Você está na página 1de 8

H.C.

N 01
FECHA: 21-04-2012
UNIVERSIDAD INCA GARCILASO DE LA VEGA
FACULTAD DE ESTOMATOLOGIA
CLINICA ESTOMATOLOGICA SERVICIO ACADEMICO ASISTENCIAL
C.E.S.A.A.
HISTORIA CLINICA DEL ADULTO

I. ANAMNESIS O INTERROGATORIO
FILIACION
Nombre del Paciente
Edad: 20 aos Sexo: Masculino Domicilio: Calle Dos de Mayo 241
Telfono: 056-213132 Otra Referencia: ------------
Ocupacin: Estudiante Grado de Instruccin: Tcnico superior

MOTIVO DE LA CONSULTA: Siento que me crece un bulto en el lado derecho de la cara.

ANTECEDENTES: Del Estado de Salud General.
Cuestionario de Salud: Responda marcando con un aspa (x) la respuesta si es afirmativa, a
cada una de las siguientes preguntas.

Le han indica que Ud. ha tenido o tiene:
Alergia ( ) Fiebre Reumtica ( )
Anemia ( ) Hepatitis infecciosa ( )
Diabetes ( ) Infeccin Venrea ( )
Tuberculosis ( ) Enfermedad Cardiaca ( )
Epilepsia ( ) Ulcera Gastrointestinal ( )
Artritis ( ) Enfermedad de la Piel ( )
Neuralgia ( ) Trastornos Hormonales ( )
Algn Tumor ( ) Enfermedad Renal ( )
La sangre mala ( ) Otras Enfermedad ( )

Ampliacin de las respuestas afirmativas: Refiere no padecer ninguna enfermedad.


Ha sufrido Ud. o sufre de:
Dolor de Cabeza (X) Mareos, desmayos ( )
Tos con sangre ( ) Dolor de odos ( )
Prdida de peso (X) Hinchazn de prpados ( )
Hemorragia ( ) Sudor Nocturno ( )
Dolor de Pecho ( ) Dolor de articulaciones ( )
Presin alta ( ) Fiebres frecuentes ( )
Presin baja ( ) Dolor de estmago ( )
Falta de aire ( ) Resfros continuos ( )
Cansancio al esfuerzo ( ) Manos o pies fros ( )
Diarreas frecuentes ( ) Dificultad para orinar ( )
Dolor de huesos ( ) Heridas que no cierran ( )
Orinas frecuentes ( ) Operacin grande ( )
Nerviosismo ( ) Otro sntoma ( )

Ampliacin de la sintomatologa afirmativa: El paciente refiere que a veces ha padecido de
dolores de cabeza y que ha perdido peso debido al pequeo bulto que tiene en el lado
derecho de la cara ya que le impide comer con facilidad.

Esta Ud. recibiendo algn medicamento? (No)
Cul? __________________ Por qu?________________________________________
Reacciona Ud. Anormalmente a algn medicamento? (No)
Cul? __________________________________________________________________

Para Mujeres:

Sufre Ud. de trastornos en su periodo menstrual? (No)
Esta Ud. embarazada? (No)
Mes: _______________________ Esta Ud. Lactando? (No)
Sufre Ud. de trastornos por retiro de la menstruacin? (No)

ANTECEDENTES: Del Estado de Salud Estomatolgico

Ha controlado su boca con visitas peridicas al dentista? (No)
Ha recibido tratamientos en su boca antes de esta consulta? (Si)
Ha sufrido de dolores intensos de dientes o muelas? (Si)
Le sangran las encas cuando usa el cepillo dental? (Si)
Usa dentadura postiza? (No)
Se cepilla los dientes despus de las comidas? (Si)
HABITOS:
Fuma ms de 25 cigarrillos diarios (No)
Consume exagerada cantidad de bebidas alcohlicas (No)
Le gusta estar masticando chicle (No)
Rechina los dientes cuando duerme (No)
Se muerde: Los labios ( ) La lengua ( ) Los carrillos (No)
Le gusta morder objetos (No)
Respira por la boca (Si)
Aprieta los dientes cuando est nerviosa (No)
Otros: -------

RESUMEN DE LOS ANTECEDENTE DE SALUD GENERAL Y SALUD ESTOMATOLOGICA:
Paciente de 20 aos de edad que refiere haber bajado ligeramente de peso a causa de un pequeo
bulto que padece en la cavidad oral el cual le impide comer con facilidad.

NIVEL DE RIESGO




II. EXAMEN CLINICO
FISICO GENERAL: Ectoscopa: ABEG, ABEH, ABEN, LOTEP
Tipo constitucional: __________________Peso: 65Kg Talla: 1.70cm
Piel y Anexos: Reseca y tez triguea
Tejido Celular Subcutneo: Bien Distribuidos
Tejido seo: A.N.
Funciones Vitales: P.A. Mx.:118 Mn.:80 Resp.:75 Temp.: 37C
Ampliacin: --------------
PSIQUICO ELEMENTAL:
Aspecto General: Normal (X) Deprimido ( ) Optimista ( )
Comportamiento: Receptivo (X) Escptico ( ) Histrico ( ) Pasivo ( )
Actitud: Miedo ( ) Simpata (X) Evitacin ( ) Hostilidad ( )
Modo de expresarse: Sencillo (X) Afectado ( ) Veloz ( ) Lento ( ) Jerga ( )
Personalidad: Introvertido ( ) Memoria: Remota ( ) Orientacin: Normal (X)
Extrovertido ( ) Reciente ( ) Alterada ( )
Inteligencia: Superior ( ) Normal (X) Promedio ( ) Baja ( )
Se recomienda_______________________________

Resumen: Paciente receptivo y colaborador
FISICO REGIONAL O LOCAL: Sistema Estomatolgico
EXOBUCAL.-
CABEZA: Mesoceflico
CRANEO: Mesoceflico
CARA: Presenta asimetra facial en el lado derecho, a nivel de la regin
geniana, debajo del arco cigomtico.
ATM: No presenta chasquidos ni crepitaciones, apertura bucal normal
CUELLO: No presenta ganglios palpables
ENDOBUCAL.-
LABIOS: Normotnicos
CARRILLOS: A.N.
PALADAR: Duro: Profundo
Blando: A.N.
OROFARINGE: A.N.
LENGUA: A.N.
PISO DE BOCA: A.N
GINGIVA: Encas: Presenta una lesin elevada desde la cara distal de la pza 1.4
hasta el fondo de surco vestibular a la altura de la pza 1.7,
elevndose hasta la altura del arco cigomtico por debajo del arco
infraorbitario, por encima del seno maxilar, no comprometiendo a
las fosas nasales. Lesin fija, asintomtica a la palpacin

Rebordes Alveolares: Inflamados
DIENTES: Oclusin: No alterada
Relacin intermaxilar: A.N.




















ndice de Caries: CPO: Alto
Saliva: Cantidad: Adecuada Calidad: Serosa
Higiene Bucal: ndice Cualitativo: B ( ) R (X) M ( )
ndice Cuantitativo: Simplificado (Green Vermilion)

Superior Inferior T I T M X
M I M M I M
P B 1 1 2 2 1 1 2 6 1.3
P D 0 0 0 0 0 0 0 0 0

III. EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
Anlisis de Sangre ( ) Control de vitalidad pulpar ( )
Especifique: ___________________ Especifique: ___________________
Anlisis de Orina ( ) Exploracin de Sonda ( )
Especifique: ___________________ Especifique: ___________________
Examen Histopatolgico ( ) Modelos de estudio ( )
Especifique: ___________________ Especifique: ___________________
Examen Microbiolgico (X) Fotografas ( )
Especifique: Biopsia Especifique: ___________________
Examen Radiogrfico ( ) Interconsulta ( )
R
R R R R
Especifique: ___________________ Especifique: ___________________
Intrabucales Extrabucales
Periapicales ( ) Panormicas (X)
Coronales ( ) Cefalometricas ( )
Oclusales (X) Otras: ( )

Informe de los exmenes complementarios
Informe radiogrfico:
Se observa en el hueso una imagen radiopaca parecida a un vidrio esmerilado,
respetando cavidades anatmicas vecinas (fosas nasales y seno maxilar).
Pieza 2.8 se encuentra retenida.
Remanente radicular de pza. 3.5
Resultado de la Biopsia:
Espcimen: Biopsia de hueso vestibular de la regin premolar y molar superior derecho.
Examen Microscpico: Las secciones estudiadas muestran mltiples trabculas de hueso
inmaduro de formas y tamaos irregulares. Entre las trabculas se distingue tejido
conectivo moderadamente celular. Tambin focos de actividad osteoclstica.

VB Profesor: Dr. ( ) Hugo Carrascal Alvarado __________________
Fecha: 21/04/2012 Nombre Firma y Sello

IV. DIAGNOSTICO

DEL ESTADO DE SALUD GENERAL
ABEG, AREN, AREH y LOTEP

DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLOGICO
Displasia Fibrosa Monosttica


V. TRATAMIENTO
Plan y Secuencia de Tratamientos Sugeridos y Aprobados

1. Extraccin del hueso afectado seguida de un injerto de hueso (procedimiento quirrgico
que consiste en trasplantar a la zona afectada hueso sano de otra parte del cuerpo del
mismo paciente).
2. Biopsia escisional
3. Controles


Fecha: 21/04/2012

VB Profesor de Diagnostico: Dr. ( ) _ Hugo Carrascal Alvarado ________________________
___________________
Nombre Firma y Sello


VI. CONTROL Y EVALUACION

En las fichas de tratamiento de cada especialidad

CONSENTIMIENTO INFORMADO



Yo, Juan Cceres Pea paciente de la Clnica Estomatolgica en la UIGV autorizo: Al alumno ( X )
del Servicio Acadmico; SR ( ): Paola Vanessa Guevara Koc a realizarme los Tratamientos que
necesite en las siguientes especialidades:(marcar con x)
( ) Periodoncia ( ) Endodoncia ( ) Prtesis Parcial Removible
( ) Operatoria Dental ( ) Ciruga bucal ( ) Prtesis Parcial Fija
( ) Prtesis Total (X) Otros
Se me ha informado sobre el Diagnstico de mis lesiones y se me ha explicado detalladamente en
qu consiste los Tratamientos.
Se me ha aclarado las observaciones, dudas y preguntas que yo he realizado y me comprometo a
seguir las indicaciones y recomendaciones que requiera.
Adems (Si) (No) autorizo que se obtengan durante mi Tratamiento
(Si) Fotografas ( ) Videos ( ) Filmaciones ( ) Grficos
(Si) Registros ( ) Dibujos ( ) Encuestas ( )
Otros:...
Para difusin cientfica dentro de la profesin, as como, el poder revocar esta autorizacin en el
momento que yo determine.
Bajo estas condiciones firmo el presente consentimiento conjuntamente con el responsable del
mismo.

P.L. 21 de Abril del 2012



Paola Vanessa Guevara Koc Juan Cceres Pea
Firma del Alumno Firma del Paciente o Apoderado
DNI43574754