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Carlos Brailovsky
College of Family Physicians of Canada
AngelM. Centeno
Universidad Austral, Argentina
Resumen
Desdelarevolucinflexnerianadehace100aoshubomuchosintentosdecambiosenlaenseanza
delamedicinaysurgieronnuevastendenciasgeneraleseneducacinmdica.
Principalmente surge la necesidad de superar el modelo biomdico clsico hacia uno ms
centrado en la persona (y en la sociedad). El curriculum tiende a ser ms competo e integral, con la
incorporacin de aspectos comunitarios, de integracin de dimensiones clnicas y de habilidades
interpersonales. La planificacin curricular se adapta mejor a las necesidades del estudiante y de la
sociedad.
La admisin de los estudiantes y su seleccin, buscahacerse ms inclusiva, equitativa, y basada
enlacienciadelaevaluacin.
Aparecen modelos de universidades virtuales que seguramente en el futuro sern exitosas, a
partirdelrpidodesarrollodesimuladores,denuevastecnologasdelainformacinydelusoderedes
sociales.Haymuchosejemplosdemodelosmixtosdeaprendizajeadistanciayactividadespresenciales
(blendedelearning).
Seincorporalaconcepcindeentrenamientoyformacinmultiprofesionaleinterprofesional,e
incluso la integracin de la formacin de pregrado y de posgrado en algunas escuelas de acuerdo a la
orientacinelegida.
La evaluacin de los saberes y las competencias profesionales tienden a hacerse cada vez ms
descriptivas,connfasisenlareflexinyenlashabilidadesmetacognitivas,yutilizantestssofisticados
(OSCE,miniCEX,ScriptConcordanceTests).
La formacin docente tiende a ser ms longitudinal, reflexiva, interactiva y favoreciendo el
compromisopersonalyprofesionalcomoelementodeaprendizaje.
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Endefinitivamuchosaspectosdelaeducacinmdicaestcambiandoylasnuevastendenciasse
vanimponiendocomounmediodeadaptarsealasnuevasrealidadessociales.
Palabras clave: Formacin profesional; Admisin; Seleccin; Aprendizaje a distancia;
Multiprofesionalismo;Evaluacin.
Sumary
SincetheFlexnerianerevolution100yearsago,manyattemptshavebeenmadetochangehow
medicineistaught,andmanynewgeneraltendenciesineducationhaveappeared.
Principallythenecessitytosurpasstheclassicbiomedicalmodelwithonemorefocussedonthe
individual and society has become evident. The curriculum tends to be more comprehensive with the
inclusionofcommunityneeds,integrationdifferentclinicaldimensionsandinterpersonalskills.
The selection and admission of students into medical schools seeks to be more inclusive,
equalisingandbasedonthescienceofevaluation.
Models of virtual universities have been emerging which will surely be successful in the future.
Theyarebasedontheconstantdevelopmentofsimulators,newinformationtechnologyandtheuseof
socialmedianetworks.Therearemanyexamplesofmixedmodelsofdistancelearningandblendede
learning.
The concept of multiprofessional and interprofessional practice and training including
undergraduate and postgraduate training in some schools according to selected orientation has been
incorporated.
Evaluation of knowledge and professional skills tends to be more descriptive, with an emphasis
onreflectionandonmetacognitiveskillsaswellastheuseofsophisticatedtestssuchasOSCE,miniCEX,
andScriptConcordancetests.
Educationaltraininghasbecomelongitudinal,reflexive,interactiveandencouragespersonaland
professionalcommitmentasanelementforlearning.
Many aspects of medical education are definitely changing and these new tendencies are a
mediumthroughwhichonecanadapttothenewsocialrealities.
Key words: Professional training; Admission; Selection; Distance learning; Multiprofessional
practice;Assessment.
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sociales y personales de los estudiantes (Weatherall, 2011; Cooke, Irby, Sullivan et al,
2006).
Destastrespropuestasslolaprimerafueincorporadaeimplementada,loque
tuvo gran impacto puesto que se produjo una explosin en el nmero deescuelas de
medicinaquebasaronsuenseanzayprestigioenlatransmisinyluegolageneracin
deconocimientosdelascienciassobrelasquesefundaranluegolascienciasclnicas.
Las otras dos propuestas quedaron en el olvido y no es ms que desde hace algunos
aosqueestnsiendoincorporadasyvaloradasporlasescuelasdemedicina.
Poreso,unsiglodespusdelapublicacindestedocumentorefundacional,es
tiempoparaproponernuevasdefinicionesyvisiones.Ancuandolaeducacinmdica
de pregrado ha mejorado mucho desde hace un siglo, adolece sin embargo de
numerosas falencias debido al dominio hegemnico de un modelo biomdico
exclusivo, obsoleto y omnipresente en la mayora de los currculos (Bordage, Harris,
2011;Frenk,Chen,Bhuttaetal,2010;Boelen,2010).
Se admite de ms en ms que la educacin mdica debe renovarse si se desea
seguir el ritmo de las transformaciones de la prctica mdica y adaptarse a la mejor
comprensinquesetienedelosprocesosdeadquisicindelosconocimientos.
Remontando en el tiempo se observa que desde siempre se han utilizado dos
modelos diferentes para entender la enfermedad humana y el rol de la medicina: el
modelobiomdicoclsicoyelmodelocentradoenlapersona.
Cada uno de stos modelos presentan una orientacin y un enfoque particular
comoexpresindefilosofasmuydistintas(Mann,2011)(Cuadro1).
Desde hace muchos aos, el enfoque biomdico ha tenido una preponderancia
casi total. Ha sido sin ninguna duda de una eficacia real para explicar y curar
numerosasenfermedades,peroesincompletoyyanoesnisuficientenisatisfactorio.
Tenemos la obligacin de restablecer este equilibrio pedaggico. Los pacientes
esperan mucho ms que una buena experticia tcnica. Esperan y exigen mdicos que
establezcanlazosenelplanohumano,quelosescuchenatentamenteyqueloshagan
participar de las decisiones que les conciernen. Los esfuerzos realizados para
completar el modelo biomdico constituyen un paso en la buena direccin. Pero no
tienen en cuenta los dficits fundamentales del enfoque reduccionista clsico que
percibe el cuerpo humano como una mquina e ignora las interacciones complejas
entre el espritu, el cuerpo y el entorno que ofrecen enfoques globales al cuidado de
lospacientes.
Modelobiomdicoclsico
Modelodelenfoquecentrado
sobrelapersona
Reduccionista: pone el acento sobre lo que es
defectuosoylorepara
Enfoque sistmico: se interesa a la situacin global
elpacienteensuglobalidadydelcontexto
Elcuerpoesunamquina Elcuerpoesunorganismo
Corregirelmecanismodefectuoso Aprovecharelpoderdelacuracinnatural
C. Brailovsky y M.A. Centeno. Algunas Tendencias Actuales en Educacin Mdica
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Causalidad lineal, causa nica y pensamiento
dicotmico(seauna,sealaotra)
Causalidad compleja, p.ej: teora de la complejidad
ydelpensamientoincluyente(tambin/y)
Distincinentrecuerpoyespritu Integracindelcuerpoydelespritu
Acento puesto sobre la enfermedad, como
entidaddistintadelapersona
Acento puesto sobre la persona y sus vivencias,
cualquieraqueseaelproblema
Puesta en valor de las ciencias fundamentales
tradicionales: fisiologa, anatoma, patologa,
etc.
Integracindelascienciasdelcomportamientoyde
las ciencias humanas a las ciencias biolgicas y
demogrficas
Bsquedadelacerteza Aceptacindelainevitabilidaddelaincertidumbre
El mdico debe mantenerse como observador
imparcial y desligado el mdico es un
cientficoclnico
El mdico debe comprometerse y tener en cuenta
su subjetividad y su cociente emocional el
mdicoesuncurador
Fuente:Mann,2011
Cuadron.1.Losdosmodelosdominanteseneducacinmdica
A partir del informe de Flexner, hubo muchos otros informes y propuestas que
tuvieron mayor o menor influencia en la enseanza (Christakis, 1995). En 1984 tuvo
granimpactoenAmricadelNorteelinformeGPEP(GeneralProfessionalEducationof
thePhysician)quepusomuchonfasisenelprocesodelaprendizje,comomuestrade
lacorrienteconstructivistadelapoca,ysufundamentofilosfico:queelaprendizaje
debeserautnomo,activoeindependiente.Elprocesoeducacionalformaldebieraen
particularayudarlosestudiantesadesarrollarlaaptitudyeldeseodeadquiriryaplicar
los conocimientos a la resolucin de problemas. Tambin hizo hincapi en la
importancia de incorporar a los estudios de medicina a las ciencias del
comportamientoylascienciassociales.(GPEPReport,AAMC,1984)
Al GPEP Report le siguieron en los ltimos aos varios proyectos, originados
predominantemente en los pases desarrollados, tales como el MSOP (Medical
SchoolObjectivesProject)enEEUU,elCanMedsenCanad,elTomorrowsdoctorsde
Gran Bretaa, y el Mdico del Futuro de la Fundacin Educacin Mdica en Espaa
(Oriol et al, 2009). Todas estas propuestas eran similares en sus contenidos y estn
vigentestodava,ysirvendebasealamovilizacinintelectualqueseestproduciendo
nuevamente en la educacin mdica. Ellas elaboran propuestas en base al modelo
vigente,yningunahalogradoporahoraestablecerloqueserauncambiocopernicano
como el que provoc el informe Flexner. Algunos investigadores proponen
modificacionesradicales(Hodges,2010)oconceptuales(Boelen&Woollard,2011)
Ahora bien, qu tendencias especficas se pueden identificar hoy?
Consideraremosalgunasreasquemerecensercitadas.
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Tendencias en desarrollo curricular.
Hacemsde20aosHardenpropusosumodeloSPICESdedesarrollocurricular
que tuvo la virtud de ordenar y exponer claramente una tendencia que luego
demostr ser efectiva. (Harden, Sowden& Dunn, 1984) (Cuadro 2). En este modelo,
que propona que fuera centrado en el estudiante, basado en problemas, integrado,
orientado a la comunidad, electivo y sistemtico sirvi de base para que muchas
institucionesloadoptaranenmayoromenormedida.
S Centradoenelestudiante
vs Centradoenelmaestro
P Basadoenproblemas
vs Basadoenclases
I Integrado
vs Basadoendisciplinas
C Basadoenlacomunidad
vs Basadoenhospitales
E Electivo
vs Programasestndar
S Sistemtico
vs Oportunstico
Fuente:Harden,Sowden&Dunn,1984
Cuadron.2.ComparacinentreelmodeloSPICESyelmodelotradicionaldeeducacinmdica
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comunicar la informacin, hoy en da stos se han ampliado a promover el rol de
mentores, de promotores del desarrollo profesional de los participantes, de sus
habilidades de liderazgo y de gestin acadmica, y de desarrollo organizacional.
(Steinert,Mann,Centenoetal,2006;Steinert,Naismith&Mann,2012)
La organizacin de stas actividades en programas longitudinales, prolongados,
conunfuertecompromisoprofesionalypersonal,quepromuevalareflexinynoslo
la adquisicin de tcnicas y contenidos, y que fomente la interaccin con los pares y
con los interesados hacen de stos que sean cada vez ms eficaces en lograr sus
objetivos(Cole,Barker,Kolodneretal,2004).
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Tendencias en evaluacin de estudiantes.
Cadavezmssereconocecomonecesariolainclusindecomponenteslongitudinales
mltiples, que tengan en cuenta los conocimientos, las habilidades clnicas, el
profesionalismo, el uso de portfolios, el razonamiento clnico, el juicio crtico, y la
autoevaluacin(vanTartwijk&Driessen,2009).
Losimportantescambiosenevaluacindelasltimasdcadascomenzandopor
el OSCE, y en el rea clnica la diseminacin del miniCEX han sido pasos que
permitieron avanzar en ste terreno. Un aporte importante a la evaluacin ha sido el
desarrollo del concepto de elementos clave (Page, Bordage& Allen, 1995; Bordage,
Brailovsky, Carretier et al, 1995) que son de ms en ms incorporados a todos los
modelos de evaluacin, en particular a la evaluacin de la competencia clnica
(Lawrence,Allen,Brailovskyetal,2011).Ademseldesarrollodenuevasconcepciones
talescomoelTestdeconcordanciadescripts(Charlin,Tardif&Boshuizen,2000),brinda
elementosdesofisticacinenlaevaluacinyqueproponeunsistemaqueconcuerde
con las reales capacidades de razonamiento necesarias en la prctica (Charlin,
Brailovsky,Leducetal,1998).
Pero ahora, en general, se busca que las evaluaciones sean ms cualitativas y
descriptivas, que puedan ser monitorizadas de manera longitudinal, con el uso de
portfolios y sistemas de mentores con nfasis en la reflexin, el razonamiento y las
habilidadesmetacognitivas.
Respecto de la autoevaluacin que estuvo tan en boga hace unos aos, debe
consideraseconprecaucindadaslascontrovertidosresultadosdeinvestigacinsobre
laconfiabilidaddelosmismos.(Eva,Reiter,Rosenfeldetal,2004)
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En paralelo con los simuladores, los cambios originados en la abundancia de
nuevas tecnologas de comunicacin e informacin tambin han provocado cambios
radicales en la manera en que la enseanza se puede lleva a cabo, no slo
geogrficamente desde lugares remotos, sino tambin en la organizacin
recuperacin,reelaboracinyrecuperacindeinformacin.
Tanto los simuladores y las nuevas tecnologas de informacin y comunicacin
han provocado de manera espontnea los mayores desafos en la enseanza de los
ltimosaos.
Conclusin
En este artculo hemos comentado algunos aspectos de transformacin en educacin
mdica,ysibienesdifcilpredecirdndeestaremosenlosprximosaosencuantoa
stetemahayalgunoselementosquenospermitencreerquehabrcambios:
Seleccin a nivel de la admisin, para hacerla ms inclusiva, equitativa, y
justificada en la ciencia de la evaluacin, planificacin curricular adaptada a las
necesidades del estudiante y de la sociedad; modelos de universidades virtuales que
todava no han sido exitosos pero que seguramente en el futuro lo sern; modelos
mixtosdeaprendizajeadistancia(elearning)yactividadespresenciales;utilizacinde
redes sociales para el aprendizaje e intercambios; concepcin de entrenamiento y
formacin multiprofesional e interprofesional; integracin de la formacin de
pregradoydeposgrado(especializacintemprana?)enalgunasescuelasdeacuerdo
a la orientacin elegida; estudios e intercambios internacionales; organizacin y
colaboracintransnacional.
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