UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MXICO

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL HGZ # 57

ALUMNA: CRUZ CISNEROS EMMA FLOR
FECHA DE PRESENTACIN: 13 DE AGOSTO DEL 2014
CASO CLINICO # 6 SERVICIO DE CIRUGIA

Nombre: xxxx Edad: 71a Edo civil: Casada Ocupacin: Hogar Escolaridad: Primaria Trunca Religin: catlica

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES.
Padre finado hace 23 aos desconoce causa, portador de hipertensin arterial
Madre finada hace 18 aos por complicaciones de diabetes mellitus tipo 2

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS.
HABITACIN: habita en casa propia, construida de materiales perdurables, cuenta con todos los servicios intra y
extradomiciliarios, habitan 4 personas, zoonosis negativa, cuartos 3, ventanas 4. HIGIENE: bao, cambio de ropa interior
y exterior diario, cepillado de dientes diario, cambio de sabanas cada 3 das ALIMENTACIN: pollo 3/7, carnes rojas 1/7,
pescado 1/7, lcteos 2/7, verduras 7/7, frutas 7/7, agua 7/7, litro y medio

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Diabtica desde hace 15 aos de evolucin en tratamiento actual con Metformida 850mg y Glibenclamida 1-0-1.
Hipertensa desde hace 20 aos de evolucin en tratamiento actual con Enalapril 10mg, 1 tableta cada 8 hrs.
Transfusiones y Traumatismo interrogados y negados
Quirrgicos: Salpingoclasia a los 44 aos de edad, histerectoma total abdominal a los 44 aos de edad secundaria a
Miomatosis uterina, Reseccin intestinal hace un ao sin especificar causa, Cesrea hace 50 aos, secundaria a falta de
progresin del trabajo de parto, Apendicetoma hace 32 aos.
Alergias: negadas alimentos y medicinas.
Toxicomanas: interrogados y negados

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS:
Menarca: 13 aos IVSA: 14 aos Numero de parejas sexuales: 1 G: 10 P: 7 A: 2 C: 1

PADECIMIENTO ACTUAL.
Inicia su padecimiento actual hace 24 hrs, con dolor abdominal tipo clico, de predominio en epigastrio, irradiado hacia
hipocondrio derecho, intensidad 10/10, que no cesa con ningn estimulo, aumentando tras la ingesta de alimentos,
acompaado de cuadro febril de 38c de predominio nocturno, vomito de contenido gastrointestinal en 5 ocasiones, as
como evacuaciones disminuidas en su consistencia en 6 ocasiones, motivo por el cual decide acudir al servicio de
urgencias de esta unidad.

T/A: 90/60mmhg FC. 100lpm FR: 26rpm TEMP: 37.5c

A la exploracin fsica se encuentra paciente de edad aparente a la cronolgica, consiente, orientada, integra, con
palidez de tegumentos (xx), con mal estado de hidratacin, crneo normocefalo, sin endostosis, ni exostosis, pupilas
isocoricas, normoreflexicas, cuello cilndrico, sin IY, no adenomegalias, trquea palpable y mvil, campos pulmonares
bien ventilados, ruidos cardiacos disminuidos en tono e intensidad, abdomen globoso a expensas de asas depresibles,
perstalsis de defensa, doloroso generalizado, Murphy (-), rebote (+), extremidades integras, simtricas, sin edema,
llenado capilar retardado, pulsos presentes.

LABORATORIOS:
QUIMICA SANGUINEA: Glucosa: 247 mg/dl Cr: 2.0 mg/dl Urea: 98mg/dl DHL: 478 ui/l AST: 14 ui/l ALT: 12 ui/l
AMILASA 101 ui/l
ELECTROLITOS SERICOS: Na: 133mmol/l K: 4.4 mmol/l
BIOMETRIA HEMATICA: Hb: 15.7 g/dl Hto: 48.2 Leucocitos: 12.9 Plaquetas 322.00

ANTECEDENTES
DE
IMPORTANCIA
Diabetes Mellitus de 15 aos de evolucin
HTA de 20 aos de evolucin
Quirrgicos: Salpingoclasia a los 44 aos de edad, histerectoma total abdominal a los 44 aos de
edad secundaria a Miomatosis uterina, Reseccin intestinal hace un ao sin especificar causa,
Cesrea hace 50 aos, secundaria a falta de progresin del trabajo de parto, Apendicetoma hace 32
aos.

DIAGNOSTICO
SINTOMATICO
-Dolor abdominal tipo clico, con predominio en epigastrio, irradia a hipocondrio derecho, intensidad
10/10, no cesa con ningn estimulo, aumenta tras la ingesta de alimentos.
-Vomito de contenido gastrointestinal en 5 ocasiones
-Evacuaciones disminuidas en su consistencia en 6 ocasiones

DIAGNOSTICO
SIGNOLOGICO

TA: 90/60mmhg FC. 100lpm FR: 26rpm TEMP: 37.5c
-Ruidos cardiacos disminuidos en tono e intensidad
-Abdomen globoso a expensas de asas depresibles, doloroso generalizado
-Murphy negativo
-Rebote positivo
-Llenado capilar retardado
-Fiebre de 38 C predominio nocturno

DIAGNOSTICO
SINDROMATICO


-Sndrome Febril
-Sndrome de Abdomen doloroso
-

DIAGNOSTICO
ETIOLOGICO
-ISQUEMIA INTESTINAL: Es la condicin clnica que aparece cuando el flujo sanguneo del territorio
Mesentrico resulta insuficiente para satisfacer los requerimientos del intestino.
-OCLUSIN INTESTINAL: Es el conjunto de signos y sntomas que se pueden producir por diversas
patologas luminales (bezoares, litos), extraluminales (adherencias), Intramurales (Crohn), del tracto
gastrointestinal, peritoneal y sistmicas.
DIAGNOSTICO
NOSOLOGICO
-ISQUEMIA INTESTINAL: Caracterizada por Dolor Abdominal Agudo, Signos peritoneales,
hipotensin, dolor abdominal postprandial sospecha trombosis mesentrica.
-OCLUSIN INTESTINAL: Caracterizada por Nauseas, Vmito Prandial postprandial fecaloide no,
Constipacin, Dolor abdominal generalmente de tipo clico, localizada difuso periumbilical,
Distencin abdominal, dolor a la palpacin, perstalsis de lucha y sonoridad metlica en un inicio y
ausencia de ruidos intestinales mas timpanismo posteriormente. En caso de estrangulacin el cuadro
es muy sintomtico con dolor abdominal intenso y datos de irritacin peritoneal.

LABORATORIO Y
GABINETE

ISQUEMIA INTESTINAL
Un 75% de los pacientes muestran una leucocitosis con desviacin zquierda. Aunque no se ha
descrito un marcador srico especfico para establecer un diagnstico precoz, la elevacin del dmero-
D resulta sugestiva en un contexto apropiado. Las elevaciones de algunas enzimas (fosfatasa
alcalina, LDH, y amilasa), as como la presencia de acidosis lctica, reflejan la presencia de una
necrosis intestinal establecida.

Radiologa simple y exploraciones con bario: La radiografa simple de abdomen puede ser normal o
inespecfica. Su papel primordial es excluir otras causas identificables de dolor abdominal agudo,
incluyendo la perforacin y la oclusin intestinal. Es importante considerar que una radiografa normal
no permite excluir el diagnstico de IMA. El hallazgo de asas dilatadas y la visin de impresiones
dactilares (thumb-printing) en el intestino delgado o el colon reflejan la presencia de infarto y una
mortalidad elevada (>70%) (fig. 5). Algunos signos, como la neumatosis o la presencia de gas en el
territorio portal, conllevan un pronstico muy grave. Las exploraciones con bario deben evitarse si se
sospecha isquemia intestinal.

US-Doppler: Aunque ha demostrado ser til en identificar signos de trombosis venosa esplenoportal o
mesentrica, su utilizacin para diagnosticar una IMA de origen arterial se ve limitada por el amplio
rango de variabilidad del flujo normal de la AMS (300-600 ml/min) y por su incapacidad para detectar
estenosis ms all de los segmentos proximales de la AMS y tronco celaco.

Tomografa computarizada (TC): Los avances de los ltimos aos han hecho de la TC una tcnica
altamente prometedora en el estudio de la IMA. Su mayor rendimiento sigue siendo el diagnstico de
la TVM (90-100%). De hecho, existe la recomendacin expresa de solicitar una TAC abdominal en
todo paciente con dolor abdominal y una historia de trombosis venosa profunda o de
hipercoagulabilidad. En las formas arteriales permite demostrar la oclusin de los vasos en sus
porciones proximales y otros signos, como el engrosamiento y dilatacin de las asas, la presencia de
ascitis, gas en la porta o la presencia de un infarto esplnico.

Resonancia nuclear magntica: Posee unas elevadas sensibilidad y especificidad para detectar
estenosis u oclusin de la AMS o del tronco celaco, as como para la identificacin de una TVM
(sensibilidad del 100%, especificidad del 98%). Sin embargo, no es til para el diagnstico de las
formas no oclusivas o para la identificacin de oclusiones en las ramas distales. Su principal ventaja
frente a la tomografa es la ausencia de toxicidad renal, al no precisar contrastes yodados.
Angiografa:
La angiografa sigue siendo la exploracin ms importante en el diagnstico radiolgico de la IMA y,
en casos seleccionados, puede tener una aplicacin teraputica. Sus ventajas se resumen en los
siguientes puntos:
1. No slo confirma el diagnstico, sino que permite establecer su etiologa.
2. Permite distinguir entre formas oclusivas y no oclusivas. Ello es importante porque la
IMNO puede beneficiarse de un tratamiento conservador.
3. Permite la infusin de drogas vasodilatadoras, como la papaverina, y tambin de agentes
trombolticos.
4. Proporciona un mapa quirrgico idneo para cualquier procedimiento de revascularizacin.

OCLUSIN INTESTINAL
ESTUDIOS DE LABORATORIO
LEUCOCITOS: Puede estar una cuenta normal si no hay complicaciones, sta se eleva
marcadamente en las complicaciones. Si hay un proceso infeccioso se encontrar elevada de inicio,
las formas jvenes como bandas se encontrarn en procesos spticos severos, menores de 12 mil/mL
en una obstruccin simple; mayores de 20 mil/mL sugieren una enfermedad vascular mesentrica
aguda.

HEMATCRITO: Elevado en los estados como en la deshidratacin, pero disminuidos en
hemorragias subclnicas como en el adenocarcinoma de colon izquierdo.

ES: Particularmente en la hipocalemia. Alcalosis. En la obstruccin pilrica secundaria a vmitos de
contenido cido.

ACIDOSIS: Secundaria a sepsis como en el caso de un estrangulamiento de asa con infarto intestinal.

ESTUDIOS DE GABINETE
Rx de trax. Se deber de tomar de pie para detectar aire libre subdiafragmtico que hable de
perforacin de vscera hueca o de una hernia diafragmtica.

Rx de abdomen. Para observar las caractersticas clsicas de la obstruccin intestinal con niveles
hidroareos, borramiento de estructuras o lquido libre en cavidad e imgenes densas como litos, as
como ausencia de aire en el mpula rectal, se pueden practicar estudios simples o contrastados
simples o con doble contraste, estos ltimos estn contraindicados en sospecha de perforacin
gstrica o intestinal. Sin embargo el uso de medio de contraste en un trnsito intestinal nos apoya
para el diagnstico diferencial de leo adinmico y obstruccin mecnica en el 80% de los casos de
diagnstico dudoso, en el leo adinmico el bario toma 4 a 6 horas en llegar al colon, en la obstruccin
total toma una hora o menos para llegar al sitio de la obstruccin.

A. El intestino delgado se diferencia por la presencia de las vlvulas conniventes, que abarcan todo el
dimetro del intestino en oposicin de las haustras del intestino grueso que abarcan la luz
parcialmente de a 2/3 de la luz.
B. Los niveles hidroareos se ven en ambos casos leo y
C. Si existe una dilatacin de ms de 12 cm de dimetro en el ciego, esto ser un dato de alarma por
probable necrosis y perforacin, en relacin con la ley de Laplace.
D. En caso de un vlvulo de sigmoides el dato radiolgico es una imagen en grano de caf, una letra
omega o de un tubo acodado con su vrtice en cuadrante inferior izquierdo y la convexidad en el
cuadrante superior derecho.
E. Vlvulos cecal un gran ciego, dilatado, rotado hacia la derecha arriba y hacia la izquierda alrededor
de los vasos ileoclicos.
F. Enema contrastado. Muy til en diagnsticos difciles, se debe de hacer con baja presin, se
observa la pared y la mucosa con mayor detalle, se realiza con la certeza de que no hay perforacin,
en caso de duda se deber de hacer con medio de contraste hidrosoluble. Demuestra el punto de
obstruccin y puede ayudar a resolver intususcepcin hasta en un 60-70% en nios, la reduccin
hidrosttica no se deber de realizar en adultos.
IMPRESIN
DIAGNOSTICA

Isquemia Intestinal (Trombosis mesentrica) Vs Oclusin Intestinal

DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL

-Volvus
-Perforacin Intestinal


TRATAMIENTO

ISQUEMIA INTESTINAL
MEDIDAS GENERALES
Incluyen una estrecha monitorizacin del enfermo y medidas de reanimacin para estabilizar la
condicin hemodinmica. Este aspecto es obligado antes de proceder a cualquier maniobra invasiva,
incluyendo la angiografa y la propia laparotoma. Debe optimizarse la funcin cardaca, evitar
frmacos vasopresores y reponer electrolitos. Otras medidas incluyen el reposo digestivo, la
descompresin intestinal y la administracin de antibiticos por va intravenosa.

CATETERISMO ARTERIAL PERCUTNEO
Uno de los argumentos ms consistentes para indicar la angiografa en la IMA es la posibilidad de
infundir papaverina intrarterial, un potente vasodilatador que puede revertir la vasoconstriccin del
territorio esplcnico. Este punto es esencial no solo para tratar el vasospasmo caracterstico de la
IMNO, sino el que acompaa a las formas oclusivas (embolia y trombosis). Se aconseja utilizar una
concentracin de 1 mg/ml a una velocidad de 30- 60ml/h. El tratamiento no puede administrarse en
casos de shock y debe suspenderse de inmediato si aparece una cada repentina de la presin
arterial. En este caso se aconseja indicar una radiografa simple de abdomen para comprobar la
posicin correcta del catter en la luz de la AMS. Determinadas formas de embolia o trombosis
mesentrica pueden beneficiarse adems del uso de agentes trombolticos (p. ej., urocinasa en bolo
de 2 x 105 U intrarterial seguidos de perfusin de 60.000-200.000 U/h).

TRATAMIENTO QUIRRGICO
El propsito de la ciruga es repermeabilizar la luz del vaso y extirpar el tejido necrtico. La
probabilidad de obtener xito en el procedimiento es mayor si se respetan los siguientes principios:

Mantener la perfusin de papaverina, antes, durante y despus de la ciruga y no retirarla hasta que
haya revertido el vasoespasmo.
Revascularizar antes de resecar ya que la repermeabilizacin del vaso con frecuencia va
acompaada de una espectacular mejora del intestino aparentemente infartado.
Si se aprecian extensas reas de intestino de dudosa viabilidad, extirpar nicamente el tejido
claramente necrtico realizando un second look en las siguientes 12-24 h. Este intervalo permite
precisar mejor el lmite del tejido viable y recuperar intestino, como resultado de la perfusin de drogas
vasodilatadoras y de las medidas de reanimacin. Algunos pacientes requerirn un programa de
nutricin parenteral domiciliaria para paliar las consecuencias nutricionales de un sndrome de
intestino corto.

TRATAMIENTO ESPECFICO
a) Embolia arterial En presencia de peritonitis es imprescindible la ciruga (embolectoma y reseccin
del tejido necrtico). En ausencia de peritonitis, cabe plantear otras opciones alternativas, siempre
que se trate de una embolia menor (en la embolia mayor la ciruga sigue siendo obligada, salvo
contraindicacin formal). Aqullas incluyen la propia infusin de drogas vasodilatadoras, la tromblisis
local con uroquinasa y la descoagulacin con heparina. La probabilidad de xito en estas opciones
alternativas es mayor cuando la oclusin es parcial y el tiempo de evolucin, inferior a 12 horas

b) Trombosis arterial: En presencia de peritonitis debe indicarse laparotoma con la doble finalidad de
efectuar revascularizacin (no es suficiente, la simple trombectoma, sino que debe asociarse una
derivacin mediante reimplantacin de la arteria ocluida, bypass o injerto) y exresis del tejido
necrtico, siguiendo los mismos principios enumerados con anterioridad: infusin intraarterial de
papaverina, antes, durante y despus de la intervencin, no resecar intestino antes de repermeabilizar
el vaso y explorar el campo operatorio 12-24 horas despus. Si el riesgo quirrgico es elevado y no
existe peritonitis, puede plantearse la perfusin de agentes trombolticos o un procedimiento de
revascularizacin no quirrgico (angioplastia percutnea con o sin stent) 14. Al igual que en la
embolia, los pacientes que han sobrevivido al acto quirrgico deben ser sometidos a descoagulacin
sistmica a partir de las 48-72h para evitar la recidiva.

c) Isquemia arterial no oclusiva: El tratamiento inicial debe ir dirigido a la correccin del factor
precipitante. Cualquier intento de mejorar la perfusin intestinal resulta estril si persiste una situacin
de bajo gasto. La piedra angular del tratamiento se basa en la administracin intraarterial de drogas
vasodilatadoras. La perfusin de papaverina debe mantenerse hasta 24 horas despus de haber
obtenido un angiograma normal. La aparicin de peritonitis en cualquier momento de su evolucin
constituye indicacin de ciruga.

d) Trombosis venosa mesentrica: En ausencia de peritonitis el tratamiento consiste en la
descoagulacin sistmica con un bolus inicial de 5.000 UI de heparina seguido de infusin continua de
1.000 UI/h, ajustando la dosis para mantener el TTP alargado 2-2,5 veces respecto al control. Esta
pauta se mantiene durante 7-14 das, iniciando posteriormente la administracin de cumarnicos, al
menos durante seis meses. En presencia de peritonitis resulta obligada la laparotoma

OCLUSIN INTESTINAL
A. Resucitacin
1) Rehidratacin. Se deber restituir el volumen con solucin salina 0.9% hasta que haya una
adecuada diuresis 0.5 cc por kg de peso.
2) Correccin del desequilibrio hidroelectroltico. Con soluciones complementadas con kcl.
3) Aplicar sonda de Foley. Para monitorizar la diuresis
4) Sonda nasogstrica. Con la ayuda de esta sonda hasta un 78% de los pacientes obstruidos por
adherencias se han recuperado, requirindola en un promedio de 6 das.
A. Disminuye la distensin abdominal, mejorando el dolor y la ventilacin.
B. Se permite vaciar el estmago para la induccin anestsica y evitar complicaciones, ya que la
anestesia relaja el esfnter esofgico inferior y permite la regurgitacin. Esta sonda se retira cuando la
cantidad de material gastrointestinal disminuye francamente o cuando la calidad es de tipo gstrico
hialino y obviamente cuando el enfermo ha iniciado con evacuaciones y flatulencia.
5) Intubacin del intestino delgado. Con tubo de Miller Abbott o de cantor, tiene las siguientes
indicaciones:
I. Resolucin de una obstruccin
II. Obstrucciones leves se resolvern en un 50-60% en el periodo posoperatorio inmediato.
III. Obstruccin debida a enfermedad inflamatoria que se espera se resuelva de manera segura con
manejo mdico (enteritis regional) o en patologas, las cuales su resolucin quirrgica tendra serias
consecuencias para la vida del enfermo (Carcinomatosis o enteritis por radiacin).

6) Uso de antibiticos. Generalmente se indica la cobertura contra bacterias Gram (-) y bacterias
anaerobias, ya que es muy posible que por el compromiso circulatorio se presente cierto grado de
translocacin bacteriana, si de acuerdo a la patologa de base existe un proceso infeccioso ste
deber de tratarse adecuadamente con estos medicamentos.

7) Manejo quirrgico. La patologa obstructiva es una indicacin quirrgica en la mayora de los casos,
que requerir de laparotoma exploradora y manejo de la etiologa con extirpacin, puenteo, reseccin
intestinal, angioplasta, corte y ligadura, dependiendo de los hallazgos y finalmente, lavado y drenaje
de cavidad, as como la correccin de la causa subyacente como en la hernia complicada en la que se
recomienda una vez solucionado el problema visceral, la plasta de pared con o sin la aplicacin de
material protsico, como las mallas de marlex. Entonces diremos que los procedimientos quirrgicos
para la liberacin de la obstruccin intestinal se dividen en seis categoras:
a) Procedimientos que no implican la apertura de la vscera por ejemplo la adherlisis.
b) Enterotoma para retiro del material obstructivo por ejemplo en los bezoares.
c) Reseccin de la porcin intestinal obstruida con anastomosis primaria.
d) Puenteo alrededor de la obstruccin, por ejemplo en el cncer.
e) La formacin de estomas proximales, por ejemplo en patologas con sepsis abdominal.
f) Remocin de cogulos intravasculares por medio de angioplastas y catter de Fogarty que afectan
la circulacin arterial o venosa mesentrica, como ocurre por ejemplo en la trombosis mesentrica.



BIBLIOGRAFIA
1.- P. Farreras Valenti. C Rozman. Medicina Interna. 17 ed. Mxico DF: Ed. Elsevier, 2012
2.- Prieto Valtuea JM. La clnica y el laboratorio. 20 Ed. Mxico DF: Ed. Masson, 2004
3. Montoro M. Isquemia Intestinal. Problemas comunes en la prctica clnica. Gastroenterologa y
hepatologa. Zaragoza. (2010)
4.- Ruiz F. Sndrome de Oclusin Intestinal. Revista del Hospital General La Quebrada 2003; 2(1):
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5.- Brandt LJ, Boley SJ. AGA technical review on intestinal ischemia. American Gastrointestinal
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