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FisiopatoIogia e avaIiaao do paciente com dor E3

Anatomia das Vias Nociceptivas


ANTNIO BENTO DE CASTRO
Mdico. Clnico de Dor. Ttulo Superior em Anestesiologia pela Sociedade Brasileira de
Anestesiologia (AMB). Co-fundador e membro do corpo clnico interdisciplinar do Centro Mineiro de
Tratamento da Dor - Belo Horizonte - MG.
Este trabalho destina-se aos medicos e a outros pro-
fssionais da area da saude que se iniciam no estudo da
dor. Contem o resumo indispensavel das bases anatmicas,
fsiologicas e bioquimicas da dor, de modo que todos os
iniciantes possam posteriormente aproIundar-se no estudo
racional do diagnostico e do tratamento das sindromes do-
lorosas que ocorrem no dia-a-dia da Clinica de Dor.
Para o entendimento racional deste estudo, descrevemos
inicialmente os conceitos basicos de termos e expresses da
neurofsiologia da dor, tendo em vista que sero empregados
durante todo este trabalho.
Nocicepo E a propriedade que tm os nociceptores
de perceber um estimulo potencialmente lesivo aos tecidos
(Kanner, 1997).
Nociceptores So receptores preIerencialmente sensi-
veis a estimulos nociceptivos (Bonica, 1990). So termina-
es nervosas livres de fbras A-delta e C do aIerente prima-
rio nociceptivo (Tominaga, 2007).
Estmulos Nociceptivos So estimulos nocivos que po-
dem lesar os tecidos e causar dor. Podem ser termicos, mec-
nicos e quimicos.
Impulsos Nociceptivos So potenciais eletricos de
ao que so conduzidos da periIeria para o sistema ner-
voso central.
Aferente Primrio Nociceptivo o neurnio perifrico
da cadeia de neurnios que conduz os impulsos nociceptivos
da periIeria para o sistema nervoso central.
Fibra Nervosa Axnios dos neurnios. As fbras ner-
vosas envolvidas na conduo dos impulsos nociceptivos so
classifcadas em fbras grossas mielinizadas A-delta e fbras
fnas no-mielinizadas C.
Descrevemos, a seguir, os principais mecanismos envol-
vidos na dor (Quadro 1), tendo em vista que os recursos do ar-
senal teraputico para o tratamento da dor atuam diretamente
sobre esses mecanismos.
Quadro 1. Principais mecanismos envolvidos na dor.
1. Sensibilizao
1.1. perifrica
1.2. central
2. Transduo
3. Conduo
4. Modulao
4.1. segmentar ou medular
4.2. supra-segmentar ou supramedular
5. Percepo
6. Reao
6.1. respostas somticas ou voluntrias
6.2. respostas reexas ou involuntrias
6.3. respostas psicolgicas: SOFRIMENTO
1. Sensibilizao: mecanismos pelos quais os estimulos
nociceptivos sensibilizam os nociceptores (sensibilizao pe-
riIerica) e os impulsos nociceptivos sensibilizam as sinapses
(sensibilizao central).
2. Transduo: propriedade que possuem os nociceptores de
transIormar os estimulos nociceptivos em impulsos nociceptivos
(potenciais eletricos de ao). A transduo e necessaria e indis-
pensavel, porque o neurnio so conhece a linguagem eletrica. O
neurnio no conhece nem conduz a dor (Basbaum et al., 2005)
e so transporta potenciais eletricos de ao, isto e, impulsos no-
ciceptivos. No devem ser usadas, portanto, as expresses recep-
tores de dor, vias da dor ou vias dolorosas (Bonica, 1990).
3. Conduo: propagao dos impulsos nociceptivos da
periIeria para o sistema nervoso central, que se Iaz atraves
das vias nociceptivas.
4. Modulao: conjunto de mecanismos que modifcam
ou alteram os impulsos nociceptivos.
5. Percepo: conjunto de mecanismos centrais que dis-
criminam, interpretam e decodifcam o Ienmeno doloroso.
6. Reao: conjunto de respostas fnais a dor. Podem ser
somaticas (voluntarias), refexas (involuntarias) e psicologi-
cas (soIrimento).
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AFERENTE PRIMRIO NOCICEPTIVO
E o neurnio periIerico da transduo e da via de con-
duo periIerica dos impulsos nociceptivos (Figura 1).
Seu corpo localiza-se no gnglio da raiz dorsal dos ner-
vos espinais e no gnglio de Gasser do 5 nervo craniano
(nervo trigmeo). E um neurnio pseudo-unipolar e apre-
senta dois prolongamentos: longo e curto. Seu prolonga-
mento periIerico ou longo e constituido por Iibras A-delta
e C que se unem as demais Iibras dos nervos periIericos
e termina na periIeria, em Iorma de terminaes nervo-
sas livres denominadas nociceptores. Nele se localizam
receptores para diversas substncias algognicas como
histamina, serotonina, bradicinina, tromboxanos, leuco-
trienos e prostaglandinas. Os nociceptores so divididos
em mecanotermonociceptores A-delta, mecanonocicepto-
res A-delta de alto limiar e nociceptores C polimodais
de baixo e de alto limiar (Quadro 2). Os nociceptores C
polimodais de baixo limiar reconhecem e conduzem im-
pulsos originarios de estimulos inocuos. Os nociceptores
C polimodais de alto limiar reconhecem e conduzem im-
pulsos originarios de estimulos nocivos que podem lesar
os tecidos. Tm alto limiar de sensibilidade e ausncia
de acomodao. So se sensibilizam, portanto, por estimu-
los nocivos aos tecidos. Acomodao (ou adaptao) e o
Ienmeno de esgotamento Iuncional transitorio que Iaz
com que um neurnio, quando estimulado seguidamente,
perca temporariamente sua capacidade de responder ao
mesmo estimulo. Esse Ienmeno no ocorre com os no-
ciceptores C polimodais de alto limiar. Por isso, quando
so estimulados repetitivamente, levam ao Ienmeno da
sensibilizao periIerica a seguir descrita.
Quadro 2. Nociceptores
1 Mecanonociceptores A-delta de alto limiar
2 Mecanotermonociceptores A-delta
3 Nociceptores para baixas temperaturas
4 Nociceptores C polimodais de baixo limiar
5 Nociceptores C polimodais de alto limiar
Seu prolongamento curto ou central termina por uma ve-
sicula denominada terminal pr-sinptico, que se localiza
junto ao corno posterior da medula espinal, onde Iaz sinap-
ses com numerosos neurnios de conjugao ali existentes.
Seu nucleo produz numerosas substncias denominadas re-
ceptores de membrana e neurotransmissores excitatorios e
inibitorios. Faremos reIerncia especial, neste estudo, ao re-
ceptor opioide e aos neurotransmissores excitatorios deno-
minados substncia p (sP) e glutamato (Glu) que, uma vez
produzidos, caminham pelo prolongamento curto ou central
e so estocados no terminal pre-sinaptico (fguras 1 e 2). O
glutamato e o mais importante neurotransmissor excitato-
rio da medula espinal (Basbaum et al., 2005). Os estimulos
nociceptivos, atuando nos nociceptores, so transIormados
pela transduo em impulsos nociceptivos (potenciais ele-
tricos de ao) que, atraves do mecanismo de conduo,
caminham pelo aIerente primario e alcanam seu terminal
pre-sinaptico.
SENSIBILIZAO PERIFRICA
Perl, em 1976, descreveu primeiramente o Ienmeno
da sensibilizao periIerica dos nociceptores (nocicepto-
res C polimodais de alto limiar). Quando persistentemente
estimulados, os nociceptores apresentam um aumento da
sensibilidade e uma reduo do limiar de estimulao, le-
vando ao aumento e ao prolongamento das respostas aos
estimulos nociceptivos. Esse Ienmeno constitui a sensibi-
lizao periIerica aos estimulos nocivos e da origem a in-
famao. A agresso aos tecidos rompe a membrana celu-
lar e seus IosIolipides so lanados no meio intersticial. Os
IosIolipides soIrem a ao enzimatica da IosIolipase A-2,
que os transIorma em acido araquidnico. Aqui se inicia a
'cascata do acido araquidnico, que apresenta duas vias
metabolicas: soIre a ao enzimatica da lipoxigenase que
o transIorma em leucotrienos, e da cicloxigenase (COX),
dando como produtos fnais os tromboxanos e as prosta-
glandinas (PGs). As prostaglandinas reduzem o limiar de
sensibilidade dos nociceptores e defagram o Ienmeno da
sensibilizao periIerica. Varias outras substncias algo-
gnicas, como bradicinina, histamina, substncia P, sero-
tonina, K, e H, so liberadas nos tecidos infamados,
Iormando o que alguns autores denominam 'coquetel in-
famatorio ou 'sopa infamatoria, que produz vasodilata-
o regional e os sinais classicos da infamao (dor, calor,
rubor e edema). Assim se produz o Ienmeno da hiperal-
gesia primria, caracterizada por uma resposta aumenta-
da aos estimulos nociceptivos.
Figura 1. Aferente primrio nociceptivo. Figura esquemtica a partir da
qual se descrevem no texto seus elementos componentes. Fonte: arquivos
do autor.
FisiopatoIogia e avaIiaao do paciente com dor ES
TRANSMISSO DOS IMPULSOS NOCICEPTIVOS NAS SINAPSES
MEDULARES - CITOARQUITETURA DAS LMINAS MEDULARES
Rexed (1952) dividiu a medula espinal em 10 lminas.
As 6 primeiras localizam-se no corno posterior. Os impulsos
nociceptivos, chegando ao corno posterior da medula espinal
(CPME), passam atraves de numerosas sinapses (Figura 2)
ate chegarem a lmina 5, onde se localizam os neurnios mul-
tirreceptivos (celulas de projeo, celulas de transmisso T
ou WDRc wide-dynamic-range cells), que recebem os im-
pulsos nociceptivos e inocuos provindos da periIeria (Wall,
1984).
Na membrana do terminal ps-sinptico dos neurnios
medulares de associao localizam-se trs receptores de mem-
brana: a neurocinina 1 (NK-1), receptor para a sP e os recepto-
res para o glutamato, denominados receptores AMPA e NMDA
(N-metil-D-aspartato). Ao chegarem os impulsos nociceptivos
ao terminal pre-sinaptico do aIerente primario, despolariza-se
sua membrana, a sP cruza a Ienda sinaptica, alcana a membra-
na do terminal pos-sinaptico e vai acoplar-se a NK-1, enquan-
to o glutamato cruza a mesma Ienda, acopla-se aos receptores
NMDA e os potenciais de ao sobem em direo ao cortex
cerebral (Figura 2).
SENSIBILIZAO CENTRAL
Todos os eventos da sensibilizao central podem ser
observados na fgura 3. A sP tem Iuno moduladora e
ajusta a sensibilidade da membrana pos-sinaptica a ao
do glutamato. O receptor de membrana pos-sinaptica nor-
mal para o glutamato e o AMPA, que esta envolvido na
transmisso fsiologica de potenciais sinapticos rapidos e
Iugazes, sendo esses os potenciais de ao que, em condi-
es normais, ativam o neurnio pos-sinaptico. O receptor
NMDA, em condies fsiologicas, encontra-se inativo,
porque seu canal inico esta bloqueado pelo ion magnesio
(Mg). O terminal pos-sinaptico contem enzimas clcio-
dependentes, isto , que ali se encontram normalmente
inativas porque dependem da presena do calcio para se
tornarem ativas. Essas principais enzimas so a xido-
ntrico-sintetase, as cicloxigenases e as fosfolipases.
Diante de uma leso tecidual, os impulsos nociceptivos
repetitivos e intensos conduzidos pelas fbras C acabam
por criar potenciais lentos e elevados no nivel sinaptico,
os quais Iazem com que os receptores NMDA percam
seu bloqueio de Mg, tornando-se, assim, permeaveis
a entrada de ions calcio (Ca). Grandes quantidades de
ions Ca penetram atraves da membrana pos-sinaptica
e atuam no sistema oxido-nitrico-sintetase, que produz
grandes quantidades de oxido nitrico (NO). O NO recem-
produzido transpe a membrana pos-sinaptica, alcana a
Ienda sinaptica e, agindo como segundo mensageiro, atua
na membrana pre-sinaptica, estimulando-a a liberar novas
quantidades de glutamato que vo novamente fxar-se aos
receptores NMDA.
Origina-se, assim, um sistema de retroalimentao (bio-
feedback) que mantem em atividade as sinapses medulares,
levando ao Ienmeno da sensibilizao central. Ela ocorre em
numerosas dores neuropaticas, produzindo, em muitas delas,
dois disturbios sensoriais representados pela hiperalgesia e
pela alodinia. A hiperalgesia consiste numa resposta aumen-
tada, exagerada aos estimulos nociceptivos. A alodinia e a
resposta dolorosa a um estimulo inocuo, que normalmente
no produz dor.
OS TRS CAMINHOS MEDULARES DOS IMPULSOS
NOCICEPTIVOS
Ao chegarem ao terminal pre-sinaptico do aIerente prima-
rio nociceptivo, os impulsos nociceptivos seguem trs diIe-
rentes caminhos, a seguir descritos:
1. Passam do corno posterior para o corno lateral da he-
mi-medula homologa, onde Iazem sinapse com os neurnios
simpaticos ali existentes, cujas fbras descem atraves das f-
Figura 2. 0 aferente primrio nociceptivo foi ativado. 8eu terminal pr-
sinptico foi despolarizado e lioerou sP e glutamato que cruzaram a fenda
sinptica e se acoplaram a seus receptores no terminal ps-sinptico
(NK-1 e NMDA), levando os impulsos nociceptivos a todos os neurnios de
associao do corno posterior da medula espinal. Fonte: arquivos do autor.
Figura 3. Mecanismos de ao da sensibilizao central descritos no
texto. Fonte: arquivos do autor.
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bras simpaticas e levam impulsos para os vasos sangineos
da regio da dor, produzindo, por via refexa, a vasoconstri-
o e a hipoxia regionais.
2. Passam do corno posterior para o corno anterior da hemi-
medula homologa, onde Iazem sinapse com os alIaneurnios
motores ali existentes, cujas fbras motoras caminham para a
periIeria, levando impulsos para os musculos esqueleticos da
regio da dor, produzindo ali, por via refexa, a contratura des-
ses musculos e sua conseqente hipoxia. A vasoconstrio e a
contratura muscular regionais levam a hipoxia local e a libe-
rao de novas substncias algognicas, eclodindo o crculo
vicioso dorespasmodor, to comum nas dores crnicas.
3. Passando pelas sinapses nas lminas medulares, che-
gam aos neurnios multirreceptivos (celulas de transmisso
T ou de projeo) da lmina 5, cujas fbras, no nivel da co-
missura branca anterior, cruzam para o quadrante ntero-
lateral da hemi-medula oposta onde se fetem cranialmente,
Iormando as vias ascendentes nociceptivas (Figura 4) que
alcanam o talamo e, fnalmente, o cortex cerebral.
VIAS ASCENDENTES NOCICEPTIVAS
So constituidas por numerosos tratos. Os principais de-
nominam-se espinotalmico, espinorreticular, espinomesen-
ceIalico, via pos-sinaptica da coluna dorsal, espinocervical,
sistema trigeminal e sistema propriospinal. Vamos nos ater a
descrio do mais estudado e mais importante deles: o trato
espinotalmico. Ele e constituido por um grande numero de
fbras cujos nucleos se localizam nas lminas medulares 1,
4 e 5 (Basbaum et al., 2005) e e subdividido em dois Ieixes
neoespinotalmico e paleoespinotalmico.
O Ieixe neoespinotalmico, flogeneticamente mais re-
cente, e direto, isto e, sobe diretamente da medula para os
nucleos do talamo, onde Iaz sinapses com neurnios de
terceira ordem (neurnios III), cujas fbras terminam nas
areas S1 e S2 do cortex smato-sensorial (cortex someste-
sico). Nessas areas se processam a percepo, a discrimi-
nao e a decodifcao tmporo-espacial da dor.
O Ieixe paleoespinotalmico termina nos nucleos dorso-
medial e central lateral do talamo, onde Iaz sinapses com neu-
rnios de terceira ordem (neurnios III), cujas fbras alcan-
am o cortex Irontal, via sistema limbico. As interaes deste
Ieixe com o sistema limbico e o cortex Irontal respondem por
mecanismos de reao a dor e do origem ao Ienmeno Iun-
damental e mais importante da dor: o soIrimento.
Ao contrario do Ieixe neoespinotalmico, o Ieixe paleo-
espinotalmico no e direto da medula para o talamo. Nume-
rosas fbras desse Ieixe, em seu trajeto ascendente, Iormam
colaterais que terminam em varias estaes sinapticas.
As principais sinapses so Ieitas em nucleos do tronco ce-
rebral, a saber: substncia cinzenta periaquedutal (PAG) do
mesenceIalo, substncia cinzenta periventricular, nucleo mag-
no da raIe, locus coeruleus e nucleo gigantocelular, que se in-
terconectam para Iormar fbras descendentes que, atraves do
trato dorsolateral, constituem o sistema analgsico central
descendente.
MODULAO
Numerosos trabalhos experimentais em modelos animais
na decada de 1970 (Mayer et al., 1971; Terenius, 1973; Hu-
ghes et al.,1975; Lamotte, Pert e Snyder, 1976) Ioram conclu-
sivos para a descoberta dos opioides endogenos e sua relao
com os mecanismos de modulao.
A fm de mais Iacilmente entender os mecanismos de mo-
dulao, deve-se levar em conta o importante papel do inter-
neurnio encefalinrgico localizado no corno posterior da
medula espinal (Figura 5).
A modulao se da no nivel segmentar ou medular e no
nivel supra-segmentar ou supramedular.
Modulao segmentar
Envolve a atividade das vias discriminativas de tato,
presso e propriocepo consciente. O corpo do aIerente
primario discriminativo pseudo-unipolar esta localizado
no gnglio espinal da raiz posterior do nervo espinal. Seu
prolongamento periIerico, constituido de fbras grossas
mielinizadas A-beta dirige-se aos tecidos periIericos, onde
termina em Iorma de receptores: discos de Merkel, corpus-
culos de Meissner, corpusculos de Vater Pacini e termina-
es nervosas livres dos Ioliculos pilosos, que respondem
pela sensao de tato protopatico e epicritico, presso e
propriocepo consciente. A propriocepo consciente ou
sentido de posio e de movimento (cinesia) e a proprie-
dade do sistema nervoso que nos permite, sem o auxilio da
viso, reconhecer a posio e os movimentos das diIeren-
tes partes do corpo no espao. Seu prolongamento curto
Figura 4. Os trs caminhos medulares dos impulsos nociceptivos, ao
chegarem ao corno posterior da medula espinal. Fonte: Castro, 2005.
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ou central conduz os impulsos de tato epicritico (tato fno)
e propriocepo consciente que alcana a medula espinal,
onde se divide novamente em um prolongamento longo e
um curto. O prolongamento longo fete-se cranialmente e,
passando pelo bulbo e pelo talamo, ascende em direo ao
cortex somestesico. Interessa em nosso estudo atual seu
prolongamento curto, o qual penetra no corno posterior da
medula espinal onde, em cada segmento, Iaz sinapse com
os interneurnios enceIalinergicos e dinorfnergicos, cujas
fbras conectam a membrana pre-sinaptica do aIerente pri-
mario nociceptivo (Figura 5).
Essa conexo e extremamente importante, porque Iornece
o Iundamento anatomo-Iisio-Iarmacologico para o Ienmeno
de modulao segmentar ou medular que constitui uma das
bases da Teoria do Porto, de Melzack e Wall (1965),
(8)
as-
sim enunciada: 'Impulsos aIerentes conduzidos pelas fbras
grossas mielinizadas A-beta inibem, no nivel do corno poste-
rior da medula espinal, a transmisso dos impulsos aIerentes
nociceptivos conduzidos pelas fbras fnas A-delta e C. E o
principal mecanismo para a analgesia produzida por massa-
gem, TENS e acupuntura.
Modulao supra-segmentar
Da-se atraves do sistema analgesico central descendente.
O trato paleoespinotalmico, antes de alcanar o talamo, emi-
te numerosas fbras colaterais que Iazem conexes sinapticas
nos niveis bulbar e mesenceIalico, os quais, por sua vez, esto
intimamente interconectados entre si (Figura 6).
Estimulando a substncia cinzenta periaquedutal do
mesenceIalo (PAG), esta produz enceIalinas que agem so-
bre o nucleo magno da raIe e o locus coeruleus, produzin-
do serotonina e noradrenalina. Caminhando atraves das
Iibras serotoninergicas e noradrenergicas, esses impulsos
descem pelo sistema analgesico central descendente, re-
presentado pelo trato dorsolateral (Figura 6), estimulam o
interneurnio enceIalinergico do corno posterior da me-
dula espinal, que produz enceIalinas. Esta, por sua vez,
acopla-se ao receptor opioide da membrana do terminal
pre-sinaptico do aIerente primario nociceptivo. Produz-
se a inibio pre-sinaptica por hiperpolarizao da mem-
brana do aIerente primario, bloqueando a liberao de sP
e glutamato para a Ienda sinaptica.
Os mecanismos segmentar e supra-segmentar da modula-
o explicam como os opioides atuam como poderosas dro-
gas para o tratamento de numerosas sindromes dolorosas.
CONCLUSES FINAIS
O conhecimento dos mecanismos da dor, quase todos
descritos resumidamente neste trabalho, e Iundamental para
que possamos conhecer o por qu e o para qu de grande
parte das opes teraputicas que atualmente se empregam
no tratamento das sindromes dolorosas, uma vez que o arse-
nal teraputico hodierno para o tratamento da dor atua dire-
tamente nos mecanismos envolvidos na gnese da dor.
Atuamos na sensibilizao periIerica, empregando os
agentes antiinIlamatorios. Na sensibilizao central se
empregam os antidepressivos, anticonvulsivantes, opioi-
des e outras drogas. A conduo dos impulsos nocicepti-
vos e bloqueada por meio dos bloqueios nervosos tera-
puticos e de muitas cirurgias ablativas empregadas pela
neurocirurgia. Atuamos na modulao com massagem,
TENS, acupuntura, estimulao da coluna dorsal, estimu-
lao cerebral proIunda e opioides. Finalmente, podemos
atuar tambem sobre a reao e suas respostas psicologicas
com o emprego de tecnicas psicologicas como o enIren-
Figura 5. A modulao central est intimamente
envolvida com o interneurnio encefalinrgico
localizado no corno posterior da medula espinal
cuja atividade responde pela inioio pr-sinp-
tica. hesta fgura, o aferente primrio nociceptivo
foi ativado, mas o interneurnio encefalinrgico
foi tamom ativado e produziu opiides endge-
nos. 0s opiides fxaram-se ao receptor opiide
da memorana pr-sinptica, impedindo que a
sP e o glutamato fossem liberados para a fenda
sinptica. 0 impulso nociceptivo foi oloqueado.
Fonte: arquivos do autor.
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tamento, o biofeedback, a hipnoterapia e outros recursos
empregados pela psicologia e pela psiquiatria.
REFERNCIAS
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Figura 6. A grande importncia do sistema anal-
gsico central descendente. A modulao supra-
segmentar ou supramedular, atravs do trato
paleoespinotalmico e dos ncleos do tronco
cerebral, leva produo de encefalinas, sero-
tonina e noradrenalina que, caminhando atravs
do trato dorsolateral, estimulam o interneurnio
encefalinrgico do corno posterior da medula
espinal, levando a inioio pr-sinptica e ao
bloqueio dos impulsos nociceptivos em direo
ao crtex cereoral. Fonte. arquivos do autor.

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