Caso Clinico de Una Persona Quemada

Caso clnico Paciente Quemado
Caso Clnico
1. INFORMACIN GENERAL DEL PACIENTE
Nombre : Walter Chupingahua Maytawari
Edad : 51 aos
Sexo : masculino
Escolaridad: Enseanza bsica completa
Ocupacin: trabajador agrcola
Domicilio: calle san Lorenzo #345
Diagnstico clnico actual: Gran quemado (25% superficie corporal),
insuficiencia respiratoria recuperada, anemia secundaria de causa mixta,
hidrocele izquierdo, sin confirmar diagnstico.
Ficha clnica: N 52010
Fecha de ingreso UCI: 18/10/11
Fecha de ingreso a servicio de ciruga: 09/11/10
Fecha de egreso (alta) del servicio de ciruga: 17/12/10

Antecedentes del caso:
- Paciente bajo efectos del alcohol agredido presuntamente por terceros
- Lanzado a la fuente aproximadamente a las 14:00 hrs del 17/10/10
- Sufre quemaduras faciales de torax, extremidades superiores y vas areas.

Con historia de etilismo crnico, aumento de tamao de testculo izquierdo,
sin otro tipo de antecedentes mrbidos.
Sometido a seis procedimientos quirrgicos, cuatro escaratomias y dos
injertos de piel en el torax.

2. ANTECEDENTES DEL PACIENTE

2.1 Funciones fisiolgicas.

Peso al nacer: 3.500 kg. Talla al nacer: 47 cm
2.2 Antecedentes Patolgicos.

El paciente presento etilismo crnico.

2.3 Antecedentes Familiares.

La madre del paciente no presenta ninguna enfermedad y el padre tiene
cirrosis. Llegamos a la conclusin que la madre y el padre al tener estos
sntomas tiene baja las defensas inmunolgicas.

2.4 Antecedentes socioeconmicos.

La paciente tiene una vivienda de material rustico, presenta 5 habitaciones
con 6 habitantes, adems tiene agua potable, desage, luz elctrica.

3. ENFERMEDAD ACTUAL

Gran quemado (25% superficie corporal), insuficiencia respiratoria
recuperada, anemia secundaria de causa mixta, hidrocele izquierdo, sin
confirmar diagnstico.

3.1. Tiempo

Fecha de ingreso UCI: 18/10/11
Fecha de ingreso a servicio de ciruga: 09/11/10
Fecha de egreso (alta) del servicio de ciruga: 17/12/10

3.2. Historia

Gran quemado (25% superficie corporal), insuficiencia respiratoria
recuperada, anemia secundaria de causa mixta, hidrocele izquierdo, sin
confirmar diagnstico.

Antecedentes del caso:
o Paciente bajo efectos del alcohol agredido presuntamente por
terceros
o Lanzado a la fuente aproximadamente a las 14:00 horas del 17/10/10
o Sufre quemaduras faciales de trax, extremidades superiores y vas
areas.

Con historia de etilismo crnico, aumento de tamao de testculo izquierdo,
sin otro tipo de antecedentes mrbidos.
Sometido a seis procedimientos quirrgicos, cuatro escaratomias y dos
injertos de piel en el trax.

3.3. Signo y sntomas:

Deshidratacin
Disfuncin
Sepsis
Estrs severo

INICIO: Insidioso
CURSO: Progresivo.

3.4. Examen Clnico

Paciente adulto, sexo masculino con desnutricin proteica aguda y gran
quemado presentan:

Hipoalbuminemia
Hipoproteinemia
Hipoferremia

3.4.1. Examen fsico.

Gran quemadura en el rostro, trax anterior y posterior,
extremidades superiores.
Pupilas isocricas
Dentadura saludable
Orientado
Dificultad para movilizarse
Perdida de tono muscular en extremidades superior e
inferior

3.4.2. Funciones biolgico.

El paciente gran quemado presenta:

Estrs metablico

Hipercatabolismo proteico

Destruccin dermis y epidermis

Hipoferremia y dficit vitamina B12

3.5. Impresin diagnostica de la enfermedad.

DX: Gran quemado

4. HISTORIA NUTRICIONAL

4.1 Antecedentes.

La paciente cuando en la adolescencia presentaba alcoholismo y a
medida que fue creciendo fue aumentando su dolencia a etilismo
crnico.

Patolgicos

Tiene o ha tenido algunas de estas enfermedades? (marca con X)
Tu hermano o padres tienen o han tenido algunas de estas
enfermedades?

HTA Diabete
s
Colesterol Anemi
a
cncer Gastriti
s
Obesida
d
Alcoholismo
Paciente X X
Hermano X X
Padre X X X
Madre

4.2 Historia Nutricional

Paciente adulto, sexo masculino y gran quemado sus aspectos
alimentarios son:

No tiene intolerancias o alergias alimentarias
Buen apetito
Realizaba (antes del accidente) tres a cuatro comidas
diarias: desayuno, almuerzo, once y cena

4.3 Hbitos Alimentarios.

Alimento de mayor consumo:
Dieta rica en caloras y grasas:
Arroz, yuca pltano, broaster, hamburguesa, gaseosa, huevo, pollo,
juane, tallarn, cecina, aj, caf, t, conservas, frituras.

Alimento de menor consumo:
Dieta pobre en vegetales:
Avena, tamales, pescado, verduras, Leche, papa, soya, etc.
Intolerancia alimentaria: ningn tipo de alimento
Consume suplementos nutricionales: ninguno.


Hbitos SI NO Consume a menudo SI NO
Come a deshora X Golosinas x
Come mucho o repite X Frituras X
Come rpido X Alimentos condimentados x
Usa laxantes X Embutidos X
Consume ensaladas X Gaseosas X
Consume frutas X Bebidas alcohlicas X

4.4 Prescripcin Diettica.

DIETA: Dieta Hipercalrico - Hiperproteico

Protena: 15 20 %
Lpidos: 30 - 40 %
Carbohidratos: 50 55%

4.5 Sntomas Gastrointestinales.

SI NO ALGUNAS
VECES
Nauseas X
Estreimiento X
Vmitos X
Reflujo X
Distensin abdominal X
Flatulencia X
Constipacin X

4.6 Valoracin Nutricional:

4.6.1. Mtodos antropomtricos

Peso 49,9 kg
Talla Real 1.58 cm
Peso aceptable 55 Kg
Peso mximo aceptable: 62 kg
2200 2500 Kcal
IMC 20 kg/mt
2

Diagnstico de IMC normal
Rango de variacin normal
IMC
(18.5 + 24.9)/2 =21.7 kg/kmt
2

Pliegues cutneos Pliegue Bicipital: 5mm;
Pliegue tricipital: 15mm
Permetro braquial 24 cms
CMB 192,9 mm <p5
AMB 2962.6 mm < p5 = Reserva
proteica muy baja =
Desnutricin proteica
AGB 1623,4 mm p25 p50 =
Reserva calrica normal
Circunferencia cintura No se puede evaluar
ndice INCAP 90,7%

4.6.2. Mtodos bioqumicos

4.7 Signos Clnicos:

P/A : 113/87
T : 37,8
Pulso : 69 x minuto
Frecuencia respiratoria: 14 xmin.
Diuresis : positivas
Deposiciones : positivas
Fecha Examen Valor Actual Interpretacin
10-11-10 Creatinina 0,43 mg/dl Disminuida
10-11-10 Protenas totales 4,9 gr/dl Disminuida
10-11-10 Albumina 1,7 gr/dl Disminuida
10-11-10 Hematocrito 32,5% Disminuida
10-11-10
10-11-10
10-11-10
10-11-10
Eritrocitos
Hemoglobina
Nitrgeno ureico
24h
Glicemia
3,67 x 10
6
UI
10,3 gr/dl
13,0 gr/24
132 mg/dl
Disminuida
Disminuida

Elevada

Paciente a febril, normotenso, con respiracin disneica, orientado en
tiempo y espacio, con pulso normal, diuresis y deposiciones positivas.

5. ESTADO NUTRICIONAL

Su estado nutricional es 20 segn su ndice de masa corporal la paciente se
encuentra en normal.

6. ANAMNESIS ALIMENTARIA. Examen clnico de los antecedentes patolgicos del
enfermo

Alimento

Tipo

SI

No

Cantidad
Frecuencia
Diario Interdia
.
Semanal Rara vez
leche lcteos X 1 taza
Queso Lcteo X 5gr X
pollo carne X 120gr X
frijol menestra X 33gr X
Yuca tubrculo X 5gr
Pltano tubrculo X 60gr X
Limn ctrico X 26gr X
Papa tubrculo X 5gr X
pescado carne X 19gr X
arroz cereales X 23gr X
Tomate,
cebolla,
Verduras X 30gr
Azcar y
derivado
s
Azcar y
derivado
s
X 7gr X
aceite aceite X 4gr X
Huevo Huevo X 6gr X
7. CALCULO DE REQUERIMIENTO DEL PACIENTE.

7.1 Requerimiento Calrico

7.1.1 Requerimiento energtico basal.

GEB = 1270 Kcal

Metodo de log: GEB (Harris Benedict) x Factor de actividad (1.3) x factor de
aggression (1.55)

7.1.2 Requerimiento calrico total.

GET: 1519.86 X 1.3 X 1.20 X1.1
GET: 2608.07

7.2 Requerimiento De Macronutrientes

Requerimiento proteico = (NUU + 4) x 6.25

7.3. Requerimiento De Micronutrientes

Nutriente PORCENTAJE APORTE DIARIO APORTE/Kg
CALORIAS 2500 kcal
PROTEINAS 20 % 125 g 2,3 g
GLUCIDOS 50% 310 g
LIPIDOS 30% 90 g
AGUA 2000 cc
Micronutrientes Porcentaje Gramos
Minerales 37% 23gr
Vitaminas 63% 70gr
Total 100% 93gr

8. FISIOPATOLOGIA DE LA ENFERMEDAD.

Respuesta Metablica al estrs

La respuesta metablica a la enfermedad crtica, la lesin traumtica, la
sepsis, las quemaduras o la ciruga mayor, es compleja y afecta a la mayor
parte de las vas metablicas. Este estado se caracteriza por un catabolismo
acelerado de la masa corporal, magra o esqueltica, que, desde el punto de
vista clnico, determina desequilibrio de nitrgeno y prdida muscular. La
respuesta a la enfermedad crtica, la lesin y la sepsis suele comprender una
fase de reflujo y otra de flujo. La fase de reflujo, que se produce
inmediatamente despus de la agresin, se asocia a hipovolemia, shock y e
hipoxia de los tejidos. Es caracterstica la reduccin del gasto cardaco, el
consumo de oxgeno y la temperatura. Los niveles de insulina descienden
como respuesta al aumento del glucagn, seguramente como seal de
incremento de la produccin de glucosa heptica (Souba y Wilmore, 1994).

El aumento del gasto cardaco, el consumo de oxgeno, la temperatura
corporal, el gasto energtico y el catabolismo proteico total son en cambio
propios de la fase de flujo, que sigue a la reanimacin con lquidos y la
restauracin del transporte de oxgeno. Fisiolgicamente, se produce un
significativo aumento de la produccin de glucosa, de cidos grasos libres, de
niveles circulantes de insulina, de catecolaminas (adrenalina y noradrenalina,
liberadas por la mdula adrenal), de glucagn y de cortisol.

La magnitud de la respuesta hormonal parece correlacionarse con la gravedad
de la lesin.

Respuesta mediada por clulas y hormonas

El estrs metablico se asocia a un estado hormonal alterado que induce
un aumento del flujo de sustrato, aunque con un uso inadecuado de las
hormonas contrarreguladoras de carbohidratos, protenas, grasas y
oxgeno. Dichas hormonas presentan niveles elevados e influyen en la
aceleracin de la protelisis propia de la lesin y la sepsis. El glucagn
promueve la gluconeognesis, la captacin de aminocidos, la ureagnesis
y el catabolismo proteico. El cortisol, liberado por la corteza adrenal en
repuesta a la estimulacin por parte de la hormona adrenocorticotropa
secretada por la adenohipfisis, potencia el catabolismo muscular y
esqueltico, as como el aprovechamiento heptico de los aminocidos
para la gluconeognesis, la glucogenlisis y la sntesis de protenas de fase
aguda (v. tabla 39-2).

Tras lesin o sepsis, la produccin de energa se hace cada vez ms
dependiente de las protenas. Los aminocidos de cadena ramificada
(leucina, isoleucina y valina) contenidos en el msculo esqueltico son
oxidados como fuente de nitrgeno, de energa para el msculo y de
esqueletos de carbono para el ciclo glucosa-alanina y para la sntesis de
glutamina muscular. El desarrollo de la generacin de aminocidos a partir
del catabolismo muscular se muestra en la figura 39-2.

La movilizacin de las protenas de fase aguda, protenas secretoras del
hgado que se alteran en respuesta a lesiones o infecciones, da lugar a una
rpida prdida de masa corporal magra y a un aumento del equilibrio de
nitrgeno negativo, que se mantiene hasta que se alivia la causa
generadora del estrs. La ruptura de tejido proteico tambin da lugar a
prdida de potasio, fsforo y magnesio en orina. La protena C desempea
alguna funcin en la defensa del husped contra la infeccin y en el
mantenimiento de la homeostasis. La deplecin de los niveles de dicha
protena es un indicador de morbilidad y mortalidad en pacientes spticos
(Shorr y cols., 2006).

El metabolismo lipdico se ve asimismo alterado en el estrs y la sepsis. Se
cree que el incremento de la circulacin de cidos grasos libres puede
deberse a un aumento de la liplisis producida por los altos niveles de
catecolaminas y cortisol, as como a una significativa elevacin de la
relacin glucagn-insulina. Los cidos grasos libres pueden ser oxidados y
usados para formar cetonas, que aportan energa a los tejidos no
dependientes de la glucosa, o para resintetizar triglicridos. Lo ms notable
en este contexto es la hiperglucemia observada durante el estrs. En
principio, ello deriva de un significado aumento de la produccin y la
captacin de glucosa secundaria a la gluconeognesis y los niveles
elevados de hormonas, incluida la adrenalina, que hacen disminuir la
liberacin de insulina. El estrs tambin activa la liberacin de aldosterona,
un corticoesteroide que causa retencin de sodio renal, y de vasopresina
(hormona antidiurtica), que estimula la reabsorcin de agua en los tbulos
renales. La accin de estas hormonas determina la conservacin de agua y
sal y el mantenimiento del volumen sanguneo circulante (v. tabla 39-2).

La respuesta a la lesin tambin es regulada por citosinas metablicamente
activas (protenas proinflamatorias), como la interleucina-1, la interleucina-6
el factor de necrosis tumoral, que son liberadas por clulas fagocticas en
respuesta al dao de los tejidos, la infeccin, la inflamacin y ciertos
frmacos y agentes qumicos. Se cree que las citocinas estimulan la
captacin de aminocidos hepticos y la sntesis de protenas, aceleran la
ruptura muscular, e inducen gluconeognesis. Segn parece, la IL-1
desempea un papel destacado en la estimulacin de la respuesta de fase
aguda. El nervio vago ayuda a regular la produccin de citocinas a travs
de una va antiinflamatoria colinrgica que libera receptor nicotinico alfa 7
de acetilcolina (nAChR alfa 7), sustancia que est siendo estudiada como
posible tratamiento de las enfermedades en las que se produce una
excesiva actividad de las citocinas (Galloswitsch-Puerta y Tracey, 2005).

Como parte de la respuesta de fase aguda, tambin disminuyen los niveles
sricos de hierro y cinc, mientras que aumentan los de ceruloplasmina,
sobre todo debido al secuestro y, en el caso del cinc, a la excrecin urinaria
del metal. El efecto neto de la respuesta mediada por clulas y hormonas
es un incremento del aporte de oxgeno y una mayor disponibilidad de
sustratos para los tejidos metablicamente activos.

FALTA DE ALIMENTO Y ESTRS

La respuesta metablica a la enfermedad crtica es diferente a la inanicin
simple o no complicada, en la que la prdida de msculo es mucho ms
lenta, en una respuesta adaptativa que tiene como objetivo preservar la
masa corporal magra. La reserva de glucgeno, que es la principal fuente
de energa en la primera fase de la inanicin, se agota en unas 24 horas.
Tras la deplecin de glucgeno, Se dispone de glucosa procedente de la
ruptura de protenas para formar aminocidos. Los niveles reducidos de
glucosa determinan una disminucin de la secrecin de insulina y un
aumento del glucagn. Durante la etapa adaptativa de la falta de alimento,
se reducen el catabolismo de las protenas y la gluconeognesis heptica.
La actividad lipoltica tambin es diferente en la situacin de inanicin y en
el estrs. Despus de una semana de ayuno o privacin de alimento, se
produce un estado de cetosis, en el que las cetonas aportan el grueso de
las necesidades energticas, reduciendo las necesidades de
gluconeognesis y manteniendo las protenas corporales en la mayor
medida posible. En la fase avanzada de la inanicin como en el estrs, la
produccin de cetonas aumenta y los cidos grasos sirven como primera
fuente de energa para todos los tejidos, excepto para el cerebral, el
nervioso y los eritrocitos, que requieren glucosa.

La inanicin se caracteriza por disminucin del gasto energtico y de la
gluconeognesis, aumento de la produccin de cetonas y reduccin de la
ureagnesis. En cambio, el gasto energtico en el estrs est
significativamente aumentado, como tambin sucede con la
gluconeognesis, la protelisis y la ureagnesis. Como se ha indicado, la
respuesta al estrs es activada por mediadores celulares y hormonales; se
trata de contrarreguladores hormonales, como las catecolaminas, el cortisol
y la hormona del crecimiento. Esta activacin de mediadores no se produce
en la inanicin.

GRANDES QUEMADURAS

Fisiopatologa

Las grandes quemaduras suponen un traumatismo grave. Los requerimientos
energticos pueden aumentar hasta el 100% del gasto energtico en reposo
(GER), segn la extensin y la profundidad de la lesin. Este hipermetabolismo va
acompaado de un exagerado catabolismo proteico y de un aumento de la
excrecin urinaria. Las protenas tambin se pierden a travs del exudado de la
quemadura. Los pacientes quemados son particularmente susceptibles a la
infeccin, lo que aumenta de manera significativa las necesidades energticas y
proteicas. Debido a que los quemados pueden desarrollar leo y estn anorxicos,
el soporte nutricional constituye una opcin preferente.

1. Tratamiento mdico
1.1. Replecin de lquidos y electrlitos
Las primeras 24-48 horas de tratamiento de los pacientes con lesiones
trmicas se dedican a la reposicin de lquidos y electrlitos. A este respecto,
se han desarrollado numerosas frmulas para calcular el volumen de lquido de
reanimacin necesario. Existe acuerdo en que la mitad del volumen calculado
para las primeras 24 horas ha de administrarse en las primeras 8, ya que este
es el perodo de mayor prdida intravascular. El volumen de lquido necesario
se estima en funcin de la edad y el peso del paciente y de la extensin de la
quemadura. Para determinar el porcentaje de rea de superficie corporal total
(ASCT) quemado puede recurrise a laguna de las variantes del modelo
conocido como tabla de Lund y Browder (Lund y Browder, 1944).

Una vez concluida la reanimacin, el aporte de lquido ha de ser profuso, para
cubrir tanto las necesidades de mantenimiento como las prdidas por
evaporacin que continan producindose a travs de las heridas abiertas. La
prdida de agua por evaporacin se estima entre 2 y 3,1 mL/kg de peso
corporal cada 24 horas por el porcentaje se ASCT quemada. El sodio srico,
las concentraciones osmolares y el peso corporal sirven como referentes de
monitorizacin del estado de fluidos. La adecuada aportacin de lquidos y
electrlitos tan pronto como sea posible resulta bsica para mantener el
volumen circulatorio y prevenir la isquemia.

1.2. Tratamiento de las heridas

El tratamiento de las heridas depende de la profundidad y la extensin de la
quemadura. El actual tratamiento quirrgico plantea la realizacin precoz de
desbridamiento, escisin e injerto. El gasto energtico puede reducirse
ligeramente cubriendo las heridas lo antes posible para disminuir el calor de
evaporacin y las prdidas de nitrgeno, y para prevenir la infeccin.

1.3. Medidas complementarias

La fisioterapia ayuda a prevenir la prdida y la atrofia musculares. Un ambiente
clido reduce al mnimo la prdida de calor y el gasto energtico que supone el
mantenimiento de la temperatura corporal. Para mantener la temperatura del
entorno inmediato del paciente cerca de 30C, se suelen utilizar mantas
trmicas, lmparas de calor o escudos trmicos individuales. El atenuar en lo
posible el temor y el dolor, mediante una actitud de apoyo y refuerzo por parte
del personal, y el uso de una medicacin analgsica adecuada tambin
reducen la estimulacin de catecolaminas y evitan que aumente el gasto
energtico.

Por ltimo, los anticidos se administran a grandes quemados para prevenir la
formacin de lceras de Curling, relacionadas con el estrs, en la mucosa
gstrica o duodenal.

2. Terapia nutricional mdica

Junto con la cobertura de las heridas y el control de las infecciones, el soporte
nutricional se reconoce como uno de los aspectos ms importantes de la
asistencia a estos pacientes, ya que la prdida de peso es una complicacin
frecuente en las unidades de quemados (Lee y cols., 2005). La cicatrizacin de las
heridas slo puede tener lugar en un estado anablico. La alimentacin ha de
reanudarse inmediatamente despus de que se haya completado la reanimacin.
De hecho, el establecimiento de nutricin enteral muy temprana (entre las 4 y las
12 primeras horas de hospitalizacin) se ha demostrado como un recurso
satisfactorio para reducir la respuesta hipercatablica y, en consecuencia, la
liberacin de catecolaminas, el glucagn, la prdida de peso y el tiempo de
hospitalizacin (McClave y cols., 2002).

La consecucin de un acceso enteral y el aporte de un volumen suficiente de
nutrientes enterales al principio de la hospitalizacin de un quemado en estado
crtico suponen sin duda una opcin para mejorar el resultado del tratamiento. La
alimentacin enteral ofrece un cauce para la administracin de estimulantes
inmunitarios y acta como profilaxis contra la gastropata y la hemorragia
gastrointestinal inducidas por el estrs metablico.

La colocacin de una sonda ms all del estmago, hacia el intestino delgado, en
pacientes hipermetablicos graves con tendencia al leo y al trastorno de la
motilidad intestinal, puede contribuir a la aportacin de nutrientes, reduciendo
tambin el riesgo de aspiracin. En algunas unidades de quemados tambin se ha
recurrido a la implantacin de sondas enterales durante la ciruga, como medio
para reducir al mnimo el tiempo durante el cual un paciente con quemaduras
permanece sin soporte nutricional. El cuadro 39-4 resume los objetivos de la
asistencia nutricional para quemados.

9. FISIOPATOLOGIA DE LA NUTRICION.

Se debe tratar con sumo cuidado este plan estratgico para la ayuda de un
buen funcionamiento para su requerimiento de energa, protena y grasa
estn distribuidas en su alimentacin y que sean favorable para la digestin
y son:

9.1. Requerimientos de energa

El incremento de las necesidades energticas de los quemados vara en razn
del tamao de la quemadura. Para su estimacin se han desarrollado
diferentes frmulas. La de Curreri se plantea en los trminos siguientes:

Energa = 24 kcal \ peso corporal normal + 40 kcal \ % ASCT quemada

La medicin de la tasa metablica por calorimetra indirecta haconfirmado que
la frmula de Curreri supera el gasto energtico real (Saffle y cols., 1990). Es
posible que la frmula de Curreri sobreestime el gasto energtico, debido a los
sustanciales avances registrados en la asistencia y el tratamiento de
quemados desde que fue establecida (Gottschlich e Ireton-Jones, 2001).

Cuando las quemaduras superan el 50% o el 60% de la ASCT, se producen
mnimos incrementos del gasto energtico. Algunas frmulas no establecen un
lmite superior para el nmero de caloras requeridas. Cuando tales frmulas
se utilizan, cabe resear que a mxima carga calrica que el organismo
soporta se sita en torno al 100% por encima del gasto metablico en reposo
(2 \ GER).

La medicin del gasto energtico por calorimetra indirecta es el mtodo ms
fiable de calcular esta magnitud en pacientes quemados.

Para hacer frente al gasto de energa inherente al tratamiento de la herida y la
fisioterapia es necesario un aumento de dicho gasto comprendido entre el 20%
y el 30%. Para la determinacin del gasto energtico en pacientes quemados,
teniendo en cuenta la propia lesin y el estado ventilatorio se ha desarrollado
la ecuacin de Ireton-Jones, que se expone a continuacin y cuya validez ha
sido contrastada en repetidas ocasiones desde su formulacin original
(Gagliardi y cols., 1995, Ireton-Jones y cols., 1992; Ireton-Jones y Jones, 1997;
2002; Wall y cols., 1995).

GEE = 1784 11(E) + 5 (P) + 244 (S) + 239 (T) + 804 (Q)

GEE = gasto energtico estimado
E = edad
P = peso (kg)
S = sexo (varn = 1, mujer = 0)
T = diagnstico de traumatismo (ausente = 0, presente = 1)
Q = diagnstico de quemadura (ausente = 0, presente = 1)

En ocasiones son necesarias caloras adicionales para satisfacer las necesidades,
como consecuencia de fiebre, sepsis, traumatismos mltiples o estrs por ciruga.
Aunque en el paciente con peso extremadamente bajo es a veces conveniente la
ganancia del mismo, en general esta no suele ser viable hasta que cesa la fase
aguda del cuadro. En pacientes con sobrepeso, el objetivo ha de ser el
mantenimiento del peso hasta que culmine el proceso de cicatrizacin. Los
pacientes obesos presentan mayor riesgo de infeccin y de ruptura del injerto. Los
requerimientos en este ltimo grupo de pacientes son probablemente superiores a
los calculados para un peso ideal, aunque inferiores a los estimados para el peso
real. Tambin en la determinacin de las necesidades energticas de personas
obesas quemadas, el mtodo de eleccin es la calorimetra indirecta.

Queda an por establecer una frmula precisa para establecer las necesidades
nutricionales de los pacientes peditricos quemados.

Dado que los requerimientos bsicos dependen de la etapa de crecimiento y
desarrollo y del sexo, resulta difcil determinar una frmula que cubra todos los
casos. La frmula de Galveston, de uso generalizado, establece unas
necesidades calricas de 1800 kcal/m2 + 2200 kcal/m2 de ASCT quemada
(Hildreth y cols. 1989). No obstante, tambin se ha documentado el hecho de que
los nios quemados presentan un gER mayor que las nias, dato que ha de ser
tenido de en cuenta a la hora de fijar las necesidades correspondientes (Mlcak y
cols., 2006). Mayes y Gottschlich (2003) estiman que las necesidades calricas de
los nios de menos de 3 aos son de 108 + (68 \ kg de peso) + 3,9 \ % ASCT.

9.2. Fuentes de energa

Los carbohidratos son un excelente medio de ahorro de energa. No obstante,
aunque se recomiendan como la principal fuente de energa para pacientes
quemados, parece que existe una carga mxima de glucosa de 7 mg/kg/min,
por encima de la cual la glucosa no se oxida sino que se convierte en grasa
(Wolfe y cols., 1979).

Este estado de lipognesis produce un aumento del consumo de oxgeno y de
la produccin de dixido de carbono. El exceso de carbohidratos puede
agravar la hiperglucemia y causar diuresis osmtica, deshidratacin y dificultad
respiratoria. Aunque los lpidos son una fuente concentrada de caloras, niveles
lipdicos elevados dan a veces lugar a respuestas inmunolgicas nocivas y a
aumento de la susceptibilidad a infecciones. La composicin de los lpidos es
importante, ya que las dietas con alto contenido en cidos grasos omega-3
pueden dar lugar una mejora de la respuesta inmune y la tolerancia a la
alimentacin por sonda (Alexander y Gottschlich, 1990). Los cidos grasos
omega-3 inhiben la produccin de prostaglandina E2 y leucotrienos, que tienen
propiedades inmunosupresoras. No obstante, estos cidos grasos no suelen
incorporarse a la dieta en las etapas iniciales del tratamiento debido a su
efecto antiinflamatorio.

La administracin, tanto enteral como parenteral, de una frmula baja en
grasas reduce la incidencia de neumonas, mejora la funcin respiratoria,
acelera la recuperacin del estado nutricional y acorta la duracin del
tratamiento (Garrel y cols, 1995). Un planteamiento razonable parece ser el de
comenzar limitando a un 12%-15% las caloras no proteicas, prestando
atencin a los indicadores de la funcin inmunitaria, la tolerancia a los
alimentos y los niveles de triglicridos antes de aumentar las cantidades
administradas (Mayes y gottschlich, 2003).

Tanto los triglicridos de cadena media, como los lpidos estructurados,
compuestos por cidos grasos de cadena media y larga, se hallan actualmente
en fase de investigacin. Los de cadena media son en teora oxidados con
preferencia y, en consecuencia, tienen una menor tendencia a depositarse en
el tejido adiposo o a acumularse en el sistema reticuloendotelial de la
mitocondria (Tredget y Yu, 1992). Los lpidos estructurados pueden mejorar la
sntesis de protenas hepticas y reducir el catabolismo proteico y el gasto
energtico.

9.4. Protenas

Las necesidades proteicas de pacientes quemados son elevadas, debido a las
prdidas en orina y a travs de las heridas, al incremento de su uso en la
gluconeognesis y a la cicatrizacin de las heridas. Datos recientes confirman
la idoneidad de la alimentacin con cantidades importantes de protenas.
Tambin se recomienda que entre el 20% y el 25% de las caloras totales sean
de alto valor biolgico (Mayes y Gottschlich, 2003). Existe acuerdo trmicas
son superiores a las CDR. Se ha sugerido una aportacin de 2,5 a 3 g/kg de
protena (Cunningham y cols., 1990).

La capacidad de tolerancia de las protenas en pacientes peditricos
quemados depende de su funcin renal y del equilibrio de fluidos. Los AACR
no parecen ejercer efecto beneficioso alguno en pacientes con quemaduras.
No obstante, la arginina, aminocido esencial condicional, puede mejorar la
inmunidad mediada por clulas y la cicatrizacin de las heridas (Mayes y
Gottschlich, 2003; Tredget y Yu, 1992). La arginina tambin influye en la
produccin de hormonas anablicas. La glutamina potencia la capacidad de los
neutrfilos para atacar a ciertas bacterias (Ogle y cols., 1994). En todos los
pacientes que toman dietas con alto contenido proteico han de monitorizarse el
nitrgeno ureico sanguneo, la creatinina srica y la hidratacin.

9.4.1. Valoracin de la idoneidad de la energa y las protenas

La idoneidad del aporte de energa y protenas se evala mejor monitorizando
la cicatrizacin de la herida, el prendimiento del injerto y los parmetros de
valoracin nutricional bsicos. El control de los dos primeros puede retrasarse
si la prdida de peso es superior al 10 % del habitual. La evaluacin exacta de
la prdida de peso suele ser difcil de realizar, dados los cambios en los
fluidos, el edema y las diferencias de peso determinadas por vendajes o
frulas. La coordinacin de la medicin del peso con los cambios de vendaje o
la hidroterapia permite obtener u registro del peso sin vendajes ni frulas
(Mayes y Gottschlich, 2003). En general los lquidos ganados durante el
perodo de reanimacin se pierden en unas 2 semanas. Es entonces cuando
pueden identificarse las tendencias evolutivas del peso.

El equilibrio de nitrgeno se emplea en ocasiones para valorar la eficacia de un
rgimen nutricional, aunque no puede considerase preciso si no se tienen en
cuenta las prdidas debidas a las heridas. La siguiente frmula se emplea para
calcular las prdidas de nitrgeno debidas a las heridas (Mayes y Gottschlich,
2003):

<10% de herida abierta = 0,02 g nitrgeno/kg/da
11-30% de herida abierta = 0,05 g nitrgeno/kg/da
>31% de herida abierta = 0,12 g nitrgeno/kg/da

La excrecin de nitrgeno debe comenzar a disminuir a medida que las heridas
cicatrizan o cuando son injertadas o cubiertas. Sin embargo, la albmina srica
suele seguir baja hasta la cicatrizacin de las generales. Las protenas de vida
media corta, como la transtiretina, la protena fijadora de retinol o la
transferrina, ayudan a evaluar el estado proteico de los pacientes quemados.

9.5. Vitaminas y minerales.

Las necesidades de vitaminas suele aumentar en pacientes quemados,
aunque los valores precisos de las mismas no se han precisado. A los
pacientes que se alimentan por va oral se les pueden administrar
suplementos. Sin embargo, la mayor parte de los pacientes que son
alimentados por sonda reciben cantidades de vitaminas que exceden la IDR
debido al alto contenido en caloras.
La vitamina C interviene en la sntesis de colgeno y la funcin inmunitaria y
sus requerimientos pueden aumentar para la cicatrizacin de las heridas. El
protocolo de rutina en determinadas unidades de quemados es de 500 mg 2
veces al da (Mayes y Gottschlich).

La vitamina A tambin es importante para la funcin inmunitaria y la
epitelizacin. Con frecuencia se recomienda el aporte de 5000 unidades de
vitamina A por cada 1000 caloras de nutricin enteral (Mayes y Gottschlich,
2003).

Los desequilibrios electrolticos que afectan al sodio o al potasio srico suelen
corregirse ajustando la fluidoterapia. En ocasiones se registra hiponatremia en
pacientes en los que las prdidas por evaporacin se reducen de manera
drstica mediante la aplicacin de vendajes o injertos, en los que hay cambios
en los lquidos de mantenimiento y en los tratados con nitrato de plata, que
tiende a extraer sodio de la herida.

La restriccin del consumo de agua y lquidos sin sodio puede ayudar a
corregir. Despus de la reanimacin inicial con lquidos y durante la sntesis de
protenas, es frecuente la hipopotasemia. Los niveles ligeramente elevados de
potasio pueden ser indicativos de hidratacin inadecuada.

En pacientes con quemaduras que afectan a ms del 30% del ASCT se
produce depresin de los niveles sricos de calcio, acompaada a veces por
hipoalbuminemia. Las prdidas de calcio aumentan si el paciente est inmvil
o est siendo tratado con soluciones de nitrato de plata. La deambulacin
temprana y el ejercicio pueden contribuir a reducir estas prdidas. La
administracin de suplementos de calcio es a veces necesaria para tratar la
hipocalcemia sintomtica.

En grandes quemados tambin se ha observado en ocasiones hipofosfatemia,
que se da sobre todo en pacientes que reciben grandes volmenes de lquido
de reanimacin junto con infusin parenteral de soluciones de glucosa y
cantidades elevadas de anticidos, para la profilaxis de la lcera por estrs.

Han de monitorizarse los niveles sricos y es necesario aportar los
correspondientes suplementos de fosfato.

Tambin los niveles de magnesio pueden requerir atencin, ya que las
prdidas de este mineral son a veces significativas en las quemaduras.

En ocasiones, se administran suplementos de fsforo y magnesio para
prevenir la irritacin gastrointestinal. Asimismo se han citado disminuciones de
los niveles sricos de cinc de pacientes quemados, aunque no esta claro si ello
corresponde al reflejo del cinc total aportado mediante la nutricin, o es
consecuencia de la hipoalbuminemia, ya que el cinc se fija a la albmina
srica. El cinc es cofactor del metabolismo energtico y de la sntesis de
protenas. Resultan adecuados suplementos de 220 mg de sulfato de cinc
(Mayes y Gottschlich, 2003). La anemia que suele producirse despus de una
quemadura no guarda en general relacin con carencias de hierro y se trata
con concentrado de eritrocitos.

9.6. Mtodos de soporte nutricional.

Los mtodos de soporte nutricional han de determinarse de manera
individualizada. La mayora de los pacientes con quemaduras de menos del
20% de ASCT estn en condiciones de satisfacer sus necesidades con una
dieta regular de alto contenido calrico y proteico (v. Foco de inters:
Optimizacin de la ingesta nutricional oral). A menudo es conveniente usar
suplementos ocultos, aadiendo por ejemplo protenas a dulces, leche o
gelatinas, ya que la ingesta de grandes volmenes de alimento puede resultar
agobiante para el paciente, o dar lugar a una sobrealimentacin crnica una
vez sanada la quemadura.

Los grandes quemados que presentan un gasto energtico
extraordinariamente elevado, o que no sienten ganas de comer, han de ser
alimentados por sonda o NPT. La alimentacin enteral es el mtodo preferido
en quemados, aunque la nutricin parenteral es a veces necesaria durante la
escisin y la realizacin del injerto, para evitar las frecuentes interrupciones
impuestas por la anestesia.

Dado que es frecuente el leo, slo en el estmago, los grandes quemados
pueden ser alimentados de manera satisfactoria por medio de una sonda
implantada en el intestino delgado. Ello constituye una prctica de rutina en
numerosas unidades de quemados.

El factor de crecimiento insulnico tipo 1 y la hormona del crecimiento humana,
junto con el soporte nutricional, han demostrado que modulan la respuesta al
estrs y mejoran el balance nitrogenado en pacientes quemados (Losada y
cols., 2002; Goodwin, 1993).
La NPT es a veces necesaria en pacientes con leo persistente que no toleran
las sondas o que presentan alto riesgo de aspiracin. Con un minucioso
control, las vas centrales para la NPT pueden mantenerse a travs de las
heridas de las quemaduras.

10. DIETOTERAPIA DE LA ENFEMEDAD

La dieta que necesita en la enfermedad es una dieta hiperproteica por que
ayuda a la regulacin y mantenimiento del organismo distribuyendo los
balances de protenas, lpidos y carbohidratos

DIETA: Dieta hiperproteica:

Protena: 15 20 %
Lpidos: 30 - 40 %
Carbohidratos: 50 55%

Tiempo de
comida
Energa Protena Lpidos Carbohidratos
Desayuno 500 25 15 60
Colacin 125 5 5 15
Almuerzo 625 30 20 80
Once 500 25 15 60
Cena 625 30 20 80
Colacin 125 5 5 15
Total de aporte 2500 120 80 310

11. DIETOTERAPIA DEL PACIENTE.

1500 2200 Kcal
En el paciente quemado tiende a producir un incremento en la utilizacin de
energa y una perdida acelerada del nitrgeno corporal, es por eso que proveer el
soporte nutricional adecuado en estos pacientes es un componente fundamental
en el tratamiento integral de la quemadura ya que minimiza los efectos del
hipermetabolismo y del catabolismo.

As mismo la adecuada valoracin del estado nutricional del paciente quemado es
importante para valorar la eficacia del tratamiento nutricional y establecer metas.

Valoracin del estado de nutricin en el paciente quemado

La evaluacin nutricional del paciente quemado est estrechamente relacionada
con la etapa en que se encuentra la quemadura por este motivo la valoracin
nutricional de estos pacientes debe ser continua.

Para la valoracin nutricional inicial se debe tomar en cuenta:

Nmero de das despus de la quemadura, presencia de comorbilidades previas a
la quemadura, peso habitual y estatura.
Los niveles de protenas viscerales en primer momento revelan el grado de estrs
fisiolgico y pueden ser tiles como tendencia del curso de la lesin.

Por otro lado, la excrecin urinaria de nitrgeno puede ser utilizada para evaluar la
eficacia de la atencin nutricional.

Nutrientes fundamentales para el paciente quemado:
NUTRIMIENTO
FUNCIN EN LA
CICATRIZACION
FUENTE DE
ALIMENTOS
SINTOMAS DE
DEFICIENCIA
PRUEBA PARA
DETECTAR
DEFICIENCIA
Vitaminas A
Incrementa la Hgado, aceite de Xeroftalmia (ceguera
Vitamina A en suero
regeneracin tisular
ayudando a la
sntesis de
glucoproteinas.
Cofactor para la
sntesis y formacin
de enlaces
cruzados de
colgena.
pescado, productos
lcteos enriquecidos,
yema de huevo,
zanahoria, camote,
calabaza, durazno y
vegetales de hoja
verde oscuro.
nocturna, xerosis
conjuntival, manchas de
Bitot), trastornos
respiratorios (neumona,
displasia
broncopulmonar),
afeccion de los tejidos
epiteriales del intestino.
Vitamina E

Sus propiedades
antioxidantes
favorecen la
integridad de las
membranas
celulares

Germen de trigo o de
arroz, aceite vegetal
de hoja verde oscuro,
nueces y legumbre

Aumento de la
agregacin plaquetaria,
disminucin de la
sobrevivencia de los
erictrocitos, anemia
hemoltica, anomalidades
neurolgicas,
disminucin de las
concentraciones de
creatinina, creatinuria
excesiva.
Vitamina E y alfa
tocoferol en suero.

Vitamina K

Esencial para la
coagulacin
(prerrequisito para
la cicatrizacin de
las heridas)
Vegetales de hojas
verdes, productos
lcteos, carne, huevo,
cereales y frutas.
Hemorragias

Vitamina K en
plasma, tiempo de
protrombina

Tiamina (B1)
Cofactor para la
formacin de
enlaces cruzados
de la colgena.
Levadura de cerveza,
granos de cereales
no refinados,
vsceras, cerdo,
legumbres, nueces,
semillas.
Beriberi, anorexia, fatiga,
neuropata perifrica,
cardiomegalia,
hiperlactacemia
Transcetolasa
eritrocitica en suero
y pirofosfato de
tiamina en
eritrocitos.
Riboflavina
(B2)

Cofactor para la
formacin de
enlaces cruzados
de la colgena
Brcoli, espinacas,
Esprragos, carne,
pescado, clara de
huevo, productos
lcteos.
Queilosis, estomatitis
angular, glositis,
dermatitis del escroto,
detencin del
crecimiento, fotofobia.
Reductasa de
glutatin eritrocitaria
en suero

Piridoxina(B6)
Coenzima que
activa la sntesis e
protenas
Pollo, pescado, rin,
hgado, cerdo,
pltano,
huevo, soya, avena,
cacahuates,
Irritabilidad, depresin,
estomatitis, glositis,
queilosis, seborrea de los
pliegues nasogenianos,
anemia (normocrmica,
Transaminasa
glutmico
xaloactica
eritroctica en suero
(TGOE) y

almendras. microctica o
sideroblstica)
transaminasa
glutmico pirvica
eritroctica en suero
(TGPE)

Cobalamina

Coenzima para la
sntesis de
protenas y ADN
Pescado, carne,
huevo.
Anemia megaloblstica,
falta de apetito, prdida
de peso, fatiga, glositis,
leucopenia,
rombocitopenia,
aclorhidria.
Cobalamina en
suero

cido
ascrbico

Incrementa la
Regeneracin
tisular.
Frutas ctricas,
vegetales verdes y
papas.
Fatiga, anorexia, dolor
muscular, escorbuto:
anemia, trastornos
hemorrgicos,
degeneracin muscular,
gingivitis.
Vitamina C en
suero

Magnesio

Cofactor de las
Enzimas
involucradas en la
sntesis de
protenas y
colgena.
Nueces, legumbres,
vegetales verdes,
pltano.
Nusea, debilidad
muscular, irritabilidad,
alteraciones mentales.
Magnesio en suero

Calcio

Importante en el
proceso de
remodelacin y
degradacin de la
colgena.
Productos lcteos,
sardina, marisco, col,
vegetales verdes,
tofu.
Osteoporosis

Calcio en suero,
DEXA
Cobre

Favorece
reacciones de
enlace cruzados
de la colgena y la
sntesis de elastina.
Depura los
radicales libres.
Mariscos, frijol,
vegetales de hoja
verde oscuro.

Desmineralizacin
esqueltica, intolerancia
a la
glucosa, anemia,
neutropenia, leucopenia,
cambios en la
pigmentacin del pelo y
la piel.
Cobre o
ceruloplasmina en
suero
Hierro

Importante para la
hidroxilacin de
lisina y prolina
para la sntesis de
colgena y para el
transporte de
Yema de huevo,
carne de
res, vegetales de
hojas
verde oscuro,
legumbres y frutos
Anemia, queilosis,
glositis,
atrofia de papilas
linguales,
prdida de cabello,
palidez de tegumentos,
Ferritina en suero,
hemoglobina,
hematcrito.
oxgeno al lecho de
la herida.
secos.

hipoxia tisular, disnea de
esfuerzo, cardiomegalia.
Selenio

Disminuye los
hidroperxidos
intracelulares,
protegiendo los
lpidos de la
membrana del
dao oxidante.
Hgado, rin,
mariscos, carne.

Retraso del crecimiento,
dolor y debilidad
muscular,
miopata, cardiomiopata.

Selenio en suero o
plasma
Zinc

Cofactor en varios
Sistemas
enzimticos que
favorecen la
sntesis de
protenas, la
replicacin celular
y la formacin de
colgena.
Ostiones, hgado,
habas,
cerdo.

Cada de cabello,
dermatitis,
retraso del crecimiento,
disminucin del apetito y
de la agudeza del gusto y
del
olfato, depresin, diarrea.

Zinc en suero o
plasma

11.1. Objetivos del tratamiento.

Contribuir a la recuperacin del paciente mediante la satisfaccin de las
necesidades energticas, la reposicin de las prdidas de nutrientes y
permitiendo la reparacin de los tejidos daados, cubriendo los
requerimientos de energa, macronutrientes, micronutrientes y vitaminas de
acuerdo al grado de la quemadura que posee.
Promover la regeneracin celular y evitar complicaciones clnicas propias
de los pacientes con este tipo de lesiones.

11.2. Evolucin De La Dieta:

Se realiza tres controles de ingesta, de los que destaca:

Bueno aceptabilidad (100% en todos los casos)
Buena tolerancia alimentaria
Paciente recibe rgimen Comn Hipercalrico Hiperproteica,
suplementado con Ensure 26% + caseinato al 7%

Evolucin regmenes en el hospital

Rgimen 0
Alimentacin enteral S,N,G precoz
Rgimen papilla hper calrica, hper proteica, ms suplemento.
Rgimen liviano hper calrica, hper proteica.
Rgimen comn hper calrica, hper proteica.

11.3. Esquema de la dieta.

Desayuno Colacin Almuerzo Once Cena
Colacin
- 1 taza de leche
semidescremada
en polvo con
chocolate.
- 4 rebanaditas
de pan amasado
con huevo
revuelto
Un Yogurt
y una
manzana
chica
-1 plato de
ensalada de
tomates con
porotos
verdes, con
jugo de
limn.
-3/4 taza de
arroz con
curry y 2
croquetas de
jurel.
-frutillas con
merengue.
-1 taza de leche
semidescremada
en polvo con
caf de cebada.
-4 rebanaditas
de pan amasado
con queso.
- 1 plato de
ensalada de
beterraga con
zanahoria.
- 1 porcin de
pastel de papas
con carne de
vacuno y clara
de huevo.
-Frambuesas
con azcar flor.
- 1 yogurt con
cereza (7
unidades)

11.4. Formula Sinttica De La Dieta

RESUMEN
DEL DIA
CALORIAS MACRONUTRIENTES (g)
Kcal % Protenas Lpidos CHO
Desayuno 500 20 18.75 13.88888889 75
Colacin 125 5 4.6875 3.472222222 18.75
Almuerzo 625 25 23.4375 17.36111111 93.75
Once 500 20 18.75 13.88888889 75
Cena 625 25 23.4375 17.36111111 93.75
Colacin 125 5 4.6875 3.472222222 18.75
Total 2500 100 93.75 69.44444444 375

11.5. FORMULA DESARROLLADA DE LA DIETA
11.5.1. FORMULA DEARROLLADA DE MACRONUTRIENTES
Desayuno
Estructura de la minuta:

Desayuno: 08: 30 horas.
1 taza de leche semidescremada en polvo con chocolate
4 rebanaditas de pan amasado con huevo revuelto

COMIDA VCT CALORIAS PROT CHO LIP
DESAYUNO 20% 500 kcal 25 g 60 g 15 g

Comida Preparacin Cantidad CAL PROT CHO LIP FIB VIT C
VIT
A FE ZN VHT
DESAYUNO
Leche
Semidescremada en
polvo
20 gr 80 7.1 8.4 2 0 0 0 0 0 200
Chocolate en polvo 5 gr. 28 0.21 2.9 1.0 0.21 0 0 0.1 0 0.55
Pan amasado 80 gr. 340 5.8 43 9.8 1.5 0 0 2.6 0.42 6.4
Huevo revuelto 50 gr. 80 7 2 5 0 0 95 1 1.1 36
TOTAL 528 20.1 56.3 17.8 1.71 0 95 3.7 1.52 243

Colacin
Colacin: 10: 00
horas.
1 yogurt
1 manzana chica

COLACIN 5% 125 kcal 5 g 15 g 5 g

Comida Preparacin Cantidad CAL PROT CHO LIP FIB
VIT
C
VIT
A FE ZN VHT
COLACIN Yogurt 125 gr. 108 6.9 15.4 2 0 0 0 0 0.7 100
1 manzana chica 50 gr. 30 0.1 7.6 0 1.20 3 2.5 0.1 0 42
TOTAL 138 7 23 2 1.2 3 2.5 0.1 0.7 142
Almuerzo:
Almuerzo : 12:30 horas
1 plato de ensalada de tomates con lentejas verdes, con jugo
de limn
3/4 taza de arroz y 2 croquetas de atn
frutillas con merengue

ALMUERZO 25% 625 kcal 30 g 80 g 20 g

VIT
C VIT A FE ZN VHT
ALMUERZO Tomate 120 g 25 1 5.5 0 1.08 22.92 74.4 0.54 0.11 113
Porotos verdes 70 g 25 1.4 5.5 0 1.82 6.78 46.9 0.9 0.25 63
Jugo de limn 20 cc 5 0.1 1.7 0 0.07 0.4 9.8 0.01 0.01 5
Aceite de maravilla 5 cc 45 0 0 5 0 0 0 0 0 0
SUT TOTAL 190 gr. 100 2.5 12.7 5 2.97 30.1 131.1 1.5 0.37 181
Atn en conserva 60 gr. 70 13.1 0 2 0 0 0 1.9 0 44
Arroz 30 gr. 85 2.73 16.6 0.9 1.2 0.2 0 0.84 0.2 9
Huevo 25 gr. 40 3.5 1 2.5 0 0 47.5 0.5 0.55 18
Cebolla 10 gr. 5 0.24 1.7 0 0.3 0 1.3 0.05 0.04 9
Aceite 10 cc 90 0 0 10 0 0 0 0 0 0
SUT TOTAL 130 g 290 19.6 19.3 15.4 1.5 0.2 48.8 3.3 0.79 80
35 gr.
130
2.7 27.9 0.3 0.4 0 0 1.1 0.46 4
SUT TOTAL 35 gr.
130
2.7 27.9 0.3 0.4 0 0 1.1 0.46 4
Frutillas 200 gr. 60 1.2 14 0 5.2 6 113.4 0.76 0.26 184
Clara de huevo 50 gr. 20 5.4 0.55 0 0 0 0 0 0 44
Azcar 5 gr. 20 0 5 0 0 0 0 0.0 0 0
SUT TOTAL 100 6.6 19.8 0 5.2 6 113.4 0.76 0.26 228
TOTAL 620 31.4 79.7 20.7 10.1 36.3 293.3 6.6 1.88 493

Lonche
Once: 16:00 horas.
1 taza de leche semidescremada en polvo con caf de
cebada
4 rebanaditas de pan amasado con queso

ONCE 20% 500 kcal 25 g 60 g 15 g

Comida Preparacin Cantidad CAL PROT CHO LIP FIB VIT C VIT A FE ZN VHT
ONCE
Leche
semidescremada en
polvo
20 gr. 80 7.1 8.36 2 0 0 0 0 0 200
Caf de cebada 2 gr. 7 0 2 0 0 0 0 0 0 0
Pan amasado 80 gr 340 5.8 43 9.8 1.5 0 0 2.6 0.42 6.4
Queso 40 gr. 145 10 0.9 8 0 0 70 0 1.6 17
TOTAL 572 22.9 54.3 19.8 1.5 0 70 2.6 2.0 223

Cena
CENA: 19:30 horas.
1 plato de ensalada de beterraga con zanahoria
1 porcin de pastel de papas con carne de vacuno y clara de
huevo

CENA 25% 625 kcal 30 g 80 g 20 g

VIT
C
VIT
A FE ZN VHT
CENA Beterraga 80 22 2.1 4.4 0 2.40 19.92 408 1.52 0.4 74
Zanahoria 70 32 0.8 7.4 0 2.8 1.61 1718 0.44 0.21 62
Juego de limn 20 cc 5 0.1 1.7 0 0.07 0.4 9.8 0.01 0.01 5
Aceite de olivar 5 cc 45 0 0 5 0 0 0 0 0 0
SUT TOTAL 150 gr. 104 3 13.5 5 5.27 21.93 2136 2.0 0.62 141
Papas 200 gr. 160 6.2 33 0.4 1.2 0 55.6 2.2 0 158
Cebollas 30 gr. 15 0.72 5.1 0 0.9 0 3.9 0.15 0.12 27
Clara de huevo 25 gr. 10 2.7 0.3 0 0 0 0 0 0 22

Carne de vacuno
picada (pasta negra)
100 gr. 130 23.6 1.8 3.1 0 0 0 3.8 0 71
Azcar 5 gr. 20 0 5 0 0 0 0 0 0 0
SUT TOTAL 250 gr. 335 33.2 45.2 3.5 2.1 0 59.5 6.2 0.12 278
100 gr. 49 0.9 11.5 0 6.2 13 25 0.7 0.5 87
5 gr.
20
0 5 0.0 0.0 0 0 0 0 0
SUT TOTAL 100 gr.
69 0.9 16.5 0 6.2 13 25 0.7 0.5 87
TOTAL 508 37.1 75.2 8.5 13.6 34.93 2220 8.82 1.24 506

Colacin
Colacin: 21: 00 horas.
1 yogurt con cereza (7 unidades)

COLACIN 5% 125 kcal 5 g 15 g 5 g

CAL PRO
T
CH
O
LIP FIB VIT
C
VIT A FE ZN VHT
APORTE DIARIO
TOTAL
250
0
126 301 10
0
33.
1
77.4 2691 20.
3
12.
8
120
0

% Adecuacin de la minuta:

Nutrientes Requerimientos Aporte Adecuacin
(%)
Caloras 2500 Kcal. 2500 g 100%
Protenas 125 g 125 gr. 100%
Hidratos de
Carbono
310 g 300 97%
Lpidos 90 g 100 g 110%

11.5.2. FORMULA DESARROLLADA DE LOS MICRONUTRIENTE

Alimento Calcio Fosforo Zinc Hierro Vit A Tiamina Riboflavina Niacina Vit C
Arroz 6 134 1,51 1,04 0 0,11 0,4 2,19 0,90
Leche 231 203 0,77 0 65 0,03 0,66 0,31 0
Naranja 23 51 0,07 0,20 11,0 0,09 0,04 0,36 92,30
Pollo 12 173 1,54 1,50 16 1,07 0,14 8,24 2,30
Avena 51 713 3,97 3,50 0 0,55 0,12 1,50 0
Te 3 1 0,01 0,20 0 0 0 0,03 0
Pan Molde 13 60 0,74 0,40 0 0,08 0,16 1,22 0
Fideos 40 137 1,26 5,50 0 0,12 0,08 1 0
Toronja 34 16 0,07 2,0 46 0 0,01 0,20 50,60
11.6. DIETA DE ALTA
VIT
C
VIT
A FE ZN VHT
COLACIN Cerezas 45 gr. 30 0 7.5 0 0.7 3.2 9.4 0.2 0 37
Yogurt 125 gr. 108 6.9 15.4 2 0 0 0 0 0.7 100
TOTAL 138 6.9 22.9 2 0.7 3.2 9.4 0.2 0.7 137

Rgimen: COMUN HIPERCALORICO HIPERPROTEICO

Nombre paciente : Walter Chupingahua Maytawari
Edad : 51
Peso al alta : 52 kg. Talla: 1.58 metro o IMC: 21
Diagnostico Nutricional: Normal

Alimento Porcin Frecuencia Observaciones
Cereales y
farinceos
taza 1 taza 3 porciones
diarias
Arroz, fideos, maicena, chuo, avena, cereales de
desayuno. En guisos y postres.
Pan 1 unidad
regulas o
pan amasado
3 porciones
diarias
Con agregado, como huevo, queso, pescado, pescado,
palta, tomate, manjar, etc.
Papas 1 unidad
mediana
5 veces a la
semana
En remplazo de cereales y farinceos, consmala cocida,
como pur, en guisos y sopas, etc.
Verdura 1 plato 2 porciones
diarias
De todo tipo, de preferencia cruda, pues mantienen as
sus vitaminas y minerales.
Frutas 1 unidad regular 3 porciones
diarias
De todo tipo, de preferencia crudas, pues mantienes su
vitaminas y minerales.
Lcteos 1 vaso 1
lamina de 40 gr,
un trozo del
tamao de una
caja de
fsforos.
4 porciones
diarias
Leche entera o semidescremada, queso, queso fresco,
yogurt. Como parte del desayuno y once o en las
colaciones, como postre o agregada a preparaciones.
Los lcteos aportan protenas, importantes para su
recuperacin.
Legumbres 1 plato 2 veces a la
semana
Lentejas, arvejas, garbanzos, siempre acompele con
fideos, arroz mote, pues as aportan protenas necesarias
para su recuperacin.
Carnes Un trozo regular 1 porcin todos
los das
De vacuno, pollo, pavo, pescado, cerdo. Asadas al horno
a la plancha, en guiso, etc. Procure consumirla
diariamente, pues son una fuente de protenas de alto
valor biolgico.
Huevos 1 unidad Entero 2 3
veces a la
semana, clara
todos los das.
El huevo entero consmelo como agregado del pan, o en
distintas preparaciones, puede consumirlo hervido, etc.
La clara de huevo es una fuente de protena, preocure
agregarla al menos una vez al da en sopas, guisos,
ensaladas (cocida) o postres (merengues).

11. CONCLUSIONES.

Control nutricional en su centro de salud, para monitorear estado
nutricional, apego y reforzar educacin alimentaria nutricional.

Respetar indicaciones mdicas, seguir con controles clnicos con cirujano,
urlogo y oftalmlogo.

Estimular al paciente y su familia para mantener apego al tratamiento
mdico nutricional, favoreciendo as la ptima recuperacin del paciente

Fomentar el huerto familiar como fuente de obtencin de frutas y verduras
frescas y variadas.

Educar sobre prevencin de enfermedades de transmisin alimentarias,
que pudieran afectar al paciente, y dificultar su recuperacin, dados los
factores de riesgo que poseen (huerto de produccin propia, animales
domsticos (vectores), no disponer de agua potable, etc.)

12. RECOMENDACIONES.

Mantener horarios de alimentacin regulares, respete los horarios y no se
salte comidas.
Si sufre de prdida de apetito, fraccione su alimentacin, es decir como
ms veces, cantidades ms pequeas.
Si posee huerto, prefiera las frutas y verduras de la estacin. Aproveche de
guardar frutas y verduras para el invierno, ya sea congeladas o en
conserva.
Si tiene leche de vaca sin pasteurizar, hirvala siempre antes de
consumirla, para evitar enfermedades gastrointestinales (diarreas).
Si compras carnes asegrese de que posean certificacin, de no ser as
procure cocerla muy bien antes de consumirla, para evitar la transmisin de
parsitos (tenia, hidatidosis, triquinosis).
Si posee animales domsticos (perros y gatos), procure desparasitarlo y
mantener buena higiene del rea donde se encuentran, pues pueden
transmitir enfermedades, como la hidatidosis, a travs de sus heces.
Lave bien frutas y verduras, desinfctelas con una solucin de agua y un
par de gotas de cloro.
Si no posee agua potable, hierva siempre el agua antes de beberla.


13. BIBLIOGRAFIA.

BARABARA KOZIE FUNDAMENTO DE nutricin7ma Edicin.
Editorial interamericana. Madrid (2005)1239-1242.pp.

LEXUS MANUAL DE ENFERMERIA". 3ra Edicin Editorial DIORKI
(2003).231-233.pp.

KATHLEEN MORRISON TRESELER. LABORATORIO CLINICO Y
PRUEBA DE DIAGNOSTICO. 1ra Edicion .pag 136.

Tabla peruana de composicin de alimentos ed. 8 2009

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000262.htm

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