PARACOCCIDIOIDOMICOSIS

Dentro de los hongos patgenos verdaderos se encuentra el Paracoccidioides

brasiliensis, que produce una infeccin generalizada denominada
Paracoccidioidomicosis (PCM). Es una enfermedad sistmica que involucra
primariamente pulmn y luego se disemina a otros rganos y sistemas tales como
membranas mucosas, ndulos linfticos, piel y suprarrenales.
CLASIFICACIN TAXONMICA:
Divisin: Ascomycota.
Clase:Endomycetes.
Orden: Onygenales.
Familia: Onygenaceae.
Gnero: Paracoccidioides.
Especie: brasiliensis
El estado teleomorfo de este hongo es hasta el momento desconocido.
Aspectos demogrficos:
Edad:
PCM se observa excepcionalmente en nios (3%) y adultos jvenes
(10%) pero se diagnostica regularmente en adultos de edades comprendidas entre 30 a
60 aos.
Sexo:
Esta enfermedad se presenta con mayor frecuencia en varones que en mujeres con una
relacin de 87:13 en reas endmicas. El progreso de la enfermedad es ms frecuente en
el hombre. En la mujer se presume la funcin protectora de las hormonas femeninas,
que actuara permitiendo una respuesta inmune especfica que destruira las partculas
infectantes.
Ocupacin:
Ms del 70% de los pacientes son agricultores de cultivo de caf, algodn o caa de
azcar. Algunos casos pueden aparecer en individuos que no han estado en contacto con
el suelo y materia orgnica. Es de destacar que en las zonas endmicas las tareas
agrcolas son compartidas por hombres y mujeres.
VIRULENCIA
La va de entrada del P. brasiliensis es inhalatoria. Los conidios llegan al alvolo
pulmonar, donde el hongo sintetiza protenas o componentes de la pared celular que le
permiten evadir aspectos especficos de las defensas del hospedador.
Los factores de patogenicidad de P. brasiliensis conocidos son:
1. Protenas de unin a estrgeno.
2. Constituyentes de la pared celular alfa-1,3-glucano y beta-1,3-glucano 4
3. Antgeno extracelular, la glicoprotena gp43.

CUADROS CLINICOS
En un hospedador competente, el crecimiento del hongo se limita y la interaccin
finaliza sin un dao aparente. Esto es lo que se llama infeccin subclnica. En este caso
el foco primario desaparece y el hongo es usualmente destrudo, pero el hospedador
queda con memoria de la infeccin. Si el equilibrio hospedador-parsito es perturbado
por una inmunosupresin u otras causas, progresa la infeccin y la enfermedad
propiamente dicha.
Existen dos formas clnicas bien distinguibles: una forma aguda juvenil (subaguda) y
una forma crnica adulta. En ambos casos, las funciones de inmunidad mediada por
clulas son anormales y en ausencia de terapia especfica la mortalidad es alta. Con
tratamiento adecuado, se puede esperar mejora. Algunas lesiones quedan como
secuelas (forma residual), donde se encuentran clulas de P. brasiliensis viables y puede
ocurrir la reactivacin.
La remisin puede ir acompaada a veces por una fibrosis pulmonar significativa. La
enfermedad entonces puede progresar de un foco primario sin perodo de latencia o
comnmente por reactivacin de un foco en estado de latencia (reinfeccin endgena).
Es posible tambin el pasaje de reinfeccin exgena a enfermedad sintomtica. Por lo
tanto la micosis puede adoptar ms de una forma clnica.
Forma juvenil, aguda o subaguda:
Representa entre el 3 a 5 % de los casos. Se caracteriza por un curso rpido (de semanas
a meses) y por un compromiso marcado del sistema reticuloendotelial (bazo, hgado,
ndulos linfticos y mdula sea). La respuesta inmune mediada por clulas en nios y
adultos jvenes est severamente deprimida.
Forma crnica, tipo adulta:
La enfermedad progresa lentamente y puede llevar meses o muchos aos hasta
establecerse del todo. Las manifestaciones pulmonares son evidentes en el 90% de los
casos siendo el nico sistema clnicamente afectado (forma unifocal).
OPORTUNISMO
Transplantes:
La inmunosupresin inherente a los pacientes transplantados, ha abierto una puerta para
infecciones oportunistas o no oportunistas, creando un campo adecuado para adquirir
infecciones nuevas o reactivar los focos existentes. Un paciente con transplante de rion
que haba vivido fuera de la zona endmica durante 39 aos tuvo una reactivacin de
PCM. Los factores predisponentes para desarrollar PCM pulmonar fueron azatioprina y
prednisona. No se ha encontrado PCM primaria durante la inmunosupresin.
Cncer y quimioterapia:
Los tratamientos quimioterpicos de pacientes con tumores slidos pueden predisponer
la reactivacin de micosis latentes. Los pacientes con PCM van a una foma aguda
pulmonar, por una supresin de la inmunidad celular, se deben utilizar drogas
alternativas de la ciclofosfamida.
SIDA:
La respuesta inmune celular es el mecanismo de defensa ms importante en la infeccin
de P. brasiliensis.. Una disfuncin en este sistema ocasionada por un factor de
inmunosupresin originara una PCM con foco primario o una reactivacin de un foco
latente.
TRATAMIENTO
El tratamiento de PCM es generalmente prolongado, muchos pacientes reciben
tratamiento entre uno a dos aos, en ausencia de terapia antifngica la 11enfermedad es
usualmente fatal. Corrientemente el itraconazol y ketoconazol son las drogas de
eleccin sobre la anfotericina B y las sulfonamidas. Con estas ltimas drogas las
recidivas son altas. Los azoles y otras drogas pueden impedir el progreso de PCM
aunque las secuelas fibrticas persisten, constituyendo una fuente de P. brasiliensis que
puede provocar recidivas de la enfermedad luego de terminado el tratamiento .
La infeccin del SNC y de las suprarrenales son signo de mal pronstico.
CANDIDOSIS
Algunas especies de gnero Candida de levaduras pueden cau- sar candidosis. Son
miembros de la flora normal de la piel, las mucosas y las vas gastrointestinales.
Algunas especies de Can- dida establecen colonias de las superfi cies mucosas de todos
los seres humanos durante el nacimiento o poco despus, y siempre existe el riesgo de
una infeccin endgena.
Manifestaciones clnicas
A. Candidosis cutnea y de mucosas Los factores de riesgo para que surja candidosis
superfi cial com- prenden SIDA, embarazo, diabetes, edades muy tempranas o muy
tardas (lactantes o ancianos), pldoras anticonceptivas y traumatismos (quemaduras,
maceracin de la piel). El algo- doncillo aparece en la lengua, los labios, las encas o el
paladar blando. Es irregular y tambin puede presentar lesiones seudo- membranosas
blanquecinas y confl uentes compuestas de clu- las epiteliales, levaduras y seudohifas.
El algodoncillo aparece en casi todos los enfermos de sndrome de inmunodefi ciencia
adquirida. Otros factores de peligro comprenden la corticotera-pia o la
antibioticoterapia, hiperglucemia e inmunodefi ciencia mediada por clulas. La invasin
de la mucosa vaginal por leva- duras origina vulvovaginitis que se caracteriza por
irritacin, prurito y secrecin vaginal; antes de que surja tal cuadro a veces actan
factores como diabetes, embarazo o administracin de antibacterianos que alteran la fl
ora microbiana, el pH cido local o secreciones. Otras formas de candidosis cutnea
incluyen la invasin de la piel, cuando este rgano es debilitado por trauma- tismos,
quemaduras o maceracin. La infeccin intertriginosa aparece en zonas hmedas y
calientes del cuerpo como axilas, ingles y pliegues interglteo o inframamario y es ms
comn en personas obesas y en los diabticos. Las zonas infectadas se tor- nan rojas y
hmedas y en ellas pueden surgir vesculas. La afec- cin en el espacio interdigital
aparece despus de la inmersin duradera y repetida en agua y es ms frecuente en amas
de casa, cantineros, cocineros y personas que manipulan verduras y pes- cado. La
invasin de las uas y alrededor de la placa ungueal por Candida origina onicomicosis
que es una hinchazn dolorosa y eritematosa del pliegue ungueal que se asemeja a la
paroniquia pigena y al fi nal puede destruir la ua.
B. Candidosis sistmica La candidemia puede ser causada por catteres o sondas a per-
manencia, operaciones, abuso de drogas intravenosas, bron- coaspiracin o dao de la
piel o las vas gastrointestinales. En casi todos los sujetos con defensas normales las
levaduras son elimi- nadas y la candidemia es transitoria. Sin embargo, en sujetos con
defi ciencia innata de fagocitos, como clulas de defensa, pueden surgir en cualquier
sitio lesiones ocultas, en particular en riones, piel (lesiones macronodulares), ojos,
corazn y meninges. La candidosis sistmica surge ms a menudo con la administracin
a largo plazo de corticoesteroides y otros inmunodepresores; en caso de enfermedades
hematolgicas como leucemia, linfoma y anemia aplsica, y en enfermedad
granulomatosa crnica. La endocarditis por Candida suele acompaar al depsito y la
pro- liferacin de las levaduras y las seudohifas en prtesis valvulares del corazn o
vegetaciones. Las infecciones renales suelen ser una manifestacin de ndole general, en
tanto que las de vas urinarias suelen aparecer con factores como sondas de Foley,
diabetes, embarazo y antibiticos antibacterianos.
C. Candidosis mucocutnea crnica Casi todas las formas de esta enfermedad rara
comienzan en la niez temprana, acompaan a inmunodefi ciencias de ndole celular y
endocrinopatas y originan infecciones crnicas y su- perfi ciales con desfi guracin en
cualquier zona de la piel o las mucosas o en todas ellas.
Pruebas diagnsticas de laboratorio
Muestras
Las muestras comprenden el material obtenido con aplicadores y raspaduras de lesiones
superfi ciales, sangre, lquido cefalorra- qudeo, tejidos para biopsia, orina, exudados y
material de los catteres intravenosos extrados.
Inmunidad
Las bases de la resistencia a la candidosis son complejas y no se conocen del
todo. Las respuestas inmunitarias mediadas por clulas, en particular los
linfocitos CD4, son importantes para controlar la candidosis mucocutnea, y los
neutrfi los probable- mente tengan importancia decisiva en la resistencia en la
candi- dosis sistmica.
Tratamiento
El algodoncillo y otras formas mucocutneas de candidosis sue- len ser tratadas
con nistatina tpica, o con cetoconazol o fl u- conazol ingeribles. La forma
sistmica o generalizada se trata con anfotericina B, a veces junto con fl
ucitosina, fl uconazol o caspofungina ingeribles. Las lesiones cutneas
desaparecen con mayor rapidez si se eliminan los factores contribuyentes como
la humedad excesiva o el consumo de antibacterianos. La can- didosis
mucocutnea crnica mejora satisfactoriamente con el cetoconazol oral y otros
azlicos, pero algunos pacientes tienen un defecto gentico en su inmunidad de
tipo celular y necesitan tratamiento permanente. Suele ser difcil defi nir el
diagnstico temprano de la can- didosis sistmica, porque los signos clnicos no
son defi nitivos y los cultivos arrojan resultados negativos. Adems, no existe un
rgimen profi lctico defi nido para sujetos en peligro, aunque suele estar
indicado el tratamiento con un azlico o con un ciclo breve de anfotericina B en
dosis pequeas en enfermos febriles o debilitados inmunodeficientes y que no
mejoran con la terapia antibacteriana (vase adelante).
Epidemiologa y control
La medida preventiva ms importante es evitar que se perturbe el equilibrio
normal de la flora microbiana, y que permanezcan intactas las defensas del
hospedador. La candidosis no es trans- misible porque prcticamente todas las
personas tienen en su cuerpo el microorganismo.
Criptococosis
Es una infeccin con el hongo Cryptococcus neoformans.
Causas
El Cryptococcus neoformans es el hongo causante de esta enfermedad y generalmente
se encuentra en el suelo. Si uno lo inhala, infecta los pulmones. La infeccin puede
desaparecer por s sola, permanecer slo en los pulmones o propagarse (diseminarse)
por todo el cuerpo.
La infeccin casi siempre se observa en personas con un sistema inmunitario debilitado,
como aquellas con infeccin por VIH, que toman dosis altas de corticoesteroides,
quimioterapia para el cncer o que padecen enfermedad de Hodgkin.
El criptococo es una de las infecciones micticas potencialmente mortales ms comunes
en personas con SIDA.
Sntomas
Visin borrosa o visin doble
Dolor en los huesos o sensibilidad del esternn
Dolor torcico
Confusin
Tos seca
Fatiga
Fiebre
Dolor de cabeza
Nuseas
Erupcin cutnea, que incluye manchas rojas punteadas (petequias), lceras u
otras lesiones cutneas
Sudoracin excesiva e inusual durante la noche
Ganglios inflamados
Prdida involuntaria de peso
Es posible que las personas con sistemas inmunitarios normales no presenten sntomas
en absoluto.
En personas con un sistema inmunitario debilitado, la infeccin se puede diseminar al
cerebro. Los sntomas neurolgicos (cerebrales) comienzan lentamente. La mayora de
las personas con esta infeccin presentan inflamacin e irritacin del cerebro y la
mdula espinal al momento del diagnstico.
Pruebas y exmenes
El examen fsico puede revelar:
Sonidos respiratorios anormales
Frecuencia cardaca rpida
Fiebre
Cambios en el estado mental
Cuello rgido
Los exmenes que se pueden hacer abarcan:
Hemocultivo
Tomografa computarizada de la cabeza
Tincin y cultivo del esputo
Biopsia de pulmn
Broncoscopia
Puncin raqudea para obtener una muestra de lquido cefalorraqudeo (LCR)
Cultivo del LCR y otros exmenes para verificar si hay signos de infeccin
Radiografa de trax
Examen para antgeno criptoccico (para buscar una cierta molcula que el
hongo criptococo puede esparcir dentro de la sangre)
Tratamiento
Algunas infecciones no requieren ningn tratamiento. Aun as, debe haber chequeos
regulares durante un ao para constatar que la infeccin no se haya diseminado. Si hay
lesiones pulmonares o la enfermedad se disemina, se prescriben medicamentos
antimicticos, los cuales se deben tomar por un tiempo prolongado.
Algunos de los medicamentos son:
Anfotericina B
Flucitosina
Fluconazol
La anfotericina B puede tener efectos secundarios graves.
Expectativas (pronstico)
El compromiso del sistema nervioso central a menudo causa la muerte o lleva a dao
permanente.
Cundo contactar a un profesional mdico
Consulte con el mdico si se desarrollan sntomas de criptococosis, en especial si tiene
un sistema inmunitario debilitado.
Aspergilosis
Es una infeccin o respuesta alrgica debida al hongo Aspergillus.
Causas
La aspergilosis es causada por un hongo (Aspergillus) que comnmente crece en hojas
muertas, granos almacenados, pilas de estircol o abono u otra vegetacin en
descomposicin. Tambin se puede encontrar en las hojas de marihuana.
Aunque la mayora de las personas frecuentemente estn expuestas al aspergillus, las
infecciones causadas por el hongo rara vez ocurren en personas con un sistema
inmunitario normal. Las infecciones raras causadas por el aspergillus abarcan neumona
y bola fngica (aspergiloma).
Existen varias formas de aspergilosis:
Aspergilosis pulmonar de tipo broncopulmonar alrgica: es una reaccin
alrgica al hongo que generalmente se desarrolla en personas que ya tuvieron
problemas pulmonares, como asma o fibrosis qustica.
Aspergiloma: es un tumor (bola fngica) que se desarrolla en un rea de
enfermedad pulmonar o cicatrizacin pulmonar previas, como una tuberculosis o
un absceso pulmonar.
Aspergilosis pulmonar de tipo invasivo: es una infeccin grave con neumona
que se puede diseminar a otras partes del cuerpo. La infeccin ocurre casi
exclusivamente en personas con sistemas inmunitarios debilitados debido al
cncer, SIDA, leucemia, trasplante de rganos, quimioterapia u otras afecciones
o medicamentos que reducen el nmero de glbulos blancos normales o
debilitan el sistema inmunitario.
Sntomas
Los sntomas dependen del tipo de infeccin.
Los sntomas de la aspergilosis alrgica broncopulmonar pueden abarcar:
Tos
Tos con sangre o tapones mucosos de color castao
Fiebre
Indisposicin general (malestar)
Sibilancias
Prdida de peso
Otros sntomas dependen de la parte del cuerpo afectada y pueden abarcar:
Sangre en la orina
Dolor de huesos
Dolor torcico
Escalofros
Disminucin del gasto urinario
Dolores de cabeza
Aumento en la produccin de esputo que puede tener sangre
Insuficiencia respiratoria
Ulceras (lesiones) cutneas
Problemas de visin
Pruebas y exmenes
Los exmenes para diagnosticar la infeccin por Aspergillus abarcan:
Prueba de anticuerpos para aspergilosis
Radiografa de trax
Conteo sanguneo completo (hemograma)
Tomografa computarizada
Galactomanan (una molcula del hongo que algunas veces se encuentra en la
sangre)
Nivel de inmunoglobulina E (IgE) en la sangre
Pruebas de la funcin pulmonar
Tincin y cultivo de esputo para Aspergillus
Biopsia de tejidos
Tratamiento
Un aspergiloma no suele tratarse (con medicamentos antimicticos), a menos que haya
sangrado en el tejido pulmonar, en cuyo caso se requiere ciruga.
La aspergilosis invasiva se trata con varias semanas de un frmaco antimictico llamado
voriconizol, el cual se puede administrar por va oral o directamente dentro de la vena
(IV). Tambin se pueden utilizar anfotericina B, equinocandinas o itraconazol.
La endocarditis causada por Aspergillus se trata mediante la extirpacin quirrgica de
las vlvulas cardacas infectadas. Tambin se necesita una terapia antimictica a largo
plazo.
Los frmacos antimicticos solos no ayudan a las personas con aspergilosis alrgica.
Este tipo de aspergilosis se trata con frmacos que inhiben el sistema inmunitario
(inmunodepresores), casi siempre prednisona por va oral.
Pronstico
Con tratamiento, las personas con aspergilosis alrgica generalmente mejoran con el
tiempo. Es comn que la enfermedad reaparezca (recada) y que sea necesario repetir el
tratamiento.
Si la aspergilosis invasiva no mejora con el tratamiento farmacolgico, finalmente lleva
a la muerte. El pronstico para una persona con este tipo de aspergilosis tambin
depende de su enfermedad y del funcionamiento de su sistema inmunitario.
Posibles complicaciones
La anfotericina B puede causar dao renal y efectos secundarios desagradables,
como fiebre y escalofros.
Bronquiectasia (cicatrizacin permanente y agrandamiento de los pequeos
alvolos en los pulmones).
La enfermedad pulmonar invasiva puede causar sangrado masivo del pulmn.
Tapones mucosos en las vas respiratorias.
Obstruccin permanente de las vas respiratorias.
Insuficiencia respiratoria.
Cundo contactar a un profesional mdico
Consulte con el mdico si presenta sntomas de aspergilosis o si tiene un sistema
inmunitario debilitado y presenta fiebre.
Prevencin
Tenga cuidado al usar medicamentos inmunodepresores. La prevencin del SIDA
tambin evita ciertas enfermedades, entre ellas aspergilosis, que estn asociadas con un
sistema inmunitario daado o debilitado.


Mucormicosis
Es una infeccin mictica de los senos paranasales, el cerebro o los pulmones que se
presenta sobre todo en personas con un sistema inmunitario debilitado.
Causas
La mucormicosis es causada por un hongo comn que con frecuencia se encuentra en el
suelo y entre la vegetacin descompuesta. La mayora de las personas entran en
contacto con este hongo en algn momento, pero las personas que tienen un sistema
inmunitario debilitado son ms propensas a contraer esta infeccin.
Entre las afecciones ms comnmente asociadas con la mucormicosis estn:
SIDA
Quemaduras
Diabetes (por lo regular diabetes mal controlada)
Leucemia y linfoma
Uso prolongado de esteroides
Acidosis metablica
Mala alimentacin (desnutricin)
Uso de algunos medicamentos como deferoxamina
La mucormicosis puede involucrar:
Infeccin de los senos paranasales y del cerebro (infeccin rinocerebral)
que puede empezar como una infeccin sinusal y luego provoca inflamacin de
los pares craneales. Esto puede causar cogulos de sangre que bloquean los
vasos hacia el cerebro.
Infeccin de los pulmones (mucormicosis pulmonar): neumona que empeora
rpidamente y que se puede diseminar a la cavidad torcica, el corazn y el
cerebro.
Otras partes del cuerpo: mucormicosis del tracto gastrointestinal, la piel y los
riones.
Sntomas
Los sntomas de mucormicosis rinocerebral abarcan:
Hinchazn y protrusin ocular (proptosis)
Escara (costra) nasal oscura
Fiebre
Dolor de cabeza
Cambios en el estado mental
Enrojecimiento de la piel que cubre los senos paranasales
Dolor o congestin sinusal
Los sntomas de la mucormicosis pulmonar abarcan:
Tos
Tos con sangre (ocasionalmente)
Fiebre
Dificultad respiratoria
Los sntomas de mucormicosis gastrointestinal abarcan:
Dolor abdominal
Sangre en las heces
Diarrea
Vmitos con sangre
Los sntomas de la mucormicosis del rin (renal) abarcan:
Fiebre
Dolor de costado (lado)
Los sntomas de la mucormicosis de la piel (cutnea) abarcan: un rea de piel nica,
dolorosa y endurecida que puede tener un centro ennegrecido.
Pruebas y exmenes
El mdico o el personal de enfermera le harn un examen. Se debe consultar con un
otorrinolaringlogo si tiene problemas sinusales.
Los exmenes dependen de los sntomas, pero pueden abarcar:
Tomografas computarizadas
Resonancias magnticas
Se debe realizar una biopsia para hacer un diagnstico definitivo de la mucormicosis.
Tratamiento
La ciruga se debe realizar inmediatamente para extraer todo tejido infectado y muerto.
La intervencin quirrgica puede llevar a la desfiguracin, debido a que puede
involucrar la extirpacin del paladar, partes de la nariz o partes del ojo. Sin embargo, las
posibilidades de sobrevivir disminuyen enormemente sin dicha ciruga agresiva.
Usted tambin recibir medicamentos antimicticos a travs de una vena, por lo general
anfotericina B.
Expectativas (pronstico)
La mucormicosis tiene una tasa de mortalidad extremadamente alta incluso con una
intervencin quirrgica agresiva. Las tasas de mortalidad fluctan entre el 25 y el 85%,
dependiendo del rea del cuerpo involucrada y la salud general.
Posibles complicaciones
Ceguera (si hay compromiso del nervio ptico)
Coagulacin u obstruccin de los vasos sanguneos cerebrales o pulmonares
(trombosis)
Muerte
Dao neurolgico
Cundo contactar a un profesional mdico
Las personas con sistemas inmunitarios debilitados y trastornos inmunolgicos
(incluyendo la diabetes) deben buscar atencin mdica si presentan fiebre, dolor de
cabeza, dolor sinusal, inflamacin ocular o cualquiera de los sntomas anteriormente
mencionados.
Prevencin
Debido a que los hongos que ocasionan la enfermedad se diseminan fcilmente, las
medidas preventivas ms importantes involucran un mejor control de la enfermedad
subyacente asociada con la mucormicosis.
Nombres alternativos
Cigomicosis