HEMORRAGIAS POST PARTO

Dr. Walter Castillo Urquiaga

Mdico Gineco Obstetra
Unidad de Medicina Fetal
INSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL
walcasurq@yahoo.es
SE CONSIDERA HEMORRAGIA POSTPARTO, AL
SANGRADO MAYOR DE 500 ML A PARTIR DEL
TRACTO GENITAL INMEDIATAMENTE DESPUS
DEL PARTO.
MODIFICACIN DEL 10% EN EL
HEMATCRITO O LA NECESIDAD
DE TRANSFUSIN DE ERITROCITOS.
Atona uterina.
Retencin de placenta.
Retencin de restos
placentarios.
Laceraciones o hematomas del
tracto genital.
Inversin uterina.
Coagulacin intravascular
diseminada.
HEMORRAGIA
TEMPRANA
Retencin de restos
placentarios.
Endometritis.
Subinvolucin uterina.
Subinvolucin del sitio de
implantacin placentaria.
Retorno anormal de la
menstruacin.
Plipo placentario.
HEMORRAGIA
TARDIA
Prdida profusa de sangre por va
vaginal.
Taquicardia.
Hipotensin.
Palidez.
Alteraciones de la conciencia.
Oliguria.
Shock hipovolmico.
CUADRO CLINICO
Sntomas y signos
comunes
Colocar va endovenosa con catter
N18.
Administrara ClNa 9 o/oo 1000 cc con
oxitocina 30 UI a LX gotas por
minuto.
Monitorizacin clnica.
Solicitar exmenes auxiliares.
Transfusin de sangre.
Tratamiento especfico.
Trabajo en equipo.
DESTREZAS PARA SALVAR VIDAS
Colocacin de va segura.
Manejo activo del alumbramiento.
Compresin bimanual externa.
Compresin bimanual combinada.
Extraccin digital de cogulos.
Extraccin digital de membranas.
Extraccin Manual Placenta.
^ Utero aumentado de tamao.
^ Consistencia blanda.
^ Sangrado va vaginal
abundante.
^ Al estmulo manual se contrae,
disminuye de tamao.
^ Cambios hemodinamicos:
=Taquicardia.
=Hipotensin.
=Taquipnea.
=Shock hipovolemico.
ATONIA UTERINA
CUADRO CLINICO
+Sobredistensin uterina:
4 Macrosoma
4 Embarazo mltiple
4 Polihidramnios
+Gestante aosa
+Gran multiparidad
+Antecedente: HPP, cesrea, legrado
+Obesidad
ATONIA UTERINA
FACTORES DE RIESGO
+Fibromatosis uterina
+Parto prolongado o precipitado
+Uso de oxitocina, sulfato de Mg,
sedantes
+Desprendimiento prematuro de
placenta
+Infeccin intraamnitica
Colocacin de via segura
Evacuacin vesical
Masaje uterino bimanual externo
Evacuacin uterina de cogulos
Administrar Ergonovina 0.2 mg IM
Oxitocina
Control seriado de Hemoglobina y hematcrito
Masaje uterino bimanual combinado interno
Referencia oportuna
Acompaante con potencial donante de sangre
Uso de prostaglandinas
PRIMER NIVEL DE ATENCIN
ATONIA UTERINA
TRATAMIENTO
vaginal hand in the anterior
fornix and the abdominal hand on the posterior
aspect of the fundus.
Si no cede el sangrado,
confirmar que no existen
lesiones del canal del
parto, ni retencin de
restos placentarios y
luego proceder a
tratamiento quirrgico
CONSERVADOR:
- Suero tibio ( 40C-55C)
- Infiltracin de cuernos
con oxitocina
- Compresin bimanual
directa
- Ligadura art. Uterinas
- Ligadura de arterias
Hipogstrias
NIVEL DE REFERENCIA
DEFINITIVO:
- Histerectoma Sub-total
- Histerectoma Total
ATONIA UTERINA
TRATAMIENTO
SE CONSIDERA RETENCIN PLACENTARIA
CUANDO A LOS 30 MINUTOS DE HABERSE
PRODUCIDO EL NACIMIENTO DEL BEBE LA
PLACENTA NO SE DESPRENDE
En los casos cuando se realiza Manejo Activo del
Alumbramiento se considera retencin placentaria
si la placenta se encuentra adherida por ms de
15 minutos luego del nacimiento del bebe.
1/ 2,000 a 1/ 4,000 partos (Arias)
1/ 540 a 1/ 70,000 partos (Pritchard)
INSTITUTO MATERNO PERINATAL
1980-1986 1/ 3995 PARTOS
1996-1999 1/ 2124 PARTOS
PLACENTA RETENIDA
CONTRACCIN CERVICAL:
Mayormente en partos
prematuros con cierre
temprano del cervix,
(permeable a 2 dedos)
Manejo : Relajacin
uterina, maniobra de
Brandt Edwards.
PLACENTA RETENIDA
ANILLOS DE
CONTRACCIN:
- Sin causa
evidente(esencial)
- Inadecuado manejo del
alumbramiento,
compresin fndica,
traccin indebida del
cordn umbilical, uso de
ergonovina
- Se evidencia utero poco
contraido, sangrado a
chorro intermitentes.
PLACENTA ANORMALMENTE ADHERIDA
PLACENTA ACRETA
(80%)
Ausencia parcial o total de
la decidua basal y el
desarrollo imperfecto de
la capa fibrinoide (hoja
de Nitabuch), lo que
determina una aposicin
de vellosidades coriales
al miometrio.
gPLACENTA INCRETA
(15%)
Las vellosidades penetran
en el espesor del
miometrio.
@PLACENTA PERCRETA
(5%)
Vellosidades atraviezan
todo el espesor
miometrial.
ACRETISMO PLACENTARIO
1986 - 1990
CASOS : 10
INCIDENCIA
1/ 12,402 PARTOS
1/ 2,504 CESAREAS
FACTORES ASOCIADOS:
Cesareada anterior 40%
Legrado Uterino 10%
Placenta previa 30%
Cesareada anterior +
legrado 10%
Cesareada anterior+
placenta previa+ legrado
10%
Prematuridad 40%
TIPO:
ACRETA 50%
INCRETA 20%
PERCRETA 30%
MANEJO RETENCION PLACENTARIA
Colocar va con catter
endovenoso N18
Evacuar vejiga
Determinar localizacin de
la placenta
Determinar si esta
desprendida
Realizar maniobra de
Brandt-Andrews
Informar de la situacin a la
paciente , familia y solicitar
su autorizacin
Primer Nivel Atencin
MANEJO RETENCION PLACENTARIA
Si no sangra; agregue 30
unidades de oxitocina y
REFIERA al paciente.
Si sangra abundantemente y
esta capacitado realice
extraccin manual de placenta,
aplique Petidina, Atropina y
Diazepan,
Revise la placenta y canal del
parto
Indique ATB
Refiera
Primer Nivel Atencin
EXTRACCION MANUAL DE LA PLACENTA
MANEJO ACTIVO 3ER PERIODO:
Componentes
1.Oxitocina
profilctica, a la
salida del beb
2. Clampeo y corte
temprano del
cordon
3. Traccin
controlada del
cordn
4. Masaje post
salida de la
placenta
EXPECTANTE,
TRADICIONAL: Sg
Desp, cese pulsac
International Confederation of Midwives (ICM) and the
International Federation of Gynecology and Obstetrics
(FIGO) (3), and in those issued by WHO
PROCEDIMIENTO MANEJO ACTIVO DEL
ALUMBRAMIENTO
Prepare el oxitcico antes de la segunda etapa del
parto (expulsivo), para que este listo cuando lo
necesite.
10 UI via IM CLAP/OPS/OMS/impac
Asegure que la vejiga este vaca, motive a que
orine espontneamente
Determine en conjunto con la mujer la mejor
posicin para la atencin del parto
Indique a la persona que lo esta ayudando que
administre el oxitcico al momento de la salida del
del bebe .
PROCEDIMIENTO
Realice la atencin inmediata del recin nacido,
seque y envuelva al bebe para
mantenerlo caliente. Pince y corte
el cordn
Indique a la persona que lo esta
ayudando que ponga al bebe en
el pecho de la madre y la ayude
a amamantar (Contacto Precoz)
Verifique signos de desprendimiento
de la placenta.
PROCEDIMIENTO
Coloque una mano sobre la mitad ms baja del
tero contrado. Esto apoya al tero sobre la
snfisis pubiana previniendo la inversin uterina
o prolapso uterino.
Con la otra mano, sujete firmemente el cordn
por la pinza , traccione con una presin firme y
mantenida hacia abajo para guiar la placenta en
su salida.
Reciba la placenta lentamente con ambas manos
y si demora extraiga las membranas suavemente
rotando la placenta sobre s misma
PROCEDIMIENTO
Luego de la salida de la placenta masajee el tero
(Compresin bimanual externa) hasta lograr una buena
contraccin para expulsar los cogulos que tenga.
Revise que la placenta y membranas estn completas.
Registre la informacin, incluya su
estimacin de perdida de sangre
DESGARROS
DESGARROS
CUELLO UTERINO:
PUEDEN SER UNICOS O
BILATERALES Y RADIADOS.
SON MUY FRECUENTES EN
ANGULOS LATERALES.
PUEDEN OCASIONAR
RUPTURA UTERINA.
RARAMENTE PUEDEN
AFECTAR VEJIGA.
FACTORES ETIOLOGICOS
MACROSOMIA FETAL.
RIGIDEZ CERVICAL.
PARTO PRECIPITADO.
INTERVENCIONES OBSTETRICAS.
INADECUADAS.
MANIFESTACIONES CLINICAS
HEMORRAGIA.
RUPTURA UTERINA.
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
VISUALIZACION DEL
DESGARRO.
SUTURA DEL
DESGARRO.
VAGINALES:
RARAMENTE SE PRODUCEN DE FORMA
AISLADA.
PUEDEN SER LONGITUDINALES O
TRANSVERSOS.
LOS DEL FONDO DEL SACO VAGINAL SON MAS
GRAVES
FACTORES DE RIESGO
HIPERDISTENSIN VAGINAL.
PRESENTACIN CEFALICA EN DEFLEXIN.
DESCENSO RPIDO
FORCEPS.
MANIFESTACIONES CLINICAS DE
DESGARROS VAGINALES.
HEMORRAGIA
DIAGNOSTICO:
VISUALIZACION DEL DESGARRO.
TRATAMIENTO: SUTURA DEL DESGARRO.
DESGARROS VULVARES
GENERALMENTE FORMAN PARTE DE LOS
PERINEALES.
LA PROXIMIDAD DEL CLITORIS SON
IMPORTANTES PORQUE PUEDEN
PROVOCAR SANGRAMIENTO PROFUSO.
DX: VISUALIZACION DEL DESGARRO.
TRATAMIENTO: HEMOSTASIA Y SUTURA.
DESGARROS DEL PERINE
SON LAS LESIONES MAS FRECUENTES DEL
CANAL BLANDO DEL PARTO.
CLASIFICACION:
FACTORES DE RIESGO:
MACROSOMIA
CICATRICES PREVIAS.
PRESENTACION ANORMAL.
INTERVENCIONES TRAUMATICAS.
PERINE POCO ELASTICO.
DIAGNOSTICO DESGARROS DEL PERINE
VISUALIZACION DEL DESGARRO
TRATAMIENTO:
REPARACION.
HEMATOMAS PUERPERALES
SE DEBE A HEMORRAGIAS LUEGO DEL
PARTO O EL ALUMBRAMIENTO QUE
NO ENCUENTRAN SALIDA AL
EXTERIOR.
SE DICE QUE SE DA DE 1:500 PARTOS.
FACTORES DE RIESGO HEMATOMAS
PUERPERALES
RUPTURA UTERINA.
PARTO INSTRUMENTAL.
NULIPARIDAD.
VARICES VULVOVAGINALES.
EXPULSIVO PROLONGADO.
CONT.
TRASTORNOS DE LA COAGULACIN.
DESGARROS PERINEALES O VAGINALES.
CESAREAS.
HEMATOMA PUERPERAL
MANIFESTACIONES CLINICAS:
TUMORACION DOLOROSA, ABOMBADA
SOBRE PIEL O VAGINA
MOLESTIAS EN LA MICCION
HEMATOMA PUERPERAL
TRATAMIENTO:
DRENAJE
SUTURA DE PUNTOS SANGRANTES
RETENCION DE RESTOS
PLACENTARIOS
RETENCION DE RESTOS PLACENTARIOS
CLINICAMENTE
HEMORRAGIA LENTA, CONTINUA
INVOLUCION UTERINA INADECUADA.
FIEBRE
FETIDEZ DE LOQUIOS.
MANIFESTACIONES ASOCIADAS A
HEMORRAGIA.
RETENCION DE RESTOS PLACENTARIOS
INSPECCION CUIDADOSA DE LA PLACENTA:
SEGMENTO FALTANTE
COTILEDONES NO CAZAN JUNTOS
SEPARADOS POR UN PROFUSO PLIEGUE.
SANGRADO ACTIVO.
COMPLICACIONES
RETENCION DE RESTOS PLACENTARIOS
MANEJO INMEDIATO:
EXPLORACION MANUAL DEL UTERO.
LEGRADO MANUAL.
OBSERVACION.
MANEJO POSTERIOR:
LEGRADO INSTRUMENTAL (Wallish)
ATB
OBSERVACION
INVERSION UTERINA
CONSECUENCIA DE LA TRACCION
FUERTE DE UN CORDON UMBILICAL
ADHERIDO A UNA PLACENTA
IMPLANTADA EN EL FONDO UTERINO.
FACTORES CONTRIBUYENTES:
CORDON FUERTE.
UTERO RELAJADO EN EL SEGMENTO
INFERIOR.
ACRETISMO PLACENTARIO
INVERSION DEL UTERO
SE HA VISTO EN POST ABORTO DE 4
MESES DE GESTACION.
INCIDENCIA:
1 C/6400:
MAYORIA PRIMIGESTA.
EXITOSO CON REPOSO
INMEDIATO
1 C/1200
INVERSION DEL UTERO
MECANISMO:
INVERSION DEL UTERO DENTRO DE
SI
INICIA EN EL AREA DE INSERCION
DE LA PLACENTA: EN EL FONDO
PROLAPSO DEL MIOMETRIO A
TRAVES DEL CERVIX DILATADO
INVERSION DEL UTERO
CLASIFICACIN
I
o
: FONDO DEPRIMIDO SIN LLEGAR AL CUELLO.
II
o
: FONDO UTERINO SUPERA EL CUELLO.
III
o
: FONDO UTERINO LLEGA AL PERINE.
IV
o
: TODO EL UTERO FUERA DEL CANAL
GENITAL.
CUADRO CLINICO:
HEMORRAGIA
DOLOR INTENSO
SHOCK (40%)
EXAMEN FISICO:
PEQUEA DEPRESION DEL FONDO UTERINO
UTERO BICORNE
AUSENCIA DEL UTERO A LA PALPACION
ABDOMINAL
DIAGNOSTICO :
RECONOCIMIENTO VAGINAL
INVERSION DEL UTERO
OBJETIVO: REPOSICION DEL UTERO
MEDIDAS:
CORRECCION DE PROCESOS CLINICOS
ASOCIADOS A HEMORRAGIA
ANESTESIA
PLACENTA SEPARADA VRS PLACENTA NO
DESPRENDIDA
INVERSION DEL UTERO
MANEJO
INVERSION UTERINA
MANEJO.
TECNICA
SUSPENDER AGENTE ANESTESICO E INICIAR
OXITOCICOS.
REVISIN
ANTIBITICOS
CIRUGIA:
DIAGNOSTICO TARDIO: ANILLO DE
CONSTRICCION
TRACCION DESDE ARRIBA
PUNTO DE TRACCION
HISTERECTOMIA
INVERSION DEL UTERO
MANEJO
RUPTURA UTERINA
RUPTURA UTERINA
CONCEPTO
RUPTURA
DEHISCENCIA DE CICATRIZ ANTERIOR
INCIDENCIA:
1/1000 1/2500 PARTOS EU Y PAISES
DESARROLLADOS
CAUSA MAS FRECUENTE: RUPTURA DE
CICATRIZ ANTERIOR.
RUPTURA UTERINA
CLASIFICACION:
RUPTURAS ESPONTANEAS
RUPTURAS TRAUMATICAS
RUPTURAS IATROGENICAS
RUPTURAS DE CICATRIZ ANTERIOR
RUPTURA UTERINA
RUPTURA ESPONTANEA:
DESPROPORCION CEFALOPELVICA
HIPERDINAMIA GRAVE
RETRACCION DE CUERPO UTERINO
ASCENSO DEL ANILLO DE BANDL
UTERO BUSCA APOYO EN LIGAMENTOS REDONDOS
SE ROMPE EL UTERO
RUPTURA UTERINA
RUPTURA TRAUMATICA:
ACCIDENTE DE TRANSITO
CAIDAS
HP Arma de Fuego Y HP Arma Blanca
CATASTROFES
RUPTURA UTERINA
RUPTURA IATROGENICA
MAL USO DE OXITOCICOS
MANIOBRA DE KRISTELLER
FORCEPS
LEGRADO
RUPTURA DE CICATRIZ
ANTERIOR
CESAREA ANTERIOR
MIOMECTOMIA
RUPTURA UTERINA
CUADRO CLINICO:
RUPTURA VIOLENTA
RUPTURA INMINENTE
RUPTURA CONSUMADA
RUPTURA SILENCIOSA
RUPTURA UTERINA
RUPTURA INMINENTE:
ALTERACION DEL ESTADO GENERAL
CONTRACCIONES FUERTES, FRECUENTES
Y DOLOROSAS
HIPERSISTOLIA Y TAQUISISTOLIA:
HIPERTONIA
EXPLORACION DOLOROSA
SE PALPA ASCENSO DEL ANILLO DE BANDL
CUELLO: EDEMATOSO Y TUMEFACTO
Signo de Frommel
RUPTURA UTERINA
RUPTURA CONSUMADA:
DOLOR
CESE DE CONTRACCIONES
ALIVIO MOMENTANEO
HEMORRAGIA SUBITA
SHOCK
PALPACION DEL FETO
AUSCULTACION (-)
RUPTURA UTERINA
RUPTURA SILENCIOSA:
ESCASEZ DE SINTOMAS
SANGRADO MINIMO
SFA
DOLOR
RUPTURA UTERINA
DIAGNOSTICO:
HISTORIA CLINICA
EXAMEN FISICO
LABORATORIO: HT, HB
GABINETE: RX Y USG
CULDOCENTESIS
RUPTURA UTERINA
MANEJO:
CORRECCION DE HIPOVOLEMIA
STU Y SNG
ACIDOSIS METABOLICA
DETENCION DEL PARTO
LAPAROTOMIA
EXTRACCION RAPIDA DE FETO Y PLACENTA
EXPOSICION DEL UTERO
CIRUGIA A PRACTICAR: CIRCUNSTANCIAL
RUPTURA UTERINA
COMPLICACIONES:
INFECCIONES DEL TRACTO UTERINO
ABSCESOS PELVICOS
INFECCION DE HERIDA OPERATORIA
INFECCIONES RESPIRATORIAS +
ATELECTASIAS
77
GRACIAS POR
SU ATENCION!
walcasurq