CAPTULO: I

FISIOPATOLOGA DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL

La longevidad est relacionada al estado vascular, lo que ha sido expresado en el axioma: el hombre es tan viejo
como han envejecido sus arterias.
Para la mayora de hombres, la muerte sea primaria o secundaria ocurrir como consecuencia de la enfermedad
de su sistema vascular.
El comienzo de lo que podra denominarse arterioesclerosis fisiolgica depender en primer lugar de la calidad
de su sistema arterial, que casi siempre obedece a factores hereditarios, y secundariamente a la intensidad y
frecuencia del uso que le ha dado al mismo
Sir William Osler, 1898.
Hace ms de 100 aos William Osler expres esta idea que sigue vigente hasta la actualidad. La prdida
de la distensibilidad arterial como resultado del envejecimiento de la vasculatura, contribuye a una
elevacin de la presin arterial sistlica dependiente de la edad, la que a su vez es un predictor
independiente de todas las causas de enfermedad y mortalidad cardiovascular.
INTRODUCCIN.
La hipertensin arterial puede ser considerada como un dato aislado, un signo fsico fisiolgico para
interpretar una lectura de 160/100 mmHg por ejemplo; pero si a este valor se asocia a sntomas y/o
signos fsicos tales como: cefalea, zumbido de odos, etc., la hipertensin arterial conforma entonces un
sndrome clnico. Aun ms, en fases tardas de su evolucin, la hipertensin arterial casi siempre
complica la funcin de diferentes rganos, y tejidos denominados rganos blanco constituyendo una
enfermedad, y hablamos entonces de cardiopata, nefropata encefalopata hipertensiva.
IMPORTANCIA DEL ESTUDIO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL. Radica en su alta incidencia a nivel
mundial y nacional, y a las complicaciones a las que conduce, comprometiendo rganos de gran
importancia vital como el cerebro, corazn, riones, vasos arteriales (Tabla 1).
Tabla 1
IMPORTANCIA DEL ESTUDIO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL
- 1 billn de casos a nivel mundial.
- 50 millones de hipertensos en USA (20% de su poblacin).
- 7 millones de HTA en Per (24%) (Sociedad Peruana de Cardiologa, 2005)
- A partir de los 55 aos, un individuo normotenso tiene un 90% de riesgo
de desarrollar hipertensin arterial.
- La HTA es factor de riesgo independiente para desarrollar enfermedad
cardiovascular, y a mayor nivel de presin arterial: mayor tendencia a
presentar complicaciones cardacas, cerebrales y/o renovasculares.
(JAMA, May 21, 2003- Vol 289, No 19, 2560-2570)

FISIOLOGA DE LA PRESIN ARTERIAL. La presin arterial sistlica resulta del volumen de sangre
que expulsa el ventrculo izquierdo por latido y la resistencia que ofrece al flujo sanguneo el lecho
arteriolar perifrico; mientras que la presin diastlica es el resultado de la retraccin elstica de las
arterias de mayor calibre (de conduccin), enfrentndose al cierre de la vlvula sigmoidea artica y a la
resistencia perifrica arteriolar (grado de constriccin arteriolar (Fig. 1)
Fig. 1 EL CORAZON, ARTERIAS Y ARTERIOLAS EN HIPERTENSION
Corazn (gasto
cardaco)
Arterias (presin
arterial)
Arteriolas (resistencia
perifrica)


MECANISMOS FISIOLGICOS EN EL DESARROLLO DE HIPERTENSIN ARTERIAL.
Intervienen varios factores:
El Gasto Cardaco, mediante el incremento del volumen de expulsin sistlico y/o el aumento de la
frecuencia cardaca.
El incremento de la resistencia perifrica, mediante la constriccin de las arteriolas.
La mayor actividad del sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona, que producen vasoconstriccin
arteriolar (angiotensina II) y/o retencin de sodio y agua (efecto de la aldosterona).
La sobreactividad en forma aguda crnica del sistema nervioso autonmico, por diferentes motivos,
genera una sobreproduccin de catecolamina lo que produce incremento de la frecuencia cardaca,
mayor inotropismo cardaco y vasoconstriccin arteriolar perifrica.
Intervienen otros factores humorales con actividad agnica antagnica sobre el volumen sanguneo, la
contractibilidad miocrdica y la resistencia perifrica tales como:
- Endotelina: vasoconstrictor arteriolar.
- Bradiquinina: vasodilatador arteriolar.
- Factor relajante derivado del endotelio (xido ntrico): vasodilatador e inhibidor de la hipertrofia e
hiperplasia de la fibra muscular lisa arteriolar.
- Factor natriurtico auricular (PNA): favorece la diuresis de sodio y agua disminuyendo el volumen
sanguneo.
- Ouabaina endgena: hormona natriurtica. Se conoce, desde hace varios aos, que la concentracin
intracelular de sodio est aumentada en los pacientes hipertensos y la hiptesis de Blaustein propone
que este gradiente alterado es causado por una inhibicin de la bomba sodio/calcio por efecto de la
ouabaina endgena, lo cual, secundariamente provoca elevacin del calcio intracelular.
20


TIPOS DE PRESIN ARTERIAL.
Presin sistlica: generada por el volumen de expulsin sistlico de sangre, la cual distiende las
paredes de las arterias de mayor calibre y a la vez trata de fluir hacia la periferia, encontrando muna
resistencia en las arteriolas perifricas.
Presin diastlica: la retraccin elstica de las paredes arteriales distendidas en la fase sistlica,
comprime la masa sangunea, impulsndola hacia la periferia, debido a que la vlvula sigmoidea artica
est cerrada durante la distole.
Presin diferencial: es la diferencia entre el valor de la presin sistlica y la diastlica. Ejm. 140 mmHg
80 mmHg = 60 mmHg.
Presin media: es la presin promedio durante todo el ciclo cardaco; se obtiene dividiendo la presin
diferencial entre tres y sumando este valor a la presin diferencial. Ejm.
Presin diferencial / 3 ; (60/3 = 20) ; 80 + 20 = 100 mmHg
CLASIFICACIN DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL.
La hipertensin arterial se clasifica en: Primaria (90-95 %) de los casos, sin origen conocido aparente; y
Secundaria (5-10 %) de los casos en los cuales se encuentra un factor causal (Fig. 2)
Fig. 2
FRECUENCIA RELATIVA DE HIPERTENSIN PRIMARIA Y SECUNDARIA
Hipertensin
Secundaria
(5%)
Primaria
95%)


HIPERTENSIN SECUNDARIA.
Se denomina a los casos de hipertensin arterial en los que se encuentra un factor causal, mencionamos
los siguientes, no necesariamente en orden de frecuencia
Apnea del sueo: la hipoxemia producida por perodos de apnea, determina sobreactividad simptica y
mayor secrecin de endotelina, comprobndose en muchos casos disfuncin endotelial.
Consumo de medicamentos con actividad vasoconstrictora, como ejemplo la seudoefedrina de los
medicamentos antigripales, o la nicotina del tabaco (mayor secrecin de catecolaminas endgenas).
Enfermedad renal: glomrulonefritis aguda y crnica, pielonefritis.
Hiperaldosteronismo primario: producida por hipersecrecin de la hormona aldosterona por tumor de la
corteza suprarrenal (adenomas). Grados leves explican muchos casos de hipertensin primaria refractaria
al tratamiento.
Enfermedad renovascular: Cuando las arterias que llevan sangre a los riones se estrechan, fluye
menos sangre hacia estos rganos. Los riones responden de manera errnea como si la presin arterial
estuviera baja y producen hormonas que le ordenan al cuerpo retener ms sal y agua, lo cual causa una
elevacin en la presin arterial. La estenosis de la arteria renal es un estrechamiento o bloqueo de la
arteria que suministra sangre a los riones. La causa ms comn de estenosis de la arteria renal es un
bloqueo en las arterias debido a una placa ateroesclertica que puede estrechar la luz vascular
lentamente o incluso bloquear la arteria renal (rin). La displasia fibromuscular es otra causa de
estenosis de la arteria renal. Con frecuencia, se observa en mujeres menores de 50 aos y tiende a ser
hereditaria. Es causada por el crecimiento o desarrollo anormal de clulas en las paredes de las arterias
renales.
Terapia crnica con glucorticoesteroides y Sindrome de Cushing: tienen efecto similar al de la
aldosterona, producen retencin de sodio y agua, elevando la presin arterial.
Feocromocitoma: es un tumor productor de catecolaminas, que procede de las clulas cromafines del
sistema nervioso simptico. El 80-85% de los casos se localiza en la mdula adrenal y el resto en el
tejido cromafn extrarenal (paraganglioma. Conocemos el efecto de las catecolaminas sobre el aparato
circulatorio.
Coartacin de la aorta: enfermedad cardiovascular congnita, en la que el flujo renal est disminuido por
obstruccin severa a nivel del arco artico. El resultado final es la sobreproduccin de renina-
angiotensina-aldosterona, y secundariamente de catecolaminas y hormona antidiurtica.
Enfermedades de la Tiroides: en el Hipertiroidismo, lo ms notorio es la elevacin de la presin
sistlica, producida por taquicardia y mayor volumen de expulsin sistlico. En el hipotiroidismo, la
hipertensin es fundamentalmente diastlica (Tabla 2).



HIPERTENSIN SECUNDARIA
(Cuando se identifica la causa de la Hipertensin Arterial)
Apnea del sueo
Inducida relacionada a drogas (pseudoepinefrina)
Enfermedad renal crnica (GNDA, GNDC, PN)
Hiperaldosteronismo primario
Enfermedad renovascular (congnita, adquirida: AE)
Terapia esteroidea crnica y sindrome de Cushing
Feocromocitoma (catecolaminas)
Coartacin de la aorta
Enfermedad tiroidea
Tabla 2


HIPERTENSIN PRIMARIA.
Cuando no es posible determinar la causa de la hipertensin arterial. Se considera que la HTA primaria
es de origen multifactorial, as, describiremos las diferentes teoras hiptesis que la explica. En el
siguiente cuadro publicado por Kaplan, se muestra los diferentes mecanismos que participan en el control
de la presin arterial. La mayor participacin de uno ms de esos factores, contribuirn al desarrollo de
hipertensin arterial primaria (Fig. 3)
.
Autorregulacin
PRESION ARTERIAL = GASTO CARDACO X RESISTENCIA PERIFRICA
Hipertensin = GC incrementado y/o RP incrementada
Precarga Contractibilidad Constriccin Hipertrofia
Funcional Estructural
Volumen de Redistribucin
lquidos de volumen
Retencin Filtracin Sobreactividad Exceso de Alteracin de Hiperinsulinemia
renal de de superficie del sistena renina-angiotensina la membrana
sodio reducida nervioso simptico cel.musc.lisa
Exceso Alteracin Estrs Alteracin Obesidad Disfuncin
ingreso gentica gentica endotelial
FACTORES QUE PARTICIPAN EN EL CONTROL DE LA PRESION ARTERIAL Y QUE AFECTAN LA ECUACION BASICA :
PRESION ARTERIAL = GASTO CARDIACO X RESISTENCIA PERIFERICA
Norman Kaplan: Clinical hypertensin, 1995
Fig. 3

1. HIPTESIS DE PARTICIPACIN DEL SISTEMA NERVIOSO AUTONMICO.
Este tipo de hipertensin primaria se explicara por las permanentes descargas desde la corteza cerebral,
motivadas por el permanente estrs al que estamos sometidos en la vida diaria. Estos impulsos, actuando
sobre ncleos subcorticales promueven la descarga de catecolaminas y secundariamente de renina y por
intermedio de sta, de angiotensina II, aldosterona y vasopresina. Los efectos de estas sustancias sobre
el aparato cardiovascular son bien conocidas: aumento del volumen de expulsin y volumen sanguneo,
frecuencia cardaca y vasoconstriccin arteriolar perifrica. Todos estos factores contribuyen a la
elevacin de la presin arterial. Con el tiempo, y si no se acta teraputicamente, los centros
baroreceptores carotdeos y articos se reacomodan a los nuevos valores de presin elevada,
considerndolos como normales (Fig. 4))
Fig. 4
SISTEMA NERVIOSO AUTONMICO Y SU EFECTO SOBRE LA
PRESIN ARTERIAL
Resistencia vascular perifrica
Liberacin de catecolaminas +
mineralocorticoides
Corazn
Mdula
suprarrenal
Rin
Vasos
sanguneos
Liberacin de renina
Flujo sanguneo renal
Gasto Cardaco


2. HIPTESIS DE LA PARTICIPACIN DEL SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA.
Esta hiptesis considera que la hipertensin arterial primaria, es causada por una sobreproduccin de
renina, sea por efecto de un flujo renal efectivo disminuido o por estimulacin de las catecolaminas
(efecto ligado a la hiptesis neurognica).
Lo que sigue es consecuencia de las acciones de la renina. Esta enzima es segregada por las clulas del
aparato yuxtaglomerular del rion en casos de hipovolemia o hipotensin arterial, y acta sobre el
polipptido angiotensingeno producido por el hgado. El angiotensingeno es fraccionado en una
subunidad de diez aminocidos denominada angiotensina I, carente de efecto vasomotor. Este
decapptido es hidrolizado a nivel de las clulas endoteliales vasculares por accin de la enzima
convertidora de angiotensina (ECA) hacia el octapptido angiotensina II. La angiotensina II a nivel
arteriolar, al unirse a los receptores de angiotensina II (AT2), produce un efecto vasoconstrictor arteriolar
intenso (incremento de la resistencia perifrica) y actuando sobre las clulas de la capa glomerular de la
corteza suprarrenal estimula la liberacin de aldosterona que a nivel del tubo distal en el rion produce
retencin de sodio y agua, y recientemente se ha demostrado que estimulando receptores de aldosterona
en fibroblastos y miocitos, produce fibrosis e hipertrofia miocrdica. Adems la angiotensina II estimula la
produccin de vasopresina (hormona antidiurtica) en el diencfalo. Los efectos de estas sustancias
sobre el aparato cardiovascular son bien conocidas: aumento del volumen de expulsin, volumen
sanguneo, frecuencia cardaca y vasoconstriccin arteriolar perifrica. Todos estos factores contribuyen
a la elevacin de la presin arterial (Fig 5)
Fig. 5
SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA. EFECTOS SOBRE LA PRESIN ARTERIAL Y SECRECIN
DE ALDOSTERONA
Sustrato de renina
(angiotensingeno)
Renina
Angiotensina I
Enzima
convertidora
angiotensina
Angiotensina II
Receptores en arteriolas Receptores en corteza adrenal
Arteriola
Glndula suprarrenal

La angiotensina II transportada por la sangre acta sobre rganos blanco (propiedad endocrina); o puede
actuar sobre clulas cercanas (clula muscular lisa), (propiedad paracrina); o actuar sobre el mismo
endotelio (propiedad autocrina). (Fig 6). Otras acciones fisiopatolgicas estn sealadas en las Figuras 7,
8 y 9.
Fig. 6
SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA LOCAL Y SISTEMICO
Vaso Sanguneo
Angiotensina endcrina
del sistema renina-
angiotensina-aldosterona
circulante
La angiotensina endotelial afecta a las CML locales
(accin paracrina o epicrina

Fig. 7
Angiotensin Angiotensin
II II
Abnormal
vasoconstriction
Activate SNS
Aldosterone
Vasopressin
Collagen
Contractility
PAI-1/
thrombosis
Platelet
aggregation
Superoxide
production
Endothelin
Vascular smooth
muscle growth
Myocyte growth
Burnier M, Brunner HR. Lancet. 2000;355:637645.
Pathophysiologic Pathophysiologic Effects of Angiotensin II Effects of Angiotensin II
Vasoconstriccin
anormal
Contractibilidad
Activacin del SNS
Angiotensina
II
Aldosterona
Vasopresina
Endotelina
Colgeno
Crecimiento de miocitos
Crecimiento de la
CML
Produccin de
Superxido
Agregacin
plaquetaria
ITP 1
trombosis
Efectos fisiopatolgicos de la Angiotensina II

Efectos de la Angiotensina II sobre los receptores AT1
y AT2
AT1 AT2
-Vasoconstriccin
- Liberacin de aldosterona
- Estrs oxidativo
- Liberacin de vasopresina
- Activacin del SNC
- Inhibe la liberacin de renina
- Reabsorcin renal de Na+ y H2O
- Proliferacin y crecimiento cel.
- Vasodilatacin
- Antiproliferacin
- Apoptosis
- Antidiuresis / antinatriuresis
- Produccin de bradikinina
- Liberacin de ON
Bloqueado por BRAs


Fig. 8
Fig. 9
ANGIOTENSINGENO Mcula densa
Renina Presin arteriolar renal
Actividad nerviosa simptica
ANGIOTENSINA I
Enzima convertidora
ANGIOTENSINA II ANGIOTENSINA III
Angiotensinasa A
Corteza Rin Intestino SNC Sistema Msculo Corazn
Suprarrenal nervioso liso
perifrico vascular
Facilitacin
adrenrgica
Aldosterona Contractibilidad
Descarga
simptica
Reabsorcin Reabsorcin de Apetito de sal Liberacin Vasoconstriccin
nefron distal sodio y agua Sed vasopresina
Mantenimiento o incremento Resistencia perifrica Gasto
volumen fluido extracelular total Cardaco
SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA - ALDOSTERONA

3. HIPTESIS DE LA RETENCIN ANORMAL DE SODIO POR EL RIN:
En condiciones normales, existe un balance armnico entre el grado de constriccin de las arteriola
aferente y eferente del glomrulo, de tal suerte que la presin de filtracin glomerular es normal y estable,
como tambin lo es el grado de osmolaridad en los vasos sanguneos peritubulares (Fig. 10)
Fig. 10
Resistencia Arteriolar
Arteriola
Aferente
Arteriola
Eferente
GLOMRULO
Tbulo
Presin de perfusin normal
FILTRACIN GLOMERULAR NORMAL

En condiciones de normotensin, cualquier incremento de la presin arterial sin constriccin de la arteriola
eferente, tambin producir incremento de la presin hidrosttica peritubular y la reabsorcin de sodio
disminuir, por tanto no ocurrir retencin de sodio y agua y por tanto no aumentar el volumen
sanguneo ni la presin arterial. Por el contrario, cuando la hipertensin arterial ya est establecida,
existe vasoconstriccin arteriolar eferente, un mayor incremento de la presin producir hipertensin
glomerular y mayor fraccin de filtracin; esta mayor filtracin eleva la presin onctica peritubular y el
sodio se reabsorber en mayor cantidad. El volumen sanguneo aumenta y de esta manera, la presin
arterial va elevndose progresivamente y produciendo mayor dao glomerular (Fig 11)
Fig. 11
NATRIURESIS DE PRESIN REPROGRAMACIN EN PRESENCIA
NORMAL DE HIPERTENSIN ARTERIAL
Sin constriccin arteriola eferente Con constriccin arteriola eferente
PRESIN ARTERIAL RESISTENCIA VASCULAR
RENAL
PRESIN HIDROSTTICA FRACCIN DE FILTRACIN
PERITUBULAR
REABSORCIN DE PRESIN ONCTICA
SODIO PERITUBULAR
REABSORCIN DE Na+
Brown JJ et al. Lancet, 2:320, 1974

Es un hecho demostrado que, la hipertensin arterial de larga evolucin, al producir constriccin de la
arteriola glomerular eferente, genere hipertensin glomerular y eventualmente, esclerosis glomerular.
Estos efectos conducen a una disminucin del rea de superficie glomerular, sea por disminucin del
nmero de glomrulos por dao parcial de la superficie de cada glomrulo. La consecuencia es menor
filtracin y por tanto retencin de sodio (Fig. 12).



RETENCIN RENAL
DE SODIO
DISMINUCIN DEL PRESIN ARTERIAL
AREA DE SUPERFICIE MEDIA AUMENTADA
DE FILTRACIN
a) Nmero de glomrulos y/o
b) Area de superficie de filtra-
cin por glomrulo
Hipertensin glomerular
y eventual
esclerosis glomerular
Brenner BM et al. Am J Hypertensi:, 335, 1988
Fig. 12
En resumen, y asumiendo que la etiologa de la hipertensin arterial primaria (HTP) sea de causa
multifactorial, vamos a observar entrecruzamiento entre las diferentes hiptesis que mencionamos. As
por ejemplo, la HTP por retencin de sal, comenzara en personas con gran avidez por la ingestin de
cloruro de sodio, que sumado al estrs crnico y actividad simptica, y liberacin permanente de renina
con la consecuente activacin el sistema renina-angiotensina- aldosterona (R-A-A); el resultado final de
estos procesos es la constriccin de las arteriolas eferentes glomerulares, mayor fraccin de filtracin,
mayor reabsorcin de sodio, incremento del volumen vascular relativo, lo que conduce a la secrecin de
una sustancia con efecto natriurtico (ouabaina endgena) que adems de tener efecto diurtico acta
inhibiendo la bomba de Na+-K+ de las clulas musculares lisas (CML) que produce una mayor
concentracin de sodio y calcio intracelular; estos cambios inicos en la CML producen mayor
reactividad y tono vascular arteriolar, es decir, incremento de la resistencia vascular perifrica y aumento
de la presin arterial (Fig. 13).
Estrs Excrecin de Na+
+
Ingreso de Na+ presin natriuresis
Actividad constriccin fraccin de reabsorcin volumen hormona Na K
simptica de arteriola filtracin de sodio vascular natriurtica ATPasa
renal eferente relativo ( ouabaina)
renina
angiotensina
Sodio +
intracelular
resistencia reactividad Ca ++ permeabilidad
vascular y tono intracelular de membrana
vascular (heredado)
+
defecto primario Alto ingreso de Na +
de membrana
HIPOTESIS DE PATOGENIA DE HIPERTENSIN ARTERIAL PRIMARIA. 1. Estrs + elevado ingreso de sodio. 2. Mayor permeabilidad al
Ingreso de sodio vascular. 3. Incremento del calcio intracelular
Rin
Vascular
HIPERTENSIN

Fig. 13

EXPLICACIN DEL DESARROLLO DE HIPERTENSIN ARTERIAL POR SENSIBILIDAD A LA SAL:
El desarrollo de HTA sensible a la sal ocurrira en tres fases:
En la primera fase: El rin estructuralmente es normal y el sodio se excreta normalmente, Sin
embargo, el rin est expuesto a varios estmulos que resultan en vasoconstriccin renal, tales como la
hiperactividad del sistema nervioso simptico o la estimulacin intermitente del sistema renina-
angiotensina; durante esta fase, el paciente puede tener presin arterial normal hipertensin limtrofe, la
En la segunda fase: Se desarrolla injuria renal leve, lo que altera la excrecin renal de sodio que a su
vez conduce a un incremento de la presin arterial. Esta fase se inicia con isquemia de los tbulos
renales y produccin de inflamacin intersticial (infiltracin de leucocitos mononucleares y generacin de
sustancias oxidantes), lo que a la larga determina la formacin de sustancias vasoconstrictoras locales
tales como Angiotensina II y reduccin en la expresin local de vasodilatadores, especialmente oxido
ntrico, adicionalmente, la vasoconstriccin renal conduce al desarrollo de arteriolopata preglomerular,
manifestada por el engrosamiento arteriolar (proliferacin de clulas musculares lisas) y constriccin.
El incremento resultante de la resistencia vascular renal y la disminucin del flujo renal, perpetan la
isquemia renal, y la vasoconstriccin glomerular reducindose el grado de filtracin glomerular (GFG) y el
coeficiente de ultrafiltracin glomerular (Kf), estos cambios producen disminucin de la filtracin
glomerular de sodio. El imbalance en la expresin de vasoconstrictores y vasodilatadores a favor de la
vasoconstriccin, conduce a una mayor reabsorcin de sodio a nivel tubular; en conjunto, esos cambios
producen retencin de sodio e incremento de la presin arterial.
En la tercera fase: Hay estabilizacin del proceso pero con presin arterial elevada, lo que permite al
rin reasumir un manejo normal del sodio. Conforme la presin arterial aumenta, se produce un
incremento de la presin de perfusin renal concomitante con lesiones arteriales fijas, y este incremento
ayuda a restaurar la filtracin y mejorar la isquemia tubular, por tanto, corrige el imbalance local entre
vasoconstrictores y vasodilatadores permitiendo que la excrecin de sodio se normalize.
Sin embargo, este proceso ocurre a expensas de un incremento de la presin arterial sistmica y por lo
tanto hay una desviacin a la derecha de la curva de presin-natriuresis. Adicionalmente, esta condicin
es inestable, y el incremento de la presin conduce a una progresin de la arteriolopata, inicindose un
crculo vicioso. Durante esta fase, se comprueba una mayor sensibilidad al sodio, valorada por una
disminucin de la presin arterial cuando se restringe el sodio de la dieta, mientras que el incremento de
la ingestin de sodio tendr un menor efecto sobre la presin arterial debido a que todava persiste
desviada a la derecha el balance entre presin y natriuresis (a mayor presin mayor diuresis)
(Fig. 14).

Riones normales
con manejo normal
del sodio
Hiperactividad del sistema nervioso simptico
Sistema renina-angiotensinaestimulado
Dieta baja en potasio y rica en NaCl
Leve injuria renal
Excrecin renal
disminuida
Presin arterial
incrementada
Riones hipertensivos
con manejo normal
del sodio
Isquemia tubular e
inflamacin intersticial
(leucocitos, oxidantes)
Arteriolopata preglomerular
(proliferacin de clulas
musculares lisas)
Vasoconstriccin renal
FASE 1
Expresin de vasoconstriccin
incrementada y de vasodilatacin
disminuida
Reabsorcin de
Sodio incrementada
FASE 2
FASE 3
Filtracin de
Sodio disminuida
Resistencia vascular
renal incrementada.
Disminucin del flujo
renal.
Disminucin de la filtra-
cin glomerular
Efectos tubulares
Retencin de sodio
Presin arterial incrementada
La isquemia tubular disminuye y el manejo de
sodio retorna a lo normal
Presin de perfusin
renal aumentada
mediante lesiones
arteriales fijas
Desviacin de la curva
de presin-natriuresis
DESARROLLO DE HIPERTENSIN POR SENSIBILIDAD A LA SAL
TBULO RENAL GLOMRULO RENAL



4. HIPTESIS DEL HIPERINSULINISMO: La obesidad de tipo andrognico, en ms del 50% de los
casos se asocia a diabetes mellitus tipo II, hiperinsulinismo, hipertensin arterial y dislipidemia
(hipertrigliceridemia), asociacin conocida como Sndrome Metablico. En esta situacin, lo que ocurre es
una falla de la membrana celular en la captacin de insulina, de manera que la glucosa al no poder
ingresar a la clula para ser metabolizada, se acumula en sangre produciendo hiperglicemia. Por otro
lado, la respuesta a esta alteracin metablica es la mayor actividad de las clulas beta de los islotes de
Langerhams generndose un estado de hiperinsulinismo. La insulina es conocida por estimular la
actividad simptica liberndose ms norepinefrina; a nivel renal y vascular acta reteniendo sodio con el
consiguiente incremento del volumen sanguneo y mayor reactividad de la clula muscular lisa (CML)
arteriolar; la insulina tambin estimula la hipertrofia de la CML arteriolar. Todos estos factores,
magnificados por el exceso de insulina explican la hipertensin arterial en este grupo de pacientes.
Paralelamente, en estos casos de obesidad andrognica, como existe incremento de la grasa abdominal,
tambin hay gran actividad lipoltica con liberacin de cidos grasos libres, hipertrigliceridemia (Fig 15)




HIPERTRIGLICERIDEMIA
Obesidad + Andrgenos Incremento de la Liberacin de acidos
grasa abdominal lipolisis grasos libres
DIABETES Resistencia Incremento de Extraccin heptica
MELLITUS a la insulina secrecin de de insulina disminuida
TIPO II perifrica insulina pancretica
HIPERINSULINEMIA
Actividad Retencin Hipertrofia
nerviosa simptica de sodio vascular
HIPERTENSIN
Relacin entre obesidad tipo androide, hiperinsulinismo e hipertensin

Fig. 15

MECANISMO DE INCREMENTO DEL TONO ARTERIOLAR POR ALTERACIN DE LA
CONCENTRACIN DE SODIO-POTASIO-CALCIO

En la Fig 16 se muestra las vas moleculares implicadas en la generacin de aumento del tono de la
clula muscular lisa arterial y arteriolar cuando existe un exceso de sodio y dficit de potasio que ocurre
en la hipertensin arterial primaria. La inhibicin de la bomba de sodio y la estimulacin resultante del
intercambiador sodio-calcio tipo 1 (NCX1) incrementa la concentracin de calcio que a su vez estimula la
interaccin actina-miosina estimulando la contraccin vascular. (Na+i indica la concentracin de sodio
intracelular, K+i la concentracin de potasio intracelular, Ca+i concentracin de calcio intracelular,
Vm potencial de membrana, y RyR canal ryanodine-receptor de calcio. PST 2238 (rostafuroxin)
antagoniza el efecto de la sustancia semejante a la ouabaina sobre la bomba de sodio. SEA-0400 es un
inhibidor especfico de NCX1, bloqueando preferencialmente la va de ingreso de calcio.








Vas moleculares implicadas en la generacin de aumento del tono de la clula muscular lisa arterial y arteriolar por un exceso de sodio y un dficit de potasio
en la hipertensin primaria: La inhibicin de la bomba de sodio y la estimulacinresultante del intercambiador sodio-calcio tipo 1 (NCX1) incrementa la concentracin
de calcio que estimula la interaccin actina-miosinaestimulando la contraccin vascular. Na+i indica la concentracin de sodio intracelular, K+i la concentracin de
potasio intracelular, Ca+i concentracin de calcio intracelular, Vmpotencial de membrana, y RyR canal ryanodine-receptor de calcio. PST 2238 (rostafuroxin) antago-
niza el efecto de la sustancia semejante a la ouabaina sobre la bomba de sodio. SEA-0400 es un inhibidor especfico de NCX1, bloqueando preferencialmente la va de
ingreso de calcio.
Dficit de potasio
corporal hipokalemia
Exceso de sodio
corporal
Liberacin de ouabaina endgena
Canal de
calcio
Canal de
potasio
CELULA
MUSCULAR LISA
Contraccin
vascular
Interaccin actina-
miosina