a

M e d id na

Im p rim ir

C errar

Nota: alg u n as fig uras y cuadros de esta pgina pudieran precisar im presin en horizontal,
C o p y rig h t M cG raw -H ill E d u catio n . T o d os lo s d e re c h o s re se rv a d o s.
H a rriso n P rin c ip io s d e M edicina In te rn a , 18a e d ic i n > Parte 17. T rastorn os neurolgicos > Seccin 3. T rastorn os del nervio y m sculo > C aptulo
386. M iastenia grave y otras e n fe rm e d a d e s de la unin n eu rom u scu lar >

M IA S T E N IA G R A V E Y O T R A S E N F E R M E D A D E S DE LA U N I N

N EURO M USCULAR:

IN T R O D U C C I N
La m ia ste nia gra v e (MG, myasthenia gravis) es un t ra s to rn o n e u ro m u s c u la r c a ra c te riz a d o p o r debilidad y fatiga fcil de msculos de
fibra e s t r ia d a . El d e fe c to f u n d a m e n t a l es la disminucin en el n m e ro de re c e p to re s de acetilcolina activos (AChR, acetylcholine
receptors) en las u n iones n e u ro m u s c u la re s (s ina ps is ), a causa de un a t a q u e a u to in m u n ita rio m e d ia d o p o r a n tic u e rp o s . El
t r a t a m ie n t o con q u e se c u en ta h o y da contra la e n f e r m e d a d es m uy eficaz, a u n q u e t o d a v a no se ha e n c o n tra d o una cura
especfica.
FIS IO P A T O LO G A

En la unin n e u ro m u s c u la r (fig. 3 8 6 - 1 ) la acetilcolina (AC h) es s in te tiz a d a en la te rm inac i n nerviosa m oto ra y a lm a c e n a d a en

vesculas ( c u a n to s ). C u a n d o un p otencial de accin d e s c ie n d e po r un nervio m o to r y alc a n za su te rm in a c i n , se libera acetilcolina
de 1 5 0 a 2 0 0 vesculas y se combin a con sus re c e p to r e s que e s t n a p i a d o s d e n s a m e n t e en los picos de los pliegues
p os ts in ptic os. La e s tru c tu ra del r e c e p t o r de acetilcolina se ha dilucidado p l e n a m e n t e y consiste en cinco s u b u n id a d e s ( 2 a , l B , 1 5 ,
y 17 o e.) d is p u e s ta s a lr e d e d o r de un poro central. C u a n d o la acetilcolina se combina con los sitios de unin en las s u b u n id a d e s alfa
del re c e p to r, se a b re el conducto en dicho r e c e p t o r que p e rm ite la p e n e tra c i n rpida de c a tio n e s , p r e d o m i n a n t e m e n t e sodio, todo
lo cual d e s p o la riz a la regin de la placa t e rm in a l en la fibra m uscular. Si la d e s pola riza c i n es lo su fic ie n te m e n te g r a n d e , surge un
p otencial de accin q u e se p ro p a g a en to d a la fibra m us cular e induce su contracci n. El proceso a n t e r io r te rm in a r p id a m e n te por
in tervencin de la hidrlisis de la acetilcolina, po r p a rte de la a c e tilc o lin e s tera s a (AChE, acetylcholinesterase), p r e s e n t e d e n tro de
los plie gues sin pticos, y po r la difusin de la acetilcolina fu e ra del re c e ptor.
F IG U R A 3 8 6 -1

AChE

Fuente: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Janieson JL, Loscalzo J:
HARRISON Principios de Medicina Interna, 18a edicin: www.harrisonmedicina.com
Copyright The McGraw-Hill Companies, Inc. Todos los derechos reservados.
E s q u e m a s d e l a s u n i o n e s n e u r o m u s c u l a r e s ( A ) n o r m a l y (B ) m i a s t n i c a s . A C h E , a c e tilc o lin e ste ra s a . C o n s lte se el texto para la
d escrip ci n de la tra n sm isi n n e u ro m u s cu la r norm al. La unin en ca so de m iastenia g ra v e (MG) seala una te rm in a ci n nerv iosa norm al;
d ism inuci n del n m ero de re ce p to re s a c e tilc o ln ic o s (puntos m otead o s); p lieg u es sin p tico s a p la n a d o s y sim p lifica d o s; e n s a n ch a m ie n to del
e s p a cio sin p tico. (Con a u to riz a c i n de DB D ra ch m a n ; N E n g l J M e d 330:1797, 1994.)

En la m ia ste nia g r a v e el d efe c to f u n d a m e n t a l es la disminucin en el n m ero de re c e p to re s de acetilcolina activos en la porcin

postsin ptica de la m e m b r a n a m uscular. A d e m s , los p liegues pos ts in p tico s e s t n a p la n a d o s o "simplificados", cam bio s que

origin an que la tra ns m is i n n e u ro m u s c u la r sea m e n o s efic ie nte . P or tal m otivo, a p e s a r de q u e se libera n o rm a lm e n t e acetilcolina,
g e n e r a p e q u e o s p o te n ciale s de placa m oto ra q u e no a lc a n z a n a inducir p o te n c ia les de accin m us c ula res . La ineficacia de la
tra nsm isi n en m uchas u n io n e s n e u ro m u s c u la r e s culmina en debilidad de la contraccin muscular.
La ca ntida d de acetilcolina liberada en cada impulso dism inuye n o rm a lm e n t e c u a n d o se repite la actividad ( fe n m e n o llamado
debilitamiento presinptico). En el e n fe rm o m ias t n ic o , la m e n o r eficiencia de la trans m is i n n e u ro m u s c u la r, en com bin acin con el
d e b ilita m ie n to n orm a l, hace q u e se activen cada v e z m e n o s fibras m u sculares po r accin de impulsos nerv ios os sucesivos y se
intensifiq ue la de b ilid a d , e s decir, a p a r e z c a la fatiga miastnica. El m ecanism o m en c io n ad o ta m b i n explica la reaccin cada v ez
m e n o r a los e stm ulo s ne rv iosos re p e titiv o s q u e se d e t e c ta en los m to d o s e le ctro d iag n stic o s .
Las a n o r m a lid a d e s n e u ro m u s c u la re s en la m ia s te nia gra v e son in ducid as p o r una re s p u e s t a a u to in m u n ita ria m e d ia d a por
a n tic u e rp o s especficos contra re c e p t o re s acetilcolnicos. Los a n tic u e r p o s contra dichos re c e p to re s a m in o ra n el n m e ro de los que
e s t n activos en las un io n es n e u r o m u s c u la re s , p o r medio de tr e s m e c a n is m o s d ife re n te s : 1) "recam bio" a c e le ra d o de los
r e c e p to r e s acetilcolnicos p o r m e c an is m o s que c o m p re n d e n los e n la c e s cru z a d o s y la endocitosis rpida de los r e c e p to re s ; 2 ) dao
de la m e m b r a n a m us c ula r postsin ptica p o r p a rte del a n tic u e rp o , ju n to con la accin del co m p le m e n to y 3 ) blo q u e o del sitio activo
del r e c e p t o r acetilcolnico, e s decir, el sitio q u e n o rm a lm e n t e se une con la acetilcolina. La re s p u e s t a inmunitaria a la cinasa
m usculo especfica (MuSK, muscle-specific kinase), p ro te n a q u e participar en el a g r u p a m ie n to de los re c e p t o re s en las uniones
n e u ro m u s c u la re s , ta m b i n ocasiona m ia s te nia g r a v e , y en e x p e r im e n t o s se ha d e m o s t r a d o disminucin en el n m e ro de
r e c e p to r e s acetilcolnicos. Los a n tic u e rp o s nocivos son in m u n oglo bulina s G y d e p e n d e n de los linfocitos T. De e s e m o d o , las
e s t r a t e g i a s in m u n o te r p ic a s o ri e n ta d a s contra los linfocitos B p ro d u c to re s de a n tic u e rp o s o de clulas T c o o p e r a d o r a s , son
eficaces en e s ta e n f e r m e d a d m e d ia d a p o r a n tic u e rp o s .
No se conoce en d e talle la form a en q u e c om ienza la re s p u e s t a a u to in m u n ita ria y se p e r p e t a en la m iastenia g r a v e , pero al
p a r e c e r en tal f e n m e n o in te rv ie n e el tim o. Dicha glndula es a n o rm a l en a p r o x i m a d a m e n t e 7 5 % de los p a c ie n te s de MG; en 6 5 % ,
en p r o m e d io , dicho rg a n o p r e s e n t a "h ip e rp la s ia", con la presencia de ce ntros g e r m in a le s activos d e t e c ta d o s h is to l g ic a m e n te , a
p e s a r de q u e el timo hiperplsico no e st o b l ig a d a m e n t e a g r a n d a d o . El 1 0 % adicio nal de los p a c ie n te s tie n e t u m o r e s tmicos
(tim o m a s ). Las clulas mioides d e n tr o del tim o q u e tie n e n en su superficie r e c e p to re s acetilcolnicos p u e d e n s e r la f u e n t e de
a u t o a n t g e n o s e inducir la reaccin a u to in m u n ita ria d e n tro de la g lndula c o m e n t a d a .
CU A D R O C LN IC O

La m ias te nia g ra v e no es una e n f e r m e d a d ra ra , y su prevalencia en la poblacin e s t a d o u n i d e n s e es de dos a siete casos en 10

0 0 0 p e rs o n a s . Afecta to d o s los g ru p o s de e d a d , pero su incidencia m xim a se o b s e rv a en m u je re s e n t r e los 21 y 3 9 a o s , y en los
v a r o n e s e n tr e los 50 y los 6 9 . En form a global, la frecuencia de a t a q u e e s m a y o r en las m u je re s q u e en los v a r o n e s , con una
proporcin de 3 : 2 , en p ro m e d io . Las m a n ife s ta c io n e s c a rdina le s son: debilidad y fatiga fcil de los msculo s. La debilidad se
intensifica con el uso re p e tid o ( fa tig a ), en las h o ra s finales del da y p u e d e m e jo r a r d e s p u s del re pos o o el s u e o . La evolucin de
la m ias te nia sue le s e r v a ria b le . Se o b s e rv a n a veces e x a c e rb a c io n e s y rem isione s p a rtic u la rm e n te en los prim eros a o s d e s p u s
de h a b e r c o m e n z a d o la e n f e r m e d a d . Las re m isiones rara v e z son c o m p le ta s o p e r m a n e n t e s . Las infecciones o tr a s to r n o s
s istm icos sin relacin alg u n a con el tra s to rn o p u e d e n o c a s io n a r m a y o r debilidad m iastnica y d e s e n c a d e n a r una "crisis" (v a s e
d espus).
La debilidad m us c ula r sigue una distribucin cara cterstica. Los msculo s c r a n e a le s , en p a rtic u la r los p r p a d o s y los e x tra o c u la re s ,
son a fe c ta d o s tp ic a m e n te en los co m ie n z o s de la e n f e r m e d a d ; m a n ife s ta c io n e s iniciales co m u n e s son la diplopa y la ptosis. La
d ebilidad facial ocasiona una e x p re s i n de "re funfuo" c u a n d o el p a cien te in te n ta sonrer. La debilidad al m a s c a r la p e rs o n a se
a d v ie rte m s d e s p u s de in te n to s d u r a d e r o s , como sera al m as tic a r un tro zo de ca rn e . El habla p u e d e t e n e r un tim bre n a s a l, por
la debilidad del p a l a d a r bla ndo y una caracterstica disrtrica " a p a g a d a " , p o r debilidad de la le n g u a . T a m b i n p u e d e h a b e r
dificultad de la degluci n como c onsecuencia de la debilidad del p a l a d a r b la n d o , la len gua o la f a rin g e , to d o lo cual ocasiona reflujo
n a s a l o bronco aspiracin de lquidos o a lim e n to s . La debilidad de msculo s lu m b a re s es n o t a b le , e s p e c ia lm e n te en la forma de la
m ia s te nia con positivid ad de a n tic u e rp o s MuSK. En a p r o x i m a d a m e n t e 8 5 % de los e n fe rm o s la debilidad se g e n e r a liz a y t a m b i n
afe c ta los msculo s de e x t r e m i d a d e s . Si la debilidad se circunscribe d u r a n t e tre s a o s a los msculo s e x tra o c u la re s es posible que
no se g e n era lic e y se califica a e s to s p a c ie n te s como con MG ocular. La debilidad de e x t r e m i d a d e s en el caso de la m iastenia gra v e
suele s e r proxim al y a v e c e s es a s im tric a . A p e s a r de la debilidad m uscular, no d e s a p a r e c e n los reflejos t e n d in o s o s p ro fu n d o s . Si
la debilidad se to rn a m uy g r a v e al g ra d o de s e r necesario el auxilio v e n tila to rio , se dice q u e a p a r e c e una crisis.

C o p y rig h t M cG raw -H ill G lo b a l Education H oldings, LLC. T o d o s los d e re c h o s re se rv a d o s.

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origin an que la tra ns m is i n n e u ro m u s c u la r sea m e n o s efic ie nte . P or tal m otivo, a p e s a r de q u e se libera n o rm a lm e n t e acetilcolina,
g e n e r a p e q u e o s p o te n ciale s de placa m oto ra q u e no a lc a n z a n a inducir p o te n c ia les de accin m us c ula res . La ineficacia de la
tra nsm isi n en m uchas u n io n e s n e u ro m u s c u la r e s culmina en debilidad de la contraccin muscular.
La ca ntida d de acetilcolina liberada en cada impulso dism inuye n o rm a lm e n t e c u a n d o se repite la actividad ( fe n m e n o llamado
debilitamiento presinptico). En el e n fe rm o m ias t n ic o , la m e n o r eficiencia de la trans m is i n n e u ro m u s c u la r, en com bin acin con el
d e b ilita m ie n to n orm a l, hace q u e se activen cada v e z m e n o s fibras m u sculares po r accin de impulsos nerv ios os sucesivos y se
intensifiq ue la de b ilid a d , e s decir, a p a r e z c a la fatiga miastnica. El m ecanism o m en c io n ad o ta m b i n explica la reaccin cada v ez
m e n o r a los e stm ulo s ne rv iosos re p e titiv o s q u e se d e t e c ta en los m to d o s e le ctro d iag n stic o s .
Las a n o r m a lid a d e s n e u ro m u s c u la re s en la m ia s te nia gra v e son in ducid as p o r una re s p u e s t a a u to in m u n ita ria m e d ia d a por
a n tic u e rp o s especficos contra re c e p t o re s acetilcolnicos. Los a n tic u e r p o s contra dichos re c e p to re s a m in o ra n el n m e ro de los que
e s t n activos en las un io n es n e u r o m u s c u la re s , p o r medio de tr e s m e c a n is m o s d ife re n te s : 1) "recam bio" a c e le ra d o de los
r e c e p to r e s acetilcolnicos p o r m e c an is m o s que c o m p re n d e n los e n la c e s cru z a d o s y la endocitosis rpida de los r e c e p to re s ; 2 ) dao
de la m e m b r a n a m us c ula r postsin ptica p o r p a rte del a n tic u e rp o , ju n to con la accin del co m p le m e n to y 3 ) blo q u e o del sitio activo
del r e c e p t o r acetilcolnico, e s decir, el sitio q u e n o rm a lm e n t e se une con la acetilcolina. La re s p u e s t a inmunitaria a la cinasa
m usculo especfica (MuSK, muscle-specific kinase), p ro te n a q u e participar en el a g r u p a m ie n to de los re c e p t o re s en las uniones
n e u ro m u s c u la re s , ta m b i n ocasiona m ia s te nia g r a v e , y en e x p e r im e n t o s se ha d e m o s t r a d o disminucin en el n m e ro de
r e c e p to r e s acetilcolnicos. Los a n tic u e rp o s nocivos son in m u n oglo bulina s G y d e p e n d e n de los linfocitos T. De e s e m o d o , las
e s t r a t e g i a s in m u n o te r p ic a s o ri e n ta d a s contra los linfocitos B p ro d u c to re s de a n tic u e rp o s o de clulas T c o o p e r a d o r a s , son
eficaces en e s ta e n f e r m e d a d m e d ia d a p o r a n tic u e rp o s .
No se conoce en d e talle la form a en q u e c om ienza la re s p u e s t a a u to in m u n ita ria y se p e r p e t a en la m iastenia g r a v e , pero al
p a r e c e r en tal f e n m e n o in te rv ie n e el tim o. Dicha glndula es a n o rm a l en a p r o x i m a d a m e n t e 7 5 % de los p a c ie n te s de MG; en 6 5 % ,
en p r o m e d io , dicho rg a n o p r e s e n t a "h ip e rp la s ia", con la presencia de ce ntros g e r m in a le s activos d e t e c ta d o s h is to l g ic a m e n te , a
p e s a r de q u e el timo hiperplsico no e st o b l ig a d a m e n t e a g r a n d a d o . El 1 0 % adicio nal de los p a c ie n te s tie n e t u m o r e s tmicos
(tim o m a s ). Las clulas mioides d e n tr o del tim o q u e tie n e n en su superficie r e c e p to re s acetilcolnicos p u e d e n s e r la f u e n t e de
a u t o a n t g e n o s e inducir la reaccin a u to in m u n ita ria d e n tro de la g lndula c o m e n t a d a .
CU A D R O C LN IC O

La m ias te nia g ra v e no es una e n f e r m e d a d ra ra , y su prevalencia en la poblacin e s t a d o u n i d e n s e es de dos a siete casos en 10

0 0 0 p e rs o n a s . Afecta to d o s los g ru p o s de e d a d , pero su incidencia m xim a se o b s e rv a en m u je re s e n t r e los 21 y 3 9 a o s , y en los
v a r o n e s e n tr e los 50 y los 6 9 . En form a global, la frecuencia de a t a q u e e s m a y o r en las m u je re s q u e en los v a r o n e s , con una
proporcin de 3 : 2 , en p ro m e d io . Las m a n ife s ta c io n e s c a rdina le s son: debilidad y fatiga fcil de los msculo s. La debilidad se
intensifica con el uso re p e tid o ( fa tig a ), en las h o ra s finales del da y p u e d e m e jo r a r d e s p u s del re pos o o el s u e o . La evolucin de
la m ias te nia sue le s e r v a ria b le . Se o b s e rv a n a veces e x a c e rb a c io n e s y rem isione s p a rtic u la rm e n te en los prim eros a o s d e s p u s
de h a b e r c o m e n z a d o la e n f e r m e d a d . Las re m isiones rara v e z son c o m p le ta s o p e r m a n e n t e s . Las infecciones o tr a s to r n o s
s istm icos sin relacin alg u n a con el tra s to rn o p u e d e n o c a s io n a r m a y o r debilidad m iastnica y d e s e n c a d e n a r una "crisis" (v a s e
d espus).
La debilidad m us c ula r sigue una distribucin cara cterstica. Los msculo s c r a n e a le s , en p a rtic u la r los p r p a d o s y los e x tra o c u la re s ,
son a fe c ta d o s tp ic a m e n te en los co m ie n z o s de la e n f e r m e d a d ; m a n ife s ta c io n e s iniciales co m u n e s son la diplopa y la ptosis. La
d ebilidad facial ocasiona una e x p re s i n de "re funfuo" c u a n d o el p a cien te in te n ta sonrer. La debilidad al m a s c a r la p e rs o n a se
a d v ie rte m s d e s p u s de in te n to s d u r a d e r o s , como sera al m as tic a r un tro zo de ca rn e . El habla p u e d e t e n e r un tim bre n a s a l, por
la debilidad del p a l a d a r bla ndo y una caracterstica disrtrica " a p a g a d a " , p o r debilidad de la le n g u a . T a m b i n p u e d e h a b e r
dificultad de la degluci n como c onsecuencia de la debilidad del p a l a d a r b la n d o , la len gua o la f a rin g e , to d o lo cual ocasiona reflujo
n a s a l o bronco aspiracin de lquidos o a lim e n to s . La debilidad de msculo s lu m b a re s es n o t a b le , e s p e c ia lm e n te en la forma de la
m ia s te nia con positivid ad de a n tic u e rp o s MuSK. En a p r o x i m a d a m e n t e 8 5 % de los e n fe rm o s la debilidad se g e n e r a liz a y t a m b i n
afe c ta los msculo s de e x t r e m i d a d e s . Si la debilidad se circunscribe d u r a n t e tre s a o s a los msculo s e x tra o c u la re s es posible que
no se g e n era lic e y se califica a e s to s p a c ie n te s como con MG ocular. La debilidad de e x t r e m i d a d e s en el caso de la m iastenia gra v e
suele s e r proxim al y a v e c e s es a s im tric a . A p e s a r de la debilidad m uscular, no d e s a p a r e c e n los reflejos t e n d in o s o s p ro fu n d o s . Si
la debilidad se to rn a m uy g r a v e al g ra d o de s e r necesario el auxilio v e n tila to rio , se dice q u e a p a r e c e una crisis.

C o p y rig h t M cG raw -H ill G lo b a l Education H oldings, LLC. T o d o s los d e re c h o s re se rv a d o s.

A v is o de p riv a c id a d . C u a lq u ie r uso d eb e e s ta r sujeto a los T rm in o s de Uso y A v is o .

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^SILVERCHAIR
In f o r m a t i o n / S Y S T E M S

M e d id na

Im p rim ir

C errar

Nota: alg u n as fig uras y cuadros de esta pgina pudieran precisar im presin en horizontal,
C o p y rig h t M cG raw -H ill E d u catio n . T o d os lo s d e re c h o s re se rv a d o s.
H a rriso n P rin c ip io s d e M edicina In te rn a , 18a e d ic i n > Parte 17. T rastorn os neurolgicos > Seccin 3. T rastorn os del nervio y m sculo > C aptulo
386. M iastenia grave y otras e n fe rm e d a d e s de la unin n eu rom u scu lar >

D IA G N S T IC O Y V A L O R A C I N IN IC IA L
( C u ad ro 3 8 6 - 1 . ) El diagnstico se s o s p e c h a con b a se en la debilidad y la fatiga fcil en la distribucin tpica m e n c io n a d a , sin
arreflexia ni disminucin de las s e n s a c io n e s o de o tra s funcio nes n e urolgica s . El diagnstico s o s p e c h a d o d e b e s e r confirmado
s ie m pre a n t e s de e m p r e n d e r el t r a t a m ie n t o definitivo, situacin es e nc ial p o rq u e : 1) o tro s tra s to r n o s t r a t a b l e s se a s e m e ja n de
m a n e r a e x tra o rd in a ria a la m ia s tenia g ra v e y 2 ) el t r a ta m ie n to de MG p u e d e incluir la ciruga y el uso d u r a d e ro de f rm a c o s que
p u e d e n t e n e r e fe c to s a d v e rs o s p o te nc ia les .
C u a d r o 3 8 6 - 1 D ia g n s t ic o d e m ia s te n ia g r a v e (M G )

A n am n es is
Diplopa, ptosis, debilidad
Debilidad con distribucin caracterstica
Fluctuacin y fa tig a : e m p e o r a m ie n t o con la repeticin de laactividad y m ejora con el reposo
Efectos de t r a t a m ie n t o s previos
Exploracin fsica
Ptosis, diplopa
Revisin de la potencia m o to r a : valo raci n c u a n titativ a de la potencia m uscular
Tie m po de abduccin con el b ra zo hacia a d e l a n te (5 min)
C a p a c id a d vital
A usencia de o tro s sig nos neurolgicos
D a to s de e stu d io s de la b orato rio
R adioinm unoan lis is de a n tic u e rp o s contra AChR: en p ro m e d io , positivid ad del 8 5 % en MG g e n e r a l iz a d a ; 5 0 % en MG ocular; el
diagnstico definido si es positivo; re s u lta d o n e g a tiv o no d e s c a rta MG. En p ro m e d io , 4 0 % de los individuos sin a n tic u e rp o s contra
A C h R y MG g e n e r a liz a d a tie n e a n tic u e rp o s contra MuSK
Estimulacin nerviosa re p e titiv a : dism inuciones > 1 5 % a nivel de 3 Hz: m uy probable
E lectrom iografa de una fibra: blo q u e o e hipe ra ctiv ida d ; con d e n s id a d norm al de fib ras; es un e s tu d io confirm atorio pero no
especfico
Cloru ro de edrofonio en dosis de 2 mg + 8 mg p o r va IV; diagnstico m uy p ro b a b le si in e q u v o c a m e n te es positivo
En el caso de MG e x t r a o c u la r o cra ne a l: d e s c a r t a r lesiones in tra c ra n e a le s p o r prctica de CT o MRI
A b r e v ia t u r a s :
F u e n te :

AChR, r e c e p t o r de acetilcolina; MuSK, cinasa musculo especfica.

Con au to riz a ci n de RT Jonson, JW Griffin (e d s ): Current Therapy in Neurologic Disease, 4 th e d , St. Louis M o s b y Y e a r Book,

1994.
A N T IC U E R P O S C O N T R A R E C E P T O R E S A C E T IL C O L N IC O S (A C H R ) O LA C IN A S A
M U S C U L O E S P E C F IC A (M U S K )
Com o ya fue d e s t a c a d o , los a n tic u e rp o s contra r e c e p to re s acetilcolnicos se d e t e c ta n en el su e ro de a p r o x i m a d a m e n t e 8 5 % de
to d o s los e n fe rm o s m ia st nic os, pero slo en a lr e d e d o r de la m itad de los s u je to s con debilidad circunscrita a los msculos
e x t ra o c u la r e s . La presencia de a n tic u e rp o s contra los r e c e p to re s m e n c io n a d o s p r c tic a m e n te confirma el diagnstico de la
e n f e r m e d a d , pero una p ru e b a n e g a tiv a no la d e s c a rt a . La concentracin m edida de los a n tic u e rp o s en cuestin no gu ard a
c o rre s p o n d e n c ia e xa c ta con la in te n s id a d de la m iastenia en d i fe re n te s p a c ie n te s . Sin e m b a r g o , en un p a c ie n te individual, la
disminucin de la concentraci n de an tic u e rp o s inducida p o r el t r a ta m ie n to m u e s tra f r e c u e n t e m e n t e correlacin con la mejora
clnica, en t a n to q u e el fe n m e n o c ontra rio , es decir, el a u m e n t o en la concentracin de ellos, se a c o m p a a de e x a c e r b a c io n e s en
el t r a s to r n o . Se ha o b s e rv a d o q u e los a n tic u e r p o s contra MuSK a p a r e c e n en a p r o x i m a d a m e n t e 4 0 % de los p a c ie n te s sin el
a n ticu e rp o contra el r e c e p t o r acetilcolnico y que tie n e n MG g e n e r a l iz a d a , y su presencia c onstituye un recurso diagnstico til en
t a le s p a c ie n te s . Los a n tic u e rp o s contra MuSK rara v e z a p a r e c e n en individuos q u e tie n e n a n tic u e rp o s contra re c e p to re s

acetilcolnicos o en la e n f e r m e d a d circunscrita a los msculo s e x t ra o c u la re s . Los a n tic u e rp o s en cuestin p u e d e n in te rfe rir en el

" a g ru p a m ie n t o " de los re c e p to r e s acetilcolnicos en las u n ione s n e u ro m u s c u la re s , situacin q u e ta m b i n se o b s e rv a con MuSK
d u r a n t e las fa s e s t e m p r a n a s del d e s a rrollo. T a m b i n h a y d a t o s q u e p ru e b a n que los s u je to s sin an tic u e rp o s d e m o s t r a d o s p o r los
m to d o s c o rrie n te s para identificar A C h R o MuSK p u e d e n t e n e r a n tic u e rp o s de b a ja afin id a d , u otros a n tic u e rp o s no identificados
qu e e n to r p e c e n la tra nsm is i n ne u ro m u sc u la r.
E S T U D IO S E L E C T R O D IA G N S T IC O S
La estim ulacin re p e tid a de nervios p u e d e a p o r t a r d a t o s diagns tic os tiles en la m ia s te nia g r a v e . Seis a 24 h a n t e s de practicar
los m to d o s se in te rru m p e el consum o de c u a lq u ie r frm aco an ti-A C h E . Es m e jo r e s t u d ia r los msculos dbiles o los grupo s
proxim ales . Los c h o q u e s elctricos se aplican con un ritmo de 2 a 3 /s a los nervios a p r o p ia d o s y se re gis tra n los pote n c ia le s de
accin de los m sculo s. En s u je to s n o rm a le s , la am plitud de los pote n c ia le s p ro v o c a d o s de accin m uscular no cambia con los
ritmos m e n c io n a d o s de e s tim ulacin. Sin e m b a r g o , en e n fe rm o s de m ia ste nia se a d v ie rte una disminucin rpida > 1 0 a 1 5 % en la
am plitud de las r e s p u e s t a s p ro v o c a d a s.
M T O D O C O N A N T IC O L IN E S T E R S IC O S
En la m ias te nia g ra v e los f rm a c o s que inhiben la e nzim a AChE p e rm ite n a la acetilcolina in te r a c t u a r r e p e t id a s v e c e s con el escaso
n m e ro de sus re c e p t o re s , y con ello m e jo ra la potencia m uscular. El e d rofonio es el m e d ic a m e n to m s utilizado para ta le s
m to d o s d iagns tic os p o rq u e su accin com ienza en trm ino de 30 s y dura en p rom e dio 5 min. El clnico d e b e e s c o g e r un punto
final o bje tiv o para v a lo r a r el efe c to del e d ro fo n io , como la debilidad de los msculo s e x t ra o c u la re s , las deficiencias del habla y el
tie m p o q u e n ecesita el p a c ie n te para c o n s e rv a r los b ra z o s en abduccin hacia d e l a n t e . Se aplica una dosis I V inicial de 2 mg de
e d ro fo n io . Si se a d v ie rte m ejora n e ta se considera que la p r u e b a es positiva y se da po r t e r m i n a d a . Si no s u rg e cambio alg uno se
aplican 8 mg a dicionales p o r va IV . La dosis se adm inistra en dos p a r t e s , p o rq u e a lg u n o s p a c ie n te s reaccio nan al edrofonio con
e fe c to s a d v e r s o s como n u s e a , d ia r r e a , sia lo rre a , fasciculaciones, y en c o n t a d a s o c a s io n e s , s n to m a s in te ns o s de sincope o
bra dic a rdia. Es im p o rta n te e x t r a e r 0 .6 mg de a tro p in a en una je rin g a y te n e rla lista para adm inistracin I V en caso de q u e los
s n to m a s s e a n m s m o les to s . En la a c tu a lid a d se res e rva la p r u e b a con edrofonio para p e r s o n a s con sig nos clnicos q u e sugieren
m ia s te nia g ra v e pero que no tie n e n a n tic u e rp o s , y en q u ie n e s los r e s u lta d o s de es tu d io s e le c tro d iag n stic o s son n e g a tiv o s . En
p a c ie n te s o c a sio n a le s con otros t r a s to r n o s neurolgicos se o b tie n e n r e s u lta d o s positivos fa lsos , como el caso de la esclerosis
la te ra l am iotrfica o en p e rs o n a s que reaccionan a p la ce b o . T a m b i n se o b s e rv a n a v e ce s re s u lta d o s n e g a tiv o s falsos o equvocos.
En a lg u n a s situa cione s es m u y til utilizar un f rm a co de accin m s larga como la n e os tig m ina ( 1 5 mg in ge rido s ), po rq u e con ella
se cu e n ta con m a y o r tie m p o para una valo raci n d e ta lla d a de la potencia muscular.
S N D R O M E S M IA S T N IC O S H E R E D IT A R IO S
Los s n d ro m e s m iastnicos c o n g n ito s (CM S, congenitalmyasthenicsyndromes) c o m p re n d e n un grupo h e t e r o g n e o de t r a s to rn o s
de la unin n e u r o m u s c u la r q u e no son a u t o in m u n ita rio s sino m s bien p ro vien e n de m u ta c io n e s g e n tic a s , y en los q u e p u e d e
h a b e r afectacin p r c tic a m e n te de c u a lq u ie r c o m p o n e n te de la unin ne u ro m u s c u la r. Se han identificado en fo rm a s d ife re n te s de
CMS a lt e ra c io n e s en la funcin de la te rm ina c i n nerviosa p resinptica o en las s u b u n id a d e s de A C h R o AChE. Los tra s to r n o s en
cuestin c o m p a rte n m uchas de las caractersticas clnicas de la m ias te nia a u to in m u n it a ria , q u e incluyen debilidad y fatiga fcil de
msculo s de fibra e s t r ia d a , q u e en a lg u n o s casos a b a rc a n los e x tra o c u la r e s (EOM , extraocularmuscles), p r p a d o s y msculos
p ro xim ales , con distribucin similar a la que m u e s tra la m ia ste nia g ra v e a u to in m u n ita ria . H a y q u e s o s p e c h a r la presencia de CMS
c ua ndo los s n to m a s de m ia s te nia c o m e n z a r o n en la lactancia o la n iez y s ie m p re son n e g a tiv o s los e s tu d io s en busca de
a n tic u e rp o s contra AChR. En el cuadro 3 8 6 - 2 se incluyen caractersticas de cuatro de las fo rm a s m s c o m u n e s de CMS. Las
m a n ife s ta cio n e s clnicas y los d a t o s de e s tu d io s e le ctro d ia g n s tic o s y farm acolgicos p u e d e n s u g e rir el diagnstico preciso, pero
se necesita el anlisis m ole c ula r para dilucidar con ex a c titu d el d e fe c to , y ello p u e d e s e r til en el t r a t a m ie n t o y en la orientacin
g e n t i c a . En las v a r ia n te s en q u e in te rv ie n e n los re c e p to re s acetilcolnicos se han identificado m u ta c io n e s m u y div e rs a s en cada
una de las s u b u n id a d e s , pero en a p r o x i m a d a m e n t e 7 5 % de t a le s casos e s t a fe c ta d a la s u b -u n id a d psilo n. En m uchas de las
fo rm a s con m e ca n is m o s h e re d ita rio s recesivos de CMS las m u ta c io n e s son h e te ro a l lic a s , es decir, e s t n p r e s e n t e s m utac ione s
d i fe re n te s q u e a fe c ta n cada uno de los dos alelos.
C U A D R O 3 8 6 - 2 S n d r o m e s m ia s t n ic o s c o n g n it o s

T ip o

C u a d r o c ln ic o

S ig n o s

F a c to re s

E f e c t o s e n p la c a

e le c t r o fis io l g ic o s

g e n t ic o s

t e r m in a l

C a n a l lento Muy f r e c u e n t e ; debilidad de

e x t e n s o r e s del a n t e b r a z o ;
com ie nza e n tre el s e g u n d o y
el t e r c e r de c e n io s de la vida
y tie n e in te n sid a d v a riab le

R e s p u e s ta m uscular
re petitiva con la
estim ulacin n e rv io sa ;
a b e r t u r a d u r a d e r a de
c a n a le s y duracin
p ro lo n g a d a de MEPP

D o m in a n te
a u to s m ic o ;
m u ta c io n e s de
AChR, , 3, y

Miopata de placa
te rm in a l
excitotxica;
disminucin del
n m e ro de AChR;
d a o postsinptico

Quinidina: disminuye
el d a o de la placa
t e rm in a l; el cuadro
e m p e o r a po r accin
de a n tic u e rp o s contra
AChE

Canal

C o m ie n z o t e m p r a n o :

A b e rtu ra s b re v e s y poco

Recesivo

Estructura de

3,4-DAP; anti-AChE

rpido de

m o d e r a d a m e n t e in te n s a ;

f r e c u e n te s de c a n a le s ;

au to s m ico ;

placa term inal

T r a t a m ie n t o

Deficiencias C o m ie n z o t e m p r a n o ,
g r a v e s de
in ten s id ad v a ria b le ; fa tig a ;
AChR
sig nos tpicos de m iastenia
gra v e

R e s p u e s ta cada v ez
m e n o r a la estim ulacin
nerviosa re p e titiv a ;
disminucin de las
a m p litu d e s de MEPP

Recesivo
au to s m ic o ; son
m u y c o m u n e s las
m u ta c io n e s .;
m uchas
m uta c iones
distintas

Duracin m a y o r de Anti-AC hE; ?3,4-DAP

las placas
t e rm in a le s ;
p liegues sin pticos
v a ria b les

Deficiencia
de AChE

R e s p u e s ta cada v e z
m e n o r a la estim ulacin
nerviosa repetitiva

Gen m u ta n te de
la fijacin de
co lg e n o AChE

Te rm inaciones
n erviosas
pequeas;
p liegues de la
unin
degenerados

C o m ie n z o t e m p r a n o ;
in te n sid a d v a ria b le ;
escoliosis; los EOM p u e d e n
s e r n o rm a le s y f a lt a r a las
re s p u e s t a s pupilares

E m p e o ra con
f rm a c o s anti-AChE

AChR, r e c e p t o r de acetilcolina; A C h E, a c e tilc o lin e s te ra s a ; EOM, msculos e x t r a o c u la re s ; MEPP, p o te n c ia le s en

m iniatura de placa te rm in a l; 3 ,4 -D A P , 3,4 -d iam in o p irid in a .

A b r e v ia t u r a s :

D IA G N S T IC O

D IF E R E N C IA L

Entre las e n t id a d e s p a tol gic a s q u e o c as iona n debilidad en los msculo s c r a n e a le s , los s o m tico s , o en los de a m b o s tipos, e s t n
los CMS no a u to in m u n ita r io s s e a la d o s en p rra fo s a n t e r io r e s , la m ia ste nia fa rm a c o in d u c id a , el sn drom e m iastnico de L a m b e rtE aton (LEMS, Lambert-Eaton myasthenicsyndrome), la n e u r a s t e n i a , el hipertiroidism o, el botulism o, las m a s a s in tra c ra n e a le s
patol gica s y la oftalm ople ja e x t e r n a pro g r es iv a . La adm inistracin de penicilamina (contra la e s c le ro d erm ia o la artritis
r e u m a t o id e ) ocasiona a v e c e s MG a u to in m u n ita ria v e r d a d e r a , pero la debilidad suele s e r p e q u e a y el s u je to se rec u p era en
t rm in o de s e m a n a s o m e s e s de h a b e r in terrum pido el uso de dicho f rm a c o . Los antib iticos a m inog lucsidos o la pro cainam ida
e x a c e rb a la debilidad en los e n fe rm o s m ia st nic os; dosis m u y g ra n d e s p u e d e n orig in a r debilidad n e u ro m u s c u la r en p e rs o n a s
norm a le s.
El LEMS e s un t r a s to rn o presinptico de la unin n e u r o m u s c u la r que origina debilidad similar a la que es propia de MG. Los
msculo s p roxim ales de e x t r e m i d a d e s plvicas son los m s a f e c ta d o s , pero p u e d e h a b e r a t a q u e de otros t a m b i n . Los sig nos de
p a re s c ra n e a le s que incluyen ptosis de los p r p a d o s y diplo pa, se identifican incluso en 7 0 % de los p a c ie n te s y se a s e m e ja n a
a lg u n a s m a n ife s ta cio n e s de MG. Sin e m b a r g o , los dos tr a s to r n o s se p u e d e n d ife re n c ia r f cilm ente po rq u e los individuos con LEMS
m u e s tra n hiporreflexia o arreflexia y ta m b i n cam bio s del s is tem a a u t n o m o como x e ro s to m a e im pote nc ia . La estim ulacin
nerviosa origina una r e s p u e s ta inicial de baja am p litu d , y con ritmos p e q u e o s de estim ulacin re p e titiv a (2 a 3 H z) surgen
r e s p u e s t a s cada v e z m e n o r e s , similares a las de MG; sin e m b a r g o , con ritmos m a y o re s ( 5 0 H z ) o d e s p u s de ejercicio a p a r e c e n
r e s p u e s t a s cada v e z m a y o re s . El LEMS es ca u s a d o p o r a u to a n t ic u e r p o s dirigidos contra los c a n a le s de calcio de tipo P/Q en las
te r m in a c io n e s n e rvio s a s m o to ra s , que se d e t e c ta n en a p r o x i m a d a m e n t e 8 5 % de los p a c ie n te s de LEMS p o r medio de
ra d io in m u n o an lis is . Los a n tic u e rp o s m e n c io n a d o s e n to r p e c e n la liberacin de acetilcolina d e s d e las t e rm in a c io n e s ne rv ios a s.
Muchos individuos con LEMS tie n e n ta m b i n un cncer, m uy a m e n u d o carcin oma microctico p u lm o n a r, q u e p u e d e e x p r e s a r canales
de calcio q u e e stim u la n la re s p u e s t a a u to in m u n ita ria . La presencia de LEMS p u e d e t ra d u c ir la existencia de un t u m o r mucho a n te s
de q u e se le d e t e c te p o r otros m e d io s , y ello perm ite su e xtirpacin t e m p r a n a . El t r a t a m ie n t o de LEMS c o m p r e n d e p la s m a f re s is e
in m u n o d e p r e s i n , al igual q u e se hace contra MG. Para c o m b a tir los sn to m a s p u e d e n s e r tiles la 3,4 -d ia m in o p irid in a ( 3 ,4 -D A P ) y
la piridostigm ina; la prim era acta al b l o q u e a r los c ondu ctos de p o ta s io , con lo cual s u rg e d e s pola riza ci n d u r a d e r a de las
te r m in a c io n e s n e rvio s a s m o to ra s , situacin que intensifica la liberacin de acetilcolina. La piridostigmina prolonga la accin de ACh
y ello pe rm ite las in teracciones r e p e t id a s con los re c e p to r e s de dicho n eu ro tra n s m is o r.
El botulismo (cap. 1 4 1 ) es c a u s a d o p o r las p o t e n t e s t o x in a s b a c te ria n a s produ cidas p o r c u a le s q u ie ra de las s ie te cepa s de
Clostridium botulinum. P or m e c a n is m o s e n z im tic o s las t o x in a s d e g r a d a n p ro te n a s especficas que son es e n c ia le s para la
liberacin de acetilcolina d e s d e las te rm in a c io n e s n e rv io s a s m o to ra s , con lo cual in te rfie ren en la transm isi n n e u ro m u s c u la r. Muy a
m e n u d o , el botulism o es c a u s a d o po r la in gestin de a lim e n to s mal p r e p a r a d o s q u e c o n tie n e n la to x in a . En c o n t a d a s o c a s io n e s en
las h erid a s p u e d e n g e r m in a r las e s p o ra s de C. botulinum de distribucin m uy am plia. En la c t a n t e s , las e s p o ra s p u e d e n g e r m in a r en
el tu b o digestivo y libera r t o x in a , lo cual o c a s iona r debilidad m uscular. El cuadro inicial es de debilidad de msculo s lu m b a re s ,
similar a la de la m ia s tenia (diplopa, disartria o d is fa g ia ) y la des a paric in de sn to m a s y sig nos sensitivos. La debilidad p u ed e
g e n e r a liz a r s e y a b a r c a r las e x t r e m i d a d e s e incluso culm inar en insuficiencia re s p ira to ria . En los c o m ie n z o s se c o n s e rv a n los
refle jos , pero p u e d e n disminuir conform e evolucio na la e n f e r m e d a d . Las funcio nes psquicas son no rm a les . Entre los sig nos del
sistem a a u t n o m o e s t n leo paraltico, e s tr e im ie n t o , retencin urina ria , midriasis o poca re actividad p upila r y x e r o s t o m a .
D e m o s t r a r la p resencia de la toxina en el s u e ro p o r biocuantificaciones es un hecho defin itivo, pero para o b t e n e r los re s u lta d o s se
n ecesita que tra n s cu rra algn tie m p o para q u e se c o m p le te n , y p u e d e n s e r n e g a tiv o s . Los e s tu d io s de estim ulacin nerviosa
indican sig nos de b loque o n e u r o m u s c u la r presinptico con disminucin de los pote n c ia le s com plejos de accin m us c ula r (CMAP,

compound muscle action potential) cuya a m plitu d a u m e n t a d e s p u s de la estim ulacin re p etitiv a de alta fre cue nc ia. El t r a ta m ie n to
incluye a p o y o v e n tila to rio , m e d id a s de a p o y o in te nsiv a s in tra h o s p ita la ria s (como nutricin, profilaxis contra DVT), s e g n se
n e c e s ite n . La a n tito x in a se a d m in is trar lo m s p r o n t a m e n t e posible para s e r eficaz. Se c u e n ta con una v a cu n a pre v e n tiv a para
q u ie n e s t r a b a ja n en la b o ra to rio s u o tra s p e r s o n a s que e s t n e x p u e s t a s m uy f r e c u e n t e m e n t e a las toxinas .
La neurastenia es el t rm in o histrico que se d a b a a un s n drom e de fatiga similar a la m ia s te n ia , sin un fu n d a m e n t o orgnico. El
cuadro inicial en ta le s casos p u e d e incluir s n to m a s s u b je tiv o s de debilidad y f a tig a , pero los e s tu d io s en msculos po r lo comn
indican la presencia de una "debilidad d e s p u s de un hecho c o n s u m a d o " que e s caracterstico de t ra s to r n o s no orgnicos; el
s e a la m ie n to de fatiga en dichos p a c ie n te s d e n o t a cansancio o a p a ta y no disminucin de la potencia m usc ula r con e s fu e rzo s
re p e tid o s . El hipertiroidism o se diagnostica fcilm ente o se d e s c a rta po r es tu d io s de funcin tiroidea q u e d e b e n re a liza rse
s is te m tic a m e n te en quien se s ospe cha la presencia de MG. Las a n o r m a lid a d e s de la funcin tiroide a (hip ertiroid ism o o
hipotiroidism o) p u e d e n in tensificar la debilidad de origen m iastnico. La diplopa q u e se a s e m e ja a la de la MG en ocasiones
p rov ie ne de una m asa in tra c ra n e a l patol gica q u e com prim e los nervios q u e llegan a los msculo s e x tra o c u la re s (como el
m e ning iom a del borde e s f e n o id e o ), pero p o r m edio de la re s onanc ia m a g n tic a de la c a b e z a y las rb ita s s ue le identificarse la
lesin.
La oftalm ople ja e x t e r n a p rogresiva es un t r a s to rn o raro q u e ocasiona debilidad de los msculos e x tra o c u la re s y se p u e d e
a c o m p a a r de debilidad de los msculos p roxim ales de las e x t r e m i d a d e s y o tra s m a n ife s ta c io n e s de o rd e n g e n e r a l. Muchos
s u je to s con e s te t r a s to r n o tie n e n a lte ra c io n e s de la mitocondria que se p u e d e n d e t e c t a r en la biopsia de msculo (cap. 3 8 7 ) .
B S Q U E D A D E C U A D R O S IN T E R C U R R E N T E S
( C u a d ro 3 8 6 - 3 . ) Las p e r s o n a s con m ias te nia m u e s tra n una m a y o r incidencia de t e n e r o tro s tr a s to r n o s c o e x is te n te s . C om o ya fue
s e a l a d o , en a p r o x i m a d a m e n t e 7 5 % de los p a c ie n te s se a d v ie rte n a n o r m a lid a d e s del tim o. Los cam bios ne oplsicos ( tim o m a )
p u e d e n orig in ar a g r a n d a m i e n to de dicha g l n d u la , que se d e te c ta p o r CT en el m e d ia stin o a n te rio r. N o rm a lm e n te se identifica la
s om bra tmica en CT en la e t a p a jo v e n de la vida a d u lta , pero el a g r a n d a m i e n t o del timo en p e rs o n a s m a y o re s de 4 0 a o s d e b e
d e s p e r t a r la fu e r te so s p e c h a de un t im o m a . El hipertiroidism o a p a re c e en 3 a 8 % de s u je to s y p u e d e a g r a v a r la debilidad de
origen m ia s tnico. H abr que p racticar las p r u e b a s de funcin tiroidea en to d o p a c ie n te en quien se s os p e c h e MG. A nte el vnculo
de MG con otros tra s to r n o s a u to in m u n ita rio s , h a b r q u e p racticar es tu d io s h e m a to l g ic o s en busca del fa c to r r e u m a to id e y de
a n tic u e rp o s a n tin u c le a re s . La infeccin crnica de c u a lq u ier tipo e x a c e rb a la m ia s tenia g ra v e y h a y que identificarla con gran
cuidado. Por ltimo, son tiles las m ediciones de la funcin v e n tila to ria , p o r la frecuencia y g r a v e d a d de la deficiencia respiratoria
en p e r s o n a s con m ia s te n ia .
C U A D R O 3 8 6 - 3 E n f e r m e d a d e s q u e a c o m p a a n a la m ia s te n ia g r a v e y e s t u d io s r e c o m e n d a d o s d e
la b o r a t o r io

E n fe r m e d a d e s a c o m p a a n t e s
Trastornos del timo: tim o m a , hiperplasia
Otros trastornos autoinmunitarios: tiroiditis de H a s h im o to , e n f e r m e d a d de G ra v e s , artritis r e u m a to id e , lupus e r it e m a to s o ,
d e rm a to s is , a n t e c e d e n t e fam iliar de un t r a s to rn o au to in m u n ita rio
Trastornos o circunstancias que pueden exacerbar la miastenia grave: hipertiroidism o o hipotiroidism o, infeccin oculta, t r a ta m ie n to
mdico de o tra s e n f e r m e d a d e s (c o n s u lta r el cuadro 3 8 6 - 4 )
Trastornos que pueden interferir en el tratamiento: tu b e rc u lo s is , d i a b e t e s , lcera p p tic a, h e m o rra g ia de vas g a s tro in te s tin a le s ,
e n f e r m e d a d de ri o n e s , h ip e r te n s i n , a s m a , o s te o p o ro s is , o b e s id a d .
M to d o s o e s tu d io s de lab ora to rio r e c o m e n d a d o s
CT o MRI del m ediastin o
Estudios en busca de lupus e r it e m a t o s o , an tic u e rp o s a n t in u c le a re s , fa c to r re u m a to id e y a n tic u e rp o s antitiro ideos
P ru e b a s de funcin tiroidea
C utirreacci n con PPD
Radio grafa de t r a x
Medicin de la glucemia con s u je to en a y u n a s ; hem o g lo b in a A1c
P ru e b a s de funcin p u lm o n a r
D e n s ito m e tra se a en ancianos

Abreviatura: PPD, de riv a d o proten ico purificado.

Fuente: Con a utoriza c in de RT J oh n s o n , JW Griffin, (e d s ): Current Therapy in NeurologicDisease, 4 th e d , St. Louis M os b y Y e a r Book,
1993, p 379.

A nte los e fec tos a d v e rs o s de los glucocorticoides y o tro s a g e n t e s in m u n o d e p r e s o r e s utilizados en el t r a t a m ie n t o de MG, h a b r que
e m p r e n d e r una in vestigaci n mdica minuciosa en que se b u s q u e n de m a n e ra especfica m a n ife s ta c io n e s de infeccin crnica o
la t e n t e (como tube rc ulosis o h e p a titis ), h ip e rte n s i n , d i a b e t e s , n e fro p a ta y g lauc om a.
T R A T A M I E N T O : M ia s te n ia g r a v e

El pronstico ha m e jo ra d o n o t a b l e m e n t e como consecuencia de los p ro g r es o s en el t r a t a m ie n t o . Es posible q u e casi to d o s los

p a c ie n te s m iastnicos re c u p e re n una vida productiva con el t r a t a m ie n t o a p ro p ia d o . Los recursos m s tiles contra la MG incluyen
a n tico lin e ste r sico s , in m u n o d e p r e s o r e s , tim ecto m a y p la s m a f re s is o adm inistracin de c o n c e n tra d o inmunoglobulnico
in tra v e n o s o ( I V I g ) (fig. 3 8 6 - 2 ) .
F IG U R A 3 8 6 -2

A l g o r i t m o p a r a e l t r a t a m i e n t o d e la m i a s t e n i a g r a v e . FVC , c a p a cid a d vital fo rzad a.

A N T IC O L IN E S T E R S IC O S
Los f rm a c o s de e s te tipo p e rm ite n o b t e n e r una m ejora parcial (cua ndo m e n o s ) en m uc ha s p e rs o n a s con m ia s te n ia , pero slo en
u n a s c u a n t a s la m ejora es c o m p le ta . La piridostigmina es el m e d ic a m e n to m s u s a d o d e n tro de es ta c a te g o ra . Su accin d e s p u s
de ingerida com ienza en t rm ino de 1 5 a 30 min y dura 3 a 4 h, a u n q u e son v a ria b le s las r e s p u e s t a s in dividuales. El t r a ta m ie n to
se com ienza con una dosis m e d ia n a , de 30 a 6 0 mg tres o cuatro v ec e s al da. La frecuencia y la c antida d de la dosis d e b e n
a d a p t a r s e a las n e c e s id a d e s de cada p e rs o n a d u r a n t e todo el da. P or e je m p lo , los p a c ie n te s con debilidad para la masticacin y la
degluci n p u e d e n beneficiarse de la in gestin del f rm a c o a n t e s de las com idas , para q u e la potencia m xim a m usc ula r coincida
con los horarios de c onsum ir alim e n to s . En o c as io n e s la piridostigmina p u e d e s e r til para que el p a c ie n te d u e rm a a d e c u a d a m e n t e
en la n o c h e , pero no se utilizar en horarios diurnos, po r su absorcin v a ria b le . La dosis m xim a til de piridostigmina rara v e z es
m a y o r de 1 2 0 mg cada 4 a 6 h d u r a n t e las h ora s diurnas. Las dosis exce s iv a s de e s te a n ticolin estersico p u e d e n in tensificar la
d ebilidad y g e n e r a r otros e fe c to s a d v e r s o s . En a lg u n o s p a c ie n te s , los e fe c to s a d v e rs o s muscarnicos (d ia rr e a , clicos a b d o m in a le s ,
s ia lo rre a , n u s e a ) p u e d e n limitar la dosis t o le r a d a . La a t ro p in a /d ife n o x ila to o lo p e ram id a son tiles en el t r a ta m ie n to de los
s n to m a s del tu b o digestivo.
T IM E C T O M A
En e s t e re ngln h a y que d ife re n c ia r dos a s p e c to s d ife r e n te s : 1) la extirpacin quirrgica de un tim om a y 2 ) la tim ecto m a como

t r a t a m ie n t o de la m ia ste nia g r a v e . La extirpacin quirrgica del tim om a es nec e s aria a n te la posibilidad de p ro p ag a c i n local del
tu m o r , a u n q u e m uc ha s de e s t a s n e o p la s ia s son h isto l g ic am e n te b e n ig n a s . En caso de no h a b e r t u m o r , las p r u e b a s disponibles
s u g ie re n q u e incluso 8 5 % de los p a c ie n te s p r e s e n t e m ejora d e s p u s de la extirpacin del tim o; de e s e g r u p o , 3 5 % en prom edio
p r e s e n t a remisin sin c onsum o de f rm a c o s . A p e s a r de ello, la m ejo ra se re tra s a tp ic a m e n te m e s e s o a o s . La v e n t a ja de la
tim ecto m a es q u e pe rm ite la posibilidad de beneficio a largo pla zo , y en a lg u n o s casos dism inuye o elimina la n e ce s id a d de q u e el
t r a t a m ie n t o mdico sea in in te rru m p id o . A nte los beneficios posibles m e n c io n a d o s y el p e q u e s im o riesgo en m a n o s de p e rs o n a l
e x p e r t o , la tim ectom a ha te n id o a c e p tac i n m uy amplia en el t r a t a m ie n t o de MG. Por c o n se n s o se a c e p ta q u e la tim ectom a d e b e
rea liz a rs e en to d o s los p a c ie n te s con MG g e n e r a l iz a d a , que e s t n e n tre los prim eros a o s de la p u b e r t a d y (como m nimo) 55
a o s . Sigue siendo un punto d e b a tib le si la tim ectom a es re c o m e n d a b le en nios, en a d u lto s q u e tie n e n > 5 5 a o s de vida y en
individuos cuya debilidad se circunscribe a los msculos e x t r a o c u la re s . H a y p r u e b a s q u e s u g ie re n q u e los individuos con m ia stenia
g ra v e con positivid ad de a n tic u e rp o MuSK p u e d e n m o s tr a r una r e s p u e s ta m e n o s satisfactoria a la extirpacin del tim o. La
o p era c in d e b e re a liz ars e en un hospital en q u e se le practique con re g u la rid a d y c u e n te con p e rs o n a l e x p e rt o en la asistencia
p r e o p e ra to ria y p o s o p e r a to r ia , la a n e s t e s ia y las tcnicas o p e r a t o r ia s de la tim ectom a to ta l.
IN M U N O D E P R ES I N

La in m u n o d e p r e s i n con glucocorticoides, a z a tio p rin a u otros f rm a c o s es eficaz en casi to d o s los individuos con MG. En la
seleccin de los f rm a c o s y otros t r a t a m ie n t o s in m u n o m o d u la d o re s se d e b e c o n t a r con orientacin de los beneficios y riesgos
relativos en cada p a c ie n te , y de la urgencia del t r a t a m ie n t o . Es til e la b o r a r un plan t e r a p u tic o b a s a d o en o b je tiv o s a corto,
m e d ia n o y largo p lazo s . P or e je m p lo , si e s es e nc ial la m ejo ra in m e d ia ta p o r la in ten s id ad de la debilidad o p o rq u e el paciente
n ecesita r e a n u d a r sus a c tiv id a d e s con la m a y o r prontitud posible, se a d m in is tra r el c o n c e n tra d o de IV Ig o se e m p r e n d e r la
p la s m a f re s is . Si se buscan re s u lta d o s a m e d ia n o pla zo, con glucocorticoides y ciclosporina o tacrolim s, po r lo r e g u la r se o b tie n e
m ejo ra clnica en t rm in o de uno a tre s m e s e s . Los e fe c to s beneficiosos de la a z a tio p rin a y el mofetilo de m icofenolato po r lo
comn c o m ie n z a n d e s p u s de vario s m e s e s (incluso a v e c e s un a o ) , pero los dos f rm a c o s tie n e n v e n t a ja s para el t r a t a m ie n t o a
largo plazo de p e r s o n a s con MG. Para el p a c ie n te ocasional con MG g e n u i n a m e n t e r e s is t e n t e , el t r a ta m ie n to ptim o con los
in m u n o d e p r e s o r e s o rd in a rio s, con un ciclo de ciclofosfamida en a lta s dosis se p u e d e inducir beneficio p e rd u ra b le al "lograr" re bote
del s istem a in m un itario. La ciclofosfamida en dosis g ra n d e s elimina los linfocitos m a d u ro s pero c onserva los pre c urs ore s
h e m a to p o y tic o s (clulas m a d r e ), po rq u e e x p r e s a n la e n z im a a ld e h id o d e s h id r o g e n a s a q u e hidroliza la ciclofosfamida. En la
actu a lid a d se re s e rv a e s te m to d o para e n fe rm o s r e s is te n te s al t r a t a m ie n t o y d e b e a d m in is tra rs e s o la m e n t e en una instalacin
q u e conozca en d e ta lle ta l tcnica. Los a u t o r e s re c o m ie n d an in m u n o te r a p ia de s o s t n d e s p u s del re b o t e para q u e p e rd u r e el
e fecto beneficioso.
C O R TIC O TE R A P IA

Con los glucocorticoides, utilizados en forma a p r o p i a d a , se o b tie n e m ejo ra en la debilidad m iastnica en la m a y o r p a rte de los
e n fe r m o s . Para lle va r al mnimo los e fe c to s a d v e r s o s h a b r que a d m in is tr a r la p re d n is o n a en una sola dosis y no en fracciones
d u r a n t e el da. La prim era dosis d e b e s e r re la t iv a m e n t e p e q u e a (1 5 a 2 5 m g /d a ) , para e v it a r el d e b ilita m ien to inicial o t e m p ra n o
q u e a p a re c e en a p r o x i m a d a m e n t e 3 3 % de los p a c ie n te s que recib en inicialm ente una dosis a lta . La dosis se a u m e n t a poco a poco,
s e g n lo to le re la p e rs o n a ( p o r lo comn 5 m g /d a , a in te rv a los de dos a tre s d a s ), h a sta o b t e n e r n o ta b le m ejo ra clnica o llegar a
una dosis de 5 0 a 6 0 m g /d a ; la dosis no se cambia d u r a n t e uno a tre s m e s e s y d e s p u s de esa fecha se modifica poco a poco
h a s ta llegar a un rgim e n en q u e se adm inistra cada 4 8 h d u r a n t e uno a tre s m e s e s adicionales; el o bje tivo es disminuir la dosis
en el "da sin accin de frm a c o" h as ta lle g a r a 0 o a un nivel mnimo. Por lo re g u la r, los p a c ie n te s c o m ie n z a n a m e jo r a r en el
t rm in o de las p rim e ras s e m a n a s d e s p u s de h a b e r llegado a la dosis m xim a y la m ejora contina h a s ta e v o lu c io n a r d u ra n te
m e s e s o a o s . La dosis de p r e d n is o n a se p u e d e disminuir poco a poco, pero a v e c e s se n e c e s ita n m e s e s o a o s para fijar la dosis
mnima eficaz, y se n ecesita vigilancia m inuciosa. Unos pocos p a c ie n te s p u e d e n e v o lu c io n a r del to d o sin a g e n t e s
in m u n o d e p r e s o r e s . Los individuos q u e po r largo tie m p o reciben glucocorticoides d e b e n s e r v igilados con gran cuidado para e v ita r
los efe ctos a d v e r s o s , o com batirlos. Los e r ro re s m s c o m u n e s en la corticoterapia de los e n fe r m o s de m iastenia incluyen: 1)
persistencia insuficiente (la m ejora p u e d e ta r d a r s e y s e r g ra d u a l) ; 2 ) disminuir en fecha d e m a s ia d o t e m p r a n a la dosis con
d e m a s ia d a ra p id e z o en form a excesiva y 3 ) no p r e s t a r a tenc in a la pre ve ncin y al t r a t a m ie n t o de los e fe c to s a d v e rs o s .
El t r a t a m ie n t o de p a c ie n te s t r a t a d o s con glucocorticoides se e x p o n e en el captulo 3 4 2 .
O t r o s in m u n o d e p r e s o r e s

El mofetilo de m ic o fen o la to , la a z a tio p r in a , la ciclosporina, el tacrolims y a v e c e s la ciclofosfamida, solos o en c o m b in ac io n e s , son

eficaces en m uchos p ac ie n tes .
El mofetilo de m icofenolato se ha vuelto uno de los m e d ic a m e n to s m s utilizados en el t r a t a m ie n t o de la m ia s te nia g r a v e , p o r su
eficacia y po rq u e no g e n e r a re la t iv a m e n t e e fe c to s a d v e rs o s . Se rec o m ie n d a una dosis de 1 a 1 .5 g dos v e ces al da. Su m ecanism o
de accin e n t r a a la inhibicin de la sn tesis de purina p o r la va de novo. Los linfocitos no tie n e n la otra va co la te ral que a p a r e c e
en o tra s clu las, ra zn p o r la cual el m icofenolato inhibe la proliferacin de los linfocitos, pero no la de o tra s clulas. No d e s t ru y e ni
elimina los linfocitos a u t o re a c t iv o s p r e e x i s te n t e s , y con ello la m ejo ra clnica a v e c e s no a p a r e c e d u r a n t e m e s e s o un a o , hasta
qu e m u e re n de m a n e ra e s p o n t n e a los linfocitos a u to rre a c tiv o s p r e e x i s te n t e s . La v e n t a ja del m icofenolato incluye su ausencia
relativa de efe c to s a d v e rs o s y la produccin ocasional de s n to m a s del tu b o dig e s tiv o , la aparicin rara de leucopenia y riesgos
p e q u e s im o s de c n c e r o PML in h e re n te en to d o s los t r a t a m ie n t o s in m u n o d e p r e s o r e s . En dos e s tu d io s publicados no se

ob tu v ie ro n re s u lta d o s positivos, pero m uchos e x p e r t o s a trib u y e n los re s u lta d o s n e g a tiv o s a s e s g o s y deficiencias en los diseos
de la investigaci n y el m icofenolato se utiliza a m p lia m e n t e para el t r a ta m ie n to a largo plazo de los e n fe rm o s m iastnicos. Hasta
fecha re c ie n te , la a z a tio p rin a era el producto in m u n o d e p r e s o r m s utilizado contra la MG, p o r su inocuidad relativa en muchos
e n fe rm o s y el a n tig u o historial de uso. Su e fecto t e ra p u tic o se p u e d e s u m a r al de los glucocorticoides, perm itir disminuir las dosis
de e s to s ltimos o recurrir a a m b a s a lt e r n a t iv a s . Sin e m b a r g o , incluso 1 0 % de los p a c ie n te s no tole ra la a z a tio p rin a a causa de
r a z o n e s idiosincrsicas, q u e consisten en s n to m a s similares a los de la g rip e , como son fiebre y m a le s t a r g e n e r a l; supresin de
m dula s ea o a n o r m a lid a d e s de la funcin h e p tic a . H a y q u e a d m in is tra r una dosis inicial de 5 0 m g /d a d u r a n t e v ario s das, para
id entificar los e fec tos a d v e rs o s m e n c io n a d o s . Si el p a c ie n te tolera dicha dosis, se a u m e n t a g r a d u a l m e n te h as ta lle g ar a 2 a 3
m g /k g de peso corporal t o t a l o h a s ta que el r e c u e n to leucoctico disminuya a 3 0 0 0 a 4 0 0 0 /W . Se n ecesita q u e t ra n s c u rra n tre s a
seis m e s e s para q u e com iencen los efec tos beneficiosos de la a z a tio p rin a e incluso lapsos m a y o re s para lle g a r a su nivel m xim o.
En individuos que reciben dicho f rm ac o nunca se utilizar a lopurinol para t r a t a r la h iperuricem ia. Los dos m e d ic a m e n to s
c o m p a r te n una va comn de d e g r a d a c i n y el re s u lta d o p u e d e s e r la s u pres in in tensa de m dula s e a , p o r los e fectos
intensificados de la a z a tio p rin a .
Los in hib idores de calc ineurina, ciclosporina y tacrolim s ( F K 5 0 6 ) , tie n e n casi la misma eficacia q u e la a z a tio p rin a y se les ha
utilizado cada v e z m s en el t r a ta m ie n to de MG. Su e fecto beneficioso a p a r e c e con m a y o r ra p id e z que la de la a z a tio p rin a .
C u a lq u ie ra de los dos f rm a c o s se p u e d e utilizar solo, pero p o r lo comn se utiliza slo como c o m p le m e n to de los glucocorticoides
para perm itir la disminucin de la dosis de e s to s ltimos. La dosis usual de la ciclosporina e s de 4 a 5 m g/kg al da y la dosis
prom e dio del tacrolim s es de 0 .0 7 a 0 .1 m g /k g al da, en dos fracciones ig ua le s (p a ra llevar al mnimo los e fe c to s a d v e r s o s ) . Este
tipo de efe c to s con los dos f rm a c o s m e n c io n a d o s incluyen h ip e rte n s i n y n efro to x icid a d , q u e es n e cesario vig ilar con gran
d e t e n im ie n to . Doce h o ra s d e s p u s de la dosis c o r re s p o n d ie n te a la t a r d e se m iden las c onc e n tra c io n e s s a n g u n e a s "m n im as". Los
lmites te r a p u t ic o s de la c oncentracin mnima de la ciclosporina son 1 5 0 a 2 0 0 n g /L y para el tacrolims lo son de 5 a 15 ng/L.
La ciclofosfamida se re s e rv a para a lg u n o s p a c ie n te s q u e son r e s is te n te s a o tro s m e d ic a m e n to s (c o n s lte n s e los c o m e n ta rio s de
a d m in is tra r ciclofosfamida en a lta s dosis). Se ha utilizado el rituxim ab , a n tic u e rp o m onoclonal q u e a g o t a el n m e ro de clulas B
C D 2 0 con re s u lta d o s v a ria b le s s a tisfacto rios y a v e c es im p re s io n a n te s en el t r a ta m ie n to de MG, en p articular en s u je to s con
a n tic u e rp o s contra MuSK.
P L A S M A F R E S IS Y C O N C E N T R A D O IN T R A V E N O S O

D E IN M U N O G L O B U L IN A

La p la s m a f re s is se ha utilizado con fines t e r a p u t ic o s en la m ias te nia g r a v e . El plasm a que c o n tie n e los a n tic u e rp o s p a t g e n o s es
s e p a r a d o m e c n ic a m e n te de las clulas h e m tic a s , que son d e v u e lta s al p a c ie n te . P or lo comn se practica un ciclo de cinco
cam bio s (3 a 4 L p o r c am b io ) en un lapso de 10 a 14 das. El m to d o logra una disminucin en la concentracin de a n tic u e rp o s
contra A C h R a corto pla zo , con mejora clnica en m uchos s u je to s . Es til como un recurso t e m p o r a l en individuos a fe c ta d o s
g r a v e m e n t e o para m e jo r a r el e s t a d o del e n fe rm o a n t e s de o p e ra rlo (como el caso de la tim ec to m a).
Las indicaciones para u s a r IV Ig son ig uales a las que se sig uen con la pla sm a f re s is : inducir m ejo ra rpida para q u e el paciente
s u p e re un periodo difcil de debilidad m iastnica o como pre p a rac i n para la o p e ra c i n . El t r a t a m ie n t o en cuestin tie n e e n t r e sus
v e n t a j a s , que no se n e cesita e quipo e spe cial ni accesos v e n o s o s de g ru e s o calibre. La dosis usual es de 2 g /k g , que se
a dm in is tra n de form a tpica en un lapso de cinco das ( 4 0 0 m g /k g al da ). Si el s u je to la t o le r a , se p u e d e a d m in is tr a r la dosis to ta l
del c o n c e n tra d o en un lapso de tre s a cuatro das. En a p r o x i m a d a m e n t e 7 0 % de los p a c ie n te s c om ie nza la m ejo ra d u r a n t e el
t r a t a m ie n t o o en t rm in o de una s e m a n a , que persiste p o r s e m a n a s o m e s e s . Se de sc ono c e el m ecanism o de accin del
c o n c e n tra d o de IV Ig ; el t r a t a m ie n t o no tie n e efecto c o n s ta n te en la c a n tid a d m e s u ra b le de a n tic u e r p o s circulante contra el
r e c e p t o r acetilcolnico. Las reaccio nes a d v e r s a s , en trm in o s g e n e r a l e s , no son g r a v e s , pero incluyen c e fa le a , s o b re c a rg a de
lquidos y en ra ras o c a s io n es m enin gitis a s ptic a o insuficiencia renal. El c o n c e n tra d o d e b e utilizarse en c o n ta d a s o c a sio n e s por
largo tiem p o en v e z de la t e r a p u tic a in m u n o d e p r e s o r a c ontrola da sobre b a s e s rac io na les . P or d e s g ra c ia , los mdicos poco
c o n o c e d o re s de los t r a t a m ie n t o s in m u n o d e p re s o re s t ie n d e n a d e p e n d e r de la a dm inistracin re p e tid a de los c o n c e n tra d o s IV Ig en
g o t e o , con lo cual se o b tie n e slo beneficio in te rm it e n t e , no dism inuye la re s p u e s t a a u to in m u n ita r ia prim aria, y son caros. El
t r a t a m ie n t o a m e d ia n o y largo p la zo s de los e n fe rm o s de m ia s te n ia obliga a recurrir a otros m to d o s , ya m e n c io n a d o s en los
c o m ie n z o s de e s te captulo.
T R A T A M IE N T O

D E LA C R IS IS M IA S T N IC A

La crisis m iastnica se define como la e x a c e rb a c i n de la debilidad q u e b a s ta para p o n e r en peligro la vid a; p o r lo comn

c o m p re n d e insuficiencia respiratoria c a u s a d a p o r debilidad del d iafra g m a y de los msculo s in terc o s tales . La crisis rara v e z a p a r e c e
en e n fe rm o s t r a t a d o s a p r o p i a d a m e n t e . El t r a ta m ie n to se d e b e r e m p r e n d e r en u n id a d e s de cuidado in tensivo q u e c u e n te n con
p e rs o n a l e x p e rt o en la asistencia de e s to s ca s os , de la insuficiencia res pira toria y de e n f e r m e d a d e s infecciosas, y adm in istracin
de solucio nes y electrlitos. Se exclu ye m e jo r la posibilidad de q u e el d e te rio ro pudo p ro v e n ir del ex ceso del frmaco
a n ticolin estersico ("crisis colinrgica"), al in te rru m p ir t e m p o r a lm e n t e el c onsum o de los a ntic olin e ste rs ic os . La causa ms
f r e c u e n te de la crisis es la infeccin in te r c u rre n te ; d e b e s e r t r a t a d a de m a n e r a in m e d ia ta po rq u e se s u p o n e q u e dism inuye las
d e f e n s a s m e c nicas e in munolgicas del p a c ie n te . El s u je to m iastnico con fiebre e infeccin incipiente d e b e s e r t r a t a d o de la
misma m a n e ra que se hace con otros p a c ie n te s in m u n o d e fic ie n te s . E le m e n to s e s e n c ia le s del p r o g r a m a te ra p u tic o son la
a n tib io tic o te ra p ia t e m p r a n a y eficaz, el auxilio respiratorio (de pre fe rencia con tcnicas no in va s ora s y uso de BiP ap) y la
fisioterapia p u lm o n a r. C om o ya fue e x p u e s t o , la pla s m a f re s is y la adm inistracin del c o n c e n tra d o IV Ig s uele n s e r tiles para

acelerar la recuperacin.
F R M A C O S Q U E N O D E B E N U S A R S E EN M IA S T N IC O S
S eg n s e a la m ie n to s , m uchos f rm a c o s e x a c e r b a n la debilidad en p e rs o n a s con MG (cuadro 3 8 6 - 4 ) , pero no to d o s los p a cien tes
reaccionan de m a n e r a a d v e r s a . Por el c ontra rio , no to d o s los f rm a c o s "inocuos" p u e d e n utilizarse in d is tin ta m e n te en s u je to s con
m ia s te nia g r a v e . P or regla g e n e r a l , ser m e jo r no utilizar los f rm a c o s del cuadro 3 8 6 - 4 en la medida de lo posible y h a b r que
vig ilar con gra n minuciosidad a los p a c ie n te s de e sta e n f e r m e d a d c u an d o se com ience a u s a r cualquier frmaco nuevo.
C U A D R O 3 8 6 - 4 F r m a c o s q u e in te r a c t a n c o n la m ia s te n ia g r a v e (M G )

F r m a c o s q u e p u e d e n e x a c e r b a r la M G
A n t ib i t ic o s

Aminoglucsidos: como e s tre p to m ic in a , t o b ra m ic in a , kanamicina

Q u in o lo n a s : como cip rofloxacin o, levofloxacino, ofloxacino, gatifloxacino
Macrlidos: como eritrom icina, azitromicina
M io r r e la ja n t e s n o d e s p o la r iz a n t e s p a ra o p e r a c io n e s
D-tu b o c u ra rin a

( c u ra re , p a n c u ro n io , v e c u ro n io , a trac urio)

B lo q u e a d o r e s b e ta

P ro pra nolol, a te n o lo l, m etop rolol

A n e s t s ic o s lo c a le s y a g e n t e s s im ila r e s

Procana y xilocana en g r a n d e s dosis

Procainam ida (contra a rritm ias)
T o x in a b o tu ln ic a

El b to x e x a c e r b a la debilidad
D e r i v a d o s d e q u in in a

Q u in in a , q uinid ina , clo roquina, mefloquina

M a g n e s io

Dism inuye la liberacin de acetilcolina

P e n ic ila m in a

( P u e d e o c a s io n a r MG)
F r m a c o s c o n in t e r a c c io n e s im p o r t a n t e s e n M G
C ic lo s p o r in a

Gran v a r ie d a d de in teracciones m e d ic a m e n t o s a s q u e p u e d e n a u m e n t a r o disminuir las c o n c e n trac io n e s de ciclosporina

A z a t io p r in a

Es im p o rta n te no u s a r s im u l t n e a m e n t e alo purin ol, pue s la com bin acin p u e d e o rig in a r m ielosupresin

E V A L U A C I N S E R IA D A D EL P A C IE N T E

Para v a lo r a r la eficacia del t r a t a m ie n t o e identificar los e fe c to s a d v e rs o s fa rm a c o in d u c id o s , es im p o rta n te v a lo r a r el e s t a d o clnico

del individuo de m a n e ra sistem tica en la primera v e z y con e s tu d io s a in te rva los re p e tid o s . La m ia ste nia gra v e m u e stra
variabilidad de sus s n to m a s , razn p o r la cual es n e cesario t o m a r en consideracin los d a t o s de a n a m n e s is y sig nos fsicos en la
e xp lo ra c i n , a d e t e r m in a d o s in te rv alos . Los es tu d io s clnicos m s tiles incluyen el tie m p o de abduccin de b ra z o s hacia a d e la n te
(incluso 5 min c o m p le to s ), la capacidad vital f o r z a d a , el arco de los m o v im ien to s de msculo s e x t ra o c u la r e s , y el tie m p o h a s ta que
su rg e ptosis con la m irada hacia arrib a . T a m b i n es im p o rta n te v a lo r a r los msculos de las m a n o s o de p re fe re n c ia , practicar
din a m o m e tra c u a n tita tiva de msculos de e x t r e m i d a d e s , en particular, los de z o n a s prox im a les . Una forma de in tervalo perm ite
h a c e r un re s u m e n bre v e del e s t a d o del s u je to con lo cual se o b tie n e una gua de los re s u lta d o s del t r a t a m ie n t o ; la figura 3 8 6 - 3
incluye una forma r e s u m id a . La disminucin progresiva en la concentraci n de a n tic u e rp o s contra AChR del e n fe rm o perm ite
o b t e n e r una confirmacin til clnicamente de la eficacia del t r a t a m ie n t o ; al c ontrario , el a u m e n t o en las conc e n tra c io n e s de dichos

a n tic u e r p o s d u r a n t e la fas e de disminucin g ra d u a l de las dosis de in m u n o d e p r e s o r e s p u e d e a ntic ip a r una e xa c e rb a c i n clnica.

Para cuantificacin fiable de las c o n c e n tra c io n es de a n tic u e r p o s contra AChR, es m e jo r c o m p a ra rla s a p a rtir de m u e s tr a s parciales
de s u ero c o n g e la d o con las m u e s tr a s sricas a c tu a le s en d ive rs as cuantificaciones s im u lt n e a s .
F IG U R A 3 8 6 -3

Lista de revisin de la miastenia grave

Anamnesis

General

Normal

Diplopa

Mediana

Inadecuada

Ninguna Rara

Ocasional

Constante

Ptosis

Ninguna Rara

Ocasional

Constante

Brazos

Normal

Limitacin
moderada

Dficit moderado
de las actividades de la
vida diaria

Limitacin
definitiva

Piernas

Normal

La caminata y
las carreras
fatigan

Camina distancias Locomocin

limitadas
mnima

Habla

Normal

Disartria

Disartria
grave

Habla ininteligible

Voz

Normal

Apagamiento

Disminucin

Disminucin
grave

Masticacin Normal

Fatiga con
alimentos
normales

Fatiga con
alimentos
blandos

Alimentacin
por sonda

Deglucin

Alimentos
normales

Consumo nicamente de alimentos blandos

Alimentacin
por sonda

Normal

Respiracin Normal

Buena

Disnea con
Disnea con
esfuerzo
cualquier
extraordinario
esfuerzo

Disnea en
reposo

Explotacin
Peso____
T A ______ Pulso.
Edema
Capacidad vital____
"
Cataratas? Der__

Msculos extraoculares derecha

"
~
Tiempo de ptosis.

C ara.
-

Tiempo de abduccin de brazos

Deltoides
Bceps
Trceps
Prensin manual
Psoas iliaco
Cuadrceps
Msculos
isquiotibiales
Otros

D er___ Izq___
D e r_
Der
Der
Der
Der
Der
Der___

Izq___
iz q .
Izq___
Izq___
Izq___
Izq___
Izq___

D e r_

Izq___

Fuente: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J:
H A R R IS O N Prin cipio s de M ed icin a Interna, I8 a edicin: www.harrisonmediclna.com

Copyright The McGraw-Hill Companies, Inc. Todos los derechos reservados.

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386. M iastenia grave y otras e n fe rm e d a d e s de la unin n eu rom u scu lar >

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