Efectos analticos y diagnstico en la primera fase del tratamiento.

Gabriel Lombardi
Resumen El presente trabajo se propone tres objetivos estrictamente relacionados entre s: 1) definir el sntoma en psicoanlisis a partir de su
relacin con la nocin de saber; 2) situar a partir de esa definicin los efectos propiamente analticos que se producen durante los primeros tramos
del tratamiento psicoanaltico, en un intento de distinguirlos de otros efectos teraputicos (indiscernibles de los efectos de la sugestin) que
usualmente conlleva per se el establecimiento del vnculo transferencial; 3) interrogar la importancia del diagnstico a partir de los dos puntos
anteriores. Se inscribe en el marco del proyecto de investigacin P043 de UBACyT, en el que se estudian la factibilidad y las dificultades del
proceso diagnstico en pacientes que consultan en una situacin de urgencia socio- econmica en el Servicio de Clnica de Adultos en la Sede
Avellaneda de la UBA - en el que la duracin de los tratamientos usualmente se limita a un ao -. El mtodo consiste en un rastreo de las bases
lgicas sobre las que el proceso diagnstico es posible, basndose en bibliografa que permite definir las variables, y en un estudio exploratorio del
proceso diagnstico en la casustica dada por 1) los historiales freudianos y 2) las historias clnicas del Servicio.
La indicacin de saber incluida en el sntoma
Cuando hablamos de proceso diagnstico en nuestra investigacin, no se trata para nosotros de elegir entre las opciones que nos ofrece algn
manual para clasificar los sntomas de un paciente al que observamos desde afuera. La concepcin psicoanaltica del sntoma, aunque no excluye
la definicin de tipos clnicos, exige un repudio explcito de la perspectiva del conocimiento desde afuera, e implica un desplazamiento hacia lo que
el sujeto sabe, advierte, o al menos vislumbra sobre lo que l mismo padece. De un modo muy didctico, en su VI conferencia de introduccin al
psicoanlisis, Freud explica que el mtodo psicoanaltico promueve una transformacin inmediata de la relacin del sujeto con el saber, y
precisamente porque el psicoanlisis sigue la tcnica de hacerse decir por los mismos que estudia la solucin de sus enigmas. Es el propio
paciente quien debe decirnos lo que sus sueos, sus sntomas o sus olvidos significan, porque slo l puede saber en qu secuencias significantes
perdidas toman un sentido, e incluso, en qu contexto de articulacin significante pueden revelar la objetividad de otro modo inaprensible de un real
irreductible, de una cicatriz dejada por el encuentro del sujeto con un saber traumtico por lo que l introduce de exceso inasimilable o de prdida
incurable -. La tcnica analtica se propone entonces hacer valer el hecho de que el sujeto sabe ms de lo que cree. Tal vez no sabe que lo sabe,
dice Freud, y por eso cree que no lo sabe. La sustraccin inconsciente del saber - el no saber - admite una amplia variedad clnica. Hay casos en
que la sustraccin del saber se acompaa de certeza, un ejemplo por todos conocidos es el del olvido de un nombre propio. Cuando he olvidado
transitoriamente un nombre propio, seala Freud, tengo sin embargo en mi interior la certeza de que s ese nombre. En el sueo, en cambio, es el
analista quien debe aportar transitoriamente la certeza de que el elemento ms desdibujado del sueo, marcado por la duda, puede llevar ms
rpidamente que ningn otro a lo que se trata de saber. Cmo es el caso del sntoma? El sntoma se sita a mitad de camino entre el sueo y el
olvido del nombre propio. An aquellos casos en que el sntoma consiste en un estado permanente de duda, puede ser reconducido a alguna
certeza. El analista puede acompaar al sujeto a constatar que ese sntoma es el resultado de alguna causa, una causa que le concierne, y
precisamente en el punto en que l, de un modo u otro, l no sabe, con las comillas freudianas, las comillas de sospecha que aade el mtodo
analtico a ese no saber supuesto, para hacer incidir all las preguntas, las interpretaciones, que propicien nuevas asociaciones - articulaciones de
saber desconocidas hasta ese momento -. En el campo del sntoma, el no saber, o el no querer saber que rpidamente se encuentra en la
experiencia del anlisis, se declina en formas clnicas diversas, que permiten definir los tipos clnicos clsicos del psicoanlisis. Esto fue muy
claramente descripto por Lacan en su clase del 5 de mayo de 1965:
1. En la paranoia, no es solamente un signo lo que recibe el paranoico en la certeza radical que lo caracteriza, sino el signo certero de que en
alguna parte se sabe lo que quiere decir ese signo cuya significacin l no conoce. Esto, que es bien conocido en el caso de la paranoia, puede
ser extendido, mutatis mutandi, a todo el campo de la sintomatologa psiquitrica, psicoanaltica, psicolgica, psi La dimensin ambigua
introducida por el hecho de que en el sntoma se trata de saber, est indicada en el sntoma tambin en los otros tipos clnicos. 2. En la neurosis, en
la medida en que la interpretacin analtica aade comillas al yo no saba con el que alguna Dora de nuestros das por ejemplo, camufla su
participacin en la produccin y sostn del sntoma. Es un caso ms parecido al del sueo, aqu el analista debe apuntar a producir lo ms pronto
posible esa conversin tica en que consiste acceder a lo que el sntoma implica de certeza suele llamarse a eso rectificacin subjetiva -: all tengo
una participacin, eso me concierne en mi actividad intrigante, en mi responsabilidad, o al menos en la forma de autorreproche con que el saber se
me presenta. Notemos que no puede exigirse esa rectificacin al psictico, cuya posicin de certeza es incorregible por va de interpretacin, y
exige en cambio una rectificacin radical en la posicin del Otro: que se trate de un paranoico inocente, de un melanclico asegurado en su
indignidad, o de un esquizofrnico escasamente interesado en salir de su lenguaje de rgano o de mquina, slo admitir ayuda propiamente
analtica si la destitucin del analista como sujeto es firme y sostenida. No es otra cosa la estricta sumisin a las posiciones subjetivas del paciente
que Lacan pone como condicin de la complicidad con que su paciente finalmente le relata que anticip la voz alucinatoria marrana diciendo a su
vecinito vengo de lo del fiambrero. 3. En la perversin, se trata de un caracterstico se sabe, pero no se puede hacer saber; el deseo se sita all,
comenta Lacan, en la dimensin de un secreto posedo, vivido como secreto, y que como tal desarrolla la dimensin de su goce. Esto permite una
concepcin muy amplia y al mismo tiempo precisa del sntoma en la clnica psicoanaltica, en tanto que de lo que all se trata es de la operatoria
autorreferencial, en el sentido de autoaplicacin, del significante del sntoma, en tanto l mismo es del orden de un saber que se seala a s mismo,
un saber tanto ms absoluto cuanto ms inaccesible es a la conciencia del sujeto. La chance que el anlisis ofrece al sujeto no es la de suprimir el
sntoma, cuyas caractersticas cicatriciales suelen hacerlo inextirpable, sino la de posicionarse de otro modo ante el signo que anuncia un saber
sobre s mismo en la paranoia, o el circuito del autorreproche en la neurosis. Ahora bien, lo que el analista es llamado a saber, no es saber de
clasificacin, no es saber de lo general. Lo que l debe saber es reconocer las suturas, las cicatrices que bajo la forma del sntoma ha dejado el
encuentro del sujeto con el significante en tanto ste se sabe en su magistral equvoco {se sabe impersonal, se sabe a s mismo, se sabe de sabor
que se gusta y se degusta}, con lo que para cada quien connota de significacin personal pero de la que l en tanto analista, ahora puede
retirarse destitucin subjetiva mediante -. Lo que el analista tiene para saber se define en ese nivel primordial en que hay un sujeto que es
conducido por su operacin al momento de surgimiento que se articula usualmente por un yo no
saba. El Hombre de las ratas no saba que toda su conducta de adelgazamiento suicida era para representarlo ante el significante Dick como el
S2, el primo ingls que acompaa a su amada. Pero no lo saba por sus vas personales, las que le fueron trazadas desde aquel momento de su
infancia en que vislumbr al Otro parental combinado que podra entretenerse en saber {erraten} sus pensamientos concupiscentes, a falta de
entenderse mejor entre ellos. El saber-de-la-dama-de-los- pensamientos, cicatriz primordial que luego se expandir en toda su florida
sintomatologa, es el saber que se autosabe porque el conocimiento del sexo es imposible. Y el sujeto lo sufre en la Zwang, lee Lacan, que viene al
lugar del Zwei, del dos que no hay salvo en la divisin del sujeto al que parte en dos. En la neurosis, en la perversin, y en la psicosis, en lugar de
compaa, en lugar de Otro del sexo con el que relacionarse, en lugar de conocimiento de la mujer en el sentido bblico, lo que hay es autosaber,
articulacin sintomtica de significante que se autoaplica, se autoreplica, se autoerotiza, partiendo al sujeto en mitades irreconciliables con las
cuales podr o no podr componer un semblante con el cual engaar al partenaire bajo la forma de una neurosis, una perversin o una
psicosis. Dora tampoco saba que la afona, en tanto significante S1, la representaba en su soledad, en falta, ante la Sra. K. Pero lo saba menos
cuando reprochaba al padre que cuando revel su participacin en el circuito en que su deseo se sostena en la socializacin del auto-reproche.
La definicin de los efectos analticos
Esta ubicacin del sntoma, propiamente noso-lgica, a partir de la indicacin de saber que incluye, permite distinguir los efectos analticos de otros
efectos teraputicos, sobre todo aquellos que son producidos por la sugestin inherente a las formas y fases benvolas de la transferencia.
Definimos el efecto teraputico desde el discurso comn: mejora del paciente en algn aspecto, por ejemplo alivio sintomtico, disminucin de la
angustia, incremento del bienestar al mismo, logros laborales, en el plano del amor, etc. El efecto analtico no excluye los efectos teraputicos, pero
implica adems una transformacin de la posicin del sujeto respecto del saber del sntoma. Esto suele resultar ms evidente hacia el final del
anlisis, y particularmente a partir de sus efectos didcticos (cada del sujeto supuesto saber, destitucin subjetiva con lo que eso tiene de
teraputico, de salubre dice Lacan); sin embargo los efectos analticos ya estn presente en el comienzo autntico de un anlisis, en el momento
en que el sujeto cambia su relacin al saber del sntoma, cuando por ejemplo: 1 - advierte que ese malestar, ese dolor que padece, esa conducta
bizarra que repite es un sntoma, es decir el resultado de alguna causa que le concierne en tanto sujeto, y que lo divide (le gusta pero no lo quiere,
no le gusta pero cuando lo evita se angustia, etc.). El caso tpico en Avellaneda es el de la paciente que consulta aparentemente por alguna miseria
comn, pero en la segunda o tercera entrevista ya est hablando de la significacin personal de su sntoma, a partir de algn determinante familiar,
infantil, etc., que la llev a tomar (o no tomar) tal o cual posicin
sintomtica en la vida. Se aproxima as al momento en que Desdmona responde a su padre: I do perceive here a divided duty. 2 - la mscara de
sus sntomas cambia, porque cambia su posicin subjetiva respecto de los mismos, respondiendo asociativamente de modo que su implicacin de
sujeto en el saber del sntoma toma otro signo (he escuchado ms de una Dora entre los casos de Avellaneda; recurdese en el caso de Freud
aquel momento en que pasa de su posicin inicial reivindicativa a una posicin de analizante, que le permite desplegar en sus asociaciones de qu
modo contribuy al desorden del que hasta entonces se quejaba;). Es decisivo el momento en que el sujeto advierte que su posicin en relacin a
la forma- autorreproche del auto-saber del sntoma alimentaba el padecer. Esto puede ser ilustrado por una vieta extrada de la historia clnica
redactada por su analista, de una paciente tratada en nuestro Servicio: planifica ir a una fiesta, cosa que haca tiempo que no haca y ese mismo fin
de semana tambin saca entradas para ir a un recital. Luego me llama por telfono llorando y me cuenta que finalmente su abuelo falleci (haca
tiempo que estaba enfermo), se enter a la vuelta de la fiesta. Pero eso no es todo, cuando vuelve del recital se entera que mataron a un to
paterno. Dice entonces: " por suerte estoy haciendo terapia porque sino en otro momento me hubiera echado la culpa." En la entrevista siguiente le
pregunto sobre eso de echarse la culpa y dice que la situacin da como para pensar que no debe salir, pero, aade, " ya entend, no creo tener
tanto peso en el universo, s que no es mi culpa, lo que pas poda pasar de todas formas". Porque estos indicadores de un cambio del sujeto en
relacin al saber que le concierne en el sntoma son posibles, es que podemos entender la doble afirmacin de Lacan de que el acto analtico es un
decir, cuyo sujeto cambia, y que ese acto est al alcance de cada entrada en psicoanlisis. Es decir que el acto analtico no slo se puede situar en
el final del anlisis (si as fuera, esta investigacin sera completamente inviable en la experiencia temporalmente acotada de los tratamientos de
Avellaneda). En lo que llamo efecto analtico no se trata de hacer consciente lo inconsciente, ya que el inconsciente persiste como inaccesible a la
profundizacin consciente. En psicoanlisis no se trata de un concete a ti mismo, sino ms bien de la captacin del lmite de ese concete a ti
mismo. El efecto analtico es un advertir puntual, que no vale tanto como por lo que implica de inteligencia o ganancia epistmica sobre la
situacin, como por la transformacin en la posicin del sujeto respecto de lo no cesa de retornar, como sntoma, del inconsciente. Lo analtico
puede cientficamente pensarse desde Caminos de la terapia analtica de Freud, como opuesto a sntesis, a conciencia, y ticamente, como
opuesto a efecto sugestivo de obediencia a las asociaciones del analista; en un tratamiento analtico la interpretacin ltima, la que valida o invalida
lo anterior, est dada por las asociaciones del analizante. Esto constituye un slido respaldo tico a las exigencias que plantea la particularidad, e
incluso por momentos la singularidad del acceso al saber por parte del analizante. El reaseguro, que preocupa tanto a los psicoterapeutas, de que
despus de cada momento de psico-anlisis habr psico-sntesis, no es algo de lo que deba preocuparse el analista, porque usualmente se
produce sin ninguna necesidad de su colaboracin. El analista no trata la despersonalizacin fortaleciendo el yo, sino destituyndose como sujeto,
ofreciendo as la opcin de una compaa menos estragante, y un sostn, el del deseo del analista, de lo que el analizante guste asociar.
La importancia del diagnstico en psicoanlisis
Si lo que interesa verdaderamente en un anlisis es lo que el paciente tiene de particular, el sentido de sus sntomas, cul es la importancia de
que el sntoma se constituya en una forma tpica, en que se lo pueda reconocer dentro de alguno de los tipos clsicos? Para qu necesita el
analista arribar a un diagnstico? Sin poder detenerme en cuestiones preliminares que son decisivas, voy a sealar rpidamente dos lneas de
respuesta que hacen a lo concreto del acto psicoanaltico, que le exige un diagnstico. 1- Cuando el diagnstico cambia, cambia el analista. En
cualquier caso, un diagnstico adecuado da un marco a su intervencin, que no siempre puede ser tan libre, no al punto de resultarle indiferente
que se trate de los dolores de una paciente histrica o esquizofrnica, de los pensamientos de un paranoico o un obsesivo. As como no tiene nada
que ver una anorexia psictica con una histrica. Se tratan diversamente, porque la concepcin lacaniana de la transferencia como no-
intersubjetividad implica que la interpretacin es un lmite a la no- intersubjetividad, un lmite al no-dilogo. Este lmite dado por la interpretacin del
analista es admitido usualmente por el neurtico con un cierto beneplcito, responde con sus asociaciones. El psictico en cambio exige una
destitucin subjetiva ms constante y rigurosa, que recomienda al analista abstenerse mucho ms de formular sus propias asociaciones - an bajo
la forma del decir a medias de la interpretacin -. Cuando esto es desconocido por el analista, el sujeto de la psicosis suele responder con lo
peor, es decir aquella parte de la verdad que no se formula sino al precio trgico que supone un desencadenamiento, un pasaje al acto como
salida de la polucin social de la verdad concentrada en el vnculo que pretendi ser analtico. 2- Otra indicacin muy fuerte de Lacan: que el
paciente advierta que eso que le pasa es un sntoma, un sntoma tpico, clsico, no es un epifenmeno desprendido del funcionamiento del
sntoma, forma parte de l, y es por eso que es decisivo que el sujeto lo advierta y lo reconozca en su tipicidad. Esto fue detalladamente explicado
en el seminario sobre La angustia, en referencia a la neurosis obsesiva: el sntoma no se constituye sino cuando el sujeto lo advierte como tal. Y el
primer paso del anlisis, es que el sntoma se constituya en su forma clsica. Sin eso no hay modo de salir de l, y no solamente porque no hay
modo de hablar de l, no solo porque an no ha sido enunciado claramente (cuestin que con justa razn preocupaba a Freud), sino adems
porque si no es formulado como sntoma clsico no hay modo de atraparlo por las orejas, dice Lacan, quien pregunta a continuacin. Cul es la
oreja en cuestin? Es algo que podemos llamar lo no asimilado, por el sujeto, del sntoma. Esta dimensin, que es un sntoma, que hay una causa
para eso, slo en ella la implicacin del sujeto en su conducta se rompe; esa ruptura es la complementacin necesaria para que
el sntoma nos sea abordable. Y no por una mayor inteligencia de la situacin, sino por una razn ms esencial, que no fue comprendida por
quienes acusaban a Freud de adoctrinar a sus pacientes: slo cuando se produce esa ruptura, la dimensin de la causa (a) es vislumbrada por el
neurtico como angustiante, en el punto de retorno del deseo del Otro. Porque la estructura del sntoma se organiza en torno a ese punto en el que
se concentra el deseo del Otro, todo aparece en el obsesivo como comandado, con la solucin tpica de reduccin del deseo del Otro a la demanda
del Otro. El ejercicio de situar lo que ocurre en ese momento decisivo de ubicacin del analizante con lo tpico de su sntoma, se puede situar en la
histeria en el punto en que emerge la atraccin exquisita por lo inimitable de la Otra, en el paranoico en la defensa acrrima de la excepcionalidad
de su padecer cf. captulo XX de las Memorias de Schreber que lo diferencia de todos los otros paranoicos, que por cierto no ubican la
autorreferencia que los afecta en el mismo punto divino - que l. Concluyo con algunas preguntas pertinentes que formula Lacan: Qu es lo que
sabe a fin de cuentes, el analista sobre eso? Y sobre todo, hasta dnde eso que l sabe debi llegar, concerniente a los efectos del saber? Si la
castracin es eso que debe ser aceptado en ltimo trmino del anlisis, cul debe ser el rol de su cicatriz, de la castracin en el eros del analista?
No podr ignorar, en todo caso, que cuando el sntoma - es decir la dimensin de la causa - est en juego, es porque hay algo que cojea, cojea y no
coge, cojea precisamente donde lo sexual no se satisface.