Universidade do Vale do Paraba

Instituto de Pesquisa & Desenvolvimento

LUS ANTNIO RIBEIRO





Aspectos epidemiolgicos da Leishmaniose Tegumentar Americana em Tefilo
Otoni, Minas Gerais, por meio do uso da simulao computacional uma fer-
ramenta para a tomada de decises















So Jos dos Campos
2009
Lus Antnio Ribeiro






Aspectos epidemiolgicos da Leishmaniose Tegumentar Americana em Tefilo
Otoni, Minas Gerais, por meio do uso da simulao computacional uma fer-
ramenta para a tomada de decises







Dissertao de Mestrado apresentada
ao Programa de Ps graduao em
Bioengenharia, como complementao
dos crditos necessrios para a obten-
o do ttulo de Mestre em Engenharia
Biomdica.
Orientadores: Prof Dr Josane Mitt-
mann e Prof. Dr. Roosevelt Alves da
Silva.








So Jos dos Campos
2009


R369e

Ribeiro, Lus Antnio
Aspectos epidemiolgicos da Leishmaniose Tegumentar Ameri-
cana em Tefilo Otoni, Minas Gerais, por meio do uso da simulao
computacional uma ferramenta para a tomada de decises. So
Jos dos Campos, 2009.
! disco laser.: color.

Dissertao de Mestrado apresentada no Programa de Ps
Graduao em Bioengenharia do Instituto de Pesquisa e Desen-
volvimento da Universidade do Vale do Paraba, 2009

1. Leishmaniose tegumentar americana 2.Computao biomdica;
3. Sade pblica; 4. Epidemiologia. 4. Tefilo Otoni, MG. I Mitt-
mann, Josane, Orient. II. Silva, Roosevelt Alves da, Orient.
III.Ttulo


CDU: 616-036.22















LS ANTNIO R]BEIRO
!'Aspectos
epidemiolgicos da Leishmaniose Tegumentar Americana em Tefilo
Otoni , Mi nas Gerai s,
por mei o do uso da si mul ao computaci onal
-
uma
ferramenta
par a tomada de decises"
Dissetao aprcvada como requisito pa.rcial obteno do glau de Mestre em Enggnharia
Biomedica, do Programa de Ps-Graduao em Bioengenharia, do lnstituto de Pesquisa e
Desenvolmento da Universidade do Vale do Paraba, So Jos dos Campos, SP, pela segulnte
banca examinadora:
Prof Dm. JOSANE MITTMANN
GnIIVAP)
Pof. Dr. ROOSEVELT ALVES DA SILVA
'"'jl'----
Prof Dr. LEONARDO FREIRE DE MELLO
(LINIVA)
ProF Dra. SANDM SPROGIS DOS SANTOS ( INST. ADOLrO LUT
Pof. Dra- Sandra Maria Fonsea da Costa
Diretor do IP&D
-
UniVaP
So Jos dos Campos, 26 de maio de 2009.
























Devocional


Ao meu Mestre e Senhor Jesus Cristo, o Nazareno, sem apoio de QUEM
nada teria acontecido.




Dedicatria

Dedico este trabalho as pessoas a quem mais amo:
A minha esposa Suzana Gomes dos Santos Ribeiro pela compreenso e
incentivo, mesmo durante as minhas freqentes ausncias.
Ao Daniel Rodrigues da Silva pelo ininterrupto estmulo a continuao do
projeto.
Aos meus filhos Eduardo Fortes Ribeiro e Lus Antonio Gomes dos Santos
Ribeiro pelo apoio incondicional, do Eduardo mesmo a distncia.























Agradecimentos

A Professora Doutora Josane Mittmann e ao Professor Doutor Roosevelt
Alves da Silva por suas orientaes, ao Professor Doutor Marco Antonio de Oli-
veira, por suas sugestes e conselhos teis a consecuo deste trabalho.
Ao Gerente da Regional de Sade em Tefilo Otoni, Ivan Jos Santana Fi-
gueira pelo apoio que recebi naquele rgo de Sade.
Ao Geraldo Dias da Silva e sua equipe da Vigilncia Entomolgica da
FUNASA em Tefilo Otoni.
Ao Darcy de Almeida Neto que nos indicou a UNIVAP.
Ao Jos Valdir Gomes Luiz pelas infindveis discusses sobre os vetores da
Leishmaniose e sua dinmica ambiental.
A Maria da Pscoa Gomes Luiz, e a Melquisedeque Gomes dos Santos pelo
apoio em vrios setores de nossas vidas durante o tempo do Curso.
Aos meus sogros, Ildebrando e Santa, e da mesma forma a minha tia Rusa
pelo incentivo, intercesso e oraes.
A Narley, a Ivy, a Eliane e a Cida, companheiras, amigas, cada uma me aju-
dou de algum modo.
Em especial ao professor Sergio de Assis Oliveira, matemtico, quem revi-
sou os meus clculos e me ensinou inferncia estatstica.
































... o nosso sculo j no conhece a antiga violncia das
pandemias monstruosas. Mas a sua revivescncia no seria
impossvel, se, presentemente, a cincia no dispusesse,
para as conter, debelar ou prevenir totalmente, dos recursos
maravilhosos, que ao mundo contemporneo deu a revolu-
o iniciada pelo gnio de Pasteur na etiologia e teraputica
das doenas de contgio e da infeco...

Rui Barbosa
(Discurso em 28 de maio de 1917, no
Teatro Municipal do Rio de Janeiro, em
homenagem a Oswaldo Cruz. )


ESTUDO EPIDEMIOLGICO DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR
AMERICANA EM TEFILO OTONI, MINAS GERAIS, POR MEIO DO USO DA
SIMULAO COMPUTACIONAL UMA FERRAMENTA PARA A TOMADA DE
DECISES.

Resumo


Os estudos epidemiolgicos fornecem informaes que servem de base para
centrar as polticas de sade. Assim, critrios epidemiolgicos apontam com
grande acerto sobre quais aes de enfrentamento dos problemas merecem
investimento, e destas, que respostas quantificadas devem ser esperadas. A
Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA), caracteriza-se primariamente por
uma infeco zoontica, afetando outros animais que no o homem, o qual pode
ser envolvido secundariamente. uma doena infecciosa parasitria, no con-
tagiosa, de transmisso por insetos, que acomete pele e mucosas, e que se
constitui em um importante problema de sade pblica. A LTA foi escolhida para
fornecer massa crtica para esta pesquisa devido a incidncia alta na regio ge-
ogrfica analisada, por apresentar uma boa fidedignidade nos dados existentes
no servio de sade pblica do municpio em estudo, e pela sua complexidade
mdia em termos de variveis, fornecendo um bom desafio a modelagem e a
simulao computacional. A criao de uma ferramenta que simule o sistema
biolgico original e com valor preditivo para auxilio na gesto dessa nosologia foi
desenhada a seguir. Uma vez desenvolvida a ferramenta computacional, quan-
do compara seus achados com a realidade dos dados oficiais do perodo estu-
dado, que se constituiu na srie histrica utilizada, alcanou uma correlao de
0,9991 considerada muito forte, dando assim, em primeira instncia, grande in-
teresse ao projeto.

Palavras chave: Leishmaniose tegumentar americana. Computao biomdica.
Sade pblica. Epidemiologia.










EPIDEMIOLOGICAL ASPECTS OF AMERICAM CUTANEOUS
LEISHMANIASIS IN TEFILO OTONI, MINAS GERAIS, THROUGH THE USE
OF COMPUTER SIMULATION - A TOOL FOR DECISION MAKING.
Abstract
The epidemiological study of the ills that affect us in any society, represents the
basis on which angle should focus health policy. Thus, epidemiological criteria
point with great wisdom about what actions to confront the problems deserve
investment, and of these, which answers must be quantified expected. The
American Cutaneous Leishmaniasis (ACL), this is primarily a zoonotic infection,
affecting animals other than man, who may be involved secondarily is a parasitic
disease, not contagious, transmission vector, which affects skin and mucous
membranes and which constitutes an important public health problem, was cho-
sen to provide critical mass for this study because of the high incidence in our
country, to present a good reliability existing data in public health services of
Brazilian municipalities, and their average complexity in terms of variables, pro-
viding a good challenge to modeling and computer simulation that the study is
proposed. The creation of a tool that simulates the biological system with original
and predictive value for aid in the management of the nosology was designed to
follow. Once developed a computational tool when comparing their findings with
the reality of official data of the study period, which was historically used in the
series, reached a correlation of 0.9991 as very strong, thus in the first instance
with great interest to the project.

Key words: American cutaneous leishmaniasis. Biomedical computing. Public
health. Epidemiology.
















LISTA DE FIGURAS


Figura 01: Leishmania sp. forma flagelada ou promastigota................. 19
Figura 02: Evoluo da leishmania tegumentar americana no Brasil.... 20
Figura 03: Fmea de flebotomdeo ingurgitada durante um repasto
sanguneo ............................................................................

22
Figura 04: Ciclo de transmisso das leishmanioses.............................. 23
Figura 05: Leso tpica da leishmaniose tegumentar americana........... 25
Figura 06: Perodo de incubao da leishmaniose tegumentar ameri-
cana........................................................................................
..

26
Figura 07: Esquemas dos modelos SIS e SIR ...................................... 29
Figura 08: Esquema de rede quadrada e suas interaes .................... 30
Figura 09: Fluxograma de um sistema de simulao computacional em
sade ....................................................................................

32
Figura 10: Demonstrao grfica do aumento populacional no modelo
determinstico........................................................................

34
Figura 11: Conjunto de solues para uma abordagem estocstica de
um crescimento populacional.................................................

34
Figura 12: Instalao das armadilhas CDC e locais de captura de fle-
btomos..................................................................................

38
Figura 13: Imagem area de Tefilo Otoni, regio central....................... 40
Figura 14: Cruzamento entre nmero de casos e chuvas....................... 42
Figura 15: Cruzamento de chuvas, chuvas acumuladas com nmero
de casos..................................................................................

43
Figura 16: Demonstrao biolgica para os dois retardos apresentados 44
Figura 17: Cruzamento do nmero de casos com densidade da popu-
lao vetorial..........................................................................

45
Figura 18: Evoluo dos casos de leishmaniose tegumentar America
na em Tefilo Otoni, Minas Gerais entre 2001-2005.............

48
Figura 19: Tefilo Otoni urbano e suburbano, reas com focos de Lei-
shmaniose Tegumentar Americana em destaque .................

49
Figura 20: Arquitetura do software Sie-Leish 1.0 .................................... 53
Figura 21: Criando uma planilha no SiE.Leish 1.0 .................................. 56
Figura 22: Selecionando uma planilha j criada no SiE.Leish 1.0........... 57
Figura 23: Inserindo dados na planilha Leishmaniose em Tefilo Otoni
2005 2006...........................................................................

58
Figura 24: Formatando um grfico no SiE.Leish 1.0 ............................... 59
Figura 25: Trabalhando com grficos no SiE.Leish 1.0 .......................... 60
Figura 26: Seqncia prevista para o perodo estudado em Resultado
Data....................................................................................

60
























LISTA DE TABELAS



Tabela 01: Agentes etiolgicos, descrio e forma da leishmaniose
envolvida..............................................................................

19
Tabela 02: Classificao de leishmaniose tegumentar americana
segundo padres epidemiolgicos......................................

21
Tabela 03: Fatores ou atividades de risco para contrair a leishmaniose 24
Tabela 04: Mtodos diagnsticos usados na leishmaniose tegumentar
americana............................................................................

27
Tabela 05: Esquema de tratamento da leishmaniose tegumentar ameri-
cana......................................................................................

28
Tabela 06: Variveis ambientais, densidade da populao vetorial
e nmero de casos durante o perodo do estudo ................

41
Tabela 07: Distribuio dos pacientes por sexo e mdia de idade ....... 46
Tabela 08: Leses de leishmaniose tegumentar americana encontra-
das, segundo local de ocorrncia, por sexo .......................

46
Tabela 09: Animais possveis reservatrios e seu local de ocorrncia 47
Tabela 10: Escolaridade dos pacientes pesquisados por sexo e anos
de estudo ...........................................................................

47
Tabela 11: Planilha de clculo para teste da preciso da equao de
regresso............................................................................

54










LISTA DE ABREVIATURAS



ACL American Cutaneous Leishmania
DATASUS Departamento de Informtica do SUS DATASUS, rgo da Se-
cretaria Executiva do Ministrio da Sade, com a responsabilida-
de de coletar, processar e disseminar informaes sobre sade
FUNASA Fundao Nacional de Sade
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica
IEF Instituto Estadual de Florestas
INMET Instituto Nacional de Meteorologia
LTA Leishmaniose tegumentar americana
PMTO Prefeitura Municipal de Tefilo Otoni
SIR Susceptvel, Infectado, Recuperado
SUCEM Superintendncia do Controle de Endemias

















LISTA DE SIMBOLOS


% Percentual
< Menor do que
> Maior do que
A rea de risco
C Chuvas
D
v
Densidade vetorial
h Chuvas acumuladas
I Infectado
J
ij
Interatividade entre stios
(i,j)
na rede
mm Milmetros
N Conjunto dos naturais
C Graus Celsius
Par Populao humana na rea de risco
p
s
Probabilidade de um evento
R reas naturais preservadas
r Correlao
S Susceptvel
t Temperatura

(i)
Fmeas infectantes em um dado ms (i)
p
G
Parmetros globais
Percentual de fmeas de um vetor na amostra
p
L
Parmetros locais
Constante para dimensionar variveis globais

ij
Susceptibilidade de cada stio
(i,j)
na rede
Somatrio

ij
Conectividade de um dado stio
(i,j)
na rede
Sb Antimnio



SUMRIO
1 INTRODUO 17
1.1Leishmaniose como modelo 18
1.2 Modelos matemticos para sistemas biolgicos 29
1.3 Hipteses 35
2 OBJETIVOS 36
2.1 Objetivo geral 36
2.2 Objetivos especficos 36
3 MATERIAL E METODOS 37
4 RESULTADOS 40
4.1 Da caracterizao da rea de estudo 40
4.2 Descrio da confeco do software SiE.Leish 1.0 50
4.3 Anlise geral do problema 50
4.4 Estrutura do software 52
4.5 Clculo da expresso geral 53
4.6 O sistema epidemiolgico para a Leishmaniose Tegumentar
Americana
55
4.6.1 Criando a entrada de dados 55
5 DISCUSSO 61
6 CONCLUSO 67
7 CONSIDERAES FINAIS 68

REFERENCIAS 70
APENDICE A Inqurito epidemiolgico 76
ANEXO A Consentimento livre e esclarecido 77
ANEXO B Aprovao da Comisso de tica em pesquisa 79
ANEXO C Relatrio de espcimes de flebotomdeos(FUNASA) 80
ANEXO D Relatrio de captura de insetos vetores nas reas de
risco
81
ANEXO E Leishmaniose Tegumentar Americana Casos
confirmados e notificados no Sistema de Informao
de Agravos de Notificao Sinan (DATASUS)
82
ANEXO F Relatrio do Minitab 15 para o clculo da regresso
mltipa das 07 variveis utilizadas
83

17


1 INTRODUO


O Brasil conta com um banco de dados epidemiolgico governamental cuja
exatido das informaes depende, at o momento, da leitura que as secretarias
de sade municipais conseguem realizar, dos agravos e demais fatos, em suas
jurisdies, nos seus aspectos qualitativos e quantitativos. Afora as limitaes
da ferramenta, que no cruza dados com outros grandes bancos como o
climatolgico, por exemplo, as interpretaes ficam dependentes de projetos
especficos e no entendimento de dedicados e raros sanitaristas independentes
e que, mesmo com resultados publicados, no retroalimentam a origem,
portanto no se convertem em informaes que propiciem aes de sade.
Dessa forma, os fatos geradores das nosologias se perpetuam e progridem de
forma muitas vezes geomtrica, produzindo grandes epidemias enquanto que,
pelo estado do conhecimento, muitos agravos deveriam estar, na verdade,
erradicados. Continua-se com as antigas prticas curativas, que demandam
sempre mais recursos, sem qualquer vislumbre de soluo dos problemas onde
so aplicadas. De antigos fantasmas nosolgicos tidos como erradicados, a
altos custos para o errio pblico, que surgem revitalizados, em humanos, entre
as classes mais debilitadas. Ainda, aqueles que militam na linha de frente,
sabem das dificuldades criadas pela incipiente municipalizao da sade, onde
a grande maioria dos municpios brasileiros no dispe de recursos humanos e
de custeio suficientes para a correta execuo dos programas de sade,
pensados a nvel central, mas traduzidos de forma simplista ou equivocada na
comunidade a ser beneficiada, tanto por falta de informao, pela traduo
desta em prticas eficazes, ou mesmo por vontade poltica.
Seria de enorme utilidade que se pense em ferramentas versteis,
dinmicas, que integrassem o que se tem hoje, mas que considerassem mais
variveis, as ambientais, por exemplo, e por que no, que simulassem
condies e apresentassem solues para um diagnstico preditivo capaz de
modelar eventos biolgicos em alta correlao com a realidade.
Sempre de enfoque puramente matemtico-estatstico, os produtos para
uso em bioestatstica refletem os pensamentos clssicos, de onde derivam
18
variveis no capazes por elas prprias de explicar ou modelar a realidade de
um fato biolgico na comunidade estudada. O problema no reside no fato do
biolgico no poder ser expresso de forma estatstica, mas da ferramenta no
ter a sensibilidade de considerar um alto nmero de variveis e de experimentar
um elevado nmero de situaes antes de expressar o produto final. Tal
necessidade levou muitos cientistas pesquisa de conceitos computacionais
complexos, que passaram por muitos estgios, entre eles a computao pelo
princpio de rede neural.
Enorme a carncia de um software voltado ao problema biolgico, que
disponha de um mdulo estatstico capaz de integrar variveis ambientais, que
permita uma anlise rpida e lgica, e aponte aes de sade capazes de
equacionar problemas tanto endmicos quanto epidmicos. Uma ferramenta
assim para uso em secretarias de sade municipais onde no h pessoal
especializado seria um ganho enorme no enfrentamento dos problemas
sanitrios em uma comunidade. O valor de uma previso inestimvel em
medicina preventiva, muito mais quando a ferramenta se mostra capaz de
experimentar a combinao de inmeras variveis mostrando um fluxo espao-
temporal de uma doena a ser controlada. A partir da, pelo controle das
variveis, pode-se saber se uma dada combinao ser capaz de abortar a
evoluo de uma epidemia, por exemplo, permitindo aos gestores concentrarem
esforos nas aes de sade que obtero um melhor resultado, conhecidas
aps a simulao dos dados.


1.1 Leishmanioses como modelo


A leishmaniose tegumentar americana considerada uma doena,
primariamente zoontica do ambiente florestal primitivo, por se tratar de uma
infeco natural em animais silvestres (GOMES, 1990; MARZOCHI, 1994;
ANDRADE, 2005; VALE, 2005).
O agente etiolgico, o parasito (Figura 1),Leishmania (Viannia)
braziliensis o principal envolvido, tem a maior prevalncia e est associado
com a doena em humanos.


19

Figura 1 Leishmania sp, forma flagelada ou promastigota.
Fonte: Foto cedida pela Professora Doutora Josane Mittmann


Seguem-se os Leishmania (Leishmania) amazonensis que tambm
amplamente distribudo nas reas endmicas, e mais escassa a Leishmania
(Viannia) guyanensis, (Tabela 1). Cada um desses parasitos est relacionado a
uma forma de apresentao da doena, segundo o modo como as leses se
apresentam, sua disseminao e local de preferncia, como pele ou mucosa
(ANDRADE, 2005; DORVAL, 2006).


Tabela 1 Agentes etiolgicos, descrio e forma da leishmaniose envolvida.
Fontes: (CAMARGO-NEVES, 2001; CASTRO, 2005; DORVAL, 2006; AMPUERO,
2006).
Parasita Descrio Forma envolvida
Leishmania (Viannia) guyanensis Flock, 1954 Cutnea difusa
Leishmania (Leishmania) amazonensis Lairson & Shaw
1972
Cutnea e
Clnica difusa
Leishmania (Viannia) braziliensis Vianna, 1911 Cutneo-mucosa


Sob o ponto de vista epidemiolgico, a leishmaniose tegumentar
americana representa um importante problema de sade pblica em muitas
reas tropicais e subtropicais do mundo. Nos pases da Amrica Latina sua
incidncia elevada, sendo o Brasil o pas de maior ocorrncia, com cerca de
35.000 casos anualmente (Figura 2). Esse agravo apresenta um impacto
20
negativo na esfera psicolgica, sociocultural e econmica, o que o torna de
importante gravidade (ALTAMIRANO-ENCISO, 2003; AMPUERO, 2006;
AMATO, 2006). No Brasil, h relatos de ocorrncia da leishmaniose tegumentar
americana em praticamente todos os estados da federao. Nosologia que,
inicialmente afeta animais silvestres, acomete o homem de forma acidental, o
qual pode ser considerado agente propagador da doena (ALTAMIRANO-
ENCISO, 2003; ANDRADE, 2005; VALE, 2005; DORVAL, 2006).



Figura 2 Evoluo da leishmaniose tegumentar americana no Brasil.
Fonte: Modificado a partir de BRASIL (2007).


No entanto, com o tempo, a essa caracterizao se acrescentam os
animais no silvestres como ces, felinos, eqinos, muares e roedores
sinantrpicos que podem ser considerados fontes de infeco para as espcies
de flebotomdeos que se adaptam bem aos ambientes modificados, na maior
parte dos casos decorrentes da ocupao humana em novas fronteiras agrcolas
e, secundariamente, pela urbanizao dos vetores (ALTAMIRANO-ENCISO,
2003; AMATO, 2006; BRASIL, 2006). A criao de animais domsticos tem
contribudo para atrair o vetor para a zona periurbana (BARROS, 1985; GOMES,
1990; MARZOCHI, 1994; ANDRADE, 2005). Assim, a Leishmaniose
Tegumentar Americana pode apresentar diferentes padres epidemiolgicos,
caracterizando-se conforme a transmisso (Tabela 2).

21
Tabela 2 Classificao de leishmaniose tegumentar americana segundo
padres epidemiolgicos.
Local de infeco
do vetor
Local da
Interpenetrao
de habitats
Situao gerado-
ra
Padro epi-
demiolgico
Florestal
Colonizao re-
cente
Zoonose de
animais sil-
vestres
Colonizao an-
tiga no raio de
vo dos vetores
florestais
Zoonose de
animais sil-
vestres

Fontes florestais
Periflorestal
Colonizao an-
tiga
Zoonose de
matas residu-
ais
reas de
ocupao recen-
te
Antroponose
Fontes peridomicilia-
res
Suburbana


reas de
ocupao antiga
com adaptao
do vetor ao
peridomicilio
Antroponose
domstica
Fonte:(CAMARGO-NEVES, 2001;BASANO, 2004; BRASIL, 2007; GUERRA, 2007)


A ocorrncia dos surtos da doena em humanos se verifica na poca
de clima quente e mido, em rea tropical e subtropical com pluviosidade mxi-
ma ocorrendo em torno dos meses de dezembro a fevereiro. As temperaturas
apresentam mdias sempre superiores a 18C nos meses mais frios e superio-
res a 22C nos meses mais quentes (BARROS, 1985). A doena em humanos j
foi verificada em clima tropical de altitude com temperaturas entre 13C e 25C
na regio central do Estado de Minas Gerais. No polgono das secas, em Var-
zelndia, tambm em Minas Gerais, foram encontrados 303 casos de leishmani-
ose tegumentar americana no ano de 2002, onde o clima tropical semi-mido
com mdias em torno de 24C com uma estao seca de seis meses. Em outra
situao, no sul do pas em rea de clima subtropical mido, com veres quen-
tes e invernos com geadas, com as mdias oscilam entre 18C e 22C encontra-
se a presena endmica da doena (DOMINGOS, 1998). Em todos os casos
observa-se uma amplitude trmica mdia em torno de 5-7C entre os meses
mais frios at os mais quentes. Exceo ocorre no sul do pas onde a doena
ainda guarda caractersticas silvestres e nas regies de altitude, em ambas a
22
amplitude trmica chega a 12-15C (MUNIZ, 2007; SARAIVA 2006; DIAS, 2007).
A transmisso da doena est associada ao de insetos de vrias
espcies de flebtomos, que so dpteros da famlia Psychodidae, a Lutzomyia
sp. Esses vetores adentram os domiclios e instalaes peridomiciliares para
animais, onde encontram abrigo e alimentao. As fmeas j contaminadas
picam as partes expostas do corpo das vtimas humanas, freqentemente nos
braos e pernas, transmitem o parasito durante seus repastos sangneos. Os
flebtomos so de pequena estatura, e coberto de plos de cor palha. So
conhecidas 700 espcies em torno do mundo, 400 delas esto nas Amricas, no
entanto, poucas podem ser consideradas como responsveis pela transmisso
da leishmaniose (AMATO, 1998). Seu hbito alimentar inclui carboidratos que
so extrados de seiva de plantas como fonte de energia. As fmeas praticam a
hematofagia para o amadurecimento dos ovos. H grande necessidade de gua,
do contrrio o repasto sanguneo poder fazer uma aglutinao no abdome da
fmea ingurgitada, o que a levar morte (BRASIL, 2007). A figura 3, a seguir,
demonstra uma fmea de flebtomo em pleno repasto sanguneo com o
segmento intestinal ingurgitado.


Figura 3 Fmea de flebotomdeo ingurgitada durante um repasto sanguneo.
Fonte: CDC Image Library,(2006).


Deslocam-se em vos curtos e rasos, em pequenos saltos, e pousam
com as asas entreabertas. Vivem junto a razes, em troncos de rvores, e em
23
tocas de animais, com umidade e ao abrigo de ventos e luz (CAMARG0-NEVES,
2001). As fmeas, sempre posicionadas prximas ao alimento, realizam um ou
mais repastos sangneos completos para se dar um ciclo gonotrpico. Suas
investidas procura de sangue ocorrem em uma estreita faixa de horrio, entre
o anoitecer e o amanhecer. O tempo de desenvolvimento desde o ovo at o in-
seto adulto ocorre em cerca de 30-45 dias em temperaturas mdias acima de
20

C. O perodo de transmisso se mantm enquanto houver parasitos nas le-

ses (AMATO, 1998; FOLLADOR, 1999; CAMARGO-NEVES, 2001;
ALTAMIRANO-ENCISO, 2003; LEONARDO, 2004; NUNES, 2006). O ciclo
de transmisso do parasito apresenta uma intricada e complexa inter-relao
(Figura 4), com seus dois importantes estgios: o infectante e o diagnstico. O
estgio infectante diz respeito aos perodos do desenvolvimento dos parasitos
correlacionados ao comportamento do vetor e sua necessidade de repasto san-
gneo, por outro lado, o estgio diagnstico ocorre no sangue humano, com
formas intracelulares e extracelulares, pois o parasito amadurece no interior de
macrfagos quando passa da forma promastigota para amastigota. O macrfago
entra em lise e essas formas amastigotas so liberadas na corrente sangnea,
que na hematofagia so sugadas pelo vetor, fechando assim o ciclo. (BRASIL,
2007).



Figura 4 Ciclo de transmisso das leishmanioses.
Fonte: Modificado de CDC Image Library, (2006).

24

A doena, ocasional em nosso meio, se manifestou endemicamente,
somente aps dcadas de colonizao pelo homem (ALTAMIRANO-ENCISO,
2003). Os fatores ou atividades de risco para contrair a leishmaniose tegumentar
americana so mencionados como sendo decorrente das atividades humanas,
(Tabela 3), a partir da interpenetrao de habitats entre humanos, vetores e
reservatrios. So situaes que levam o homem ao interior das florestas, a
viver nas reas periflorestais, e tambm nas regies suburbanas das cidades
quando bairros novos so implantados, principalmente em municpios com
crescimento desordenado, e com estado sanitrio comprometido. Um fato que
no est dentro da normalidade, mas que vem ocorrendo nas ltimas dcadas
so os movimentos de invases de terras, notadamente em fazendas onde se
pratica a pecuria, com grandes reas de campos e mata residual arbustiva
(SARAIVA, 2006). Nesses acampamentos sem qualquer infra-estrutura as
pessoas ficam a merc dos insetos vetores e assim expostas, podem contrair a
doena com facilidade.


Tabela 3 Fatores ou atividades de risco para contrair a leishmaniose.
Atividades humanas
Locais Florestais Extrativistas
Desmatamento
Construes
Cientficas
Treinamento militar
Esportivas
Agrcolas
Periflorestais Pecurias
Lazer
Suburbanos Habitantes de bairros na periferia

Fonte: (BARROS, 1985; DOURADO, 1989; DOMINGOS, 1998; CASTRO, 2005;
DORVAL, 2006; CHAGAS, 2006; GUERRA, 2003;2007).


A leishmaniose em uma de suas formas se diz tegumentar porque
afeta principalmente a estrutura da pele ou das mucosas. A sintomatologia
25
cutnea comea pelo aparecimento de uma leso eritemato-papulosa no local
da picada do inseto vetor (Figura 5).


Figura 5 Leso tpica da leishmaniose tegumentar americana.
Fonte: BRASIL (2007).


Segue-se uma nodulao pequena que evolui com crosta central no
intervalo de 2-4 semanas. A crosta rompe e forma a lcera tpica com formato
arredondado, bordas elevadas e infiltradas, bem caracterizadas como sendo da
leishmania tegumentar americana (CAMARGO-NEVES, 2001; ALTAMIRANO-
ENCISO, 2003). Entretanto uma proporo de pessoas expostas a picadas do
vetor no desenvolve a doena, apresentando apenas intradermorreao de
Montenegro (IDRM) positiva e, ocasionalmente, presena de anticorpos
especficos, a infeco inaparente. difcil predizer o potencial de evoluo
para a auto-resolubilidade do equilbrio parasito-hospedeiro ou para o
desenvolvimento de manifestao clnica, isso porque o bom estado nutricional
por um lado, e as eventuais quedas de imunidade, e as doenas sistmicas
adquiridas, por outro lado, costumam interferir nessa relao entre parasito e
hospedeiro (MARZOCHI, 1994). A literatura descreve um perodo de incubao
extremamente varivel, podendo durar desde duas semanas at dois anos
(Figura 6), no entanto, o perodo de incubao mdio de 18 dias a 4 meses
(BRASIL, 2007).


26
Figura 6 Perodo de incubao da leishmaniose tegumentar americana.
Fonte: (PESSOA, 1982; MARZOCHI, 1994; BRASIL, 2007).


A sintomatologia associada leishmania tegumentar americana
pobre. O relato do paciente, suas atividades ou lazer e descrio da origem e
circunstncia do aparecimento da leso, residncia, ambientes florestais, so
fatos positivos para o diagnstico clnico da leishmaniose (BRASIL, 2007).
Quanto localizao das leses, os membros inferiores so os mais
acometidos, de outra forma, leses nas partes superiores do tronco so raras.
Normalmente a leso nica, e quando mltiplas no ultrapassam a dez leses
(FOLLADOR, 1999; BRASIL, 2007).
Como, tanto a adenopatia quanto a leso so descritas pelos acometidos
como indolores, o diagnstico precoce nem sempre possvel de ser feito. O
paciente queixa de uma ferida que no cicatriza a despeito de todos os
tratamentos realizados, ento a procura por um profissional de sade se d pela
lcera na pele ou mucosa. O tipo de leso e as circunstncias do seu
aparecimento fazem a suspeita da leishmaniose (BRASIL, 2007). Do ponto de
vista laboratorial o diagnstico da leishmaniose pode ser dividido em dois
grupos, (Tabela 4) sendo eles representativos dos mtodos direto e indireto.
Os mtodos diretos dizem respeito ao exame parasitolgico direto aps preparo
do esfregao e raspado da leso seguido da fixao pelo metanol e a colorao
pelo Giemsa, a cultura em meio NNN e, o exame histopatolgico aps bipsia
da leso. Dentre os mtodos indiretos temos as mais diversas reaes
imunolgicas, sendo a mais comum, em nosso meio, a reao intradrmica de
Montenegro (SILVEIRA, 2006; CAMARGO-NEVES, 2001; DORVAL, 2006).


27
Tabela 4 - Mtodos diagnsticos usados na leishmaniose tegumentar
americana.
Diagnstico em humanos

Clnico-
epidemiolgico

Leses caractersticas e suas circunstncias de apa-
recimento

Bipsia
Demonstrao do parasito
em peas de bipsia reti-
radas de bordas de leses


Mtodo di-
reto
Cultivo Inoculao de tecidos ou
fluidos biolgicos em meio
NNN
Ensaio Imuno Enzimtico
ELISA Pesquisa
Reao em cadeia de poli-
merase PCR




Laboratorial


Mtodo indi-
reto
Usual Intradermorreao de Mon-
tenegro - IDRM
Fonte: (CAMARGO-NEVES, 2001; BRASIL, 2007).


A reao intradrmica de Montenegro - IDRM que se fundamenta na
reao de hipersensibilidade retardada, um mtodo indireto dos mais usados
em sade pblica, at porque os demais mtodos no esto disponveis e ou
so inacessveis, pelo alto custo, a maioria da populao, uma vez que no so
ofertados pelo Sistema nico de Sade SUS. Por outro lado, a IDRM ofertada
pelo servio pblico uma prova com muito baixa especificidade pois em rea
endmica, na ausncia de leso ativa ou cicatriz, a positividade varia de 20-30%
(CAMARGO-NEVES, 2001; BRASIL, 2007).
O tratamento simples, eficaz na maioria dos casos, e feito objetivando a
cura do paciente, a preveno para formas mais graves, e o aparecimento de
leses mutilantes. O esquema medicamentoso est ao alcance da populao
sendo distribudo pelas autoridades sanitrias sob o controle da FUNASA
(CAMARGO-NEVES, 2001; BRASIL, 2005). Usa-se um composto base de
antimoniais pentavalentes como droga de primeira escolha, (Tabela 5) tanto
para leses cutneas localizadas ou disseminadas, em doses de 15
mg/Sb
+5
/kg/dia, durante 20 dias seguidos (CAMARGO-NEVES, 2001; BRASIL,
2005; AMATO, 1998; AMATO, 2006; LIMA, 2007).

28
Tabela 5 Esquema de tratamento da leishmaniose tegumentar americana.
Forma clnica Dose Tempo de durao
Leishmaniose cutnea 10-20 mg Sb
+5
/kg/dia 20 dias
Leishmaniose cutnea difusa 20 mg Sb
+5
/kg/dia 20 dias
Fonte: (BRASIL, 2005; AMATO, 1998; 2006).


Quanto ao mecanismo de ao, transcrevemos a seguir (BRASIL,
2007) pgina 77:
Os antimoniais pentavalentes so drogas consideradas leishmanicidas, pois in-
terferem na bioenergtica das formas amastigotas de Leishmania. Tanto a glic-
lise, quanto a oxidao dos cidos graxos, processos localizados em organelas
peculiares, so inibidos, sendo que esta inibio acompanhada de reduo na
produo de ATP e GTP. A exposio das formas amastigotas por quatro horas,
nas doses de 150 a 500mg de Sb
+5
/mL, resultou em um decrscimo de certos
substratos, dose dependente de CO2. Se expostos a 500mg de Sb
+5
/mL, obser-
vou-se a queda no nvel de produo de CO
2
a partir da gliclise, facilitando a
destruio do parasito.

Os efeitos colaterais so numerosos como artralgia, mialgia, inapetncia
e nuseas, sensao de plenitude gstrica, epigastralgia, pirose, dor abdominal,
prurido, febre, fraqueza, cefalia, tontura e alteraes eletrocardiogrficas dose
dependentes (AMATO, 2006; LIMA, 2007).
Na leishmaniose tegumentar americana o parmetro para o critrio de
cura dado pelo aspecto clnico das leses, e nesse exame se incluem a reepi-
telizao das feridas, ulceradas ou no, a regresso total da infiltrao e erite-
ma, o que se d at trs meses aps a conduo do esquema teraputico. H
relato de recidiva, quando a cicatriz ulcera novamente, mas muito raro
(AMATO, 2006).
As medidas de preveno somente podem ser aplicadas a partir de casos
estabelecidos, indicadores de foco com cadeia de transmisso em uma dada
rea geogrfica (CAMARGO-NEVES, 2001; BRASIL, 2007). Medidas clnicas,
diagnstico precoce e tratamento rigoroso dos doentes constituem a base da
preveno a novos casos. A educao continuada a essa populao completa
as medidas (CAMARGO-NEVES, 2001; TEODORO, 2007).


1.2 Modelos matemticos de sistemas biolgicos

Dentre muitos modelos matemticos que tm sido propostos para
29
descrever os processos complexos de transmisso de doenas, dois dos mais
usados so os modelos SIS e SIR (Figura 7), trabalhando com a perspectiva de
indivduos susceptveis (S), infectados (I) e recuperados (R) (ROSALES, 2006).
O primeiro modelo, SIS, considera indivduos que podem alternar o seu estado
entre susceptibilidade(S) para contrair uma doena, e infectado (I). Aps a
resoluo do agravo o indivduo passaria novamente ao estado de
susceptibilidade (S). No caso do SIR os indivduos assumem a condio de
susceptvel(S), infectado (I) e recuperado (R). Neste modelo o individuo no
estado de recuperado(R) apresenta imunidade temporria, o que pode ser tornar
imunidade definitiva (R) ou no, retornando assim susceptibilidade (S)
(FERREIRA, 2006). Esses ciclos levam o individuo troca de estados entre S, I,
e R, principalmente, ou at R ocorrem segundo as caractersticas de cada
entidade patolgica, da resistncia de cada pessoa e da dinmica interna da
comunidade em que o indivduo se insere.



Figura 7 Esquemas dos modelos SIS e SIR.
Fonte:Ferreira (2006).


Esse tipo de modelo pode ser considerado atravs de uma rede
quadrada (Figura 8), onde cada stio um individuo que apresenta uma
estrutura correlacionada com todos os demais stios dessa rede sendo de forma
mais direta com a sua vizinhana imediata e, indiretamente com os stios
distncia. As interaes da rede podem ser classificadas segundo os tipos de
influncias que ocorrem entre os stios, as globais (G), e as locais (L)
(FERREIRA, 2006).

30

j
1
j
2
j
3
j
4
j
5
j
n
i
1
i
1
, j
1

i
2
i
2 ,
j
2

i
3
i
3 ,
j
3

i
4

i
5




i
n
i
n
, j
n
Figura 8 Esquema de rede quadrada e suas interaes. Stio em estudo (i
3
j
3
),
influncia lo cal (p
L
) sobre o stio em estudo (seta menor), e
influncias globais(p
G
) sobre o sitio em estudo (setas maiores).
Fonte:Compilado a partir de Ferreira (2006).


Dessa forma, a possibilidade (p
S
) de um indivduo ser infectado dada por:

p
S
= p
G
+

p
L
Eq. 01

onde 0 p
S
1 e e so os parmetros global e local, respectivamente, de tal
forma que + = 1.
Devemos considerar que o avano de uma epidemia concntrico e lento
quando os stios de uma rede esto sujeitos a interaes locais somente; ao
contrrio, quelas passveis de interaes distncia crescem
progressivamente e com aspecto multifocal. Dessa forma, para descrever o
crescimento espao temporal de um processo, a funo da probabilidade sitio-a-
stio dada por:

p
i

(
i,j
J
i,j

i,j
+ )
Eq. 02

onde i e j posicionam os stios na rede;
i,j
assume os valores lgicos [0, 1] com
de cada stio.
Reescrevendo os termos de Eq. 01 temos:
31

p
G
= Eq. 03

e,
p
L
(
i,j
J
i,j

i,j
)
Eq. 04

onde o representa o fator global agindo de forma igual sobre toda a rede,
tratando-se das variveis ambientais e populacionais, por exemplo.
Por fim, para simular uma dinmica de rede considerando os fatores
locais apenas, podemos escrever:

p
L
= 1 (1 )
n
Eq. 05

Ao final de vrios ciclos poderemos obter vrios parmetros como as taxas de S,
R, I, coeficiente de transmisso a, de recuperao b e de natalidade e
mortalidade c para a populao-alvo onde aplicada, humanos ou mesmo para
vetores.








Eq. 06

Com o desenvolvimento de sistemas computacionais simulando a idia de rede
neural, muitos problemas biolgicos complexos puderam ser resolvidos. Um
modelo de primeira ordem para o neurnio biolgico descrito por KOVACS
(1996) onde a expresso sntese representa a integrao espacial-temporal de
toda a atividade neuronal.
A modelagem para os problemas de sade pretende apresentar em forma de
modelo as intrincadas condies das cadeias de transmisso de uma dada
nosologia, os diversos ndices como o de infeco, de recuperao e da
velocidade de transmisso de uma condio potencialmente epidmica. Tais
parmetros quando alcanveis com auxilio do processamento
computadorizado, representam uma ferramenta poderosa, dada a sua
32
velocidade e preciso nos resultados sugeridos (ROSALES, 2006).
No entanto, para que esse objetivo seja trilhado a modelagem
computadorizada de um sistema biolgico altamente complexo requer uma
decomposio do problema at a um nvel apropriado de simplificao que
permita a sua anlise e manipulao (DUCHTING, 1998).
Modelos de sistemas biolgicos complexos (Figura 9) constituem o
problema fundamental da teoria ecolgica moderna. Por muito tempo e at hoje,
em muitos casos usa-se, para o crescimento populacional a equao lgica
clssica de Verhulst-Pearl (Eq. 09). No entanto, recentes avanos na tecnologia
de computadores, em especial dos programas de lgebra computacional, tem
permitido o desenvolvimento e a implantao de modelos de crescimentos, por
exemplo, mais realsticos (DUCHTING, 1998).


Figura 9 Fluxograma de um sistema de simulao computacional em
sade.
Fonte:Duchting (1998).


Aqui se discute a modelagem determinstica versus estocstica. Defende-se
hoje, que o modelo estocstico trouxe novas perspectivas sobre o modelo
determinstico, e que, ainda, aponta algumas limitaes deste ltimo. (KIFFE,
1998)
O modelo determinstico aquele no qual o estado de um sistema
definido por causas que se podem determinar, identificar e sua descrio no
33
requer elementos probabilsticos. Trata-se de um modelo matemtico que
determina os resultados, exatamente, a partir das condies iniciais (KIFFE,
1998).
Assim, no caso do crescimento da populao vetorial em abordagem
determinstica, de tamanho N tem os seus ndices de nascimento e mortalidade,
dados por;



Eq. 07
e,

Eq. 08


onde, respectivamente, a
1
, a
2
, b
1
, e b
2
so todos positivos. O a
i
representa o
ndice de nascimentos e mortalidade intrnsecos de uma populao
ecologicamente definida, e o b
i
os efeitos densidade-dependente (IYENGAR,
1998).
Para uma populao , fica satisfeita a equao clssica de Verhulst-
Pearl, a seguir:


Eq. 09
cuja soluo ,



Eq. 10

onde a = a
1
a
2
, b = b
1
+ b
2
, K = a / b, e N
o
o tamanho inicial da populao. O
K interpretado como a capacidade de crescimento populacional (Figura 10) e a
assntota resultante, o limite de N
(t)
.













34

Figura 10 Demonstrao grfica do aumento populacional no modelo
determinstico.
Fonte: Iyengar (1998).


Modelo matemtico estocstico aquele cujas variveis respondem a uma
distribuio probabilstica. Tais modelos no oferecem solues nicas, mas
apresenta uma distribuio de solues associadas a uma probabilidade,
segundo uma determinada distribuio de probabilidades (Figura 11). Ou seja,
o modelo matemtico que incorpora elementos probabilsticos e cujos resultados
representam probabilidades (HERTZ, 1991).


Figura 11 Conjunto de solues para uma abordagem estocstica de um
crescimento populacional.
Fonte: Iyengar (1998).
35
Quando se considera um modelo estocstico deve-se igualmente usar o
processo nascimento e mortalidade para descrever o crescimento populacional.
Nesta abordagem o tamanho N uma varivel randmica. A probabilidade de
nascimento e morte em uma populao de tamanho N = n, em um intervalo
infinitesimal de tempo so respectivamente, e , onde:








Eq. 11


Eq. 12

O problema agora descrever a distribuio de crescimento de uma populao
aleatria de tamanho em cada instante . Existem duas maneiras de se
obter essa distribuio. Uma primeira consiste em obter de forma direta, outra,
pela aproximao da mdia e da varincia da distribuio (KIFFE, 1998) de
para Considerando a aproximao da mdia e da varincia, pode-se
escrever:



Eq. 14
e,




Eq. 15

Qualquer que seja o modelo adotado para aplicao em um sistema biolgico,
determinstico ou estocstico, a implementao necessita de uma interface
computacional, tanto pelos aspectos das mltiplas tarefas a serem efetuadas e
otimizadas quanto pela sua certeza de preciso e velocidade operacional.

1.3 Hipteses


A leishmaniose tegumentar americana, doena infecciosa transmissvel
de moderada complexidade, serve aos propsitos da modelagem
36
computacional biolgica.
O modelo computacional capaz de prever o nmero de casos em alta
correlao com a realidade.






























37

2 OBJETIVOS

2.1 Objetivo Geral

Estudar a leishmaniose tegumentar americana do ponto de vista
epidemiolgico para que, com esses parmetros, seja possvel desenvolver um
software especfico para esse modelo.

2.2 Objetivos Especficos

Conhecer o perfil da leishmaniose tegumentar americana no municpio
de Tefilo Otoni, Minas Gerais.
Estudar os casos de leishmaniose tegumentar americana em Tefilo
Otoni e descrever a sua dinmica segundo um modelo matemtico,
com a finalidade de desenvolver a interface computacional da
endemia.
Projetar um software especfico para o modelo da leishmaniose
tegumentar americana de modo a representar a complexidade
biolgica peculiar da nosologia em estudo.
Avaliar a capacidade de previso da ferramenta no perodo de estudo.





















38

3 MATERIAL E MTODOS


Trata-se de um estudo quantitativo de carter exploratrio realizado atravs
do levantamento de um dos problemas importantes de sade pblica existentes
no municpio de Tefilo Otoni, Minas Gerais.
As informaes para este estudo foram colhidas na Gerncia Regional de Sade
GRS, no Servio de Dermatologia Sanitria da Secretaria Municipal de Sade
de Tefilo Otoni, na Prefeitura Municipal de Tefilo Otoni / Secretaria de Obras,
no Instituto Estadual de Florestas IEF, no Instituto Nacional de Meteorologia
INMET, na Fundao Nacional de Sade FUNASA e no Instituto Brasileiro de
Geografia e Estatstica - IBGE.
Dentre outros grandes problemas foi constatada uma prevalncia importante de
Leishmaniose Tegumentar Americana no municpio. Essa nosologia foi
escolhida por proporcionar uma multiplicidade de variveis, todas pertinentes
aos objetivos propostos neste estudo.
Todos os casos de Leishmaniose Tegumentar Americana, ocorridos no
perodo compreendido entre junho de 2005 at maio de 2006, foram
selecionados junto ao Departamento de Dermatologia Sanitria da Secretaria
Municipal de Tefilo Otoni, com o intuito de conhecer a prevalncia e a
incidncia espao-temporal dos casos naquela localidade geogrfica.
Considerou-se um caso positivo para Leishmaniose Tegumentar Americana todo
paciente diagnosticado, tratado, e que teve alta por cura naquele servio de
sade. O teste laboratorial utilizado, e disponvel no municpio, para o
diagnstico no servio de referncia mencionado foi a Intradermorreao de
Montenegro IDRM.
Localizados pelos pronturios, os pacientes foram visitados por uma
aluna de graduao em Enfermagem nos seus endereos residenciais.
Primeiramente foi obtido o Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo A), e
aps, buscando conhecer suas realidades locais, aplicou-se um Inqurito
Epidemiolgico (Apndice B).
Acompanhado da equipe de entomologia da Fundao Nacional de
Sade FUNASA capturou-se insetos vetores.Para isso utilizou-se de
39
armadilhas luminosas tipo CDC (Figura 12) instaladas no peridomicilio das
residncias em reas de risco, nas localidades de Alto das Palmeiras, Nova
Sua II e Cedro, montadas entre 20-50 metros da habitao, a 30 cm do solo, e
funcionando entre 18:00 horas a 06:00 horas do amanhecer do dia seguinte.
Os vetores capturados foram analisados quanto a sua quantidade (Anexo D) e
quanto a estarem ou no infectados pela Leishmania. Os espcimes
encontrados (Anexo C) tanto na rea urbana quanto rural foram identificados.
A quantidade de insetos em todo o trabalho passa a ser referida como
densidade da populao vetorial, significando o nmero de conjuntos de 100
espcimes da Lutzomyia sp. capturadas nas localidades especificadas, ao longo
do perodo de estudo.


Figura 12 Instalao das armadilhas CDC e locais de captura de flebtomos.
(a) Alto das Palmeiras, (b) Nova Sua II, (c) Cedro.
Fonte: Fotos do autor.

Procedeu-se, por fim, a um levantamento sobre o municpio de Tefilo
Otoni Minas Gerais, em consulta a base de dados na agncia local do Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatstica IBGE, buscando: sua rea geogrfica, a
populao e sua distribuio. Os dados das variveis ambientais tais como a
temperatura, as chuvas e as chuvas acumuladas foram obtidas junto ao Instituto
Nacional de Meteorologia INMET. Os informes sobre a mata nativa
remanescentes foram obtidos na agncia local do Instituto Estadual de Florestas
- IEF.
Com base nesse conjunto de informaes buscou-se os parmetros
matemticos para a realidade biolgica, seguiu-se a fase da formulao dos
40
algoritmos onde o autor traduziu em lgica as necessidades computacionais
para a implementao do programa proposto neste estudo, o software Sistema
Epidemiolgico para Leishmaniose - SiE.Leish 1.0, que foi desenhado e
compilado.
Para os clculos estatsticos e a compilao de grficos foram utilizadas
as ferramentas Origin 6.0, Minitab 15 e Excel-2007.



























41

4 RESULTADOS

4.1 Da caracterizao da rea de estudo

O municpio de Tefilo Otoni ocupa uma parte da regio nordeste do
Estado de Minas Gerais, conhecida como Vale do Mucuri, com marco zero nas
coordenadas geogrficas de 175152,93 S, 413030,43 O, e se estende em
uma rea territorial de 3.243 km
2
, sendo 3.206 km
2
(98,86%)

rural e 37 km
2

(1,14%) entre urbanizada e suburbanizada. A rea de mata nativa de 302 km
2

correspondendo a um ndice de preservao de 9,31 %. O clima quente e
mido com chuvas distribudas entre setembro a janeiro, determinando invernos
chuvosos e veres mais secos (IEF, 2007; Secretaria de Obras PMTO, 2008).
Fundado em 07 de setembro de 1853, o municpio de Tefilo Otoni, Minas
Gerais (Figura 13), originado de antiga colonizao alem hoje importante plo
agropecurio da regio.


Figura 13 Imagem area de Tefilo Otoni, regio central.
Fonte: Site oficial da Prefeitura Municipal, (2008).


A sua populao de 126.895 habitantes, apresentando 102.474 habitantes
(80,75%) na rea urbana e suburbana, e 24.421 habitantes (19,25%) na rea
rural (IBGE/GTD, 2007).
Seguem-se as variveis ambientais (Tabela 8) completando a
42
caracterizao da localidade de estudo.


Tabela 6 Variveis ambientais, densidade da populao vetorial e nmero de
casos durante o perodo do estudo (06/2005 a 05/2006).

Ano


Ms


Temperatura
[C]

Chuvas
[mm]
Chuvas a-
cumuladas
[mm]
Densidade

vetorial
1

Casos
2
[n]
2005
Junho
21,7 20 55 4,61 4

Julho
21 30 60 9,24 2

Agosto
22,1 30 75 6,16 3

Setembro
23,5 40 30 4,61 6

Outubro
24,5 130 50 15,39 4

Novembro
25,1 185 260 30,78 3

Dezembro
25,5 190 280 10,77 10
2006
Janeiro
27,5 170 20 1,53 20

Fevereiro
27,1 100 40 3,07 7

Maro
26,4 100 215 4,61 1

Abril
25 70 150 6,16 2

Maio
22,6 30 85 3,07 3
Fonte: INMET, 2007; IEF, 2007; e FUNASA, 2007, Servio de Dermatologia Sanitria, 2006.
(1) Densidade da populao vetorial; (2) Nmero mensal absoluto de casos.


Dentre essas variveis, a temperatura apresentou uma curva discreta
com mnima de 21C em julho e mxima de 27,5C em janeiro, amplitude
trmica de 6,5 C e mdia anual de 24,3C. A chuva determinou inverno seco
com 20 mm em junho e vero chuvoso com 190 mm em dezembro, a mdia
anual foi de 91,25 mm. O perodo de chuvas ocorre igualmente na poca da
elevao da temperatura, no entanto as chuvas diminuram em janeiro enquanto
a temperatura permaneceu alta.
Ocorreram enxurradas em novembro-dezembro quando a chuva
43
acumulada somou 540 mm, e em maro com volume de 215 mm. A densidade
da populao vetorial acompanhou a temperatura elevada e o perodo chuvoso,
com mnima de 1,53 em janeiro, e mxima de 30,78 em novembro, sendo sua
mdia anual 8,3.
Quanto ao nmero de casos, se observou 65 pacientes acometidos da
leishmaniose tegumentar americana durante o perodo do estudo, a incidncia
mnima ocorreu em maro com uma notificao apenas, e mxima em janeiro
quando houve 20 notificaes. Nos demais meses o nmero de casos oscilou,
sendo sua mdia 5,41 notificaes.
De grande importncia, quando do tratamento estatstico do nmero de
casos cruzados com as variveis climticas, as chuvas apresentaram correlao
forte quando se aplicou um retardo de 30-60 dias entre ambas (Figura 14).


Figura 14 Cruzamento entre nmero de casos e chuvas. Casos (sr) = sem
Aplicao do perodo de retardo ou latncia; casos (cr) = com
aplicao do perodo de retardo ou latncia.
Fonte: Tratamento estatstico pelo r de Pearson.


Da mesma forma ocorreu na correlao com as chuvas acumuladas
(Figura 15), quando aps a aplicao de igual retardo o nmero de casos caiu
abruptamente em dois momentos, no perodo pesquisado, em novembro-
dezembro, e em maro-abril nas chamadas guas-de-maro.
44


Figura 15 Cruzamento de chuvas, chuvas acumuladas com nmero de casos.
Fonte: INMET(2006) e GRS(2006).


Os retardos ( Figura 16) citados acima se referem ao fato de que: (a)
os casos da doena em humanos notificados em um dado ms, na verdade so
originrios de contatos com o inseto transmissor ocorridos em 30-60 dias atrs,
perodo este de incubao da doena, aps o que, a lcera tpica se manifesta
gerando a procura pelo servio de sade; (b) as condies ambientais a serem
consideradas para o nmero de casos de um dado ms so aquelas da poca
desses contatos infectantes; (c) a quantidade de insetos (densidade vetorial)
poca dos contatos infectantes produto da ecloso de larvas em condies
ambientais apropriadas a 30-60 dias atrs, perfazendo um segundo retardo, que
consiste no amadurecimento do inseto desde o ovo at a necessidade da prtica
da hematofagia.








45

Figura 16 Demonstrao biolgica para os dois retardos apresentados: um deles com
relao ao perodo de latncia para o aparecimento das leses, e o outro com relao
ao amadurecimento do vetor desde as formas larvais at o inseto adulto.


No tratamento estatstico da varivel biolgica densidade da populao vetorial,
46
cruzada com o nmero de casos, no primeiro momento, apresenta uma
correlao negativa com r = - 0,2564 (Figura 16-a), pois quando a densidade da
populao vetorial aumenta o nmero de casos diminui, ambas separadas de
um certo espao temporal. No entanto, quando se aplica um retardo na relao
entre essas duas variveis (Figura 16-b) as suas variaes ficam concordantes,
crescendo ou diminuindo de forma pareada, assim, o fenmeno da melhora do
ndice se repete e a correlao chega prxima da ideal com r = 0,999.


Figura 17 Cruzamento do nmero de casos com densidade da populao
vetorial. (a) sem aplicao da latncia; e (b) com aplicao da
tncia.
Fonte: FUNASA(2006) e GRS( 2006).

47
De importncia secundria, dados os objetivos deste estudo, apresenta-se a
seguir (Tabela 9) os achados do levantamento scio-econmico, distribuindo os
pacientes por sexo e idade, com predomnio de homens acometidos com mdia
de idade de 23 anos, diferindo das mulheres, em menor nmero e com idade
mdia de 37 anos, de onde se observa que os homens adoecem, em mdia, 14
anos mais cedo se comparados com as mulheres.

Tabela 7 Distribuio dos pacientes por sexo e mdia de idade.
Homens % Mulheres %
Sexo 53 81 12 19
Mdia de idade [anos] 23 37
Fonte: Pesquisa de campo, (2006)


Igualmente, o resultado do inqurito sobre o local das leses (Tabela 10),
e sua distribuio por sexo, onde se observa uma tendncia para leses altas,
na face entre os homens, e no trax entre as mulheres.

Tabela 8 Leses de Leishmaniose Tegumentar Americana encontradas,
segundo o local de ocorrncia, por sexo.
Local Em homens % Em mulheres %
Face 51 41,9 5 20,8
Trax 34 27,8 12 43,2
Pernas e ps 25 20,5 6 22
Outros 12 9,8 4 14,6
Totais 122 100 27 100
Fonte: Pesquisa de campo, (2006)


Ainda, o achado sobre os animais domsticos (Tabela 11) que vivem tanto no
espao extradomiciliar, seja no peridomicilio ou no campo mais distante da casa
residencial, quanto no espao intradomiciliar, observa-se um grande predomnio
de aves, dentre estas, galinhas e gansos, seguido de ces e, por fim, de cavalos
e muares.



48
Tabela 9 Animais possveis reservatrios e seu local de ocorrncia.
Local Intradomicilio Peridomicilio Campo
Ces 12 28 6

Cavalos e
Muares

0 13 94
Aves
(1)
5 140 32
Fonte: Pesquisa de campo, (2006);
(1)
Predomnio de galinhas e gansos.


A escolaridade (Tabela 12) dos pacientes pesquisados demonstra que os
homens apresentam um menor perfil escolar quando medido pelo nmero de
anos estudados (mdia de 4,8 anos), quando comparados com as mulheres
(mdia de 5,0 anos), o que ainda pode ser confirmado com a existncia de um
maior nmero de analfabetos entre os homens, 10(90,9%) quando comparado
com as mulheres, 1(9,1%).


Tabela 10 Escolaridade dos pacientes pesquisados por sexo e anos de estudo
Nvel SI Ensino Fundamental Ensino Mdio
Escolaridade
[anos]
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Homens 10 1 1 16 9 1 1 4 3 7 0 0
Mulheres 1 1 1 1 1 3 1 1 1 1 0 0
Total 11 2 2 17 10 4 2 5 4 8 0 0
Fonte: Pesquisa de campo (2005-2006). SI = sem instruo (analfabetos).


Os dados da Leishmaniose Tegumentar Americana em Tefilo Otoni (Figura 18),
verificados ao longo de cinco anos (2001 2005) e crescentes nos ltimos trs
anos marcam a importncia desse agravo.







49

Figura 18 Evoluo dos casos de leishmaniose tegumentar America
na em Tefilo Otoni, Minas Gerais entre 2001-2005.
Fonte: Gerncia Regional de Sade GRS, 2006.


Por fim, o mapa da cidade de Tefilo Otoni, com as reas urbanas e
periurbanas onde, a partir de dados de captura de insetos obtidos na FUNASA e
endereos dos pacientes visitados, se localizou os locais de ocorrncia de
Leishmaniose Tegumentar Americana (Figura 19). As reas rurais e urbanas
tambm foram diferenciadas. Finalizando, suas principais vias de acesso, a BR-
116, principal rodovia federal da regio tambm conhecida como Rio - Bahia, a
BR-217 uma radial para o oeste da regio permitindo o escoamento de produtos
agrcolas e, a BR-418, que faz a ligao com a rodovia BR 101, no litoral, que
escoa a produo agropecuria e faz o acesso turstico ao sul do Estado da
Bahia.
















50

Figura 19 Tefilo Otoni urbano e suburbano, reas com focos de Leishmaniose
Tegumentar Americana em destaque.
Fonte: Compilado a partir de dados da FUNASA, (2006); PMTO/Sec. Obras, (2008)
e Google Maps, 2008.




51
4.2 Descrio da confeco do software SiE.Leish 1.0

Um software foi desenhado e projetado especificamente para
correlacionar as variveis ambientais, biolgicas e demogrficas que concorrem
para o aparecimento de casos de Leishmaniose Tegumentar Americana em
humanos. Correlacionando dados de uma rea geogrfica, o programa
composto de uma entrada de dados para a determinao e previso dos casos
da doena em humanos de acordo com um modelo determinstico.

4.3 Anlise geral do problema

Seja a varivel y o nmero mensal de casos de leishmaniose
tegumentar americana em humanos. Ao longo do ano teremos uma seqncia
de doze valores assumidos por essa varivel y, podemos ento escrever y
i
, com
i = 1 12. Na forma matricial pode ser notada como na Mat. 01 a seguir;









Mat. 01


sejam ainda, a, b, c, d, e, f, g os fatores de variao de y , onde a ao desses
fatores, a cada ms, determina o valor de y. Considerando o ano inteiro pode-
se expressar os dados totais anlogo a uma matriz 7 x 12, como a seguir:














52












Mat. 02


Ento, o nmero de casos anual dado por:





Eq. 16
com,

Eq. 17

Se numa rede de atendimentos de uma dada rea, cada caso de leishmaniose
tegumentar americana for registrado em uma clula mensal, e os parmetros a,
b, c, d, e, f, g puderem ser conhecidos possvel construir uma seqncia
matricial de casos reais notificados, y
o
, anloga a Mat. 01, isto ,







Mat. 03

dessa forma podemos confrontar o artifcio matemtico realidade atravs da
funo de correlao de Pearson:






Eq. 18


onde Mat. 01 e Mat. 03 podem ser correlacionadas diretamente:
53



Se os fatores de variao foram bem interpretados e alimentados corretamente,
haver uma forte correlao entre as duas matrizes. Entende-se como forte
correlao positiva a variao entre 0,7 < r 1,0.

4.4 Estrutura do software

Analisemos a arquitetura de software apresentada abaixo (Figura 18)
onde so representados os diversos mdulos da ferramenta e suas funes.
Como j foi citado, a entrada de dados diferenciada, pois carregando os
fatores j apresentados, matematicamente na Eq. 15, e descritos como sendo
os apontados como, a, b, c, d, e, h, onde cada um cada um corresponde a uma
entrada pela Eq. 29 a seguir correlacionada, e que serve de filtro nas posies
das clulas de (1) at (7).


Figura 20 Arquitetura do software Sie-Leish 1.0. Entrada de dados; variveis
(1) temperatura, (2) chuvas, (3) chuvas acumuladas, (4) densidade da populao
vetorial, (5) rea de distribuio populacional, (6) populao humana na rea de risco
e (7) rea de matas residuais preservadas; banco de dados em MySQL; rotinas em
Objective Pascal; e sada de dados em planilhas e grficos.

54
4.5 Clculo da expresso geral

O dado puro com que cada clula carregada segue duas vias de
processamento. Na primeira delas mantido como tal para a confeco dos
grficos que representam a variao dos fatores ambientais como a
temperatura, por exemplo. Na segunda via alimenta a frmula de clculo da
temperatura como fator de modulao da varivel
(i),
que determinar em
conjunto com as demais variveis, o nmero de casos da doena num dado
ms. Assim se far tambm com as outras variveis, tanto ambientais,
biolgicas, quanto demogrficas.

Quando se trabalha com uma doena transmitida por insetos vetores, a
quantidade de espcimes capturadas em campo necessita ser equacionada
para produzir um dado til ao modelamento. Sendo a densidade vetorial
dos insetos capturados, aps exame dos espcimes pode-se escrever:



Eq. 19

onde
(i)
o nmero de fmeas infectantes no ms, o percentual de fmeas
na amostra e nestas, I o nmero de fmeas infectadas com a Leishmania sp.
Para que se consiga chegar ao nmero de casos previstos para um
dado ms (i) pode-se escrever que esse dado proporcional a:



onde alm do j descrito, encontra-se a temperatura , chuvas , chuvas
acumuladas , populao da rea de risco , rea e as reservas
naturais . Temos um problema clssico com sete variveis independentes e
uma dependente e, que pode ser resolvido por inferncia estatstica, em
regresso mltipla cuja expresso geral :


Eq. 20

onde a varivel dependente, uma constante de intercepto,
so os coeficientes angulares das variveis
55
Quando se resolveu o sistema de sete variveis, a equao de
regresso foi a seguinte ( demonstrada pelo Minitab 15 no Anexo F):


Eq. 21


Tabela 11 Planilha de clculo para teste da preciso da equao de egresso.
(i) t(i) C(i) h(i) Par(i) A(i) R(i) Casos Y(i)
Ms Valores das variveis Previso
Jun 0,3415 21,70 20,00 55,00 26576 2809,28 302,05 4,0000 4,0721
Jul 0,6786 21,00 30,00 60,00 26576 2809,28 302,05 2,0000 1,9745
Ago 0,4561 22,10 30,00 75,00 26576 2809,28 302,05 3,0000 3,0016
Set 0,3444 23,50 40,00 30,00 26576 2809,28 302,05 6,0000 5,9496
Out 1,1706 24,50 130,00 50,00 26576 2809,28 302,05 4,0000 4,0013
Nov 2,2803 25,10 185,00 260,00 26576 2809,28 302,05 3,0000 2,9816
Dez 0,7924 25,50 190,00 280,00 26576 2809,28 302,05 10,0000 10,1751
Jan 0,1160 27,50 170,00 20,00 26576 2809,28 302,05 20,0000 19,9206
Fev 0,2291 27,10 100,00 40,00 26576 2809,28 302,05 7,0000 7,0087
Mar 0,3459 26,40 100,00 215,00 26576 2809,28 302,05 1,0000 0,9543
Abr 0,4656 25,00 70,00 150,00 26576 2809,28 302,05 2,0000 1,9284
Mai 0,2233 22,60 30,00 85,00 26576 2809,28 302,05 3,0000 3,0461
Mdia 24,33 91,25 110,00 26576 2809,98 302,05 5,4167


Lei Y(i) = 0,486 + 8,68 (i) 0,0223 t(i) + 0,00038 C(i) + 0,000504h(i) sem Par, A e R

Clculo (i) t(i) C(i) h(i) Par(i) A(i) R(i) Casos Y(i)
Inserir 2,2803 25,1000 185,0000 260,0000 26576 2809,98 302,05 Resultado 19,9206

Pearson entre Casos 'vs' Y(i) 0,99991
A varivel Par, A e R no tiveram expressividade nesse perodo, pois como seus valores
estiveram constantes (colunas amarelas), seu momento angular(b) foi zero,e portanto, o clculo
da equao de regresso as retirou da relao.Observa-se que quando se insere o valor das
variveis (linha verde), na clula em marrom da mesma linha surge a previso 19,9206.
Fonte: Clculo efetuado em planilha Excel 2007.



4.6 O sistema epidemiolgico para a Leishmaniose Tegumentar
Americana

4.6.1 Criando a entrada de dados

56

Figura 21 Criando uma planilha no SiE.Leish 1.0.
Fonte: Compilada pelo autor ao operacionalizar o sistema.


O quadro de Descrio das planilhas est vazio, pois no h ainda
uma planilha criada. Quando temos uma planilha criada, imediatamente o
sistema a reconhece e nomeia, listando no quadro de descrio (Figura 23), a
partir da uma planilha poder ser sempre aberta, carregada com os dados
necessrios, modificada e, quando se encerra o perodo e seus dados
consolidados pode-se ainda trav-la para no mais ser alterada e seus dados
passam a constituir a srie histrica.


Figura 22 Selecionando uma planilha j criada no SiE.Leish 1.0.
Fonte:Compilada pelo autor ao operacionalizar o sistema.
57
4.6.2 Inserindo dados em uma planilha

Uma vez criada, uma planilha pode ser selecionada, aberta para incluir
os dados (Figura 24) de cada varivel. Dessa forma inclumos os dados
ambientais e populacionais do perodo da pesquisa. Os dados so inseridos
ms-a-ms no sentido de cada coluna, cada vez que uma coluna preenchida o
sistema calcula a previso dos casos de Leishmaniose Tegumentar Americana
esperados para aquele perodo de tempo. Para variveis que no foram
disponibilizadas ou no h como colet-las no municpio preenche-se o campo
com zero, obtendo um resultado subestimado ou superestimado naquele ms
em face dessa lacuna nos dados. possvel corrigir essa lacuna,
acrescentando o dado faltante antes de travar a planilha. Da mesma forma
possvel a correo de dados inseridos errados, e detectados na conferncia e
consolidao.

Figura 23 Inserindo dados na planilha Leishmaniose em Tefilo Otoni 2005-2006
Fonte: Compilada pelo autor ao operacionalizar o sistema.

Observa-se que os parmetros ambientais inseridos no ms de jun-2005 geram
um nmero de casos esperado para esse ms na linha Resultado [Data]:
3,8650.


4.6.3 Formatando um grfico

Passando para a tela de formatao de grficos (Figura 25) so
apresentadas todas as variveis com boto de habilitao para a incluso
grfica ou no, igualmente gerada uma alternativa para a amplificao de uma
58
curva para melhor visualizao em dados comparados com outra, pela
colocao do nmero de vezes que se deseja multiplicar cada ponto. A questo
do tipo de grfico, h escolha se ortogonal ou no, e se em 3D, o ngulo de
rotao desejado. Ainda, pontos e valores na linha de grfico podem tambm
ser includos na formatao disponvel.



Figura 24 Formatando um grfico no SiE.Leish 1.0.
Fonte: Compilado pelo autor ao operacionalizar o sistema.



4.6.4 Executando um grfico

Aps formatar um tipo grfico que satisfaa as exigncias do
usurio, manda-se executar o grfico, vide boto direita circulado na Figura
20. Aps esse passo o sistema mostra o grfico solicitado (Figura 26) abaixo,
tambm com muitas opes a serem utilizadas. Comearemos descrevendo que
se trata do grfico da plotagem dos trs primeiros meses da pesquisa. Observe-
se as possibilidades de armazenamento de imagem com duas extenses para
salvamento *WMF e *BMP, alm da simples cpia para a rea de
transferncia, permitindo a ilustrao de relatrios e outros documentos.
Imprimir outra opo interessante quando se quer somente a tela grfica.
Continuando, na barra de rodap foram includas as opes de zoom in e
zoom out. Finalizamos os comentrios sobre os grficos salientando as setas
de deslocamento da rea de plotagem para melhor visualizao de um traado.
59

Figura 25 Trabalhando com os grficos no SiE.Leish 1.0.
Fonte:Compilado pelo autor ao operacionalizar o sistema.


4.6.5 Previso baseada nas variveis estudadas

Executando o programa SiE.Leish 1.0 aps completada a entrada
de dados para o perodo estudado obtemos (Figura 27):

Figura 26 Seqncia prevista para o perodo estudado em Resultado [Data].
Fonte:Compilado pelo autor ao operacionalizar o sistema.


a seqncia a qual podemos considerar como uma seqncia matricial (Mat.
01) abaixo,
60












Mat. 04

que se configura no nmero de casos projetados ms-a-ms ao longo do
perodo. Quando comparados, estatisticamente, com o registro do Servio de
Dermatologia Sanitria,













Mat. 05

Apresentam uma correlao de Pearson (WONNACOTT, 1985) de r = 0,9991,
considerada como forte correlao positiva.














61
5 DISCUSSO


No municpio de Tefilo Otoni, Minas Gerais, onde se realizou o estudo,
observa-se uma atividade extrativista importante centrada na agropecuria e
com fatores ambientais, como temperatura, chuvas, cobertura vegetal, todas
favorveis a ocorrncia da leishmaniose tegumentar americana. A populao
estudada se caracteriza como de localizao rural e que corresponde a 20,6%
do total de habitantes do municpio (Tabela 7), configurando-se no grupo de
maior exposio. Esta populao se mantm praticamente inalterada ao longo
do ano, aumentando na ocasio da colheita de cana-de-acar e caf, mo-de-
obra sazonal como tambm refere Ampuero (2006). Atualmente tambm
ocorrem invases de terras, na localidade de estudo, levando centenas de
pessoas a exposio dos elementos da cadeia de transmisso.
As reas naturais so aquelas de mata preservada ou residual (Figura 17) que
na rea do estudo representa 0,0973% (Tabela 6). Esse achado remete a
predominncia de reas desmatadas, substituio de florestas por pastagens,
frentes agrcolas e expanso da planta urbana a periferia em meio a restos de
matas nativas ou substitudas, em concordncia com outros estudos (DORVAL,
2006; LINDOSO, 2006; DIAS, 2007).
De grande importncia em sade pblica, o nmero de casos de leishmaniose
tegumentar americana na populao estudada cresceu em aproximadamente
48% entre os anos de 2001 e 2005 (Tabela 13). No municpio estudado a
leishmaniose ocorre em trs focos clssicos (Figura 17), sendo dois deles
localizados na interface da zona rural-suburbana em bairros em fase de
implantao e com baixa infraestrutura, tais sejam, Alto das Palmeiras e Nova
Sua II, de conformidade com localizaes tambm encontradas por Leonardo
(2004), e uma rural na comunidade do Cedro, localizao do tipo
tradicionalmente citada como em Brasil (2007).





62

Dentre as inmeras variveis que o problema biolgico envolve esto as ambi-
entais (Tabela 8). Sendo as climticas as mais importantes, tais sejam a tempe-
ratura, a chuva, e o volume de gua acumulado no meio ambiente, dados que
concordam com Singer (2008) que relaciona o aquecimento global de 1 C.com
um surto de leishmaniose cutnea em Israel.
Afora essas variveis climticas devemos considerar como determinantes
o nmero de casos da doena no perodo pesquisado, a populao exposta aos
elementos da cadeia de transmisso na rea de risco, a densidade da
populao vetorial e a quantidade de reas naturais silvestres ainda existentes
que fornecem substrato a essa rede biolgica de eventos, aspectos estes
tambm estudados por King (2004) que prope o controle de dados ambientais
por sensoriamento remoto via satlite.
Quando se faz o cruzamento da temperatura com o nmero de casos (r =
0,537), ou com a densidade da populao vetorial (r = -0,0008) se observa que
no houve uma correlao significativa na forma direta, o que sugere que a
temperatura influi atravs de outras variveis para o resultado final, como
atravs das chuvas, fato tambm observado por Saraiva (2006) e Alves (2007).
No cruzamento da varivel chuva com o nmero de casos (r = 0,523) e
com a densidade da populao vetorial (r = 0,508) j se observa uma correlao
moderada (Figura 14). Quando se considera que um caso notificado hoje teve
origem em uma picada entre 30-60 dias atrs, e se igualmente se correlacionar
os casos e as chuvas, impondo esse mesmo retardo, se obter uma melhora na
correlao (r = 0,646). Ora, o perodo de latncia entre a picada infectante e o
aparecimento da lcera na pele, tambm referido por Guerra (2003), Andrade
(2006) e Brasil (2007), pode ser uma explicao para esse retardo, pois
somente aps a ulcerao ocorre a procura pelo servio de sade e a
conseqente notificao do caso.
As enxurradas (Figura 15) aparecem algum tempo aps o incio das
chuvas por guas que no so absorvidas pelo solo j encharcado. Algum
tempo aps esse fenmeno o nmero de casos cai de forma abrupta uma vez
que diminui a densidade da populao vetorial. Isso ocorre porque os criadouros
so levados gua abaixo at os bancos de lama, o que tambm encontrou
63
Guerra (2007). Em estreita associao com as chuvas, enxurradas e
temperatura, ocorre a evaporao. No tratada como varivel independente por
redundante, a evaporao, na vigncia da diminuio das chuvas, depois de
enxurrada e na manuteno da temperatura elevada, as guas residuais se
aquecem e evaporam constituindo assim outro mecanismo de inviabilizao dos
criadouros.
Os dados relacionados a densidade da populao vetorial (Tabela 8)
mostram achados muito superiores a literatura. Dias (2007) relata uma
densidade da populao vetorial mdia de 0,703, ao passo que na rea de
estudo a mdia foi de 8,33. A proporo de fmeas capturadas, 47,2% foi
semelhante aos achados de Alves (2007) em 45,7%. Correlacionando o nmero
de casos e densidade da populao vetorial se obteve um r = - 0,2564 (Figura
16-a), porm quando se aplica o retardo de 30-60 dias a correlao se aproxima
do ideal com r = 0,999 (Figura 16-b). Todos os achados que combinam
densidade da populao vetorial e nmero de casos, tambm mencionados por
Oliveira (2004), Guerra (2007) e Rogers (2007) sempre esto muito relacionados
aos perodos chuvosos e midos. Uma explicao para esse fato se refere a
necessidade da ingesto de gua e seiva de plantas pelas fmeas vetores, ao
contrrio, o sangue em seu trato digestivo sofre aglutinao levando-as a morte.
Quanto as espcimes predominantes na regio do estudo, no existe lgica de
comparao, pois cada regio apresenta sua fauna particular de flebtomos. O
achado de L. whitmani na regio urbana e suburbana combina com relato de
Leonardo (2004) que atribui a esse espcime uma forte adaptao a ambientes
novos e a sua grande peridomesticidade.
A distribuio da doena de acordo com o sexo e idade (Tabela 9) nos
remete a predominncia em homens na relao de 4:1, o que pode ser
explicado pela jornada diria desses trabalhadores que se inicia antes de do
amanhecer e finda ao anoitecer, coincidindo com os dois perodos de atividade
hematofgica do inseto vetor. O fato dos homens adoecerem em mdia 14 anos
mais cedo do que as mulheres pode ser justificado pelo incio precoce nas
atividades laborais no campo, enquanto estas dedicam-se as lides domsticas.
Ainda, quando se analisou a escolaridade (Tabela 12) observa-se um elevado
nmero de homens analfabetos (18,8%) o que tambm refora que a
64
necessidade precoce do labor se faz em detrimento a atividade escolar. A
ausncia do individuo da sala de aula favorece a um maior tempo de exposio
aos elementos da cadeia de transmisso da leishmaniose. Estes dados no
foram encontram paralelos na literatura.
As leses tpicas da leishmaniose, critrio para o diagnstico clnico,
neste estudo, apresentaram localizao predominante em trax e face,
correspondendo, no sexo masculino a 69,7%, e nas mulheres em 64% (Tabela
10). Estes achados superam os de Ampuero (2006) que relata leses altas em
53,7%.
Optou-se por no trabalhar com reservatrios, pois a instrumentao
necessria no esteve disponvel. Sobra o fato de que os animais silvestres
classicamente apontados como reservatrios, em sua maioria, no se adaptam
a esse meio ambiente transformado pela ao humana. Por outro lado faltam
provas para nomear animais domsticos como reservatrios substitutos que
estariam mantendo a cadeia de transmisso, como sugere Dias (2007). O tipo
de animal domstico que habita o peridomicilio tambm segue a tendncia da
cultura regional, galinhas e gansos predominam na amostra deste estudo
(Tabela 11), opondo-se a maioria de ces na amostra de Guerra (2007) em rea
semelhante.
Quando se iniciou o levantamento para desenhar o perfil da leishmaniose
tegumentar americana deparou-se com um sistema de registro inadequado dos
casos para essa doena. Os dados so informados por semana epidemiolgica,
no entanto, em nvel de Estado e Unio so condensados e oferecidos em
formatao mensal, perodo que abrange 4,28 4,42 semanas epidemiolgicas.
Assim, quando se condensam por ms, os registros dos primeiros dias, ou dos
ltimos dias de um dado ms, acabam representando um nico fato temporal
que por se distanciarem em quatro semanas epidemiolgicas, no focam muito
bem os perodos de transmissibilidade se quisermos, a rigor, comparar com dias
de chuva nesse ms, picos de temperatura, evaporao e outras variveis
ambientais. Para minimizar esse efeito se utilizou mdia mensal e anual,
artifcios que descrevem apenas razoavelmente o que se passa ao longo de um
ms, ou ao longo de um ano.
Ainda no h um esforo nacional, sequer para o cruzamento inteligente
65
de dados, ou para a sua fidedignidade, pois quando se abrem os arquivos sobre
um agravo, de uma dada rea geogrfica, fica evidente ao conhecedor do
assunto, pela prtica profissional, a disparidade do condensado oficial pelo seu
tamanho desencontro com a realidade. Tal fato se deve, muito provavelmente, a
causas mltiplas, no entanto, este trabalho mostra a fragilidade do sistema de
notificao de doenas, seu modo de condensar os dados, e as impossibilidades
de cruzamentos de variveis nos bancos atuais. Por outro lado, o
compartilhamento de software e demais produtos da inteligncia artificial
decisivo para a democratizao dos benefcios que a tecnologia oferece e
necessita ser incentivado, segundo opina Casttels (2000), apud Santos, (2006).
Soma-se a esses obstculos a baixa qualidade das informaes nas centenas
de municpios pequenos onde ainda no conta com um servio de sade
resolutivo. A municipalizao dever, ainda, percorrer muitos anos at que se
obtenham polticas e aes de sade condizentes com as necessidades locais,
e remessas de dados fiis aos sistemas regional e nacional para efeito
estatstico, contrariando o otimismo e esforos de Fleury (1997) que entende o
setor de sade passou a ganhar impulso e ferramentas para otimizao de sua
poltica de sade.
Na rea das cincias da sade, a computao biolgica lana mo de
determinismo, da estocasticidade e do poder de preciso e velocidade do
computador. O nmero crescente de produo cientfica sobre computao
biolgica mostra o anseio por uma cincia mais bem modelada, mais veloz, e
analisada sob os mais diferentes aspectos. Mas se observa que neste incio os
trabalhos esto muito voltados ao manuseio da ferramenta: a matemtica
necessria a programao. Inmeras frentes de pesquisa sem abrem, e a partir
do somatrio dessas, quem sabe, poder surgir um modelo generalizado de
uma realidade onde a particularizao pontual ser uma interpretao peculiar
de um dado subsistema biolgico.
O software projetado neste estudo, o SiE.Leish 1.0, de arquitetura
simples (Figura 18), composto de uma entrada que alimenta um banco de dados
a partir do qual a unidade de clculo faz a previso do nmero de casos da
doena para o perodo solicitado, e tambm transfere valores para a criao dos
grficos (Figura 19). A sada de dados feita em grficos (Figura 25) e planilhas
66
(Figura 26). Matematicamente, conseguiu-se um sistema em que trabalhando
somente as variveis ambientais, biolgicas e sociais, tratadas com fatores,
anlogo a (Mat. 02), atravs de uma funo que faz a previso de casos ms-a-
ms (Eq. 15), ao longo de um perodo de tempo, anual, por exemplo, capaz de
prever o nmero de casos da doena (Mat. 3) em forte correlao quando
tratada pelo r de Pearson (Eq.17). De fato, nessa estreita correlao (r = 0,981)
entre o nmero de casos previsto pela ferramenta (Mat. 4) e o nmero real de
casos (Mat.5) ficou evidenciado (Figura 27) o alto poder preditivo do sistema
elaborado.
Ainda, a diferena entre o nmero de casos previstos e o nmero real
de casos pode ser explicada, pelo menos em parte, pela impreciso da
ferramenta e tambm por perda de dados no tramite oficial, haja vista que a
soma da totalidade dos casos em 2005-2006 em Tefilo Otoni pelo DATASUS
(Anexo D) foi de 62, enquanto que no mesmo perodo, pelas notificaes do
servio de referencia os doentes confirmados totalizaram 85, com diferena de
27,08% no explicada.





















6 CONCLUSO


Nesse estudo o levantamento epidemiolgico inicial sobre a leishmaniose
67
tegumentar americana buscou todos os parmetros que envolvem essa doena
em carter generalizado. Conhecido esse aspecto foi possvel procurar o perfil
da leishmaniose na rea de estudo, correlacionando as diversas fontes de
dados, servio de referncia e a pesquisa de campo correspondente.
Dadas as variveis envolvidas foi possvel explicar o seu comportamento em
termos matemticos simples, o que serviu de base para a interface
computacional, sendo os mais importantes a identificao de relacionamento
entre as variveis ambientais, biolgicas, sociais com o nmero de casos de um
dado perodo.
Conhecendo essa descrio instrumentada pela matemtica desenhou-se
o sistema SiE.Leish 1.0 que se mostrou capaz de simular a realidade biolgica
no que diz respeito ao clculo de previsibilidade da doena.
Assim se conclui sobre a leishmaniose tegumentar americana, como uma
patologia de complexidade adequada e com variveis cujos perfis serviram aos
propsitos da modelagem computacional pretendida. O modelo, como descrito,
traduzido pelo SiE.Leish 1.0 do qual salienta-se como especial qualidade o
alcance preditivo da ferramenta produzida, ficou evidenciado pela forte
capacidade estatstica na correlativa obtida.










7 CONSIDERAES FINAIS


Fica evidente a necessidade de uma melhoria no sistema de registro de
nosologias, tanto no levantamento de dados na ponta, quando no retorno de
informaes para alavancar as polticas de sade a nvel municipal. O sistema
de semana-epidemiolgica como entrada de dados parece satisfatrio ao
trabalho de ponta, no entanto, necessrio se faz que o retorno da informao, os
consolidados nos grandes bancos de dados obedeam a mesma periodicidade e
disponibilidade aos pesquisadores.
68
A questo do cruzamento com outros bancos de dados e a possibilidade
da insero de variveis climticas como a temperatura, as chuvas e as chuvas
acumuladas; das variveis sociais como a populao na rea de risco; e das
variveis biolgicas como a cobertura vegetal e a fauna vetorial so todas de
importncia impar. Este conhecimento do equilbrio do meio ambiente, e de
quando surge uma patologia nesse sistema, qual foi o fator de desequilbrio,
permitir uma viso de futuro sustentvel para o destino do homem no planeta.
Algumas lacunas se mostraram e devem servir de base para futuros
trabalhos. Uma das mais importantes se refere ao fato de no conhecermos os
animais reservatrios atuais, nesse ambiente modificado. Outro diz respeito ao
fato de que aps algum tempo de ocorrncia em uma comunidade virgem da
doena, sem que nenhum trabalho de preveno seja feito, ocorre uma
diminuio natural dos casos. Tal fato implica em uma necessidade de um
conhecimento maior da potencial imunidade contra a Leishmania sp, decorrente
de interao agente-hospedeiro. Segue a necessidade de um melhor estudo da
sazonalidade das variveis ambientais, pois que estas apresentam alguma
consistncia quando as observaes tem a durao de no mnimo dois anos
consecutivos, esse tempo elimina erros devidos a anos atpicos.
Ainda, no h dvidas quanto da necessidade de uma matemtica
voltada aos requisitos do modelamento biolgico-ambiental, tanto pela sua
capacidade como ferramenta descritiva, quanto de auxlio previsibilidade do
fato biolgico futuro. Neste ltimo aspecto a sua utilidade se apresenta como
ferramenta de programao em sistemas computadorizados complexos, que
pela sua velocidade e capacidade de cruzamento de dados podem trabalhar
com uma aproximao ainda a desejar, pois que a natureza parece relutante ao
se deixar desvendar com facilidade.
Concluindo, quanto a questo da validao, h necessidade de
acompanhamento por vrios anos a doena na localidade estudada no sentido
de verificar a validade interna da ferramenta, o mesmo fazendo em outras reas
a procura de validade externa.





69




























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Apndice A: Inqurito epidemiolgico

Levantamento Epidemiolgico


Paciente no. ________________ Localidade: ___________________________

Retrospectivo Doena em curso

Dados Pessoais

Idade: _____ anos; Sexo: ______; Grau de Instruo: ____________;

Dados do Peridomiclio
H animais no ptio(?): _____; Quais(?): _______________________________
________________________________________________________________

Leses


Localizao: _____________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

Data ___/___/_____.


Coletor: ___________








Anexo A: Consentimento livre e esclarecido


Titulo da pesquisa: estudo epidemiolgico da leishmaniose tegumentar
americana em Tefilo Otoni, Minas Gerais atravs do uso da simulao
computacional uma ferramenta para a tomada de decises em nvel de gesto
em sade pblica.
Objetivo: estudar o cenrio em que se insere a leishmaniose tegumentar
americana na rea geogrfica de Tefilo Otoni, Minas Gerais, sob os aspectos
epidemiolgicos e testar a efetividade do uso de simulao computacional em
predizer o nmero de casos, em programa desenvolvido em paralelo, para os
objetivos deste estudo.
Procedimentos: sero realizados levantamentos de dados sociais das reas de
ocorrncia; do espao peridomiciliar nas reas de ocorrncia; anamnese das
pessoas que esto ou estiveram doentes no perodo da pesquisa; delimitao
das reas de incidncia; captura de insetos vetores peridomiciliares na rea de
ocorrncia.
Informaes: os participantes tero a garantia do esclarecimento de eventuais
dvidas quanto aos procedimentos. Os pesquisadores assumem o compromisso
de oferecer informaes atualizadas obtidas durante a pesquisa, quando
solicitado, ainda que este fato possa afetar a vontade de participar do estudo.
Retirada do consentimento: garantida a liberdade da retirada de seu
consentimento a qualquer momento, deixando de participar deste estudo, sem
qualquer prejuzo, em hiptese alguma.
Aspecto legal: elaborado de acordo com as diretrizes e normas regulamentares
de pesquisa envolvendo seres humanos, atendendo a Resoluo 196/96 de 10
de outubro de 1996, do Conselho Nacional de Sade do Ministrio da Sade
Braslia DF.
Garantia de sigilo: a identidade dos participantes e todas as pessoas
relacionadas sero preservadas, e os dados obtidos neste estudo sero
utilizados somente para fins cientficos, no haver, portanto, qualquer uso
comercial dos mesmos.
Telefone dos pesquisadores para contato: Josane Mittmann (12)3947-1160;
Luis Antonio Ribeiro (33)3521-0585.

Eu, __________________________________________ aps leitura e
compreenso deste termo de consentimento, entendo que minha participao
voluntria, e que posso sair a qualquer momento desta pesquisa, sem prejuzo
algum. Confirmo que recebi uma cpia deste termo de consentimento livre e
esclarecido, e autorizo e colaboro com a execuo da pesquisa e divulgao
dos dados obtidos neste estudo, no meio cientfico.

OBS: No assine este termo se ainda houver qualquer dvida a respeito.

Tefilo Otoni (MG), ______ de ___________ de 2006.

Nome do Voluntrio:
________________________________________________________________
Telefone para contato:
________________________________________________________________


Assinatura:

_________________________________________________________
RG no.
_________________________________________________________




















Anexo B: Aprovao da Comisso de tica em Pesquisa







Anexo C: Relatrio de Espcimes de Flebotomdeos da FUNASA














Anexo D: Relatrio de captura de insetos vetores nas reas de risco










Anexo E: Leishmaniose Tegumentar Americana Casos confirmados
notificados no Sistema de Informao de Agravos de Notificao Sinan
(DATASUS)






ANEXO F: RELATRIO DO MINITAB 15 PARA O CLCULO DA
REGRESSO MLTIPLA DAS 07 VARIVEIS UTILIZADAS



Welcome to Minitab 15, press F1 for help.
* NOTE * All values in column are identical.
* NOTE * All values in column are identical.
* NOTE * All values in column are identical.


Regression Analysis: C8 versus C1; C2; C3; C4; C5; C6; C7

* C5 is (essentially) constant
* C5 has been removed from the equation.

* NOTE * All values in column are identical.
* NOTE * All values in column are identical.


* C6 is (essentially) constant
* C6 has been removed from the equation.

* NOTE * All values in column are identical.


* C7 is (essentially) constant
* C7 has been removed from the equation.


The regression equation is
C8 = 0,486 + 8,68 C1 - 0,0223 C2 + 0,00038 C3 + 0,000504 C4


Predictor Coef SE Coef T P VIF
Constant 0,4859 0,5678 0,86 0,420
C1 8,67869 0,07260 119,54 0,000 2,637
C2 -0,02232 0,02525 -0,88 0,406 4,143
C3 0,000381 0,001003 0,38 0,715 5,853
C4 0,0005040 0,0003705 1,36 0,216 1,647


S = 0,0886928 R-Sq = 100,0% R-Sq(adj) = 100,0%

PRESS = 0,354488 R-Sq(pred) = 99,88%


Analysis of Variance

Source DF SS MS F P
Regression 4 300,862 75,215 9561,60 0,000
Residual Error 7 0,055 0,008
Total 11 300,917


Source DF Seq SS
C1 1 300,840
C2 1 0,003
C3 1 0,004
C4 1 0,015


Unusual Observations

Obs C1 C8 Fit SE Fit Residual St Resid
5 1,17 10,0000 10,1732 0,0546 -0,1732 -2,48R

6 2,28 20,0000 19,9174 0,0804 0,0826 2,20R

R denotes an observation with a large standardized residual.

Durbin-Watson statistic = 2,61359

Residual Plots for C8

(i)
t
(i)
C
(i)
h
(i)
Par
(i)
A
(i)
R
(i)
Casos
(i)
RESI
(1)
SRES
(1)
Coef Cp
(i)

0,3415 21,7 20 55 26576 3206 302,05 3,0000 -0,00078 -0,010031 0,485921 3,0008
0,6786 21,0 30 60 26576 3206 302,05 6,0000 0,051684 0,709132 8,678687 5,9483
0,4561 22,1 30 75 26576 3206 302,05 4,0000 -0,00032 -0,004006 -0,022316 4,0003
0,3444 23,5 40 30 26576 3206 302,05 3,0000 0,019196 0,238705 0,000381 2,9808
1,1706 24,5 130 50 26576 3206 302,05 10,0000 -0,17323 -2,478770 0,000504 10,1732
2,2803 25,1 185 260 26576 3206 302,05 20,0000 0,082615 2,202050 19,9174
0,7924 25,5 190 280 26576 3206 302,05 7,0000 -0,00743 -0,188605 7,0074
0,1160 27,5 170 20 26576 3206 302,05 1,0000 0,046126 0,920243 0,9539
0,2291 27,1 100 40 26576 3206 302,05 2,0000 0,072261 1,087782 1,9277
0,3459 26,4 100 215 26576 3206 302,05 3,0000 -0,04522 -0,715639 3,0452
0,4656 25,0 70 150 26576 3206 302,05 4,0000 -0,07110 -0,930728 4,0711
0,2233 22,6 30 85 26576 3206 302,05 2,0000 0,026197 0,329340 1,9738