...Esptico diz em relao ao tnus muscular.

Ento, quando a gente no est fazendo

atividade voluntria na musculatura estriada, quando no est mexendo os membros, mesmo
sem estiverem mexendo ativamente, existe um estado de semi-contrao mantido na
musculatura a qual ns vamos chamar de tnus. O tnus est relacionado, por exemplo, com a
manuteno do indivduo contra as foras gravitacionais, por exemplo, pra me manter em p.
Bom, se a gente pegar um membro, um brao de uma pessoa qualquer, e contra aquele brao
comear a exercer uma movimentao passiva, a gente vai observar que existe uma certa
resistncia ao movimento de ir e vir, essa resistncia mediada em funo do tnus. Mesmo o
msculo que no t se mexendo, em repouso, ele tem um grau de contrao que se chama
tnus. Ento, as doenas que provocam fraqueza muscular, elas podem provocar tanto
aumento como diminuio do tnus muscular.
Vocs viram l no sistema piramidal que constitudo basicamente por dois neurnios, um
neurnio motor superior e outro motor inferior. Quando a doena acomete basicamente o
neurnio motor superior, liberando o neurnio motor inferior, a tendncia que a fraqueza
muscular ocorra de forma esptico, ou seja, significa que o tnus basal se encontra
aumentado. Ento, essas doenas podem provocar paresia esptica ou paresia flcida. Quando
a fraqueza muscular esptica, provavelmente a leso foi no primeiro neurnio motor,
quando foi flcida foi no segundo neurnio motor. Ento, j d pra perceber que quem
responsvel por manter o tnus da musculatura o segundo neurnio, se a doena que
provocou a fraqueza muscular t provocando uma atonia ou hipotonia uma diminuio do
tnus, a paresia flcida, mole, ento, provavelmente a doena provocou leso do segundo
neurnio motor.
A gente viu que a doena que provocou fraqueza muscular nessa paciente, inicialmente foi
uma fraqueza dos MMII, depois essa fraqueza evolui pros MMSS, foi provocada por uma
doena que acometeu a medula. Nesse tipo de situao, vocs acham que qual dos 2
neurnios estariam acometidos se a doena acometeu a medula? Ento, o primeiro neurnio.
Ele tem um corpo celular, e a partir desse corpo celular, sai o axnio, nesse corpo celular
existem ramificaes que chamamos de dendritos, e eles recebem conexes de outros
neurnios, e dessa forma os circuitos neuronais vo se estabelecendo. Ento, o corpo do
primeiro neurnio fica numa regio especfica do crtex, e essa fibra de cada neurnio desse
vai ter +/-100-150cm de comprimento, essa fibra sai percorrendo regies especficas do
telencfalo, diencfalo, tronco cerebral e medula. Essa doena acometeu a substncia branca
da medula, por onde esto descendo as fibras desse primeiro neurnio motor. Ento, uma
regrinha bsica se a doena ela acometeu SNC e comprometeu o sistema piramidal, o
comprometimento no primeiro neurnio. Doena de segundo neurnio doena que
acomete os nervos perifricos, basicamente.
Ento, a doena dessa paciente ao acometer a medula, trouxe basicamente uma leso do
primeiro neurnio motor, consequentemente o segundo neurnio motor se ele estiver intacto,
a gente espera que a fraqueza muscular seja do tipo esptica, basicamente porque o segundo
neurnio motor recebe uma influncia do primeiro neurnio motor tipo inibitria tambm,
quando retira a influncia do primeiro neurnio motor sobre o segundo, ele se libera e dessa
forma a tendncia que o tnus esteja aumentado. Se voc fizer um reflexo patelar do paciente,
a tendncia que o reflexo esteja exaltado (um reflexo profundo, de estiramento, aquele
reflexo que vocs veem em desenho animado...). Com a batida do martelo, se provoca um
estiramento sbito num determinado grupamento muscular, e aquilo ali por via reflexa ao
estiramento provoca-se uma contrao muscular naquele grupo que foi tensionado pela
batida. A tendncia que ocorra uma extenso da pele. Imaginem que quando o quadrceps
femoral se contrai, ele puxa a perna pra cima, porque seu tendo est preso na frente da tbia,
diferente da musculatura posterior. O reflexo patelar se percute essa regio do tendo, que
est ligado a esse m. e a percusso provoca um estiramento sbito no m., que provoca um
arco reflexo que faz com o m. faa isso de volta (ele deve estar demonstrando em sala...).
E esse arco reflexo depende basicamente do segundo neurnio motor. Se eu tiver uma leso
de primeiro neurnio motor no paciente que tem fraqueza muscular a tendncia que esse
reflexo se torne exaltado. Ento, basicamente o seguinte: leses no sistema piramidal seja no
primeiro ou segundo, ambas vo provocar fraqueza muscular. Se a leso for do primeiro, a
tendncia que a fraqueza muscular seja acompanhada de hipertonia, espasticidade e
hiperreflexia. Se a leso for no segundo, a tendncia que ela seja acompanhada de hipotonia e
hiporreflexia (no teste do reflexo, a perna quase pouco se movimenta).
Outra coisa que esse pct tinha era alteraes de sensibilidades de anestesia para todas
modalidades sensitivas. O que so modalidades sensitivas e quais as modalidades sensitivas
primrias? Ento, que tipo de sensibilidade a gente tem chamada de sensibilidade somtica?
Quem lembra? Sensao de dor, temperatura, presso, tato, sensibilidade vibratria e
propriocepo consciente. Ento, cada uma dessas modalidades vai ter uma via especfica de
trato na medula. Ento, por exemplo, dor e temperatura ascendem na medula atravs do trato
espinotalmico lateral. Presso e tato no trato espinotalmico anterior. Sensibilidade
vibratria e propriocepo consciente sobem atravs das (___ posteriores, no entendi) dos
fascculos grcil e cuneiformes.
No caso, fala que a pct tinha anestesia pra todas as modalidades sensitivas (dor, temperatura,
presso, tato, sensibilidade vibratria e propriocepo consciente) e isso ocorria no nvel dos
mamilos. Esse fenmeno a gente chama de nvel sensitivo, significa que abaixo de
determinado ponto ele no sente nada e acima deste ponto ele sente normal. Quando h nvel
sensitivo associado a fraqueza muscular como essa pct est apresentando e alm disso ainda
apresentar disfuno esfincteriana como reteno ou incontinncia vesical e intestinal, a gente
chama essa trade de Sndrome Raqui-Medular. Isso significa dizer que o doente tem um
problema na medula. Se disser que o pct tem fraqueza muscular bilateral, MMII
obrigatoriamente ou MMII e MMSS dependendo do nvel da leso, nvel sensitivo e alterao
autonmica relacionado a funcionalidade de bexiga e/ou intestino a gente chama Snd. Raqui-
Medular.
Existem outras doenas que provocam fraqueza muscular, mas que no provocam alteraes
sensitivas. Por exemplo, se a doena s provocar leso no nervo perifrico, sem acometer a
medula, provoca fraqueza muscular parecida com que a pct apresenta, mas com sensibilidade
normal. Ento, a leso no medular, ento voc parte p outra investigao. E Snd. Raqui-
medular igual a dizer que pct deve fazer RNM e no outros exames, como
eletroneuromiografia (examina funo dos nervos), que no seria o caso p esse tipo de
situao.
O objetivo aqui dizer que pela medula trafegam vias descendentes com o objetivo executar
uma funo, no caso aqui a gente destacou uma das vias que a piramidal e tem vrias vias
descendentes efetoras mas tbm, tem via ascendentes na medula. Tem via que comea na
periferia e vai acabar l no nvel superior do SNC, tem via que vai acabar na medula, tem via
que acaba em interneurnio. Mas, de uma forma geral das vias principais a efetora mais
importante o sistema piramidal, responsvel pela motricidade voluntria, que ele
constitudo por 2 neurnios que a leso do primeiro provoca uma fraqueza muscular que ela
tende a cursar com o tnus aumentado, esptica e reflexa e, a leso no segundo neurnio
tende a provocar uma fraqueza muscular que hipotnica e arreflexa. E pela medula
ascendem vias que so responsveis pelas sensibilidades somticas primrias.
Todo mundo j entendeu que alguma coisa inflamou a medula da pct, ela tem mielite. E a
principal causa de mielite inflamatria no nosso meio a doena chamada Esquistossomose,
mas outras doenas podem causar como, por exemplo, deficincia de vit B12.
Essa pct tinha combinao que alm de mielite, ela tinha alteraes visuais. Que quando juntas
sugerem uma doena chamada Neuromielite ptica que tbm chamada de doena de Devic
autor que escreveu pela primeira vez essa combinao de alteraes visuais relacionadas a
alteraes de medula.
Ento, a parte final da aula falando do ponto de vista do que eu quero q vocs estudem com
relao a fisiologia da viso. Bom, a primeira coisa em relao ao comportamento do olho
com relao a luminosidade. Ento, toda vez q a gente entra num ambiente de maior
luminosidade ou que a luz incide com maior intensidade nos olhos, a tendncia que a pupila
automaticamente se contrai. Esse fenmeno a gente chama de Adaptao visual, que a
contrao reflexa, inconsciente do diafragma pupilar com o objetivo de tornar a pupila menor,
provocar uma miose em funo da luz. E o outro estimulo que faz com que a pupila diminua de
tamanho a aproximao de objetos. Toda vida que voc tende a observar e focar a objetos
que esto mais prximos a tendncia que a pupila diminua de tamanho. Ento, so esses 2
mecanismos atravs dos quais a pupila tende a diminuir de tamanho. O mecanismo de
contrao pupilar provocado pela aproximao de objetos se chama Acomodao visual.
Ento, Adaptao=luz e Acomodao=aproximao.
O fechamento pupilar mediado pelo msculo que existe no diafragma na ris, chamado de
musculo circular da ris. Todo msculo circular quando se contrai, ele provoca fechamento da
pupila, fechamento do orifcio que ele delimita. Ele recebe inervao parassimptica, que vai
chegar ris atravs do III par de NC (oculomotor). Ento, o oculomotor tende a fechar essa
ris. E a dilatao da ris (midrase) mediada por outro msculo, chamado de m. radial da ris,
que quando se contrai, tende a puxar a borda da pupila e dessa forma provocar o movimento
de midrase. E quem provoca midrase a parte simptica. O SN Simptico sistema ativado
para momentos de luta ou fuga. E do ponto de vista visual, a tendncia que o olho arregale,
que a plpebra se eleve e que a pupila se dilate. Ento, inervao parassimptica=miose,
simptica=midrase.
O primeiro componente da leso do III par NC a midrase paraltica. Significa que aquele olho
que est dilatado, quando vc joga luz nele, ele vai continuar dilatado... Leso de terceiro par,
em funo do comprometimento parassimptico que vai chegar ao olho que vai provocar
midrase.
(Pergunta) A lanterna usada no exame clinico para a pesquisa de reflexos fotomotores. O
reflexo fotomotor como todo reflexo tem uma via aferente, uma via de integrao e uma via
eferente. Ento, a via aferente atravs do II par NC (n. ptico). Ento, joga luz na retina, a luz
desencadeia uma resposta eltrica na retina e, essa resposta eltrica vai caminhar p o SNC at
chegar na zona de integrao que o mesencfalo. E l na parte posterior dele, se produz uma
reao, que manda que aquele olho que recebeu a luz se contraia e, o outro que no recebeu
se contraia tbm. Se voc joga luz no olho esquerdo, a tendncia que tanto o E como o olho D,
ambos se contraiam. Ao reflexo fotomotor desencadeado pela luz que incidiu diretamente
num determinado olho, a gente vai chamar de reflexo fotomotor direto. E ao reflexo
fotomotor no olho que no recebeu a luz a gente vai chamar reflexo fotomotor consensual.
Ento, o normal que a intensidade do fechamento das pupilas seja idntica em ambos os
olhos.
Vamos supor que o olho E do pct tem uma leso de III NC, e a esse olho fica em midrase
paraltica. Ento, quando voc joga luz, a tendncia que olho continue midritico. Se voc
jogar a luz no olho que est midritico, ele no vai contrair porque a parte eferente est
comprometida, mas o olho que est normal a tendncia que se contraia normalmente


Deixa eu ver se vocs entenderam isso... Se eu iluminar o olho esquerdo, a pupila do olho
direito tende a se contrair. Falso ou verdadeiro? Verdadeiro. Se eu tiver uma leso no III par
do olho direito, a pupila aqui est midritica, quando eu jogar luz no olho esquerdo, o que vai
acontecer com a pupila do olho direito? Continua midritica. Eu to jogando luz, e nesse olho
que t normal que recebeu luz, o que acontece com a pupila? Fecha. Agora eu vou jogar luz no
olho que est midritico, o que acontece com o outro olho que est normal? Fecha tambm.
Todo mundo entendeu isso n? Na hora que voc joga luz em um olho, pra os dois olhos
responderem com miose; se isso no acontecer, um olho sim outro no, possvel que haja
um problema na via eferente.
Agora vamos supor que eu joguei uma luz no meu olho direito, e nem o olho direito e nem o
olho esquerdo contraram, ficaram l parados. Ai quando eu joguei a luz no olho esquerdo,
tanto o olho esquerdo como o olho direito, ambos contraram normalmente. Qual a
concluso que a gente tira de uma situao dessa? Botei no meu olho direito e no ocorreu
contrao, nem no olho direito nem no esquerdo. Agora eu coloquei no olho esquerdo e
ocorreu contrao, tanto na esquerda quanto na direita. Tem algum problema com o
oculomotor de algum lado? Qual o problema no direito? na via aferente ou na via eferente?
Aferente. Quando voc joga luz no olho direito, a informao luminosa na forma de estimulo
eltrico, tem alguma coisa que ta bloqueando, que no ta fazendo chegar aqui no
mesencfalo. Agora quando voc joga a luz por um local que d acesso ao mesencfalo, ai
ocorre a contrao dos dois lados.
Ento, o reflexo fotomotor serve pra dar uma ideia grosseira de se t havendo algum problema
na parte aferente ou eferente desse reflexo especifico.
Agora, vamos imaginar uma situao um pouco mais sutil. Vamos supor que eu jogue luz no
meu olho direito, e ocorra uma contrao pupilar, mas uma contrao muito fraquinha,
ocorreu mas coisa pouca. Quando eu jogo a mesma luz, com a mesma lanterna, no mesmo
ambiente com a mesma iluminao, no olho esquerdo, as duas pupilas se contraem com
intensidade bem maior. Qual a concluso que se pode tirar de uma situao dessa? Vejam
s, se fosse um problema na via eferente, eu esperaria algum problema fixo no padro de
resposta, os dois oculomotores, os nervos que mandam as pupilas se contrarem esto
funcionando normal, porque se assim no fosse, quando eu jogasse a luz no olho esquerdo, as
duas pupilas no se contrairiam de forma normal. O problema que no olho direito, a luz t
chegando (entendam a luz na forma de estimulo eltrico), a forma como a luz t chegando l
no mesencfalo diferente, como se a estrada nesse lado direito estivesse muito ruim, e a
mesma luz no ta gerando a mesma quantidade de estimulo pra chegar l no mesencfalo.
Agora, quando eu coloco numa estrada boa, quando eu jogo a luz, que a quantidade
adequada de estimulo luminoso, t chegando ao mesencfalo, ai acontece uma resposta
adequada. O nome disso defeito pupilar aferente relativo. o que essa paciente
apresentava. Defeito pupilar aferente relativo significa que a contrao pupilar, o padro de
contrao pupilar, vai ser diferente, de forma que se eu estimular um determinado olho a
contrao pupilar se torna mais fraca ou mais forte do que no olho contralateral. Aquele olho
cuja contrao pupilar for mais fraca onde est o defeito pupilar aferente. Isso a mesma
coisa de dizer que tem um defeito: ou na retina, ou no nervo ptico, ou no quiasma, ou no
trato ptico, ou na radiao ptica, ou no crtex calcarino. Tem alguma coisa no ponto de vista
da via nervosa.
Ento, vejam s, essa paciente estava enxergando 20/100 no olho direito e 20/40 no olho
esquerdo. Ento o olho direito estava enxergando bem pior. Quando jogava a luz no olho
direito, as pupilas se contraiam, porque o paciente no estava cego de tudo no, entendeu? Se
tivesse uma interrupo completa da via aferente, ele no contrairia absolutamente nada, mas
como a leso era parcial, ele contrai, mas contrai pouco; da quando coloca no outro olho que
est enxergando melhor, a contrao ocorre de forma mais intensa. Isso uma forma objetiva
de voc ter uma ideia de como t a via aferente da viso.
Ento, os reflexos fotomotores servem, entre outras coisas, para testar, no final das contas,
como t a funo de retina, de nervo ptico, e como t a funo do III par.
Quem entendeu que leso do III par provoca midrase? Todos? Quem entendeu que se eu tiver
uma leso do nervo ptico do lado direito, ou da retina do lado direito, ou do quiasma, ou do
trato, que se eu jogar luz nesse olho, a contrao pupilar vai ser mais fraquinha do que se eu
jogar no outro olho que t bom, entenderam? Ento esse o defeito pupilar aferente relativo.
Outra coisa que o paciente que tem leso de retina vai queixar que no ta conseguindo ver
cores de forma adequada. Imagina a retina como eu bacia bem grande, uma regio central que
voc vai chamar de mcula, e uma regio central dentro da mcula que voc chama de fvea,
que uma regio onde os bastonetes se afastam, e basicamente s tem cones, que o
fotorreceptor pra viso de cores. Ento, quando o indivduo comea a dizer que tava
enxergando cor tudo normal, mas no ta conseguindo distinguir cor de outra, leso de
retina. Eu to dizendo que essa leso de retina, porque tem outras leses do olho que podem
provocar tambm alterao de acuidade. Por exemplo, se a pessoa tiver uma catarata, que
uma leso do cristalino, da lente. A luz vai atravessar crnea, cmara anterior, diafragma,
cristalino, cmera posterior e chega na retina. Ento catarata nada mais do que uma
opacificao do cristalino. Em um paciente que tem catarata, a tendncia que no ocorra
defeito pupilar aferente relativo. Defeito pupilar aferente relativo leso de retina pra trs.
Leso de retina pra frente normalmente no ocorre defeito pupilar aferente relativo, e a viso
pra cores se encontra preservada.
Essa paciente tem uma histria bem interessante. Diz que antes de ela ficar com a viso ruim,
ela comeou a apresentar sintoma, que foi dor ocular. Quando o doente tem dor no olho, dor
ocular, e ela est seguida por uma diminuio de acuidade, a suspeita de inflamao do
nervo ptico. Muita coisa d dor no olho, desde um corpo estranho, uma conjuntivite, uveite,
um monte de coisa. Mas se essa dor no olho vier acompanhada por diminuio da acuidade
visual, pense na possibilidade de neurite ptica. Neurite ptica um processo inflamatrio do
nervo ptico. Ele tem uma dor atrs do olho, no deixa de ser uma dor de cabea porque
uma dor retro-ocular, e uma dor que tem uma chave que ajuda muito no diagnstico que diz
o seguinte, quando mexe os olhos, a dor piora. Agora tenham cuidado com isso, paciente que
j teve dengue, teve dor de cabea, os olhos doam, quando mexia os olhos doam, e no era
uma neurite ptica, tava enxergando bem. Quando tem inflamao do nervo, a viso pode
ficar ruim, pode alterar pra viso de cores e pode ter essa dor retro-ocular que piora com a
movimentao do olho (isso tudo fora de um quadro febril.)
J que a gente falou que III par dava midrase... O III par um nervo cheio de funo. Alm de
inervar o musculo radial, o musculo circular da ris, ele inerva tambm o musculo ciliar, e
inerva a musculatura extrnseca do globo ocular. Quais so os msculos extrnsecos do globo
ocular? Os 4 retos, reto superior, inferior, medial, lateral, e oblquo superior e obliquo inferior.
O III par inerva todos com exceo do obliquo superior (que funo do troclear- IV) e reto
lateral (que funo do abducente - VI). Ento, se o indivduo tiver uma paralisia completa do
III par, ele vai ter uma alterao, alm da pupila, de movimentao ocular. David Bowie no
tem problema nenhum pra ficar movimentando o olho, o problema dele s na pupila, ento
isso no uma leso do III par. Leso de III par, alm de dar midrase paralitica, a tendncia
que ocorra alteraes do ponto de vista de motricidade. Do ponto de vista vertical do olho..
Quando tanto o reto superior como o reto inferior, ambos ficam paralisados, o olho no vai
pra baixo nem pra cima. Se o reto inferior tivesse com problema, e o reto superior tivesse
bom, a tendncia que o paciente ficasse olhando pra cima. Se o reto superior tivesse
problema, e o reto inferior bom, a tendncia que o paciente ficasse olhando pra baixo. Num
olhar horizontal, tem um problema... O reto medial inervado pelo III par, e o reto lateral pelo
abducente. O reto medial t com problema, o reto lateral ta bom, ento se o indivduo tiver
uma paralisia do III par, a tendncia que vai ter um estrabismo divergente. Se voc mandar o
indivduo olhar pra voc, o olho que tiver olhando pra voc o bom, o olho que tiver torto o
olho estrbico. Se esse olho tiver olhando pra fora, o estrabismo divergente, o problema de
III par at que se prove o contrrio. Se o problema for no VI par, que inerva o reto lateral, o
reto medial vai preponderar, e o estrabismo ser convergente.
Quando o indivduo tem oftalmoplegia... Paraplegia alterao de forca muscular em
membros inferiores. Oftalmoplegia alterao de forca na parte ocular. Quando o indivduo
tem oftalmoplegia, qual o sintoma que ele tende a apresentar? Se quando voc ta olhando,
um olho vai pra um canto, e o outro vai pro outro, quem faz isso camaleo n... Na gente
normal, o olhar conjugado harmnico. Os olhos tendem a acompanhar o mesmo campo
visual. Mas se de repente isso acontecesse, o que aconteceria com a gente? A gente veria
duplo. Segure um olho e bote o outro pra mexer, olhe como sua viso fica. E ai, o nome desse
sintoma diplopia. Todo paciente com histrico de diplopia, chega dizendo que t vendo
duplo, primeira coisa que voc vai fazer tirar o culos do paciente, e pede pra ele
acompanhar um objeto e voc vai observando como que o movimento ocular t se dando...
Se ele t indo de forma harmoniosa, ou no. Ento, quem tem oftalmoplegia vai apresentar a
questo da diplopia.
Vamos supor, eu tenho uma paralisia de III par do meu olho direito, ento o olho t aqui pra
fora. Quando eu tiver olhando pra c, t tudo muito bem, porque esse olho vai t
concordando com o defeito desse. Agora, quando eu precisar olhar pra esse lado de c, que
esse olho tiver que aduzir, esse daqui vai, mas esse daqui vai ficar olhando pra l, porque
t paralisado. Ai vai dar uma diplopia. E paciente que t vendo duas coisas ao mesmo tempo, a
primeira coisa que ele vai dizer que t se sentindo tonto.
A imagem que formada pelos dois olhos igual? No . E por que a gente no ve duplo? O
crtex despreza a imagem formada por um dos olhos. O que voc t vendo no mundo
imagem de um olho s. Olhe por entre um porto, um gradiado, e tenta decorar a imagem que
voc ta vendo alm do porto. Fecha um olho e depois fecha o outro. Observe que em um dos
fechamentos, a imagem vai mudar muito, aquele olho que fechou e que a imagem mudou
muito, o que t formando a imagem que o crebro t desprezando. Automaticamente a
gente escolhe uma das duas imagens pra ver. E baseado nisso, todos ns temos um olho
dominante. Tem gente que tem o olho dominante direito, tem outros que tem o olho
dominante esquerdo. E pra que ns temos dois olhos se ele despreza o outro? Por que a
pessoa no pode tirar a carteira com um olho s, sendo cego de um olho? J viu um cego de
um olho dirigir? Poder pode, voc t na estrada, voc fecha um olho, d pra dirigir. E por que
no pode tirar a carteira? No d pra dirigir com um olho s no, pra ter o que a gente de
noo de profundidade. Eu sei que voc est na frente dele, por causa da viso binocular. A
viso binocular que d a questo da profundidade. Ahh... Mas se eu fechar um olho continuo
sabendo quem tava atrs e na frente. Voc continua sabendo porque o crtex j foi informado
pela viso binocular. Agora tente dirigir com um olho s, e veja um carro que t vindo de l pra
c, e olhe se voc tem segurana pra ultrapassar. Voc no consegue calcular direito a
distncia que aquele carro vai chegar na hora que voc for tentar fazer a ultrapassagem.
Ento, a viso binocular d tridimensionalidade ao espao. A viso monocular vai ver as coisas
tudo como se fosse um quadro, basicamente isso.
Bom, leso de III par d midrase paralitica, d estrabismo divergente, e a ltima coisa que vai
dar ptose, porque a abertura ocular, a elevao da plpebra, mediada pelo III par. Ento, o
III par responsvel por abrir a plpebra, e quem responsvel por fechar? O nervo facial. O
III par abre (oculomotor) e o VII par fecha. A abertura pelo III par voluntria, voc abre
quando quer, e a do VII par voluntria tambm. Mas quando voc recebe um susto grande o
olho arregala sem voc perceber. Ento, tem duas coisas que elevam a plpebra: um se chama
musculo elevador da plpebra (esse que tem inervao pelo III par) e o outro chamado de
musculo tarsal (que recebe inervao do simptico). Ento, quando voc tem leso do
simptico, voc tambm tem ptose, e voc tem miose e tem enoftalmia. (Ptose queda da
plpebra, o normal que a plpebra tangencie a pontinha superior da crnea, se essa
plpebra tiver mais baixa que isso, chama-se de ptose.)
A leso do III par d ptose, midrase paraltica e estrabismo divergente.
A leso do simptico, chamada de Sndrome de Horner (Sndrome de Claude Bernard Horner).
D ptose, assim como a leso do III par, mas como o simptico no tem nada a ver com a
musculatura extrnseca, o olho do paciente normal, olho para um lado e para o outro, no
tem problema nenhum, mas o olho baixo. Como o simptico responsvel por fazer
midrase, e agora s tem parassimptico, o olho t mitico, e pode ter um pouquimento de
encolhimento do olho, como se fosse uma retrao do globo ocular, numa situao que a
gente chama de enoftalmia. A cadeia simptica que responsvel por inervar o olho, ela
comea a partir do trax. Um indivduo que tenha Sndrome de Horner, ou ele tem um tumor
no trax (crnico), ou ele tem uma disseco de cartida (abrupta), porque na parede da
cartida por onde essa cadeia do simptico t chegando ao sistema nervoso central. So as
duas patologias que provocam Horner, disseco de cartida (rasgo da parede da artria) e
tumores torcicos.
Duas sndromes que provocam ptose, alteraes pupilares, e podem provocar alteraes
globo-oculares: a Sndrome de Horner (plpebra cada, pupila fechada-miose, e retrao do
globo ocular) e leso de III par (estrabismo divergente, oftalmoplegia, diplopia, midrase e a
plpebra cada.)
O que que cai na prova, como que cai? Cai o verdadeiro falso, perguntando qual o efeito
da cadeia do simptico no olho. Eu quero saber se vocs sabem que o simptico....
Por exemplo, verdadeiro ou falso: o sistema nervoso simptico apresenta influncia no
movimento palpebral? Isso verdadeiro ou falso? verdadeiro. O msculo inervado pelo
sistema nervoso simptico na plpebra se chama msculo tarsal.
Ai de repente eu coloco: o oculomotor inerva o msculo tarsal? No, o oculomotor eleva o
elevador da plpebra. O elevador da plpebra tem atividade involuntria? No, o terceiro par,
eu quero abrir o olho, pronto, terceiro par abre e o stimo fecha. Agora se eu tenho um susto,
o simptico dispara esse movimento de arregalar o olho involuntrio e mediado pelo
sistema nervoso simptico. O mesmo nervinho que faz com que a plpebra levante, ele faz
com que a pupila dilate. E para acabar com essa histria de nervo e de olho, a ltima coisa a
ltima funo do sistema parassimptico na musculatura intrnseca do olho, a gente falou da
ris, que uma estrutura diafragmtica que pode diminuir ou aumentar o orifcio chamado
pupila, quem aumenta o msculo radial da ris, que tem inervao simptica, quem diminui e
o msculo circular da ris, que tem uma inervao parassimptica. Bom esses dois msculos
(no entendi esse momento 7minutos 7 segundos no acho que tem importncia, mas
bom tentar entender!). E o terceiro msculo chamado de msculo ciliar da ris.
(Obs.: Ele fala o tempo todo baseado em algumas imagens)
Ento, deixa eu ver se mostro aqui a figurinha dele. O msculo ciliar da ris um msculo
muito importante no mecanismo de acomodao visual, certo? Aqui um corte de um olho, t
certo? Essa parte aqui da frente a crnea, atrs da crnea est a cmara anterior, por trs da
cmara anterior o diafragma, isso na parte central a pupila, atrs o cristalino, que quando
opacifica tem-se a catarata, atrs do cristalino, a cmara posterior, que onde fica o humor
vtreo e essa camada todinha no fundo do olho a retina, certo? Esto vendo? Vejam que o
cristalino uma estrutura esfrica, que t aqui cortada. Deixa eu ver se eu mostro pra vocs
uma estrutura tridimensional do cristalino. Esto vendo que a figura aqui tenta representar o
cristalino aqui no meio e t vendo que no cristalino tem umas fibras bem delgadinhas que
esto saindo dele? E essas fibras esto sendo.... Cada fibrazinha dessa se prendendo a uma
projeo na forma de dedo, na forma de vilosidade, e um msculo circular, chama de msculo
ciliar. Ento como se o msculo ciliar estivesse assim por fora, do msculo ciliar estivessem
saindo essas fibras da zona do cristalino e essas fibras quem esto segurando uma estrutura
esfrica, que t aqui no meio, que o cristalino. Quando esse msculo que t aqui fora se
contrai, ento quando o msculo ciliar de contrai, a tendncia que o orifcio delimitado por
esse msculo ele fique menor, n assim? Dessa forma, quando o msculo ciliar de contrai, as
fibras relaxam e o cristalino que est suspenso, em vez de ficar achatadinho assim, ele comea
a ficar mais gordinho. Se eu quebrasse todas essas fibras, tirasse o cristalino e colocasse em
cima da mesa, ele assumia a posio esfrica, que a posio mais equilibrada. Pra ele ficar
retinho assim, ele tem que ser tensionado. Imagina uma bola, ai eu fao na bola como se a
linha do Equador e sasse dessa linha do Equador puxando linhas radiais em todos os sentidos.
Essas linhas radiais, se eu conseguisse tension-las todas de uma vez, a tendncia dessa bola
que redondinha assim, ela ficasse assim, esto entendendo como ? A essa alterao de
conformidade do cristalino, quem vai fazer com que o poder convergncia do sistema de
refrao do olho aumente ou diminua, conforme voc queira ver uma coisa que est mais
longe ou mais perto. A medida que uma coisa que vai se aproximando, se eu quero enxergar
uma coisa que t perto de mim, focar essa luz na retina, necessrio que o msculo ciliar ele
se contraia, para que o cristalino que t aqui fique mais redondo, mais esfrico e quanto mais
esfrico ele ficar, maior seu poder de convergncia. Em outras palavras, pra ver uma coisa que
est a distncia, longe, l no fim do mundo, o ideal que o msculo ciliar estivesse o mais
relaxado possvel, para que o cristalino estivesse o mais achatado possvel, para que aquela luz
que t vindo l do infinito no sofra esse desvio. Mas, medida que vai se aproximando, a
tendncia que pra que aquela luz seja focada em cima da retina, o poder de convergncia do
olho v aumentando e em outras palavras, a medida que um objeto vai se aproximando, alm
da pupila diminuir de tamanho, o msculo ciliar v se contraindo para que o cristalino fique
cada vez mais esfrico, redondo e dessa forma, o poder de convergncia do olho aumente.
Quem j tirou alguma fotografia naquelas mquinas que tinham foco que no era automtico,
sabe que quando voc vai aproximando o objeto da mquina, voc tem que ajustar o foco com
objetivo da imagem ficar ntida, para que aquela imagem seja focada em cima do filme
fotogrfico que tava aqui atrs. Bom, medida que o objeto vai se aproximando, voc tem que
aumentar o poder de convergncia do sistema. No olho, esse aumento de convergncia se d
em funo da contrao do msculo ciliar, que funo do terceiro par de nervo craniano.
Ento o terceiro par craniano, que componente do sistema nervoso parassimptico, ele
inerva duas coisas: a musculatura circular da ris e ele inerva o msculo ciliar. Quando um
objeto est se aproximando, algumas coisas acontecem: a pupila tende a diminuir de tamanho,
msculo ciliar tende a se contrair, o cristalino tende a se tornar mais esfrico e o poder de
convergncia aumenta. Dessa forma o indivduo consegue convergir a luz para cima da retina.
A tal da presbiopia ou vista cansada, nada mais do que a incapacidade desse msculo de se
contrair de forma adequada. O que que um paciente presbope vai se queixar? Pra longe ele
consegue at enxergar direitinho, porque para longe o msculo ciliar ele pode ficar relaxado,
agora quando o objeto vai se aproximando, que eu preciso contrair esse msculo ciliar para
que o poder de convergncia aumente, ele simplesmente no consegue enxergar para que
preste, ele vai dizer que consegue enxergar para longe mas no consegue enxergar para perto.
Ento o indivduo que tem presbiopia, ele no consegue enxergar coisas que esto prximas,
ele diferente de um paciente mope. Para um paciente mope, ele consegue enxergar o que
t prximo, mas quando vai enxergar o que t longe, tudo no mundo fica embaado. Ento
num falso verdadeiro t dito: para objetos que esto prximos necessrio que o msculo
ciliar se encontre no seu grau mximo de relaxamento? T falso. Para coisas que esto
prximas, o msculo ciliado est contrado. Quando o msculo ciliar est contrado, o cristalino
est mais esfrico, mais gordinho, com o cristalino mais esfrico, o poder de convergncia
aumentou. Ento esta a condio ideal para focar objetos que esto prximos. A ltima coisa
da aula, que essas histrias de campos visuais. Deixa eu s mostrar essa foto que no
mostrei na aula, o que que est errado com o rosto desse indivduo? Qual o lado que t ruim
aqui? Esse paciente est tentando arregalar os olhos, est observando? O lado esquerdo tem o
franzir da testa, t vendo que t franzindo a testa? Ento o lado esquerdo est normal. No lado
direito a testa est lisa, lisa, esto vendo? Ento esse movimento de franzir a testa e aparecer
essas ruguinhas, isso funo do nervo facial. O nervo facial do ponto de vista de abertura ou
de fechamento de plpebra, ele responsvel por abrir ou por fechar? Por fechar a plpebra.
Ento se o indivduo estiver com problema no nervo facial desse lado, quando vocs estiverem
olhando para o paciente, o lado bom pisca bem normalzinho, aquele piscar involuntrio, de
vez em quando pisca. O outro lado t assim, parado, no consegue piscar daquele lado. Ento
a paralisia aqui a paralisia do stimo par. Essa a chamada paralisia facial perifrica ou
paralisia de Bell. A paralisia perifrica pega toda a hemiface, diferente da paralisia facial
central, que pega s a parte inferior da face. Isso daqui e s mostrando a vocs o substrato
anatmico do reflexo fotomotor. Ento est mostrando a via aferente que o nervo ptico, l
trs o mesencfalo, aqui a via de integrao e essa setinha preta aqui mostrando o trajeto o
oculomotor que seria a via eferente, isso daqui a gente j falou, o reflexo fotomotor direto
aqui no olho que recebeu a luz, t vendo? E o reflexo consensual, aqui do outro lado. A ltima
coisa o seguinte, vocs no vo entender como eu vou explicar aqui agora, mas em casa
vocs vejam porque eu vou cobrar na prova do mesmo jeito. o seguinte: isso aqui uma
representao esquemtica das vias visuais e de como as imagens se formam, certo? Vocs
esto vendo que a representao foi feita em cores diferentes. Essas duas bolinhas so os
olhos, isso que t atrs de cada olho, em duas cores, o nervo ptico, a regio do quiasma,
que a regio de cruzamento das fibras, o que t para trs do quiasma a gente vai chamar de
trato ptico, o que est para trs do trato ptico vamos chamar de radiao ptica e aqui atrs
o crtex calcarino. D pra perceber que tem uma histria de cruzamento da via ptica e esse
cruzamento um cruzamento parcial, partes das fibras cruzam e essa parte que cruza
justamente a parte de dentro de cada nervo ptico. Se voc pegar o nervo ptico e dividi-lo
em duas bandas, uma para c e outra para l. Essa parte de c, a parte temporal, ela no cruza
e a parte de dentro cruza. O objetivo disso fazer com que cada crtex (calcarino esquerdo e
direito) sejam responsveis pela viso espacial de um mesmo campo, um mesmo lado. O que
eu quero dizer o seguinte, vocs esto vendo aqui nessa figurinha, essa mais em cima do
indivduo que est enxergando normal, os dois campos esto normais. Essa aqui em baixo, o
indivduo est cego de um olho, certo? Est enxergando bem pelo olho da direita e cego,
abaultico, no olho da esquerda. A terceira aqui, o paciente no est vendo os dois campos de
fora, o nome disso hemianpsia bitemporal, porque t pegando os dois campos temporais,
os dois campos de fora. O termo que vem a frente indica onde o indivduo no est
enxergando. Ento hemianpsia bitemporal indica que ele no est enxergando os dois
campos temporais. Vocs esto entendendo porque temporais, n? Temporal de fora, de
tmpora e nasal de dentro, da parte de dentro. Bom esse daqui t enxergando totalmente
normal do olho direito e no olho esquerdo ele no consegue enxergar o campo nasal, ele tem
uma hemianpsia unilateral nasal. Agora esse lado aqui , esse paciente aqui, ele no est
enxergando os dois campos, imagine que essa representao minha, espacialmente falando.
como se eu conseguisse enxergar esses dois campos aqui meu, desse lado de c, e no
conseguisse enxergar esses dois de c, se a hemianpsia bitemporal heternima. A gente
chama essa daqui de hemianpsia homnima direita. Direita porque pro campo direito eu
no t conseguindo enxergar bem. Esse daqui a gente chama de quadrantanopsia, porque est
s um quadrante do campo que no se est conseguindo enxergar. E aqui embaixo
novamente, a mesma coisa, eu no t conseguindo enxergar o campo que t do lado direito.
Campimetria visual, um exame em que voc vai consultar um oftalmologista e ele pede para
que voc olhe para um ponto especfico e ele comea a ligar umas lmpadas aqui na viso
perifrica, para ver se vocs esto vendo-as. Essa representao est dizendo o seguinte, esse
cidado que fez essa campimetria, os dois campinhos aqui de dentro, ele est vendo normal,
mas os dois campos de fora, ele no consegue enxergar. Essa representao compatvel com
esse desenho aqui, a mesma coisa, na hemianpsia bitemporal. Se ele no est enxergando
as duas coisas que esto aqui fora, porque ele est com problema nas duas retinas de
dentro. O que eu quero dizer com retina de dentro? Voc pegue a sua retina de cada olho e
divida essa retina numa metade, uma que est mais perto da orelha e na outra metade que
est mais prxima do nariz. Ento, no meu olho esquerdo, eu tenho uma retina temporal e
uma retina nasal. No meu olho direito, eu tenho uma retina nasal e uma retina temporal. A
retina temporal desse olho, consegue ver aquele campo que t l porque a luz se propaga em
linha reta e a retina nasal desse olho, consegue ver o que est ali. A luz se propaga em linha
reta. A retina uma "bacia", certo? Se eu estiver com o olho fixo para c, essa parte de dentro
da minha retina est enxergando o que est para l. A nasal desse meu olho t vendo esse
campo temporal de c. E a nasal desse outro olho, est vendo a temporal de l. Ento se o
indivduo est vendo dois lados de fora, tem algum problema nas duas retinas de dentro, nas
duas retinas nasais de ambos os olhos. Veja nesse desenho que cada pedao de retina est
sendo representado por uma cor diferente. Ento por exemplo, nesse olho aqui, vamos supor
que esse olho aqui o olho esquerdo, t vendo que essa parte amarela a poro do nervo
ptico que t saindo da retina de fora, no caso a retina temporal. A retina temporal, que est
em amarelo, ela t sendo responsvel por ver esse campo em amarelo tambm, j essa retina
nasal aqui, est responsvel por ver esse campo temporal de fora, essa que eles colocaram na
mesma cor. Repare s, essas duas retinas de dentro, as duas nasais de cada olho, quando
chegam aqui no quiasma, elas cruzam, de forma que a do lado esquerdo vai para o lado direito
e a do lado direito vai para o lado esquerdo. Se o indivduo tiver uma leso aqui, em cima do
quiasma, do cruzamento, a tendncia que lese as fibras que esto vindo da parte de dentro
do olho e dessa forma, o indivduo vai ficar com um defeito da viso que exatamente a (no
entendi uma palavrar-23:46 minutos) hemianpsia bitemporal. Ento eu quero dizer o
seguinte, se eu tenho um tumor aqui perto do quiasma, o defeito no campo visual uma
hemianpsia bitemporal. Para cada defeito desse, tem um nvel de leso que est
representado que vai me dar a correspondncia do que vai acontecer se eu tiver uma leso.
Por exemplo: aqui nesse nvel, t vendo que tem essa linha tracejada aqui, na parte amarela,
com a letra D, ai voc vai aqui embaixo ai tem a letra D dizendo qual o padro de alterao de
visual que corresponderia a esse tipo de leso.
O que que se resume tudo? Se a leso for do quiasma ptico para trs, a hemianpsia do
paciente sempre ser homnima. Homnima o seguinte: a sequncia no retina, nervo
ptico, quiasma, ai depois do quiasma, do quiasma para trs, vai ter o trato ptico. Se a leso
do trato ptico para trs, a questo da radiao ptica do crtex calcarino, a tendncia que o
indivduo no enxergue as coisas que esto no mesmo lado. Hemianpsia bitemporal s
leso de quiasma. Hemianpsias que so causadas por leses que so do quiasma para trs,
sempre vo dar hemianpsias homnimas. Heminanpsias homnimas significam que eu no
vou conseguir enxergar uma coisa que est no meu campo de um lado e sempre cndilo (?
no tenho certeza se essa a palavra que ele falou) lateral. Se eu tiver uma leso no crtex
calcarino, do lado esquerdo, eu no vou conseguir ver o que est em meu campo direito. Isso
chamado de hemianpsia homnima direita. A hemianpsia bitemporal uma hemianpsia
heternima, porque ela pega campos que so distintos. Distintos em questo de lado. Um
paciente que possui hemanpsia no vai se queixar de que tem uma viso ruim no, porque a
viso central vai estar preservada, o que apresenta problema a questo da viso perifrica.

Obs.: Ele fala que vai mandar essas imagens para o email da turma, mas no as achei!