PRESENTACIN ABDOMINAL

DE LA
TUBERCULOSIS











DR. FERNANDO LOPETEGUI C.
Residente Imagenologa.
1er ao.











Santiago, 27 de junio de 2014.


Universidad de Santiago de Chile
Hospital del Salvador - SSMO
Servicio de Imagenologa

La infeccin por Tuberculosis afecta actualmente a casi un tercio de la poblacin mundial. A nivel global,
se estima que en el ao 2010 ocurrieron 9,4 millones de casos nuevos de tuberculosis (TBC) y hubo un total de
1,7 millones de muertes atribuibles a esta causa.

En Chile se ha reducido significativamente la incidencia de TBC en las ltimas dcadas, logrando
alcanzarse en el ao 2000 el llamado umbral de la fase de eliminacin de tuberculosis, definido como una tasa
de incidencia anual para TBC menor a 20 por cien mil habitantes. Sin embargo, desde entonces la velocidad de
reduccin de la incidencia ha sido menor a la esperada y no se logr alcanzar la fase de eliminacin avanzada
(tasa de incidencia menor o igual a 10 x 100.000) presupuestada para el ao 2010. Esto ha sido atribuido a
diversos factores y en particular a la extrema variabilidad en las tasas de incidencia de TBC segn Servicios de
Salud o Regiones de Chile con poblaciones que difieren en sus condiciones socioeconmicas y origen tnico
(1)
.

La TBC extrapulmonar cada vez se hace ms frecuente, segn los resultados de un seguimiento por un
perodo de 10 aos (1977-1987) en los Estados Unidos, esta tendencia sigue en aumento. La mayor incidencia
de la presentacin extrapulmonar de la Tuberculosis ha sido reportada en poblacin de inmunocomprometidos,
especialmente pacientes con SIDA
(2)
.

La TBC puede afectar cualquier rgano o tejido en el abdomen y puede ser confundido con otras
condiciones inflamatorias o neoplsicas. Los sitios ms comunes de TBC en el abdomen incluyen linfonodos,
tracto genitourinario, cavidad peritoneal y tracto gastrointestinal. El hgado, bazo, va biliar, pncreas y
glndulas suprarrenales se comprometen de manera ms frecuente en pacientes HIV positivos
(3)
.

Linfadenitis tuberculosa: Es la presentacin abdominal ms frecuente. Se observa en un 55%-66% de
los pacientes. Se presentan como un conglomerado de adenopatas aumentadas de tamao en el mesenterio y
los grupos peripancreticos. La mayora de estos pacientes (50-60%) tiene adenopatas aumentadas de tamao
con centros hipodensos y aumento de la atenuacin perifrica en la TC (fig.1)
(4)
. Tambin se puede apreciar
necrosis caseosa y mltiples adenopatas pequeas o de tamao moderado.

Peritonitis tuberculosa: Junto con la linfadenitis tuberculosa, es la manifestacin clnica ms frecuente.
Afecta a un tercio de todos los pacientes. Se piensa que se origina de la diseminacin hematgena. Aunque
puede ser secundaria a la ruptura de linfonodos o por depsito gastrointestinal o compromiso de las tubas
uterinas. Se divide en tres grupos principales:

Peritonitis tipo hmeda: Se presenta en el 90% de los casos de peritonitis. Se manifiesta por ascitis
loculada o libre, que presenta un leve aumento de la atenuacin (20-45 UH), por su alto contenido de
protenas y de clulas (fig.2).
Peritonitis tipo fibrtica: Ocurre en un 60% de los casos de peritonitis y se caracteriza por masas tipo
pastel en el omento mayor y el mesenterio, con engrosamiento de las asas de intestino. En la TC se
presenta como masas con un moteado de baja atenuacin con engrosamiento nodular de los tejidos
blandos (fig. 3).
Peritonitis tipo seca: Se observa en el 10% de los caso y se caracteriza por engrosamiento del
mesenterio, adherencias y ndulos caseosos. Existe diferentes grados de compromiso del omento y
mesenterio. Los hallazgos en la TC son difcil de diferenciar con el mesotelioma y la carcinomatosis
peritoneal.

Tuberculosis Gastrointestinal: Esta presentacin es rara. Cuando se presenta, sin embrago, casi
siempre involucra la regin ileocecal (90% de los casos), usualmente leon terminal y ciego. El hallazgo ms
comn en la TC es el engrosamiento mural, el cual es tpicamente concntrico, pero si es excntrico tiende a
envolver la pared cecal medial. Se observa linfadenopatas locales. Se pueden encontrar asociadas con
estenosis del lumen en otros sectores del intestino.

Compromiso Hepatoesplnico: Esta presentacin es comn en pacientes con una enfermedad
diseminada macronodular o miliar. El compromiso heptico miliar es visto en pacientes con tuberculosis
pulmonar miliar y se caracteriza por innumerables ndulos de 0,5-2 mm de dimetro, los cuales pueden no ser
detectados por TC (fig.4).

La tuberculosis heptica macronodular es infrecuente y las lesiones son hipodensas en la CT, con
mrgenes irregulares mal definidos y aumento de la captacin perifrica. Estas imgenes son similares a las de
metstasis mltiples y abscesos. Los tuberculomas hepticos eventualmente se pueden calcificar y los
granulomas calcificados en la TC en pacientes con factores de riesgo conocidos y en la ausencia de un tumor
primario deben hacer sospechar de TBC (fig.5).

Tuberculosis adrenal: En un estudio de autopsias, las glndulas suprarrenales fueron el quinto lugar
ms frecuente de TBC extrapulmonar despus del hgado, bazo, riones y huesos. Esta presentacin se
observa en hasta un 6% de los pacientes con TBC activa. Estos pacientes casi siempre presentan compromiso
bilateral y un sndrome de Addison (fig. 6). Los signos de adrenitis tuberculosa activa son el aumento de
tamao de las glndulas asociado con reas de necrosis extensas e hipodensas, con o sin calcificaciones
puntiformes.

Tuberculosis Genitourinaria: Es la manifestacin ms frecuente de la TBC extrapulmonar. La infeccin
llega por va hematgena a rganos como los riones, vesculas seminales y prstata o por extensin directa.

TBC Renal: Aproximadamente el 75% del compromiso renal es unilateral. El hallazgo ms comn es la
calcificacin renal (50% de los casos). En una urografa, los hallazgos ms tempranos son los clices
apolillados producidos por erosiones, los cuales progresan a necrosis papilar. Hidronefrosis con mrgenes
irregulares y defectos de llenado producido por detritus de caseificacin. La cavitacin del parnquima renal
puede ser detectado por un llenado irregular del medio de contraste. Se observan clices dilatados. En las
fases terminales de tuberculosis se observan calcificaciones caractersticas en una distribucin lobar.

TBC ureteral: Se caracteriza por un engrosamiento de la pared del urter y por estenosis, las que
ocurren en la mitad de los casos de TBC renal. El compromiso es ms frecuente en el tercio distal del urter.
Las estenosis ocurren en la unin ureteroplvica, en el borde de la pelvis y en la unin vsicoureteral.
Complicaciones incluyen hidronefrosis e hidroureterosis.

TBC Vesical: Se manifiesta como una disminucin del volumen vesical con engrosamiento de la pared,
ulceracin y defectos de llenado por material granulomatoso. En enfermedad avanzada, hay cicatrizacin con
prdida del volumen vesical y una pequea e irregular vejiga calcificada.

TBC Genital: En un 94% de los casos involucra las trompas de Falopio en las mujeres y usualmente
causa salpingitis bilateral. Los hallazgos en histerosalpingografa son siempre anormales, con obstruccin de
las trompas de Falopio y adhesiones en el endometrio o deformidad de la cavidad endometrial. El compromiso
en los hombres ocurre en las vesculas seminales o en la prstata, con calcificaciones ocasionales (10% casos)
(fig.7). La TC con contraste muestra lesiones hipodensas en la prstata, las cuales representan focos de
necrosis caseosa e inflamacin. Los testculos y epiddimos se comprometen de manera infrecuente.

Las presentaciones clnicas y radiolgicas de la tuberculosis son parecidas a otras enfermedades. Un
alto grado de sospecha es requerido, especialmente en poblacin de alto riesgo. Aunque en muchos casos las
biopsias o cultivos son necesarios para diagnosticar, es importante para los radilogos comprender y entender
el espectro de manifestaciones de la TBC para orientar al clnico en el diagnstico de esta patologa.


BIBLIOGRAFA


1. Morgado A, et al. Perfil clnico y epidemiolgico de los casos de tuberculosis atendidos en
una red de salud universitaria en Santiago de Chile entre los aos 2000-2010. Rev Med
Chile 2012; 140: 853-858.
2. Akhan O, Pringot J. Imaging of abdominal Tuberculosis. Eur. Radiol. (2012) 12:312-323.
3. Prapruttam D, et al. Tuberculosis: the great mimicker. Semin Ultrasound CT MRI (2014)
Accepted Manuscript.
4. Burrill J, et al. Tuberculosis: A Radiologic Review. RadioGraphics 2007; 27:12551273.



ANEXO















Fig. 1. Linfadenopata de una TBC abdominal en un paciente de 71 aos. TC muestra un
linfonodo con las caractersticas de hipodensidad central y un aumento de la captacin
perifrica.














Fig 2. Peritonitis tipo hmeda. TC con contraste muestra ascitis (flechas) que es hiperdensa
con respecto a la orina en la vejiga (cabezas de flecha).

















Fig. 3. Peritonitis tipo fibrosa. TC obtenida con contraste oral y endovenoso que muestra
omento parecido a pastel (omental cake) (cabezas de flechas), con engrosamiento del
intestino delgado (*).













Fig. 4. Tuberculosis heptica miliar. La TC muestra mltiples lesiones hipodensas en el
hgado, hallazgos que son sugerentes de tuberculosis miliar.













Fig. 5. Tuberculosis hepatoesplnica. La TC muestra mltiples granulomas calcificados en el
hgado, bazo y en los linfonodos periportales y peripancreticos.














Fig. 6. Tuberculosis adrenal. La TC muestra aumento de tamao de ambas glndulas
(flechas).















Fig. 7 TBC prosttica. TC con contraste muestra una lesin hipodensa en la prstata (cabeza
de flecha).