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Gua de estudio

La infeccin de Too
INTEGRACIN BSICO-CLNICA II
27 de marzo de 2014












LA I NFECCI N DE TOO
El odo se divide en odo externo, medio e interno. El odo externo y el odo medio
estn relacionados principalmente con la transferencia del sonido al odo interno,
que contiene el rgano del equilibrio adems del rgano de la audicin.
Odo externo.
Est compuesto por la oreja, que recoge el sonido, y el conducto auditivo externo,
que lo conduce hacia la membrana timpnica.
a) OREJA. Se compone de una lmina de cartlago elstico de forma
irregular, cubierto por una piel delgada. La concha es la depresin ms
profunda. El borde elevado de la oreja es el hlix. El lobulillo (lbulo), no
cartilaginoso, est formado por tejido fibroso, grasa y vasos sanguneos. El
trago es una proyeccin en forma de lengeta que recubre el orificio del
conducto auditivo externo. La irrigacin arterial de la oreja deriva de las
arterias auricular posterior y temporal superficial. Los principales nervios de
la piel de la oreja son los nervios auricular mayor (inerva la cara craneal:
medial o dorso de la oreja y la parte posterior: hlix, antihlix y lbulo) y
auriculotemporal (ramo del V par craneal, inerva la piel de la oreja anterior
al conducto auditivo externo).
El drenaje linftico de la oreja se realiza en la cara lateral de la mitad
superior de la oreja hacia los ndulos linfticos parotdeos superficiales; la
cara craneal de la mitad superior de la oreja drena en los ndulos linfticos
mastoideos y en los ndulos linfticos cervicales profundos; el resto de la
oreja, incluido el lbulo, drena en los ndulos linfticos cervicales
superficiales.

b) CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO. Se extiende hacia el interior a travs
de la porcin timpnica del hueso temporal, desde la oreja hasta la
membrana timpnica. El tercio lateral de este conducto, ligeramente en
forma de S, es cartilaginoso y est recubierto de piel que se contina con
la piel de la oreja. Los dos tercios mediales son seos y estn revestido de
piel delgada que se contina con la capa externa de la membrana
timpnica.
La membrana timpnica (tmpano).
Delgada, de forma ovalada y semitransparente, color gris semiperlado; establece
una separacin entre el conducto auditivo externo y la cavidad timpnica del odo
medio. Est cubierta de piel delgada externamente y de la mucosa del odo medio
internamente. Presenta una concavidad hacia el conducto auditivo externo con
una depresin cnica superficial en el centro, el umbo (ombligo). Se encuentra
situada delante y al lado de la cabeza. Superiormente a la apfisis lateral del
martillo la membrana es delgada y se denomina porcin flcida (forma la pared
lateral del receso superior de la cavidad timpnica), carece de las fibras radiales y
circulares que estn presentes en el resto de la membrana, denominada porcin
tensa. La cara externa de la membrana timpnica est inervada principalmente
por el nervio auriculotemporal, un ramo de NC V
3
. Una parte de la inervacin
corre a cargo de un pequeo ramo auricular del vago (NC X). La cara interna de
la membrana timpnica recibe inervacin del nervio glosofarngeo (NC IX).
Odo medio.
La cavidad del odo medio o cavidad timpnica, es la estrecha cmara llena de
aire situada en la porcin petrosa del hueso temporal. Tiene dos porciones: la
cavidad timpnica (o espacio directamente interno a la membrana timpnica) y
el receso epitimpnico (o espacio superior a la membrana). Est conectada
anteromedialmente con la nasofaringe por la tuba auditiva y posteriormente con
las celdillas mastoideas por el antro mastoideo. La cavidad timpnica est
revestida de una mucosa que se contina con la mucosa que recubre la tuba
auditiva, las celdillas mastoideas y el antro mastoideo. El odo medio alberga:
Huesecillos del odo (martillo, yunque y estribo).
Msculo estapedio y tensor del tmpano.
Cuerda del tmpano, un ramo del NC VII.
Plexo nervioso timpnico.
Paredes de la cavidad timpnica. El odo medio cuya forma es semejante a una
caja estrecha con lados cncavos tiene 6 paredes:
1. La pared tegmentaria (techo). Formada por una delgada lmina sea, el
techo del tmpano, que separa la cavidad timpnica de la duramadre del
suelo de la fosa craneal media.
2. La pared yugular (suelo). Formada por una capa sea que separa la
cavidad timpnica del bulbo superior de la vena yugular interna.
3. La pared membranosa (pared lateral). Formada casi totalmente por la
convexidad de la membrana timpnica, superiormente por la pared lateral
sea del receso epitimpnico. El manubrio del martillo est unido a la
membrana timpnica y su cabeza se extiende hacia el interior del receso
epitimpnico.
4. La pared leberntica (pared medial). Separa la cavidad timpnica del odo
interno. Tambin presenta el promontorio de la pared laberntica, formado
por la Procin inicial (espiral basal) de la cclea y las ventanas vestibular y
coclear.
5. La pared mastoidea (pared posterior). Tiene una abertura en su parte
superior, la entrada al antro mastoideo que conecta la cavidad timpnica
con las celdillas mastoideas; el conducto para el nervio facial desciende
entre la pared posterior y el antro, medialmente a la entrada de este ltimo
6. La pared carotdea. Anterior, separa la cavidad timpnica del conducto
carotdeo; superiormente presenta el orificio de la tuba auditiva y el
conducto del tensor del tmpano.
El antro mastoideo es una cavidad en el proceso mastoides del hueso temporal.
El antro, al igual que ocurre en la cavidad timpnica, est separado de la fosa
craneal media por una delgada lmina del hueso temporal, denominada techo del
tmpano. Esta estructura constituye la pared tegmentaria (techo) de las cavidades
del odo y tambin forman parte del suelo de la Procin lateral de la fosa craneal
media. El antro mastoideo es la cavidad comn en la cual se abren las celdillas
mastoideas, ambos se encuentran revestidos de una mucosa que se contina con
la que tapiza el odo medio. Anteroinferiormente, el antro est relacionado con el
conducto del nervio facial.
Tuba auditiva (faringotimpnica).
Conecta la cavidad timpnica y la nasofaringe, donde se abre posterior al meato
nasal inferior. El tercio posterolateral de la trompa auditiva es seo y el resto es
cartilaginoso. Su funcin consiste en igualar la presin en el odo medio con la
presin atmosfrica, lo cual permite que la membrana timpnica se mueva
libremente. Al permitir que el aire entre y salga de la cavidad timpnica, la tuba
auditiva equilibra las presiones a ambos lados de la membrana timpnica. Como
las paredes de la porcin cartilaginosa de la tuba se hallan normalmente en
aposicin, su apertura debe realizarse de un modo activo, lo que se logra
mediante el cinturn expansor del vientre muscular del elevador del velo del
paladar; al contraerse longitudinalmente este msculo empuja una pared, mientras
que la contraccin del tensor del velo del paladar tracciona de la otra pared.
Debido a que estos msculos pertenecen al paladar blando, el igualamiento de las
presiones se asocia comnmente con actividades como el bostezo y la deglucin.
Las arterias de la tuba auditiva proceden de la arteria farngea ascendente, rama
de la arteria cartida externa y de la arteria menngea media y la arteria del
conducto pterigoideo, ramas de la arteria maxilar. Las venas de la tuba auditiva
drenan en el plexo venoso pterigoideo. El drenaje linftico se realiza en los
ndulos linfticos cervicales profundos. Los nervios proceden del plexo timpnico,
formado por fibras del nervio glosofarngeo (NC IX).
Huesecillos del odo.
Forman una cadena mvil a travs de la cavidad timpnica, desde la membrana
timpnica hasta la ventana oval (vestibular), una abertura ovalada en la pared
laberntica de la cavidad timpnica, que conduce al vestbulo del laberinto seo.
Estn revestidos de la mucosa que tapiza la cavidad timpnica.
A. Martillo. Est unido a la membrana timpnica. La cabeza del martillo,
superior y redondeada, se sita en el receso epitimpnico. El cuello del
martillo se apoya contra la porcin flcida de la membrana timpnica y el
manubrio (mango) del martillo est incluido en la membrana timpnica,
con su punta en el umbo de sta. Su cabeza se articula con el yunque; el
tendn del tensor del tmpano se inserta en su manubrio, cerca del cuello.
La cuerda del tmpano cruza la cara medial del cuello del martillo.
B. Yunque. Est localiza entre el martillo y el estribo y se articula con ambos.
Posee un cuerpo y dos ramas. Su cuerpo est situado en el receso
epitimpnico, donde se articula con la cabeza del martillo. La rama larga es
paralela al manubrio del martillo, y su extremo inferior se articula con el
estribo mediante el proceso lenticular, proyeccin dirigida medialmente.
La rama corta est conectada por un ligamento a la pared posterior de la
cavidad timpnica.
C. Estribo. Es el huesecillo ms pequeo. Posee una cabeza, dos ramas y una
base. La cabeza dirigida lateralmente, se articula con el yunque. La base
encaja en la ventana oval sobre la pared medial de la cavidad timpnica. Su
base es ms pequea que la membrana timpnica lo que ocasiona que la
fuerza vibratoria del estribo se incremente aproximadamente 10 veces con
respecto a la que ejerce la membrana timpnica.
*Msculos asociados a los huesecillos del odo.
1) Tensor del tmpano. Msculo corto que se origina en la cara
superior de la porcin cartilaginosa de la tuba auditiva, el ala
mayor del esfenoides y la porcin petrosa del hueso temporal. Se
inserta en el manubrio del martillo y tira de l mediamente, lo que
tensa la membrana timpnica y reduce la amplitud de sus
oscilaciones. Est inervado por el nervio mandibular (V
3
).
2) Estapedio. Pequeo musculo situado dentro de la eminencia
piramidal, prominencia cnica hueca en la pared posterior de la
cavidad timpnica. Tracciona posteriormente del estribo y hace
oscilar su base en la ventana oval, lo que tensa el ligamento
anular y reduce la amplitud de oscilacin. Inervado por el nervio
facial.

Odo interno.
Contiene el rgano vestibulococlear implicado en la recepcin del sonido y el
mantenimiento del equilibrio. Excavado en la porcin petrosa del temporal, consta
de los sacos y conductos del laberinto membranoso, el cual contiene la endolinfa
y est suspendido dentro del laberinto seo, lleno de perilinfa. Estos lquidos
estn implicados en la estimulacin de los rganos terminales del equilibrio y la
audicin.




Se refiere a un proceso infamatorio dentro de la hendidura del odo medio. Puede
ser aguda o crnica, si la enfermedad persiste por ms de tres meses debe
considerarse crnica
Clasificacin de la otitis
media
Otitis media aguda
Supurativa
No supurativa
Recurrente
Otitis media crnica
Supurativa
Tubotimpnica
Colesteatoma
No supurativa
Otitis media con exudado

La trompa de Eustaquio parece tener un papel central en la patogenia de todas
las modalidades de OM, las actividades fisiolgicas de la trompa de Eustaquio
son:
a) Mantener la presin gaseosa dentro de la hendidura del odo medio a un
nivel aproximado al de la presin atmosfrica.
b) Prevenir el reflujo de contenido de la nasofaringe al odo medio.
c) Eliminar secreciones del odo medio mediante el transporte mucociliar y
una accin de bomba de trompa de Eustaquio.
Alteraciones en la funcin de la trompa de Eustaquio llevan al cuadro de otitis
media aguda al favorecer el atrapamiento de las secreciones y a su vez de
proliferacin bacteriana. Por otro lado la disfuncin de la trompa favorece
absorcin de gas y presiones negativas subsecuentes en la cavidad del odo
medio con formacin de exudado y acumulacin de lquido.

1. Caractersticas clnicas.
Los sntomas pueden aparecer sbitamente aunque comnmente son precedidos
por procesos infecciosos de vas respiratorias superiores, procesos inflamatorios
como la rinitis alrgica o bien procesos que causen obstruccin mecnica de la
trompa de Eustaquio como hipertrofia adenoidea, tumores nasofarngeos, etc.

La sintomatologa puede estar limitada al odo, caracterizndose por otalgia,
plenitud aural (sensacin de odo tapado), otorrea e hipoacusia. El diagnstico
debe con frecuencia sospecharse con sintomatologa ms inespecfica como
fiebre, malestar general, astenia y en ocasiones diarrea asociada. En casos
extremos puede haber nistagmus, vrtigo perifrico y acfenos.
La otitis media aguda se ha dividido en 5 etapas clnicas que correlacionan con el
cuadro clnico y se sobreponen unas con otras.

1. Etapa de tubotimpanitis: Inicia con molestias inespecficas, e irritabilidad.
Surge plenitud aural. A la otoscopia se aprecia membrana timpnica
retrada, el reflejo luminoso se pierde y la movilidad de la membrana
disminuye. Puede observarse un derrame seroso inicial.
2. Etapa hipermica: Se caracteriza por otalgia, malestar general, y suele
haber fiebre de hasta 39 grados o ms. La otoscopia muestra una
membrana timpnica y conducto auditivo externo congestionado, adems
de haber opacidad del tmpano. La movilidad disminuye an ms y resulta
dolorosa. Adems existe hipoacusia mayor en frecuencias graves y plenitud
aural pronunciada.
3. Etapa exudativa: El sntoma cardinal de esta etapa es la otalgia que puede
ser tan intensa como para impedir el sueo. Existen adems nuseas,
vmito y anorexia, as como mialgias, artralgias y en ocasiones diarrea. La
fiebre es mayor de 39 grados. La hiperemia de la membrana es ms
marcada y se pierden las referencias anatmicas a la otoscopia. La
hipoacusia es mayor y llega a afectar frecuencias altas y bajas.
4. Etapa supurativa: Es la etapa en la que las manifestaciones clnicas
presentan mayor severidad. La fiebre es mayor o igual a 40 grados, la
otalgia es intensa y pulstil. A la otoscopia la membrana timpnica se
aprecia inmvil, abombada y tensa, con hiperemia perifrica pronunciada y
en ocasiones se aprecian zonas amarillentas que denotan necrosis. La
hipoacusia es mayor. Puede haber perforacin espontnea de la membrana
con otorrea purulenta o serosanguinolenta
5. Etapa de mastoiditis aguda: sta ya representa una complicacin de una
otitis media aguda por la extensin infecciosa e inflamatoria hacia las
celdillas mastoideas. En sta reaparece la otalgia con fiebre y secrecin
purulenta. A la exploracin fsica hay dolor a la percusin de la regin
mastoidea con edema de la porcin posterior del conducto auditivo externo
de la zona retroauricular. La mucosa puede observarse polipoidea a travs
de la perforacin
2. Etiologa.
Estrudios mediante timpanocentesis han identificado Streptococcus pneumoniae
(40%), Haemophilus influenzae (25-30%). Agentes patgenos identificados con
menor frecuencia, estreptococos del grupo A, Staphylococcus aureus y
microorganismos gramnegativos, como Pseudomona aeruginosa en la papel de
las adenoides en la patogenia de OMA consiste en la obstruccion fsica de la
trompa de Eustaquio cuando las adenoides aumentan de tamao y un reservorio
de bacterias patgenas abrigadas en el tejido adenoideo, el cual predispone al
sujeto a padecer episodios de AOM.
3. Datos bsicos para el diagnstico.
El diagnstico es predominantemente clnico. La hiperemia del tmpano es un
signo temprano de la otitis media aunque existen datos ms especficos para esta
patologa como la prdida del reflejo luminoso, la disminucin de la movilidad, la
retraccin o el abombamiento de la membrana timpnica. Se pueden encontrar
ampollas timpnicas (miringitis), burbujas retrotimpnicas, lquido, abombamiento,
ingurgitacin vascular, otorrea, granulaciones, quistes y cuerpos extraos

4. Generalidades de tratamiento.
Tratamiento de primera eleccin Amoxicilina 80mg/kg/dia suministradas en tres
dosis divididas durante tres das. Tiene actividad contra S. pneumoniae y contra la
mayora de las cepas de H. influenzae. En caso de resistencia a la amoxixilina
debe administrarse con cido clavulnico.
Otras alternativas que se emplean con frecuencia son amoxicilina con clavulanato,
ampicilina con clavulanato, trimetoprim-Sulfametoxazol, eritromicina-sulfisoxazol,
as como cefalosporinas.
El tratamiento complementario puede incluir analgsicos y antipirticos



1. Tcnica de la exploracin otolgica.
La otoscopia es un prueba rutinaria, indolora tiene como fin evaluar al odo
utilizando un instrumento denominado otoscopio. Se visualiza el conducto
auditivo externo y la membrana timpnica, es
posible identificar caractersticas normales y
situaciones patolgicas.
Pasos.
Inspeccin del odo externo
Inspeccionar las orejas y el rea mastoidea
para evaluar los siguientes aspectos:
- Tamao
- Forma
- Simetra
- Puntos de referencia anatmica
- Color debe ser del mismo color que la
piel de la cara
- Posicin en la cabeza de las orejas
- Deformidades o lesiones
- Presencia de lunares o quistes
- Inspeccionar el canal auditivo externo en busca de derrames serosos,
serosanguinolentos, secreciones purulentas. Una secrecin purulenta y
maloliente se asocia a otitis externa, otitis media aguda perforada o cuerpos
extraos
- Regin preauricular no debe existir aberturas ni derrames
- El tubrculo de Darwin es un engrosamiento que aparece a lo largo del
borde superior del hlix
Determinar la posicin de la oreja trazando una lnea imaginaria entre el canto
ocular externo y la protuberancia del occipucio ms prominente. El extremo
superior del pabelln auricular debe tocar esta lnea o estar por encima de ella. La
posicin de la oreja debe ser casi vertical, con una desviacin del ngulo
posterior lateral de no ms de 10

Palpacin
Palpe las orejas y rea mastoidea evaluando la presencia de sensibilidad
dolorosa, inflamacin o ndulos. La consistencia de la oreja debe ser firme mvil y
sin ndulos
Presione el lbulo en caso de dolor es posible que el conducto auditivo este
inflamado. La sensibilidad dolorosa o la inflamacin en rea mastoidea son
indicios de mastoiditis.

Exploracin otoscpica.
El otoscopio se emplea para inspeccionar el conducto auditivo externo y el odo
medio.
Partes de un otoscopio
- El mango contiene la batera para la fuente de luz.
- La cabeza, que contiene la bombilla y una lente de aumento.
- El cono se inserta en el conducto auditivo.


Seleccionar el cono ms grande que se ajuste con comodidad al odo del paciente
Sujete el mango del otoscopio entre los dedos pulgar e ndice, ayudndose con el
dedo medio. Sujetar el mango con la mano del mismo odo a explorar, es decir,
mano derecha odo derecho, y la izquierda para la contralateral

Inclinar la cabeza del paciente hacia el hombro opuesto y corregir la direccin del
conducto auditivo, en nios traccionar hacia
abajo y hacia atrs, en adultos hacia arriba y
hacia atrs.

Introducir el cono hasta una profundidad de
1-1.5 cm e inspeccionar el conducto auditivo
desde el meato hasta la membrana
timpnica, evaluando si existe secrecin,
descamacin, enrojecimiento excesivo,
lesiones, cuerpos extraos, tapn de
cerumen. Cabe esperar la observacin
mnima de cerumen, una coloracin rosada
uniforme y presencia de pelos en el tercio
externo del conducto. El cerumen varia de
color y textura pero no ha de desprender olor.
No debe de haber lesiones, secrecin o
cuerpos extraos
Inspeccionar la membrana timpnica,
evaluando puntos de referencia anatmica, el
color el contorno y las eventuales
perforaciones.


Localizacin:

Para la identificacin de la membrana del
tmpano seguiremos la direccin marcada por
la pared inferior del CAE, ya que es ntida la diferenciacin entre la porcin sea
del conducto y el tmpano en este sector. El borde anterior de la membrana puede
encontrarse oculto por la morfologa
normal de la pared anterior sea, por
lo que no es una buena referencia.

Caractersticas:

a) Forma: elptica, con su eje mayor
vertical, orientndose hacia abajo,
hacia dentro, y hacia delante.
b) Coloracin: perlado, grisceo o
amarillento. Puede aparecer
rosado por congestin vascular
ante situaciones fisiolgicas como
el llanto.
c) Transparencia: suele ser discreta,
permitiendo a veces visualizar las
estructuras contenidas en la caja del
tmpano.
d) Superficie: es lisa y sin granulaciones,
tan slo modificada por los relieves
que forma el martillo.

Topografa:

Se efecta la divisin clsica en dos
reas:
1. Pars flccida: corresponde a la
membrana de Shrapnell o porcin atical, limitada por los ligamentos
tmpanomaleolares anterior y posterior.
2. Pars tensa: se extiende desde el annulus fibroso hasta el diafragma
tmpanomaleolar, dividindose en cuatro sectores separados por dos ejes
perpendiculares entre s que pasan por el mango del martillo y por el umbo.

Esta divisin artificiosa en cuadrantes anterosuperior, anteroinferior,
posterosuperior, y posteroinferior, permite referenciar las alteraciones que
encontramos en la exploracin.
Estructuras:

A. Mango del martillo: visible por el relieve que forma en la zona central de la
membrana, disponindose oblicuamente de arriba abajo y de delante a atrs,
permitiendo distinguir as la imagen de un odo derecho de la de uno izquierdo.
B. Ombligo del martillo: es el extremo inferior de este huesecillo y se adivina como
el punto ms deprimido de la membrana, ya que coincide con el vrtice del
cono que forma el tmpano.
C. Apfisis corta del martillo: constituye el extremo proximal de la cadena osicular,
protruyendo hacia el CAE y partiendo de ella dos repliegues que forman los
ligamentos tmpanomaleolares anterior y posterior. Se hace muy evidente
cuando existe retraccin timpnica.
D. Cono luminoso o Tringulo luminoso de Pollitzer: que es el reflejo luminoso
emitido por el otoscopio


1. El mdico se presenta ante su
paciente, le pregunta su nombre y se
encargar de establecer una buena
relacin mdico-paciente.


2. El mdico explicar el
procedimiento a realizar, obteniendo
el consentimiento del paciente.
3. El mdico preparar su material, el
otoscopio (adaptar el espejo de
acuerdo a las medidas del paciente). Y
acomodar correctamente al paciente.




4. Se realizar la INSPECCIN del
odo externo o pabelln auricular:
- Tamao, forma, simetra.
- Accidentes, color y ubicacin en la
cabeza.
- Identificar hlix, antihlix, trago y
antitrago, CAE (en busca de
derrames serosos,
serosanguinolentos, secreciones
purulentas, etc.).
- Observar tejido circundante, su
color, presencia de lunares o
quistes.
- Deformidades, lesiones o ndulos.
- Regin preauricular, no deben de
existir aberturas ni derrames.
5. Palpar los pabellones auriculares en
busca de masas o linfadenopatas,
deformidades o lesiones cutneas (el
pabelln auricular normal debe ser
firme, mvil y sin ndulos, su traccin
suave no debe causar dolor), as
tambin las mastoides buscando
sensibilidad dolorosa, hinchazn, o
ndulos.


6. Se procede a realizar la maniobra
con el otoscopio, informndole al
paciente que ya se introducir el
aparato; tomar adecuadamente el
otoscopio (entre el ndice y pulgar,
mano derecha para odo derecho). Y
reiterndole que en presencia de
molestia, no dude en avisarle).
7. El mdico corregir la direccin del
conducto auditivo, en nios traccionar
hacia abajo y atrs, en adultos hacia
arriba, atrs y afuera. Esto debe
hacerse con una traccin suave y firme.


8. Con el otoscopio hacia arriba o
abajo, coloca el espculo en el
conducto auditivo externo dirigido
ligeramente hacia abajo y hacia
adelante.
9. El mdico visualizar las siguientes
estructuras y describir los hallazgos:
- CAE: debe inspeccionar desde el
meato hasta el tmpano, observando y
describiendo la presencia de
secreciones, derrame, descamacin,
rubor excesivo, lesiones, cuerpos
extraos y cerumen.
- MT: el mdico inspeccionar color
(generalmente un color gris perlado
translcido), contorno, abombamiento,
eritema y la existencia de eventuales
perforaciones.
- Estructuras a evaluar de la MT:
tringulo luminoso, pars tensa, pars
flcida, mango del martillo, su apfisis.


10. El mdico realiza OTOSCOPIA
NEUMTICA, ya sea con la bombilla,
o en ausencia de sta, con la
Maniobra de Valsalva o alguna otra.
Esto es para observar el movimiento
de la MT, si hay alguna anomala o se
encuentra en condiciones normales.
11. Retirar el otoscopio con mucho
cuidado.


12. Informarle al paciente de lo
observado y planear el tratamiento o
en su caso canalizacin a otro nivel
de atencin.

NOTAS IMPORTANTES
Informarle al paciente que este procedimiento no es doloroso, pero si
llega a ser incmodo.
Para determinar la implantacin del pabelln auricular se debe trazar
una lnea imaginaria entre el canto ocular externo y la protuberancia
del occipucio ms prominente. El extremo superior del pabelln
auricular debe de tocar esta lnea o estar por encima de ella (una
implantacin baja nos dara indicios de una aberracin cromosmica,
etc).
Presentarse ante el paciente como MDICOS (aunque an estemos en
formacin).
Se puede tomar el otoscopio de cualquier forma, siempre y cuando no
seamos un estorbo nosotros mismos para la maniobra y claro no
perdiendo el estilo.
El CAE en el adulto va de posterior-anterior, superior-inferior, lateral-
medial (forma de S o f itlica), es por eso que se tracciona de una
forma especfica.
El CAE del paciente pedritico va de posterior-anterior, inferior-
superior, lateral-medial.
En nios pequeos se solicitar la ayuda de la madre o el padre para
sostenerlo (sostener su pequea cabeza) en caso de que esto no se
pueda efectuar as, amarrarlo.
Si el paciente viene con alguna molestia en alguno de los odos,
inspeccionar primero el que no tenga afeccin (el sano).

2. Maniobras para explorar la integridad de la membrana
timpnica.
Maniobra Uso Tcnica
De Nos permite valorar la Se le pide al paciente que inspire
Valsalva.

permeabilidad de la
tuba auditiva (trompa
de Eustaquio) adems
del movimiento de la
membrana timpnica
sin tener que recurrir a
instrumentos
especiales.

profundamente, cierre la boca y se tape la
nariz con los dedos. En esta situacin se
le pide que espire fuertemente intentado
expulsar el aire por la nariz, con lo cual el
aire, al estar los orificios de expulsin
cerrados, tender a introducirse por la
tuba auditiva y llegar al odo medio.
Durante esta maniobra el observador
realiza una otoscopia comprobando que
en el momento de la espiracin la
membrana timpnica sufre un
abombamiento. Si se coloca un
estetoscopio en el pabelln, encima de la
salida del CAE, se oir un chasquido
caracterstico. La falta de este signo nos
orientar hacia una obstruccin tubrica,
pero en este caso se deben realizar otras
pruebas, ya que no siempre el paciente es
capaz de realizar correctamente la
insuflacin del odo medio por esta
maniobra.
De
Toynbee
Esta maniobra pone
de manifiesto el
correcto
funcionamiento de la
tuba auditiva durante
la deglucin, al poner
en funcionamiento los
msculos elevador del
velo del paladar y
tensor del velo del
paladar
(periestafilinos).
Se le pide al paciente que realice
maniobras de deglucin con la nariz
tapada con los dedos a la vez que se
realiza la otoscopia (en muchas ocasiones
hay que facilitar al paciente algn lquido
para que realice esta maniobra). Esta
maniobra produce presiones negativas en
la caja, que se traducen en un movimiento
de depresin (hundimiento) de la
membrana timpnica.
De Politzer
(ducha de
aire)
Esta prueba consiste
en la insuflacin de
aire a travs de las
fosas nasales a la vez
que provocamos el
cierre de la
comunicacin
Se cierra el vestbulo nasal con la pera de
Politzer y se le pide al paciente que diga
cuarenta y cuatro. Cuando el paciente
pronuncia el cuatro se provoca una
insuflacin con la pera. La otoauscultacin
nos permite or la entrada de aire en la
caja del odo a travs de la tuba auditiva,
nasoorofarngea por
accin del velo del
paladar y apertura
fisiolgica de la
trompa.
lo que pone de manifiesto la
permeabilidad de la misma.

3. Exploracin otolgica evaluada con lista de cotejo.




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A
G
U
D
A

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO
Las recomendaciones para iniciar tratamiento antimicrobiano enfatizan la
necesidad de la colaboracin de los padres para identificar puntos
especficos durante la evolucin del episodio de la enfermedad tica, lo que
ayuda a definir cundo y cul terapia antimicrobiana debe iniciarse.
La seleccin del tratamiento de primera lnea debe basarse en la posible
respuesta anticipada de acuerdo a la flora microbiolgica presuntiva y a los
perfiles de resistencia antimicrobiana locales. La seleccin de la amoxicilina
en el tratamiento de OMA se relaciona con su efectividad general cuando
es utilizada en dosis adecuada para neumococo sensible o con
susceptibilidad intermedia, as como por su seguridad, bajo costo,
aceptable al paladar y espectro microbiolgico adecuado.
La amoxicilina es el tratamiento de primera eleccin en la OMA. La
administracin de amoxicilina en OMA se asocia con una susceptibilidad
para Streptococcus pneumoniae del 90%.
Son recomendaciones bsicas para el inicio de tratamiento antimicrobiano
en OMA:
1. Los antimicrobianos deben indicarse cuando se requiere reducir la
morbilidad que no puede disminuir con el uso de analgsicos.
2. La Amoxicilina a dosis elevadas, es el antimicrobiano de eleccin en
cada episodio de OMA, a menos que exista otra razn para seleccionar
un agente diferente.
Los antimicrobianos seleccionados para tratar fallas teraputicas con
amoxicilina, deben cubrir bacterias productoras de betalactamasas. Por lo
que es importante agregar un inhibidor de betalactamasas como el cido
clavulnico.
En pacientes con enfermedad grave (otalgia moderada a grave, o fiebre >/=
39C) y en aquellos en quienes se desea cubrir otras etiologas como
microorganismos betalactamasas positivos como Haemophilus influenzae, y
Moraxella catarrhalis, la terapia debe iniciarse con dosis alta del
componente betalactmico.
En caso de falla teraputica con amoxicilina a las 72 horas, iniciar
amoxicilina/cido clavulnico durante 5 a 10 das, de acuerdo a la edad del
paciente y el momento del inicio de la OMA bacteriana.
El TMP con SMX tiene una elevada resistencia para Streptococcus
pneumoniae entre 30 y 44.6% para el tratamiento de OMA. Por lo tanto no
se recomienda su uso.
En pacientes alrgicos a betalactmicos, las alternativas teraputicas en
OMA por su adecuada concentracin en odo medio son macrlidos y
clindamicina.
Debido a que la mayor frecuencia de complicaciones en OMA se presenta
en nios <6 meses, todos los nios menores de 6 meses con diagnstico
clnico de OMA deben recibir tratamiento antimicrobiano para evitar
complicaciones.
En nios entre 6 meses y dos aos de edad con diagnstico de certeza de
OMA y con datos clnicos de infeccin grave, debe sospecharse etiologa
bacteriana. Se recomienda administrar tratamiento antimicrobiano en este
grupo de pacientes y es indispensable vigilar en forma estrecha las
primeras 48 a 72 horas para evaluar respuesta teraputica y presencia de
complicaciones.
En nios de 6 meses a 2 aos y mayores de 2 aos con sospecha clnica o
diagnstico de certeza de OMA y datos clnicos de infeccin leve a
moderada, se recomienda vigilar en forma estrecha la evolucin del nio
durante las primeras 48 a 72 horas, limitando el manejo slo con
analgsicos-antipirticos. Para realizar en forma adecuada esta evaluacin,
es importante que los padres estn en estrecha comunicacin con su
mdico y si durante este lapso de tiempo existe evidencia clnica de
mejora, no se requiere administrar tratamiento antimicrobiano. La deteccin
oportuna de falta de respuesta en 48 a 72 horas requiere una nueva
revisin del odo medio y del inicio de tratamiento antimicrobiano apropiado.
En ausencia de predictores para infeccin bacteriana en ms del 70% de
los casos de OMA en menores de 2 aos, se recomienda administrar
tratamiento antimicrobiano ante la sospecha clnica, aun cuando el paciente
se encuentre afebril, con exmenes de laboratorio normales.
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
LOS ANTIHISTAMNICOS, ANTICONGESTIVOS, MUCOLTICOS Y
GOTAS TICAS NO TIENEN UTILIDAD EN EL TRATAMIENTO DE
LA OTITIS MEDIA AGUDA.
LA ADMINISTRACIN DE PARACETAMOL O IBUPROFENO ES
NECESARIA EN LA OMA PARA EL MANEJO DEL DOLOR Y LA
FIEBRE.
EL MANEJO DE LA OMA EN NIOS DEBE INCLUIR EL MANEJO
DEL DOLOR Y LA FIEBRE, POR LO QUE SE RECOMIENDA
UTILIZAR ANALGSICOS-ANTIPIRTICOS PARA EL CONTROL DE
LOS SNTOMAS EN EL PACIENTE, COMO PARACETAMOL O
IBUPROFENO.

FRMACOS QUE UTILIZ EL PACIENTE (TOO)
FRMACO PARACETAMOL CLARITROMICIN
A
IBUPROFENO
CARACTERSTICAS ANALGSICO Y
ANTIPIRTICO DE
ACCIN CENTRAL.
MNIMA ACTIVIDAD
INFLAMATORIA.
ACTIVIDAD
ANALGSICA POR
INHIBICIN DE LA
COX-2, NECESARIA
PARA LA SNTESIS
DE
PROSTAGLANDINA Y
ELEVACIN DEL
UMBRAL AL DOLOR.
MACRLIDO,
BACTERIOSTTIC
O.
ANALGSICO,
ANTIINFLAMATORIO
, ANTIPIRTICO,
ANTIARTRTICO,
ANTIRREUMTICO.
MECANISMO DE
ACCIN
REDUCCIN DE LA
FIEBRE POR
INHIBICIN DE
PROSTAGLANDINAS
EN EL SNC Y
PIRGENOS
ENDGENOS EN EL
CENTRO
HIPOTALMICO DE
TERMORREGULACI
N.
INHIBICIN DE LA
SNTESIS DE
PROTENAS EN LA
BACTERIA. UNIN
DE FORMA
REVERSIBLE A LA
SUBUNIDAD 50S
DEL RIBOSOMA.
INHIBE LA
TRANSLOCACIN.
EL RNAT CON LA
CADENA RECIN
FORMADA NO SE
DESPLAZA DEL
SITIO A AL SITIO P
DENTRO DEL
RIBOSOMA 70S.
INHIBE LA COX.
ALTERA LA
SNTESIS DE
PROSTAGLANDINA
S, TROMBOXANOS
Y
PROSTACICLINAS.
INHIBE LA
AGREGACIN Y
PROLONGAR EL
TIEMPO DE
PROTOMBINA
PLAQUETARIA.
INDICACIONES CUADROS FEBRILES
DE DIVERSAS
ETIOLOGAS.
TRATAMIENTO DEL
DOLOR MODERADO A
GRAVE INCLUSO EN
CONJUNTO CON
OTROS
ANALGSICOS.
ACTAN CONTRA
COCOS Y BACILOS
GRAM +. BACILOS
GRAM NO
ENTRICOS
(HAEMOPHILOS,
CAMPYLOBACTER,
LEGIONELLA).
BACTERIAS
INTRACELULARES
(MYCOPLASMA Y
CHLAMYDIA).
MICOBACTERIAS.
PROTOZOOS
(TOXOPLASMA Y
TRATAMIENTO
COMPLEMENTARIO
EN ARTRITIS
REUMATOIDE,
ESPONDILITIS
ANQUILOSANTE Y
OSTEOARTRITIS.
TRATAMIENTO DEL
DOLOR LEVE A
MODERADO.
SNTOMAS
ACOMPAANTES
DE LA
DISMENORREA.
PNEUMOCYSTIS).
SE USAN EN EL
TRATAMIENTO DE
NEUMONA
NEUMOCCICA,
FARINGITIS,
PIODERMIAS E
INFECCIONES DE
PARTES BLANDAS
POR
STREPTOCOCCUS
PYOGENES EN
ALRGICOS A LA
PENICILINA.
SE UTILIZA EN EL
TRATAMIENTO DE
ERRADICACIN
DE
HELICOBACTER
PYLORI.
FARMACOCINTICA DESPUS DE SU
INGESTA INICIO DE
ACCIN A LOS 30
MINS. CMX:
DESPUS DE 1 HR.
BIODISPONIBILIDAD
DEL 85%. ALIMENTOS
NO ALTERAN SU
ABSORCIN PERO SI
EL TIEMPO EN
ALCANZAR LA CMX.
VAD: AMPLIO. UPP:
10-25%.
METABOLISMO
HEPTICO.
EXCRECIN
PRINCIPALMENTE
RENAL. T1/2: 1-4
HRS.
SE ABSORBE BIEN
VO. DISTRIBUCIN
EXTENSA
EXCEPTO EN LCR.
METABOLISMO
HEPTICO.
EXCRECIN
BILIAR.
BUENA ABSORCIN
EN TGI. TMX:
2HRS. LOS
ALIMENTOS NO
AFECTAN SU
ABSORCIN. VAD:
BAJO. UPP: 99%
(ALBMINA).
METABOLISMO
HEPTICO.
EXCRECIN
RENAL. T1/2: 1.8-2
HRS.
EFECTOS ADVERSOS PRURITO, NUSEA,
VMITO, AGITACIN,
INSOMNIO,
ATELECTASIAS, SX
DE STEVENS-
JOHNSON, FALLA
HEPTICA Y
NEUMONITIS.
EFECTOS GI,
FLEBITIS, FIEBRE,
EOSINOFILIA,
ERUPCIONES DE
LA PIEL,
ARRITMIAS
CARDIACAS.
NUSEA, PIROSIS,
DOLOR
ABDOMINAL,
VMITO,
DERMATITIS
ALRGICA,
ACFENOS,
DIARREA,
ANOREXIA.
GASTRITIS,
HEMORRAGIA GI,
SX DE STEVENS-
JOHNSON,
SOMNOLENCIA Y
ERITEMA
MULTIFORME.
CONTRAINDICACIONE
S
HIPERSENSIBILIDAD,
ENFERMEDAD
HEPTICA,
INSUFICIENCIA
RENAL GRAVE,
ALCOHLICOS,
TERAPIA
ANTICOAGULANTE,
TRATAMIENTO
ANTICONVULSIVANT
E (BARBITRICOS,
INDUCTORES DEL
SISTEMA
MICROSOMAL
HEPTICO).
HIPERSENSIBILIDA
D, HEMORRAGIA GI,
INSUFICIENCIA
HEPTICA O
RENAL, AUMENTA
EL EFECTO
HIPOGLUCMICO
DE LA INSULINA,
ANTICOAGULANTES
ORALES Y
REVIERTE EL
EFECTO
ANTIHIPERTENSIVO
DE LOS
DIURTICOS.
CATEGORA EN EL
EMBARAZO
C C (PRIMER Y
SEGUNDO
TRIMESTRES).
D (TERCER
TRIMESTRE).

AMOXICILINA (AMINOPENICILINAS)
- MUY BUENA ABSORCIN GI.
- MS ACTIVO QUE LA PENICILINA.
- INDICADA EN OTITIS, FARINGOAMIGDALITIS
ESTREPTOCCICA, SINUSITIS Y NEUMONA
COMUNITARIA.
- CONTRA HELICOBACTER PYLORI.
- DESTRUIDA POR BETA-LACTAMASAS.
- NO SE UTILIZA PARA BACTERIAS RESISTENTES A
PENICILINAS.
CIDO CLAVULNICO
- NO ES UNA PENICILINA.
- NO ES UN ANTIBITICO.
- INHIBIDOR DE AMPLIO ESPECTRO DE BETA-
LACTAMASA DE BACTERIAS GRAM+ Y GRAM -,
HACIENDO QUE LA ACCIN DEL ANTIBITICO SEA
SUMAMENTE EFECTIVA.
- SE ABSORBE VO Y PARENTERAL.



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