Abordaje Lateral Indirecto Modificado (ALIM)

Nueva Tcnica

Resumen: Se muestra una opcin ms de abordaje para la cadera, un lateral indirecto modificado (ALIM) para la
artroplastia parcial o total de la cadera primaria y de revisin (RTC), en un estudio retrospectivo, multicentrico,
serie de casos, con un promedio de seguimiento de 7,75 aos (6 meses13 aos); un acceso rpido, tcnicamente
fcil, proporcionando mejor orientacin de los componentes o para la colocacin de injertos, permitiendo una
exposicin excelente para los problemas reconstructivos complejos en el acetbulo y el fmur. Deja el trocnter
mayor intacto, mejorando la estabilidad rotatoria que se necesita en los implantes femorales, no lesiona el glteo
medio por lo cual no produce dficit, menores tiempos para la deambulacin, observndose mayor fuerza
abductora. Utilizacin de mini- incisin, observando mejor exposicin y menores ndices de morbi-mortalidad
asociados a la tcnica quirrgica debido al menor sangrado, menores ndices de luxacin, tromboembolismo e
infeccin por el menor grado de dao y mayor control de los tejidos blandos circundantes, mayor estabilidad con
un rango de rotacin externa en extensin de la cadera mayor que con el abordaje tradicional de Hardinge, sin
incidencia de parlisis o lesiones neuro- vasculares, osificaciones heterotpicas y mayor versatilidad en sus
indicaciones.

Palabras Claves: Artroplastia, cadera, abordaje lateral indirecto modificado, glteo medio.

Introduccin
En nuestro medio es muy frecuente observar la realizacin del abordaje lateral directo de la cadera descrito por
Hardinge en 1982 en ochenta y tres (83) artroplstias, encontrado como excelente en la exposicin del fmur
proximal y el acetbulo, siendo descrito con tiempos operatorios menores, perdidas sanguneas mnimas y
tiempos de deambulacin con tasas de luxacin muy bajas (2.5%) e incidencia de osificaciones heterotpicas en
un 61% en estudios basados en evidencia medica mundial. (1-4); Ver Figura 1.

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Figura 1. Abordaje original lateral directo de Hardinge en 1982.

Los autores describen la artroplastia total de la cadera (RTC), como un procedimiento que se desarrolla desde los
aos sesenta siendo la mejor solucin de que disponemos hoy da para recuperar la funcin articular como un
acto queirurgico que va encaminado al existo basado en un principio en la experiencia del cirujano en el abordaje
utilizado, la agilidad con que maneja la va y el conocimiento de est, la resistencia y fijacin sea del material y
el instrumental utilizado, exigiendo al cirujano precisin en la distribucin de la carga durante el acto operatorio
(Biomecnica) y el anlisis del lmite de resistencia trabecular para mantener la fijacin de estos implantes
artificiales y sus altos coeficientes de friccin que superan en ms de setenta (70) veces a los fisiolgicos
limitando sus resultados; ocasionando aflojamientos y desgaste de los materiales, con graves problemas de
ostelisis (5).
El motivo del presente trabajo es resaltar la gran influencia que el abordaje del cirujano tiene en la reconstruccin
de la articulacin de la cadera mostrando una opcin ms de abordaje; el lateral indirecto modificado (ALIM)
para la artroplastia de cadera con mnima incisin. Determinar los riesgos y beneficios de est abordaje,
demostrar ndices menores de morbimortalidad comparados con los estudios reportados en la literatura
internacional de Cochrane hasta 2006 y nacional, consistentes en lesiones del nervio femoral, signo de
Trendelenburg negativo, mostrar la rehabilitacin precoz de los pacientes con la utilizacin de la mini- incisin,
menores tiempos quirrgicos y de ingreso articular, tromboembolismo, infeccin, mayor estabilidad con un
rango de rotacin externa en extensin de la cadera mayor que con el abordaje tradicional de Hardinge, no hay
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parlisis o lesin del nervio citico o crural, sin incidencia de luxacin (6), ni de osificaciones heterotpicas y
mayor versatilidad en sus indicaciones.
Asociado a otros factores que se deben tener en cuenta como son el planeamiento preoperatorio (7), para que la
prtesis acte lo ms parecido a lo normal, consiguiendo restablecer una funcin satisfactoria (indolora, mvil y
estable) y un resultado duradero, analizando un acceso tcnicamente verstil que proporcione mejor orientacin
de los componentes o en la colocacin de injertos, que no lesione las estructuras seas preexistentes en su
anatoma normal como son el trocnter mayor (8), mejorando as, la estabilidad rotatoria que se necesita en los
implantes femorales, adems no lesiona el glteo medio por lo cual no produce dficit del mismo vindose
reflejado en menores tiempos para la deambulacin y mayor fuerza abductora (9).
Nosotros exponemos nuestra cinemtica actual para la reconstruccin del centro de rotacin de la cadera y evitar
dismetras, mostrando el resultado radiolgico conseguido con ella y los detalles tcnicos que utilizamos en la
prevencin de alguna de las complicaciones ms frecuentes encontradas con otros abordajes. Teniendo en cuenta
que un terreno expuesto inadecuadamente limita las condiciones de resistencia sea y estabilidad hemodinmica,
asociado a una lenta recuperacin osteomuscular con una mentalidad quirrgica errnea muchas veces
perfeccionista radiolgica evaluada solo en la consulta diaria del cirujano con los reclamos de bienestar o calidad
de vida posquirrgica que observamos en el da a da de nuestros pacientes productos de consultas externas.

Materiales y mtodos
En un estudio retrospectivo, multicentrico, descriptivo, tipo serie de casos que incluy 527 pacientes ingresados
por muestreo secuencial (no aleatorio) a los que se revisaron historias clnicas de una serie consecutiva de
pacientes en un periodo comprendido de doce (12) aos, desde octubre del ao 1994 hasta diciembre del 2006.
Se emplearon medidas de nivel descriptivo, tanto absolutas como relativas (porcentaje). Se realizaron bases de
datos de los pacientes incluidos (EXCEL), se calculo el tamao muestral con un estudio de prevalencia usando el
mdulo StatCalc de Epi-Info (6.04). Se reviso en conjunto con el departamento de estadstica y epidemiologa
del Hospital Militar Central y la Corporacin Saludcoop de forma conjunta para determinar su calidad
metodolgica.
Se hicieron bsquedas en pubmed/medline, EMBASE, lippincott ovid, CINHAL y en las bases de datos
Cochrane hasta 2006. No se aplic ninguna restriccin de idioma.
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Pacientes intervenidos a quienes se les practico un reemplazo parcial o total de cadera por abordaje lateral
indirecto modificado (ALIM) en las edades de 25 aos hasta 96 aos, teniendo como criterio de inclusin,
presentar un seguimiento mnimo de seis meses. Se realiza en pacientes con artrosis primarias Idiopticas,
osteoartritis o artritis secundarias, secuelas de enfermedades del desarrollo y postraumticas, necrosis aspticas,
aflojamientos aspticos protsicos para cirugas de revisin de cadera. Y se excluyeron los pacientes que no
presentaron las historias clnicas completas.

Fig.2. Radiografas y planeamientos preoperatorios.

La indicacin del reemplazo articular de la cadera por esta opcin ms de abordaje se baso en los sntomas
invalidantes y en la enfermedad de base de los pacientes. Y no se tomo ningn criterio excluyente en la
escogencia de los mismos, ya que se tomaron todos los pacientes que fueron intervenidos por este abordaje
quirrgico en forma consecutiva, para poder de esta manera analizar nuestros reportes de falla y existo con este
tipo de procedimiento.
No buscando evaluar algn aspecto controversial del planteamiento, ni en la seleccin del implante, se expone
como se planea esta ciruga desde el momento de escogencia del paciente hasta el final en sus aspecto para-
clnico y clnico del mismo, por lo tanto, explicamos que existen criterios claros para nosotros que determinan las
medidas y tamaos ideales de cada uno de los elementos involucrados en la reconstruccin articular. Que se
reflejan en el tamao de la incisin quirrgica y la versatilidad del abordaje utilizado.
Se precisaron estudios prequirrgicos con radiografas antero-posterior (A-P) de pelvis centrada a la altura de las
caderas y pubis que incluya el fmur proximal en rotacin interna de 15- 20 grados para poder visualizar la
relacin artculo-trocantrica real, el offset; al menos de la cadera sana tomada con control de magnificacin con
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el tubo del equipo de rayos X a un metro de distancia del paciente y el controlador de magnificacin a la altura
de la cara externa o interna del fmur, ver fig. 2.
El dinammetro fue usado para cuantificar la fuerza del glteo medio con parmetros prequirrgicos y
postquirrgicos, con una electromiografa de superficie para registrar la actividad muscular durante los ensayos
de fatiga. Adems se cuantifico en algunos pacientes una potencia de anlisis espectral para determinar la
mediana de la frecuencia de cada seccin muscular de fatiga 0.512-segundos en los ensayos. La mediana de las
frecuencias se represento grficamente en funcin de tiempo, y la regresin lineal se utilizo para determinar la
frecuencia media de la pendiente cuantificndose as la integridad del glteo medio asociado a pruebas fsicos de
trendelenburg.
El tamao e inclinacin del acetbulo se observa en la radiografa marcndose en ambas caderas el borde
acetabular supero-externo, la gota de lgrima y el CR (Centro de rotacin) de la cabeza femoral, trazndose una
lnea tangente a ambas tuberosidades isquiticas y una lnea que conecte el reborde acetabular supero-externo
con la lnea bi-isquitica determinando as la inclinacin del componente, asegurndose previamente que en las
radiografas de la pelvis de ambas caderas se encuentren en posicin neutra en cuanto a abduccin, aduccin y
que los fmures tengan una rotacin interna similar. Asociado a esto se tomaron radiografas A-P (antero-
posteriores) o laterales utilizando proyecciones de Lowenstein (table-down lateral), falso perfil de Lequesne, en
bipedestacin (10), evidenciandose la displasia acetabular.
S existia una deformidad severa que hace que las caderas no sean comparables en la precisin biomecnica, se
emplearon ayudas de imgenes diagnosticas como la tomografa computarizada de reconstruccin tridimensional
(TC3D) de pelvis, en donde medimos; la profundidad del fondo acetabular, la simetra del centro de rotacin de
las caderas y la continencia del anillo acetabular conociendo la reserva sea del fondo acetabular y la
localizacin de los defectos segmentarios del anillo, logrando determinar si se requeria un aloinjerto (11).
Usamos tomografa axial computarizada (TAC) en el fmur cuando existian deformidades femorales proximales
primarias o secundarias a osteotomas, luxacin congnita o fracturas ya que los cortes transversales sucesivos
nos permiten evaluar en detalle la forma, calibre del canal medular aumentando la certeza de que la prtesis
seleccionada se adapte al mismo (12).
Cuando se requiere observar discrepancias de longitud se solicito el test de farril y cuando se requiere precisar la
balanza de Pauwels exmenes como la orto-radiografi, el orto-TAC y como exmenes complementarios en
casos de artroplastia de revisin se solicito la arteriografa para observar la vitalidad vascular, proximidades
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seas o de componentes protsicos a revisar y si existan patologas que comprometan la calidad y morfologa
del hueso, cartlago o del labrum: la gamagrafa sea, resonancia magntica de caderas, que estn en relacin con
los criterios generales del paciente (edad, sexo, corticoterapia, enfermedades sistmicas, osteoporosis) o
alteraciones locales (radioterapia, cementacin previa, osteotomas previas, entre otras).
En nuestro protocolo se analiza el empleo de un vstago cementado o no cementado segn indicaciones precisas
estipuladas en siete (7) parmetros: sexo, edad, ndice de Singh, ndice Morfolgico-Cortical, ndice de actividad
fsica, presencia de enfermedad poliarticular inflamatoria, uso de corticoides o drogas inmunosupresoras (13)
analizando cada parmetro con unos puntos de escala que se suman en cada paciente individual, dando un valor
del cual se puede sacar la conclusin si es conveniente o no la implantacin de una prtesis no cementada. En
donde el valor de 0 7 puntos corresponde a una prtesis no cementada, 8 - 9 puntos: posible o hbrida, mayor
de diez puntos cementada, distribuidos estos parmetros de la siguiente manera:
SEXO- Es importante analizar la prdida de sustancias seas que empieza alrededor de la cuarta dcada de la
vida y es ms elevado en el sexo femenino, incrementndose posteriormente an ms como consecuencia de las
modificaciones hormonales caractersticas de la menopausia.
La EDAD anteriormente se consideraba entre 60 y 75 aos la edad lmite ideal para practicar el RTC;
actualmente se considera justificado el procedimiento en pacientes jvenes en los que otras alternativas de
tratamiento como osteotomas o artrodesis no estn indicadas. En pacientes ancianos mayores de 75 aos el
procedimiento esta justificado cuando mejora la calidad de vida y no hay contraindicaciones diferentes a la edad
indicamos implantes cementados tanto en cotilo como en fmur. En este grupo la actividad y el stress que se
somete a la prtesis es menor, por lo que muy probablemente la duracin de la prtesis ser mayor que la
sobrevida del paciente. Sin duda que esto no es absoluto, como lo demuestran los pacientes con fractura de cuello
de fmur de 75 aos operados con prtesis no cementadas u osteosintesis.
La artrosis primaria de cadera es una enfermedad prevalente en el paciente entre 55 y 70 aos. En estos enfermos
utilizamos las prtesis hbridas, es decir, con un componente cotilodeo no cementado y un componente femoral
cementado, ya que esta indicacin es la que tiene potencialmente una mayor longevidad, pensando especialmente
en el aflojamiento asptico. En pacientes menores de 40 aos se usan prtesis no cementadas en ambos
componentes, con lo que tambin se asegura la posibilidad de ms fcil extraccin y nueva implantacin de un
reemplazo articular. Aunque puede ser muy discutible si un componente femoral con fijacin de tercera
generacin ser igual o mejor que un componente no cementado.
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El sustrato patolgico tambin es importante. En artritis reumatoide, por ejemplo, si no hay un buen sustrato seo
preferimos los componentes femorales cementados.
El otro parmetro es el ndice de SINGH del cuello del fmur determinando una escala de valores para la
osteoporosis basndose en modificaciones encontradas de las estructuras en la sustancia sea esponjosa de la
cabeza, el trocnter y el cuello en donde los grados siete corresponde al fmur normal, que las podemos extender
al acetbulo ya que posee la continuidad trabecular de sus ejes de carga reflejados radiogrficamente en
imgenes como el reloj de arena, sombrero de napolen determinando el CR.
Otro de los parmetros es el ndice morfolgico-cortical (IMC) que consta de la relacin de dos magnitudes que
se pueden medir en una radiografa tipo A-P del fmur en donde Dorr defini como istmo del calcar la porcin
del canal medular al nivel del trocnter menor considerando que se debe cementar el vstago cuando el ndice
crtico medular de diez centmetros por debajo del istmo (IMC: AD/BC X 100) no supere el 75%; (CD:
Distancia entre el limite exterior de la cortical lateral y medial, medida a la altura de la prominencia ms grande
del trocnter menor y verticalmente al eje longitudinal del fmur. AB: Dimetro del conducto medular medido
siete centmetros distal de la lnea CD y verticalmente al eje longitudinal del fmur), reuniendo en un solo valor
dos factores variables que no siempre se encuentran en relaciones recprocas: en morfologa del fmur y el
espesor de la cortical, asociado a esto a un anclaje ptimo del vstago que depende en algunos implantes de la
forma del fmur, pudindose dividir los diferentes fmures en tres categoras en trompeta (se elige el tamao del
vstago de tal modo que entre el implante y el hueso cortical haya un intersticio del un milmetro aproximada-
mente con esponjosa mecnicamente comprimida), la forma cilndrica y el displsico (se ha observado que existe
un contacto entre el vstago y el hueso cortical en el tercio central y en el caso de un fmur cilndrico o de una
incipiente osteoporosis sexto grado segn la clasificacin de Singh se observa un mayor contacto entre el vstago
y el hueso cortical). Se utilizan cabezas de mayor radio, debido a que el torque friccional (fuerza necesaria para
producir friccin) no justifica mantener la baja friccin recomendada por Charnley en 1969 "para evitar el
aflojamiento asptico".
Utilizamos cotilos cementados en la osteoporosis severa y particularmente en ciruga de revisin con grades
defectos o de stock seo; si no se alcanza el suficiente lecho vivo debido al aporte de injertos o factores de
crecimiento que poseemos en la actualidad.
En los ltimos aos algunas enfermedades reumticas, metablicas o sistmicas como el lupus eritematoso, la
esclerodermia, las vasculitis, la artritis reumatoide con el empleo actual, futuro de cortisona, ciclofosfamidas o en
8
tratamientos prolongados con sustancias inmonosupresoras y aun la osteoporosis pueden poner en peligro la vida
del paciente, se han hecho esfuerzos de investigacin muy importantes, no solamente para buscar mejores
accesos quirrgicos rpidos y seguros, sino para disear medidas preventivas ver tabla 1 y 2; (1).

SEXO P EDAD P Singh P IMC P ACT. FSICA P
HOMBRE 0 <50 AOS 0 7 0 >3 0 Deporte
</=3vec/sem.
0
MUJER 1 50 60 AOS 1 6 5 1 3 2,7 1 Camina
>30min/da
2
Poli-artritis 1 61 70 AOS 2 4 - 3 2 2,6 2,3 2 Camina
<30min/da
3
Corticoides 1 >70 AOS 4 2 - 1 4 <2,3 4 Sedentario 4
Tabla No. 1. Escala de parmetros en la decisin de la colocacin de una prtesis cementada y no
cementada (1).

Puntuacin de Sernbo Puntos
Edad
70-80 aos 5
>80 aos 2
Vivienda
Propia 5
Hogar Geritrico o similar 2
Accesorios para caminar
Un bastn o sin bastn 5
Bastones, andadores 2
Estado Mental
Alerta 5
Confusin Leve 2
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Tabla No. 2. Criterios de decisin para un reemplazo total de cadera vs una hemiartroplastia . Una
puntuacin de 15 o ms indica que el paciente se debe tratar con Reemplazo total de cadera y de menos de
15 con hemiartroplastia (22).
Asociado a estos parmetros recomendamos evitar la orientacin vertical del cotilo para no reducir la zona de
carga del polietileno medializando el cotilo para reducir el brazo de palanca correspondiente al peso corporal
segn el modelo de la balanza de Pauwels que habl de un fulcro con la que representa la cadera en apoyo
monopodal que recibe una carga equivalente a tres veces el peso corporal (3P); puesto que al peso corporal (P) se
debe sumar el de la fuerza abductora de los glteos (2P), necesaria para equilibrar la pelvis (14), la cual Frain
modific esta idea simplista de Pauwels dndole ms importancia al glteo medio el cual conservamos su
integridad en est opcin ms de abordaje, debido a que la cadera es un mvil y no es solo una balanza,
refirindonos que es necesario valorar el momento de los mismos y valorados por la integridad de las estructuras
seas y a as determinar distancia a la que actan estas fuerzas del CR, por ello se considera necesario medializar
el cotilo mediante una adecuada exposicin del mismo, eliminando el osteofito del trasfondo acetabular en el
rimado de canasta, conservando las estructuras anatmicas osteomusculares para tratar de conseguir una relacin
del peso corporal/ fuerza muscular de 1:1 (15).
La anteversin se valora pre-quirrgicamente con un buen plantillado radiogrfico del procedimiento quirrgico
y clnicamente por lamaniobra Ryder palpando la cara externa de la cadera en decbito prono: ngulo formado
al tener la rodilla en flexin de 90 al frente y la rotacin interna necesaria para lograr la mayor prominencia del
trocnter mayor, determinndose as el nivel de reseccin del cuello sobre el trocnter menor y el tubrculo del
vasto externo sirviendo como valor de referencia para asentar la prtesis al nivel deseado, respetando la longitud
del fmur confirmado intraoperatoriamente con las guas intramedulares que utilizan como referencia el vrtice
del trocnter mayor y el centro de la cabeza.

Tcnica Quirrgica (1).
1. La artroplastia es realizada en un rea con aire filtrado y en condiciones de humedad y de temperatura
controlada, sala de ciruga con restriccin de la circulacin para nicamente el personal auxiliar y mdico
quirrgico indispensable en la sala; se cierran puertas, colocndose avisos de sealizacin y alerta previos.
2. Se inicia el tiempo anestsico con catter peridural y anestesia general (16).
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3. Se coloca el paciente en la mesa de ciruga en posicin de decbito lateral, alineado con el borde de la mesa
completamente horizontal, con la ayuda de soportes de rin y rollos, colocndose anteriores, posteriores; un
soporte en avin para el miembro superior ipsilateral para alinearlo con la cadera, verificando la posicin del
paciente para que acten como guas extraoperatorias y sean veraces, cuidando el asegurar el equilibrio de la
pelvis y la posibilidad de movilizar libremente la cadera.
4. Se pasa esparadrapo ancho con proteccin de una compresa para evitar desplazamiento de la pelvis, por
encima del rea de asepsia sobre la cresta iliaca de la cadera a intervenir.
5. Se colocan las rodillas en flexin verificndose la longitud de los miembros inferiores a nivel suprapatelar y
paralelismo de los malolos en los tobillos, dejndose la rodilla contra lateral en flexin cubierta con un campo
quirrgico doblado mantenindose fija con esparadrapo a la mesa protegiendo de est manera el malolo externo.
Ver figura 3.


Fig. 3. Posicin del paciente intraoperatoria.

6. Se realiza asepsia y antisepsia del miembro inferior a intervenir desde la reja costal, regin gltea hasta los
dedos del pie utilizndose blusa quirrgica estril.
7. Se colocan unos campos quirrgicos en el siguiente orden: Cuatro sabanas constituidas por una sabana
inferior, dos sabanas oblicuas inferiores, (una anterior y otra posterior) y una sabana superior ajustndose con
pinzas de campo en forma triangular cubriendo de esta manera la ingle, exponindose toda la regin gltea;
8. Se procede a colocar tres campos quirrgicos en forma triangular cerrando el campo con pinzas; se colocan U
drape ms iovan y media ortopdica en el miembro inferior a intervenir sostenido por vendaje elstico que se
11
coloca de distal a proximal; y por ltimo se coloca una funda anterior en donde se coloca la pierna Ver Figura
4.

Fig. 4. Incisin lateral recta sobre el trocnter mayor.

9. Se realiza incisin lateral, recta, centrada con la cadera y la rodilla en flexin mxima teniendo como
referencia el trocnter mayor la cual se realiza incisin de tres a cinco centmetros por encima y tres a cinco
centmetros por debajo del mismo. (promedio tamao de la herida quirrgica es seis a diez centmetros).
10. Se diseca piel, tejido celular subcutneo por planos con control de la hemostasia hasta la fascia con la ayuda
de un par de separadores de olier, la cual se realiza una pequea incisin con un bistur y se continua con tijeras
de tejido hacia distal, se completa con una diseccin roma digital hacia proximal. (los pacientes obesos se
colocan segundos campos que se suturan a la fascia).
11. Se colocan separadores de hohmann con punta roma anterior sobre el vasto externo, un segundo hohmann de
pico en regin posterior del trocnter mayor y un hips separando la porcin proximal y anterior. Se diseca la
bursa pertrocanterica identificndose el espacio subglteo en su insercin tendinosa del glteo menor.
12. Se realiza diseccin con previa colocacin de una pinza rochester que se coloca de distal a proximal
identificndose las fibras del glteo menor sin tocar las fibras del glteo medio, haciendo que la punta de la pinza
salga anterior a las fibras del glteo medio. Se realiza incisin de la parte tendinosa del glteo menor en forma de
C dejndose un pequea pestaa de 5 mmpara su reinsercin posterior Ver Figura 5.

12

Fig. 5. Muestra la diseccin del tendn del glteo menor.

13. Se identifica cpsula articular anterior en el espacio sub-glteo disecndose con Kobe y compresa hacia
anterior y superior de la articulacin.
14. Se coloca hohmann de pico en el domo acetabular clavado con la ayuda de un martillo (fijado en est lugar
hasta el final de la ciruga).
15. Se realiza incisin en forma de L desde el borde inferior del reborde acetabular a la parte ms superior,
posterior y luego se completa hacia anterior, formndose un flap triangular para permitir la luxacin Ver Figura
6 y 7.


Fig. 6. Incisin capsular anterior en L.
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Fig. 7. Incisin capsular anterior en L

16. Se realiza maniobra de luxacin con extensin de la rodilla y flexin de la cadera, adduccin y rotacin
externa mxima con ligera traccin permitiendo de esta manera la luxacin hacia anterior de la cabeza femoral.
17. Se identifica el cuello femoral manteniendo la pierna en rotacin externa mxima en flexin sobre el muslo y
el taln apoyado a nivel de la rodilla opuesta y abduccin del muslo por el ayudante quirrgico, identificndose
el tubrculo del vasto externo y el trocnter menor.
18. Se coloca sin reposicionar el hohmann de punta que se encuentra en el domo acetabular, un hohmann romo
por debajo del trocnter menor y un hohmann de pico en la regin del trocnter mayor.
19. Se hace una incisin con sierra elctrica del cuello femoral en ngulo diedro a 35- 40 aproximadamente a 1-
1.5 cmdel trocnter menor, tendiendo en cuenta el diseo del implante femoral.
20. Se realiza exresis de la cabeza femoral por intermedio de un cincel plano ancho Ver figura 8.


Fig. 8 Exresis de la cabeza femoral, corte con sierra elctrica en ngulo diedro con parmetros
anatmicos como es el tubrculo del vasto externo.

21. Se prepara canal femoral segn la tcnica del implante a utilizar Ver Figura 9.
14

Fig. 9. Preparacin del canal femoral.

22. Se prepara componente acetabular colocndose el miembro inferior en extensin con ligera flexin de la
rodilla.
23. Se continua con el hohmann del domo acetabular longitudinal a la mesa quirrgica, se coloca un hohmann de
punta en la pared anterior y se coloca otro hohmann de punta en la pared posterior del acetbulo, con el fin de
rechazar el trocnter mayor (en las cadera altas adems de los separadores de hohmann anteriores se recomienda
colocar un cuarto separador de hohmann de punta roma situado en la escotadura isquiopubica inferior,
visualizando el ligamento transverso acetabular (LTA) que marca la zona ecuatorial y el borde inferior de la
lmina cuadriltera (U radiolgica). Con est separador, se consigue una exposicin cmoda, con una
visualizacin amplia del cotilo incluso para los ayudantes Ver Figura 10.

Fig. 10. Preparacin, visualizacin y orientacin del componente acetabular.

24. Se realiza rimado con la tcnica convencional.
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25. Se colocan componentes de prueba acetabulares observando y confirmando el tamao preseleccionado
anterior, se realiza colocacin segn parmetros establecidos anteriormente de componentes acetabulares
cementados o no cementados definitivos, Ver tabla 1.
26. Se regresa a la posicin de exposicin del canal femoral con la rodilla en flexin de 90 que cae al otro lado
de la mesa quirrgica y mantenida por el ayudante en rotacin externa dentro de la funda anterior.
27. Se prepara componente femoral revisndose con previa seleccin del tamao de la raspa definitiva
colocndose tamaos de las cabezas de prueba observndose de esta manera el pistoneo femoral (Efecto Voss):
Al hacer una reduccin de prueba, se debe traccionar con firmeza con la ayuda de los dedos 2do y 3ro de la
mano dominante colocndose alrededor del cuello de la prtesis haciendo traccin hacia fuera y no en la
extremidad, con el objeto de determinar que tanto se aleja la cabeza femoral de la copa acetabular. El pistn no
debe exceder cinco milmetros. Esta prueba puede producir pistones mayores de cinco milmetros aun cuando la
longitud del fmur sea correcta, cuando se ha disminuido el offset. Igualmente, la cadera puede no pistonear
cuando se encuentra acortado el fmur, si se ha aumentado el offset Ver figura 11.

Fig. 11. Fotografa que muestra el canal femoral con componentes
protsicos definitivos del vstago y la cabeza.

28. Se comprueba la tensin del glteo medio: Despus de reducir la cadera con la prtesis de prueba, se coloca
un dedo debajo de la masa muscular del glteo medio con el objetivo de determinar si su tensin es normal. Esta
prueba se ve afectada por los cambios de offset de la misma manera que la anterior.
29. Determinacin de la tensin del recto anterior: Al reducir la cadera con la prtesis de prueba, se coloca el
muslo en neutro en abduccin, 40 grados de flexin de la cadera y 90 grados de flexin de la rodilla. A
16
continuacin, el cirujano debe sostener la extremidad en esta posicin colocando una mano sobre la cara interna
de la rodilla y de esta manera llevar la cadera hacia extensin. Cuando la longitud del fmur ha aumentado, la
rodilla se extender espontneamente antes de que el muslo llegue a 0 grados de flexin prueba de Navas (7),
producto del acortamiento relativo del recto anterior del cuadriceps por el aumento sbito de la longitud del
fmur en los pacientes a quienes se les restaura la longitud de su extremidad. (La tolerancia de los pacientes al
acortamiento es mejor que al alargamiento, seleccionando de esta manera el tamao y colocacin de la prtesis
definitiva femoral segn parmetros preestablecidos pre-quirrgicamente de componentes femorales cementados
o no cementados) Ver tabla 1.
30. Se recomienda colocar un manto de cemento que debe ser al menos de 2 mmalrededor del implante femoral
y de 2 a 5 mmen la regin metafisiaria. Se realiza la tcnica de cementado y posteriormente se reduce la cadera
por intermedio de maniobra en extensin del miembro inferior mantenido por el tobillo con ligera traccin
longitudinal y paralelismo del hombro ipsilateral del paciente, rotacin interna y ayuda de los dedos del cirujano
que conducen la cabeza protsica femoral a la cavidad del acetbulo (17).
31. Se realizan maniobras de estabilidad protsica controladas en todos los arcos mximos movilidad,
valorndose principalmente la rotacin externa mxima con la rodilla en flexin y la rotacin externa con la
rodilla en extensin.
32. Se lava exhaustivamente y se cierra por planos con previa reparacin del glteo menor en su parte tendinosa
y fascia con sutura absorbible 1.0.
33. Se cierra tejido celular subcutneo con sutura absorbible continua 2-0 y piel con sutura no absorbible,
preferiblemente nailon en forma de guarda romana continua Ver Figura 12.


Fig. 12. Tamao de la incisin quirrgica (Rango promedio 6-10 cm).
17
Sutura continua en guarda romana u intradermica.

34. Se retiran soportes y se pasan al paciente a decbito supino con sus caderas en abduccin y rotacin externa
de 10 colocndose medias antiembolicas en miembros inferiores y cojn de abduccin, llevndose el paciente a
sala de recuperacin en donde se le realiza la radiografa de control POP.

Resultados
En un seguimiento de 6 meses a 12 aos (promedio mximo alcanzado de 9,3 aos (p< 0,045), se realizo en el
Hospital Militar Central y las IPS (instituciones prestadoras de salud) de la corporacin Saludcoop, clnica
Nueva, Palermo, San Diego, Country, Bosque en la ciudad de Bogot D.C. Colombia, el abordaje lateral
indirecto modificado en procedimientos con navegador computarizado y sin el, en 754 artroplstias de cadera en
una consecucin de 527 pacientes atendidos en consulta externa y de urgencias, por aspectos degenerativos,
traumticos o de revisin; con un intervalo de confianza (IC) del 98% (z=2.33) 0,01; en una distribucin del
73% de los pacientes son de sexo femenino (385 pacientes) y en un 27% de sexo masculino (142 pacientes) con
promedio en edad de 69 aos (rango 25 - 96 aos); 468 caderas izquierdas (62.5%) y 286 caderas derechas
(37.5%). La etiologa ms frecuente encontrada es la artrosis primaria idioptica (alrededor del 50% de los casos
estudiados) seguida de una innumerable lista de causas, entre las que se encuentran la artrosis secundaria a
displasia de cadera (42%), las necrosis aspticas (16%), artritis reumatoide (27%) y las fracturas de cadera
(15%). Es importante sealar que la fractura de la cabeza y el cuello de fmur se presento en un 8%, fracturas
abiertas por heridas por armas de fuego 1.2%, minas y otras como fracturas intertrocantericas o pertrocantericas
(5,8%).
Este nuevo abordaje se prob en; 273 totales de cadera cementadas, 184 hbridas, 215 artroplstias totales no
cementadas, 82 artroplstias de revisin (p< 0.049 (0.017-0.87). Mostrando tiempos quirrgicos cortos
(artroplstias primarias promedio de 43,2 minutos y revisin de 78,5 minutos). Sangrados intraoperatorios
promedio (artroplstias primarias 450cc (rango 250-600cc) y revisin 675cc (rango 550-765cc) contabilizados
segn tiempos de reportes anestsicos suministrados por la historia clnica. Tiempo promedio de ingreso articular
de 5 minutos (rango 3- 7 minutos) (p< 0,01) en las artroplstias primarias y de 7 10 minutos (rango 5-12
minutos) (p< 0,06) en las de revisin. Se encontr valores de rotacin externa en extensin de cadera
significativamente mayores comparado con los abordajes tradicionales (promedio ponderado: 42 grados, IC del
18
98%: (rango 38-46), desviacin estndar: 18). No se observaron casos de osificaciones heterotpicas, ni de
luxaciones protsicas en los pacientes menores de 40 aos. Con un promedio del total de luxaciones protsicas
del 1.32%. No hubo presencia del signo postoperatorio de Trendelemburg, no presentan parlisis o lesin
nerviosa del nervio femoral o citico. No se encontr fractura de los componentes. La estada hospitalaria fue de
3 das postoperatorio con un control adecuado de su deambulacin contabilizados segn tiempos de reportes
hospitalarios suministrados por la historia clnica, no se utilizaron hemo-bag. Promedio de recuperacin de los
pacientes a sus actividades diarias y rehabilitacin completa a las 11,4 semanas (p< 0.041 (0.034-0.92)).

Complicaciones
En nuestro estudio del abordaje lateral indirecto modificado (ALIM) se observ un 18% de complicaciones en
135 caderas de 89 pacientes (RR: 0.11, IC: 98% con un punto porcentual 0,06); dadas por aflojamientos
aspticos en un 6% de los cotilos cementados a 10 aos de seguimiento y en los vstagos cementados de un 3%.
En pacientes muy jvenes menores de 40 aos que en su gran mayora presentaban laxitud ligamentaria y
antecedentes de enfermedades del colgeno (artritis reumatoide) presentaron luxaciones protsicas en 1,2% del
total de las luxaciones que fueron de 1.48%. Las lesiones vasculares 0,59% dadas por lesiones peri-acetabulares
de pequeos vasos venosos del trasfondo acetabular en cirugas de revisin con defectos acetabulares grandes.
Las fracturas periprotsicas en un 0.33%. Las infecciones asociadas a la colocacin de prtesis osteoarticulares
en un 0,17% (p< 0.032 (0.030-0.26)); en donde el 0,004% presento una osteomielitis crnica que fistuliz
hallado en pacientes diabticos, fumadores y cortico-dependientes y estas en su totalidad fueron clasificadas en
un estadio III consecuencia de infecciones a distancia no relacionadas con la ciruga segn la clasificacin de la
clnica Mayo (ms de 2 aos despus de la ciruga) (17), dadas por mecanismos que comprometan el implante
por colonizacin directa durante la colocacin del mismo en un 0,02%, invasin desde un foco contiguo en
0,07%, o bien diseminacin hematgena en 0,08%. El desgaste del polietileno en los implantes se determino en
0,1 - 0,2 mmpor ao (p< 0.051 (0.022-0.19)); que concuerda con lo reportado por la literatura de los casos
estudiados en los abordajes tradicionales y la flebotrombosis con profilaxis antitrombtica en un 0.86%.
.
Discusin
En 1982 Hardingedescribe el abordaje lateral directo en 83 caderas (1,3) ver figura 1, y aos mas tarde fue
descrita una modificacin por los autores Mulliken, Rorabeck, Bourne, Nayak en 1998 (23). Nosotros
19
mostramos una experiencia de 12 aos en un abordaje que presenta diferencias significativas con los descritos
anteriormente, dadas desde la forma de colocar el paciente sobre la mesa operatoria que se hace en decbito
lateral y se realiza la incisin quirrgica en forma lateral, recta y centrada sobre el trocnter mayor continundose
hacia el espacio sub-glteo en donde se incide sobre la insercin tendinosa del glteo menor en forma de C
invertida, ingresando as, en una forma indirecta a la cadera, respetando el glteo medio y el vasto lateral, no
lesionando ninguna fibra muscular ya que con los abordajes anteriores estos comprometen la integridad de estos
msculos en una forma directa u indirecta en el ingreso articular, por lo cual con est abordaje no se produce
dficit de estos grupos musculares dando como resultado menores tiempos para la deambulacin y mayor fuerza
abductora. Adems nosotros realizamos una capsulotomia anterior la cual se incide desde el borde inferior del
rodete acetabular en forma de L, permitiendo de est manera cierres anatmicos despus de la intervencin.
Se ha trabajado en la reduccin considerablemente de la longitud en la incisin quirrgica emplendose mini-
incisiones de 6 - 10 centmetros, agregando un componente favorable a esta opcin ms de abordaje en la
morbilidad de la ciruga de cadera convencional, asociado a una mayor aceptacin esttica en la cicatrizacin de
los pacientes; ya que en las cirugas convencionales las incisiones segn los trabajos reportados (21-25) varan
entre los 20 a 24 centmetros. Adems reportamos menores estancias medias de hospitalizacin 2 - 3 das y
menores ndices de complicaciones de TVP y TEP de 0.86% con profilaxis comparados con la literatura
existente cuyos rangos oscilan de 1-3% (24).
La tasa de infeccin hallada es 0.17% la cual se encuentra dentro de los rangos publicados que son
aproximadamente dentro 0.1 al 0.2%. No se presentaron casos de osificaciones heterotopicas comparados con los
trabajos publicados segn Cochrane de 20-23% con otros abordajes. Las luxaciones en un 1.48% encontrndose
con mayor frecuencia en los pacientes intervenidos durante los primeros 10 aos de este estudio en el rango
inferior publicado por la literatura en otros abordajes del 1-5% (24).
Se considera actualmente que el abordaje posterior es mundialmente el ms utilizado, sin embargo, se han
informado mayores tasas de luxacin y lesin del nervio citico comparado con las vas anteriores y los
abordajes laterales directos que ha su vez demuestra estos ltimos facilidades en el posicionamiento de la copa
reducindose las tasas de luxacin de la cadera. Sin embargo, hay un mayor riesgo de cojera por el compromiso
del glteo medio y lesin del nervio crural (3,9,16,24). En el abordaje lateral indirecto modificado (ALIM) no se
present casos de lesin del nervio crural o del citico. El trocnter mayor es respetado mostrando una mayor
20
estabilidad rotacional que es necesaria para el press fit de los implantes femorales y de esta manera se
cuantifica CR de la cabeza femoral que siempre este situado a nivel de su vrtice.
Est es una opcin ms de abordaje, reproducible, que permite una excelente visualizacin del implante
cotiloideo y femoral, permitiendo de est manera la reconstruccin anatmica individualizada del centro de
rotacin de la cadera en la pelvis, es decir; con la misma altura, lateralidad y orientacin del lado sano. Se
recomienda un entrenamiento previo, adems, es necesario efectuar estudios randomizados, aleatorizados para
validar la eficacia de est abordaje para la cadera.

Agradecimientos:
Al Doctor Arbelez A. WilliamR. MD; Profesor Asociado, Universidad Militar Nueva Granada, Ortopedista y
Traumatlogo, Ciruga de Pelvis y Acetbulo, Reemplazos Articulares, Coordinador y director de
entrenamientos formales en Reemplazos Articulares Hospital Militar Central. Por hacer posible con su
experiencia que este trabajo se lleve a cavo con la muestra de algunos de sus casos y el complemento de sus
instrucciones.

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