Regin Axilar

La regin axilar las conocemos desde la perspectiva sistmica, ya que se deben acordar de las
Arterias de la regin Axilar, venas de la regin e incluso como se incorpor el sistema venoso
superficial hacia la regin axilar, adems del plexo Braquial.
Esta clase se trata de capas musculares, limites de la regin y Fascias que algunas derivan de la
regin del cuello, otras se incorporan desde las regiones del brazo y aqu se enredan las Fascias.
Caso Clnico.
Paciente, genero femenino, 35 aos de edad, con cncer de mama, se extirpa el tumor por
abordaje axilar. La paciente relata en los Controles posteriores perdida de fuerza, perdida de
funcin unilateral al levantar el brazo o en la traccin del brazo (movimiento de escalar).
Aqu nosotros sin saber configuracin precisa de Regin Axilar podramos decir que hay un
problema a nivel nervioso, pero De que Nervio? Se puede sacar de distintas formas: Por el
movimiento que se ejerce hacia el musculo que podra esta afectado o posiblemente por el nervio
que lesiona quirrgicamente mas en una ciruga de la regin de la mama o de abordaje axila, por
lo tanto los nervios afectado aqu se denomina Nervio Toraco-Dorsal que es un nervio que deriva
de la divisin posterior del Plexo Braquial, divisiones o ramos colaterales y que se hace anterior
desde la pared anterior, cuando se hace abordaje axilar, se hace anterior para insertarse en el
Latsimo del Dorso, por lo que el Movimiento de Escalada queda abolido sin su inervacin. Esto es
clsico que se de en una Ciruga de Axila.
Porque es tan importante la Regin Axilar?
Porque existen una series de Fascias involucradas en esta regin y que no dejan ver el Plexo
Braquial como se quisiera, y nosotros mostramos un video en donde se hacia una diseccin de
Plexo Braquial y era "Hermosa" porque se vean los nervios y podan descifrar de que fascculo
venan, era un cadver que no tenia muchas variaciones, pero realmente no es as, porque existen
una serie de espacios pasando y enredndose entremedio que dejan espacios para que pase el
Plexo Braquial o el paquete Vasculo-Nervioso de la Regin Axilar.
Entonces vamos hablar de algunos conceptos, algunos los vamos a poder ver perfectamente en
estas imgenes y otros no los podremos ver, como por ejemplo el concepto de arco axilar. Vamos
a hablar de hombro especficamente el hombro se divide en regin deltoidea, regin escapular y
regin axilar, dentro de estas regiones la ms compleja es la regin axilar, por ah hubo un
seminario de regin deltoidea, la regin subescapular se desprende de la regin axilar pero como
una regin con menos estructuras neurovasculares de importancia.
Cules son los limites de hombro, bueno el hombro son todas las estructuras involucradas desde
lo que es la espina de la escapula pasando obviamente por lo que es la regin deltoidea, hasta la
clavcula e incluso parte de las regiones que se denomina subclaviculares que vienen siendo las
regiones pectorales y tambin involucrado la articulacin del hombro y parte de lo que es el
humero es decir el hombro claramente est constituido por la regin deltoidea, la regin
escapular y esta regin axilar que vamos a ver ahora.
Cules son los lmites de la regin, bueno se describe la regin axilar como una pirmide de 4
paredes de extremos truncado o extremo cortado que es el vrtice y una base que es el hueco de
la axila que es la piel que tiene vellos, ahora este hueco de la axila o esta regin est limitada
muscularmente, tambin a nivel de tejido seo se lo van a encontrar en algunos libros y ah vamos
a encontrar que est limitada:
Anteriormente por la clavcula
Posteriormente por la escapula
Medialmente por la parrilla costal
Por lateral por el humero
Adems eventualmente por regiones musculares que van a estar constituidas en general por:
la regin anterior por la regin pectoral
la regin posterior por los msculos escapulares mas el musculo latsimo del dorso
la regin medial por el musculo serrato mayor o anterior
la regin lateral por el musculo bceps braquial y coracobraquial
Cuando nosotros comenzamos a ver de qu se trata esta pared anterior que usted se lo imagina
como regin pectoral , vamos a empezar a hablar de un contenido de la regin axilar, de lo son los
limites y la constitucin de cada pared, nos vamos a someter ahora en la pared anterior nada mas,
nos vamos a olvidar del contenido del hueco de la axila, solamente vamos a estar viendo lo que es
la pared anterior de la regin axilar desde la piel hacia lo ms profundo de la fascia y en este
sentido el lmite de la pared anterior de la regin axilar est limitada:
hacia inferior por una lnea que va en el borde inferior del musculo pectoral mayor
hacia lateral esta el borde o pliegue axilar anterior y
hacia medial est el lmite de la regin mamaria haciendo un cuadriltero
Adicional a eso la clavcula est haciendo esta pared anterior pectoral, esta piel de la regin
pectoral es fina, flexible y bajo ella se encuentra un panculo adiposo pero que se desprende
mucho mas y es mucho mas engrosado hacia superior y se va a perdiendo hacia inferior por lo
tanto el tejido celular subcutneo graso es mucho mayor hacia niveles superiores.
Bueno si nosotros sacamos la piel y el panculo adiposo de la
regin nos vamos a encontrar con estructuras
neurovasculares que van a derivar de estructuras
intercostales y tambin de lo que son ramos supraclaviculares
del plexo cervical, que son pequeos ramitos y pequeas
arterias y venas que derivan de estas estructuras, es lo
primero que nosotros veramos como una estructura
neurovascular y adicional a eso y antes de llegar a la primera
parte de la fascia pectoral, veramos otra fascia, una fascia
superficial, que se desprende, se hace doble hoja y envuelve a
las inserciones inferiores del musculo platisma (puesto a que
el platisma recuerden pasa hacia niveles infraclaviculares),
por lo tanto esas estructuras estn envainadas por la fascia
superficial de la regin. Recordar tambin que siempre en todo el cuerpo existe una fascia
superficial que es nica, y una fascia profunda o fascias profundas que se van delimitando
distintamente por las regiones. Ahora, esta fascia que se ve en lo profundo, que es la fascia
pectoral, es una fascia que se desprende y se denomina fascia profunda, y se desprende desde
tejido seo, ms bien de la clavcula en una hoja superficial que va hacia anterior y que envuelve al
musculo pectoral mayor por completo, entonces esta se denomina hoja superficial de la fascia
pectoral, pero es parte de la fascia profunda, ya que recordemos que la fascia superficial se
perdi al nivel del platisma, y se separo, y ahora estamos viendo una fascia profunda, pero una
lamina superficial. Entonces, nos vamos a encontrar con piel, con tejido subcutneo, con grasa,
una estructura de fascia superficial, que esta envolviendo al musculo platisma, tambin estas
estructuras neurovasculares derivadas algunas del plexo cervical y otras de los nervios y arterias
intercostales, bajo esto esta fascia que es la fascia pectoral lamina superficial y que envuelve al
musculo pectoral, y todava no hemos visto lo que son las estructuras laminosas. Entonces,
nosotros estamos en esta estructura, que es la fascia pectoral, que ya es una fascia profunda, y
esta lamina de la fascia pectoral se desdobla y
desprende al nivel del hueco de la axila una
nueva fascia que es importante y se denomina
lamina superficial de la fascia axilar, una fascia
axilar por lo tanto que est sosteniendo a
todas las estructuras internas que forman las
capas ms profundas a travs de este
ligamento que es el ligamento suspensorio de
la axila. Por lo tanto, la lamina superficial de la
fascia axilar se desprende desde la fascia
pectoral, y adems en conjunto con lo que es
el ligamento suspensorio va a tabicar la
estructura que son de la piel del hueco de la
axila, es decir que si empezamos a hacer
diseccin en el hueco de la axila nos
encontraramos con verdaderas bridas o tabiques entre la piel y lo que es la primera parte de la
fascia, similar a lo que es el cuero cabelludo, en cambio la otra lamina, o sea la lamina profunda
de la fascia pectoral, asciende y recorre toda la cara profunda del musculo y cierra lo que es este
compartimiento pectoral para que estn las estructuras carnosas del musculo, por lo tanto la
lamina profunda de la fascia pectoral se encuentra en la cara posterior del pectoral y la fascia
superficial de la axila se desprende de la fascia pectoral. Si nosotros comenzamos a avanzar en
esta regin anterior nos encontraremos con el musculo pectoral luego de la fascia superficial, y en
este sentido encontraramos en su profundidad arterias y nervios importantes como el nervio
pectoral lateral, nervio pectoral medial o ramas de la arteria toracoacromial que perforan esta
fascia clavipectoral, pero hacia lo profundo, la lamina profunda de la fascia pectoral, y ms
profundo que eso nos encontraramos un panculo adiposo, que esta separando lo que es esta
fascia profunda, que se denomina fascia clavipectoroaxilar o fascia clavipectoral, y que es una
fascia que envuelve al musculo subclavio que es mas profundo y luego se vuelve a unir la fascia y
despus se vuelve a abrir, para envolver al musculo pectoral menor que esta mas profundo y que
finalmente se contina como ligamento suspensorio de la axila que se va a abrir para unirse con la
lamina superficial de la fascia axilar y hacer los tabiques de la regin.
Entonces la musculatura profunda de la regin axilar quedar bien sujeta.
La fascia clavipectoral est perforada por algunas estructuras importantes como son el nervio
pectoral lateral, la arteria toracoacromial, adems a esta region se asocian algunos linfonodos (1 o
2), as como tambin al triangulo deltopectoral, que es un limite de la regin anterior.







Entonces, hemos visto lo que corresponde a la pared anterior desde la piel hasta las regiones
musculares profundas, pasando por lo que es fascia pectoral, hasta la fascia clavipectoral,
ligamento suspensorio y fascia axilar.
Se puede observar como se va a ir a unir la fascia axilar superficial a las regiones posterior de la
axila.

Aqu se tienes otro esquema de latarjet, donde se puede ver la fascia
clavipectoral, que esta perforada el nervio pectoral lateral, por la vena y
arteria toracoacromial, por la incorporacin de la vena ceflica de las
regiones superficiales hacia lo profundo, entonces las perfora para poder
escurrir entre los el panculo adiposo de los paquetes musculares pectorales
para perforar la fascia pectoral profunda y finalmente irrigar e inervar al
musculo pectoral.
Aqu se puede observar el ligamento suspensoriode la axila,como se produce esta regin
superficial o fascia superficial de la regin axilar y la lamina profunda de la fascia axilar.
La fascia superficial de la fascia axilar esta tabicada y perforada, en cambio la hoja profunda es
continua, se desprende del ligamento suspensorio de la axila y se a ir a insertar hacia la pared
posterior que esta construida bsicamente por el latsimo del dorso, por el redondo mayor y por el
subescapular.
El cuarto plano de la regin axilar que es parte de la fascia peripectoroaxilar, esta compuesto por
el musculo subclavio, el musculo pectoral menor, la fascia clavipectoral y el ligamento suspensorio
de la axila, que es la estructura mas profunda de la pared anterior de la axila, y esta la perforacin
de la fascia clavipectoral.
La pared posterior aqu claramente se pueden ver los msculos latsimo del dorso y el redondo
mayor mas el musculo subescapular que corresponde a la pared posterior, algunos autores
tambin describen como al musculo redondo menor que se ubica por posterior al subescapular
pero no corresponden al mismo plano, no se debera nombrar.
Fjense ustedes que entre el subescapular, redondo menor ,redondo mayor y el latsimo del dorso
existe un espacio que se denomina espacio escapulo-humeral que quedaba dividido por la cabeza
larga del trceps en estos espacios que se denominan cuadrangular y triangular en donde existen
distintas estructuras pasantes y con lmites precisos.
El espacio cuadrangular est limitado:
Lateralmente por el humero
Medialmente por el tendn de la cabeza larga del trceps
Inferiormente por el latsimo del dorso y el redondo menor
superiormente por el musculo subescapular y si quieren tambin por el musculo redondo
menor
Por lo tanto queda un espacio cuadrangular donde est pasando primero el nervio axilar y
posterior a esto la arteria circunfleja humeral posterior.
En cambio el espacio triangular, el espacio escapulo-humeral est comprendido por:
Lateralmente por el tendn del musculo trceps y la cabeza larga del trceps
Medial por la escapula
Superior por el musculo subescapular
Inferior los mismos limites que el latsimo del dorso y el redondo mayor
Por este espacio triangular est pasando la arteria circunfleja de la escapula, entonces esta es la
que perfora la regin escapulo humeral, entonces esto quiere decir, que ese espacio es
comunicacin con la regin escapular y la regin axilar.
Aqu se ve una divisin posterior en lo que es el espacio cuadrangular y el espacio triangular de las
regiones posteriores, y ah est el redondo menor que est en otro plano.
La pared medial est constituida por la pared medial de la pared axilar a pesar de que dijimos que
estaba constituida por el serrato mayor, bueno, est constituida por las 10 digitaciones o 9
algunos libros del serrato mayor con una fascia que envuelve a este musculo y sobre la fascia
pasando estructuras vasculares importantes, un nervio que sera el torcico largo y otro la arteria
que desciende por la regin medial, no es la toracodorsal, Arteria torcica lateral, generalmente
como se describe aqu la arteria por delante y el nervio por detrs, ya, ahora recordar que el plexo
braquial tiene una distribucin infraclavicular y hay algunos ramos supraclaviculares como este el
nervio torcico largo que se desprenden de divisiones supraclaviculares para insertarse o recorrer
las regiones infraclaviculares y comparten espacios comunes como el vrtice de la axila, es decir
que nosotros en el vrtice de la axila nos encontraramos con este nervio torcico largo,
especficamente por posterior del espacio del vrtice, pero lo vamos a ver despus, por lo tanto la
pared medial est constituida por este musculo, este nervio y esta arteria.
La pared lateral constituida por el coracobraquial y el bceps braquial cuya importancia radica en
que este musculo coracobraquial tiene un vestigio embrionario hacia superior que se denomina
ligamento braquial interno, no es importante que sea un vestigio embrionario lo importante es
que es la continuacin de la fascia o tabique intermuscular medial del brazo y que se continua
hacia la regin axilar, entonces este ligamento es una continuacin de la fascia del brazo hacia la
regin axilar, claro como un vestigio embrionario del coracobraquial largo en algn momento
estuvo y el musculo bceps que va a incorporar su cabeza a travs del surco intertubercular y va a
contener una relacin importante que radica en la divisin del ngulo abierto para la insercin del
pectoral mayor, pectoral menor y latsimo del dorso que se incorporan a travs de esta estructura,
por lo tanto si quisiramos hacer una buena descripcin de lo que son las fascias esta fascia
profunda de la axila que deriva del ligamento suspensorio va a tener que ir a insertarse y engrosar
la fascia posterior que envuelve toda la regin de los msculos de la axila como son el musculo
como son subescapular, latsimo y redondo mayor.
Esta fascia en superior es delgada y luego se engrosa en lo que es el latsimo del dorso, redondo
mayor porque se incorpora la fascia profunda de la hoja axilar, y esta fascia profunda se va a
insertar en la musculatura. Si esta fascia profunda deriva del ligamento suspensorio de la axila, se
inserta en regiones posteriores y en la regin lateral no se inserta si no mas bien toma un puto de
insercin en el coracobraquial y hacia medial no toma insercin pero pasa a nivel de la fascia del
serrato mayor entonces va a dejar un arco entre el coracobraquial y el dorsal ancho con una
concavidad lateral que se va a denominar arco axilar, por la tanto el arco axilar es un espacio que
deja la hoja profunda de la fascia axilar.
El nico espacio que deja este grupo de fascia es el arco axilar para poder dejar paso a las
estructuras neurovasculares de la regin, y ese arco est formado por una fascia profunda, tiene
una concavidad hacia lateral porque es la nica regin que queda abierta entre el coracobraquial y
el dorsal ancho y por ah va pasando el paquete vasculonervioso, es por eso que cuando el brazo
se encuentra en una posicin normal (posicin anatmica) el paquete vasculonervioso se
ahuyenta hacia posterior y hacia medial, porque el arco axilar lo toma hacia posterior, pero
cuando el brazo va en 90 e arco axilar se devuelve hacia anterior y por lo tanto proporciona que
las estructuras neurovascullares queden rectilneas y ms superficiales en la regin axilar,
entonces las lesiones de la regin axilar se ubican o se hacen en la vena axilar puesto que es ms
superficial y que todo el paquete neurovascular se hace ms superficial mientras ms descubierta
este la axila, si el brazo baja entonces este paquete se guarda a travs del arco axilar.
La fascia axilar tiene doble hoja, la hoja superficial deriva de la fascia pectoral y la fascia profunda
deriva del ligamento suspensorio. El ligamento suspensorio deriva de la fascia clavipectoral.
Esto se encuentra cerrado, excepto en una parte hacia lateral formando lo que es el arco axilar. La
fascia u hoja superficial de la fascia axilar esta unida al tabique intermuscular medial a travs del
ligamento braquial interno o de Stuters.
Este conjunto de fascias se encuentran
protegiendo la regin, porque el paquete
neurovascular de la regin es importante,
adems hay grupos linfticos de importancia,
los cuales tendrn que ser protegidos de alguna
forma pues en esta zona no hay msculos.
Estas estructuras a medida que pasan por el
arco axilar se hacen superficiales y vulnerables.
En el vrtice de la axila que est constituida por
lo
que es la clavcula, el musculo subclavio, por el
proceso coracoides y que esta apretada. Por esta
zona pasara el paquete neurovascular: vena axilar,
arteria axilar, plexo braquial a nivel de los fascculos,
mas el nervio torcico largo que pasa por posterior.
Solo encontraramos esto pues los otros nervios son
para dar inervacin supraclavicular. Adems uno o
dos linfonodos importantes, que son del grupo de
los linfonodos apicales, que son uno de los cinco
grupos de linfonodos de la regin axilar.
En esta imagen podemos ver una variacin, en
donde un nervio desciende constituido en el
vrtice de la axila, el cual vendra siendo una
especie de musculocutneo (sabiendo que el
musculocutaneo es un ramo terminal del
fascculo lateral). En este caso hay un nervio
que se denomina nervio del musculo
coracobraquial. Como si fuese el musculo
cutneo que lo que hace es perforar el
coracobraquial, ac pasa por el vrtice de la
axila constituido ya como nervio.
Qu estructuras vasculares nos
encontraramos como parte de la arteria axilar?
Arteria toracoacromial que perfora la fascia clavipectoral.
Arteria torcica superior, que es la primera, que da primer y
segundo espacio intercostal y las primeras digitaciones del
msculo serrato. Luego, torcica lateral, despus, la circunfleja
humeral anterior, circunfleja humeral posterior y la Subescapular
que termina dando la circunfleja de la escpula que pasa por el
espacio triangular. Esas son las arterias que estaran naciendo
desde la regin, y son bastante constantes, no as, las venas,
puesto que la vena axilar, a pesar de que recibe los mismos territorios de irrigacin de los
que aporta la arteria axilar, generalmente se puede observar una vena adicional a la vena
axilar, o tambin se denomina como anastomosis longitudinal de la vena axilar, porque
pareciera un tronco pero ms pequeo que la vena axilar, otros dicen quela vena axilar
podra ser perifrica a la arteria, dando distintas anastomosis en distintos sectores pero
longitudinalmente, o sea que podra haber ms de una vena axilar alrededor del paquete
neurovascular.
Lo importante de la vena, es que es medial a la arteria y que mientras ms amplio sea el rango de
apertura del hombro, entonces la vena se hace ms superficial, y eso tiene una implicancia clnica.
La estructura que ms se lesiona a nivel de la axila, no es el plexo braquial, es la vena axilar, puesto
que el plexo braquial generalmente se lesiona a nivel supraclavicular, pero a este nivel, la vena
axilar, puede ser por una punzada, por lo que se sea, generalmente con ruptura, con una
laceracin, y cuando la vena axilar est lacerada, existe un riesgo no solo de una hemorragia,
porque no va a hablar de un sangramiento profuso, estamos hablando de una hemorragia, sino
que adems, incorporacin de espacios de aire dentro de la vena.
Ah estn entonces lo que son las divisiones de la arteria, ah est la arteria axilar. Algunos autores
las definen tambin como divisiones de la arteria axilar, en tres subdivisiones de recorrido, por los
msculos asociados a la regin, no tiene una importancia, porque lo que si usted tiene que saber
idealmente, es hacia dnde va una arteria, cules son las divisiones anteriores de la regin axilar,
cules son las divisiones laterales o las divisiones posteriores, o las divisiones que se denominan
descendentes, usted las tiene que estudiar o imaginar porque no es difcil.
Ah est lo que estaba comentando sobre vena axilar, con distintas variaciones, lo importante es
que es superficial, ms superficial en el paquete vsculonervioso, es de un calibre amplio, y tiene
importancia clnica. Ahora, adicional a esto, existe una estructura que se denomina vaina axilar,
que proporciona una verdadera fascia que envuelve la regin, que no deriva de las fascias axilares,
sino que deriva de las fascias del cuello, ms bien de la fascia prevertebral del cuello, de ah deriva
esta fascia o vaina, ms bien, vaina axilar que envuelve al paquete neurovascular.
LINFONODOS ASOCIADOS A LA REGIN
Habamos hablado que la regin axilar tiene 5 grupos linfticos lo que no es tan importante sino la
ubicacin y la funcin que tienen, puesto que hay grupos asociados netamente al drenaje linftico
de lo que es miembro superior, otros a lo que es regiones del trax, otros a la regin pectoral y
mamaria, pero todos convergen en otros grupos que se denomina grupo central o grupo apical de
la regin axilar. Lo importante es que por ejemplo estos limonados o el grupo lateral que se asocia
mas bien a lo que son los msculos del brazo, o sea est asociado al musculo coracobraquial, el
musculo bceps, generalmente se infartan cuando hay una linfoadenitis o procesos infecciosos de
la mano o el antebrazo, son los primeros que se infartan pero terminan haciendo algn infarto el
linfonodo central o apical, perfectamente por una lesin de la mano podramos tener una
sospecha de un cncer mamario donde se encontr un linfonodo asociado o endurecido o
infartado en la regin lateral.
Cuales son las regiones que primero se infartan ante un proceso neoplsico n o una afeccin de la
regin mamaria? No son los laterales, son los linfonodos pectorales, los cuales forman parte de la
regin mamaria, estn hacia medial y son profundos en la regin, a pesar de que no estn por
detrs del msculo, estn ms bien en la regin medial de la axila o lo que nosotros definiramos
como el pliegue medial anterior, son los que se infartan a menudo de los primeros. Tambin
podramos encontrar cualquier linfonodo asociado a un proceso neoplsico.
(imagen de adenopata pectoral) como crecen y como se infartan los linfonodos asociados a esa
regin.
Un grupo importante de linfonodos son los linfonodos escapulares o subescapulares, que son
estos linfonodos asociados a las regiones posteriores. Luego tenemos un grupo linftico que no
est aqu que es el linfonodos central dividido en laterales y apicales. Los apicales se dividen en los
que estn en el vrtice de la axila y los que estn a nivel del paquete vasculonervioso de la axila en
apicales y centrales respectivamente. Entonces tenemos linfonodos pectorales, laterales,
escapulares, apicales, centrales.
Plexo braquial : aqu yo solamente le voy a decir qu estructura usted va a tener que estudiar,
cuales va a ser el continuamiento de lo que es plexo braquial porque no voy a hacer la clase de
nuevo.
Primero van a tener que ver lo que son estrcuturas supraclaviculares de lo que es el plexo braquial
a pesar de que estn no estn en la axila, usted va a tener que saber cules y dnde se forma el
plexo braquial, cuales son los ramos colaterales asociados supraclaviculares y cul es su territorio
de inervacin, cuales son los ramos supraclaviculares que se desprenden de la regin y que se
incorporan a la regin infraclavicular como el torcico largo, o alguna variacin asociada. Lo que
vieron la semana pasada en el paper sobre esta inervacin simptica que contiene el plexo
braquial por ejemplo las glndulas sudorparas, para estos nervios de Kuntz. Luego todas las
divisiones infraclaviculares que sean terminales y colaterales con sus respectivos territorios de
inervacin. Todo esto es lo que voy a peguntar en laboratorio de regin axilar: fascias, ligamentos
y plexo braquial . En la prueba de todo XD