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Revista de Docencia Universitaria,

Vol.10 (Nmero especial, 2012), 23 - 33


ISSN:1887-4592

Fecha de entrada: 26-07-2012
Fecha de aceptacin: 04-10-2012
Algunas Tendencias Actuales en Educacin Mdica
Some actual trends in Medical Education






Carlos Brailovsky
College of Family Physicians of Canada
AngelM. Centeno
Universidad Austral, Argentina


Resumen
Desdelarevolucinflexnerianadehace100aoshubomuchosintentosdecambiosenlaenseanza
delamedicinaysurgieronnuevastendenciasgeneraleseneducacinmdica.
Principalmente surge la necesidad de superar el modelo biomdico clsico hacia uno ms
centrado en la persona (y en la sociedad). El curriculum tiende a ser ms competo e integral, con la
incorporacin de aspectos comunitarios, de integracin de dimensiones clnicas y de habilidades
interpersonales. La planificacin curricular se adapta mejor a las necesidades del estudiante y de la
sociedad.
La admisin de los estudiantes y su seleccin, buscahacerse ms inclusiva, equitativa, y basada
enlacienciadelaevaluacin.
Aparecen modelos de universidades virtuales que seguramente en el futuro sern exitosas, a
partirdelrpidodesarrollodesimuladores,denuevastecnologasdelainformacinydelusoderedes
sociales.Haymuchosejemplosdemodelosmixtosdeaprendizajeadistanciayactividadespresenciales
(blendedelearning).
Seincorporalaconcepcindeentrenamientoyformacinmultiprofesionaleinterprofesional,e
incluso la integracin de la formacin de pregrado y de posgrado en algunas escuelas de acuerdo a la
orientacinelegida.
La evaluacin de los saberes y las competencias profesionales tienden a hacerse cada vez ms
descriptivas,connfasisenlareflexinyenlashabilidadesmetacognitivas,yutilizantestssofisticados
(OSCE,miniCEX,ScriptConcordanceTests).
La formacin docente tiende a ser ms longitudinal, reflexiva, interactiva y favoreciendo el
compromisopersonalyprofesionalcomoelementodeaprendizaje.

C. Brailovsky y M.A. Centeno. Algunas Tendencias Actuales en Educacin Mdica

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Endefinitivamuchosaspectosdelaeducacinmdicaestcambiandoylasnuevastendenciasse
vanimponiendocomounmediodeadaptarsealasnuevasrealidadessociales.
Palabras clave: Formacin profesional; Admisin; Seleccin; Aprendizaje a distancia;
Multiprofesionalismo;Evaluacin.

Sumary
SincetheFlexnerianerevolution100yearsago,manyattemptshavebeenmadetochangehow
medicineistaught,andmanynewgeneraltendenciesineducationhaveappeared.
Principallythenecessitytosurpasstheclassicbiomedicalmodelwithonemorefocussedonthe
individual and society has become evident. The curriculum tends to be more comprehensive with the
inclusionofcommunityneeds,integrationdifferentclinicaldimensionsandinterpersonalskills.
The selection and admission of students into medical schools seeks to be more inclusive,
equalisingandbasedonthescienceofevaluation.
Models of virtual universities have been emerging which will surely be successful in the future.
Theyarebasedontheconstantdevelopmentofsimulators,newinformationtechnologyandtheuseof
socialmedianetworks.Therearemanyexamplesofmixedmodelsofdistancelearningandblendede
learning.
The concept of multiprofessional and interprofessional practice and training including
undergraduate and postgraduate training in some schools according to selected orientation has been
incorporated.
Evaluation of knowledge and professional skills tends to be more descriptive, with an emphasis
onreflectionandonmetacognitiveskillsaswellastheuseofsophisticatedtestssuchasOSCE,miniCEX,
andScriptConcordancetests.
Educationaltraininghasbecomelongitudinal,reflexive,interactiveandencouragespersonaland
professionalcommitmentasanelementforlearning.
Many aspects of medical education are definitely changing and these new tendencies are a
mediumthroughwhichonecanadapttothenewsocialrealities.
Key words: Professional training; Admission; Selection; Distance learning; Multiprofessional
practice;Assessment.

Histricamente la educacin mdica ha mostrado permanentes movimientos de


cambio, de revisin y de cuestionamiento hacia los modelos vigentes, posibles y
necesariosquesefueronproponiendoparaofrecerunamejorcalidad.
En la poca moderna, no hay duda que el punto ms influyente ha sido la
presentacinhacemsde100aosdelinformeescritoporAbrahamFlexnersobrelo
que debiera ser le educacin mdica. Ese informe apareci como reaccin a un
sistema que si bien tena la virtud de la enseanza individual, con el aprendiz y su
maestro como centro de la enseanza, sin embargo adoleca de suficientes bases
cientficas, institucionales. Flexner puso un nfasis particular en tres reas: el
incremento de las ciencias bsicas, el desarrollo de una estructura institucional ms
adaptadaaloquelassociedadesnecesitaban,yquepudieraincorporarelementosde
enseanza comunitaria y en tercer lugar el reconocimiento de las caractersticas
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sociales y personales de los estudiantes (Weatherall, 2011; Cooke, Irby, Sullivan et al,
2006).
Destastrespropuestasslolaprimerafueincorporadaeimplementada,loque
tuvo gran impacto puesto que se produjo una explosin en el nmero deescuelas de
medicinaquebasaronsuenseanzayprestigioenlatransmisinyluegolageneracin
deconocimientosdelascienciassobrelasquesefundaranluegolascienciasclnicas.
Las otras dos propuestas quedaron en el olvido y no es ms que desde hace algunos
aosqueestnsiendoincorporadasyvaloradasporlasescuelasdemedicina.
Poreso,unsiglodespusdelapublicacindestedocumentorefundacional,es
tiempoparaproponernuevasdefinicionesyvisiones.Ancuandolaeducacinmdica
de pregrado ha mejorado mucho desde hace un siglo, adolece sin embargo de
numerosas falencias debido al dominio hegemnico de un modelo biomdico
exclusivo, obsoleto y omnipresente en la mayora de los currculos (Bordage, Harris,
2011;Frenk,Chen,Bhuttaetal,2010;Boelen,2010).
Se admite de ms en ms que la educacin mdica debe renovarse si se desea
seguir el ritmo de las transformaciones de la prctica mdica y adaptarse a la mejor
comprensinquesetienedelosprocesosdeadquisicindelosconocimientos.
Remontando en el tiempo se observa que desde siempre se han utilizado dos
modelos diferentes para entender la enfermedad humana y el rol de la medicina: el
modelobiomdicoclsicoyelmodelocentradoenlapersona.
Cada uno de stos modelos presentan una orientacin y un enfoque particular
comoexpresindefilosofasmuydistintas(Mann,2011)(Cuadro1).
Desde hace muchos aos, el enfoque biomdico ha tenido una preponderancia
casi total. Ha sido sin ninguna duda de una eficacia real para explicar y curar
numerosasenfermedades,peroesincompletoyyanoesnisuficientenisatisfactorio.
Tenemos la obligacin de restablecer este equilibrio pedaggico. Los pacientes
esperan mucho ms que una buena experticia tcnica. Esperan y exigen mdicos que
establezcanlazosenelplanohumano,quelosescuchenatentamenteyqueloshagan
participar de las decisiones que les conciernen. Los esfuerzos realizados para
completar el modelo biomdico constituyen un paso en la buena direccin. Pero no
tienen en cuenta los dficits fundamentales del enfoque reduccionista clsico que
percibe el cuerpo humano como una mquina e ignora las interacciones complejas
entre el espritu, el cuerpo y el entorno que ofrecen enfoques globales al cuidado de
lospacientes.

Modelobiomdicoclsico
Modelodelenfoquecentrado
sobrelapersona
Reduccionista: pone el acento sobre lo que es
defectuosoylorepara
Enfoque sistmico: se interesa a la situacin global
elpacienteensuglobalidadydelcontexto
Elcuerpoesunamquina Elcuerpoesunorganismo
Corregirelmecanismodefectuoso Aprovecharelpoderdelacuracinnatural
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Causalidad lineal, causa nica y pensamiento
dicotmico(seauna,sealaotra)
Causalidad compleja, p.ej: teora de la complejidad
ydelpensamientoincluyente(tambin/y)
Distincinentrecuerpoyespritu Integracindelcuerpoydelespritu
Acento puesto sobre la enfermedad, como
entidaddistintadelapersona
Acento puesto sobre la persona y sus vivencias,
cualquieraqueseaelproblema
Puesta en valor de las ciencias fundamentales
tradicionales: fisiologa, anatoma, patologa,
etc.
Integracindelascienciasdelcomportamientoyde
las ciencias humanas a las ciencias biolgicas y
demogrficas
Bsquedadelacerteza Aceptacindelainevitabilidaddelaincertidumbre
El mdico debe mantenerse como observador
imparcial y desligado el mdico es un
cientficoclnico
El mdico debe comprometerse y tener en cuenta
su subjetividad y su cociente emocional el
mdicoesuncurador
Fuente:Mann,2011
Cuadron.1.Losdosmodelosdominanteseneducacinmdica

A partir del informe de Flexner, hubo muchos otros informes y propuestas que
tuvieron mayor o menor influencia en la enseanza (Christakis, 1995). En 1984 tuvo
granimpactoenAmricadelNorteelinformeGPEP(GeneralProfessionalEducationof
thePhysician)quepusomuchonfasisenelprocesodelaprendizje,comomuestrade
lacorrienteconstructivistadelapoca,ysufundamentofilosfico:queelaprendizaje
debeserautnomo,activoeindependiente.Elprocesoeducacionalformaldebieraen
particularayudarlosestudiantesadesarrollarlaaptitudyeldeseodeadquiriryaplicar
los conocimientos a la resolucin de problemas. Tambin hizo hincapi en la
importancia de incorporar a los estudios de medicina a las ciencias del
comportamientoylascienciassociales.(GPEPReport,AAMC,1984)
Al GPEP Report le siguieron en los ltimos aos varios proyectos, originados
predominantemente en los pases desarrollados, tales como el MSOP (Medical
SchoolObjectivesProject)enEEUU,elCanMedsenCanad,elTomorrowsdoctorsde
Gran Bretaa, y el Mdico del Futuro de la Fundacin Educacin Mdica en Espaa
(Oriol et al, 2009). Todas estas propuestas eran similares en sus contenidos y estn
vigentestodava,ysirvendebasealamovilizacinintelectualqueseestproduciendo
nuevamente en la educacin mdica. Ellas elaboran propuestas en base al modelo
vigente,yningunahalogradoporahoraestablecerloqueserauncambiocopernicano
como el que provoc el informe Flexner. Algunos investigadores proponen
modificacionesradicales(Hodges,2010)oconceptuales(Boelen&Woollard,2011)
Ahora bien, qu tendencias especficas se pueden identificar hoy?
Consideraremosalgunasreasquemerecensercitadas.


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Tendencias en desarrollo curricular.
Hacemsde20aosHardenpropusosumodeloSPICESdedesarrollocurricular
que tuvo la virtud de ordenar y exponer claramente una tendencia que luego
demostr ser efectiva. (Harden, Sowden& Dunn, 1984) (Cuadro 2). En este modelo,
que propona que fuera centrado en el estudiante, basado en problemas, integrado,
orientado a la comunidad, electivo y sistemtico sirvi de base para que muchas
institucionesloadoptaranenmayoromenormedida.

S Centradoenelestudiante
vs Centradoenelmaestro
P Basadoenproblemas
vs Basadoenclases
I Integrado
vs Basadoendisciplinas
C Basadoenlacomunidad
vs Basadoenhospitales
E Electivo
vs Programasestndar
S Sistemtico
vs Oportunstico
Fuente:Harden,Sowden&Dunn,1984
Cuadron.2.ComparacinentreelmodeloSPICESyelmodelotradicionaldeeducacinmdica

A partir de l, y en especial en el mundo anglosajn, se presentaron como


tendencia los currculos definidos por organizacin de contenidos, que promovan la
integracin basndose en sistemas, o en la presentacin clnica de los casos y
problemas.Aestoseledebaagregarelmtododeenseanzaaemplearqueincluael
aprendizaje por problemas, o por resolucin de problemas, el estudio de casos, y los
modelos con estructura nuclear (core) y con elementos opcionales. Tambin se tuvo
en cuenta que stos diseos podran tener su definicin en los resultados y objetivos
deaprendizaje,ysebasaranenellogrodecompetenciasprofesionales,yquepodan
incluir elementos de responsabilidad social y en cuyo caso estaban basados en las
necesidades de la comunidad. Casi todos estos modelos tienen en comn seis
competencias centrales: los conocimientos mdicos, el cuidado de los pacientes, las
habilidades interpersonales y de comunicacin, el profesionalismo, el aprendizaje
basado en la prctica, y la prctica basada en sistemas. Con diferente grado de
conviccin la mayora de las 2500 escuelas de medicina en todo el mundo aceptan
algunootodosestosaspectos.

Tendencias en formacin docente.
Tambinenstereasehaexpandidoelespectrodeinfluenciadelosprogramas
quebuscanperfeccionarnosennuestraprctica.Ascomoinicialmentelosprogramas
de desarrollo docente se orientaban bsicamente a transmitir mejores maneras de
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comunicar la informacin, hoy en da stos se han ampliado a promover el rol de
mentores, de promotores del desarrollo profesional de los participantes, de sus
habilidades de liderazgo y de gestin acadmica, y de desarrollo organizacional.
(Steinert,Mann,Centenoetal,2006;Steinert,Naismith&Mann,2012)
La organizacin de stas actividades en programas longitudinales, prolongados,
conunfuertecompromisoprofesionalypersonal,quepromuevalareflexinynoslo
la adquisicin de tcnicas y contenidos, y que fomente la interaccin con los pares y
con los interesados hacen de stos que sean cada vez ms eficaces en lograr sus
objetivos(Cole,Barker,Kolodneretal,2004).

Tendencias en admisin de estudiantes.


La admisin a las facultades o escuelas de medicina sigue siendo un tema que
preocupa alos estudiosos dada la dificultad decontar con aquellos instrumentos que
permitan de manera inequvoca seleccionar a aquellos ms capacitados, con mayor
vocacinyconlasmejorescualidadespersonalesparaelejerciciodestaprofesin.
Laadmisinquedebeestarsustentadaporprocedimientosequitativos,surgidos
de la validez y confiabilidad de los tests o instrumentos utilizados, que tengan en
cuenta la madurez estudiantil, y que sea adecuada a la capacidad de cada escuela de
ofrecer y brindar una enseanza de calidad para el desarrollo de la salud de la
sociedad.
Por estos motivos ha habido un inters en considerar como elementos
necesarios para la admisin las habilidades de comunicacin, las relaciones
interpersonales,capacidaddecolaboracin,ladiversidaddeinteresesprofesionales,y
lasaptitudescognitivas.
Adems,paraalcanzarladiversidaddeseadaenlosprofesionales,lasFacultades
deMedicinadebenreclutaryseleccionarunavariedadrepresentativadeestudiantes.
Se han ideado mltiples mtodos para la admisin, y la mayor dificultad se ha
presentadoenaquellossistemasqueincorporanunaentrevistacomorequisito,loque
ha encontrado una buena opcin en el uso de las Minientrevistas mltiples (MMI)
comosistema.Estemtododeadmisinhasidovalidadoeimplementadoporprimera
vez tanto en el Canad de habla inglesa como en el Canad de habla francesa (Eva,
Reiter, Rosenfeld et al, 2004; StOnge, Ct&Brailovsky, 2009). Actualmente es
utilizadoportodaslasfacultadesdemedicinadelpas.
El ltimo consenso sobre los sistemas de seleccin ha permitido enfatizar la
necesidad de usar mltiples mtodos de admisin, basado en los principio generales
de los buenos sistemas de evaluacin, sustentados en un marco terico fuerte, que
incluyaevidenciaspsicomtricasdesuvalidezyconfiabilidad,yquetenganencuenta
las necesidades de la sociedad y que promueva la inclusin de diferentes grupos
socialesdecandidatos.(Prideaux,Roberts,Evaetal,2011)


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Tendencias en evaluacin de estudiantes.
Cadavezmssereconocecomonecesariolainclusindecomponenteslongitudinales
mltiples, que tengan en cuenta los conocimientos, las habilidades clnicas, el
profesionalismo, el uso de portfolios, el razonamiento clnico, el juicio crtico, y la
autoevaluacin(vanTartwijk&Driessen,2009).
Losimportantescambiosenevaluacindelasltimasdcadascomenzandopor
el OSCE, y en el rea clnica la diseminacin del miniCEX han sido pasos que
permitieron avanzar en ste terreno. Un aporte importante a la evaluacin ha sido el
desarrollo del concepto de elementos clave (Page, Bordage& Allen, 1995; Bordage,
Brailovsky, Carretier et al, 1995) que son de ms en ms incorporados a todos los
modelos de evaluacin, en particular a la evaluacin de la competencia clnica
(Lawrence,Allen,Brailovskyetal,2011).Ademseldesarrollodenuevasconcepciones
talescomoelTestdeconcordanciadescripts(Charlin,Tardif&Boshuizen,2000),brinda
elementosdesofisticacinenlaevaluacinyqueproponeunsistemaqueconcuerde
con las reales capacidades de razonamiento necesarias en la prctica (Charlin,
Brailovsky,Leducetal,1998).
Pero ahora, en general, se busca que las evaluaciones sean ms cualitativas y
descriptivas, que puedan ser monitorizadas de manera longitudinal, con el uso de
portfolios y sistemas de mentores con nfasis en la reflexin, el razonamiento y las
habilidadesmetacognitivas.
Respecto de la autoevaluacin que estuvo tan en boga hace unos aos, debe
consideraseconprecaucindadaslascontrovertidosresultadosdeinvestigacinsobre
laconfiabilidaddelosmismos.(Eva,Reiter,Rosenfeldetal,2004)

Tendencias en la formacin clnica.


Ascomolaenseanzayelaprendizajehanlogradodefinirlanecesidaddecentrarsey
orientarsehaciaelestudiantes,queenmodelospreviostenaunrolmspasivo,yque
dependadelmaestroqueeraquienestabaenelcentrodelaescenaeducativa,ahora
se busca que sea ms activo, con un docente que lo acompae y lo ayude a su
desarrolloysuaprendizajeglobal.Estoesvlidotantoenlascienciasbsicascomolas
delaconductaylasclnicas.
Peroenstasltimasdesdequeen1967enlaUniversidaddelSurdeCalifornia
presentaron el SimOne (Denson&Abrahamson, 1969) el avance de la tecnologa y la
aparicindelossimuladores,cadadamscompletosysofisticadossonunarevolucin
enlaeducacinmdica.Noslo sirvenparaelentrenamientoenhabilidadesclnicas,
sinoquetambinensusmodelosmscompletospermitanlasimulacindeescenarios
clnicos, que permiten el entrenamiento en el trabajo en equipo y la organizacin del
trabajo. Son un muy bien ejemplo de lo que es la validez aparente. Las
investigaciones sobre su utilidad son cada vez ms extensas y su uso se ha difundido
rpidamenteapesardesucostoyaquebrindanunmtodoseguro,vlidoycongran
aceptabilidaddepartedelosusuarios(losestudiantesylosdocentes).
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En paralelo con los simuladores, los cambios originados en la abundancia de
nuevas tecnologas de comunicacin e informacin tambin han provocado cambios
radicales en la manera en que la enseanza se puede lleva a cabo, no slo
geogrficamente desde lugares remotos, sino tambin en la organizacin
recuperacin,reelaboracinyrecuperacindeinformacin.
Tanto los simuladores y las nuevas tecnologas de informacin y comunicacin
han provocado de manera espontnea los mayores desafos en la enseanza de los
ltimosaos.

Conclusin
En este artculo hemos comentado algunos aspectos de transformacin en educacin
mdica,ysibienesdifcilpredecirdndeestaremosenlosprximosaosencuantoa
stetemahayalgunoselementosquenospermitencreerquehabrcambios:
Seleccin a nivel de la admisin, para hacerla ms inclusiva, equitativa, y
justificada en la ciencia de la evaluacin, planificacin curricular adaptada a las
necesidades del estudiante y de la sociedad; modelos de universidades virtuales que
todava no han sido exitosos pero que seguramente en el futuro lo sern; modelos
mixtosdeaprendizajeadistancia(elearning)yactividadespresenciales;utilizacinde
redes sociales para el aprendizaje e intercambios; concepcin de entrenamiento y
formacin multiprofesional e interprofesional; integracin de la formacin de
pregradoydeposgrado(especializacintemprana?)enalgunasescuelasdeacuerdo
a la orientacin elegida; estudios e intercambios internacionales; organizacin y
colaboracintransnacional.

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