SEMIOLOGIA PSIQUITRICA

PSYCHIATRIC SEMIOLOGY
Antonio Waldo Zuardi,

Sonia Regina Loureiro
Docentes do Departamento de Neurologia, Psiquiatria e Psicologia Mdica da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universida-
de de So Paulo
CORRESPONDNCIA: Antonio Waldo Zuardi - Departamento de Neurologia, Psiquiatria e Psicologia Mdica da Faculdade de Medicina
de Ribeiro Preto - Campus Universitrio - CEP: 14.048-900 - Ribeiro Preto - SP.
ZUARDI AW & LOUREIRO SR. Semiologia psiquitrica. Medicina, Ribeiro Preto, 29: 44-53, jan./mar. 1996.
RESUMO: O objetivo principal deste artigo introduzir o estudante de graduao, especialmente
de Medicina, na prtica da semiologia psiquitrica. Os autores discutem a entrevista psiquitrica
como a maneira essencial de avaliao do paciente psiquitrico. O artigo fornece uma viso geral da
histria psiquitrica e das partes componentes do exame do estado mental, incluindo: aparncia, fala
e pensamento, distrbios da percepo, afeto e humor, ateno e concentrao, memria, orienta-
o, conscincia, inteligncia e julgamento da realidade.
UNITERMOS: Anamnese. Psiquiatria. Relaes Mdico-Paciente. Entrevista Psiquitrica.
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Medicina, Ribeiro Preto, Simpsio: SEMIOLOGIA ESPECIALIZADA
29: 44-53, jan./mar. 1996 Captulo IV
INTRODUO
Os dados necessrios Histria Clnica Psiqui-
trica e ao Exame do Estado Mental, so obtidos, basi-
camente atravs da entrevista psiquitrica, estando
sujeitos influncia de inmeras variveis, relaciona-
das ao entrevistador, ao entrevistado (paciente, fami-
liar ou outro informante), interao entre eles e ao
ambiente onde o exame est sendo realizado.
Caractersticas do entrevistador, como suas
crenas, valores, sensibilidade, estado emocional no
momento da entrevista e outras, podem interferir nos
fenmenos observados. A forma como uma pergunta
formulada, o tom de voz utilizado, um olhar, um
gesto, podero orientar a resposta do paciente.
Variveis do paciente, tambm interferem na
obteno dos dados, por exemplo, sua motivao em
relao ao exame. Se o paciente procurou ajuda, es-
pontaneamente, pode-se esperar que tenha uma certa
preocupao com seu estado e uma predisposio
maior em colaborar. A situao daquele que foi tra-
zido contra sua vontade , seguramente bem diversa
1
.
A interao entre o entrevistador e o paciente,
no se constitui, necessariamente, numa distoro das
condies naturais de observao, se considerarmos
que a conduta humana ocorre sempre num contexto
de vnculos e relaes humanas e no isoladamente
2
.
Assim, a situao de entrevista psiquitrica constitui-se
numa forma particular de interao, que ocorre den-
tro de um campo delimitado pelos seus objetivos, ad-
quirindo caractersticas prprias. Um dos integrantes
deste relacionamento um profissional, que deve usar
seus conhecimentos para entender o que est aconte-
cendo com o outro e que dever interagir de acordo
com esta compreenso. O paciente, por outro lado,
necessita e, em geral, espera obter auxlio do profissio-
nal, o que deve estimul-lo a falar e refletir sobre si
mesmo, ainda que, o paciente psiquitrico ao mesmo
tempo que est motivado para revelar-se, pode ocul-
tar sentimentos ntimos, por conta de suas defesas
psquicas
3
. De qualquer forma, a interao uma das
variveis que influencia a observao, por exemplo, a
ecloso de sentimentos de simpatia ou antipatia, pode
influir no resultado do exame
4
.
45
Semiologia psiquitrica.
forma, procura, ativamente, obter dados que lhe per-
mitam preencher uma histria clnica e elaborar um
exame das funes mentais, seguindo algum roteiro,
mesmo que no claramente explicitado. Assim, im-
portante que o psiquiatra tenha sempre presente uma
estrutura de histria clnica e exame do estado men-
tal, que lhe permita dirigir a entrevista, sem perder a
dimenso do todo a ser explorado. Um roteiro de ana-
mnese e exame psicolgico apresentado na Tabela I.
Tabela I - Tpicos a serem avaliados e registra-
dos na Anamnese Psiquitrica
1. Identificao.
2. Queixa Principal
3. Histria da Molstia Atual.
4. Antecedentes - Histria Mdica e Psiquitrica.
5. Antecedentes - Histria Pessoal:
a) Histria Pr-Natal / Nascimento.
b) Infncia - desenvolvimento.
c) Adolescncia.
d) Idade Adulta.
6. Antecedentes - Histria Familiar
7. Personalidade Pr-Mrbida.
8. Exame Fsico.
9. Exame Psiquitrico
Apresentao
Aparncia
Psicomotricidade
Situao da entrevista
Linguagem e Pensamento
Caracterstica da fala
Progresso da fala
Forma do pensamento
Contedo do pensamento
Capacidade de abstrao
Senso-Percepo
Afetividade e Humor
Tonalidade emocional
Modulao
Associao pensamento/afeto
Equivalentes orgnicos
Ateno e Concentrao
Manuteno
Focalizao
Desateno seletiva
Memria
Remota
Recente
Imediata
Orientao
Autopsquica
Alopsquica
Conscincia
Capacidade intelectual
Juzo Crtico da Realidade
Variveis do ambiente onde o exame condu-
zido, tambm interferem com o mesmo, por exemplo
o local, a durao, a disposio espacial dos partici-
pantes e as condies de privacidade.
O conhecimento dessas variveis e o preparo
tcnico do entrevistador, contribuem para que ele esti-
mule a comunicao do entrevistado com um mnimo
de interferncia, permitindo que o campo da entre-
vista seja configurado, fundamentalmente, pela per-
sonalidade e psicopatologia do entrevistado.
Existem diferentes tipos de entrevistas que, de
uma maneira bastante ampla, poderiam ser agrupadas
em: abertas, estruturadas e semi-estruturadas.
Na entrevista aberta, o entrevistador no segue
um roteiro rgido e pr-determinado, permitindo que
o entrevistado fale o mais livremente possvel, de tal
forma que o curso da entrevista seja por ele determi-
nado
2
. Este tipo de entrevista permitiria um acesso mais
fcil ao material inconsciente, atravs da observao da
ordem em que os assuntos so comunicados, da asso-
ciao entre os mesmos, das interrupes, das respos-
tas emocionais, etc. Suas principais limitaes so: a
pequena possibilidade de concordncia entre diferentes
entrevistadores; a dificuldade para formulao de diag-
nsticos consistentes, em razo da investigao assiste-
mtica dos sintomas; o tempo imprevisvel e, muitas
vezes, longo para a obteno de informaes.
Nas entrevistas estruturadas, a forma pela qual se
obtm as informaes, a seqncia das perguntas e os
registros dos resultados so pr-determinados. Geral-
mente, os formulrios dessas entrevistas contm glos-
srios, que procuram descrever, acuradamente, os ter-
mos empregados. A principal vantagem desse tipo de
entrevista aumentar a confiabilidade do diagnstico
psiquitrico, facilitando a concordncia entre diferentes
profissionais. Em razo disso, as entrevistas estrutura-
das tem se constitudo em importante instrumento para
as atividades de pesquisa clnica e estudos epidemiol-
gicos
5
. Pode-se questionar a pequena flexibilidade des-
se tipo de entrevista, o que, em determinadas circuns-
tncias, poderia prejudicar a colaborao do paciente.
As entrevistas semi-estruturadas, tem um n-
vel de estruturao maior ou menor, dependendo da
entrevista, mas permitem sempre uma certa flexibi-
lidade na seqncia e/ou forma de formular as per-
guntas. Vrias entrevistas semi-estruturadas so pa-
dronizadas, estabelecendo os limites dessa flexibili-
dade. Estas entrevistas, em geral, mantm nveis ele-
vados de confiabilidade.
As entrevistas psiquitricas habituais, embora
no padronizadas, podem ser consideradas do tipo
semi-estruturada, porque o entrevistador, de alguma
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A. W. Zuardi & S. R. Loureiro
A avaliao psiquitrica comea antes mesmo
do incio da entrevista, com a observao da expres-
so facial do paciente, seus trajes, movimentos, ma-
neira de se apresentar, etc. Como a colaborao do
paciente fundamental para a obteno dos dados, o
esforo inicial do entrevistador deve ser no sentido de
estabelecer um contacto que permita ao paciente sen-
tir-se vontade para expor suas dificuldades. O incio
da entrevista deve ser pouco diretiva, permitindo a li-
vre expresso do paciente, com interferncia mnima
do entrevistador e apenas com o objetivo de esclare-
cer pontos obscuros do relato. Aps a exposio inicial
do paciente, o entrevistador deve adotar um papel mais
ativo, conduzindo a entrevista, com tato, para cobrir
todos os aspectos da anamnese. importante salien-
tar que o entrevistador deve adaptar sua entrevista ao
paciente e no forar o paciente a adaptar-se entre-
vista
6
. No decorrer da entrevista, importante aten-
tar-se no apenas ao que o paciente diz, mas tambm
forma como se expressa e ao que faz enquanto fala.
Igualmente importante a auto-observao do entre-
vistador para suas prprias reaes diante do paciente.
Na parte final da entrevista, o entrevistador pode fa-
zer perguntas mais diretas para esclarecer os pontos
que faltem para completar a histria psiquitrica ou o
exame do estado mental. Antes de finalizar a entre-
vista, o entrevistador deve abrir um espao para co-
mentrios adicionais do paciente, esclarecer suas d-
vidas e, em seguida, formular sua impresso at aquele
momento. Quando necessrio, devem ser conduzidas
entrevistas adicionais e consultas a outras fontes de
informao, tais como, parentes ou conhecidos, sempre
com o prvio conhecimento e anuncia do paciente.
HISTRIA CLNICA PSIQUITRICA
A Histria Clnica Psiquitrica ou Anamnese
Psiquitrica objetiva fornecer elementos para a for-
mulao diagnstica, incluindo a descrio detalhada
dos sintomas e a identificao dos fatores predispo-
nentes, precipitantes e perpetuantes da doena
6
. Con-
siste, ainda, em uma caracterizao da personalidade,
incluindo aspectos relativos ao desenvolvimento, aos
potenciais e fraquezas
1,7
.
Apresentamos, a seguir, uma descrio breve
dos tpicos a serem avaliados e registrados com rela-
o histria.
1. Identificao:
Nome, sexo, idade, estado civil, grupo tnico, pro-
cedncia, religio, profisso.
2. Queixa principal - origem e motivo do enca-
minhamento
Utilizando-se a terminologia do paciente, de-
ve-se fazer uma breve descrio sobre o problema atual
para o qual ele est buscando ajuda profissional, ou
para o qual foi trazido por outros para o tratamento.
importante observar quem encaminhou, de quem foi a
iniciativa de buscar ajuda e com que objetivo.
3. Histria da Molstia Atual:
Neste tpico, deve-se avaliar como a doena
comeou, se existiram fatores precipitantes, como evo-
luiu, qual a gravidade e o impacto da doena sobre a
vida da pessoa.
importante considerar a descrio detalhada
dos sintomas, a freqncia, durao e flutuaes dos
mesmos. Ainda, deve-se observar a seqncia crono-
lgica dos sintomas e eventos relacionados desde as
primeiras manifestaes at a situao atual.
4. Antecedentes - Histria Mdica e
Psiquitrica
Descrever, em ordem cronolgica, as doenas,
cirurgias e internaes hospitalares. Observar o estado
atual de sade, as mudanas recentes de peso, de sono,
hbitos intestinais e problemas menstruais.
Colher informaes sobre medicamentos em uso
e, habitualmente, consumidos verificando dosagem e
quem prescreveu. Verificar abuso de medicamentos,
de drogas e lcool.
Quanto aos antecedentes psiquitricos levantar
informaes sobre os tratamentos prvios, especifi-
cando h quanto tempo ocorreram, o tipo e a durao
dos mesmos. Verificar a utilizao prvia de psicofr-
macos, especificando tipo e dosagem.
Deve-se incluir, quando for o caso, dados sobre
a situao atual de atendimento psiquitrico, infor-
mando sobre o tipo de tratamento, durao e a utili-
zao de psicofrmacos.
importante estar atento ao significado e aos
sentimentos do paciente frente a sua histria de doen-
a, o impacto sobre a sua vida, os sistemas de apoio
com que conta e as expectativas de recuperao.
5. Antecedentes - Histria Pessoal:
a) Histria pr-natal/nascimento
Informaes sobre a gestao, o parto e as con-
dies do nascimento, incluindo: peso, anoxia, icter-
cia, distrbio metablico.
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Semiologia psiquitrica.
violao da lei ou dos padres sociais. Com relao
aos irmos, observar a ordem cronolgica de nasci-
mento. Caso os pais ou irmos sejam falecidos, espe-
cificar a causa da morte e a idade na ocasio.
O ambiente familiar: o nvel de interao, os
padres de relacionamento dos pais entre si, com os
filhos e destes entre si, constitui-se numa informao
importante.
7. Personalidade pr-mrbida
Compreende o conjunto de atitudes e padres
habituais de comportamento do indivduo, a descri-
o deve abarcar o modo de ser habitual do paciente,
independente da sua situao de doena. Trata-se de
uma tarefa complexa e difcil.
Deve englobar os seguintes aspectos: as preo-
cupaes excessivas com ordem, limpeza, pontuali-
dade, o estado de humor habitual, a capacidade de
expressar os sentimentos, a maneira como se expressa
habitualmente, o nvel de desconfiana e competitivi-
dade, a capacidade para executar planos e projetos e a
maneira como reage quando se sente pressionado.
importante observar as mudanas de perso-
nalidade com a doena.
8. Exame fsico
Deve ser feito de rotina, visando verificar se os
sinais e sintomas esto associados a condies org-
nicas ou psiquitricas.
EXAME DO ESTADO MENTAL
O exame do estado mental uma avaliao do
funcionamento mental do paciente, no momento do
exame, com base nas observaes que foram feitas
durante a entrevista. Assim, ele pode variar de um
momento para outro, em funo de mudanas na
psicopatologia do paciente. Da mesma forma que o
exame fsico de um paciente com hipertenso arterial,
pode mostrar uma presso arterial normal, em razo
do paciente estar medicado, o exame do estado men-
tal de um esquizofrnico pode deixar de apresentar
alucinaes, pelo mesmo motivo.
Com o objetivo de facilitar a descrio, o exa-
me do estado mental organizado por reas (p.ex.,
pensamento, senso-percepo, afeto, etc.), embora
exista uma grande inter-relao entre estas diferentes
reas.
b) Infncia e desenvolvimento
Descrever: as condies de sade; os compor-
tamentos e hbitos com relao ao sono, alimentao;
as aquisies de habilidades, incluindo o desenvolvi-
mento motor, da linguagem e o controle esfincteriano;
a vida escolar, abrangendo idade de incio da aprendi-
zagem, o ajustamento, o temperamento, medos, o re-
lacionamento e interao social.
c) Adolescncia
Descrever: os interesses, as aquisies quanto
vida escolar, a profissionalizao ou trabalho, as in-
teraes e o relacionamento com familiares e colegas,
a sexualidade incluindo a menarca, namoro, a 1 rela-
o sexual, o uso de drogas ou lcool. importante
observar a atitude frente ao crescimento, os sentimen-
tos de isolamento ou depresso e as manifestaes de
delinqncia.
d) Idade adulta
Descrever as situaes e as atitudes frente ao
trabalho, a vida familiar e conjugal, a sexualidade, os
relacionamentos e a situao scio-econmica.
Quanto ao trabalho importante observar: o tipo
de atividade, a evoluo, as interrupes, as mudan-
as, o nvel de satisfao e as dificuldades relativas
competncia e aos relacionamentos.
A vida familiar e conjugal englobam informa-
es sobre os relacionamentos anteriores, as condi-
es do casamento, as caractersticas do cnjuge, se-
paraes, a sexualidade, a idade, sexo e as condies
fsicas e psicolgicas dos filhos.
Com relao sexualidade, colher informaes
sobre as experincias sexuais, as dificuldades de rela-
cionamento, contracepo, gestaes e abortos.
Os relacionamentos englobam a convivncia
social nas rotinas de vida, no lazer, na situao fami-
liar, de vizinhana e de trabalho.
A situao scio-econmica deve incluir as
condies de moradia, as fontes de proviso de recur-
sos, as dificuldades financeiras e os planos e projetos
futuros.
6. Antecedentes - Histria Familiar
Colher informaes sobre os pais e irmos
quanto idade, sexo, nvel educacional, atividade pro-
fissional, caractersticas de personalidade, problemas
de sade, com destaque aos relacionados com sade
mental. Observar histria de adoo, de suicdio e de
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A. W. Zuardi & S. R. Loureiro
As partes que compem o exame do estado men-
tal e suas principais alteraes, so descritas abaixo:
APRESENTAO GERAL
Trata-se de uma descrio da impresso geral
advinda da aparncia fsica, da atitude e conduta do
paciente na interao com o entrevistador.
- Aparncia - A descrio deve permitir formar uma
imagem sobre o paciente, de forma a reconhec-lo,
englobando:
a) aparncia quanto idade e sade;
b) a presena de deformidades e peculiaridades f-
sicas;
c) o modo de vestir-se e os cuidados pessoais, in-
cluindo ordem, asseio e excentricidades;
d) a expresso facial, atravs da mmica e en-
quanto sinais sugestivos de doena orgnica, de-
presso, ansiedade, alegria exagerada ou sem mo-
tivo aparente.
- Psicomotricidade
a) o comportamento e atividade motora, envolvendo
a velocidade e intensidade da mobilidade geral
na marcha, quando sentado e na gesticulao;
b) a atividade motora, incluindo a agitao (hipera-
tividade) ou retardo (hipoatividade), a presena de
tremores, de acatisia, estereotipias, maneirismos
(movimentos involuntrios estereotipados), tiques
(movimentos involuntrios e espasmdicos);
c) a presena de sinais caractersticos de catatonia
(anomalias motoras em distrbios no orgnicos),
como flexibilidade crea (manuteno de postu-
ras impostas por outros), obedincia automtica,
resistncia passiva e ativa, negativismo (resistn-
cia imotivada), estupor (lentificao motora, imo-
bilidade) e catalepsia (manuteno de uma posi-
o imvel).
- Situao da entrevista/interao - Deve-se descre-
ver as condies em que a entrevista ocorreu abran-
gendo:
a) o local;
b) a presena de outros participantes e
c) intercorrncias eventuais
Quanto interao, deve-se descrever a dispo-
nibilidade e interesse frente entrevista, destacan-
do-se: cooperao, oposio, tendncia a conduzir a
entrevista, indiferena, negativismo frente ao exame.
LINGUAGEM E PENSAMENTO
O examinador tem um acesso indireto ao pen-
samento do paciente, atravs do discurso do mesmo
durante a entrevista. Assim, a linguagem e o pensa-
mento so avaliadas conjuntamente, nesta parte do
exame, segundo os seguintes aspectos:
1- Caractersticas da fala - Deve ser anotado se a
fala espontnea, se ocorre apenas em resposta
estimulao ou no ocorre (mutismo). Descreve-se,
tambm, o volume da fala e se ocorre algum defeito
na verbalizao, tais como: afasia (prejuzo na com-
preenso ou transmisso de idias, atravs da lin-
guagem, que devido leses ou doenas nos cen-
tros cerebrais envolvidos com a linguagem
8
), di-
sartria (incapacidade na articulao das palavras),
gagueira, rouquido, etc.
2 - Progresso da fala - Deve ser observada a quanti-
dade e a velocidade da verbalizao do paciente,
durante a entrevista. Algumas alteraes possveis
so listadas abaixo:
- Linguagem quantitativamente diminuda - o pa-
ciente restringe sua fala ao mnimo necessrio,
com respostas monossilbicas ou muito sucin-
tas, sem sentenas ou comentrios adicionais.
- Fluxo lento - so notadas longas pausas entre as
palavras e/ou latncia para iniciar uma resposta.
- Prolixidade - o paciente fala muito, discorrendo
longamente sobre todos os tpicos, porm ainda
dentro dos limites de uma conversao normal.
- Fluxo acelerado - o paciente fala, continuamen-
te, e com velocidade aumentada. O examinador,
geralmente, encontra dificuldade ou no conse-
gue interromper o discurso do paciente.
3 - Forma do pensamento - neste item, deve ser exa-
minada a organizao formal do pensamento, sua
continuidade e eficcia em atingir um determi-
nado objetivo. Alguns distrbios observados neste
item so:
- Circunstancialidade - o objetivo final de uma
determinada fala longamente adiado, pela in-
corporao de detalhes irrelevantes e tediosos.
- Tangencialidade - o objetivo da fala no chega a
ser atingido ou no claramente definido. O
paciente afasta-se do tema que est sendo dis-
cutido, introduzindo pensamentos aparentemente
no relacionados, dificultando uma concluso.
O paciente fala de forma to vaga, que apesar
49
Semiologia psiquitrica.
da fala estar quantitativamente adequada, pou-
ca informao transmitida (pobreza do con-
tedo do pensamento).
- Perseverao - o paciente repete a mesma res-
posta uma variedade de questes, mostrando
uma incapacidade de mudar sua resposta a uma
mudana de tpico.
- Fuga de idias - ocorre sempre na presena de
um pensamento acelerado e caracteriza-se pelas
associaes inapropriadas entre os pensamen-
tos, que passam a serem feitas pelo som ou pelo
ritmo das palavras (associaes ressonantes).
- Pensamento incoerente - ocorre uma perda na
associao lgica entre partes de uma sentena
ou entre sentenas (afrouxamento de associa-
es). Numa forma extrema de incoerncia, ob-
serva-se uma seqncia incompreensvel de fra-
ses ou palavras (salada de palavras).
- Bloqueio de pensamento - ocorre uma interrup-
o sbita da fala, no meio de uma sentena.
Quando o paciente consegue retomar o discur-
so, o faz com outro assunto, sem conexo com a
ideao anterior.
- Neologismos - o paciente cria uma palavra nova
e ininteligvel para outras pessoas, geralmente
uma condensao de palavras existentes.
- Ecolalia - repetio de palavras ou frases ditas
pelo interlocutor, s vezes com a mesma ento-
nao e inflexo de voz.
4 - Contedo do pensamento - Neste item, investi-
gam-se os conceitos emitidos pelo paciente du-
rante a entrevista e sua relao com a realidade.
Deve-se assinalar:
A -Tema predominante e/ou com caractersti-
cas peculiares, tais como:-
- Ansiosos - preocupaes exageradas consigo mes-
mo, com os outros ou com o futuro.
- Depressivos - desamparo, desesperana, ideao
suicida, etc.
- Fbico - medo exagerado ou patolgico diante
de algum tipo de estmulo ou situao.
- Obsessivos - pensamentos recorrentes, invasi-
vos e sem sentido, que a pessoa reconhece como
produtos de sua prpria mente e tenta afast-los
da conscincia. Podem ser acompanhados de
comportamentos repetitivos, reconhecidos como
irracionais, que visam neutralizar algum descon-
forto ou situao temida (Compulses)
8
.
B - Logicidade do pensamento, ou o quanto o
pensamento pode ser sustentado por dados da reali-
dade do paciente. Alguns tipos de pensamento ilgico
so descritos abaixo:
- Idias supervalorizadas - o contedo do pensa-
mento centraliza-se em torno de uma idia parti-
cular, que assume uma tonalidade afetiva acen-
tuada, irracional, porm sustentada com me-
nos intensidade que uma idia delirante.
- Delrios - crenas que refletem uma avaliao fal-
sa da realidade, no so compartilhadas por ou-
tros membros do grupo scio-cultural do paciente
e das quais no pode ser dissuadido, atravs de
argumentao contrria, lgica e irrefutvel
1
.
Os delrios podem ser primrios, quando no
esto associados a outros processos psicolgicos,
p.ex., insero de pensamento (cr que pensa-
mentos so colocados em sua cabea), irradia-
o de pensamento (acredita que os prprios
pensamentos so audveis ou captados pelos ou-
tros) e secundrios, quando vinculados a outros
processos psicolgicos( derivados de uma aluci-
nao, associados depresso ou mania)
7
.
Os delrios podem ser descritos em funo de seu
grau de organizao, em: sistematizados (rela-
cionados a um nico tema, mantendo uma lgica
interna, ainda que baseada em premissas falsas,
o que pode conferir maior credibilidade) e no
sistematizados (quando envolvem vrios temas,
so mais desorganizados e pouco convincentes).
Os delrios podem ser descritos, tambm, pelo
seu tema predominante, p. ex., como delrio de
referncia (atribuio de um significado pessoal
a observaes ou comentrios neutros), perse-
cutrio (idia de que est sendo atacado, inco-
modado, prejudicado, perseguido ou sendo ob-
jeto de conspirao), de grandiosidade (o con-
tedo envolve poder, conhecimento ou importn-
cia exagerados), somticos (o contedo envolve
uma mudana ou distrbio no funcionamento cor-
poral), de culpa (acredita ter cometido uma falta
ou pecado imperdovel), de cimes (acredita na
infidelidade do parceiro), de controle (acredita
que seus pensamentos, sentimentos e aes so
controlados por alguma fora externa)
8
.
5 - Capacidade de abstrao - reflete a capacidade
de formular conceitos e generalizaes. A inca-
pacidade de abstrao referida como pensamen-
to concreto. Este item pode ser avaliado, atravs
50
A. W. Zuardi & S. R. Loureiro
da observao de algumas manifestaes espont-
neas, durante a entrevista (p.ex., diante da pergunta
como vai o paciente responde vou de nibus),
ou atravs da solicitao para que o paciente inter-
prete provrbios habituais para sua cultura.
SENSO - PERCEPO
O examinador dever avaliar se as sensaes e
percepes do paciente resultam da estimulao es-
perada dos correspondentes rgos do sentido. Para
isso, pode valer-se de relatos espontneos de percep-
es alteradas; da observao de comportamentos
sugestivos de percepes, na ausncia de estmulos
externos (conversar consigo mesmo, rir sem motivo,
olhar repentinamente em determinada direo, na au-
sncia de estmulo aparente); ou, ainda, pode formu-
lar perguntas diretas sobre tais alteraes (p.ex., Voc
j teve experincias estranhas, que a maioria das pes-
soas no costumam ter? Voc j ouviu barulhos
ou vozes, que outras pessoas, estando prximas, no
conseguiram ouvir?). As principais alteraes da sen-
so-percepo so comentadas abaixo:
- Despersonalizao: refere-se sensao de estra-
nheza, como se seu corpo, ou partes dele no lhe
pertencessem, ou fossem irreais.
- Desrealizao: o ambiente ao redor parece estra-
nho e irreal, como se as pessoas ao seu redor esti-
vessem desempenhando papis.
- Iluso: interpretao perceptual alterada, resultante
de um estmulo externo real.
- Alucinaes: percepo sensorial na ausncia de
estimulao externa do rgo sensorial envolvido.
As alucinaes podem ser: auditivas (sons ou vo-
zes; as vozes podem dirigir-se ao paciente ou discu-
tirem entre si sobre ele), visuais (luzes ou vultos at
cenas em movimento, ntidas e complexas), tteis
(toque, calor, vibrao, dor, etc.), olfatrias e
gustativas. As alucinaes que ocorrem no estado
de sonolncia, que precede o sono (hipnaggicas)
e no estado semiconsciente, que precede o desper-
tar (hipnopmpicas) so associadas ao sono nor-
mal e no so, necessariamente, patolgicas.
AFETIVIDADE E HUMOR
A avaliao do afeto inclui a expressividade, o
controle e a adequao das manifestaes de senti-
mentos, envolvendo a intensidade, a durao, as
flutuaes do humor e seus componentes somticos.
Considera-se humor a tonalidade de sentimento man-
tido pelo paciente durante a avaliao. Para a avalia-
o desta funo considera-se:
a) o contedo verbalizado;
b) o que se observa ou se deduz do tom de voz, da
expresso facial, da postura corporal;
c) a maneira como o paciente relata experimentar os
prprios sentimentos, o que pode requerer um
questionamento especfico sobre como os senti-
mentos so experimentados, e
d) o relato de oscilaes e variaes de humor no cur-
so do dia.
- Tonalidade emocional: avalia-se a tonalidade
emocional predominante durante a entrevista, ob-
servando-se a presena e a intensidade de manifes-
taes de: ansiedade, pnico, tristeza, depresso, apa-
tia, hostilidade, raiva, euforia, elao, exaltao,
desconfiana, ambivalncia, perplexidade, indife-
rena, embotamento afetivo (virtualmente, sem ex-
presso afetiva, p. ex. voz montona, face imvel
8
).
- Modulao: Refere-se ao controle sobre os afetos,
deve-se observar a presena de hipomodulao, as-
sociada rigidez afetiva, caracterizada pela manu-
teno de uma certa fixidez no afeto externalizado,
e de hipermodulao, associada labilidade afetiva,
caracterizada por marcadas oscilaes no humor
manifesto.
- Associao pensamento/afeto: A avaliao da
relao do contedo do pensamento ao afeto mani-
festo constitui-se em ponto importante, devendo-se
considerar: o nvel de associao / dissociao e a
adequao / inadequao das manifestaes, para tal
deve-se levar em conta a temtica e o contexto na
qual ela est inserida.
- Equivalentes orgnicos: Os equivalentes ou conco-
mitantes orgnicos do afeto devem ser avaliados com
base nas alteraes do apetite, peso, sono e libido.
importante observar na avaliao desta a fun-
o, a presena de manifestaes ou risco de auto e
heteroagressividade, tais como idias ou planos de
suicdio, ou ainda idias ou projetos de homicdio ou
agresso voltada para o meio.
Deve-se considerar, ainda, na avaliao desta
funo as manifestaes relativas a auto-estima, e a
volio, enquanto a energia que a pessoa est inves-
tindo e a disposio com a qual est se envolvendo na
realizao de seus projetos pessoais.
51
Semiologia psiquitrica.
ser avaliada, tambm, atravs de testes especficos,
alguns deles bastante simples, e que podem ser intro-
duzidos numa entrevista psiquitrica habitual. A in-
vestigao da memria , particularmente, impor-
tante quando se suspeita de quadros de etiologia or-
gnica. Habitualmente, divide-se a avaliao da me-
mria em trs tipos:
- Memria Remota: avalia a capacidade de recor-
dar-se de eventos do passado, podendo ser avaliada
durante o relato feito pelo paciente, de sua prpria
histria.
- Memria Recente: avalia a capacidade de recor-
dar-se de eventos que ocorreram nos ltimos dias,
que precederam a avaliao. Para esta avaliao o
examinador pode perguntar sobre eventos verific-
veis dos ltimos dias, tais como: o que o paciente
comeu numa das refeies anteriores, o que viu na
TV na noite anterior, etc.
- Memria Imediata: avalia a capacidade de recor-
dar-se do que ocorreu nos minutos precedentes. Pode
ser testada, pedindo-se ao paciente que memorize
os nomes de trs objetos no relacionados e depois
de 5 minutos, durante os quais se retomou a entre-
vista normal, solicitando-se que o paciente repita
esses trs nomes.
Ao observar-se uma deficincia de memria
importante, para alguns diagnsticos diferenciais, ve-
rificar-se como o paciente lida com ela, ou seja: tem
uma reao catastrfica, diante da deficincia; nega
ou tenta no valorizar o dficit de memria; preenche
lacunas de memria com recordaes falsas
(confabulao).
ORIENTAO
A avaliao envolve aspectos auto e alopsquicos.
- Autopsquica: Os aspectos autopsquicos se ca-
racterizam pelo reconhecimento de si envolvendo:
a) saber o prprio nome;
b) reconhecer as pessoas do seu meio imediato, atra-
vs de seu nome ou de seu papel social e
c) saber quem o entrevistador.
- Alopsquica: Com relao aos aspectos alopsiqucos
so avaliados:
a) a orientao no tempo, englobando saber infor-
mar - o ano, o ms, o dia da semana, o perodo do
Os sentimentos despertados no avaliador du-
rante a entrevista, podem tambm ser um recurso til
na avaliao do afeto, para tal necessrio que o en-
trevistador seja mais experiente e capaz de perceber
os elementos transferenciais.
ATENO E CONCENTRAO
Na avaliao considerada a capacidade de
focalizar e manter a ateno em uma atividade, envol-
vendo a ateno/distrao, frente aos estmulos exter-
nos ou internos. Esta funo quando prejudicada in-
terfere, diretamente, no curso da entrevista, requeren-
do que o entrevistador repita as perguntas feitas. A
avaliao pode envolver, alm da observao da pr-
pria situao de entrevista, a proposio de tarefas/
testes simples como:
a) dizer os dias da semana e os meses do ano em uma
dada ordem proposta pelo entrevistador, e
b) realizar clculos simples. A complexidade das ta-
refas deve levar em conta o nvel scio-cultural do
paciente avaliado. importante observar o quanto
a dificuldade est associada ateno ou relacio-
nada a um distrbio de ansiedade, do humor ou da
conscincia
- Manuteno prejudicada: dificuldade de manter
a ateno focalizada sobre os estmulos mais rele-
vantes do meio, desviando a ateno para os est-
mulos irrelevantes e exigindo intervenes do en-
trevistador para manter a ateno focalizada nos es-
tmulos principais.
- Focalizao prejudicada: dificuldade de focali-
zar a ateno sobre os estmulos mais relevantes
do meio, no atendendo s intervenes do entre-
vistador.
- Desateno Seletiva: desateno frente a temas
que geram ansiedade.
MEMRIA
A memria comea ser avaliada durante a ob-
teno da histria clnica do paciente, com a verifica-
o de como ele se recorda de situaes da vida pre-
gressa, tais como, onde estudou, seu primeiro empre-
go, perguntas sobre pessoas significativas de sua vida
passada, tratamentos anteriores, etc. A memria pode
52
A. W. Zuardi & S. R. Loureiro
dia, ou ainda a estao do ano, ou marcos tempo-
rais como Natal/ Carnaval/ Pscoa;
b) a orientao no espao envolve saber informar
onde se encontra no momento, nomeando o lu-
gar, a cidade e o estado.
CONSCINCIA
Neste item, deve ser registrado o nvel de cons-
cincia do paciente, dentro do contnuo que vai desde
o estado de conscincia plena (percebe o que ocorre
a sua volta e responde essa percepo) at o coma
(no responde estimulao em diferentes graus). Esta
avaliao decorre do contacto com o paciente durante
a entrevista. Algumas alteraes de conscincia so
descritas abaixo:
- Sonolncia: lentificao geral dos processos idea-
cionais, com predisposio para dormir, na ausn-
cia de estimulao.
- Obnubilao da conscincia: diminuio do n-
vel de viglia, acompanhado de dificuldade em fo-
calizar a ateno e manter um pensamento ou com-
portamento objetivo.
- Estupor: permanece em mutismo e sem movimen-
tos, com preservao relativa da conscincia.
- Delirium: quadro agudo caracterizado por diminui-
o do nvel de viglia, acompanhado de alteraes
cognitivas (desorientao, dficits de memria) ou
perceptuais (iluses e alucinaes).
- Estado crepuscular: estreitamento da conscin-
cia, podendo manter comportamentos motores rela-
tivamente organizados, na ausncia de um estado
de conscincia plena. Ocorre, predominantemente,
em estados epilpticos.
CAPACIDADE INTELECTUAL
A avaliao desta funo, de forma emprica
na situao de entrevista, envolve uma estimativa do
nvel de desempenho intelectual esperado, em fun-
o da escolaridade e do nvel scio-cultural, en-
quanto capacidade de compreenso e integrao de
experincias.
Trata-se de uma funo complexa, pois seu com-
prometimento pode refletir o prejuzo de outras fun-
es como pensamento, ateno - concentrao, ou
ainda a no aquisio de habilidades, em funo de
baixa escolaridade ou de experincia em um meio s-
cio-cultural pobre.
Na situao de entrevista deve ser observado:
o vocabulrio, sua propriedade e nvel de complexi-
dade, e a capacidade de articular conceitos, de abs-
trair e generalizar.
- Prejuzo intelectual: Para a avaliao deste item,
a observao da situao de entrevista, pode ser
complementada com a proposio de atividades
como:
a) perguntas que avaliam as informaes sobre as-
suntos ou temas gerais (por exemplo, quem o
Presidente da Repblica);
b) a resoluo de problemas aritmticos (por exem-
plo, quanto receber de troco em uma situao de
compra e venda);
c) a leitura de textos escritos comentando a com-
preenso dos mesmos. importante observar o
nvel scio-cultural do paciente na seleo das
atividades e na complexidade das mesmas.
- Deteriorao: Deve-se estar atento presena de
uma deteriorao global, com prejuzo no funciona-
mento intelectual, sem obnubilao da conscincia
no caso de demncia (disfuno cerebral orgnica)
ou pseudodemncia (depresso).
A avaliao psicodiagnstica, atravs dos tes-
tes especficos de inteligncia, deve ser solicitada
quando foi observado na entrevista a presena de
dficits especficos.
JUZO CRTICO DA REALIDADE
Esta avaliao deve ser feita durante a obten-
o da histria do paciente, sendo os testes formais
de pouca utilidade. Objetiva verificar se as aes do
paciente so determinadas por uma avaliao coe-
rente da realidade, do ponto de vista do funciona-
mento mental e da capacidade adaptativa, incluindo
o nvel realista dos projetos e da avaliao das pr-
prias realizaes. Considera-se que o juzo crtico
da realidade est alterado, por exemplo, quando as
decises do paciente so determinadas por delrios
ou alucinaes.
53
Semiologia psiquitrica.
ZUARDI AW & LOUREIRO SR. Psychiatric semiology. Medicina, Ribeiro Preto, 29: 44-53, jan./mar. 1996.
ABSTRACT: The main objective of this article is to introduce undergraduate students, especially
of medicine, in the practice of psychiatric semiology. The authors discuss the psychiatric interview as
the essential way for assessment of the psychiatric patient. The article provides an outline of a psychiatric
history and of the component parts of the mental status examination, including: appearance; speech
and thought; perceptual disturbances; affect and mood; attention and concentration; memory;
orientation; consciousness; intelligence; and reality judgment.
UNITERMS: Medical History Taking. Psychiatry. Physician - Patient Relations. Mental Status
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Recebido para publicao em 04/03/96
Aprovado para publicao em 14/03/96