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Efeito das drogas no olho


cap. 11 Medicao tpica ocular e seus efeitos sistmicos
Medicao tpica ocular Indicaes
oftalmolgicas
Efeitos sistmicos mais
comuns/contra-indicaes
Beta-bloqueadores
(timolol)
Antiglaucomatoso Broncoconstrio, bloqueios
atrioventriculares,
bradicardia
Alfa-agonistas
(tartarato de brimonidina)
Agonistas colinrgicos
(pilocarpina)
Antiglaucomatoso
Antiglaucomatoso
Antiglaucomatoso
Sonolncia, fenmeno de
Raynaud, insufcincia
coronariana ou cerebral
Sialorria, gastrite,
broncoconstrio
Ciclopentolato/Fenilefrina/
Atropina
Midrase farmacolgica Alucinaes, taquicardia,
euforia
Vasoconstritores tpicos Descongestionante ocular Hipertemia, arritmia, euforia,
rubor facial
Corticides Antiinfamatrio Hipercortisolismo
Anlogos de prostaglandina Trabalho de parto precoce,
broncoconstrio
Tabela 1. Medicaes tpicas oculares e efeitos sistmicos.
Medicao trpica ocular e seus efeitos sist-
micos
O principal mecanismo de absoro sistmica
de drogas oculares ocorre pelo sistema de dre-
nagem das vias lacrimais. Ele composto pelos
pontos lacrimais, pelos ductos e pelo saco lacri-
mal, alm do ducto nasolacrimal, que tem seu
stio de abertura no meato inferior da cavidade
nasal. Por esse trajeto, qualquer droga instilada
na superfcie ocular, na forma de colrios, poma-
das ou gel, pode ser absorvida pela circulao
sistmica atravs da mucosa nasal e provocar
efeitos colaterais. A ocorrncia ou no desses
efeitos depender da farmacocintica da droga
(volume de distribuio, concentrao e quanti-
dade aplicada) e da sensibilidade do organismo
quele medicamento.
Por esse motivo, ateno especial deve ser dada
a pacientes em extremos de idade (principal-
mente crianas) por apresentarem maior sensi-
bilidade e menor volume sangneo, podendo
inclusive a medicao levar a efeitos colaterais
graves e at morte.
A Tabela 1 mostra as principais drogas tpicas
utilizadas em oftalmologia s quais o mdico
generalista deve estar atento quanto a possveis
efeitos indesejados que possam comprometer
a qualidade de vida do paciente ou interferir no
tratamento clnico.
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Efeito das drogas no olho
cap. 11 Medicao tpica ocular e seus efeitos sistmicos
Figura 01a: Anatomia das vias de drenagem lacrimais.
Figura 01b: Ocluso do saco lacrimal.
Para que efeitos indesejados sejam evitados,
principalmente em crianas e em indivduos que
necessitam manter o regime de tratamento ape-
sar das contra-indicaes, recomenda-se a oclu-
so do saco lacrimal logo aps a instilao do co-
lrio atravs da seguinte manobra: compresso
das asas nasais com os dois dedos indicadores
durante 1 minuto (conforme exemplicado na
Figura 1). Com isso, espera-se reduzir a absoro
sistmica e otimizar a absoro local da droga.
Colrios antiglaucomatosos
Os colrios utilizados no tratamento clnico do
glaucoma merecem especial ateno do clnico
geral pelos seguintes motivos: (1) alta prevaln-
cia e cronicidade da doena, (2) variedade de
efeitos adversos, (3) gravidade desses efeitos. Se-
gue uma descrio sucinta das principais classes
de colrios hipotensores oculares e cuidados a
serem levados em considerao:
Beta-bloqueadores (exemplo: maleato de timo-
lol): medicao cujo efeito ocular causa reduo
da produo do humor aquoso. Tem como efei-
tos adversos: bradicardia, arritmia, descompen-
sao de insucincia cardaca congestiva (ICC),
agravamento da asma e DPOC. Contra-indicados
em casos de bloqueios atrioventriculares (BAV)
de 2 e 3 graus, ICC, asma e DPOC graves. Em
crianas e em casos especcos de alguns adul-
tos, pode-se lanar mo de beta-bloqueadores
seletivos (como betaxolol), com menor associa-
o a esses efeitos indesejados.
Alfa-agonistas (exemplo: tartarato de brimonidi-
na): hipotensor ocular que pode causar sintomas
como sonolncia, fenmeno de Raynaud, insu-
cincia coronariana e cerebral, tontura e ver-
tigem. Contra-indicados em crianas abaixo de
1 ano, em pacientes com histria de angina, de
infarto ou de AVC prvios.
Anlogos de prostaglandina (exemplos: bima-
toprosta, latanoprosta, travoprosta): reduzem
a presso ocular aumentando a drenagem do
humor aquoso. Poucos e raros efeitos sistmicos
so descritos: broncoespasmo, alergias e hiper-
pigmentao palpebral so mais comuns. Aten-
o especial a gestantes devido ao risco de essas
substncias precipitarem trabalho de parto pre-
maturo.
Agonistas colinrgicos (exemplo: pilocarpina):
pode estar associada a arritmias cardacas, bron-
coespasmo e descompensao de DPOC. Em
recm-nascidos e em crianas, podem provocar
hipertermia e crises convulsivas.
Importante:
Nenhuma das classes de drogas acima citadas
considerada segura para uso durante a gestao
ou amamentao.
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Efeito das drogas no olho
cap. 11 Medicao sistmica e seus efeitos oculares
Ateno especial deve ser dada a combinaes
xas de drogas (exemplo: beta-bloqueador + ini-
bidor de anidrase carbnica), uma vez que pode
haver efeito adverso decorrente de ambos os
princpios ativos.
Medicao sistmica e seus efeitos oculares
Medicamentos administrados por via sistmica
(como oral, endovenosa e dermatolgica) po-
dem atingir o globo ocular e provocar alteraes
oftalmolgicas signicantes para o paciente.
Portanto, importante que o clnico geral faa,
antes da prescrio de determinadas drogas, um
breve interrogatrio de antecedentes oculares e
conhea quais as medicaes que mais freqen-
temente podem causar danos visuais.
Para algumas classes de drogas, importante
o seguimento conjunto com o oftalmologista,
uma vez que seu efeito pode surgir muito tempo
antes dos sintomas e de forma insidiosa, sendo
muitas vezes necessria sua suspenso antes
que o paciente comece a se queixar de baixa vi-
sual. Discutiremos com mais detalhes duas des-
sas medicaes as quais,, por seu uso amplo, po-
dem trazer pacientes ao consultrio de mdico
generalista com maior freqncia.
A Tabela 2 mostra outras medicaes utilizadas
em medicina geral e seus efeitos colaterais.
Corticosterides
Os corticosterides tm sido amplamente utili-
zados em diversas subespecialidades mdicas
(reumatologia, imunologia, neurologia) e por ve-
zes de forma crnica. Alm de seus efeitos sist-
micos bem conhecidos (Sndrome de Cushing),
os corticosterides utilizados por via sistmica
de forma crnica podem levar a alteraes oftal-
molgicas insidiosas muitas vezes negligencia-
das pelo clnico. As duas principais conseqn-
cias de seu uso so o desenvolvimento de cata-
rata e de glaucoma.
A opacicao do cristalino (catarata) em geral
antecede o aumento da presso ocular, causan-
do baixa de viso lenta e progressiva, para longe
e para perto (Figura 2). Trata-se de uma causa re-
versvel de baixa viso, sendo sua correo cirr-
gica na maioria dos casos acompanhada de bons
resultados funcionais.
O aumento da presso ocular tambm se d de
forma progressiva, podendo ocorrer anos aps o
incio do uso de corticide. Com mais incidncia
ocorre nos pacientes em uso de concentraes
altas (acima de 20 mg/dia) e por perodos pro-
longados (mais de 1 ano). A elevao da presso
ocular pode causar dano do nervo ptico e de-
senvolvimento de neuropatia ptica glaucoma-
tosa.
Ao contrrio da catarata, a elevao da presso
ocular uma doena irreversvel, cujo tratamen-
to visa a evitar ou a reduzir a sua progresso.
Uma vez conrmada, deve ser acompanhada por
um oftalmologista.
Recomenda-se que pacientes em uso crnico de
esterides sistmicos sejam avaliados pelo m-
dico oftalmologista periodicamente a partir de
um ano do incio de uso (para usurios de doses
acima de 20 mg/dia) ou a partir do 2 ano naque-
les que usam doses inferiores; caso apresentem
queixas previamente a esse perodo, encaminhar
precocemente).
Cloroquina
A cloroquina uma medicao que foi inicial-
mente utilizada para tratamento da malria, mas
que tem tido amplo uso atualmente no controle
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Efeito das drogas no olho
cap. 11 Medicao sistmica e seus efeitos oculares
de doenas reumatolgicas e de colagenoses.
Seus dois principais efeitos oculares so: cerato-
patia verticillata e maculopatia.
A ceratopatia verticilatta uma opacicao dis-
creta da crnea que em geral no provoca baixa
de viso nem necessita suspenso da droga. Seu
aparecimento no depende da dose, podendo
surgir alguns meses aps seu incio, podendo
desaparecer de 6 meses a 2 anos aps sua sus-
penso (Figura 3).
A maculopatia cloroqunica uma alterao que
deve ser levada em maior considerao, pois
pode causar baixa de viso grave e irreversvel
caso no identicada e suspensa a tempo. Seu
surgimento dose dependente, sendo sua dose
cumulativa de 300 g (ou 4,5 mg/kg/dia) o maior
fator de risco. A hidroxicloroquina uma opo
teraputica com menor toxicidade retiniana
(dose de risco 7,0 mg/kg/dia), podendo-se discu-
tir com o clnico geral sua substituio em casos
especcos.
Histologicamente ocorre um acmulo de pig-
mento nas camadas mais externas da retina
junto fvea, regio responsvel pela viso de
detalhes e de cores. A maculopatia pode surgir
antes mesmo de o paciente apresentar queixas
oculares (estgio I), sendo este o momento ideal
para sua suspenso. Quando o indivduo passa
a apresentar queixas (principalmente sombras
no centro da viso, perda de viso de contraste e
de cores), o achado de fundo de olho passa a ser
mais intenso, podendo chegar a sua forma mais
grave, denominada bulls eye ou estgio IV (Fi-
gura 4).
Recomenda-se um exame de fundo de olho pre-
viamente ao incio de uso da cloroquina e segui-
mento peridico aps um ano. A tela de Amsler
um exame que pode ser realizado em regime
domiciliar permitindo deteco precoce da ma-
culopatia cloroqunica.
Figura 02: Tela de Amsler.
INCLUDEPICTURE http://health.yahoo.com/media/healthwise/h5550935.jpg \* MERGEFORMATINET
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Efeito das drogas no olho
cap. 11 Medicao sistmica e seus efeitos oculares
Medicao sistmica Indicaes Efeitos oculares
Vigabatrina Anticonvulsivante Neuropatia ptica/defeitos
de campo visual
Citrato de Sidenafl Tratamento de disfuno
ertil
Hiperemia ocular, midrase,
borramento visual, relatos
de neuropatia ptica
isqumica. No
recomendado em retinopatia
diabtica e em retinose
pigmentar
Atropina Broncodilatador, anti-
arrtmico
Crise aguda de glaucoma em
olhos com ngulos
predispostos
Antagonistas colinrgicos Insufcincia vesical Midrase farmacolgica/
crise aguda de glaucoma em
olhos com ngulos
predispostos
Tamoxifeno Antineoplstico (cncer de
mama)
Retinopatia cristalnica
Etambutol Antituberculose Neuropatia ptica/defeitos
de campo visual
Tetraciclina Antibitico Melhora de sintomas de
olho seco
Hipertenso intracraniana
(pseudotumor cerebral)
Amiodarona Anti-arrtmico Crnea verticillata
Neuropatia ptica
Hormnios contraceptivos Contracepo Hipertenso intracraniana
(pseudotumor cerebral)
Clorpromazina/Tioridazina Afeces psiquitricas Alteraes pigmentares da
retina
Figura 02: Tela de Amsler.
INCLUDEPICTURE http://health.yahoo.com/media/healthwise/h5550935.jpg \* MERGEFORMATINET
Tabela 2. Medicaes sistmicas e seus efeitos oculares.
Sulfas
O uso de medicaes sistmicas a base de sul-
fa (exemplos: acetazolamida, hidroclorotiazida,
cotrimoxazol e topiramato) tem causado au-
mento de relatos de casos de crise de glaucoma
agudo (fechamento angular levando a elevao
da presso ocular e dor aguda). Seu mecanismo
parece estar relacionado a congesto da cori-
de levando a anteriorizao do diafragma irido-
cristaliniano e, consequentemente, fechamento
angular. Nesses casos mandatria a suspenso
da droga e encaminhamento imediato a um of-
talmologista. O retardo do seu tratamento pode
levar a perda visual signicativa e irreversvel.
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Efeito das drogas no olho
cap. 11 Medicao sistmica e seus efeitos oculares
Figura 03: Catarata pelo uso de corticides sistmicos.
Figura 04: Crnea verticillata.
Figura 05: Maculopatia cloroqunica bulls eye (estgio IV).
Anexo: Drogas de abuso
Cocana
A cocana foi inicialmente utilizada em oftal-
mologia como anestsico tpico, apresentando
ainda utilidade em testes diagnsticos (teste da
cocana em neuroftalmologia), sendo, no entan-
to, pouco utilizada para anestesia ocular. Pode
causar leses corneanas que variam desde uma
ceratite puntata (leses puntiformes do epitlio
corneano) at lceras de crnea. Utilizada siste-
micamente, pode provocar alucinaes visuais,
ocluso de artria central da retina e neovascu-
larizao retiniana (talc retinopathy).
Maconha (canabinol)
Alm de dilatao e de hiperemia ocular, a maco-
nha apresenta como controverso efeito ocular a
reduo pressrica. No entanto, no h evidncia
cientca que suporte seu uso na prtica clnica.
Tabaco
O tabaco pode apresentar em sua composio
uma srie de substncias qumicas que tm po-
tenciais efeitos oculares: aumento do risco de
catarata, degenerao macular relacionada a
idade, aterosclerose (agravando as vasculopa-
tias retinianas) e neuropatia ptica (neuropatia
tabaco-lcool).
lcool etlico
O uso crnico do lcool pode levar a alteraes
nutricionais em todo o organismo. No globo
ocular, a hipovitaminose A pode levar a cegueira
noturna (nictalopia: distrbio no funcionamen-
to dos bastonetes da retina) e a olho seco (xerof-
talmia), interferindo no funcionamento das c-
lulas caliciformes da conjuntiva. Sua associao
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Efeito das drogas no olho
cap. 11 Medicao sistmica e seus efeitos oculares
com o consumo crnico do tabaco pode levar a
neuropatia ptica tabaco-lcool, que resulta em
escotomas no campo de viso.
Anfetaminas
As anfetaminas tambm podem provocar aluci-
naes visuais e dilatao pupilar (midrase). A
midrase, por sua vez, pode resultar em fecha-
mento do seio camerular em olhos predispostos
causando glaucoma agudo (aumento agudo da
presso ocular). Trata-se de uma emergncia of-
talmolgica, necessitando pronto tratamento.
Sumrio
Sempre interrogar sobre o uso de medicaes
oculares durante a anamnese
Sempre desconar que drogas sistmicas de uso
crnico podem estar causando repercusso no
sistema visual
Nos casos mais freqentemente associados a
manifestaes oculares, encaminhar ao oftalmo-
logista antes do surgimento de sintomas.
Acompanhar conjuntamente (mdico clnico e
mdico oftalmologista)
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Efeito das drogas no olho
cap. 11
Saiba mais
Figura 06: Angiouoreceinograa na maculapatia por cloroquina.
Observe a hiperpigmentao foveal comparada periferia reti-
niana.
Caracterticas Reversibilidade
Estgio I Discreta hiperpigmentao da
fvea, sem baixa visual
Sim
Estgio IV Bulls eye No
Estgio III res de atrofa
coriorretiniana com focos de
hiperpigmentao
No
Estgio II Hiperpigmentao mais
intensa. Pode apresentar
metamorfopsia e baixa visual
No
Tabela 3. Classicao da maculopatia cloroqunica.
Saiba mais
Sempre incluir no interrogatrio bsico pergun-
tas sobre comorbidades sistmicas como dia-
betes mellitus, arritmia cardaca, insucincia
cardaca, asma ou doena pulmonar obstrutiva
crnica. Quando prescritas drogas que podem
causar efeitos colaterais signicantes, interrogar
nas consultas de retorno sobre seus sintomas de
forma ativa. O paciente muitas vezes no saber
correlacionar novas queixas medicao tpica
ocular.
Ateno especial s combinaes xas: timolol
+ dorzolamida , timolol + brimonidina, timolol +
prostaglandina.
Em crianas abaixo de 1 ano, diluir o ciclopento-
lato na proporo 1:1.
Nos casos de suspeita de maculopatia cloroqu-
nica em estgios iniciais, pode-se realizar exame
de angiouoresceinograa ou campo visual 10-
2. O exame angiouoreceinogrco poder aju-
dar nos casos iniciais de maculopatia, mostran-
do uma hipouorescncia na zona avascular da
fvea decorrente de bloqueio por pigmento. O
campo visual 10-2 (podendo-se inclusive utilizar
a mira vermelha) tambm ferramenta auxiliar
principalmente nos casos em o exame de fundo
de olho duvidoso e o paciente apresenta quei-
xas inespeccas (como borramento da viso
central).
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Efeito das drogas no olho
cap. 11
Saiba mais
Figura 07a: Palidez de disco ptico
Figura 07b: Escotoma ceco-central
Em pacientes que usam drogas potenciais cau-
sadoras de neuropatia ptica (como etambutol,
vigabatrina, tabaco), recomenda-se o acompa-
nhamento com exame de campo visual manual
(Campimetria de Goldman) e a avaliao do fun-
do de olho em busca de sinais como palidez de
disco. Alteraes iniciais do campo visual (como
escotomas cecocentrais) podero ser detectadas
precocemente, e, nos casos conrmados, a medi-
cao dever ser suspensa aps discusso com o
mdico especialista.
LITERATURA SUGERIDA
Clinical Ophthalmology A Systematic Approach. Jack J. Kanski
Cornea. Jay H. Krachmer; Mark J. Manis; Edward J. Holland
Retina. Stephen J. Ryan
The Glaucomas. Robert Ritch; M. Bruce Shields; Theodore Krupin
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Efeito das drogas no olho
cap. 11 Auto-avaliao
Auto-avaliao
1. Qual dos seguintes efeitos colaterais est fre-
qentemente associado ao uso de anti-glauco-
matosos da classe dos beta-bloqueadores?
a. fenmeno de Raynaud
b. taquicardia
c. decompensao de ICC
d. sonolncia

2. O uso crnico de cortisona sistmica pode
causar:
a. catarata e hiperpigmentao foveal
b. glaucoma e escotoma central
c. catarata e glaucoma
d. crnea verticilata e bulls eye
3. Assinalea (s) medicao (es) a seguir associa-
da (s) a crnea verticilata?
a. amiodarona e cloroquina
b. beta-bloqueadores tpicos
c. anlogos de prostaglandina
d. cortisona e cloroquina

4. Assinale a alternativa correta quanto a relao
entre drogas de abuso e efeitos oculares:
a. a maconha pode causar elevao da presso
intra-ocular
b. a cocana pode levar a quadro de ocluso vas-
cular retiniana
c. o cigarro e fator protetor para degenerao
macular relacionada a idade
d. o consumo excessivo de lcool est freqen-
temente associado a ocluses vasculares retinia-
nas
5. Qual a alterao ocular provocada pela cloro-
quina que torna a avaliao oftalmolgica obri-
gatria em seus usurios:
a. Ceratopatia verticilata
b. Alterao perifrica da retina
c. Maculopatia
d. NDA.