Analisis Sector Salud Paraguay 2003

Secretara Tcnica de Planificacin
Presidencia de la Repblica

Proyecto PLANDES
Planificacin del Desarrollo Sostenible

Seguridad Social
El Sistema de Salud Vigente en Paraguay

Dr. Ricardo Rodrguez Silvero
Econ. Peter C. L. Pei

Con la colaboracin de:
Abog. Stella Maris Garca Barros
Lic. Mara Alba Montaner
Dr. Jens Holst

Informe final
Agosto 2003
Rodrguez Silvero & Asociados El sistema de salud vigente en Paraguay

1
Indice
Breviario.......................................................................................................................... 2
Resumen Ejecutivo ......................................................................................................... 3
1. El Sistema de Salud en Paraguay............................................................................. 4
2. Prestadores de Servicios del Sector Salud.............................................................. 4
2.1 Sector Pblico...................................................................................................... 4
2.2 Sector Privado ...................................................................................................... 5
3. Organizacin del Sistema de Salud ......................................................................... 6
4. Financiamiento Sectorial........................................................................................... 7
5. Cobertura del Sistema de Salud .............................................................................10
6. Esquemas cooperativos de seguridad social .........................................................11
6.1 Las cooperativas ................................................................................................11
6.2 Falta de coordinacin........................................................................................13
Anexo.............................................................................................................................14
Cuadro 1 Aspectos Operativos para la Provisin de los Servicios por
Subsectores ...............................................................................................................14
Cuadro 2 Resumen de las caractersticas de la estructura de los Sistemas de
Proteccin de Salud .................................................................................................16
Cuadro 3 Composicin Institucional del Sector Salud: Los Prestadores de
Servicios....................................................................................................................17
Cuadro 4 Poblacin segn tipo de seguro mdico posedo, 2001 (%) ..............19
Cuadro 5 Los servicios de salud existentes en el Paraguay................................20
Bibliografa ...................................................................................................................21


2
Breviario

En Paraguay el sistema de proteccin de la salud es mixto y en l participan agentes de
los sectores pblico y privado (con y sin fines de lucro). Este sistema se caracteriza por
la falta de coordinacin institucional y su financiamiento se realiza principalmente con
recursos del tesoro pblico, aportes y aranceles o copagos (sector pblico) o con pagos
directos y de primas (sector privado). El organismo encargado de administrar el seguro
social obligatorio es el Instituto de Previsin Social (IPS) y se calcula que la evasin a
este rgimen obligatorio es cercana al 80%. Por otro lado, solo el 19 % de la poblacin
cuenta con seguro mdico y la cobertura se concentra en Asuncin y el Departamento
Central. El movimiento cooperativo del pas ofrece perspectivas interesantes para la
ampliacin de la cobertura y la implementacin de un sistema nacional de salud.


3
Resumen Ejecutivo

El Sistema de Salud de Paraguay es mixto, ya que participan agentes del sector pblico
(el Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social, el Instituto de Previsin Social, la
Universidad Nacional, la Sanidad Militar y la Policial) y el sector privado, con y sin
fines de lucro (empresas de seguro, empresas de medicina prepaga, consultorios,
clnicas, hospitales, Cruz Roja, ONGs, cooperativas, etc.)
La falta de coordinacin institucional de estos sectores trae como consecuencia la
duplicacin de responsabilidades, inversiones y costos, que se refleja en la competencia
entre establecimientos mdicos localizados en las mismas reas geogrficas del pas y
su ausencia en otras localidades.
Las fuentes de financiamiento del sistema de salud para el sector pblico son mixtas
(Presupuesto General de la Nacin, aportes del trabajador y del empleador,
contribuciones, pagos directos por servicios, aranceles y cooperacin externa) y
ejecutan apenas entre el 30 y 60% de sus presupuestos anualmente. El financiamiento
del sector privado depende de las primas de distintos planes (empresas de medicina
prepaga) y del pago directo del usuario a los prestadores privados.
El Instituto de Previsin Social (IPS) es un organismo autnomo de previsin tanto en
la parte de pensiones (invalidez, vejez y sobrevivencia) como en la proteccin de la
salud, creado en principio para proteger a los trabajadores asalariados del sector privado
del pas y el personal de entes descentralizados del Estado (empresas pblicas). Con
leyes posteriores a su creacin fueron incorporados al beneficio de riesgos de
accidentes, enfermedad y maternidad los maestros del sector oficial, los del sector
privado, personal del servicio domstico, los veteranos de la Guerra del Chaco y sus
familiares y los jubilados del sector. Se calcula que la evasin a este rgimen obligatorio
llega al 80,4% y est dada por la poblacin de trabajadores asalariados del sector
privado (Navarro 2003, p.158).
Slo el 19% de la poblacin cuenta con seguro mdico. De esta proporcin, 62%
corresponde a seguros del IPS, 32% a seguros privados y el 6% restante a otros seguros
(EIH 2000/01 DGEEC). La cobertura del IPS y de los seguros privados se concentra en
Asuncin y el Departamento Central, y principalmente en la poblacin de medianos y
altos ingresos.
El Paraguay cuenta con un creciente movimiento de cooperativas tanto en el sector
productivo como financiero. La insuficiente cobertura de jubilaciones y salud, a la cual
est expuesta la mayora de la poblacin, no deja de afectar a los asociados de las
cooperativas. Partiendo de la lgica de ayuda mutua y de solidaridad, un creciente
nmero de ellas est implementando esquemas de seguro mdico y proyectando
sistemas de jubilaciones y pensiones. Se distinguen fundamentalmente dos tipos de
aseguradoras, las mutualidades de salud y las estructuras basadas en un ente prestador.
Falta una mayor coordinacin de los distintos proyectos y sistemas aseguradores tanto al
interior del movimiento cooperativo como entre los distintos subsectores del sistema de
salud.

4

1. El Sistema de Salud en Paraguay
El Sistema de Salud de Paraguay, regulado fundamentalmente por la Ley N 1032/96,
es un sistema mixto, en el que participan agentes del sector pblico (el Ministerio de
Salud Pblica y Bienestar Social, el Instituto de Previsin Social, la Universidad
Nacional, la Sanidad Militar y la Policial) y el sector privado, con y sin fines de lucro
(empresas de seguro, empresas de medicina prepaga, consultorios, clnicas y hospitales
privados, ONGs y cooperativas).
De acuerdo a la mencionada ley, el sistema est integrado por tres direcciones
ejecut ivas: La Direccin Mdica Nacional, El Fondo Nacional de Salud y la
Superintendencia de Salud. Se tiene previsto que sea el Fondo Nacional de Salud el
rgano encargado de desarrollar la poltica de financiamiento, la organizacin y la
administracin del seguro mdico nacional. Sin embargo, hasta el momento slo se ha
podido iniciar el desarrollo de la Superintendencia de Salud.
2. Prestadores de Servicios del Sector Salud
2.1 Sector Pblico
Est conformado por el Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social (MSPyBS), el
Instituto de Previsin Social (IPS), la Universidad Nacional de Asuncin, la Sanidad de
la Fuerzas Armadas, la Sanidad Policial, los Municipios, las Gobernaciones y un
conjunto de entes autnomos y empresas estatales descentralizadas.
El MSPyBS es una institucin pblica dependiente del Poder Ejecutivo creada por los
decretos leyes 2000 y 2001 de 1936 y provee servicios de salud preventiva y curativa a
toda la poblacin. Por su parte, la Sanidad Militar (SM) y la Policial (SP) otorgan
servicios de salud a su personal activo, a los retirados y a los familiares. La Universidad
Nacional de Asuncin dispone de un hospital escuela que depende de la Facultad de
Medicina y atiende a personas de diversa ndole, principalmente a las de escasos
recursos.
Las Gobernaciones y Municipios cuentan con diversas prestaciones de servicios a travs
de puestos de salud o dispensarios. Algunos entes autnomos y empresas estatales
descentralizadas ofrecen prestaciones de salud y seguro mdico a funcionarios, ex
funcionarios y familiares. En el caso de Itaip Binacional este servicio se est prestando
a travs de un esquema asegurador propio, y la Entidad Binacional Yacyret contrata
una empresa de medicina prepaga para asegurar a sus empleados y funcionarios.
El Instituto de Previsin Social (IPS) es un organismo autnomo de seguridad social
creado por Decreto-Ley N 17.071/43 y cubre, de acuerdo a la ley de su creacin, los
riesgos de enfermedad no profesional, maternidad, accidentes de trabajo y enfermedades
profesionales, invalidez, vejez y muerte de los trabajadores asalariados privados y
personal de entes descentralizados del Estado (empresas pblicas). Con leyes sucesivas

5
fueron incorporados al beneficio del Fondo de Enfermedad-Maternidad
1
los maestros
del sector oficial, los del sector privado, el personal del servicio domstico
2
, los
veteranos de la Guerra del Chaco y sus familiares y los jubilados. Su seguro mdico se
financia con arreglo a un sistema de reparto, a travs de aportes de trabajadores,
empleadores y el Estado
3
.
Los beneficios que otorga son: atencin mdica, acciones de recuperacin y
rehabilitacin, subsidio por accidentes, licencias mdicas por enfermedad y suministros
de medicamentos.

El IPS brinda atencin integral para el titular y ciertos beneficios son
extensibles a los familiares.
4

Las instituciones del sector pblico estn ejecutando en promedio entre el 30% y el 60%
de sus presupuestos anuales, hecho que afecta no slo la cantidad sino la calidad de los
servicios prestados (Ejecucin Presupuestaria MSPyBS 2001 y 2002).
2.2 Sector Privado
Est constituido por las universidades privadas y entidades sin fines de lucro
(organizaciones no gubernamentales, cooperativas, etc.) y entidades con fines de lucro
(empresas de seguro, prepagas, consultorios, hospitales y clnicas privadas).
Las organizaciones no gubernamentales (ONGs) no ofrecen atencin mdica, sino
apoyo complementario a programas de salud concretos, adems de financiar
medicamentos y otros insumos para pacientes insolventes. Las organizaciones
cooperativistas han experimentado un incremento durante los ltimos aos. Hoy da se
observa una creciente inquietud de sus asociados por una adecuada atencin sanitaria y
por una previsin social en salud y, en menor grado, en jubilaciones y pensiones.
Las instituciones privadas con fines de lucro comprenden principalmente las empresas
de medicina prepaga y de seguros, hospitales, clnicas, sanatorios, consultorios,
laboratorios, servicios de emergencias y farmacias. A junio del 2001 sumaban 99 las

1
De acuerdo a la Ley 98/92 el Fondo de Enfermedad-Maternidad del IPS cubre el costo de los riesgos de
enfermedad no profesional y de maternidad, accidente del trabajo y enfermedad profesional y susbisidios
correspondientes de todos los asegurados titulares.
2
El personal del servicio domstico aporta 2,5% y el empleador 5,5% sobre el salario mnimo del
trabajador de la Categora A de los establecimi entos ganaderos hasta que se establezca el salario
mnimo para el personal del servicio domstico. Si el salario del personal domstico fuese de mayor
monto, este salario ser la base del mencionado aporte. Segn fuentes del IPS, por disposicin interna la
cobertura mdica de las empleadas domsticas se limita al radio de Asuncin.
3
Aportes, Rgimen General: trabajador 9% (s/ salario que percibe), empleador 14% (s/ salario que
paga), Estado 1,5% (s/ salario imponible del Rgimen General). Ver tasas de aporte del rgimen general
y del especial en Cuadro 2 Financiamiento y Gasto del Sistema de Salud en Paraguay ms adelante.
4
De acuerdo a la misma ley para los riesgos de enfermedad no profesional o accidente que no sea de
trabajo el IPS proporciona a los asegurados titulares atencin mdico-quirrgica, medicamentos,
hospitalizacin, subsidio en dinero durante el reposo, provisin de aparatos prtesis, todo ello de
acuerdo a los reglamentos del Instituto, beneficios que son extensibles a los familiares del titular (esposa
o concubina que haya vivido durante los dos aos anteriores a la enfermedad u esposo que se encuentre
desempleado; hijos solteros hasta la mayora de edad o incapacitados mientras dure la incapacidad y
padres mayores de 60 aos que se encuentran bajo el cuidado del asegurado).

6
entidades inscriptas en el Registro Nacional de la Superintendencia de Salud
5
, de las
cuales 47 son sanatorios y hospitales privados, 46 son de medicina prepaga y 6
prehospitalarias.
Cabe resaltar que la Cruz Roja Paraguaya es una institucin mixta. Cuenta con un
hospital financiado conjuntamente por una institucin privada sin fines de lucro y por el
MSPyBS y se dedica a la prestacin de servicios de maternidad para personas de
escasos recursos.
3. Organizacin del Sistema de Salud
El sistema de proteccin de salud en el Paraguay presenta una desarticulacin de los
diferentes subsectores. Se cuenta con numerosas instituciones que componen los
subsistemas y stas estn poco o nada integradas entre s. Existe superposicin de
acciones entres el MSPyBS y el IPS, as como entre el IPS y el sector privado. La falta
de coordinacin institucional trae como consecuencia la duplicacin de
responsabilidades, inversiones y costos que se refleja en la competencia entre
establecimientos mdicos localizados en las mismas reas geogrficas del pas y su
ausencia en otras localidades.
Cuadro 1 Organizacin del Sistema de Salud
Aspecto

Subsector Pblico Subsector
Privado
Integracin
Administra-
cin

MSPyBS, SM,
SP, UNA
Obrero/emplea-
dor/Estado
Privado (con y
sin fines de lucro
cooperativas)
No existe
integracin
organizativa y
administrativa

Financiamien
to

Impuestos
generales,
recursos
institucionales
6
,
crditos
internacionales.
Copagos

Aporte de
afiliados:
- Obrero
- Empleador
Aporte estatal

Cotizacin
(voluntaria u
obligatoria),
Pago por
prestacin,
copagos.

Financiamiento
separado en
principio, pero
el MSPyBS y el
IPS contratan y
pagan a presta-
dores privados
Fuente: Direccin de Presupuesto, MSPyBS. Disposiciones legales vigentes sobre el seguro social, IPS
1998. Superintendencia de salud, MSPyBS.

5
Departamento de Atencin al Pblico, Superintendencia de Salud, julio del 2001.
6
Los recursos institucionales corresponden a los servicios mdicos hospitalarios (copagos) y otros.

7
4. Financiamiento Sectorial
Las fuentes de financiamiento del sector pblico son mixtas (Presupuesto General de la
Nacin, aportes del trabajador y del empleador, primas, pagos directos por servicios,
aranceles y cooperacin externa), con un control precario de procesos y resultados. El
financiamiento del sector privado con fines de lucro depende de las primas de distintos
planes (empresas de medicina prepaga) y del pago directo del usuario a los prestadores
privados. En el sector sin fines de lucro, particularmente en las cooperativas, las
prestaciones de salud se financian a travs de las contribuciones solidarias y/o de primas
de aseguramiento as como de copagos.
En el Paraguay, no existen impuestos especiales destinados al sector salud. La
asignacin de recursos para la prestacin mdica debe ser aprobada por el Congreso
para su ejecucin.
En el IPS, el monto de los aportes destinados al fondo enfermedad- maternidad est
establecido por ley y es el equivalente al aporte total del obrero (9% de sus salarios) y
los aportes diferenciados de los regmenes especiales. El IPS est aplicando el principio
de solidaridad hasta una determinada contribucin, esto es cinco salarios mnimos, dado
que todos los afiliados titulares aportan de acuerdo a su capacidad econmica (ingreso
imponible) y reciben los beneficios segn la necesidad que surja en el transcurso de la
vida. Por otra parte, la base mnima de aporte en el rgimen general corresponde al
salario mnimo legalmente establecido. Se calcula que en la seguridad social del IPS la
evasin llega al 80,4% (Navarro, Bernardo 2003) y representa a la poblacin de
trabajadores asalariados del sector privado.
Por ley el IPS tiene una cobertura integral de servicios. En el caso de no poder
ofrecerlos a sus afiliados, compra servicios del sector privado y los financia con
recursos propios de la institucin: servicios asistenciales, de diagnstico y farmacia, que
en los ltimos aos ha superado el 10% de su programa mdico. En el sector privado,
las cotizaciones se establecen de acuerdo al plan de cobertura, la competencia de
mercado y los gastos esperados de los distintos planes colectivos de afiliados. Las
empresas de medicina prepaga funcionan a base del principio de equivalencia y el
acceso a los distintos planes de salud depende principalmente de la capacidad de pago
del afiliado. Los funcionarios pblicos incluidos en el Sistema Nacional de Recursos
Humanos (SINARH) reciben un subsidio estatal de Gs. 75.000 mensuales para la
contratacin de un seguro privado voluntario. Las empresas aseguradoras de medicina
prepaga suelen contratar a sanatorios privados, laboratorios y profesionales, pagando
por actos o por paquetes de servicios. La recaudacin de las primas est en general
tercerizada.
7

7
Actualmente existe un conflicto entre las empresas aseguradoras privadas y el sector de profesionales
quienes alegan que las primeras generalmente privilegian el aspecto comercial de sus actividades y no el
aspecto de servicio, adems de la mala administracin de algunas de ellas (Conferencia Directivos de
Asismed y Profesionales Mdicos. Mayo 2003).

8
Segn disposiciones contenidas en la Ley N 827/96 de Seguros, la actividad
realizada por estas empresas de medicina prepaga encuadra dentro de la definicin
genrica de seguro, segn se desprende de estipulaciones de la citada ley. En el Captulo
nico titulado De los Aseguradores y Reaseguradores, dispone textualmente:
Definiciones: Para los efectos de esta ley se entender por..inciso c): Seguro: Toda
transaccin comercial, basada en convenio o contrato por el cual una parte
denominada asegurador o fiador se obliga a indemnizar a otra parte denominada
tomador o asegurado, o a una tercera persona denominada beneficiario, por dao,
perjuicio o prdida causada por algn azar, accidente, o peligro especificado o
indicado a la persona, intereses o bienes de la segunda parte contratante, su
beneficiario, su cesionario, su causahabiente o similar, a cambio del pago de una suma
estipulada. Asimismo, en el Captulo I, Seccin I: mbito de Aplicacin, en su
artculo 1 establece: Actividades comprendidas. El ejercicio de la actividad
aseguradora y reaseguradora en cualquier lugar del territorio de la Repblica est
sometido al rgimen de la presente ley y al control de la autoridad creada por ella.
En virtud del artculo 5 de esta ley, el carcter legal de la medicina prepaga y la
actividad desempeada por las prepagas caben dentro de las operaciones asimilables al
seguro, segn se desprende de la siguiente disposicin: Artculo 5. Inclusin dentro
del rgimen de la ley. La Autoridad de Control incluir en el rgimen de esta ley y
estarn sometidos a ella quienes realicen operaciones asimilables al seguro cuando su
naturaleza o alcance lo justifique.
Por resolucin de la Superintendencia de Seguros N 8/99 se obligaba a las empresas de
medicina prepaga a la inscripcin como empresa aseguradora, y por ende deban
someterse al contralor financiero de aquella entidad. Las empresas de medicina prepaga
interpusieron una accin de inconstitucionalidad contra esa resolucin y actualmente
est en discusin en la Corte Suprema de Justicia (vale decir que est pendiente la
decisin del mximo tribunal). Cabe aclarar que en la parte operativa las prepagas son
supervisadas por la Superintendencia de Salud y lo que est en discusin es el control
financiero que debiera realizar la Superintendencia de Seguros.
La afiliacin a la medicina prepaga se realiza a travs de contratos escritos en los cuales
se especifican las prestaciones cubiertas, los beneficios, los beneficiarios y las
prestaciones correspondientes as como los perodos de carencia, las exclusiones de
patologas o tratamientos y otra clase de limitacin de la cobertura. Generalmente, la
medicina prepaga ofrece una proteccin bastante reducida contra los riesgos de salud.
De hecho, preocupa la incapacidad actual de los aseguradores privados de cubrir los
eventos de salud de alta complejidad, los que, generalmente, dan origen a catstrofes
financieras. Hoy da la infraestructura privada est orientada a la resolucin de
diagnsticos de menor complejidad, obligando a sus afiliados a recurrir a la
infraestructura del IPS o del MSPyBS para resolver las patologas complejas
(Valenzuela 2002, p. 10/11).
En el sector privado sin fines de lucro, el espectro de prestadores abarca a distintas
instituciones que estn cubriendo a definidos grupos de la sociedad y prestan atencin
mdica a personas marginadas que suelen carecer de acceso a los otros subsistemas y

9
proveedores. De este modo, algunas ONGs, la Cruz Roja y el Hospital de la Universi-
dad Catlica Espritu Santo de Villarrica otorgan servicios y atencin principalmente a
personas de escasos recursos o en reas remotas del pas.
En el rea de las instituciones financiadoras de salud del sector privado sin fines de
lucro destacan las estructuras cooperativas a lo largo del pas. Existe un gran nmero de
fondos (solidarios) administrados por las distintas cooperativas que se han creado o que
se estn implementando para amortiguar los impactos de una enfermedad de los
asociados y mitigar el empobrecimiento provocado por un evento de salud. En el
Paraguay existe hoy da una amplia gama de esquemas de seguro mdico que va desde
un simple modelo de prepago como la Cooperativa Colonias Unidas
8
hasta los sistemas
sofisticados de seguridad social implementados en las colonias mennonitas en el Chaco
Central. El Seguro Social Chaco de este grupo de inmigrantes incluye los cuatro pilares:
jubilacin, salud, desempleo y cuidados ambulatorios. (Holst 2003).
9

Cuadro 2 Financiamiento y Gasto del Sistema de Salud en Paraguay
Subsector Entidad Recursos
MSP y BS Tesoro pblico, fondos especiales
10
, recursos
institucionales, cooperaciones internacionales.
Sanidad militar Tesoro pblico, copagos.
Sanidad policial Tesoro pblico, copagos.
Hospital de Clnicas (escuela) Presupuesto universitario, copagos.
Gobernaciones Tesoro pblico.
Municipios
11
Tesoro pblico, contribuciones locales, ingresos
propios.
Empresas autrquicas Fondos propios.

Instituto de Previsin Social
Aportes:
Rgimen General
12

Trabajador 9 % (s/ salario que percibe)
Empleador 14 % (s/ salario que paga)
Estado 1,5 % (s/ salario imponible del Rgimen
General)
Rgimen Especial
a) Maestros 8 %
Trabajador 5,5 %
Empleador 2,5%
b) Empleados/as Domsticos/as 8 %

8
La Cooperativa Colonias Unidas en Obligado-Itapa cuenta con un sistema de medicina pre-paga
donde los socios aportan la suma de Gs. 150.000 mensuales para recibir servicios mdicos adems del
acceso a una farmacia social donde los medicamentos se venden al costo (vea el documento Esquemas
de financiamiento de salud en el Paraguay en este CD).
9
Los seguros existentes en el Chaco se presentan ms detalladamente en el documento mencionado en la
nota anterior, junto con una breve descripcin de los dems esquemas identificados y analizados en el
transcurso del levantamiento de datos en el marco de la monografa sobre la seguridad social en el
Paraguay en este CD.
10
1,5% del aporte patronal es destinado del IPS al Servicio Nacional de Erradicacin del Paludismo
(SENEPA), MSPyBS.
11
Constituyen una veintena de Municipios suscritos en el proceso de descentralizacin del sector salud.

10
Trabajador 2,5 %
Empleador 5,5%
c) Jubilados y pensionados
6 % (s/ jubilacin que recibe)
d) Empleados de ANDE
Trabajador 6 % (s/ salario que percibe)
Empleador 12 % (s/ salario que paga)
Privado: sin
fines de
lucro
ONGs Pagos directos, recursos externos.
Cruz Roja Tesoro pblico (salarios), donaciones locales,
crditos y donaciones externas.
Hospital Univ. Catlica Esp.
Villarrica (escuela) (es
Aranceles, servicios educativos.
Hospitales y Consultorios de las
cooperativas
Aporte social o de seguro mdico, copagos, pagos
(reducidos) al prestador
Privado: con
fines de
lucro
Hospitales, clnicas, sanatorios,
consultorios, anlisis clnico,
farmacia.
Pagos directos y cotizaciones.
Fuente: MSPyBS, Superintendencia de Salud, 2001. MSPyBS/OPS, 1998. Disposiciones legales vigentes
sobre el Seguro Social, IPS, 1998. MSPyBS, Direccin de Presupuesto, 2001. Carrizosa, Agustn,
Descentralizacin del Sector Salud en el Paraguay, CEPPRO 1998
5. Cobertura del Sistema de Salud
El 58% de la poblacin est cubierto por el sector pblico (32% por el Ministerio de
Salud Pblica y Bienestar Social, 8% por la sanidad militar y la policial, 17% por el IPS
y 1% por otros servicios pblicos) y 15% por servicios privados. Vale decir que el 27%
de la poblacin no tiene acceso a ningn sistema de salud.
Slo el 19% de la poblacin (EIH 2000/01 DGEEC) cuenta con seguro mdico. De esta
proporcin, 62% corresponde a seguros del IPS, 32% a seguros privados y el 6%
restante a otros seguros. En las zonas rurales el porcentaje de poblacin con seguro
mdico apenas sobrepasa el 7% de la poblacin. La cobertura del IPS y de los seguros
privados se concentra en Asuncin y en el Departamento Central, al igual que los
servicios y recursos sanitarios, los hospitales nacionales y especializados. Ms de dos
terceras partes de las comunidades rurales no cuentan con centro o puesto de salud, y las
personas deben recorrer hasta 20 kilmetros para acceder a estos servicios.
La exclusin afecta en mayor escala a los habitantes de las reas urbanas marginales y,
sobre todo, a la poblacin residente en zonas rurales, quienes siguen representando casi
la mitad de la poblacin, a pesar de un continuo decrecimiento provocado por el xodo
desde el campo hacia los centros urbanos (ver anexo, cuadro A.4.). Uno de los motivos
para la migracin interna es precisamente la escasez de esquemas de proteccin social y
de prestadores capaces de resolver los problemas ms importantes de salud.

12
El rgimen general es el que otorga beneficios de jubilaciones y pensiones, accidentes de trabajo y
salud a los trabajadores asalariados del sector privado y de las empresas pblicas. Del total de recursos
aportados por patrones, empleados y el Estado, el 9% se destina a financiar el Fondo de Enfermedad-
maternidad.

11
6. Esquemas cooperativos de seguridad social
Los mencionados problemas de accesibilidad y cobertura estn produciendo una
creciente preocupacin en la poblacin de las zonas urbanas marginales y la de las reas
rurales. Afectan tambin a los asociados de un nmero importante de cooperativas que
suelen pertenecer a los estratos socioeconmicos medio-bajos y bajos. Las
organizaciones cooperativistas han experimentado un incremento durante los ltimos
aos. Entre los asociados de las cooperativas, sean de ahorro y crdito, de produccin o
mixtas, se observa una creciente inquietud por una adecuada atencin sanitaria y por
una previsin social en salud as como en jubilaciones y pensiones.
La reciente investigacin realizada por el proyecto PLANDES de la GTZ
conjuntamente con la Secretara Tcnica de Planificacin sobre la situacin de la
seguridad social en el pas, ha revelado una considerable cantidad y diversidad de
enfoques e intentos de superar la crtica situacin de seguridad social y la escasa
cobertura a lo largo del pas. Son particularmente las cooperativas quienes ponen mucho
nfasis en la implementacin o mejora de la cobertura de los riesgos de salud y de la
proteccin social de sus asociados. De este modo, el movimiento cooperativo del
Paraguay se est convirtiendo en vanguardia de la inminente e imprescindible
reestructuracin del sistema de proteccin social del pas.
6.1 Las cooperativas
Hoy da, un creciente nmero de cooperativas est proyectando, implementando u
ofreciendo algn sistema de seguro para prevenir los riesgos econmicos de un siniestro
de salud. La mayora de los esquemas de seguro nacieron y nacen a partir de las
estructuras colectivas y de los fondos solidarios implementados entre los asociados de
las cooperativas. Dependiendo de la historia y evolucin de las organizaciones, de su
carcter de ente productivo, de ahorro y crdito o mixto, y de las preferencias de los
socios se han desarrollado distintas estrategias para enfrentar el desafo de la proteccin
social de los asociados. Son principalmente dos los mecanismos a travs de los cuales
las cooperativas intentan mitigar los riesgos de empobrecimiento y aumentar la
seguridad social de sus socios. Por una parte, algunas cooperativas pretenden llenar el
vaco dejado por el Gobierno en el rea salud mediante la construccin de un
establecimiento prestador. En este caso, la implementacin de un esquema de seguro de
salud viene como segundo paso y obedece, por lo menos en parte, a la necesidad de
asegurar la viabilidad econmica del proveedor propio. Esto se caracteriza por una
integracin vertical tipo HMO
13
. Otras cooperativas buscan en primer lugar una solucin
de los problemas financieros que sus socios y familiares tienen que enfrentar en caso de
una enfermedad. Los esquemas de aseguramiento que nacen en esta lgica y que tienen

13
Para los seguros controlados por parte de los prestadores se ha implementado el trmino
norteamericano de Health Maintenance Organisations (HMO, Organizaciones de Mantenimiento de la
Salud). Se trata de administradoras de salud caracterizadas por la integracin vertical de las funciones
de financiamiento y provisin de las prestaciones. En condiciones de escasos recursos ofrecen una serie
de ventajas frente a los sistema defuncin desintegrada, dado que reducen la autoinduccin de la
demanda, facilitan el control de los gastos por servicios, suelen provocar menores costos de
administracin y tienden a ofrecer mayor cobertura que los esquemas no-integrados.

12
las caractersticas de mutualidades
14
, suelen basarse en una complementacin de la
cobertura dada a los asociados a travs de los fondos solidarios de las cooperativas,
ampliando la cantidad y diversidad de las prestaciones e implementando un derecho a
recibirlas en caso de necesidad siempre que se hayan cumplido los deberes del usuario.
15

14
Las Mutualidades de Salud (MS) son esquemas de aseguramiento sin fines de l ucro formados a base de
la tica de la ayuda mutua, de solidaridad y un pool colectivo de riesgos. Suelen ser menores respecto
del nmero de beneficiarios y se orientan a una grupo especfico de la poblacin cuya afiliacin es
voluntaria, en principio (Huber, Hohmann, Reinhard 2003, p. 13). Este concepto parece ser vlido para
los sistemas de seguro mdico implementados por las cooperativas paraguayas, aunque en muchos casos
se pretende o aplica la obligatoriedad dentro del grupo de asociados, porque su creacin obedece al
espritu de ayuda mutua, de solidaridad y de riesgo compartido caracterstico para las organizaciones
cooperativas.
15
Sistema de Seguridad social de las comunidades Mennonitas: 1) Hospitales: Todas las colonias
mayores tienen Hospitales bien equipados para prestar un servicio de prevencin y atencin integral en
el campo de la salud. Mayormente slo los casos muy complicados son derivados a mdicos especialistas
en Asuncin. 2) Seguro Social: A ms del Seguro Social Pblico (IPS) la mayora de las colonias
implementan adicionalmente un sistema propio de seguro social. Este seguro no incluye slo a los
obreros en situacin de dependencia, sino a toda la poblacin asociada, sean obreros, productores
agrcolas, empresarios, industriales, etc. 3) Seguro Mutuo: con muy buen resultado entre obreros
indgenas y sus patrones de las colonias mennonitas, para cubrir la atencin mdica de los obreros. Los
aportes vienen 1/3 de los obreros, 1/3 los patrones y 1/3 de las Cooperativas Mennonitas. 4) Sistema
privado de jubilacin, con el sistema de capitalizacin privada. 5) Hogar de Ancianos: Cada vez ms
colonias incluyen esta institucin dentro de su sistema de servicios sociales. Las personas ancianas
pueden ocupar una pieza, o en algunos casos una casita, en estos Hogares, y reciben un servicio integral
de alimentacin, lavado de ropa, de salud, limpieza de la casa, etc. Todo a precio de costo. En casos de
insolvencia el seguro social cubre los costos. 6) Sanatorio Psiquitrico: Todas las colonias en conjunto
han instalado un Sanatorio Psiquitrico para los casos de atencin necesaria que se presentan. Los
pacientes atendidos y hospitalizados vienen en un 35 % de afuera de las Colonias. 7) Servicios Sociales a
grupos poblacionales vecinos: ASCIM Asociacin de Servicios y Cooperacin Indgena Mennonita presta
un servicio de cooperacin y asistencia a unas 13.500 personas indgenas en el Chaco, que consiste en
provisin de tierras para colonizacin, organizacin comunal, y de servicios varios, como educacin y
capacitacin, programa de salud, asesoramiento en la produccin agrcola, etc. El programa de
educacin abarca a unos 22.000 indgenas. En presupuesto de ASCIM para el ao 2002 es de 7.398
Millones de Gs., cubierto un 26 % por el Gobierno Nacional, 3 % con el aporte de la poblacin indgena
del programa, 6% por Organizaciones Mennonitas Extranjeras, 38 % por las comunidades mennonitas
del Paraguay y el 27 % de ingresos varios. 8) Hospital para Leprosos: Este Hospital funciona en el Km.
81 de la Ruta II cerca de Itacurubi de la Cordillera. Cubre servicio de atencin a los enfermos de Hansen
(lepra) en los departamentos de Concepcin, San Pedro, Cordillera, Guair, Caaguaz, Caazap,
Paraguari, Alto Paran y Canindey. Adems da atencin mdica en forma general a la poblacin a
precio de costo. El costo operativo de este Hospital para el ao 2001 fue de 3.000 Millones de Gs. 9)
Servicio Voluntario Mennonita: la Asociacin Evanglica Mennonita mantiene esta institucin, que
intermedia, a ms de algunos programas propios, jvenes mennonitas varones y mujeres como
voluntarios. Adems est ejecutando programas propios, como albergues de nios, servicios de
emergencia, etc. El costo operativo de esta institucin del ao 2001 fue de 1.200 Millones de Gs. 10)
Programas de Cooperacin y Ayuda vecinal: por parte de las cooperativas en beneficio de las
poblaciones vecinas.
Gasto Social en Salud de las Cooperativas Mennonitas. Miles de Gs.
Ao 1.995 1.996 1.997 1.998 1.999 2.000 2.001
9.483.463 11.463.500 11.884849 12.463.000 14.773.433 16.547.000 16.690.000
Fuente: Presencia Mennonita en el Paraguay 2002. Censo Nacional de Cooperativas 2000.

13
6.2 Falta de coordinacin
Llama la atencin el hecho de que la mayora de los esquemas que se han podido
ident ificar estn funcionando de forma aislada, y en la mayora de los casos no hay
intercambio de conocimientos, conceptos y experiencias. La Confederacin Paraguaya
de Cooperativas (CONPACOOP) es muy conciente de este vaco y de la brecha que
existe entre los proyectos parcialmente muy ambiciosos y la experticia y experiencia
acumuladas, pone mucha nfasis en el tema de la seguridad social y pretende tomar un
rol orientador, coordinador y asesor en el desarrollo, la implementacin y la ampliacin
de los sistemas de proteccin social al interior del movimiento cooperativo.
Este incipiente proceso carece no slo de una mayor coordinacin y un mejor
intercambio de las lecciones aprendidas, sino tambin de educacin, capacitacin,
evaluacin y consultora. La fase actual de creacin de esquemas de proteccin social es
altamente interesante ydesafiante dado que abre una serie de estrategias innovadoras y
de conceptos empricos para ampliar el enfoque que se da al tema de la seguridad
social en el pas e introducir cambios fundamentales en la concepcin de lo que debe
ser y de lo que es un sistema de proteccin social. Por parte de las cooperativas que
estn en el proceso de implementar un sistema de proteccin social existe un enorme
inters en conocimientos y experticia, en asesora, en evaluaciones de los procesos y en
otras formas de apoyo tcnico, econmico, salubrista, jurdico y poltico. Por otra parte,
estn muy concientes de la importancia de la propagacin de los conceptos, de la
educacin de los usuarios, de la creacin de una conciencia de apoyo mutuo y solidario
as como del fomento de las estructuras descentralizadas.

14
Anexo
Cuadro 1 Aspectos Operativos para la Provisin de los Servicios por Subsectores

Subsistemas Estatal Paraestatal
16
Privado
Aspectos
Operativos
MSPyBS y
Hosp.
Universitario
Sanidad Militar y
Policial

Instituto de
Previsin
Social
Seguros
Privados
Servicios
Privados
Fondos de
previsin de
las cooperati-
vas

Poblacin
Cubierta
Poblacin en
general,
indigentes,
desemplea-
dos y
familiares.
Personal Militar
y Policial, sus
grupos familiares
y pasivos que
cotizan
directamente.
Trabajadores
activos de-
pendientes e
independientes
que cotizan en
IPS y sus
grupos
familiares.
Trabajadores
activos
dependientes
e indepen-
dientes y
pasivos que
cotizan en los
seguros
mdicos.

Pasivos.

Asociados,
familiares de
socios,
adherentes
Monto y origen
del financia-
miento
Aporte fis -
cal, copago
de los
usuarios por
las
prestaciones.

Aporte fiscal,
copago de los
usuarios por las
prestaciones.

Cotizacin
previsional
obligatoria para
la salud de los
trabajadores.
Copago de los
usuarios por las
prestaciones.

Cotizacin
para la salud
de los
trabajado-res.
Copago de
los usuarios
por las
prestaciones.
Pago directo
por usuarios.

Aporte
privado, pago
por usuario.
Aporte
solidario y
colectivo,
cotizacin
individual,
copagos,
pago de tarifa
(reducida) del
prestador
Administracin
del Financia-
miento

Estatal.

Estatal.
Paraestatal,
Instituto de
Previsin
Social.

Privado.

Privado.
Cooperativa
(prestador
HMO, fondo
mutual - MS)

Beneficios que
otorga

Acciones de
fomento y
proteccin de
la salud para
toda la
poblacin.
Acciones de
Acciones de
fomento y
proteccin
limitada para la
poblacin militar
y policial.
Acciones de
Acciones de
recuperacin,
atencin
mdica y
rehabilitacin.
Subsidio por
accidentes,
Seleccin de
acciones de
recuperacin
y de rehabi-
litacin
Acciones de
recuperacin
y de rehabi-
litacin
Acciones de
prevencin,
promocin,
recuperacin
y
rehabilitacin

16
La divisin por sectores contenida en este cuadro, corresponde al documento citado como fuente en el
cual se subdivide al sector pblico en estatal y paraestatal. Esta diferenciacin parece importante y
corresponde al concepto usado en el presente trabajo que considera el IPS un organismo especializado
del sector pblico.

15
recuperacin
y rehabilita-
cin.

recuperacin y
rehabilitacin.

licencias
mdicas por
enfermedad.
Suministros de
medicamentos.

Provisin de la
prestacin de los
servicios de
salud

Estatal a
travs de
servicios de
salud del
Ministerio.

Estatal a travs
de servicios de
sanidad militar y
policial.
Paraestatal en
instalaciones
del IPS y en
algunos casos
en servicios
privados y
pblicos del
MSPyBS.

Privado a
travs de
servicios
profesionales
e
instituciones
privadas de
salud.

Privado
principalment
e a travs de
infraestruc-
tura propia.

Prestador
cooperativo o
particular
Fuente: MSPyBS, Sistema Nacional de Salud: Organizacin de los Servicios de Salud en el Marco de la
Reforma Sectorial, 1998. Cabe aclarar que se agreg una columna con los aspectos operacionales de los
fondos de solidaridad y de previsin social creados por las cooperativas en base a datos empricos
levantados durante la investigacin.

16
Cuadro 2 Resumen de las caractersticas de la estructura de los Sistemas de
Proteccin de Salud
Aspecto Instrumentacin
Segmentacin

Existen dos subsistemas: el sector pblico y el sector privado. A su vez el sector
pblico est compuesto por el sector estatal - MSPyBS, SM, SP y Hospital de
Clnicas - y un organismo especializado, el Instituto de Previsin Social. El sector
privado puede ser dividido en subsector con fines de lucro y sin fines de lucro.
Fragmentacin

El sector pblico cuenta con 991 establecimientos de salud con diferentes niveles
de atencin, mientras que el sector privado cuenta con 1013 establecimientos.
17

Existe una marcada desintegracin vertical que hasta ahora slo se sobrepasa en el
caso de la contratacin de prestadores privados por el sector pblico.
Gasto de Bols illo El gasto de bolsillo del ao 1998 ha constituido el 3% del PIB, gran parte del
mis mo se gasta en farmacia.
Regulacin

Diferentes leyes de distinta jerarqua y distinto nivel de cumplimiento rigen el
sistema de salud del pas; la Ley 1032/96 no ha tenido el impacto prctico para
superar esta situacin de segregacin y separacin.
Separacin de
Funciones
Dentro de los diferentes subsistemas pblicos, no existe separacin de funciones
sino un modelo de integracin vertical. El MSPyBS desarrolla las funciones de
rectora, financiamiento y provisin . El IPS combina las funciones de
aseguramiento, financiamiento y provisin. En el sector privado, predomina la
separacin de las funciones del financiamiento y de la provisin de servicios
aunque el subsector sin fines de lujo presenta tambin con cierta frecuencia un
modelo tipo HMO. El MSPyBS, el IPS y el sector privado son autnomos, no
existe nivel de dependencia entre ellos y, lo que es un factor decisivo en la
cobertura de la atencin a los ciudadanos, nicamente en el caso de la contratacin
de proveedores privados por parte de ambas instituciones pblicas se da una forma
de cooperacin operativa y conexin de recursos.
Fuente: Extracto del documento: Exclusin de la proteccin social en salud en Paraguay- OPS/OMS/
ASDI, Diciembre 2001. Cabe aclarar que las informaciones fueron complementadas y precisadas de
acuerdo a los criterios conceptuales del presente trabajo.

17
No incluye laboratorios de anlisis ni farmacias.

17
Cuadro 3 Composicin Institucional del Sector Salud: Los Prestadores de
Servicios
Agente o Institucin
Nmero de Establecimientos
Subsector Pblico

Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social

12 Centros Especializados
14 Hospitales especializados
17 Hospitales regionales
19 Hospitales distritales
35 Dispensarios
127 Centros de salud
615 Puestos de salud
Universidad Nacional
1 Hospital de Clnicas (H. Escuela)
1 Hospital Neuropsiquitrico
1 Facultad de Odontologa
Ministerio de Defensa, Sanidad Militar
1 Hospital Central
1 Hospital San Jorge
4 Hospitales Divisionarios
39 Dispensarios
Ministerio del Interior, Sanidad Policial
18

2 Hospitales Policiales
8 Servicios mdico-odontolgico
8 Puestos sanitarios
1 Dispensario
Gobernaciones y Municipios
Puestos de salud o dispensarios
Instituto de Previsin Social
40 Puestos sanitarios
20 Unidades sanitarias
10 Hospitales Regionales
5 Clnicas perifricas
1 Hospital Central

18
El Hospital de Polica cuenta con 80-100 camas y 400 enfermeras, siguiendo con la desproporcin
cuenta con cuatro sillones de odontologa para 52 odontlogos en planilla, a ms de 348 profesionales
mdicos. (Conferencia del Ex Comandante de la Polica Nacional Mario Sapriza. Noviembre 2002.
Planilla de Sueldos y Asignaciones del Hospital de Polica).

18

Subsector Privado

Sin fines de Lucro
Organizaciones no Gubernamentales
30 Dispensarios mdicos, ayuda social,
rehabilitacin, investigaciones.

Cruz Roja Paraguaya 1 Hospital materno-infantil

Cooperativas

Seguro Social del Chaco

Cooperativa Friesland

Cooperativa Volendam

Programa de Colonias Mennonitas en el Paraguay

Cooperativa Colonias Unidas (Obligado-Itapa)

Hospital de Filadelfia.
Sanatorio Psiquitrico Eirene(Filadelfia).
Hospital de Loma Plata.
Hospital Concordia (Coop. Neuland)

Hospital Friesland - San Pedro

Hospital de la Cooperativa San Pedro

Hospital para Leprosos (Itacurub-Cordillera).

Farmacia Social

Con fines de lucro
Seguros y hospitales privados
1965 Farmacias
474 Consultorios
363 Clnicas, Centros, Institutos
342 Laboratorios de Anlisis Clnicos
145 Sanatorios, Hospitales
15 Servicios de emergencia
Fuentes: OPS/OMS/MSPyBS Anlisis del Sector Salud del Paraguay, 1998. Superintendencia de Salud,
MSPyBS. MSPyBS, Departamento de Bioestadstica, 2000. Direccin General de Bienestar Policial,
Departamento de Sanidad, 2001. MSPyBS, Direccin de Control de Profesiones y Establecimientos de
Salud, 2001. Cabe aclarar que se agreg una fila con los establecimientos que ofrece el sector
cooperativo. FECOPROD y Asociacin de Colonias Mennonitas en el Paraguay.


19
Cuadro 4 Poblacin segn tipo de seguro mdico posedo, 2001 (%)

Tiene Seguro Poblacin
Total
2001
IPS Otro
tipo de
seguro
Total que
tienen
seguro
mdico
Total
que no
tienen
seguro
mdico

Total
Asuncin 627.239 23,3 26,0 49,3 50,7 100,0
Central 1.578.231 12,8 9,9 22,7 77,3 100,0
rea Urbana 3.147.089 16,4 12,5 28,9 71,1 100,0
rea Rural 2.683.494 4,5 2,9 7,4 92,6 100,0
Total 5.830.583 10,9 8,1 19,0 81,0 100,0
Fuente: EIH 2000/01 DGEEC

Poblacin que posee otro tipo de seguro mdico aparte del IPS, 1999 (%)

Poblacin
Total 1999
Privado
Individual
Privado
laboral
Sanidad
militar
Sanidad
policial
En el
exterior
Asuncin 592.661 22,6 2,7 1,8 0,8 0,2
Central Urbano 1.122.789 6,5 1,0 0,6 1,3 0,1
Resto Urbano 1.319.774 4,4 2,2 0,2 0,2 0,6
rea Rural 2.599.118 1,0 0,4 0,0 0,3 0,2
Total 5.634.342 5,2 1,2 0,4 0,6 0,3
Fuente: OPS/OMS/ASDI Medicin de la Exclusin Social en Salud en Paraguay, 2001

20
Cuadro 5 Los servicios de salud existentes en el Paraguay

SubSector

Entidad

Servicios/beneficiarios
MSPy BS Prestan servicios a personas de escasos recursos.
Funciones muchas veces superpuestas.
Sanidad Militar Prestan servicios al personal militar y familiares.
Sanidad Policial Prestan servicios al personal policial y
familiares.
Hospital de Clnicas
(escuela)
Personas de escasos recursos de capital e interior
del pas.
Gobernaciones Personas de escasos recursos pertenecientes
principalmente a la Gobernacin. Funciones
muchas veces superpuestas con los Centros de
Salud.
Municipios Personas principalmente pertenecientes al
municipio.
Empresas autrquicas Grupo predefinido

Pblico
Instituto de Previsin
Social
Asegurados por Ley y familiares.
ONGs
Cruz Roja Paraguaya
Hospital de la
Universidad Catlica
Villarrica (escuela)
Otorgan servicios y atencin principalmente a
personas de escasos recursos y en reas remotas
del pas.

Privado sin
fines de lucro
Hospitales y
Consultorios de las
Cooperativas
Otorgan servicios a socios y muestran alto grado
de evolucin en algunas zonas. Implementacin
de un esquema de seguro de salud que asegura la
viabilidad econmica del proveedor propio.
Privado con
fines de lucro
Hospitales, Clnicas,
Sanatorios,
Consultorios, Anlisis
Clnico
Se realiza por contratos escritos a particulares o
grupos de particulares, otorgan planes
diferenciados en coberturas y costos.

21
Bibliografa

OPS/OMS, La Salud en las Amricas- Paraguay. Edicin de 2002, Volumen II.
OPS/ OMS/ ASDI, Exclusin de la Proteccin Social en Salud en Paraguay, 2001.
MSPyBS, Sistema Nacional de Salud: Organizacin de los Servicios de Salud en el
Marco de la Reforma Sectorial, 1998.
OPS/OMS/MSPyBS, Anlisis del Sector Salud del Paraguay, 1998.
Navarro, Bernardo, Situacin, Reforma y Perspectivas de la Seguridad Social en
Paraguay en Seguridad Social: Experiencias de Argentina, Bolivia, Costa Rica y
Paraguay. CADEP/KAS 2003. Editor Dionisio Borda
Holst, Jens (2003). Sistemas de seguridad social de las colonias mennonitas en el Chaco
paraguayo. Bonn/Eschborn (www.health- insurances.org).
Valenzuela, Rubi; Bitrn, Ricardo (2002). Paraguay. Anlisis de las propuestas de
reforma al sector salud. Banco Mundial/Bitrn & Asociados. Santiago.
Carrizosa, Agustn, Descentralizacin del Sector Salud en el Paraguay, CEPPRO 1998
Direccin General de Estadsticas, Encuestas y Censos DGEEC, Encuesta Integrada de
Hogares 20002001, Asuncin, 2002
MSPyBS, Ejecucin Presupuestaria 2001 y 2002, Asuncin
Asociacin de las Colonias Mennonitas del Paraguay, Presencia Mennonita en el
Paraguay 2002 Asuncin, 2002
Censo Nacional de Cooperativas 2000.
Instituto de Previsin Social, Disposiciones Legales Vigentes sobre el Seguro Social.
Folleto N 35. Asuncin, 1998
Superintendencia de Salud, Registro Nacional, Asuncin, julio del 2001
Ley N 1032/96 Sistema Nacional de Salud
Ley N 827/96 de Seguros y Resolucin N 8/99 de la Superintendencia de Seguros

Analisis Sector Salud Paraguay 2003

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