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INFECO URINRIA

CIBELE LEFEVRE CORREA FONSECA


GE-CIH // MI // HSPE
2013

INTRODUO
ALTA PREVALENCIA DAS ITUs
Necessidade de reavaliar esquemas terapeuticos das
itus, devido ao aumento da resistencia aos atbs nos
ultimos anos.
Conduta nas itus associadas a D.M. e gravidez
Manejo e conduta nas ITUs relacionadas a cateter
Conduta nas bacteririas assintomticas

DEFINIES
ITU: resposta inflamatria do uro-epitlio
invaso bacteriana.
BACTERIRIA: presena de bactria na urina.
No implica necessariamente em infeco.
PIRIA: leuccitos presentes na urina.
Comumente causada por bacteriria.

DEFINIES
RE-INFECO
Mais de 2 semanas aps o tratamento inicial
Corresponde maioria dos episdios de recorrncia

RECADA
Mesma bacteria da infeco inicial dentro de 2
semanas aps o tratamento

ITU PERSISTENTE
Presena do mesmo germe inicial 1 semana aps o
incio do tratamento- pode levar a uma recada.

DEFINIES

ITU RECORRENTE
Infeco sintomtica do trato urinrio seguindo
a resoluo clnica de ITU (no
necessariamente no final do tratamento).
o Mulheres jovens:
36-50% , 1 recorrncia em 1 ano
2,7%, 2 episdios de recorrncia em 1 ano
o Mulheres idosas: 53% de recorrncia em um ano
o A maioria representa re-infeco

DEFINIES

ITU DE REPETIO:
3 ou mais episdios de recorrncia por ano
(geralmente re-infeces)

SEPIS COM FOCO URINARIO: bacteriria


+
temp>38,3 ou<36 / fc>90 / fr>20 ou paco2<32
/ leucocitose.> 12 000 ou < 4 000 ou >10% de
bastes

EPIDEMIOLOGIA GERAL
SEGUNDA INFECO MAIS FREQENTE
NA POPULAO EM GERAL
PRIMEIRA CAUSA DE INFECO EM
HOSPITAL E EM INSTITUIES PARA
IDOSOS (40%)

EPIDEMIOLOGIA
ITUs SO AS IH MAIS FREQUENTES E 80% SO
RELACIONADAS A CATETER
12-16% DOS PACIENTES INTERNADOS VO
APRESENTAR ITU RC EM ALGUM MOMENTO DA
INTERNAO
RISCO DIARIO DE ITU VARIA DE 3-7% EM
PACIENTES INTERNADOS SONDADOS

EPIDEMIOLOGIA
Mulheres

53.067/100.000
Toda a vida
> recorrncia
Pr-menopausa:
Atividade sexual
Uso contnuo de espermicidas

Ps-menopausa:
Alteraes anatmicas
Alteraes funcionais
Antecedentes de ITU
Alteraes estrognicas

Homens

13.689/100.000
Extremos de idade
Hiperplasia prosttica
Incontinncia
Institucionalizao

ETIOLOGIA

ITU comunitria

ITU hospitalar

E. coli
S. saprophyticus (vida sexual ativa)
Proteus sp. (ITU de repetio - clculo)
Klebsiella pneumoniae (ITU de repetio)
Enterobactrias (E. coli diferente S)
Pseudomonas aeruginosa
Enterobacter sp.
Klebsiella pneumoniae

Enterococcus sp.

ETIOLOGIA
Estudos brasileiros em ITU
1.451 Uroculturas Ambulatoriais

535 Uroculturas em Cncer


Ginecolgico

64% Escherichia coli


66% Resistentes a SMX/TMP
54% Resistentes a Ampicilina

64% Escherichia coli


41% Resistentes a SMX/TMP
36% Resistentes a Ciprofloxacina

7.1% Klebsiella pneumoniae


5.5% Proteus mirabilis

9% Klebsiella pneumoniae

5.4% Enterococcus faecalis

5% Proteus mirabilis
4% Pseudomonas aeruginosa

Araujo et al. Rio de Janeiro; (P0-008) e Lima MP wt al. Campinas; (P0-010)


(Congresso Paulista de Infectologia 2010)

PATOGENIA
Escherichia Coli(85%)
Via ascendente
Particularidades anatomicas e funcionais do trato urinrio feminino

Virulencia bacteriana
Aderencia mediada por fimbrias
(fixar a bacteria no endotelio)
+
Produo de toxinas
(hemolisinas,proteases)
Quebra barreira endotelio
Invaso tecidual

Fatores do hospedeiro
mecanismos defesa
lactobacilos
fluxo urinrio
alta uria
diluicao urinria
proteina Tamm-H.
antigenos

fatores predisponentes
relaao sexual
uso espermicida
uso previo ATB
disfuno tr.urinario
liiase
estrogenos baixo
gestao
Diabete mellitus
idade

PATOGENIA

APRESENTAES CLNICAS
CISTITE NO COMPLICADA
ITU RECORRENTE(RECIDIVA OU REINFECO)
ITU COMPLICADA
PIELONEFRITE
ITU NA INFANCIA
ITU NO HOMEM
ITU E BACTERIRIA ASSINTOMATICA NA
GESTANTE
BACTERIRIA ASSINTOMATICA
ABACTERIRIA SINTOMTICA OU SINDROME
URETRAL

CLASSIFICAO
Baixa (Cistite): urgncia miccional, polaciria e
disria
Alta (Pielonefrite): mesmas queixas, e febre, dor
lombar, calafrios e tremores.
Complicada: aparelho urinrio com
alteraes estruturais ou funcionais,
infeco crnica, corpos estranhos,cateteres
No-complicada: sem esses componentes
Comunitria
Hospitalar

DIAGNSTICO

O QUE CONSIDERAR NA
HISTRIA:
Nmero de ITUs por ano?
Tratamentos anteriores e durao. Qmpr?
Investigao realizada ?
Sintomas ginecolgicos? ltima avaliao?
Atividade sexual:Frequencia? Parceiro:troca? Mltiplos?
Quanto tempo apos a relacao apareceram os sintomas?
Uso de ATB prvio p/ ITU ou qualquer infeco?
Hospitalizaes prvias?
Patologia nefro-urolgica prvia? Litiase?
Mtodos contraceptivos: diafragma, condom c/ espermicida?
Histria Materna de ITU?
Mtodos de higiene ntima? Uso de duchas,banho imerso?
Presena de DM, Imusupresso?
Instrumentao genito urinria prvia/cateter vesical?

ATENO
Hematria macia ou hematria microscpica
persistente = > suspeio de doena maligna.
Cistoscopia, citologia urinria e TC renal
Sintomas recorrentes de cistite com urocultura negativa
=> infeco micobactria, cistite intersticial ou doena
maligna
Cistoscopia e TC renal, cultura para micobactria
Piria na ausncia de bacteriria => infeco
micobactria ou doena maligna
Cultura para micobactria e exames de imagem

DIAGNSTICO LABORATORIAL
Urina tipo 1
Urocultura e antibiograma
Dipstick:
Esterase leucocitria = sugere piria
Nitrito = produto da reduo bacteriana e sugere
presena de bactria Gram-negativa

Quando comparado com cultura urina:


Sensibilidade de 71%
Especificidade de 83%

DIAGNOSTICO LABORATORIAL
Urocultura = padro ouro
Bacteriria microbiologicamente significativa =
Contagem de colnias = 105 UFC/ml
Mulheres jovens com quadro de cistite no
complicada e ausncia de anormalidade do trato
urinrio e ausncia de histria de ITU de
repetio com leucocitria = urocultura pode ser
dispensada

EXAMES DE IMAGEM
Indicao de exames de imagem em ITU
Febre persistente aps 72 h de terapia
Infeco por germes resistentes ou incomuns
Histria de clculo
Obstruo
Insuficincia Renal
Diabetes Mellitus
ITU recorrente
ITU de repetio
Homens

RESISTENCIA
Antimicrobial Resistance Epidemiological Survey on Cystitis (ARESC)
Realizado na Europa e Brasil com 4.264 mulheres de 18-65 anos
(Dados do Brasil)
Cistites (Escherichia coli 76.7%)
Resistncia 48,3% Ampicilina
29,4% Sulfametoxazol/Trimetoprim
18,6% cido nalidixico

Sensibilidade:

98,1% Fosfomicina
95,2% Nitrofurantoina
91,7% Ciprofloxacina
82,5% Amoxicilina/Clavulanato
Schito et al. Int J Ant Agents 2009;5:407-13

Antimicrobial Resistance Epidemiological Survey on Cystitis (ARESC)


Realizado na Europa e Brasil com 4.264 mulheres de 1818-65 anos
(Dados do Brasil) publicado em 2009

Cistites (Escherichia coli 76.7%)


Resistncia: 48,3% Ampicilina
29,4% Sulfametoxazol/Trimetoprim
18,6% cido nalidixico

Sensibilidade: 98,1% Fosfomicina


95,2% Nitrofurantoina
91,7% Ciprofloxacina
82,5% Amoxicilina/Clavulanato

RESISTNCIA AOS ATBs

25

% de resistncia

20

22,58
19,35

15

10

8,06
4,83

3,22

0
Cefalex

Genta

Nitro

Norflox

Antibiticos

PORTO ALEGRE 2007

SMT

APRESENTAES CLNICAS

CISTITE
11% das mulheres/ano
50% de todas as mulheres
3,6 milhes de consultas/ano nos EUA entre
mulheres de 18 a 75 anos
Custos diretos de U$ 1,6 Bi
Afeta principalmente mulheres jovens

CISTITES
FATORES PREDISPONENTES
Obstipao crnica
Baixa ingesta hdrica
Vida sexual ativa
Hipoestrogenismo
Retardar demasiadamente a mico
Distopias genitais (cistocele, enterocele...)
Bexiga neurognica
Litase

CISTITES
Uso de espermicidas
Uso de contraceptivos de barreira
(condom, diafragma)
Uso prvio de antimicrobianos
Uso prvio de antimicrobianos associado a
aumento da probabilidade de infeco
subsequente por microorganismo resistente.
Menopausa

PIELONEFRITE

200.000 hospitalizaes/ano nos EUA


Mortalidade de 10 a 20%/internados
Incidncia 5 Mulheres:1 Homem
1 a 2% das gestantes

FATORES PREDISPONENTES
CALCULOS
SONDAS // OUTROS DISPOSITIVOS DE
DRENAGEM
OBSTRUO
IMUNESSUPRESSO
GRAVIDEZ
INSUF. RENAL
Tx RENAL
DIABETES
AUMENTO DE RESIDUO URINARIO
(HIPERTROFIA DE PROSTATA E POS
MENOPAUSA)
SUSCEPTIBILIDADE GENETICA.

ITU E DIABETES
Bacteriria Assintomtica 3 vezes mais
comum em mulheres diabticas que no
diabticas.
Homens e mulheres diabticos com ITU tm
mais complicao que no diabticos
Complicaes
Abcesso renal e peri-nefrtico
Enfisema do trato urinrio
Necrose aguda de papila renal
Etiologia: semelhante com maior incidncia de K.
pneumoniae e fungo (C. albicans, C. glabrata, C.
tropicalis)

DIAGNOSTICO CLNICO
SINTOMAS CLASSICOS NEM SEMPRE ESTO
PRESENTES
ATENO ESPECIAL PARA OS PACIENTES
MAIS VELHOS
ATENO PARA OS CASOS DE
BACTERIURIA ASSINTOMATICA: >50% DAS
PACIENTES E > 35% DOS PACIENTES ACIMA
DE 80 ANOS.
ATENO PARA OS PACIENTES
SONDADOS: 2/3 DOS CASOS SUSPEITOS
NO TINHAM INFECAO.

ITUs E GRAVIDEZ

Gravidez => FR independente para ITU alta.


Gravidez induz mudanas fisiolgicas no TGU
Relaxamento musculatura lisa (ureter)
Aumento volume sanguneo e FRG => dilatao
ureteral , refluxo e estase urinria.
25% to 40% das mulheres grvidas com bacteriria
no tratadas => pielonefrite
Aumento das comorbidades:
Baixo peso
Prematuridade

ITUs EM PACIENTES COM SVD


100% de prevalncia de bacteriria
Maior incidncia de P. aeruginosa,
Enterococos e Estafilococos
Microbiota polimicrobiana comum
Maior resistncia bacteriana
Devem ser tratadas somente as ITUs
sintomticas
Troca de cateter: recomendada se houver
sintomas com nova coleta de urina antes da
antibioticoterapia
Profilaxia: no recomendada

I D S A - G U I D E L I N E S Catheter
Catheter-- Associated Urinary Tract Infection in Adults

Bacteriria associada ao cateter a mais comum


infeco associada aos cuidados de sade em todo
o mundo e resultado da utilizao generalizada de
cateter urinrio, muitas vezes de forma
desnecessria, nos hospitais e de instituies com
pacientes de longa permanncia.

CID 2010:50 (1 March)

I D S A - G U I D E L I N E S Catheter
Catheter-- Associated Urinary Tract Infection in Adults

A maneira mais eficaz para reduzir a incidncia de


bacteriria
assintomtica
e ITU reduzir o uso de sonda vesical.
Restringir o uso somente para pacientes que
tm indicao clara.
Remoo precoce do cateter

CID 2010:50 (1 March)

I D S A - G U I D E L I N E S Catheter
Catheter-- Associated Urinary Tract Infection in Adults

DIAGNSTICO: ITU RELACIONADA A CATETER


VESICAL
Sinais e sintomas
Febre, calafrios, alteraes do estado mental, mal-estar, letargia ou com
qualquer outra causa identificada;dor no flanco; hematria aguda, desconforto
plvico;e naqueles cujos cateteres foram removidos,disria, urgncia ou
mico frequente ou dor suprapbica.
Pacientes com leso de medular: aumento da espasticidade, Disreflexia
autonmica, ou sensao de mal-estar.

Ausncia de outros focos infecciosos


> 103 ufc/ml bactria 1 agente
Cateter vesical retirado at 48h.

I D S A - G U I D E L I N E S Catheter
Catheter-- Associated Urinary Tract Infection in Adults

DIAGNSTICO:
Pacientes com cateter vesical:
Piria no diagnstico de ITU.
Piria + Bacteriria assintomtica no deve ser
interpretado como indicao de ATB.
Alterao de cor e odor no deve ser utilizado para
diferenciar ITU de BACT. ASSINT.; ou indicar solicitao
de urocultura.

CID 2010:50 (1 March)

TRATAMENTO:
*ANTIBIOTICOTERAPIA
*ORIENTAES GERAIS

TRATAMENTO
Limite de resistencia variando entre 10-25%
(20%) para que um ATM possa ser utilizado
rotineiramente em ITU
Brasil = ampicilina e SMT-TMP j superaram tal R
(>50%)
Brasil = 5-10% das E. coli R as quinolonas

TRATAMENTO
Quinolonas = maior
aparelho urinrio

concentrao

Norfloxacina 400 mg VO 12/12 h


Ciprofloxacina 250 mg VO 12/12 h (cistite)
Ciprofloxacina 500 mg VO 12/12 h
Levofloxacina 500 mg VO 1x/dia
Moxifloxacina = no aprovada para ITU

Alternativas:
Cefalexina 500 mg VO de 6/6 h
Nitrofurantona 100 mg VO de 6/6 h
Fosfomicina 3 g VO dose nica

no

TRATAMENTO

RECOMENDAES CCIH - HSPE

TRATAMENTO: CISTITE

Norfloxacina 400 mg VO 12/12 h


Ciprofloxacina 250 mg VO 12/12 h (cistite)
Ciprofloxacina 500 mg VO 12/12 h
Levofloxacina 500 mg VO 1x/dia
Cefalexina 500 mg VO de 6/6 h
Nitrofurantona 100 mg VO de 6/6 h
Fosfomicina 3 g VO dose nica

CONDUTA - PIELONEFRITE
COLETA DE UROCULTURA E
HEMOCULTURAS PRE TRATAMENTO
SUPORTE CLINICO GERAL E ESPECIFICO
ESPERA-SE MELHORA EM 48 HORAS, SE
NO APRESENTAR, REPETIR URINA I E
UROCULTURA E REVER ATB
SE MANTER EVOLUAO DESFAVORAVEL
REALIZAR EXAMES DE IMAGEM PARA
PESQUISAR COMPLICAOES, POR EX:
ABSCESSOS.

RECOMENDAES CCIH - HSPE

TRATAMENTO: PIELONEFRITE
Amicacina
Gentamicina
Ciprofloxacina
Ceftriaxona
Cefepima
Piperacilina-Tazobactam
Ertapenem
Meropenem
Imipenem

RECOMENDAES CCIH - HSPE


TRATAMENTO:TEMPO

Cistite no complicada:
3 dias (quinolonas)
5-7 dias (demais)

Pielonefrite ou ITU complicadas:


7-14 dias
* Gravidez: 7-14dias, exames de controle pstratamento.

RECOMENDAES CCIH - HSPE

TRATAMENTO: BACTERIRIA
ASSINTOMTICA
Pacientes com alto risco de bacteremia:
Transplante de rgo slidos.
Granulocitopenia.
Gravidez.
Pr-operatrio de cirurgia urolgica.
Pr-operatrio de implante de prteses.

Antibitico: guiado pela cultura

I D S A - G U I D E L I N E S Catheter
Catheter-- Associated Urinary Tract Infection in Adults

TRATAMENTO: ITU RC
Cateter vesical com mais de 2 semanas e
indicao de ATB
TROCAR CATETER (Reduo sintomas e previne
bacteriria assintomtica)

Coletar culturas SEMPRE ANTES do incio do ATB


e aps troca do dispositivo.

CID 2010:50 (1 March)

I D S A - G U I D E L I N E S Catheter
Catheter-- Associated Urinary Tract Infection in Adults

CONDUTA: ITU RC
REDUO DO USO INAPROPIADO DE CATETER
VESICAL

Limitao de cateterizao desnecessria.


controle de incontinncia urinria.
conforto no manejo dos pacientes.

Descontinuao do uso:
retirada precoce do cateter vesical.

Alternativas:
uripen,
cateterismo intermitente.
CID 2010:50 (1 March)

I D S A - G U I D E L I N E S Catheter
Catheter-- Associated Urinary Tract Infection in Adults

TEMPO DE TRATAMENTO: ITU RC


3 dias podem ser considerados em mulheres <65 anos,
sem ITU alta, se cateter vesical foi retirado.
5 dias com Levofloxacina se paciente com doena leve.
*no existe estudos com outras quinolonas.
7 dias se resoluo rpida dos sintomas
10 14 dias se resoluo demorada dos sintomas.
Bexiga neurognica: 10-14 dias.

CID 2010:50 (1 March)

TRATAMENTO:
TRATA
MENTO:CANDIDRIA
CANDIDRIA
Assintomtico e Cultura >104 ufc/ml

Paciente de risco?

SIM

NO

No Tratar

Trocar ou retirar SVD repetir cultura com 48h

Cultura + >10.000 ufc/ml = tratamento


FLUCONAZOL

TRATAMENTO: CANDIDRIA
Sintomtico e Cultura >104 ufc/ml
Fluconazol 200mg/dia 7-14 dias

PREVENO
TEMPO PROLONGADO DE TRATAMENTO
ITU RECORRENTE EM MULHERES USO DE
DOSE NICA DO ATB
USO DE ESTROGENO VAGINAL/ORAL NO
ESTA CONFIRMADO
USO DE LACTULOSE PARA PREVENIR
OBSTIPO INTESTINAL EM IDOSOS
PRECONIZADO
USO DE CRAMBERRY PARECE SER UTIL
NO FUTURO:VACINAS E MODIFICAO DA
FLORA INTESTINAL.

INFECES DE REPETIO
Cranberry: planta Vaccinium macrocarpon
Suco pH<2.5
(-) aderncia microorganismo as clulas do epitlio
Adesinas da E. coli
Primeiro estudo 1966 com vrias limitaes

Howell et al. JAMA 2002;287:3082-3


Raz et al. Clin Infect Dis 2004;38:1413-9

INFECES DE REPETIO:
PROFILAXIA
Antibiticos
SMT/TMP
Nitrofurantoina
Cefalexina
Reinfeco ocasional
Dose nica
Reinfeco freqente
Dose diria ou 3 x semana (612 meses)

Clin Infect Dis 1999;28:723-5

Baixa dose
Ps relao sexual
Self start
Guay R. Drugs 2008;9:1169-205

MUITO OBRIGADO

timo final de semana