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Revista Pediatra de Atencin Primaria Vol. XIII. N. 52. Octubre/diciembre 2011


Rev Pediatr Aten Primaria. 2011;13:645-60
La entrevista en salud mental infantojuvenil
P. Ortiz Soto
a
, M. Duelo Marcos
b
, E. Escribano Ceruelo
c
a
Psiquiatra. Programa Infantojuvenil. CSM Retiro. Madrid. Espaa.
b
Pediatra. CS Guayaba. Madrid. Espaa.
c
Pediatra. CS Barcelona. Mstoles, Madrid. Espaa.
Paloma Ortiz Soto, portizsoto@hotmail.com
Las autoras declaran no presentar conictos de intereses en relacin con la preparacin y publicacin de este artculo.
Resumen
La prevalencia de trastornos mentales en nios y adolescentes vara entre el 5 y el 22%. El primer
contacto suele ser con su pediatra o mdico de familia. Por tanto, el mdico de Atencin Primaria va
a tener la responsabilidad de detectar precozmente estos trastornos. Aunque la exploracin psiquitri-
ca completa trasciende las posibilidades del pediatra de Atencin Primaria, consideramos que su co-
nocimiento es esencial para sensibilizarse con la complejidad de la misma y comprender los problemas
de salud mental infantojuvenil desde una visin global. En este artculo nuestro objetivo es dar a co-
nocer las consideraciones generales de la entrevista psiquitrica en la infancia.
Palabras clave: Entrevista. Diagnstico. Enfermedad psiquitrica. Nio. Adolescente.
The psychiatric interview to children and adolescents
Abstract
The prevalence of mental disorders in children and adolescents ranges between 5% and 22%.
The rst contact is frequently made to Paediatricians and General Practitioners. Therefore, primary
care physicians are going to have the responsibility of the early detection and prevention. Although a
complete psychiatric evaluation is beyond their scope, we consider that its knowledge is essential for
a global understanding of the complex problems of childhood and adolescences mental health. The
aim of this article is to introduce general considerations about the psychiatric interview in childhood.
Key words: Interview. Diagnosis. Mental disorders. Childhood. Adolescents.
Justicacin
La prevalencia de trastornos mentales
de nios y adolescentes vara entre el 5
y el 22%, dependiendo de la metodolo-
ga, el tipo de entrevista, la muestras y la
inclusin del criterio de discapacidad
1
.
Entre un 4 y un 6% de los nios y ado-
lescentes padece un trastorno mental
grave
2
. Adems, ms del 50% de las en-
fermedades mentales de la poblacin se
inicia en la infancia o adolescencia y
existe una continuidad entre los trastor-
nos mentales infantiles y los de la vida
adulta
3
.
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La mayora de las veces, el primer con-
tacto de los nios y adolescentes con al-
gn trastorno mental se realiza con su
pediatra o mdico de familia. Por tanto,
el mdico de Atencin Primaria (AP),
adems de participar en actividades de
prevencin y promocin de salud men-
tal, va a tener la responsabilidad de de-
tectar precozmente los trastornos y con-
tribuir a su diagnstico. Tambin ser el
encargado de iniciar y coordinar en mu-
chos casos la intervencin. Para ello el
pediatra de AP tiene que ser capaz de
conocer y determinar:
El nivel de desarrollo psicoafectivo y
cognitivo del nio. El conocimiento
de los aspectos bsicos del desarrollo
y de los factores psicolgicos que
propician un adecuado desarrollo
emocional es esencial para la vigilan-
cia de la salud mental. En las altera-
ciones del desarrollo el pediatra debe
determinar qu profesionales deben
participar en la intervencin (Aten-
cin Temprana, Salud Mental, Servi-
cios Educativos, etc.).
La presencia de sntomas psicopato-
lgicos y si constituyen un trastorno
susceptible de ser derivado a Salud
Mental para su adecuado diagnsti-
co y/o tratamiento.
Las circunstancias del entorno socio-
familiar que pueden favorecer o en-
torpecer el desarrollo y/o agravar la
psicopatologa y que pueden ser ob-
jeto de derivacin a Salud Mental,
Servicios Sociales, etc.
El objetivo de la entrevista en salud
mental infantojuvenil es determinar la
existencia de psicopatologa y en su caso
establecer un diagnstico y un plan tera-
putico individualizado. Aunque la ex-
ploracin psiquitrica completa trascien-
de las posibilidades del pediatra de AP,
consideramos que su conocimiento es
esencial para sensibilizarse con la com-
plejidad de la misma y comprender los
problemas de salud mental infantojuvenil
desde una visin global.
La falta de formacin sistematizada
en materia de salud mental infantojuve-
nil en los programas de formacin de la
especialidad de pediatra ha contribuido
a que, en muchos casos, la visin que
tiene el pediatra de la patologa infantil
sea muy reduccionista. En este artculo
nuestro objetivo es dar a conocer las
consideraciones generales de la entre-
vista psiquitrica en la infancia. En art-
culos sucesivos explicaremos las bases
del desarrollo psicoafectivo del nio y su
exploracin, la valoracin psicopatol-
gica en los diferentes grupos de edad,
as como algunas nociones bsicas sobre
la valoracin de la estructura de perso-
nalidad.
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Consideraciones generales sobre
la entrevista en salud mental
infantojuvenil
1. Debe ser global y debe perseguir:
Claricar el motivo de consulta y
la organizacin de la demanda.
Conocer el desarrollo del nio y la
naturaleza de la problemtica
que motiv la consulta, su grave-
dad y la repercusin en el funcio-
namiento individual y socio-fami-
liar.
Identicar los factores individua-
les, familiares y/o sociales que
puedan explicar o inuir en la
problemtica planteada.
Planicar una intervencin tera-
putica adecuada lo que incluye
valorar la motivacin para el
cambio y las posibilidades de un
compromiso teraputico del nio
y/o su familia
2. Tiene unas particularidades diferen-
ciales respecto a la entrevista del
adulto: la dependencia de los adul-
tos y los cambios inherentes al desa-
rrollo del nio (fsico, afectivo, cog-
nitivo) son los principales
condicionantes. La dependencia de
los adultos obliga a recoger informa-
cin con los padres y en muchas
ocasiones complementarla con la de
otros agentes del entorno: maestros,
trabajadores sociales... No hay que
olvidar que la obtencin de informa-
cin de otras fuentes requiere el
consentimiento de los padres, a los
que se deber asegurar la conden-
cialidad de la informacin entre los
profesionales implicados.
Siempre hay que tener en cuenta la
perspectiva evolutiva y por tanto la
entrevista tendr aspectos diferen-
ciales en funcin de la edad y del
desarrollo madurativo del nio.
3. Exige amplios conocimientos y en-
trenamiento, adems de tiempo su-
ciente ya que se precisan varias
entrevistas para recoger la informa-
cin que aportan los padres, el nio
y la observacin de la interaccin
entre ellos. En ocasiones es til
mantener una entrevista con toda la
familia. El modo de proceder variar
en funcin del caso, del contexto
clnico o de los hbitos de los profe-
sionales. En el caso de los adoles-
centes conviene no excluirles de las
primeras entrevistas ya que puede
generarles desconanza lo que in-
terferir en la alianza teraputica.
4. La entrevista con el nio comprende
una parte verbal y en funcin de la
edad, tambin se explora a travs
de otras tcnicas, como el juego y el
dibujo. Las escalas de desarrollo,
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test proyectivos y de inteligencia
pueden ayudar a complementar la
valoracin. Existen numerosas en-
trevistas estandarizadas y escalas de
evaluacin de los trastornos y snto-
mas psiquitricos en la infancia. Sin
embargo, dichas entrevistas e ins-
trumentos nunca pueden sustituir a
la entrevista psiquitrica. El diagns-
tico debe basarse fundamentalmen-
te en la valoracin clnica.
5. Hay que crear un clima que permita
la mejor comunicacin tanto con el
nio, como con los padres. Para
ello, el clnico debe poder identi-
carse con cada uno de ellos sin per-
der la neutralidad.
6. La valoracin concluye con la entre-
vista de devolucin una vez naliza-
da la exploracin completa del nio
y su entorno y debe formar con el
estudio diagnstico, una unidad.
Con frecuencia se plantea la necesi-
dad de ampliar la devolucin a otros
profesionales: tutores, trabajadores
sociales, educadores, pediatras, psi-
quiatras de adultos Esto supone
que se empleen tambin otras for-
mas de comunicacin (telefnica,
escrita) y que se consideren varia-
ciones en el contenido y forma en la
que se transmite la informacin en
funcin del receptor.
7. A la hora de formular un diagnsti-
co hay que tener presente la exibi-
lidad de las estructuras en la infancia
y la funcin evolutiva de ciertos
sntomas (por ejemplo, enuresis se-
cundaria tras el nacimiento de un
hermano). En muchos nios, la per-
sistencia y gravedad de sntomas
habituales en desarrollo normal
(miedos, rabietas) constituyen el
motivo de consulta.
La psicopatologa que presenta el
nio puede constituir uno o ms
trastornos de los incluidos en la Cla-
sicacin Estadstica Internacional
de Enfermedades y otros Problemas
de Salud (CIE-10) o en el Manual
Diagnstico y Estadstico de los
Trastornos Mentales (DSM-IV). En
otras ocasiones, la dicultad que
presenta el nio podr encuadrarse
en los cdigos que dichas clasica-
ciones engloban como Otros pro-
blemas que pueden ser objeto de
atencin clnica y Otros cdigos
adicionales (DSM-IV)
4
o en Otros
procesos frecuentemente asociados
con alteraciones mentales y del
comportamiento (CIE-10)
5
. Aun-
que con relativa frecuencia, no va-
mos a ser capaces de traducir lo
observado en la evaluacin en tr-
minos de un diagnstico etiquetable
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a travs de las clasicaciones co-
mnmente utilizadas.
A pesar de los avances de los lti-
mos aos en el campo de la noso-
grafa psiquitrica infantil, tanto la
DSM IV como la CIE-10 tienen poco
en cuenta las variaciones evolutivas
de la expresin sintomtica y con
frecuencia resultan sistemas rgidos
y reduccionistas. Actualmente no
hay consenso sobre qu trastornos
existen realmente en los nios y este
problema se acrecienta por debajo
de los seis aos. En algunas catego-
ras diagnsticas (por ejemplo, en
las depresiones infantiles) no hay
concordancia entre las clasicacio-
nes principales
6
.
En cualquier caso la formulacin
diagnstica debe individualizarse
(identicar posibles causas, factores
predisponentes y precipitantes) no
contentndose con la asignacin de
un diagnstico psiquitrico catego-
rial. Adems, puesto que el psiquis-
mo del nio est en desarrollo, la
impresin diagnstica surgida de
una primera evaluacin, puede mo-
dicarse ulteriormente y en particu-
lar bajo la inuencia de intervencio-
nes teraputicas
7
.
8. La propia entrevista de valoracin
puede tener una funcin teraputi-
ca si no se convierte en un simple
cmulo de datos y lo que se persi-
gue es el conocimiento del paciente,
de sus trastornos, problemas y cir-
cunstancias, ya que permite actuar
desde el principio con una perspec-
tiva teraputica: aclarar, apoyar, se-
alar, etc.
8
.
9. Especialmente en la infancia es fun-
damental velar por el cumplimiento
de los principios ticos: mantener la
condencialidad, solicitar consenti-
miento, reducir el uso de etiquetas
diagnsticas por los efectos iatrog-
nicos asociados, evitar el uso de
procedimientos que amenacen la
integridad del nio y hacer un uso
adecuado de los datos obtenidos de
la evaluacin
9
.
Entrevistas con los padres
Los objetivos son:
Conocer el motivo de consulta, cmo
se organiz la demanda y las expec-
tativas de los padres respecto a la
consulta y la intervencin.
Obtener datos sobre la problemtica
del nio y su impacto individual y fa-
miliar y realizar una historia detallada
de los antecedentes del desarrollo del
nio y de su funcionamiento actual.
Valorar los factores del entorno que
incluyen variables parentales, fami-
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liares y ambientales (interaccin del
nio con sus guras principales de
crianza, parentalidad, caractersticas
familiares, contexto sociocultural).
Conocer los antecedentes familiares
(mdicos o psiquitricos) que puedan
ser relevantes por su signicacin ge-
ntica o ambiental para la etiologa,
compresin y/o tratamiento.
Es importante que acudan ambos pa-
dres y desde el primer contacto es funda-
mental establecer una adecuada relacin
teraputica con ellos. Los padres, no
siempre van a facilitar el proceso diag-
nstico y/o teraputico y en ocasiones se
convierten en sujetos susceptibles de in-
tervencin teraputica.
Motivo de consulta, organizacin
de la demanda y expectativas
Durante la entrevista inicial adems de
analizar el motivo de consulta, interesa
conocer el origen de la demanda (puede
partir del entorno extrafamiliar: colegio,
pediatra) y la organizacin y elabo-
racin de la misma por los padres y por el
nio. La demanda generalmente parte
de los adultos (padres, maestros, etc.) y
no es frecuente que se formule desde
una necesidad o sufrimiento del nio;
ms bien, suele ser la expresin del deseo
del adulto: que estudie, que coma, que
obedezca....
Las demandas de los padres podran
clasicarse segn su elaboracin en de-
mandas mgicas, cuando predomina la
falta de implicacin y la idealizacin y de-
mandas teraputicas, cuando las expec-
tativas son ms realistas y los padres son
capaces de plantearse un punto de vista
nuevo. Aunque en mayor o menor grado,
adems del miedo y la esperanza, existe
en todos los padres la expectativa mgica
de que lo arreglemos todo sin que les su-
ponga un esfuerzo. El primer objetivo a
perseguir en las demandas mgicas es
que los padres adquieran la disposicin
para entender las necesidades de su hijo,
que puedan cuestionarse determinadas
actitudes que adoptan en relacin con la
crianza, que empiecen a acudir a la con-
sulta por propio inters en lugar de limi-
tarse a acudir por la presin de la escuela,
de los Servicios Sociales, etc.
10
.
Interesa conocer las creencias y acti-
tudes de los padres sobre el desarrollo y
la problemtica que presenta el nio,
as como la inuencia de la misma en la
relacin familiar. En funcin de la per-
cepcin de gravedad y de la sensacin
de control sobre los sntomas, los pa-
dres pueden adoptar una actitud mini-
mizadora o maximizadora de la proble-
mtica
9
.
Toda demanda conlleva unas expecta-
tivas que habr que explorar (lo que se
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espera de la consulta que incluye tam-
bin el tipo de intervencin) y que en
psiquiatra infantil con frecuencia se ex-
tienden a la familia extensa y al entorno
socioescolar.
Desde el principio, de cara a facilitar
una posterior intervencin teraputica,
es importante ajustar las expectativas a la
realidad informando a los padres sobre
nuestras posibilidades, y exponiendo lo
esencial de nuestro trabajo
11
. Transmitir
que el clnico no es un experto todo po-
deroso y sabelotodo.
Hay que adaptar la evaluacin a las
caractersticas de los padres teniendo en
cuenta su nivel de comprensin, su mo-
tivacin al cambio, etc., adoptar una
posicin de colaboracin ms que de su-
perioridad y usar un lenguaje compren-
sible. Tambin hay que evitar ser intrusi-
vos y realizar comentarios que puedan
generarles sentimientos de culpabilidad.
No hay que olvidar que en mayor o
menor medida los sentimientos de culpa
en los padres acompaan siempre a la
enfermedad del nio
9
.
Problemtica del nio
y su impacto e historia
de los antecedentes del desarrollo
y del funcionamiento actual
Durante la entrevista con los padres se
recogen datos acerca del problema del
nio y su historia entre los que se inclu-
yen: antecedentes mdicos y psiquitri-
cos/psicolgicos, desarrollo psicomotor,
del lenguaje y afectivo, respuesta a las
separaciones, adaptacin y rendimiento
escolar, relaciones con el entorno, afecti-
vidad, carcter y conducta del nio.
Tambin hay que explorar la signicacin
emocional que han tenido para los pa-
dres las distintas fases del desarrollo del
nio (esperanzas, temores, expectativas
y circunstancias vitales de los padres.)
y el impacto del problema del nio en el
mbito sociofamiliar.
Hay que orientar la psicopatologa del
nio, para luego corroborar la informa-
cin aportada por los padres en la explo-
racin del nio. El objetivo no es obtener
nicamente una descripcin del sntoma
sino comprender su signicado y funcin
en relacin a factores del nio y del am-
biente que puedan estar inuyendo. Un
sntoma concreto puede tener signica-
dos, funciones e implicaciones clnicas
diferentes en cada caso.
Respecto a la sintomatologa, se reco-
gen datos sobre
8
: el inicio; las circunstan-
cias desencadenantes; la respuesta a tra-
tamientos previos y los cambios
percibidos en el desarrollo; la frecuencia,
duracin e intensidad; la existencia de
intervalos libres y circunstancias que los
agravan o mejoran; la actitud de los pa-
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dres, hermanos y otros miembros de su
entorno hacia los mismos; y la interferen-
cia que crean en el desarrollo y en las
actividades del paciente (escuela, ocio,
relaciones).
Factores del entorno
Las entrevistas con los padres deben
proporcionar informacin sobre las ca-
ractersticas de los estadios precoces del
desarrollo (nivel de estimulacin, mode-
los de respuesta conductual del entorno,
tipo de apego, nivel de estrs), la paren-
talidad, la dinmica familiar, y sobre otras
variables del entorno socio-escolar que
inuyen en el desarrollo psicolgico del
nio.
La parentalidad, entendida como la
funcin de ser padres, debe ser din-
mica. Los padres tienen que realizar cam-
bios en sus funciones de crianza adap-
tndose a las diferentes necesidades y
transiciones del nio en desarrollo. En los
casos en los que existen trastornos en la
parentalidad se observan dicultades
para adaptarse a los cambios que impo-
ne el desarrollo del nio y una tendencia
a repetir patrones de cuidados e interac-
ciones que resultan negativos
12,13
. Los
padres inevitablemente realizan una serie
de proyecciones psquicas sobre los hijos
(expectativas, deseos, miedos y fantasas
conscientes e inconscientes), a su vez
despertadas por el propio nio (en rela-
cin con su aspecto, temperamento, ca-
ractersticas de la interaccin). Proyec-
ciones empticas y positivas que
posibilitan el desarrollo sano del beb,
pero tambin proyecciones conictivas y
ms o menos patolgicas que bloquean
y limitan el potencial de desarrollo
14
. Es-
tas proyecciones parentales van a condi-
cionar de forma inconsciente o conscien-
te las actitudes de los padres respecto al
diagnstico e intervencin (por ejemplo,
si en los padres hay dicultades para fa-
vorecer el proceso de autonoma del
nio, les puede resultar difcil aceptar los
cambios del nio al respecto en el curso
de una psicoterapia por lo que pueden
interferir en la intervencin, por ejemplo
abandonando el tratamiento
15
). La reco-
gida de algunos datos bsicos sobre la
historia biogrca de los padres (familia
de origen y relaciones entre ellos, conic-
tos en su propia infancia, vivencia de si-
tuaciones traumticas, etc.) puede ser-
nos de gran ayuda para entender las
actitudes parentales.
Ms all de las dicultades individuales
en el ejercicio de la parentalidad de uno o
ambos padres, existen dinmicas familia-
res disfuncionales que pueden ser difciles
de modicar como actitudes sobrepro-
tectoras, ausencia de lmites generacio-
nales, secretos familiares o parentica-
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cin (inversin de roles en las que el nio
asume un papel propio de los padres).
Por ltimo, es importante valorar otras
circunstancias del entorno socio-familiar
como separaciones de los padres, migra-
ciones, marginalidad, nivel de estrs, etc.
Entrevistas con el nio
Las entrevistas con el nio hay que
realizarlas siempre y a ser posible a solas
con l ya que proporcionan informacin
fundamental como el grado de sufri-
miento, los sntomas psicolgicos que no
son accesibles a la observacin (pensa-
mientos suicidas, ideacin obsesiva, alu-
cinaciones...), la respuesta a la separa-
cin de los padres en nios pequeos, y
otras informaciones como experiencias
de maltrato.
En los nios muy pequeos o que pre-
senten intensa ansiedad de separacin
tendremos que explorarles en presencia
de la madre/padre para obtener su cola-
boracin.
Se recomienda realizar ms de una en-
trevista con el nio a n de que se sienta
cmodo y ms familiarizado con el entre-
vistador. Hay que tener en cuenta la labi-
lidad y la propensin a la regresin cuan-
do los nios estn cansados, enfermos o
en situaciones desconocidas.
Se debe crear un clima que permita
una alianza teraputica desde el comien-
zo. Para ello hay que mantener una acti-
tud emptica pero no excesivamente fa-
miliar y realizar la entrevista de forma
exible, evitando que se convierta en un
interrogatorio. Se requiere un tiempo
orientativo de cuarenta y cinco minutos,
y un espacio que permita el juego.
La comunicacin con el nio debe te-
ner en cuenta su edad y nivel de desarro-
llo. Algunos errores en la exploracin se
derivan de una valoracin inadecuada
del nivel madurativo. La forma de expre-
sarnos debe ser sencilla y debe evitarse
un estilo muy directivo con preguntas
demasiado concretas o cerradas ya que
pueden generar respuestas poco produc-
tivas o inadecuadas.
En ocasiones, es difcil calibrar la vali-
dez de la informacin del nio. Hay que
tener en cuenta que los nios ms pe-
queos tienden a dar respuestas social-
mente deseables y adems son sugestio-
nables y podran estar repitiendo
informacin suministrada por los adul-
tos
16
. Tambin cabe recordar que los ni-
os, no suelen lamentarse directamente
de su sufrimiento psicolgico y suelen
sentirse incmodos al reconocer senti-
mientos de tristeza o vulnerabilidad.
Tienden a negar la tristeza, as como
toda la sintomatologa ligada al dolor
moral (sentimientos de insuciencia, de
inseguridad y de prdida, etc.)
17
.
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En general, la abilidad de la informa-
cin que aportan los nios sobre snto-
mas especcos aumenta con la edad.
Progresivamente, a lo largo del desarro-
llo el nio va disponiendo de medios
cada vez ms diversos y elaborados para
expresar lo que le ocurre.
Adems de la exploracin verbal, la
observacin de la expresin, actitud,
conducta del nio y modo de vincularse
nos ayudar a valorar su estado mental.
El mensaje no verbal del nio debe ob-
servarse y comprenderse y adems sirve
de indicador sobre cmo recibe la infor-
macin que le aportamos. Asimismo, hay
que estar atento a nuestros propios ges-
tos porque muchas veces la comunica-
cin no verbal es la ms signicativa para
los nios.
Al empezar la entrevista, adems de
presentarnos, debemos preguntarle qu
sabe del motivo de consulta, qu piensa
del objetivo de la evaluacin y qu se le
ha explicado. Esto nos permite aclarar
conceptos errneos y completar la com-
prensin del propio examinador en
cuanto al motivo de consulta. Tambin
el clnico le deber explicar lo que sabe
del nio a travs de otros informadores
y la forma en que se va a realizar la va-
loracin: nmero de entrevistas, conte-
nido y duracin y que al nal le daremos
nuestra opinin de lo que le ocurre y
trataremos de colaborar para que se
sienta mejor.
No hay que olvidar abordar con el nio
el tema de la condencialidad, que debe
exponerse en trminos adecuados a su
nivel de desarrollo.
Se pueden describir dos fases en la en-
trevista con el nio, si bien en la realidad
clnica ambas no siempre son procesos
bien separados y se realizan simultnea-
mente.
Evaluacin de las principales reas
de funcionamiento
Consiste en la exploracin de las reas
signicativas de la vida y actividad del
nio, en el pasado y en el momento ac-
tual, incluyendo el problema que presen-
ta. Se recoge informacin sobre la esco-
laridad, relaciones intra- y extrafamiliares,
intereses y actividades de ocio, fantasas
y temores y caractersticas de la persona-
lidad (habilidades, tolerancia a la frustra-
cin, concepto de s mismo, mecanismos
de defensa, etc.).
Evaluacin del desarrollo
psicoafectivo y valoracin
psicopatolgica
En la valoracin psicopatolgica del
nio hay que considerar la edad, el sexo
y su nivel de desarrollo teniendo en
cuenta patrones tanto normativos (esca-
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las de desarrollo referencia de normali-
dad segn el momento evolutivo), como
sociales (culturales, tnicas, etc.)
9
. La psi-
copatologa del nio tiene unas caracte-
rsticas propias que la diferencian de las
del adulto. Lgicamente, a medida que
nos acercamos a la adolescencia la psico-
patologa se asemeja ms a la del adulto.
En el examen del estado mental, en l-
neas generales se evalan las siguientes
reas:
Apariencia fsica, nivel madurativo
en relacin con la edad.
Contacto, modo de vincularse con el
examinador y los padres, incluyendo,
la respuesta a la separacin y la acti-
tud mostrada durante la entrevista.
Conciencia y orientacin en el tiem-
po, lugar y personas.
Afecto y estado de nimo.
Pensamiento: forma, contenido.
Sensopercepcin.
Atencin, concentracin, memoria.
Lenguaje y comunicacin.
Nivel cognitivo: se evala con preci-
sin con test especcos, pero en la
entrevista se puede tener una idea
aproximativa global tanto a travs
del comportamiento como de las res-
puestas verbales, escritos, dibujos,
juegos, etc.
Conductas motoras, incluyendo el
nivel de actividad, coordinacin, sig-
nos neurolgicos menores, domi-
nancia cerebral y presencia de tics o
estereotipias.
Carcter, entendido como patrn es-
table de comportamiento caracters-
tico de un individuo dado, en espe-
cial sus dimensiones afectivas y
volitivo-comportamentales con las
que responde a las demandas exter-
nas e internas
8
.
Comportamiento: se reere a la con-
ducta del nio en general y ante de-
terminados estmulos externos. Es
importante evaluar la reaccin ante
las frustraciones y la respuesta ante
los lmites en relacin a su etapa de
desarrollo. Tambin hay que explorar
la presencia de alteraciones en la
conducta alimentaria y en adoles-
centes conductas de riesgo en rela-
cin con la sexualidad y el consumo
de txicos.
Conciencia/juicio moral.
Es necesario conocer los mecanismos
de adaptacin que utiliza y si son ade-
cuados de acuerdo a su etapa de desa-
rrollo y al ambiente sociocultural de refe-
rencia. Por ltimo, se evaluarn
especcamente los sntomas en relacin
con los diagnsticos de diversos trastor-
nos. A lo largo de la exploracin se debe
detectar el grado de organizacin del sn-
toma, fundamentalmente diferenciar si
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es expresin de una conictiva interna ya
estructurada o por el contrario si es ms
reactivo y permeable a la accin del
entorno familiar y social
18
.
No hay que olvidar que con frecuencia
en la infancia los sntomas afectivos o de
ansiedad se expresan a travs de trastor-
nos funcionales (alteraciones del sueo,
alimentacin, etc.), somatizaciones (v-
mitos, dolores abdominales, cefaleas,
etc.) o trastornos conductuales (agresivi-
dad, actitudes peligrosas, etc.)
9
.
La problemtica planteada, su frecuen-
cia e intensidad en relacin con el mo-
mento evolutivo, permite determinar si
estamos ante un trastorno psicopatolgi-
co o no y en este ltimo caso valorar los
riesgos potenciales para su aparicin.
Adems de la entrevista verbal, en la
exploracin del nio nos valdremos de
otros recursos tcnicos como la observa-
cin, los test grcos y el juego. La con-
tribucin de cada una de estas herra-
mientas estar en funcin de la edad y
del desarrollo cognitivo del nio as como
de la gravedad del cuadro clnico. Sobre
todo los nios ms pequeos por las limi-
taciones verbales la exploracin del jue-
go tiene un valor fundamental.
La entrevista de juego es especialmen-
te interesante al proporcionar informa-
cin relevante para el examen del estado
mental ya que pueden inferirse intereses,
percepciones y capacidad de regular
afectos e impulsos. Adems nos puede
dar una estimacin de las habilidades
cognitivas (por ejemplo, si el juego es de
naturaleza sensoriomotora o implica ac-
tividades simblicas)
19
.
Si el nio ha accedido a la facultad gr-
ca, otra de las tcnicas ms comnmen-
te utilizadas en la exploracin es el dibu-
jo a travs del cual el profesional
experimentado puede evaluar aspectos
cognitivos y emocionales. El contenido
puede ser libre o puede hacerse una de-
manda especca (por ejemplo, el test
HPT: casa, persona, rbol o el dibujo de
la familia).
Tambin pueden utilizarse otros mu-
chas tcnicas proyectivas formales (test
proyectivos) o informales (construccin
de un relato u otros recursos plsticos o
dramticos, preguntas proyectivas como
tres deseos, etc.) para acceder al mundo
interno del nio.
Por ltimo es importante mencionar
que el clnico tiene que estar atento a los
sentimientos que le genera el nio para
poder manejarlos adecuadamente y por-
que adems constituyen una fuente de
informacin sobre los propios sentimien-
tos del nio.
A veces es necesario derivar al nio
para una evaluacin adicional, como
puede ser una evaluacin psicolgica,
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psicopedaggica o del lenguaje, o una
consulta peditrica o neurolgica.
Entrevista de devolucin
La entrevista de devolucin debe reali-
zarse siempre. Si no se informa a los pa-
dres del resultado de la evaluacin se
puede incrementar en ellos la fantasa de
enfermedad grave, incurable e irrepara-
ble. La ausencia de informacin tambin
puede propiciar desembarazarse de la
situacin con un aqu no pasa nada, no
hay de qu preocuparse. Adems, los
padres son los responsables de que se
realice un tratamiento o de posibilitar ac-
ciones concretas derivadas de la de la
informacin devuelta.
Los padres pueden resistirse a asistir a
la entrevista de devolucin. Esta actitud
es un indicador de la ansiedad que sien-
ten ante la posibilidad de sentirse juzga-
dos o evaluados por el terapeuta.
En la entrevista de devolucin adems
de realizar un diagnstico, se debe ela-
borar una hiptesis explicativa y una in-
dicacin teraputica, que se trasmitir a
los padres y al nio. Evidentemente con
los nios ms pequeos utilizaremos pa-
labras muy sencillas que puedan contri-
buir a dar un sentido a la valoracin e
intervencin aunque no puedan ser en-
teramente comprendidas (por ejemplo,
pienso que a veces te pones muy enfa-
dado y no te puedes controlar cuando
vengas aqu vamos a pensar y a tratar de
entender lo que te pasa).
La devolucin que se hace al nio nos
permite evaluar la disponibilidad y el in-
ters que le suscita conocer aspectos de
s mismo. Adems, convertir el sntoma
en algo que no llega a ser tan grave
como para que no se pueda hablar de l.
Los objetivos principales de la entrevis-
ta de devolucin son: a) compartir las
observaciones clnicas que conducen al
diagnstico; b) explicar con mayor pro-
fundidad los sentimientos y percepciones
del nio y de los padres, y c) analizar las
recomendaciones clnicas para lograr un
plan en colaboracin que ser til tanto
para el nio como para su familia
11
.
Es crucial quitar nfasis acerca de cul
es el comportamiento del nio y subrayar
cmo el nio ve y siente el mundo. Si la
devolucin simplemente consiste en un
diagnstico clasicatorio al uso y una
descripcin del comportamiento pertur-
bado, en realidad establecemos una dis-
tancia y una barrera entre los padres y el
nio que difcilmente podrn superar por
ellos mismos. Es importante que los pa-
dres comprendan que lo que no va
bien con su hijo no es simplemente ma-
nifestacin de una conducta desadapta-
tiva, sino que estas conductas estn muy
relacionadas con las emociones y las cog-
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niciones del nio. Hay que evitar que los
padres se sientan culpables, resaltando
tambin los aspectos positivos tanto de
la crianza como los observados en el
nio. Rechazar toda inuencia de los pa-
dres en los problemas del nio y atribuir
todo a la gentica o a su carcter, puede
ser tan perjudicial, como sealar con un
dedo acusador a los padres y echarles
completamente la culpa sobre la forma
en la que le han educado
11
.
Hay que dar suciente tiempo y opor-
tunidad a los padres y al nio para que
comenten las impresiones y recomenda-
ciones del clnico.
A la hora de indicar una intervencin,
hay que dirigirse de manera preferente a
las causas o factores etiolgicos que se
puedan modicar ms fcilmente, segn
las particularidades de la psicopatologa,
las capacidades del sistema familiar de
ser movilizado y nalmente de las pro-
pias posibilidades del terapeuta
20
.
Las mayores dicultades relacionadas
con el impacto y consecuencias de la de-
volucin suelen darse en casos de con-
ictos parentales graves, enfermedad
mental de los padres y en casos de mal-
trato/abuso. Tambin, cuando se trata
de demandas mgicas, cuyas expectati-
vas suelen limitarse a la constatacin de
un diagnstico mdico, para l que se
espera un tratamiento (muchas veces
farmacolgico), que no les implique ni
cuestione (por ejemplo trastorno por d-
cit de atencin con/sin hiperactividad).
La entrevista en la que el diagnstico
del nio conlleva presumiblemente un
mal pronstico (por ejemplo, autismo o
retraso mental) es especialmente delica-
da. En este caso, el clnico no debera ali-
mentar los mecanismos de negacin de
los padres minimizando la gravedad de la
psicopatologa, pero tampoco debera
dejar que los padres abandonen la con-
sulta sin ninguna esperanza. El pronsti-
co es malo solamente cuando las conse-
cuencias reales son mucho peores que las
esperadas. Si el nio es intelectualmente
limitado y los padres esperan que tenga
una brillante carrera profesional, enton-
ces el pronstico es sumamente malo. La
exposicin del pronstico puede ser ms
favorable si los padres pueden moderar
sus expectativas y ver a su hijo como un
miembro productivo de la sociedad den-
tro de un papel modesto
11
.
En el caso de que la evaluacin la haya
solicitado otro clnico, una institucin, o
la escuela, se les debe comunicar sus re-
sultados y recomendaciones, despus de
haber informado a los padres y al nio y
haber obtenido su consentimiento para
ello.
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