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ETIOLOGA Y CLASIFICACIN
DE LA DISECCIN ARTICA
La diseccin artica se caracteriza por la creacin
de una falsa luz en la capa media de la pared artica.
Dependiendo de la presencia y localizacin de los des-
garros primitivos, as como la extensin retrgrada o
antergrada de la diseccin, se clasifican los tipos de
diseccin. El grupo de Stanford habla de tipos A y B
segn la aorta ascendente est afectada o no por la di-
seccin, respectivamente. DeBakey diferencia entre el
tipo I cuando la aorta ascendente y descendente estn
afectadas, tipo II cuando slo interesa la aorta ascen-
dente y tipo III cuando slo se afecta la aorta descen-
dente.
La diseccin artica (DAo) tpica comienza con la
formacin de un desgarro en la ntima de la aorta, que
expone la capa media subyacente enferma al flujo san-
guneo pulstil. ste penetra en dicha capa media, di-
secndola y extendindose distalmente en longitud va-
riable, creando una falsa luz; de forma ocasional se
extiende proximalmente.
Fuerzas de cizallamiento pueden producir desgarro
de la parte interna de la pared artica disecada (flap in -
timal) produciendo zonas de salida o entrada adiciona-
les. La distensin de la falsa luz puede llegar a esteno-
sar y distorsionar la luz artica verdadera.
La localizacin del desga rro intimal pri m a rio ms
f recuente es la aorta ascendente, e n t re 1-5 cm por enci-
ma del seno de Va l s a l va dere cho en el 65% de los casos,
en la aorta descendente proximal debajo de la subcl av i a
i z q u i e rda en el 20%, en el arco artico tra n s ve rso en
10% y en aorta distal tora c o abdominal en el 5%.
Recientemente se han descrito otras dos formas
etiolgicas de DAo: el hematoma intramural (HI) y la
lcera artica aterosclertica penetrante (UP).
El HI, tambin conocido como DAo sin desgarro in-
timal, es esencialmente una hemorragia contenida en
la capa media artica, extendida hasta la adventicia,
que es producida por rotura de los vasa vasorum. Co-
rrespondera al 3-13% de las disecciones sin desgarro
intimal de los estudios patolgicos antiguos.
La UP, como su nombre indica, sera una ulcera c i n
de una lesin art e ri o s clertica artica que penetra en
la lmina elstica intern a , fo rmando un hematoma en la
c apa media de la aorta torcica descendente, p e rm a n e-
ciendo localizado o extendindose unos centmetro s ,
sin fo rmar una segunda luz.
ART C U L O S ES P E C I A L E S
Guas de prctica clnica de la Sociedad Espaola
de Cardiologa en enfermedades de la aorta
Jos Luis Zamorano (coordinador), Juan Mayordomo, Arturo Evangelista,
Jos Alberto San Romn, Camino Bauelos y Manuel Gil Aguado
Sociedad Espaola de Cardiologa.
Correspondencia: Dr. J.L. Zamorano.
Servicio de Cardiologa. Hospital Clnico Universitario San Carlos.
Prof. Martn Lagos, s/n. 28040 Madrid.
La patologa artica aguda es una situacin clnica crti-
ca cuyo pronstico suele depender de un diagnstico cer-
tero y rpido, as como de la instauracin temprana de su
tratamiento.
En el siguiente captulo se realiza una revisin de la
patologa artica centrada en la diseccin de la aorta. Se
describen sus agentes etiolgicos, presentacin clnica y
mtodos diagnsticos. Asimismo, se describen la actitud
mdica y las indicaciones quirrgicas de los aneurismas,
de la diseccin artica y del hematoma intramural artico.
Palabras clave: Diseccin artica. Aneurisma artico.
Hematoma intramural. Guas.
(Rev Esp Cardiol 2000; 53: 531-541)
Guidelines of the Spanish Society of Cardiology
on Aortic Diseases
Acute aortic pathology is an urgent clinical situation, of
which prognosis is mainly related to prompt and acurate
diagnosis as well as a quick treatment.
In this paper we review the aortic pathology, specially
focused on aortic dissection. We review its etiology, clini-
cal presentation and diagnostic methods. In addition the
medical therapy and the surgical indications of aortic
aneurysm, dissection and aortic intramural haematoma
are described.
Key words: Aortic dissection. Aortic aneurysm. Intramu -
ral haematoma. Guidelines.
(Rev Esp Cardiol 2000; 53: 531-541)
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Frecuentemente originan aneurismas articos sacu-
lares o fusiformes. En el 25% de los casos causan
pseudoaneurisma artico y en un 8% conducen a rotu-
ra artica. La progresin a una DAo extensa es rara.
Existen fa c t o res predisponentes de diseccin art i c a ,
como la edad, h i p e rtensin sistmica art e rial (HTA ) ,
anomalas congnitas de la vlvula art i c a , t ra s t o rn o s
h e re d i t a rios del sistema conectivo , t raumticos y otro s .
La DAo afecta a pacientes entre la quinta y sptima d-
cadas de la vida, siendo ms frecuente en va rones (3/1).
En menores de 40 aos la frecuencia es similar en am-
bos sex o s , d ebido a la mayor frecuencia de DAo en
mu j e res durante el tercer tri m e s t re del embara zo .
La HTA es encontrada en el 80% de los casos, sien-
do el segundo factor predisponente en importancia. La
degeneracin medial qustica es un signo intrnseco de
varios trastornos hereditarios del tejido conectivo, ms
notablemente el sndrome de Marfan y el de Ehlers-
Danlos, donde se produce un deterioro del colgeno y
la elastina medial que sera el factor predisponente
principal de la mayora de las DAo no traumticas.
Los pacientes con sndrome de Marfan, adems de su
propensin al desarrollo de aneurismas articos torci-
cos, tienen alto riesgo de DAo en una edad relativa-
mente joven. La ectasia anuloartica con dilatacin
idioptica de la aorta ascendente e insuficiencia artica
tiene su origen en la degeneracin medial qustica, y
predispone igualmente a la DAo.
Las DAo iat r genas son complicaciones infre c u e n-
t e s , p e ro potencialmente serias despus de angi ogra f a s
o ciruga. Las pri m e ras son secundarias a coro n a ri ogra-
f a s , a o rt ogra f a s , i n s e rcin de baln de contrap u l s a-
c i n , se localizan en el seno de Va l s a l va , a rt e rias bra-
q u i a l e s , c e f l i c a s , ilacas y fe m o rales; la mayora son
re t r gradas y disminu yen de tamao por trombosis de
la falsa luz, m i e n t ras que las antergradas persisten en
el seguimiento y pueden ser tratadas de fo rma mdica.
Las DAo secundarias a ciruga cardaca son intra o p e ra-
t o rias y se diagnostican y tratan de fo rma pre c o z .
Los traumatismos articos directos tienden a causar
desgarros localizados, hematomas o roturas articas
francas ms que DAo clsicas. Otros factores y enfer-
medades asociadas a DAo seran: sndromes de Turner
y de Noonan, aortitis de clulas gigantes, lupus, dis-
plasia fibromuscular, poliarteritis nodosa, enfermedad
poliqustica renal y la ingestin de cocana.
Presentacin clnica
El sntoma ms frecuente es el dolor severo, de co-
mienzo sbito, de carcter desgarrante, de tipo puls-
til, migratorio siguiendo el sentido de la diseccin,
localizado en la cara anterior del trax, cuello y man-
dbula cuando la DAo esta en la aorta proximal, o lo-
calizado en la zona interescapular y el abdomen si la
DAo es distal, acompaado de apariencia de shock con
tensiones arteriales conservadas o altas.
Sntomas menos comunes en la presentacin de la
DAo, con o sin dolor torcico asociado, seran:
Fallo cardaco debido a insuficiencia artica seve-
ra en las DAo proximales.
Sncope sin signos neurolgicos focales por rotu-
ra de DAo proximal en la cavidad pericrdica con ta-
ponamiento o, con menos frecuencia, por rotura de di-
seccin artica descendente en el espacio pleural
izquierdo.
Accidente vascular cerebral, neuropatas perifri-
cas o parapleja.
Parada cardaca o muerte sbita.
Exploracin fsica
Los signos generalmente reflejan la localizacin de
la DAo y el grado de afectacin cardiovascular. Sugie-
ren el diagnstico aunque pueden ser sutiles o ausentes
aun en presencia de DAo extensa.
La HTA aparece en 80-90% de las DAo distales,
siendo menos comn en las proximales. La hipoten-
sin arterial verdadera es ms frecuente en las proxi-
males, por taponamiento cardaco, aunque las DAo
distales tambin producen hipotensin arterial por ro-
tura intrapleural o intraperitoneal. Cuando la diseccin
ocluye vasos braquioceflicos podemos registrar de
forma inexacta una hipotensin arterial (seudohipoten-
sin).
Los signos fsicos tpicos asociados a DAo son ms
caractersticos cuando se afecta la aorta proximal. s-
tos seran:
Dficit de pulsos (un 50% en la DAo proximal y
un 15% en la DAo distal) por oclusin de la luz vascu-
lar por el flap o por extensin de la diseccin misma
en la arteria y compromiso de la luz verdadera por el
falso canal. A veces, los dficit de pulsos son transito-
rios por reentrada distal o movimientos del flap inti-
mal.
La insuficiencia artica (IAo) es un signo impor-
tante de la DAo proximal (50-66%) con soplo de cali-
dad musical en el borde esternal dere cho con intensi-
dad dependiente de la presin art e rial. Por el fa l l o
c a rdaco asociado puede ap aga rse el soplo y los sig-
nos peri f ricos de la insuficiencia artica. En su ori-
gen participa la dilatacin del anillo y la raz art i c a ,
d ep resin de una va l va , p ro l apso del fl ap y torsin del
a n i l l o .
Manifestaciones neurolgicas (6-19%): puede
ocurrir accidente cerebrovascular en el 3-6% por afec-
tacin directa de la arteria innominada o cartida co-
mn; con menos frecuencia coma, parapleja y parapa-
resia.
I n fa rto agudo de miocardio (IAM) (1-2%) de
c a ra infe ri o r, por afectacin del ostium de la coro n a-
ria por el fl ap. La diseccin puede no ser re c o n o c i d a ,
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con consecuencias cat a s t r ficas si es tratada con
t ro m b o l t i c o s .
Infarto renal, fracaso renal y HTA severa por
compromiso de la arteria renal (5-8%).
Isquemia e infarto mesentrico (3-5%).
Dficit de pulsos femorales (12%) por compromi-
so de las arterias ilacas, con dolor torcico mnimo
que nos puede confundir con embolismo perifrico.
Otras manifestaciones clnicas pueden ser hemo-
trax, hemoptisis y hematemesis por roturas en el es-
pacio pleural, bronquios o esfago. Ocasionalmente se
han descrito roturas en la aurcula derecha o izquierda,
en el ventrculo derecho con fallo cardaco.
S n d rome de vena cava superi o r, pulsacin estern o-
cl av i c u l a r, masa pulstil cervical y sndrome de Horn e r.
El hematoma intramural tiene una clnica indistin-
guible de la DAo aguda. Son pacientes de edad simi-
lar, con historia de HTA y arteriosclerosis artica ex-
tensa, con dolor torcico y dorsal tpico de la DAo
clsica, con insuficiencia artica y dficit de pulsos. El
50% presentan derrame pleural izquierdo al cabo de
unos das de evolucin. El derrame pericrdico puede
aparecer cuando la aorta ascendente est afectada.
Los pacientes con lcera penetrante son igualmente
de edad avanzada, con historia de HTA y arteriosclero-
sis cardiovascular, con dolor torcico dorsal, sin dficit
de pulsos, insuficiencia artica ni dficit neurolgicos.
En general, la DAo proximal se presenta con dolor
inicial torcico anterior, soplo diastlico artico, roce
pericrdico, ausencia o disminucin del pulso y pre-
sin arterial en el brazo derecho, cartida derecha con
pulso disminuido, isquemia o infarto agudo de miocar-
dio, sndrome de Marfan y con anomalas congnitas
de la vlvula artica. La DAo distal se presenta con
dolor interescapular, HTA con ms frecuencia y derra-
me pleural izquierdo.
El diagnstico diferencial de la DAo debemos esta-
blecerlo con:
A n e u rismas articos tora c o abdominales no disecados.
Isquemia e infarto agudo de miocardio.
Insuficiencia artica sin diseccin.
Pericarditis aguda.
Tumor mediastnico.
MTODOS DIAGNSTICOS
Debido a que la diseccin de aorta es una entidad
con muy diversas formas de presentacin clnica es
necesario mantener un alto ndice de sospecha por par-
te del mdico para establecer un diagnstico rpido y
exacto. Los tres factores clnicos ms frecuentemente
asociados a la diseccin de aorta son la historia previa
de hipertensin arterial, el comienzo sbito de dolor
torcico intenso y la irradiacin del dolor
1
. Estos facto-
res, junto con un electrocardiograma normal, la pre-
sin arterial alta en el momento de la anamnesis, la au-
sencia de alguno de los pulsos perifricos, el soplo de
insuficiencia artica y el ensanchamiento mediastnico
evidenciado en la placa de trax obligan al clnico a
descartar la diseccin de aorta.
No existe una pru eba de eleccin en la evaluacin de
la diseccin de aort a , pues las tcnicas disponibles tie-
nen ventajas e inconve n i e n t e s , de fo rma que cada una
de la tcnicas ser ms completa en el estudio de algu-
nos de los dife rentes aspectos diagnsticos (tabla 1).
Electrocardiograma
El electro c a rd i ograma es normal en la mayora de
los casos. En pacientes muy hipertensos puede poner
de manifiesto signos de hipert ro fia ve n t ricular izquier-
da. Aunque el electro c a rd i ograma no ap oya el diag n s-
tico de diseccin de aort a , es esencial para distinguir
esta entidad del infa rto agudo de miocard i o , puesto que
el cuadro clnico puede ser muy parecido. Hay que re-
sear que en los casos en los que el fl ap diseque la co-
ro n a ria el ECG puede evidenciar la signos de IAM.
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TABLA 1. Utilidad de la ecocardiografa transesofgica (ETE), la tomografa axial computarizada (TC),
la resonancia magntica (RM) y la aortografa (AOGR) en la valoracin de diferentes aspectos diagnsticos
de la diseccin artica
ETE TC RM AOGR
Afectacin de la aorta ascendente +++ +++ +++ +++
Extensin de la diseccin ++ +++ +++ +++
Puerta de entrada +++ + +++ ++
Puntos de comunicacin +++ ++ +
Afectacin de los troncos supraarticos + ++ ++ +++
Afectacin de las arterias coronarias ++ +++
Enfermedad coronaria aterosclertica +++
Trombos en la luz falsa +++ +++ +++
Afectacin de la vlvula artica +++ ++ +++
Derrame pericrdico +++ +++ +++
Funcin ventricular +++ ++ +++
ETE: ecocardiografa transesofgica; TC: tomografa computarizada; RM: resonancia magntica; AOGR: aortografa con contraste.
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Radiografa de trax
Aunque se ha sugerido que la radiografa de trax
adecuadamente realizada e interpretada por expertos
tiene una alta precisin diagnstica
2
, la realidad es que
en menos del 30% de pacientes existen signos inequ-
vocos de diseccin
3
. Sin embargo, se acepta que en el
proceso diagnstico es esencial contar con una radio-
grafa de trax porque no slo puede ofrecer signos
compatibles y apoyar, por tanto, la necesidad de reali-
zar otra prueba de imagen para confirmar el diagnsti-
co, sino que tambin puede identificar otras causas de
dolor torcico. Por otra parte, se reconoce una alta va-
riabilidad interobservador
2
, por lo que no debe ser
la nica prueba de imagen ante una sospecha de di-
seccin.
Los signos radiogrficos que sugieren diseccin de
aorta son
2
: borramiento o ensanchamiento del botn
artico, derrame pleural (generalmente izquierdo),
desviacin de la trquea, distancia mayor de 6 mm en-
tre una calcificacin intimal y el contorno externo de
la pared artica, ensanchamiento mediastnico, ensan-
chamiento de la aorta ascendente o descendente y en-
sanchamiento de la lnea paraespinal. La separacin
entre la calcificacin intimal y el contorno externo
artico, signo muy referido en la literatura, es muy
poco especfico.
Datos de laboratorio
Los datos de laboratorio son muy inespecficos. Es
frecuente la leucocitosis y puede haber anemia por se-
cuestro de sangre en la falsa luz o por extravasacin de
sangre desde la aorta. La creatinina puede aumentar
cuando disminuye la perfusin renal. La hemlisis de
sangre en la falsa luz provoca un aumento de la lacto-
deshidrogenasa en algunos pacientes
4
. Recientemente
se ha demostrado una muy alta precisin diagnstica
de la deteccin de determinados anticuerpos antimiosi-
na para el diagnstico de diseccin de aorta
5
, aunque
es un mtodo todava no disponible.
Ecocardiografa
El diagnstico ecocardiogrfico se basa en la detec-
cin del colgajo (flap) intimomedial que divide la aor-
ta en dos luces, la verdadera y la falsa. La ecocardio-
grafa transtorcica ofrece una sensibilidad entre el 50
y el 80% y una especificidad entre el 70 y el 90%
6,7
. El
estudio debe incluir la visualizacin de la aorta a tra-
vs no slo de las ventanas habituales (paraesternal iz-
quierda y apical), sino tambin de las proyecciones su-
praesternal, supraclavicular, subcostal, abdominal y, si
hay derrame pleural, subescapular. De esta manera se
reconoce la aorta en toda su extensin. A pesar de ello,
la visualizacin de la aorta descendente es especial-
mente dificultosa
8
.
La ecocardiografa transesofgica (ETE) ha cambia-
do radicalmente la actitud diagnstica en la diseccin
de la aorta. El esfago est en ntimo contacto con la
aorta, por lo que su estudio es muy completo. La gran
limitacin es la dificultad para estudiar la porcin ms
alta de la aorta ascendente por la interposicin de la
trquea y el bronquio principal izquierdo, aunque es
muy raro que una diseccin se localice exclusivamente
en esa regin. Es fundamental una adecuada sedacin
del paciente para evitar bruscas subidas de la tensin
arterial que puedan precipitar una rotura artica. La
sensibilidad, la especificidad y los valores predictivos
estn por encima del 95%
9
. El estudio transesofgico
debe incluir los siguientes aspectos: identificacin del
colgajo, la luz verdadera y la luz falsa; identificacin
de la puerta de entrada; trombosis de la luz falsa; afec-
tacin de la aorta ascendente, cayado y aorta descen-
dente; dimetro de la aorta; valoracin de la vlvula
artica; afectacin de las ramas articas incluyendo la
porcin proximal de las arterias coronarias y los tron-
cos supraarticos; estudio de la funcin ventricular, y
presencia de derrame pericrdico. En todos estos as-
pectos, la ETE ha demostrado una alto rendimiento,
por lo que si est disponible podra ser la tcnica de
eleccin. Adems es rpida y puede hacerse sin nece-
sidad de trasladar al paciente (tabla 1).
Tomografa computarizada
Los resultados ofrecidos por la tomografa computa-
rizada (TC) son superponibles a los de la ETE. Su sen-
sibilidad y especificidad estn cerca del 100%
10
. Tiene
algunas limitaciones con respecto a otras tcnicas,
como la necesidad de utilizar contraste nefrotxico, la
limitada capacidad para detectar la puerta de entrada
10
y la falta de informacin hemodinmica referente so-
bre todo al estado de la vlvula artica. Frente a esto,
la TC est ampliamente disponible y es mucho menos
dependiente del operador que el resto de tcnicas. En
los centros en los que no se disponga de ETE ni reso-
nancia magntica (RM), la combinacin de la ecocar-
diografa transtorcica y TC aporta una informacin
diagnstica exacta y rpida
11
. Es, sin duda, suficiente
para decidir el traslado urgente del paciente a un cen-
tro de referencia con ciruga cardiovascular o descartar
el diagnstico de diseccin de aorta.
Resonancia magntica
La RM puede considerarse la tcnica ms completa
en el diagnstico de la diseccin de la aorta, pues per-
mite una evaluacin exhaustiva de la morfologa arti-
ca y de las estructuras que la rodean
12
. Todas las carac-
tersticas de la diseccin estudiadas por otras tcnicas
pueden ser tambin adecuadamente valoradas con la
RM. La tcnica de cine-RM puede identificar tambin
la regurgitacin artica al demostrar reas de flujo tur-
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bulento en el ventrculo izquierdo durante la distole
13
.
Sus grandes limitaciones son la escasa disponibilidad,
la necesidad de ms tiempo para su realizacin que
otras tcnicas y la dificultad para hacer la prueba en
pacientes inestables e intubados. Adems, est con-
traindicada en pacientes con marcapasos y con desfi-
brilador automtico implantable.
Angiografa
El uso de la angiografa como herramienta diagns-
tica en la diseccin artica se remonta a 1960; va a
cumplir, pues, 40 aos. Tiene una sensibilidad del
88%, una especificidad del 94% y una precisin diag-
nstica para la diseccin artica del 98%.
La inyeccin de contraste yodado a gran velocidad
en la aorta permite el estudio de su luz, de sus ramas,
incluidas las coronarias, as como la evaluacin de la
vlvula artica y su competencia.
El diagnstico angiogrfico de la diseccin artica
se basa en la demostracin de anomalas anatmicas.
Los signos directos son: a) presencia de colgajo
(flap) ntimo-medial, visualizado como defecto de re-
plecin intraluminal lineal y mvil; b) visualizacin de
una luz falsa, con relleno de menor densidad que la
verdadera y con lento lavado del contraste, y c) defor-
midad del borde y curvaturas normales de la aorta, por
la compresin que ejerce el falso canal.
Los signos indirectos son: a) rigidez, falta de movi-
lidad de un segmento de la pared artica, que puede
expresar la presencia de hematoma, y b) aumento del
grosor de la pared artica por encima de 5 mm.
Esta tcnica puede fallar fundamentalmente por las
siguientes causas: a) cuando el relleno del falso canal
es muy bueno y la densidad del contraste es igual a la
del verdadero, o cuando es muy malo y prcticamente
no hay paso de contraste; b) cuando la diseccin es
muy pequea, y c) cuando con la angiografa se ve
la luz de la aorta, pero no se ve la pared, como suce-
de en las imgenes ecogrficas.
En resumen, la angiografa es una tcnica con un
buen rendimiento diagnstico para la diseccin arti-
ca, segura, bien tolerada incluso en pacientes en situa-
cin crtica, y que tiene la ventaja de poder visualizar
el estado de las ramas articas, incluidas las coro-
narias.
SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES
CON DISECCIN DE AORTA
La evolucin a medio-largo plazo de los pacientes
con diseccin artica depende de las complicaciones
residuales de la fase aguda y del correcto control de la
presin arterial durante el seguimiento. La superviven-
cia a los 5 aos de los pacientes dados de alta del hos-
pital es del 75-82%
14
. Las complicaciones tardas ms
frecuentes incluyen la diseccin recurrente, la dilata-
cin artica y la rotura. En el 20% de las disecciones
operadas aparece un aneurisma en otra regin de la
aorta en los primeros 2 aos de seguimiento. Hasta un
30% de las muertes tardas despus del tratamiento
quirrgico de la diseccin se producen por rotura de la
diseccin o de un aneurisma remoto.
A parte de un correcto control de la presin arterial,
el seguimiento de estos pacientes debe incluir la valo-
racin, semestral o anual, de la aorta mediante tcnicas
de imagen. Antes del alta hospitalaria, es fundamental
tener una correcta informacin de la extensin de la
diseccin, la localizacin de la puerta de entrada,
trombosis de la falsa luz, dimetro mximo de la aorta,
severidad de la insuficiencia artica residual y afecta-
cin de troncos arteriales principales. La comparacin
de la medida de los dimetros entre diferentes tcnicas
de imagen demuestra una excesiva variabilidad ( 12
mm)
15
, por lo que si se quiere valorar la dilatacin pro-
gresiva de la aorta debera utilizarse siempre la misma
tcnica de imagen. La TC, la ETE y la RM permiten
realizar un correcto seguimiento de la patologa arti-
ca. No obstante, es importante considerar no slo las
ventajas de cada tcnica, sino la experiencia y disponi-
bilidad de las mismas en cada centro.
Diseccin tipo A
Cuando no se utiliza ecocardiografa intraoperatoria,
la valoracin de los resultados del tratamiento quirr-
gico debe realizarse en el postoperatorio inmediato. En
este contexto, la tcnica de eleccin es la ETE dado
que se puede practicar en la misma unidad de vigilan-
cia intensiva. Las principales complicaciones que de-
ben valorarse son la formacin de un seudoaneurisma
entre la pared de la aorta y el injerto vascular, la pre-
sencia de regurgitacin artica significativa y la persis-
tencia de diseccin de la aorta descendente. Los seu-
doaneurismas pueden encontrarse en el 10-25% de las
disecciones de aorta ascendente en las que se ha im-
plantado un tubo de dacron
16
. Ocasionalmente, puede
demostrarse una compresin externa del injerto secun-
daria a un hematoma periartico. Finalmente, en el 60-
75% de los pacientes intervenidos por diseccin de la
aorta ascendente persiste la diseccin distal al segmen-
to operado
17,18
.
El seguimiento a medio plazo de las disecciones de
a o rta ascendente a las que se les ha implantado un in-
j e rto con o sin reimplantacin de coro n a rias debe re-
a l i z a rse mediante ETE o RM. Ambas tcnicas son
muy precisas en el diagnstico de las complicaciones
en la aorta ascendente proximal. Dado que en el 15-
20% de los pacientes se produce una dilatacin pro-
gre s iva de la aorta (> 60 mm) en zonas distales a la
i n t e rve n c i n
1 9
a los 3 aos de seg u i m i e n t o , es impor-
tante va l o rar el arco y la aorta descendente. Pro b abl e-
m e n t e, si no se puede realizar RM, d ebera altern a rs e
a nualmente la prctica de una ETE y TC para obtener
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una info rmacin completa de la aorta torcica y ab-
d o m i n a l .
Diseccin tipo B
Los estudios clnicos que han realizado un segui-
miento de la diseccin artica tipo B demuestran que
el riesgo de rotura artica a los 5 aos puede llegar a
ser del 12-15%
14,20
. El mayor riesgo lo tienen los pa-
cientes con una hipertensin arterial no controlada o
cuando la aorta excede 60 mm en dimetro
20
. El 25-
40% de las pacientes con diseccin artica tipo B re-
quieren tratamiento quirrgico por progresiva dilata-
cin de la aorta
21
. La presencia de un dimetro
superior a 40 mm en la fase aguda y una puerta de en-
trada abierta en la aorta torcica son factores predicto-
res de una progresiva dilatacin de la aorta
21,22
. Los pa-
cientes con estos dos factores presentan una expansin
de 0,8 mm/ao y los que no tienen estos factores de
slo 0,2 mm/ao
21
. No hay estudios de seguimiento
que permitan predecir el riesgo de rotura de los aneu-
rismas de aorta torcica. Sin embargo, a partir de los
aneurismas de aorta abdominal se considera que el
riesgo de rotura puede llegar a ser superior al 20%
anual cuando el dimetro supera los 60 mm e inferior
al 4% cuando el dimetro es inferior a 50 mm
18
. Un
subgrupo especial son los pacientes afectados de sn-
drome de Marfan; en estos pacientes son frecuentes
nuevas disecciones en diferentes segmentos de la aorta
durante el seguimiento.
Pocos estudios han comparado la utilidad de las tc-
nicas de imagen en el seguimiento de la diseccin de
la aorta descendente
15
. La ETE es especialmente sensi-
ble en la identificacin de factores pronsticos como
la puerta de entrada, el flujo y la presencia de trombo-
sis en la falsa luz. Los pacientes con puerta de comu-
nicacin amplia entre ambas luces tienen un mayor
riesgo de precisar ciruga durante el seguimiento debi-
do al mayor estrs de pared. Los pacientes sin puerta
de comunicacin ni flujo en la falsa luz tienen un me-
jor pronstico. Por otra parte, la trombosis parcial o
total de la falsa luz es un signo de buen pronstico
22,23
.
La TC es la tcnica diagnstica ms utilizada en el
seguimiento de la diseccin de la aorta descendente.
Aparte de su disponibilidad, tiene como principales
ventajas que permite una valoracin de toda la aorta,
desde la vlvula artica hasta el principio de las arte-
rias ilacas; es ms reproducible que la ETE en la me-
dida de los dimetros articos, y mediante la tomogra-
fa ultrarrpida espiroidal puede definirse la afectacin
de los troncos arteriales principales.
Finalmente, la RM es superior a las otras tcnicas de
imagen dado que proporciona una informacin muy
exacta en los tres planos de estudio. Es especialmente
til en la valoracin del tercio superior de la aorta as-
cendente, el arco y la afectacin de los troncos supraa-
rticos. Por otra parte, permite una excelente valora-
cin de los dimetros de la aorta, de los flujos de la
verdadera y falsa luz, de la formacin de trombos y de
la patologa periartica.
Los pacientes deben ser seguidos clnicamente y por
tcnicas de imagen a los 3 y 6 meses despus de la di-
seccin aguda; a partir de entonces, cada 6 meses du-
rante dos aos y despus a intervalos de 6 o 12 meses
segn el perfil de riesgo del paciente.
Hematoma intramural
El hematoma intramural artico plantea un segui-
miento parecido al de la diseccin artica. No obstan-
te, como este tipo de patologa tiene un curso evoluti-
vo mucho ms dinmico que la diseccin, es
aconsejable realizar un primer control en los tres pri-
meros meses de seguimiento. En este intervalo de
tiempo, no es excepcional evidenciar que el hematoma
ha evolucionado a diseccin o, por el contrario, se ha
reabsorbido totalmente. La RM es la tcnica de elec-
cin en el seguimiento de los hematomas intramurales
dado que permite valorar la presencia de resangrado
activo durante el seguimiento
23,24
.
TRATAMIENTO MDICO
DE LA DISECCIN ARTICA
De nuevo es obligado hacer hincapi en la importan-
cia del alto ndice de sospecha, esto es, pensar en esta
entidad para establecer el diagnstico correcto de di-
seccin artica.
Una vez sospechada esta enfermedad, y durante la
espera para la realizacin de los estudios diagnsticos
oportunos, el paciente debe ser ingresado en la UVI,
donde se monitorizar la presin arterial, la frecuencia
cardaca, la presin venosa central, el volumen de ori-
na e incluso la presin capilar pulmonar. Se har un
tratamiento cuidadoso del dolor y de la hipertensin
arterial.
El dolor est presente en el 90% de los pacientes y
suele ser inaguantable. La morfina es un buen frmaco
por su efecto hipotensor, pero pueden emplearse otros
analgsicos.
La hipertensin arterial es un hallazgo tambin muy
frecuente, sobre todo en las disecciones de la aorta ab-
dominal. Cuando se registre hipotensin habr que
pensar en: a) taponamiento cardaco; b) rotura de la
aorta a la pleura o al peritoneo, y c) seudohipoten-
sin debida a diseccin de los troncos braquiocef-
licos.
El tratamiento para la hipertensin ms re c o m e n d a-
d o , en esta entidad, son los va s o d i l at a d o res de accin
r p i d a , c o n c retamente el nitro p ru s i ato. Pa ra intentar
evitar la progresin de la diseccin, as como la ro t u ra
de la aort a , adems del control de la cifras de pre s i n
a rt e ri a l , reduciendo la sistlica a 100-120 mmHg, se ha
p ropuesto disminuir la velocidad y la fuerza de eye c-
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cin del ventrculo izquierd o , con tratamiento betabl o-
q u e a n t e. La pauta ms clsica es 1 mg de pro p ra n o l o l
i . v. cada 5 min hasta conseguir una frecuencia card a c a
de 60-70 latidos por minuto. Nat u ra l m e n t e, pueden ser
empleados otros betabloqueantes con menos efe c t o s
s e c u n d a rios. Los antagonistas del calcio, e s p e c i a l m e n t e
el nifedipino subl i n g u a l , son as mismo re c o m e n d abl e s
p a ra el control de la HTA. Los IECA son tiles en la
H TA re f ra c t a ria debida a oclusin de la art e ria re n a l .
En resumen, el tratamiento mdico de la diseccin
de la aorta tiene como objetivos controlar el dolor, la
hipertensin arterial y disminuir la velocidad y fuerza
eyectiva del ventrculo izquierdo. Todo ello va dirigido
a dar bienestar al paciente y a evitar la progresin de la
diseccin (tabla 2).
Una vez controlados el dolor, la hipertensin y dis-
minuida la velocidad de contraccin del ventrculo iz-
quierdo, la eleccin teraputica futura es distinta segn
la localizacin anatmica de la diseccin.
El tratamiento ms extendido de la diseccin art i c a
distal es, a s i m i s m o , m d i c o , con una superv ivencia hos-
p i t a l a ria del 80%. Esta localizacin sucede en pacientes
de mayor edad, con enfe rmedad art e ri o s clertica ms
avanzada y con frecuencia tambin con enfe rmedad car-
diopulmonar sobreaadida. Todos estos fa c t o res sitan a
este tipo de pacientes en un ri e s go quirrgico eleva d o .
N at u ra l m e n t e, esta recomendacin teraputica no es
u n ive rsal y hay grupos que defienden el tratamiento qui-
r rgico. Sin embargo , h ay estudios que demu e s t ra n
iguales resultados con el tratamiento mdico y quirrgi-
co en la diseccin artica no complicada distal. En una
c o municacin reciente se resea mayor mortalidad en el
grupo de pacientes con diseccin tipo B tratados con ci-
ru g a , f rente a los tratados mdicamente
2 5
.
NUEVAS OPCIONES DEL TRATAMIENTO
INVASIVO
La insercin percutnea a travs de la arteria femo-
ral de prtesis intraluminales, fundamentalmente me-
tlicas (stents), para el tratamiento de la diseccin de
aorta tipo B es ya una realidad.
Todava se estn llevando a cabo estudios experi-
mentales
26,27
, pero ya hay publicaciones que avalan la
utilizacin de prtesis metlicas en la diseccin artica
tipo B iatrognica tras el empleo del baln de contra-
pulsacin
28
. Tambin se ha descrito la implantacin
percutnea de stents recubiertos de tefln para el trata-
miento de esta entidad
29
.
En el Congreso del American College de 1999 hay
una comunicacin en la que se compara el tratamiento
quirrgico de la diseccin artica distal frente a la im-
plantacin endovascular percutnea de un stent recu-
bierto; los resultados son mejores para el grupo tratado
con stent, con nula morbimortalidad. Adems, en el
seguimiento con ETE y RM se visualiza remodelado
de la aorta
30
.
Es ste un campo que se esta abriendo. Probable-
mente, dentro de poco tiempo, sea tan comn poner
stents en la diseccin artica como lo es ahora en la
diseccin coronaria.
TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LOS
ANEURISMAS Y DISECCIN DE AORTA
(tablas 2 y 3)
A pesar de que las primeras descripciones clnicas
de aneurismas articos datan del siglo XVI (Vesalio,
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TABLA 3. Indicaciones de tratamiento quirrgico
de los aneurismas articos
Clase I
Aneurismas de aorta abdominal mayores de 6 cm
Aneurismas de aorta ascendente mayores de 6 cm
Aneurismas de aorta ascendente en pacientes con sndrome
de Marfan mayores de 5,5 cm
Clase IIa
Aneurismas de aorta abdominal mayores de 5 cm
Aneurismas torcicos menores de 5 cm pero con signos de rpida
expansin, insuficiencia artica severa o sintomticos
Clase III
Aneurismas de aorta abdominal menores de 4 cm
TABLA 2. Indicaciones quirrgicas de tratamiento
de la diseccin/hematoma y lcera artica
Clase I
Diseccin aguda tipo A
Diseccin aguda tipo B si est complicada con alguna de estas
situaciones:
Progresin y compromiso de rganos vitales
Amenaza de rotura inminente
Extensin retrgrada con extensin a aorta ascendente
Asociacin con insuficiencia artica
En el seno de enfermedad de Marfan
Clase IIa
Diseccin tipo A no aguda. En estos casos se indicar ciruga
electiva sin carcter urgente
Hematoma intramural localizado en aorta ascendente
Pacientes con lcera penetrante artica, inestables
hemodinmicamente, con persistencia de sntomas y con
imagen compatible con formacin de seudoaneurismas
Clase IIb
Hematoma intramural en aorta descendente con persistencia
de sntomas y/o progresin en aorta descendente
Clase III
Diseccin tipo B no complicada
Hematoma intramural en aorta descendente no complicado
lcera artica en pacientes asintomticos y sin evidencia
de progresin
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1557), la correccin quirrgica en sus diferentes loca-
lizaciones no se inici hasta la segunda mitad del siglo
XX
31
, y sus hitos iniciales son los siguientes:
Lillehei, en 1956, realiza la primera correccin de
un aneurisma perforado de los senos de Valsalva.
Bahnson, en 1953, realiza la primera reparacin
de un aneurisma de aorta ascendente.
Cooley y De Bakey, en 1956, realizan una extirpa-
cin de un aneurisma de aorta ascendente con inser-
cin de un homoinjerto.
Bentall y Bono, en 1968, d e s c riben su tcnica de
c o rreccin radical en pacientes con anulectasia ar-
t i c a
3 2
.
De Bakey, en 1957, realiza la primera extirpacin
de un aneurisma de cayado artico con insercin de un
homoinjerto con perfusin cerebral a travs del tronco
arterial braquioceflico y de la subclavia izquierda
33
.
Griepp, en 1975, realiza su tcnica de extirpacin
de aneurismas del cayado con hipotermia profunda y
parada circulatoria
34
.
Alexander y Byron, en 1943, realizan la primera
extirpacin de un aneurisma de aorta torcica descen-
dente en paciente con coartacin de aorta y aneurisma
poscoartacin.
Dubost, en 1951, realiza la primera extirpacin de
un aneurisma de aorta abdominal.
Aneurismas de los senos de Valsalva
Indicaciones
1. Pacientes asintomticos. En principio no tienen
indicacin quirrgica. Se deben controlar mdicamen-
te viendo la evolucin por mtodos no invasivos.
2. Pacientes sintomticos. Por arritmias, bloqueos,
obstruccin al tracto de salida de VD o VI, perforacin
en una cavidad cardaca o en el pericardio, etc. En ca-
sos de aparicin brusca de sintomatologa severa, tiene
incluso indicacin quirrgica con carcter urgente.
3. En pacientes cuya etiologa sea infecciosa (con o
sin prtesis artica previa) o diseccin de aorta, debe
hacerse, as mismo, una indicacin quirrgica con ca-
rcter de urgencia. Evidentemente tambin se deber
llevar a cabo tratamiento especfico.
Resultados
La mortalidad quirrgica publicada en la actualidad
oscila entre el 0 y el 15% y est directamente relacio-
nada con la etiologa, la edad de los pacientes y la aso-
ciacin con otras lesiones cardacas o factores de ries-
go extracardaco.
En los pacientes con etiologa diferente de la endo-
carditis o diseccin, el pronstico a largo plazo es muy
bueno, habindose publicado supervivencias que supe-
ran el 90% a los 15 aos.
Aneurismas de aorta ascendente
Indicaciones
1. Por el tamao. Cuando los aneurismas tienen un
dimetro de 4-5 cm, se recomienda seguimiento peri-
dico de tres a seis meses con control ecocardiogrfico
y observar su evolucin. Se indica ciruga programada
en dimetros mayores de 5 cm y se debe indicar ciru-
ga con cierta urgencia cuando se superan los 6 cm de
dimetro.
2. Por la clnica. En pacientes sintomticos o con
signos de valvulopata artica severa de evolucin pro-
gresiva en controles peridicos, debe indicarse la ciru-
ga de forma programada. Cuando aparece dolor se
debe operar de urgencia ante el riesgo de rotura o di-
seccin.
3. Etiologa. Los aneurismas micticos, con o sin ci-
ruga cardaca previa, deben ser intervenidos sin gran
dilacin, ante el riesgo de rotura o embolismo sptico.
Las anulectasias articas deben ser operadas de forma
programada, pero sin dejar pasar mucho tiempo por la
gran tendencia que tienen a la diseccin o rotura.
Resultados
El ri e s go quirrgi c o , s i e m p re que la intervencin se
h aga de fo rma progra m a d a , oscila entre el 5-10% y est
relacionado directamente con el grado funcional, e d a d
del paciente, fa c t o res de ri e s go ex t ra c a rd a c o s , e t c.
El pronstico a medio largo plazo es muy bueno con
supervivencias cercanas al 90% a los 10 aos.
Aneurismas del cayado artico
Indicaciones
Sigue los mismos criterios que se citaban para los
aneurismas de aorta ascendente, teniendo en cuenta
que en los del cayado son ms frecuentes los sntomas
de compresin de estructuras vecinas.
Resultados
La mortalidad quirrgica se encuentra alrededor del
15% existiendo, adems, un riesgo de complicaciones
neurolgicas de importancia en otro 10%.
Para los pacientes que superan el postoperatorio in-
mediato, el pronstico a largo plazo es muy bueno,
con supervi vencias del 90% a los 10 aos en la serie
publicada por Crawford
32
.
Aneurismas de aorta torcica descendente
Indicaciones
Ante el riesgo de rotura o perforacin en estructuras
vecinas (esfago, bronquios) que presentan los aneu-
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rismas de esta localizacin, la indicacin de ciruga
programada debe establecerse en el momento en que
se hace el diagnstico. En aquellos pacientes con do-
lor, hemoptisis o hematemesis, la intervencin debe
realizarse de urgencia, ya que estos sntomas pueden
indicar rotura o perforacin del aneurisma.
En los casos que se asocian con card i o p ata isqumi-
ca se debe realizar en primer lugar la reva s c u l a ri z a c i n
m i o c rdica y posteri o rmente la aneuri s m e c t o m a , s a l vo
en los pacientes con indicacin quirrgica urge n t e, a
fin de evitar los ri e s gos de IAM pero p e rat o rio (tabla 3).
Resultados
La mortalidad quirrgica es inferior al 10% y se re-
laciona fundamentalmente con la aparicin de un in-
farto peroperatorio. De ah la necesidad de realizar
siempre coronariografa previa a estos enfermos. Las
complicaciones postoperatorias ms frecuentes son las
neurolgicas y renales. La incidencia de parapleja se
mantiene en el 5-10% sin que an se haya determina-
do definitivamente cul de los sistemas empleados
preserva mejor la mdula para evitar la aparicin de
esta grave complicacin. Lo nico que parece seguro
es que el tiempo de clampaje inferior a los 30 min dis-
minuye de forma considerable el riesgo de esta com-
plicacin. As mismo, la aparicin de lesiones de los
nervios vago, recurrente y frnico debe tenerse en
cuenta a fin de evitarlas en las maniobras de diseccin.
La insuficiencia renal postoperatoria complica de for-
ma importante el postoperatorio inmediato e, incluso,
puede ser causa de mortalidad per se.
A largo plazo el resultado es bueno, con superviven-
cias prximas al 70% a los diez aos.
Aneurismas de aorta abdominal
Indicaciones (tabla 3)
1. Por el tamao. En principio, aquellos aneurismas
con un dimetro inferior a 5 cm deben seguirse mdi-
camente cada 6 meses para valorar su evolucin, dado
el bajo riesgo de rotura que presentan. Por encima de
5 cm de dimetro se debe indicar la ciruga de forma
programada y cuando sobrepasan los 7 cm se debe in-
dicar la ciruga con carcter semiurgente por el alto
riesgo de rotura.
2. Por la clnica. Debe indicarse ciruga en todos
aquellos pacientes sintomticos. Cuando ap a rece dolor
o cualquier otro sntoma o signo suge rente de ro t u ra , l a
i n t e rvencin se indicar con carcter urge n t e. Cuando
la ro t u ra se ha pro d u c i d o , la ciruga se realizar con ex-
t rema urgencia si se quiere salvar la vida del paciente.
3. Por los factores de riesgo. Se han descrito una se-
rie de patologas asociadas a la existencia de aneuris-
mas articos y que aumentan de manera importante el
riesgo de rotura de los aneurismas. En este sentido, se
puede citar la hipertensin arterial, EPOC, ciruga pre-
via, etc., que indicaran la ciruga aunque el paciente
est asintomtico o su dimetro sea menor de 5 cm.
Resultados
La mortalidad quirrgica global, en pacientes bien
seleccionados, es inferior al 5%, aunque con la tcnica
endovascular se ha referido un 1,5%, y se debe funda-
mentalmente a un infarto de miocardio peroperatorio.
La supervivencia a largo plazo es buena, con una
media del 70% a los cinco aos, aunque en pacientes
sin cardiopata isqumica es del 85% y en aquellos
con cardiopata isqumica previa slo es del 55%. As
mismo, se ha descrito una tasa de reoperaciones de un
1-2% por aparicin de nuevos anuerismas o seudo-
aneurismas en las suturas.
Aneurismas toracoabdominales
Participan de las caractersticas generales de los
aneurismas de aorta torcica descendente y la aorta ab-
dominal.
Las indicaciones se corresponden a las descritas
previamente pero, dada la importancia de la interven-
cin y el riesgo quirrgico, se han de valorar ms ex-
haustivamente las contraindicaciones y los factores de
riesgo cardaco o extracardaco para poder obtener re-
sultados asumibles. En este sentido es muy importante
la deteccin de la cardiopata isqumica y su trata-
miento quirrgico previo, para disminuir en lo posible
el riesgo de infarto peroperatorio, que representa la
mayor causa de mortalidad. Igualmente, se valorarn y
tratarn la hipertensin arterial, insuficiencia renal, in-
suficiencia respiratoria, etc., que pueden llegar a con-
traindicar de forma absoluta la ciruga.
La mortalidad es discretamente superior a la de los
apartados anteriores, as como la incidencia de para-
pleja, a pesar de los sistemas de control neurolgico o
las derivaciones utilizadas (circulacin extracorprea
izquierda parcial, shunt de Gott, etc.).
El pronstico a medio plazo , aunque no existen mu-
chas series amplias publ i c a d a s , p a rece seguir una evo-
lucin paralela a la de los aneurismas ab d o m i n a l e s , c o n
una mayor incidencia de complicaciones viscera l e s .
Aneurismas traumticos de aorta
Constituyen un grupo extremadamente raro de aneu-
rismas articos. Dado que la mortalidad de la rotura
traumtica de la aorta es de un 80% antes de la llegada
al hospital y que slo en el 2% la rotura queda conte-
nida por la adventicia artica, dando lugar a la forma-
cin de un seudoaneurisma, la posibilidad de un diag-
nstico preciso y rpido de la existencia de esta lesin
y su tratamiento quirrgico urgente puede evitar la
muerte inexorable de un buen nmero de pacientes.
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La mortalidad operatoria se encuentra en torno al
10% y sus causas estn relacionadas con otras lesiones
sufridas en el mismo traumatismo. Las posibles com-
plicaciones postoperatorias son similares a las descri-
tas en los aneurismas de aorta descendente, as como
el pronstico a largo plazo, evidentemente todo ello
condicionado a la evolucin de las dems lesiones pre-
sentes en el traumatismo.
Sea cual sea el tipo de aneurisma, su etiologa, loca-
lizacin y tratamiento quirrgico empleado, todos los
enfermos deben seguir controles peridicos ante la po-
sibilidad de recidivas en las suturas o aparicin de
nuevos aneurismas.
Diseccin de aorta
Sounertum, en 1542, describi por primera vez
una diseccin de aorta.
Morgani, en 1761, describe la evolucin clnica y
los hallazgos anatomopatolgicos.
Gurin, en 1935, realiza el primer intento de trata-
miento quirrgico de una diseccin mediante una fe-
nestracin de la arteria ilaca.
De Bakey, Cooley y Creech, en 1955, publican los
primeros tratamientos transtorcicos de una diseccin
de aorta
33
.
Indicaciones
Las disecciones tipo A de Stanfo rd o tipos I y II de
De Bakey tienen indicacin quirrgica urgente ante la
posibilidad de ro t u ra o progresin de la diseccin con la
consiguiente ap a ricin de complicaciones irreve rs i bl e s .
Las disecciones subagudas o crnicas tipo A deben ser
i n t e rvenidas de fo rma programada con carcter semiur-
ge n t e, por la posibilidad de ro t u ra , p rogresin de la disec-
cin o afectacin re t r grada de la vlvula artica (tabla 2).
Las disecciones tipo B o tipo III deben ser tratadas m-
d i c a m e n t e, en lo que estn de acuerdo la inmensa mayo r a
de los equipos mdico-quirrgicos. El tratamiento debe es-
tar encaminado inicialmente a disminuir la fuerza contrc-
til del corazn y la presin art e rial. La indicacin quirrgi-
ca se re s e rva para aquellos pacientes con fracaso del
t ratamiento mdico con persistencia del dolor, signos de
p rogresin de la diseccin, a fectacin del sistema nerv i o s o
c e n t ra l ,i n s u ficiencia re n a l , isquemia viscera l ,e t c. (tabla 2).
Como en toda ciruga de alto riesgo, es muy impor-
tante la valoracin de las contraindicaciones, tanto las
generales de toda la ciruga cardaca como las espec-
ficas de esta patologa, como la afectacin neurolgica
severa (hemipleja o parapleja preoperatorias), fracaso
renal agudo, isquemia mesentrica establecida, etc.
Resultados
La mortalidad operatoria global ha ido disminuyen-
do en los ltimos aos hasta alcanzar una cifra global
del 20-25%, y es mucho mayor en los casos de disec-
cin aguda que en las formas crnicas.
Aun as, se publican cifras de mortalidad muy dis-
pares en la actualidad, que oscilan entre el 14-31%
para el tipo I, el 8-20% para el tipo II y el 25-62% para
el tipo III.
Las causas ms frecuentes de mortalidad son la ro t u-
ra art i c a , h e m o rragi a , i n fa rto de miocard i o , a fe c c i n
n e u ro l gi c a , bajo ga s t o , i n s u ficiencia re n a l , i n s u fi c i e n-
cia pulmonar o infeccin. El ri e s go de hemorragia qui-
r rgica ha disminuido sensiblemente con el uso de
ap rotinina y de cola biolgi c a .
A l rededor del 30% precisan re o p e racin por hemo-
rragi a , h e m o t ra x , s e u d o a n e u rismas o progresin de
la diseccin, ya que en mu chos pacientes persiste la
falsa luz debido a los mltiples desga rros de la nti-
ma. El cierre del desga rro en la aorta ascendente no
impide en todos los casos la progresin de la fa l s a
luz al no tro m b o s a rse la misma. Esto es ms fre c u e n-
te en la diseccin tipo III antergrada comunicante y
en la tipo III re t r grada que se extiende hasta aort a
a s c e n d e n t e.
La supervivencia a corto plazo oscila entre el 50 y el
70%, dependiendo de los tipos, siendo el ms favora-
ble el tipo II y el menos el tipo I con comunicacin y
extensin antergrada.
La incidencia de complicaciones tardas que preci-
san reoperacin permanece constante y es la causa de
mortalidad tarda.
A pesar de todos los avances de los ltimos aos, el
pronstico a largo plazo sigue siendo malo. Por todo
ello, estos pacientes precisan revisiones peridicas fre-
cuentes, a fin de detectar lo antes posible la aparicin
de complicaciones.
Hematoma intramural artico
Esta patologa de difcil ubicacin es considerada
como una forma atpica de diseccin artica.
La evolucin depende en gran manera de su locali-
zacin, de forma que los localizados en la aorta ascen-
dente tienen tendencia a la progresin e incluso a la
diseccin, mientras que en aorta descendente perma-
necen estables y localizados en su mayora. Aunque
todos los equipos no estn de acuerdo, esta diferencia
evolutiva va a marcar la posibilidad de indicacin qui-
rrgica, de forma que la ciruga estar indicada de ini-
cio en los procesos localizados en la aorta ascendente,
mientras que se har un seguimiento mdico en los lo-
calizados en aorta descendente, quedando la decisin a
expensas de la evolucin.
La tcnica quirrgica consiste en la reseccin de la
zona afectada y su sustitucin por un injerto, como ya
se ha descrito anteriormente.
El riesgo quirrgico es inferior al 5% y la posibili-
dad de complicaciones est directamente relacionada
con la etiologa, la localizacin y la extensin.
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Aunque no hay estudios suficientemente amplios, el
pronstico a medio plazo parece ser bueno, aunque es
preciso realizar revisiones peridicas ante la posibili-
dad de recidivas.
BIBLIOGRAFA
1. Eagle KA, Quertermous T, Kritzer GA, Newell JB, Dinsmore R,
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