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I. DATOS GENERALES:
Apellidos y Nombres
Edad (aos y meses)
Sexo
Fecha y Lugar de nacimiento
Lugar que ocupa en la familia
D.N.I.
Idioma
Religin
Residencia
Grado de instruccin
Institucin Educativa
_
Domicilio
Informante(s)
Fecha de Evaluacin
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
___
: ______________________________________________________________
:
: ______________________________________________________________
COMPOSICION FAMILIAR
Nombre y Apellidos
II.
Padre
Madre
Hermano
s
Edad
Grado de instruccin
Ocupacin
:
:
:
M
O
TI
V
O
DE CONSULTA
Cul es el problema que tiene?
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Cmo se presento este problema? Desde cundo? Quin lo detect?
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Cundo, dnde y con quin se presenta el problema?
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Cmo ha evolucionado desde que apareci por primera vez? Ha notado alguna mejora?
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Qu es lo que se ha intentado para solucionar este problema? Diagnstico (si lo tuviera)
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Segn usted, Cul es la causa del problema? Cul es su actitud y la de su familia frente al problema?
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
III.
ENFERMEDAD ACTUAL
Antecedentes
hereditarios
SI
/
____________________________________________________________
NO
Cuales?
Tiempo de sndrome
:
( ) aos
( ) meses
( ) das
Forma de inicio
:
( ) brusco
( ) insidioso ( )
Signos y sntomas principales
:
nacimiento
__________________________________________________________________________
Causas
PERI NATAL
A qu tiempo naci? __________________ Quin atendi el parto? __________________________________________
Parto: normal, cesrea, con desgarramiento
_________________________________________
Se utiliz anestesia?
etc
SI / NO
Local, general?
inducido.
Por
qu?
,
1min 10mi
n
MAM ____________
EDAD
GESTACIONAL:
POST NATAL
Malformaciones SI / NO. Cules? ___________________________________________________________
Lactancia materna SI / NO.
Por qu? ______________________________________________________
Dificultades en la succin SI / NO cual? ____________________________________________________
Dificultades despus del parto SI / NO ______________________________________________________________
V. DESARROLLO TEMPRANO
A qu edad aproximada (en meses) logr las siguientes adquisiciones?
ITEM
MESE
S
AOS
DIFICULTAD
Sostuvo la cabeza
Se sent
Gate
Camin
Us palabras que significan algo
Us oraciones
Aprendi a pedir ir al bao para orinar
Aprendi a pedir ir al bao para defecar
Corri
Salt con las dos piernas
Ha desarrollado el lenguaje o se hace entender?
Mantiene la boca abierta y babea con frecuencia?
Poda caminar solo/a sin asistencia?
Tiene dificultades para controlar sus brazos o piernas?
VI.
INFANCIA
Cules
son
los
momentos
ms
felices
de
tu
infancia?
____________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Cules
son
los
momentos
ms
tristes
de
tu
infancia?
_____________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Cmo
se
llama
tu
mejor
amigo
de
la
infancia?
__________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Con quin pasabas ms tiempo en tu casa? ____________________________________________________________
Con respecto a la anterior Dnde estaban (mama, papa)? _____________________________________________
VII.
ESCOLARIDAD
jardn
pronoei
CEBAS
nombre:
______________________________________________________
Tuvo angustia de separacin? __________________________________________________________________________
Le
gusta
ir
a
la
escuela?
________________________________________________________________________________
Quin
te
llevo
por
primera
vez
al
colegio?
Cmo
te
sentiste?
____________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
En que instituciones has estado?
inicial, __________________________________________________________________________________________
primaria,
________________________________________________________________________________________
secundaria _____________________________________________________________________________________
Te han cambiado de colegio?__________________ edad ________________
motivo__________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Se
lleva
bien
con
sus
compaeros?
_____________________________________________________________________
Se
lleva
bien
con
los
profesores?
________________________________________________________________________
Suele
llegar
tarde
o
faltar?
______________________________________________________________________________
Completa
las
tareas
que
se
le
asignan?
SI
NO
Porque?
_______________________________________________
Quin te ayudaba hacer tareas? _______________________________________________________________________
Es
necesario
que
se
le
recuerde
lo
que
tiene
que
hacer
para
el
colegio?
_________________________________
Pide ayuda para las tareas? ____________________________________________________________________________
Suelen retarlo para que haga la tarea? _________________________________________________________________
Si aparece una dificultad en lo que hace suele abandonarlo enseguida? ________________________________
Muestra
inters
por
alguna
materia
o
rea
en
particular?
________________________________________________
VIII.
HABITOS E INTERESES
Sueo
Insomnio
hipersomnia
pesadillas
Terrores nocturnos
Higiene
Posee hbitos de higiene bsicos, tales como baarse diariamente, peinarse, lavarse manos y dientes?
_________________________________________________________________________________________________________
Vestimenta
Es capaz de discernir la ropa adecuada para ponerse segn la ocasin? SI / NO
Es capaz de discernir cundo la ropa esta sucia o debe cambiarse? SI / NO
Utilizacin de recursos comunitarios (dependiendo del contexto)
Es capaz de ir slo a lugares prximos sin perderse? SI / NO
Puede hacer mandados solo/a? SI / NO
Viaja en colectivos, trenes o Buses? SI / NO desde que edad? ______________
Qu
lugares
frecuenta
en
particular?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Seguridad
Suele tener accidentes domsticos, tales como quemarse, cortarse, etc.? SI / NO
Si se retrasa en su regreso a casa, suele pedir permiso o dar aviso? SI / NO
Ha sido detenido, demorado alguna vez por la polica? SI / NO
Cul fue el motivo?
____________________
_________________________________________________________________________________________________________
Comida
Lactancia:
materno
artificial
mixta
Durante cunto tiempo la recibi alimentacin
materna? _______________________________________________________________________________________________
Cuntas comidas recibe al da?
Cmo son? Por qu?
_
_________________________
Anorexia SI / NO
desde cuando?, edad_______________________ Vmitos SI / NO desde cuando?
Edad, frecuencia________________________________________________________________________________________
VIDEOJUEGOS
Qu
piensas
sobre
los
videojuegos?
_____________________________________________________________________
Que tipo de videojuegos juegas? _______________________________________________________________________
Porque
te
gusta
jugar
videojuegos?
_____________________________________________________________________
cada cuando juegas? _________________________________________________________________________________
que juegos te gusta mas?
TRABAJO:
Alguna vez has trabajado? SI NO
edad ___________ Porque? ______________________________________
____________________________________________ cuanto tiempo?___________________________________________
CONSUMO DE SUSTANCIAS
Medicamentos SI / NO Cules?_______________________________ Por qu?_______________________________
Alcohol SI / NO desde cuando?______________________________ frecuencia ______________________________
Tabaco SI / NO desde cuando?_______________________________ frecuencia______________________________
Drogas SI / NO desde cuando?______________________________ Frecuencia_______________________________
Marihuana
xtasis
Metanfetamina
IX.
Cocana
Crack (PBC)
INTERESES PERSONALES
Qu
es
lo
que
ms
te
gusta
hacer?
_____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Cules
son
tus
sueos
y
aspiraciones?
Cmo
piensas
lograrlos?
_________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Sabe
que
le
gustara
estudiar
en
el
futuro?
______________________________________________________________
Quines
son
las
personas
que
ms
influyen
en
ti?
________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Practicas algn deporte? SI NO ______________________ Otra actividad? _______________________________
Toca algn instrumento? ______________________________ perteneces algn grupo? SI NO Cul?
_______
_________________________________________________________________________________________________________
Cul
es
tu
creencia
religiosa?
___________________________________________________________________________
Qu
lugar
ocupa
Dios
en
tu
vida?
______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Formas
parte
de
algn
grupo
religioso?
_________________________________________________________________
Qu
opinas
sobre
la
vida?
______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Qu
es
lo
que
ms
te
interesa?
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
X.
CONDUCTA
Se come las uas
Se muerde el labio
Se succiona los
dedos
Es demasiado
curioso
Es perseverante
Es colaborador(a)
Es irrespetuoso
Es cruel
Le sudan las
manos
Es difcil
complacerlo(a)
Es carioso(a)
Es agresivo(a)
Es pesimista
Es sociable
Es vengativo
Es miedoso
Es difcil de
tratar
Es alegre
Es violento
En egosta
Es callado
Es Impulsivo
Es independiente
Pasa mucho tiempo
conversando por
telfono
CONDUCTAS RIESGOSAS
es muy sensible
Es destructivo(a
Pasa mucho
tiempo conectado
a internet
Coge dinero
Frecuenta amigos
involucrados en el
pandillaje
Evades responsabilidades
Te has escapado de tu
casa
Te has escapado de la
escuela
Se escapa con el
enamorado(a)
Consume licor
XI.
Es seguro de si mismo
Piensa antes de hablar
Mira demasiada televisin
Es intranquilo
Es irritable
Para mucho
tiempo en la
calle
Qu actividades
realiza con ellos?
Tus padres se
enteraron?
Te han obligado
hacer algo?
SI NO
Cuntas veces? ______
Por qu?
Cul fue el motivo?
nombrarlas
Cuanto tiempo?
Frecuencia
Edad _______
Frecuencia ___________
Tipo de bebidas
HABILIDADES SOCIALES
Tiene amigos de su edad? SI / NO Por qu? Cuntos ?
_________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Qu
amigos
tienes?
____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Tienes
dificultad
para
relacionarte
con
los
dems?
______________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Comenta cosas de su da o intereses con otros? SI / NO
_________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Ofrece ayuda o asistencia a los dems? SI / NO
_________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Cuida que las cosas de los dems no se pierdan o rompan? SI / NO
_____________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Le gusta participar en actividades grupales? SI / NO
____________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Suele pedir por favor o decir gracias? SI / NO Por qu?
_____________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Cul es el nombre de tu mejor amigo, y porqu lo consideras as?
_______________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Es fcil entablar conversaciones con personas del sexo opuesto?
________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Valoras la amistad? SI / NO por que?________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Te consideras un buen amigo? SI / NO
__________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
XII.
VIDA PSICOSEXUAL
XIII.
PREGUNTA REALIZADA AL PADRE Y/O MADRE: alguna vez su hijo ha sido tocado indebidamente?
_________
_________________________________________________________________________________________________________
Con quienes vives? ____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Tus padres son:
___ Casados
___ Convivientes
___ Divorciados
___ Separados
___ Viudo
___ Soltero
Con quien duermes?___________________________________________________________________________________
La habitacin es compartida? __________________________________________________________________________
Cules son los elementos de la habitacin?
_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Consideras que tienes el apoyo de tus padres? SI NO PORQUE? Quin te apoya ms?
________________
______________________________________________________________________________________________________
Alguna vez te has escapado de casa? _________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Haz tenido problemas con algn miembro de tu familia en especfico? SI NO con quien?
motivo________
______________________________________________________________________________________________________
Discutes con tu madre/padre? SI NO a la semana Cuntas veces? __________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Tiene problemas en casa?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Tienes problemas con sus hermanos?
___________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Existe apoyo entre tu familia?
__________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Te castigan? SI NO Cmo? con qu frecuencia? _____________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Reaccin del adolescente ___________________________________________________________________________________
Cul es la mayor enseanza que haz recibido de tus padres?
____________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Con qu miembro de tu familia has tenido o tienes mayor confianza?
___________________________________
______________________________________________________________________________________________________
XIV.
DINAMICA FAMILIAR
Quin
es
el
jefe
de
familia?
Porque?
___________________________________________________________________
Tus
padres
discuten
con
frecuencia?
SI
NO
(motivo)
____________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
A quien prefieres apoyar t? Porque? _________________________________________________________________
Has
tenido
paseos
familiares?
SI
NO
___________________________________________________________________
Practican
algn
culto
religioso?
SI
NO
Cual?
__________________________________________________________
Todos
los
integrantes
de
la
familia
participan?
SI
NO
___________________________________________
Te agrada participar del culto? _________________________________________________________________