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TEMA 13.- RINITIS AGUDAS Y CRNICAS

Las rinitis se caracterizan por uno o ms de los siguientes sntomas:
- Congestin nasal
- Rinorrea
- Estornudos
- Picor
Generalmente se asocian a inflamacin, pero algunas formas de rinitis, como la vasomotora y la
atrfica, no tienen predominio inflamatorio. Con frecuencia, las rinitis se acompaan de
sntomas oculares, farngeos y ticos.

CLASIFICACIN
Las rinitis se clasifican en:
Alrgicas:
Estacional
Perenne
Episdica
No alrgicas:
Vasomotora
Infecciosa:
Aguda
Crnica
Rinitis no alrgica eosinoflica (NARES)
Ocupacional
Hormonal
Inducida por frmacos
Atrfica
Asociada a enfermedades inflamatorias: Granulomatosis, Sarcoidosis, amiloidosis,
Churg Strauss.

En el diagnstico diferencial hay que considerar otras patologas que puede presentar sntomas
parecidos: poliposis nasosinusal, fstulas de lquido cefalorraqudeo, sndrome de discinesia
ciliar y alteraciones mecnicas como la desviacin septal.


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RINITIS ALRGICA
La rinitis alrgica afecta entre el 10 y el 30% de los adultos y el 40% de los nios. La
relacin de rinitis alrgica a no alrgica es de 3:1, aunque muchos pacientes (40-80%) tienen
rinitis mixtas, alrgica y no alrgica.
La rinitis alrgica se caracteriza por una reaccin inmunolgica mediada por IgE ante la
presencia de determinadas sustancias, los alergenos.
La sintomatologa puede presentarse slo en una estacin concreta del ao (estacional),
o de forma perenne con exacerbaciones estacionales (perenne). Adems, puede presentarse en
episodios, segn la exposicin al alergeno (episdica).
En la infancia es ms frecuente en nios, mientras que en la edad adulta es ms
frecuente en mujeres. Es raro que la sensibilizacin comience antes de los 6 meses de edad, pero
puede empezar entre los 6 meses y los dos aos. Los sntomas de rinitis alrgica estacional no
suelen desarrollarse hasta los 2-7 aos de edad. En nios y adolescentes es ms frecuente la
forma estacional, pero en adultos es ms prevalente la perenne.

RINITIS VASOMOTORA
La rinitis vasomotora es un tipo de rinitis no alrgica que puede presentarse de forma
episdica o perenne. Los pacientes tienen sntomas nasales crnicos sin causa inmunolgica ni
infecciosa y sin eosinofilia nasal. El mecanismo fisiopatolgico concreto no se conoce. Cuando
la rinorrea es el sntoma predominante, parece que se debe a un aumento de la sensibilidad
glandular a los agentes colinrgicos. Si el sntoma predominante es la obstruccin, parece que
habra neuronas nociceptivas con alta sensibilidad a los cambios de temperatura, humedad,
irritantes del aire, aire fro, ejercicio o bebidas alcohlicas.

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RINITIS INFECCIOSA AGUDA
La infeccin respiratoria de vas altas es el factor predisponerte ms importante para la
sinusitis bacteriana. La infeccin viral constituye el 98% de las rinitis infecciosas agudas. En los
casos de rinitis aguda viral, no complicada, se recomienda observacin durante 7-10 das hasta
su resolucin espontnea. La rinitis aguda bacteriana se caracteriza porque los sntomas
persisten ms de 7-10 das. Los cultivos rutinarios no tienen valor diagnstico.
En nios puede ser difcil diferenciar una rinitis alrgica de una adenoiditis o de una
rinosinusitis infecciosa.

RINITIS NO ALRGICA EOSINOFLICA (NARES)
Los pacientes con NARES tienen exacerbaciones paroxsticas de sntomas de rinitis.
Tpicamente, tienen mediana edad. Se caracteriza por un gran nmero de eosinfilos en el moco
nasal. Su etiologa es desconocida. En algunos casos preceden el desarrollo de una poliposis
nasal.

RINITIS OCUPACIONAL
La rinitis ocupacional puede estar desencadenada por factores alrgicos o por factores
irritantes (productos qumicos, ozono). Con gran frecuencia coexiste con asma ocupacional.
Habitualmente, hay un periodo de latencia asintomtica que puede durar semanas o aos.

RINITIS HORMONAL
Los sntomas de rinitis durante el embarazo y el ciclo menstrual, se consideran
inducidos por las alteraciones hormonales.
La rinitis del embarazo se define como una rinitis sin causa infecciosa, alrgica ni
medicamentosa que comienza antes de la semana 34 de gestacin, persiste hasta el parto y
desaparece completamente en las dos semanas posteriores al parto.

RINITIS POR FRMACOS
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Los frmacos antihipertensivos inhibidores del ECA, los alfa agonistas usados en la
hiperplasia benigna de prstata y los inhibidores de la fosfodiesterasa usados en la disfuncin
erctil pueden producir rinitis. Adems, la aspirina y otros antiinflamatorios no esteroideos
pueden producir rinorrea.
Se define rinitis medicamentosa como la que se desencadena por el uso prolongado y
repetido de descongestionantes nasales tpicos, como la oximetazolina o la fenilefrina. El uso
de cocana puede producir una rinitis similar. Los pacientes desarrollan efecto rebote,
taquifilaxia, se pierden clulas ciliadas y, en ocasiones, puede aparecer una perforacin septal.
El tratamiento consiste en suspender el uso de los vasoconstrictores nasales y aplicar un
corticoide tpico hasta que se resuelvan los sntomas. En ocasiones, hay que administrar un
curso corto de corticoides orales.

RINITIS ATRFICA
La rinitis atrfica idioptica es un cuadro crnico que se caracteriza por una atrofia
progresiva de la mucosa nasal que se manifiesta con la presencia de costras, sequedad y fetidez.
Las fosas nasales son muy amplias. Se conoce como el sndrome de la nariz vaca.
La rinitis atrfica tambin puede ser secundaria a rinosinusitis crnica o cirugas
nasales.
El tratamiento se basa en los lavados nasales con suero fisiolgico, aunque en ocasiones
hay que utilizar antibiticos tpicos o sistmicos.

POLIPOSIS NASAL
La poliposis nasal puede coexistir con la rinitis alrgica, pero no est establecido que
sta sea causa de poliposis. La poliposis nasal tiene una prevalencia del 2-4% y suele
presentarse por encima de los 40 aos. El 13-40% de los pacientes con poliposis tienen
intolerancia a la aspirina y asma (triada ASA, Sind Widal, triada de Samter).
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El tratamiento de la poliposis nasal consiste en la administracin de esteroides locales,
aunque en ocasiones hay que recurrir a tandas de corticoides orales para conseguir efectividad
con el tratamiento tpico. En casos de obstruccin nasal severa se recurre a la ciruga para
extirpar los plipos.

SNDROMES DE DISFUNCIN CILIAR
Los sndromes de disfuncin ciliar provocan un aclarado ciliar ineficaz. Entre ellos se
encuentran: la discinesia ciliar primaria o sndrome del cilio inmvil, que es de origen gentico,
y la disfuncin ciliar secundaria, que es ms frecuente y puede estar producida por infecciones
agudas o crnicas, cirugas nasales o irritantes.
Los pacientes con discinesia ciliar primaria pueden tener otitis, rinitis y sinusitis
recurrentes, tos crnica, plipos nasales, asma que no responde a tratamiento y bronquiectasias.
El 50%, aproximadamente, padecen situs inversus (sind de Kartagener).
El diagnstico se realiza mediante biopsia y microscopa electrnica, aunque el
screening puede realizarse con el test de sacarina.

DIAGNSTICO
Historia clnica. Es el elemento fundamental del diagnstico. Debe incluir la forma de
presentacin, cronicidad, estacionalidad y estmulos que desencadenan la respuesta nasal y los
sntomas. Tambin es importante la historia familiar, los medicamentos que est tomando el
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paciente, la exposicin a agentes segn la ocupacin laboral y una detallada historia del
ambiente en que vive el sujeto.
Exploracin fsica. La exploracin fsica debe prestar especial atencin a la va respiratoria
superior buscando tambin signos acompaantes de disfuncin tubrica, sinusitis crnica,
plipos nasales, conjuntivitis, asma o dermatitis atpica.
La exploracin nasal y orofarngea puede llevarse a cabo directamente y con nasofibroscopio.
Determinacin de IgE. La determinacin de IgE mediante test cutneos est indicada para
aportar evidencia del origen alrgico de los sntomas del paciente, para confirmar el diagnstico
de sospecha y para comprobar la sensibilidad a un agente especfico y poder as evitar su
exposicin o realizar
inmunoterapia. El nmero de
pruebas cutneas y los
alergenos utilizados dependen
de la historia clnica. La
facilidad y rapidez de la
realizacin de test cutneos
(prick test), su bajo coste y su
alta sensibilidad, hacen de
ellos un mtodo ms adecuado
que las pruebas in vitro, para
determinar la presencia de anticuerpos IgE. Sin embargo, la determinacin en sangre de IgE
especfica est indicada en determinadas situaciones como en lesiones cutneas extensas,
tratamiento con antihistamnicos que no pueden suspenderse, pacientes poco colaboradores o
cuando la historia es muy sugerente de posible reaccin anafilctica a las pruebas cutneas. Para
dar significacin al resultado positivo en las pruebas alrgicas, los alergenos deben estar
relacionados con la historia y los hallazgos de la exploracin fisica.
Pruebas de imagen. La radiografa simple no est indicada. La tomografa computerizada y la
resonancia magntica estn indicadas en casos de sospecha de complicaciones o
comorbilidades.
Rinometra y rinomanometra. Rinometra y rinomanometra son complementarias para
valorar de manera objetiva el grado de congestin nasal y la severidad de deformidades
anatmicas.
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Provocacin nasal. Pueden utilizarse para comprobar la sensibilizacin a un alergeno. Con una
dosis se puede comprobar la reactividad nasal mientras que con dosis incrementales se puede
valorar la sensibilidad.
Citologa nasal. No est recomendado hacer rutinariamente un frotis nasal para el diagnstico
de rinitis alrgica, pero una presencia de eosinfilos mayor del 10% en el exudado nasal hace
sospechar una rinitis alrgica en pacientes con test cutneos negativos e historia muy sugerente.
Unas pruebas alrgicas negativas con una presencia mayor del 5% de eosinfilos en el frotis
nasal apoya el diagnstico de NARES. Debe realizarse el frotis en ambas fosas nasales. La
presencia de neutrfilos sugiere infeccin viral o bacteriana.
Test de sacarina y biopsia ciliar. El test de la sacarina para el aclaramiento ciliar puede
realizarse en la consulta, pero tiene una utilidad limitada al cribado de pacientes. El diagnstico
definitivo de una discinesia ciliar primaria se realiza mediante biopsia del cornete inferior y
microscopa electrnica.

TRATAMIENTO
El tratamiento debe estar individualizado en funcin de la edad, frecuencia, severidad y tipo de
sntomas, patrn de exposicin a alergenos y comorbilidades. La educacin del paciente es
importante para mejorar la adherencia y el resultado del tratamiento. Transmitir informacin
respecto la cronicidad de la enfermedad, el resultado real de los tratamientos, los cambios
ambientales que deben realizarse y los mtodos apropiados de administrar la medicacin, sus
beneficios y efectos secundarios y comorbilidades, pueden mejorar la calidad de vida de estos
pacientes.
Medidas ambientales. El xito de las medidas de control ambiental viene determinado por la
mejora clnica y la reduccin en medicacin y no por la disminucin de concentracin de los
alergenos. Las medidas fsicas de proteccin a la exposicin a plenes, hongos, polvo, animales,
irritantes, son el primer escaln de tratamiento de las rinitis.
Tratamiento farmacolgico. La seleccin del medicamento adecuado para cada paciente
depende de varios factores: el tipo de rinitis, el sntoma principal, la severidad y la edad.
Los antihistamnicos de segunda generacin (cetirizina, levocetirizina, loratadina, fexofenadina,
azelastina, desloratadina) son preferibles a los de primera generacin (clorfeniramina,
difenhidramina, hidroxicina, prometacina) para el tratamiento de las rinitis alrgicas, ya que
producen menos sueo y menos efectos secundarios anticolinrgicos. Sin embargo, el efecto
anticolinrgico mayor de los de primera generacin puede explicar que controlen mejor la
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rinorrea. Ningn antihistamnico concreto se ha mostrado superior en eficacia respecto a los
otros. Aunque se pueden emplear de forma intermitente en las rinitis alrgicas episdicas, para
las estacionales y perennes deben utilizarse de forma contnua mientras exista exposicin al
alergeno.
Los antihistamnicos intranasales han demostrado eficacia igual o superior a los orales de
segunda generacin en el tratamiento de la rinitis alrgica estacional. Tambin son efectivos
para disminuir la congestin en rinitis no alrgica, pero suelen ser menos efectivos que los
corticoides tpicos.
Los descongestionantes por va oral (pseudoefedrina) son efectivos en rinitis alrgica y no
alrgica, pero tienen efectos secundarios, como insomnio, prdida de apetito, irritabilidad y
palpitaciones. Deben emplearse con precaucin en pacientes con enfermedades
cardiovasculares, hipertiroidismo, glaucoma de ngulo estrecho y obstruccin del cuello vesical.
Son bien tolerados por nios mayores de 6 aos, pero en menores de esta edad pueden tener
efectos secundarios muy importantes (taquiarritmias, insomnio, psicosis, ataxia)
Los descongestionantes tpicos (fenilefrina, oximetazolina) producen vasoconstriccin y
disminuyen el edema pero no actan en la respuesta inmunolgica. No se recomienda su uso
continuado porque pueden producir rinitis medicamentosa. No tienen efecto sobre el picor, los
estornudos ni la rinorrea.
Los corticoides tpicos son los medicamentos ms efectivos para el tratamiento de la rinitis
alrgica. La respuesta clnica no es muy diferente entre los distintos corticoides disponibles. Su
efecto comienza entre las 3-12 horas. Tambin son efectivos en el tratamiento de la rinitis
vasomotora y NARES. Adems, mejoran los sntomas oculares asociados a la rinitis alrgica. A
las dosis recomendadas no suelen tener efectos sistmicos en nios ni adultos, no afectan el eje
adrenal hipotlamo hipofisario, la presin ocular, la formacin de cataratas ni la densidad sea.
Los efectos secundarios locales de los corticoides tpicos son poco frecuentes, e incluyen
irritacin, hemorragia y perforacin septal, y pueden disminuirse con la correcta administracin.
En ocasiones hay que recurrir a tratamientos cortos de corticoides orales durante unos das en
casos de rinitis rebeldes al tratamiento y poliposis nasosinusales.
El cromoglicato sdico tpico, como inhibidor de la degranulacin de los mastocitos, es
efectivo en la prevencin de los sntomas.
El bromuro de ipratropio tpico es un anticolinrgico eficaz en la reduccin de la rinorrea en
todo tipo de rinitis. No tiene efectos adversos en la fisiologa nasal (aclaramiento mucociliar,
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olfato) y tiene una baja incidencia de epistaxis y sequedad nasal. Puede emplearse junto a
antihistamnicos y corticoides tpicos para controlar la rinorrea.
Los antileukotrienos son tiles en el tratamiento de la rinitis alrgica perenne y estacional.
Pueden aadirse a los antihistamnicos y pueden tener efecto aditivo. Esta combinacin puede
ser una alternativa para los pacientes que no responden a corticoides tpicos o no siguen las
pautas de administracin. El montelukast tiene un perfil muy seguro y puede administrarse
desde los seis meses de edad. Mejora la rinitis y el asma, procesos que coexisten en el 40% de
pacientes con rinitis alrgica. Puede asociarse a antihistamnicos de segunda generacin para
proteger la funcin pulmonar en pacientes con rinitis alrgica estacional.
El suero salino isotnico e hipertnico se ha usado tambin para reducir los sntomas de rinitis,
de forma aislada o asociado a otras medidas. Tiene beneficio para los pacientes y mnimos
efectos secundarios.
Inmunoterapia. La inmunoterapia es efectiva en el tratamiento de la rinitis alrgica y sus
beneficios permanecen durante aos. Puede prevenir la sensibilizacin a nuevos alergenos y
reduce el riesgo de desarrollar asma. Debe considerarse en pacientes con rinitis alrgica con
anticuerpos IgE especficos a alergenos relevantes. No hay limitacin de edad para aplicarla.
Est contraindicada en casos de asma no controlado y severo y enfermedad cardiovascular
importante o inestable. Deben extremarse las precauciones si se administra junto a frmacos
betabloqueantes, porque stos dificultan el tratamiento de las reacciones sistmicas graves
relacionadas con la inmunoterapia. Si despus de un ao de inmunoterapia no hay mejora
conviene replantearla. Si la inmunoterapia es efectiva debe continuarse durante tres aos o ms.
La decisin de suspenderla debe ser individualizada ya que no hay ninguna prueba especfica
para poder distinguir los pacientes que recaern o los que seguirn en remisin.
Ciruga. La ciruga puede estar indicada para comorbilidades o problemas mecnicos que
coexistan con la rinitis, como la poliposis o la desviacin septal. Sus efectos pueden mejorar el
paso del aire y la llegada de la medicacin que se aplica tpicamente.
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BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
1. Cobeta Marco, I., Otorrinolaringologa y patologa cervicofacial. 2003, Barcelona: Ars
Medica. 629 p.
2. Wallace, D.V., et al., The diagnosis and management of rhinitis: an updated practice
parameter. J Allergy Clin Immunol, 2008. 122(2 Suppl): p. S1-84.


DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LAS RINITIS

Poliposis nasal
Factores mecnicos:
Desviacin septal
Hipertrofia adenoidea
Cuerpos extraos
Tumores nasales
Atresia de coanas
Paladar hendido
Reflujo faringolarngeo
Fstula de lquido cefalorraqudeo
Sndrome de discinesia ciliar