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INTRODUO

1. DEFINIO

A lcera pptica gastroduodenal uma leso escavada profunda (com
deposio de fibrina), definida como uma soluo de continuidade na mucosa
com dimetro maior ou igual a 0,5 cm que penetra na parede do tubo digestivo,
ultrapassando a muscular da mucosa. Tal patologia ocorre quando h um
desequilbrio entre os fatores agressivos e protetores da mucosa, em especial
por uma diminuio desses ltimos.
As lceras podem ocorrer em qualquer parte do trato gastrointestinal,
tendo prevalncia maior na mucosa gstrica e duodenal. Porm podem surgir
em outros locais, como por exemplo em reas de mucosa gstrica heterotpica
Divertculo de Meckel, no leo - , no reto e no epitlio de Barret.
Em condies normais, o suco gstrico, composto por cido clordrico e
pepsina secretados pelas clulas parietais e principais do epitlio glndulas
oxntico no danifica a parede do estmago devido existncia de uma
barreira protetora composta por secreo de muco, de bicarbonato, pela rpida
renovao celular, pelo fluxo sanguneo da mucosa promovendo remoo do
cido, e pelas prostaglandinas que so mediadores fundamentais no estmulo
de todas as defesas.
O estmulo da secreo cida se d por trs substncias endgenas que
agem em receptores nas clulas parietais: Acetilcolina, que liberada pela
estimulao vagal do estmago, influenciada pela viso do alimento, olfato e
paladar, agindo sobre receptores muscarnicos do tipo M3; Histamina,
produzidas pelas clulas enterocromafim-like com ao parcrina; Gastrina,
produzida pelas clulas G, presentes no antro gstrico, em resposta a diversos
estmulos (aumento do pH do contedo gstrico, presena de peptdeos e
aminocidos dietticos, distenso gstrica). A inibio dessa secreo gstrica
se d pela Somatostatina, sintetizada pelas clulas D, encontradas
principalmente no antro gstrico.
Inmeras circunstncias favorecem o desenvolvimento da lcera como,
por exemplo, a presena de gastrite crnica, o abuso de lcool e de
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estimulantes (caf), o consumo excessivo de medicamentos como aspirina e
outros anti-inflamatrios, que inibem a formao de prostaglandinas
(principalmente inibidores da COX 1) e o tabagismo, que est relacionado a
uma maior recorrncia da DUP, a uma cicatrizao mais lenta das lceras e
uma maior incidncia de complicaes da DUP, sobretudo perfurao. Dados
relacionando fatores genticos ainda esto sendo estudados, embora a DUP
seja trs vezes mais comum em parentes de primeiro grau de um paciente com
a desordem. Existem estudos que prope forte associao de DUP com
doena pulmonar crnica, insuficincia renal crnica, cirrose, nefrolitase e
mastocitose sistmica. Tambm pode ser ocasionada por medicaes e drogas
ilcitas, como bifosfonatos, Clopidogrel, Cloreto de Potssio, Anfetaminas,
Crack e Cocana.
importante ressaltarmos a forte relao ente o uso crnico de AINEs e
a DUP. Tais frmacos inibem a formao de prostaglandinas pela mucosa
gstrica e assim reduzem praticamente todas as defesas contra a secreo
cida, dificultando o reparo tecidual e a neutralizao do HCl. De forma geral,
podemos dizer que 5-10% das lceras duodenais e 20-30% das lceras
gstricas so causadas pelos AINEs, constituindo a segunda causa mais
comum de DUP. Estima- se que 2-4% da populao fao uso dirio dessa
medicao e aps 1 ms de uso contnuo 10% apresentar a doena. Cabe
ressaltar que o risco de desenvolver a DUP com o uso crnico de AINEs
maior em pacientes que fazem uso de altas doses, com idade superior a 60
anos, com histria prvia de lcera pptica, com uso concomitante de
glicocorticoide e com presena de comorbidades importantes.

Nos ltimos anos vem se destacando o papel aparente da bactria
gram-negativa Helicobacter pylori na ulcerao pptica. Coloniza apenas
mucosa gstrica e tem grande afinidade pelas clulas produtoras de muco
localizadas no antro gstrico, inibindo tambm a produo de somatostatina
pelas clulas D, levando quase na totalidade dos casos gastrite crnica ativa.
Entretanto, com o passar do tempo, o microorganismo pode migrar para
regies mais proximais do estmago, podendo causar alm da lcera pptica
outras doenas, como duodenite, adenocarcinoma gstrico e linfoma gstrico
do tipo MALT.
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A urase a principal enzima presente nessa bactria, que transforma a
uria presente no cido gstrico em amnia, necessria para produzir um meio
alcalino em volta do bacilo, de modo a neutralizar a acidez do lmen gstrico.
No Brasil, aproximadamente 95% dos pacientes com lcera duodenal e 70-
80% dos pacientes com lcera gstrica so infectados pelo H. pylori.
Alm dos j citados, vale a pena ressaltar outros fatores de virulncia
presentes no H. Pylori, como os flagelos (permitem a movimentao no suco
gstrico e penetrao na mucosa), a presena de protenas de choque trmico
(HspA, HspB que aumentam a atividade da urase), catalase e superxido
dismutase (proteo contra atividade ltica dos macrfagos), enzimas
degradativas, adesinas, mecanismos de escape (auxilia no processo de escape
ao sistema imune do hospedeiro). Suas cepas mais patognicas so vacA,
cagA e agA.
A infeco gstrica por H. pylori considerada a mais comum das
infeces humanas. Estudos sugerem que a infeco pela bactria acomete
igualmente homens e mulheres. Sabe-se que a idade avanada, baixo nvel
socioeconmico, ms condies de moradia e baixo grau de instruo so
importantes fatores de risco para se adquirir a bactria. A transmisso
bacteriana ocorre de pessoa a pessoa, seguindo uma via oral-oral, gastro-oral
ou fecal-oral. No nosso pas, o microorganismo infecta cronicamente 35% das
crianas e 50-80% dos adultos.
Outras causas menos comuns de lcera pptica so
hiperparatireoidismo, doenas granulomatosas (doena de Crohn, sarcoidose),
neoplasias (linfoma, carcinoma, leiomioma, leiomiosarcoma), infeces
(tuberculose, sfilis, herpes simples, CMV), tecido pancretico ectpico e
Sndrome de Zollinger Ellison. Tal sndrome um distrbio endcrino,
geralmente causado por um tumor (gastrinoma) no duodeno (65%) ou
pncreas (30%) caracterizado por nveis aumentados de gastrina, fazendo com
que o estmago produza cido clordrico em excesso, a consequncia de tal
excesso a formao de lceras ppticas em 95% dos pacientes portadores
da sndrome. Deve-se suspeitar de gastrinoma quando o paciente apresenta
uma histria familiar forte de doena ulcerosa pptica com hipercalcemia,
nefrolitase e H. pylori negativo.
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Em uma pequena parcela dos pacientes ulcerosos no se consegue
identificar a presena de H. Pylori nem o uso de AINEs ou demais
medicamentos relacionados a patologia. Nestas circunstncias, torna-se
prudente uma reinvestigao cuidadosa do emprego de AINEs. Afastada
tambm a possibilidade da lcera ser causada pela Sndrome de Zollinger
Ellison, doena de Crohn de localizao gastroduodenal, estados
hipercalcmicos, linfomas, mastocitose sistmica e outras, consideramos a
lcera como idioptica.

2. EPIDEMIOLOGIA

A incidncia da doena ulcerosa pptica (DUP) vem caindo
vertiginosamente nas ltimas duas dcadas, tal motivo se deve principalmente
a queda progressiva na prevalncia de colonizao gstrica pelo H.pylori,
sobretudo nos pases desenvolvidos, e a grande disponibilidade de
antissecretores gstricos potentes (Inibidores da bomba de prtons IBP).
No entanto, a DUP permanece como uma das doenas gastrointestinais
mais prevalentes e custosas. A incidncia anual de lcera ativa (gstrica e
duodenal) nos Estados Unidos de aproximadamente 1,8%, ou seja, cerca de
500.000 novos casos por ano.
A doena mais prevalente no sexo masculino. A relao
homem:mulher para lceras duodenais de 3:1 e para lceras gstricas de
cerca de 1,5 a 2:1. As mulheres so mais afetadas durante ou aps a
menopausa. As lceras duodenais so mais frequentes do que as gstricas,
com uma prevalncia entre 6% a 15% da populao ocidental. Geralmente os
pacientes so jovens, entre 20 e 50 anos de idade. J as lceras gstricas so
encontradas em indivduos mais velhos, com um pico de incidncia na sexta
dcada de vida.

3. CLASSIFICAO

As lceras ppticas podem ser classificadas por sua provvel causa, em
primria ou secundria. A lcera primria aquela que ocorre na ausncia de
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outras doenas sistmicas subjacentes, enquanto a secundria consiste na
associao da mesma doenas agudas como a SEPSE, trauma,
queimaduras extensas, hipoglicemia, insuficincia respiratria, dentre outros.
Ou classificadas de acordo com a sua localizao (lcera gstrica ou
duodenal).

Classificao de J ohnson:

- Tipo I: lcera gstrica na pequena curvatura baixa, prximo incisura
angular (60 65% dos casos)

- Tipo II: lcera do corpo gstrico associada lcera duodenal (12
15%), associada a hipercloridria

- Tipo III: lcera gstrica na regio pr-pilrica (ate 3cm do piloro),
associada a hipercloridria

- Tipo IV: lcera da pequena curvatura, parte alta, prxima a juno
gastroesofgica




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FIGURA I


4. MANIFESTAES CLNICAS

Em relao s manifestaes clnicas da lcera pptica, o padro
doloroso se baseia na assertiva de que a acidez gstrica produz dor e a sua
neutralizao a alivia. A dor se apresenta em regio epigstrica (epigastralgia),
na parte superior do abdome, tipo queimao e com ritmicidade e guarda
ntima relao com o ritmo alimentar.
Na lcera duodenal a dor ocorre 2-3 horas aps as refeies e noite,
tipicamente irradia-se para o dorso e pode ser aliviada pelo uso de anticidos
ou pelo alimento. Alguns pacientes referem que eventualmente acordam
noite (entre 0h e 3h) por causa da dor, coincidindo com o pico de secreo
cida por descarga vagal. Na lcera gstrica, por outro lado, os sintomas
costumam ser desencadeados pelo alimento, sendo assim, alguns pacientes
relatam perda de peso.
importante salientar o carter peridico da dor epigstrica, durando
vrios dias e semanas, desaparecendo a seguir e retornando meses ou anos
depois, com as mesmas caractersticas anteriores. Tal fato ocorre, pois apesar
da DUP ser considerada uma doena crnica, a dor somente se manifesta nos
perodos de agudizao, atravs de leses erosivas que se evidenciam desde
a produo da lcera at a cicatrizao da eroso e ao total desaparecimento
dos sintomas. As leses tem uma durao varivel, que oscila entre quinze
dias a dois meses, embora normalmente durem entre trs e seis semanas.
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A evoluo inconstante e pode ser modificada atravs de tratamento.
Quando o mesmo no ocorre, o paciente portador de DUP ir habitualmente
apresentar duas ou trs leses erosivas por ano, muitas vezes coincidindo com
a primavera e o outono.
Outros sintomas comuns so a perda de apetite, eructaes cidas, mau
sabor na boca, nuseas e eventualmente vmitos. A diferena de sintomas
entre a UG e UD no confivel para predizer qual a localizao exata da
lcera, sendo a mesma dada por endoscopia.
A sndrome dispptica (ou dispepsia) desconforto epigstrico, azia,
nuseas e sensao de plenitude ps prandial pode estar presente e por
vezes representar os nicos sintomas da lcera duodenal ou gstrica, o que
acontece com 1/3 dos pacientes com DUP.
Clinicamente podemos estabelecer alguns parmetros para tentar
diferenciar os pacientes com UD e UG. O paciente com UD ter idade entre 30-
60 anos, nutrido, com hipersecreo cida, melena caso houver hemorragia
epigastralgia 2 a 3 horas aps as refeies e a ingesto de alimento alivia a
dor. J a UG predomina em pacientes acima dos 50 anos, desnutridos, com
hipo ou normosecreo cida, hematmese se houver hemorragia -, vmitos
so comuns, epigastralgia de 30 minutos a 1 hora aps as refeies e a ingesta
de alimentos aumenta a dor (estimulo de produo cida).

5. DIAGNSTICO

O diagnstico de lcera pptica requer a realizao de exame
complementar, sendo a endoscopia digestiva alta (EDA) o padro ouro, pois
alm da alta sensibilidade permite a caracterizao da leso (se cicatrizada ou
em atividade), presena de sangramento, coleta de bipsia para o diagnstico
de infeco pelo H. Pylori e estudo histopatolgico para descartar carcinoma
gstrico, e por fim, pode ser utilizado em tcnicas endoscpicas para controle
de hemorragias vultuosas.
Vale ressaltar que somente a presena de sintomas disppticos no
necessariamente indica a realizao de EDA, pois a conduta inicial nesses
casos o tratamento emprico, sendo o exame indicado somente nos casos
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refratrios ao tratamento ou recorrentes, em pacientes acima de 45 anos ou
naqueles com sinais de alarme para um possvel carcinoma gstrico (perda
ponderal, anemia, sangramento, disfagia, odinofagia, massa abdominal
palpvel, adenopatia, histria familiar de cncer gstrico).
importante lembrarmos que a EDA ser usada para realizar controle
(com novas biopsias da leso em cicatrizao) nos pacientes portadores de
lcera gstrica, pois o cncer de estmago manifesta-se como uma massa
ulcerada, simulando uma lcera gstrica. Estima-se que 1-5% das UG de
aspecto benigno na realidade sejam malignas.
Tambm podemos utilizar para diagnstico, quando a EDA no se
encontra disponvel, o exame baritado ou seriografia esfago-estmago-
duodeno (SEED), que uma alternativa com acurcia mais baixa, embora de
custo bem mais barato. A sensibilidade as SEED de 80%, no mtodo
convencional e 90% no de duplo contraste.
Os testes para diagnstico de infeco pelo H. pylori esto indicados
para todos os pacientes com lcera, podendo ser os mesmos invasivos ou no,
e sua escolha varia com a situao clnica vigente. Nos testes invasivos,
destaca-se o Teste Rpido da Urease do fragmento biopsiado, que o mtodo
de escolha na avaliao inicial dos pacientes que foram submetidos EDA
(amostras de bipsia da mucosa so colocadas em um meio contendo ureia e
um marcador de pH e a presena de urease acarreta mudana na tonalidade
do meio); histopatologia e a Cultura, que menos utilizada para o diagnstico
devido a dificuldade e o custo para se isolar a bactria, mas que possui a
vantagem de determinar a sensibilidade do H. pylori aos antibiticos
empregados, principalmente nos casos de falha teraputica.
Nos testes no invasivos podemos contar com a Sorologia, que atravs
do ELISA podemos detectar a presena de IgG anti H. Pylori com tima
sensibilidade e especificidade alm do baixo custo, com o Teste Repiratrio da
Ureia e com a pesquisa do antgeno fecal, este ltimo com menos acurcia e
ainda no universalmente aceito quando empregado para o controle de cura
da infeco.
A dosagem de gastrina srica est indicada em pacientes com
ulceraes mltiplas ou de locais atpicos, ou em pacientes no infectados pelo
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H. pylori e refratrios ao tratamento com inibidores da bomba de prtons, com
finalidade de afastar a sndrome de Zollinger Ellison.

6. COMPLICAES

Quando no tratada, as complicaes podem ocorrer em at 30% dos
pacientes e incluem a hemorragia digestiva alta (20%), a perfurao (6%) e a
obstruo piloro duodenal (4%). Em 10% dos ulcerosos a hemorragia a
primeira manifestao da doena e em 1/3 dos pacientes o episdio perfurativo
constitui o primeiro sintoma da doena.

6.1 Hemorragia Digestiva Alta (HDA)

a complicao mais comum da DUP e a principal causa de internao
por UD. A lcera pptica responsvel por 35% a 50% dos caso de HDA, com
mortalidade geral em torno de 6%. Cerca de 80% dos casos so auto limitados
e a utilizao dos recursos endoscpicos para a hemostasia da leso reduziu
para 5% a indicao de tratamento operatrio na urgncia.
A HDA associada a DUP se manifesta subitamente com hematmese e
melena (casos mais graves) ou apenas melena (casos mais leves). Cerca de
20% dos pacientes no apresentam sinais ou sintomas premonitrios da
hemorragia que vir a seguir, como, por exemplo, presena ou exacerbao de
uma dor epigstrica ou de qualquer outra sintomatologia dispptica.
Na medida do possvel, antes da abordagem da leso sangrante, temos
que estabilizar a hemodinmica do paciente, que deve ser prontamente
avaliado para sinais de perda volmica. Inicialmente devemos obter acessos
perifricos calibrosos, associados a uma reposio volmica vigorosa com
solues cristaloides e transfuso de hemoderivados, se necessrio e sonda
nasogstrica com lavagem abundante. Em seguida, devemos iniciar
antibioticoprofilaxia com Cefalosporina de 1 Gerao, alm do IBP por via
intravenosa (reduzem a mortalidade, as taxas de ressangramento e a
probabilidade de cirurgia emergencial) e cateterismo vesical com diurese
horria.
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Uma vez estabelecida a hemodinmica, necessrio que o paciente
submeta-se EDA (dentro de 24-48 horas) para avaliao do risco de
ressangramento precoce e para instituio de terapia definitiva.
A maior parte dos sangramentos do trato digestivo superior (80%)
cessam espontaneamente, sem recorrncia. A morbimortalidade ocorre nos
20% restantes com sangramento persistente ou recorrente. Confirmada a
ocorrncia de HDA, a avaliao clinica inicial e aferio do grau de
sangramento so fundamentais na conduo do tratamento da hemorragia
digestiva. Pela imprevisibilidade da evoluo do quadro hemorrgica, todo
paciente com hemorragia digestiva e instabilidade hemodinmica deve ser
considerado como tendo doena de alto risco e hospitalizado em regime de
urgncia. Sendo assim, o primeiro passo e o mais importante equilibrar
hemodinamicamente o paciente e s ento devemos nos preocupar com o
diagnstico e teraputica especfica.
QUADRO DE CAUSAS
A estratificao dos pacientes em categorias de baixo e alto risco, para
ressangramento e mortalidade, uma etapa fundamental para elaborao de
propostas teraputicas. Para este fim, foram elaboradas escalas (ou escores) a
partir de critrios clnicos, laboratoriais e endoscpicos.

a) Escore de Blatchford: composto por parmetros clnicos e laboratoriais
proposto para predizer a necessidade de tratamento (hemotransfuso,
hemostasia endoscpica ou interveno cirrgica) em paciente com HDA antes
mesmo da realizao do EDA. Este escorre tambm possibilita fazer a triagem
daqueles pacientes que necessitam de EDA de urgncia (nas primeiras 24
horas).
QUADRO COM ESCORE

b) Classificao de Forrest: leva em conta os achados endoscpicos e a mais
utilizada para estimar o risco do ressangramento.
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Em 1996, Rockall e col. Elabolaram, com base em um estudo
envolvendo 5.810 pacientes, um escore padronizado para a avaliao dos
fatores que prediziam a mortalidade e o risco de ressangramento em pacientes
com HDA. Os fatores de risco observados foram idade, presena de choque,
existncia de comorbidades, diagnstico endoscpico e estigmas endoscpicos
de sangramento recente. De acordo com este estudo, 41,1% dos pacientes que
tinham oito ou mais pontos neste escore haviam falecido em decorrncia da
HDA e 53,1% haviam ressangrado. J dentre aqueles pacientes que tinham
escore menor ou igual a dois, menos de 1% dos casos faleceram e menos de
6% ressangraram.



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A utilizao de um escore de estratificao de risco tem por objetivo
proporcionar ao mdico critrios para triagem dos pacientes conforme a
gravidade do caso, bem como traas a conduta teraputica adequada a cada
caso.

6.1.1 Tratamento:

a) Tratamento endoscpico: somente os pacientes com achados endoscpicos
Ia, Ib, IIa e IIb de Forrest sero submetidos ao tratamento endoscpico. Em
caso de sangramento arterial ativo, a administrao de epinefrina na base da
lcera somada a um segundo mtodo (coagulao trmica ou emprego de
clipes metlicos no vaso sangrante) muito eficaz. Na ausncia de
sangramento ativo, podemos empregar modalidade de tratamento nica.
Aps tratamento bem sucedido, os pacientes devem ser testados para
infeco pelo H. pylori. Na presena de positividade, a bactria deve ser
erradicada. Uma nova EDA de controle deve ser realizada quando a leso for
uma lcera gstrica.
Um novo sangramento aps terapia endoscpica aparentemente bem
sucedia, no indica a cirurgia. Nesses casos, pode ser tentada uma nova
interveno endoscpica. Todavia, nos pacientes em que a hemorragia
persiste a despeito da interveno endoscpica, est indicada a cirurgia, com
abordagem direta ao vaso envolvido.

b) Tratamento cirrgico: embora tenhamos observado um avano importante
na terapia endoscpica, aproximadamente 10% dos pacientes com hemorragia
pela DUP ainda requerem interveno cirrgica. O risco de ressangramento
obrigatoriamente deve ser levado em conta (escore de Forrest) e outros fatores
como lceras gigantes (maior do que 2 cm), lceras em parede posterior de
duodeno, lceras gstricas em geral, persistncia de instabilidade
hemodinmica a despeito de ressuscitao volmica (infuso de mais de 6 U
de concentrado de hemcias), falncia inicial da terapia endoscpica em parar
o primeiro sangramento ou interromper o ressangramento, choque associado
ressangramento, sangramento contnuo com necessidade de mais de 3 U de
concentrados de hemcias/dia.
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6.2 Perfurao
A segunda complicao mais encontrada na DUP e aquela que
apresenta a maior mortalidade (15%), ocorrendo em 6% a 7% dos casos.
A perfurao de uma lcera pode ser livre ou tamponada. Na primeira
variedade, o contedo gastroduodenal cai na cavidade abdominal ocasionando
peritonite difusa. O segundo tipo acontece quando um orifcio de espessura
total criado por uma lcera, mas o derramamento livre evitado pelo bloqueio
exercido por rgos adjacentes.
O diagnstico de perfurao pode ser feito atravs da rotina radiogrfica
de abdome agudo, onde podemos observar ar na cavidade abdominal
(pneumoperitneo) em cerca de 70% dos pacientes. Porm, exame de escolha,
por possuir maior sensibilidade e especificidade para detectar ar fora do tubo
digestivo, a Tomografia Computadorizada. Devemos iniciar prontamente para
esses pacientes uma antibioticoterapia ampla e sondagem nasogstrica.
A perfurao tem sido a complicao da lcera pptica mais operada
nos ltimos anos (95% dos pacientes que se apresentem emergncia). A
lcera aguda perfurada, isto , aquela que no apresenta o calo fibroso ao
redor da perfurao, deve ser tratada com a simples sutura da leso. J a
lcera crnica perfurada deve ser tratada sempre que possvel pela
gastrectomia. Uma reviso da literatura mostrou que, em algumas situaes,
prudente se evitar a resseco gstrica e optar pela sutura.
A sutura tem elevadas taxas de recidiva ulcerosa (+ de 50%) e baixas
taxas de mortalidade, a vagotomia associada a alguma tcnica de drenagem
apresenta baixa mortalidade porm a taxa de recidiva ainda alta (10%) e,
finalmente, a gastrectomia parcial tem taxa de mortalidade pouco maior que a
vagotomia porm a recidiva ulcerosa extremamente baixa (<1%). De acordo
com a literatura, a gastrectomia parcial tem sido o tratamento cirrgico mais
utilizado devido sua segurana e s baixas taxas de recidiva. A operao de
eleio para a lcera duodenal perfurada a vagotomia troncular com
piloroplastia (curto tempo operatrio).

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E olha.r medcurso pag 56

6.3 Obstruo
a complicao menos frequente da DUP. A maioria dos pacientes que
apresentam essa complicao possuem cicatrizao crnica do duodeno e
piloro, o que j dificulta habitualmente o esvaziamento gstrico. Com o
surgimento de nova ditese ulcerosa nesse local, o edema associado lcera
determina ou agrava a obstruo;
A apresentao clinica aguda inclui plenitude epigstrica, saciedade
precoce, nuseas e vmitos repetidos. Quando o processo crnico,
encontramos perda ponderal, desidratao e alcalose metablica hipoclormica
e hipocalcmica.
A EDA confirma os achados de cicatrizao crnica e diagnosticam a
lcera aguda. Com o tratamento clnico, o componente inflamatrio da
obstruo regride na maior parte dos pacientes, porm a cicatrizao duodenal
pode tornar-se progressiva com o passar do tempo. Em casos selecionados
(pacientes de alto risco), pode ser tentada a dilatao endoscpica com balo.
A conduta clnica habitual nesse paciente ser basicamente hidratao
venosa, correo do equlbrio hidroeletroltico e cido-bsico, administrao de
IBP, lavagem gstrica com sonda de Fouchet ou Levine duas vezes ao dia.
Cerca de 75% dos pacientes necessitaro de cirurgia, visando alvio da
obstruo e cirurgia para a lcera. A deciso do tipo de cirurgia que ser
empregado depende da extenso da cicatrizao da lcera, bem como da sua
localizao: 1) Vagotomia Troncular e Antrectomia com anastomose de Billroth
II (gastrojejunostomia): frequentemente a operao de escolha caso o bulbo
duodenal possa ser fechado. Se isto no puder ser realizado, devemos
providenciar a colocao de um tubo de duodenostomia para controlar as
secrees, sendo o bulbo duodenal fechado por segunda in- teno. Esta
cirurgia pode inclusive ser realizada por via laparoscpica, constituindo-se no
procedimento mais simples; (2) Vagotomia e Piloroplastia de Finney e a
Vagotomia e Gastroduodenostomia de Jaboulay: Podem ser empregadas em
muitos casos para desviar o segmento obstrudo.

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7. TRATAMENTO

7.1 Tratamento Clnico

Sendo a maioria das lceras secundrias infeco pelo HP, a
abordagem teraputica nesta eventualidade consiste, fundamentalmente, na
erradicao do microrganismo. Ao se promover a erradicao, rapidamente se
obtm a melhora da sintomatologia dolorosa, a cicatrizao da cratera
ulcerosa, a preveno das recidivas e das complicaes.
A estratgia hoje utilizada consiste na utilizao de um antissecretor,
usualmente um inibidor de bomba de prtons, associado a dois antibacterianos
por um perodo de 7 a 10 dias, sendo que a tendncia atual tratar
inicialmente durante apenas sete dias. Estudos tm comprovado que,
habitualmente, no necessrio prolongamento do uso de antissecretores
aps o final do tratamento para erradicao.
Vale lembrar que nos EUA e Europa recomenda-se a terapia por 7 14
dias, preferindo-se, de um modo geral, a durao mais prolongada. Usa-se a
combinao de trs drogas, Omeprazol + Claritromicina + Metronidazol.
Na Amrica do Sul se observa resistncia ao Metronidazol, em algumas
regies cerca de 60% das cepas de H. pylori demonstram tal caracterstica,
sendo assim, no Brasil se utiliza dois esquemas, ambos com durao de 7
dias:
1- Omeprazol 20mg 12/12 horas + Claritromicina 500mg 12/12 horas +
Amoxicilina 1g 12/12 hotas
2- (para os alrgicos penicilina) Omeprazol 20mg 12/12 horas +
Claritromicina 500mg 12/12 horas + Furazolina 200mg 12/12 horas

Constituem excees a esta recomendao o tratamento antibacteriano
logo aps episdio de hemorragia digestiva ou cirurgia para lcera perfurada,
condies de potencial gravidade, no qual se recomenda o uso de anti-
secretores por quatro a oito semanas depois do tratamento de erradicao
visando a obteno de cicatrizao, mesmo em situaes em que o
microrganismo possa no ter sido erradicado.
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O controle de cura da infeco deve ser realizado aps 4 a 6 semanas
do trmino do tratamento. O teste respiratrio com uria marcada com carbono
13 ou 14 constitui o mtodo no invasivo ideal para realizar o controle da
erradicao. Nos pacientes portadores de lcera gstrica, persiste
imprescindvel a realizao de endoscopia digestiva de controle da leso
ulcerosa e coleta de material para estudo histolgico confirmando a
benignidade da leso e a situao do HP.
Segundo as recomendaes do III Consenso Brasileiro de H. pylori,
quando h falncia na erradicao do mesmo com a terapia trplice inicial,
necessrio o emprego do tratamento de resgate. No nosso pas os
tratamentos de segunda linha preconizados so: IBP (omeprazol 20mg 12/12
horas) + levofloxacino (500mg 1 vez/dia) + amoxicilina (1g 12/12 horas) por 10
dias, ou : IBP (omeprazol 20mg 12/12 horas) + levofloxacino (500mg 1 vez/dia)
+ furazolidona (200mg 12 /12 horas) por 7 a 10 dias. Como resgate adicional
podemos utilizar terapia qudrupla : IBP (omeprazol 20mg 12/12 horas) + sal
de bismuto (240mg 12/12 horas) + amoxicilina (1g 12/12 horas) ou doxiciclina
(100mg 12/12 horas) + furazolidona (200mg 12 /12 horas) por 10 a 14 dias.
Aps erradicao do H. pylori, a probabilidade de recidiva da lcera cai
de 60-70% para menos de 10%. A recorrncia da infeco pelo agente
incomum.
No caso da lcera ser secundria sndrome de Zollinger-Ellison, os
bloqueadores de bomba de prtons so os agentes preferidos para cicatrizar
as lceras e controlar os sintomas disppticos. A dose de omeprazol
recomendada de 60 mg por dia. O omeprazol ou, certamente, qualquer
inibidor de bomba de prtons indicado como tratamento inicial da SZE nos
perodos de avaliao e estabilizao dos pacientes e naqueles em que o
tumor no foi localizado ou no foi ressecado. Os pacientes com leses
metastticas devem ser encaminhados a tratamento quimioterpico. A
localizao e completa extirpao do gastrinoma ocorre em aproximadamente
40% dos casos. A remoo completa do tumor usualmente seguida de
retorno da gastrina a nveis normais, reduo da hipersecreo cida pelo
estmago e desaparecimento da lcera e diarria, havendo desta forma uma
expectativa de sobrevida normal. Nos pacientes com SZE, nos quais no foi
possvel a retirada total do tumor, os medicamentos inibidores de bomba de
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prtons devero ser administrados continuamente pelo resto da vida. A
suspenso abrupta dos mesmos pode levar a recidivas graves de doena
ulcerosa.

7.2 Tratamento Cirrgico