HISTORIA CLNICA

unidad I
ANATOMA Y FISIOPATOLOGA

Licda. Karla Lange
OBJETIVOS
Enumerar los componentes de la
Historia Clnica.
Diferencias sntomas, signos,
sntomas signos y hallazgos.
Identificar los antecedentes de la
historia clnica.
HISTORIA CLNICA

documento mdico legal,
narracin o exposicin de
hechos
i n c l u y e l o s j u i c i o s ,
documentos, procedimientos,
informaciones
consentimiento informado.
CONCEPTOS
SEMIOLOGA:
Ciencia auxiliar de la
medicina que estudia
los sntomas y signos
de las enfermedades.
TERMINOS
SINTOMA
SINTOMA-SIGNO
SIGNO
SINDROME
HALLAZGO
OBJETIVOS
Adquirir elementos de juicio para
enfocar al aparato o sistema afectado
Obtener toda la informacin para
conducir al diagnstico correcto
OBJETIVOS
Estimar anticipadamente la
gravedad del problema.
Evaluar el estado funcional
par a t omar l as medi das
teraputicas y determinar los
exmenes de laboratorio y
gabi net e que ayuden a
conseguir el diagnstico.
PARTES DE LA HISTORIA
CLNICA
Interrogatorio
Examen fsico
Ayudas paraclnicas
I. INTERROGATORIO
Entrevista ordenada y sistmica
A. DATOS GENERALES
Nombre
Sexo
Edad
Etnia
Religin
Estado civil
Domicilio
Lugar de procedencia
ocupacin
! I. interrogatorio
B. MOTIVO DE LA CONSULTA
Razn de la consulta
Rutinario
Razones incmodas
Refieren
Sntomas
Tiempo de evolucin
! I. interrogatorio
C. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
Relacin de los sntomas con:
Tiempo de evolucin: Agudas, crnicas
Lugar del sntoma
Evolucin
Carcter
Efectos de la enfermedad
Fiebre, prdida de peso
Tratamientos previos
! I. interrogatorio
D. REVISION POR SISTEMAS
Repercusin de la enfermedad actual en otros
aparatos y sistemas.
Interroga sobre sntomas muy diferentes a los
que motivaron la visita del paciente.
Interroga de manera ordenada desde la
cabeza a los pies
! I. interrogatorio
E. ANTECEDENTES
E.1 PERSONALES
FISIOLOGICOS: niez e infancia,
lactancia, menarquia y obsttricos
PATOLOGICOS:
Mdicos
Quirrgicos
Traumticos
Alrgicos
! I. interrogatorio
E. 2 FAMILIARES: Personas que viven bajo
el mismo techo
E.3 HEREDITARIOS
! I. interrogatorio
F. PERFIL SOCIAL
Condiciones del medio ambiente que rodean al paciente
Vivienda
Salario
Trabajo
Deporte
escolaridad
Pasatiempos
Relacin familiar
II. EXAMEN FISICO
Co n j u n t o d e t c n i c a s , ma n i o b r a s ,
procedi mi entos basados en 4 mtodos:
Inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin
A. INSPECCION
Valora la gravedad del paciente
Edad aparente
Estado nutricional
Gestos de dolor
Aspectos de la piel
II. EXAMEN FISICO
B. PALPACION
Determina:
Forma
tensin
Situacin
superficie

Tomar el pulso, caractersticas de ganglios
B. Palpacin!
Tamao -textura
Humedad - movilidad
consistencia - sensibilidad
II. EXAMEN FISICO
C. PERCUSION
Golpes gentiles
directa
indirecta
4 notas: matidez
submatidez
normal
timpanismo
II. EXAMEN FISICO
D. AUSCULTACION
Laennec, mediante el estetoscopio
Ruidos durante el funcionamiento de rganos
como:
Laringe " Trquea " Bronquios
Pulmones " Corazn " Arterias
Intestino " Ruidos fetales
III. EXAMENES PARACLINICOS
Anlisis en secreciones, excreciones, lquidos,
tejidos y regiones de un paciente.
Exmenes de laboratorio
Exmenes de gabinete
Rayos X
Tomografa axial computarizada
Resonancia magntica nuclear
Centellografa
Electrocardiografa
Ecocardiografa
otros
DIAGNOSTICO
Presuntivo
Diferencial
Conclusivo
PRONSTICO
Cada paciente responde de manera distinta a
la enfermedad.
Gracias por su atencin