Caso clnico patolgico

Lactante con neumona

RESUMEN DE LA HISTORIA CLNICA (A-06-52)
Lactante del sexo masculino de un mes de edad que acude al servicio de urgencias del
hospital por tos, dificultad respiratoria y rechazo a la alimentacin.

Antecedentes heredofamiliares. Madre de 22 aos sana, con carrera tcnica, ama
de casa, sin toxicomanas. Padre de 25 aos, con primaria completa, desempleado, con
alcoholismo social. Tres hermanos del sexo masculino de tres y un ao de edad con
cuadro de vas respiratorias altas de diez das de evolucin y hermano gemelo sano.
Antecedentes no patolgicos. Originario y residente del Estado de Mxico, de nivel
socioeconmico bajo, habita departamento con todos los servicios. Alimentacin al
seno materno desde el nacimiento y, quince das antes del ingreso, leche entera.
Desarrollo psicomotor: presenta succin adecuada. Inmunizaciones: BCG a los 13 das
de vida.
Antecedentes perinatales y patolgicos. Producto de GIII de embarazo gemelar
que curs con control prenatal regular sin complicaciones. Naci por cesrea a las 36
semanas de gestacin, fue el segundo gemelo, pes 2,400 g, midi 47 cm, Apgar 8/9.
Egres a los cuatro das de vida sin haber presentado complicaciones.
Padecimiento actual. Inici su padecimiento seis das antes del ingreso con tos en
accesos cortos, disneizante, cianozante y no productiva. Tres das despus present
aumento de la frecuencia respiratoria y pausas respiratorias de diez segundos de
duracin; tres horas antes de su ingreso rechaz la alimentacin. El da previo a su
ingreso acudi a un hospital de segundo nivel donde se le diagnostic rinofaringitis que
se manej con ampicilina, ambroxol, paracetamol, teofilina y micronebulizaciones con
solucin salina y N-acetilcistena.
A la exploracin fsica se encontr: peso 3,000 g, talla 47 cm, permetro ceflico 34
cm, frecuencia cardiaca 170/minuto, frecuencia respiratoria 55/minuto, TA 70 mmHg
(palpatoria), temperatura 35.5C. Hipoactivo, sin facies caracterstica, presentaba
cianosis en extremidades. Crneo sin hundimientos ni exostosis, fontanela anterior
normotensa y posterior puntiforme, pupilas isocricas, normorreflxicas, pabellones
auriculares, cavidad oral y faringe sin alteraciones. Cuello sin alteraciones. Trax
simtrico, con tiros intercostales y disociacin toracoabdominal, estertores crepitantes
diseminados basales. Sin alteraciones cardiacas. Abdomen blando, comprimible,
hgado a 3 cm del borde costal; peristalsis presente. Genitales masculinos, testculos
en bolsas escrotales. Sin alteraciones neurolgicas. Los resultados de los exmenes de
laboratorio al ingreso se muestran en
1. Neumona adquirida en la comunidad. Con base en los datos clnicos de tos,
rechazo a la va oral, taquipnea de 55/min (312), insuficiencia respiratoria
con cianosis por la exploracin fsica y las imgenes radiolgicas. Los agentes
bacterianos causales ms frecuentes en este grupo de edad son Chlamydia
trachomatis, estreptococo del grupo B, Staphylococcus aureus, Haemophilus
influenzae tipo B y, con menor frecuencia, Streptococcus pneumoniae. Aunque
por la presencia de apneas no se descarta la presencia de agentes virales
(virus sincicial respiratorio [VSR] principalmente).
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