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URO. 1 HISTORIA CLNICA EN UROLOGA. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS.

SEMIOLOGA DE ORINA: HEMATURIA, PIURIA Y BACTERIURIA.

1. HISTORIA CLNICA EN UROLOGA
La historia clnica en Urologa no slo debe recoger los aspectos clnicos importantes referidos al aparato
urinario sino tambin aquellos que afectan a otros aparatos y sistemas o al organismo en general. Esto es
necesario para evaluar las repercusiones generales de las enfermedades urolgicas. La historia clnica es la base
del diagnstico en Urologa.

1.1 Anamnesis: signos y sntomas en Urologa

? DOLOR UROLGICO
Dolor renal: Se produce por distensin de su cpsula, que es inelstica. No guarda relacin con la benignidad o
malignidad de la afeccin causante. El rin normal nunca es doloroso. Es importante distinguir entre dolor renal
y dolor osteoarticular lumbar: el dolor renal no se modifica con la postura o el ejercicio pero el dolor mecnico a
ese nivel s.
El dolor renal puede ser de dos tipos:
- Clico renal: dolor muy agudo, brusco, y con irradiacin por trayecto ureteral
- Dolor sordo y constante: de intensidad variable, refleja una patologa de instauracin ms o menos sostenida en
el tiempo
Dolor ureteral: Se produce generalmente por obstruccin aguda. Casi siempre se irradia hacia vejiga y perin o
bien rin. Es muy similar al clico renal aunque puede ser continuo.
Dolor vesical: El dolor se origina por distensin aguda de la cavidad. Se percibe a nivel suprapbico como
sensacin de peso u opresin. A veces se puede irradiar a glande o meato uretral en la mujer.: Otras veces es en
el momento de la miccin cuando se incrementa vivamente refiriendo el dolor entonces a nivel de todo el tracto
miccional.
Dolor prosttico: Se presenta como dolor perineal o rectal, vivo en las afecciones agudas y como una
sensacin de pesadez en las afecciones crnicas. Presenta irradiaciones a escroto, perin y cara interna del
muslo. En las afecciones agudas el dolor aumenta con la miccin.
Dolor uretral: La manifestacin del dolor uretral es la quemazn. Se percibe en el tracto uretral de forma difusa
o localizada. Suele desencadenarse con la miccin y aumentar segn sta se realiza.
Dolor escrotal: Es muy variable y depende de la causa que lo origine, por ejemplo aparece de forma precoz y
aguda en los procesos inflamatorios pero slo aparece en fases tardas de la enfermedad cuando se debe a
procesos tumorales. La causa ms frecuente de dolor escrotal es la infeccin del epiddimo.

? ALTERACIONES DE LA MICCIN Y DE LA EXCRECIN DE ORINA
Polaquiuria: Es el aumento de la frecuencia miccional pero con un volumen miccional disminuido.
Poliuria: Es el aumento del volumen de orina de 24 horas. Con una ingesta de agua normal volmenes
superiores a 2 litros se consideran patolgicos.
Oliguria y anuria: Es la disminucin del volumen de orina de 24 horas. Se considera oliguria si es menor de
700 cc. y anuria si es menor de 100 cc.
Nicturia: Consiste en el aumento de la frecuencia miccional nocturna, no ocurriendo as durante el da.
Disuria: Cualquier dolor o molestia que se percibe al realizar la miccin. En condiciones normales la miccin
debe ser placentera.
Incontinencia: Es la incapacidad para mantener controlado el reservorio vesical hasta el acto de la miccin. La
continencia en la mujer se consigue de forma predominante con el esfnter interno mientras que en el varn se
consigue con los dos esfnteres. La incontinencia se clasifica en cuatro tipos:
- Incontinencia verdadera genuina: Hay alteracin del mecanismo ureteral y esfinteriano. La prdida de orina es
continua.
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- Incontinencia por urgencia o urge-incontinencia: El paciente siente el deseo de realizar una miccin pero no es
capaz de llegar al lugar adecuado. Es consecuencia de alteraciones funcionales por neuropatas vesicales con ms
frecuencia. Tambin puede aparecer en postoperatorio de ciruga prosttica y en las cistitis.
- Incontinencia de esfuerzo: Es el escape repentino de un pequeo volumen de orina como consecuencia de un
aumento de la presin intraabdominal en la tos, risa, esfuerzos... Suele desaparecer en decbito. Se debe a
insuficiencias en los mecanismos esfinterianos vesicales. Es una patologa casi exclusiva de la mujer y el fallo est
en el esfnter interno en la mayora de los casos.
- Incontinencia paradjica o por rebosamiento: Es debida a una obstruccin ms all de la vejiga que induce una
gran distensin de la misma. Puede ser de instauracin aguda o crnica. Cuando el volumen vesical rebasa cierto
lmite y se superan los fenmenos de retencin se pierde un cierto volumen de orina. Conforme el volumen
vesical vuelve a aumentar se repite la incontinencia.
Enuresis: La enuresis es la prdida involuntaria de orina durante el sueo. Esto ocurre de forma fisiolgica
durante los primeros 2-4 aos de vida. Es una patologa privativa de los nios prcticamente.
Neumaturia: Consiste en la emisin de gas mezclado con orina con la miccin. Se suele acompaar de fecaluria
ya que la causa ms frecuente es la presencia de una fstula digestivo-urinaria. Tambin puede aparecer en la
diabetes (la glucosa en la orina se descompone hasta CO
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). En raros casos puede aparecer neumaturia en el
curso de una cistitis.
Fecaluria: Es la emisin de una orina mezclada con heces. Puede aparecer en el curso de una fstula digestivo-
urinaria.
Quiluria: Es la existencia de lquido linftico en la orina.
Menouria: Es la presencia de sangre en la orina coincidiendo con el ciclo menstrual. Aparece en la
endometriosis vesical y las fstulas genito-urinarias.
Hemospermia: Es la existencia de sangre en el eyaculado seminal. No suele ser muy importante pero el
paciente debe ser explorado.
Orina turbia: Puede ser porque haya piuria o porque la orina tenga gran cantidad de fosfatos.
Hematuria: Consiste en la emisin de sangre con la miccin. Hablaremos extensamente de ella posteriormente
(semiologa del sedimento urinario).
Supuracin uretral: La aparicin de un exudado purulento preferentemente matutino indicar la infeccin de la
uretra por gonococos, mientras que si el exudado es transparente probablemente la infeccin estar causada por
Chlamydia.
Impotencia: Se define como la imposibilidad de realizar el coito. Son signos de impotencia la eyaculacin
precoz, disfuncin erctil, ereccin parcial, aneyaculacin y disminucin de la libido.

? SNTOMAS GENERALES
En la urologa tambin pueden aparecer sntomas generales como motivo de consulta como fiebre,
prdida de peso, astenia o sntomas digestivos.

1.2 Exploracin fsica en Urologa

? EXPLORACIN GENERAL COMPLETA
La exploracin fsica que hace el urlogo debe ser tan amplia como la que realiza un mdico general,
pero adems, habr de incidir en aquellos aspectos del examen relacionados con el diagnstico de la enfermedad
del aparato urinario.

? EXPLORACIN UROLGICA

EXPLORACIN RENAL:
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- Inspeccin: Rara vez as se consigue ver una masa renal, salvo en los tumores de los nios. A veces se
ve enrojecimiento y edema en la perinefritis. Cuando hay un traumatismo renal puede verse un hematoma
subcutneo en el lado homolateral.
- Palpacin: Son difciles de palpar. Cuando se palpa una masa en el rin hay que pensar en tumor
renal, hidronefrosis, poliquistosis renal, hematoma, absceso perirrenal o tumor derivado de las vas urinarias.
- Auscultacin: Debe hacerse si se sospecha estenosis de la arteria renal o fstulas a-v a ese nivel.
Oiremos un soplo sistlico en inspiracin.

EXPLORACIN VESICAL:
No es posible palpar una vejiga que no est distendida. Cuando la vejiga est muy distendida puede
observarse y palparse una masa prominente a nivel hipogstrico. Para distinguir una vejiga distendida de una
masa slida hipogstrica se explora al paciente antes y despus de la miccin. La palpacin de un tumor vesical
podra hacerse con un tacto bimanual, pero esto slo es posible con el paciente anestesiado.

EXPLORACIN DE LOS GENITALES EXTERNOS MASCULINOS:
Pene: Hay que explorar el tamao del pene, posicin y dimetro del meato uretral, y la presencia de
lesiones en la piel del cuerpo del pene, glande, surco balano-prepucial y mucosa prepucial. En cuanto a la
palpacin hay que palpar los cuerpos cavernosos descartando zonas induradas (enf. de Peyronie), la cara dorsal
del pene y el trayecto de la uretra para apreciar si sta es dolorosa o existen zonas induradas.
Escroto y contenido: Hay que apreciar el tamao de la bolsa escrotal:
- aumento de tamao: hidrocele, hernia, varicocele, hernia de testculo, orquitis, epididimitis y torsin testicular.
- disminucin de tamao: atrofia testicular, torsin del cordn, ausencia de testculo u otras malformaciones,
administracin de estrgenos.
En cuanto a la palpacin hay que hacerla en todo el contorno. El testculo debe ser mvil, duro y de superficie
dura. Tambin se debe palpar el epiddimo, que se encontrar en la cara inferior del testculo: una lesin indurada
a nivel de la cola epididimaria nos har pensar en tuberculosis genitourinaria mientras que si est en la cabeza hay
que sospechar en un espermatocele.
Cualquier formacin que se encuentre en la cavidad escrotal debe ser explorada mediante
transiluminacin para discernir si es lquida o slida (si el lquida deja pasar la luz).

TACTO RECTAL:
Nunca se debe retrasar o prescindir de esta exploracin confiando en que la tecnologa va a ofrecer ms
o mejor informacin (de momento no existe exploracin instrumental que supere la informacin clnica del tacto
rectal).
En un tacto rectal siempre hay que valorar dos cosas fundamentales:
- si la exploracin es dolorosa o no (casi siempre es molesta pero no dolorosa por lo que si la exploracin resulta
dolorosa nos indicar la existencia de alguna patologa, bien urolgica o bien extrnseca al sistema genitourinario)
- si el dedo ndice sale o no manchado de sangre
Debemos intentar palpar toda la pared del recto tan arriba como podamos, buscando cualquier masa
polipoidea, excrecente o que realiza relieve.
PRSTATA: Hay que valorar todos estos puntos:
- Relieve: En el tacto rectal es difcilmente palpable cuando tiene una estructura y dimensiones normales. A partir
de cierta edad y debido a la HBP la prstata crece y protruye hacia la mucosa rectal. Su tamao se clasifica en
gramos a pesar de que no podamos medir su volumen (se hace por tanteo).
- Forma: La prstata tiene forma de castaa y pesa unos 20 gramos en condiciones normales en el adulto. Al
tacto est constituida por dos lbulos separados por un surco medio longitudinal.
- Consistencia: La prstata puede tener una consistencia adenomatosa (como si tocramos una pelota de goma
dura, que es la forma tpica de la HBP); fibroadenomatosa (todava es elstica pero ha perdido mucha
elasticidad); o ptrea (nos desvela la presencia de un carcinoma de prstata).
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- Superficie: En condiciones normales debe ser muy lisa, cualquier alteracin de su superficie indica alguna
patologa.
- Movilidad: Normalmente siempre es algo mvil pero en procesos tumorales con extensin local es mucho ms
fija.
- Lmites: Los lmites laterales deben distinguirse bien.
- Simetra de ambos lbulos.
- Dolor a la presin: En condiciones normales la exploracin no debe despertar dolor, solamente deseo miccional
en algunas personas.
VESCULAS SEMINALES: La palpacin no es posible cuando stas son normales. Cuando se palpan
es porque estn patolgicamente aumentadas por quistes, procesos inflamatorios o tumores.

2. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS EN UROLOGA

2.1 Exploraciones complementarias analticas

? ANLISIS DE SANGRE
Funcin renal: Se mide mediante los niveles de urea y creatinina. Tambin puede medirse mediante el
aclaramiento de creatinina junto con la orina de 24 horas.
Estado general del organismo: Hemograma y frmula; pruebas de coagulacin; bioqumica bsica: glucosa,
funcin heptica, cido rico, lpidos y protenas.
Antgenos especficos
Serologa
Otras
? ANALISIS DE ORINA
La correcta recogida de la orina es fundamental para obtener un buen estudio:
- En el varn: Retraccin del prepucio y limpieza del glande con agua y jabn, recogiendo el chorro medio de la
miccin y en la primera orina de la maana.
- En la mujer: Lavado cuidadoso de los genitales externos y recogida de la orina (igual que en el varn)
rechazando lateralmente los labios vulvares.
- En el nio: Tras el lavado de genitales se adhiere una bolsa sobre una superficie limpia. En la nia se puede
recoger la orina con una sonda fina (no hacerlo de rutina en el nio). Cuando se necesite una muestra ms
representativa o en casos especiales debe recurrirse a la puncin suprapbica.
Para interpretar la muestra obtenida se deben realizar tres tipos de estudios:
Estudios fsico-qumicos:
- Densidad: Es un dato sencillo para valorar la hidratacin del paciente (normal 1003 - 1030)
- pH urinario: Es importante en la litiasis (normal 3,6 - 8)
- Protenas: Debe hacerse determinacin cuantitativa y, si procede, cualitativa (normal < 0,5 gr/da)
- Glucosa: Normalmente no tiene que haberla
- Hemoglobina
- Pigmentos biliares: Aparecen en orina cuando hay obstruccin del sistema biliar, aumentando la intensidad del
color propio.
Examen del sedimento urinario: Se necesita una muestra de 60-100 ml. que, debidamente centrifugada, es
examinada al microscopio.
- Leucocitos: La presencia de leucocitos o piocitos (leucocitos alterados) en cifras superiores a 5-9 por campo
en un paciente que adems tiene bacterias ser signo de infeccin urinaria. Cuando haya leucocituria con
urocultivo negativo (y orina con pH cido) hay que sospechar inmediatamente en tuberculosis genitourinaria. Los
pacientes litisicos tambin pueden tener piuria.
- Hemates: La presencia de ms de tres hemates por milmetro cbico (tres por campo microscpico) es
sinnimo de hematuria, que es siempre patolgica y requiere un estudio etiolgico.
- hemates alterados en forma: proceden del glomrulo
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- hemates morfolgicamente normales: sospechar origen tumoral renal o urotelial
- Clulas epiteliales: Su presencia es normal. Si hay muchas o con morfologa alterada con prdida de relacin
ncleo/citoplasma deber realizarse citologa.
- Cilindros: Los cilindros son elementos formes que se producen en los tbulos distales y colectores a partir de la
protena de Tamm-Horsfall que se secreta en el asa de Henle. No se observan en el sedimento urinario normal.
- cilindros hialinos: no tienen significacin patolgica pudiendo aparecer tras ejercicio fsico, en orinas
concentradas, o con pH bajo
- cilindros hemticos: indican glomerulonefritis
- cilindros de inclusin leucocitaria: sugieren nefritis intersticial
- cilindros granulosos: se producen por descamacin epitelial y no tienen significado patolgico
- cilindros grasos: aparecen en las proteinurias masivas (sndrome nefrtico)
- cilindros pigmentarios: contienen bilirrubina o hemoglobina
- Cristales: Puede aparecer en condiciones normales. Cuando se detectan de forma persistente y del mismo
elemento pueden ser patolgicos. Los cristales de cistina y fosfato-amnico-magnsico siempre indican
patologa. Su aparicin est muy relacionado con el pH urinario.
Examen bacteriolgico: Ante la sospecha de infeccin urinaria deben practicarse estos exmenes para
identificar y cuantificar el germen causal, as como averiguar su sensibilidad a los diversos antimicrobianos
existentes.
Se ha considerado que para que una infeccin sea significativa debe existir un contaje de
bacterias superior a 100.000 colonias por mililitro. Esto no es absoluto, por ejemplo en un paciente con un
contaje menor pero con sntomas sugestivos no podemos descartar infeccin significativa. Adems el recuento de
bacterias que hacemos depende de mltiples factores.
Si en el cultivo predomina un germen saproftico de la piel o hubiera ms de un microorganismo debera
sospecharse contaminacin. En principio los resultados positivos de una puncin suprapbica, si sta se ha
realizado correctamente, siempre indican la presencia de infeccin urinaria.
? ESTUDIO DEL EXUDADO URETRAL

2.2 Exploracines complementarias por mtodos de imagen
De una cuidada seleccin del mtodo de obtencin de imagen depender el valor que estas tcnicas
tengan para el diagnstico y consecuentemente para el enfoque teraputico.
? RADIOLOGA

- RX SIMPLE DE ABDOMEN: Es el estudio urorradiolgico ms sencillo y el primero a realizar en
cualquier paciente. Nos aporta una visin general del abdomen para descartar alguna patologa evidente as
como las relaciones de los rganos del aparato urinario. De este modo, cualquier patologa visualizada en la
placa simple de abdomen debe ser confirmada con otra exploracin, generalmente la urografa intravenosa.
En condiciones normales se realiza en decbito supino. Debe ser tan amplia que permita visualizar todo el
abdomen, desde T10 hasta el borde inferior de la snfisis del pubis.
Es necesario evaluar los siguientes apartados (ms o menos por este orden):
- Marco seo (con especial atencin a las imgenes osteocondensantes u osteolticas)
- Otras formaciones de densidad clcica (litiasis, adenopatas, placas de ateroma)
- Imgenes de densidad agua:
- lneas del psoas: deben visualizarse en toda su longitud pues el borramiento de todo o parte de ellas
siempre indica la existencia de patologa
- siluetas renales: hay que analizar tamao (deben tener una longitud mxima de 3-3,5 cuerpos vertebrales),
forma, y posicin (en condiciones normales su eje mayor debe ser ms o menos paralelo a la lnea del psoas
homolateral)
- Sombras del gas intestinal (aumento, desplazamiento, localizaciones patolgicas... )

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- UROGRAFIA INTRAVENOSA (UIV): La UIV es la exploracin fundamental en la patologa del
aparato urinario. Se realiza inyectando contraste yodado intravenoso que es excretado en orina. A lo largo del
tiempo se van obteniendo placas seriadas. Tambin conviene a veces hacer placas miccionales para visualizar la
uretra en toda su longitud.

- UROGRAFIA RETRGRADA: Consiste en la opacificacin del tracto urinario por va ascendente
mediante un catter vesical. Existe un riesgo de infeccin por va ascendente. Esta tcnica permite la realizacin
de placas seriadas (cistouretrografa miccional seriada o CUMS), que permite valorar el reflujo vesico-ureteral,
la incontinencia y la presencia de residuo vesical postmiccional.

- PIELOGRAFIA PERCUTANEA TRANSLUMBAR: Consiste en una puncin ecoguiada con catter
hasta uno de los clices y la inyeccin de contraste opaco a ese nivel. Estar indicado cuando se requiera
visualizar el rbol urinario de un rin con sonda de nefrostoma, o bien cuando la UIV y la urografa retrgrada
han fracasado.

- DEFERENTOVESICULOGRAFIA: Se utiliza en los pacientes con problemas de fertilidad. Se realiza
mediante la inyeccin directa del contraste en los deferentes por lo que hay que realizar una pequea
escrototoma.
- ANGIOGRAFIA, ARTERIOGRAFIA Y VENOGRAFIA RENAL: La aparicin de nuevas tcnicas
de imagen ha hecho que stas se utilicen en contadas ocasiones.

- TAC y RMN: Su utilidad fundamental es en el estudio de extensin de neoplasias urolgicas y en la
valoracin de los traumatismos.

? METODOS ENDOSCPICOS
En la actualidad, con los aparatos de que se disponen, es posible acceder a la totalidad de las cavidades
del aparato urinario. Para la realizacin de Exploracines y tratamientos endoscpicos se utilizan lquidos de
irrigacin que permiten la distensin y el lavado de las cavidades.
En urologa, con todos los medios antes mencionados, se pueden realizar:
- uretroscopias
- cistoscopias (indicacin fundamental: tumores derivados del urotelio)
- ureterorrenoscopia (poco rendimiento salvo en los tumores uroteliales de bajo grado para el estadiaje local de
la enfermedad)
- nefroscopia: puede hacerse mediante puncin percutnea o despus de la ureterorrenoscopia, haciendo llegar
el instrumento hasta la cavidad plvica (su indicacin es similar a la anterior)
- laparoscopia: su usos fundamentales en urologa son la bsqueda de testculos no descendidos y la toma de
biopsias en las linfadenectomas de estadiaje.
? GAMMAGRAFA
? ECOGRAFA
Es la prueba ms importante para el estudio del parnquima renal. Tambin se usa para el parnquima
prosttico por va abdominal o transrrectal.
? ESTUDIOS URODINMICOS

3. SEMIOLOGA DE ORINA: HEMATURIA, PIURIA Y BACTERIURIA

3.1 Hematuria
En general se considera un sntoma de gravedad y debe buscarse con ahnco su etiologa. La hematuria
puede dividirse en macroscpica (la orina tiene un marcado color y aspecto hemtico en la miccin) o
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microscpica (aunque la orina pueda parecer normal a simple vista se detectan ms de tres hemates por campo
de sedimento urinario).
? CLASIFICACIN
La hematuria puede clasificarse segn su momento de aparicin en la miccin (antes se haca la prueba
de las tres copas de Guyon para proceder a esta clasificacin, ahora no tiene mucho valor):
- Hematuria inicial: Aparece al inicio de la miccin. Se debe a patologa uretral posterior, antes del esfnter
externo. Debe distinguirse de la uretrorragia, que es la salida de sangre por el meato uretral independientemente
de la miccin y que refleja una patologa postesfinteriana.
- Hematuria terminal: Aparece con las ltimas gotas de la miccin. Es un signo de patologa vesical.
- Hematuria total: La hematuria ocurre durante toda la miccin. Refleja una patologa de la cavidad vesical y/o
del aparato urinario superior.
La hematuria puede clasificarse segn la forma de aparicin en:
- Hematuria espontnea o capichosa: Es la ms frecuente y aparece sin una causa que la motive.
- Hematuria provocada: Existe una causa conocida que la motive (traumatismo, ciruga, ejercicio...).
- Hematuria avisadora: En mltiples ocasiones es la manifestacin primera de un tumor urolgica.
- Hematuria iatrognica

? ETIOLOGA DE LA HEMATURIA (las trece causas de hematuria)
1. Hematuria por nefropata mdica
- Afectacin glomerular
- Lesin del sistema arteriolar renal
- Enfermedades mdicas sin nefropata (hemofilia, prpuras, leucemias... )
2. Hematuria de los tumores (prostticos, vesicales o renoureterales)
3. Hematuria de los clculos (a cualquier nivel del aparato urinario)
4. Hematuria de los procesos infecciosos (tuberculosis, procesos inespecficos agudos y crnicos, bilharziosis
urinaria)
5. Hematuria de las renomegalias no tumorales
6. Hematuria de los traumatismos
7. Hematuria secundaria a frmacos (anticoagulantes, ciclofosfamida)
8. Hematuria por hipercalciuria
9. Hematuria de la embolia y trombosis
10.Hematuria de la trombosis venosa
11.Hematuria por fstulas arteriovenosas
12.Hematuria de estrs (hematuria de los deportistas)
13.Hematuria esencial (es un diagnstico de exclusin ya que no somos capaces de encontrar la causa que
origina la hematuria)

? DISTINCIN ENTRE HEMATURIA GLOMERULAR Y NO GLOMERULAR
Hematuria glomerular:
- Orina: cilindros hemticos, hemates deformados, cultivo -, proteinuria, ? aclaramiento de creatinina.
- Sangre: ? de creatinina, urea, potasio y cloro; anemia de las enfermedades crnicas con ? VSG y
coagulacin N
- RX trax y abdomen N.
Ante una hematuria glomerular hay que hacer biopsia y estudio inmune.
Hematuria no glomerular:
ITU baja: - Orina: hemates aislados N, piuria, cultivo +, aclaramiento de creatinina N
- Sangre: creatinina, urea, potasio y cloro N, ? VSG pero resto N
- RX N
Litiasis: - Orina: cristales en el sedimento, cultivo + o -, sin proteinuria, aclaramiento de creatinina N o ?
- Sangre: creatinina y urea ? o N, potasio y cloro N, hemograma N
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- RX: clculo
Tumor de la va: - Orina: hemates N, cultivo -, aclaramiento de creatinina N
- Sangre: bioqumica N, anemia
- RX: masa abdominal, a veces metstasis en trax
3.2 Piuria
La piuria es la emisin simultnea de pus y orina en la miccin (leucocitos polimorfonucleares na cantidad
mayor de 2000). La piuria nos advierte de un proceso inflamatorio comunicante con las vas excretoras.. Su
ausencia, por tanto, no es excluyente de infeccin. Se suele acompaar de bacteriuria.
Las orinas piricas son generalmente turbias (cuidado, no son sinnimos), sin brillo, con grumos y
filamentos. Se diferencian de la fosfaturia porque al acidificar la orina precipitan los fosfatos en esta ltima.
Cuando la piuria es ms intensa la orina es opaca, griscea o amarillo verdosa y de mayor densidad. En casos
extremos la orina es purulenta, semicompacta, de color marrn y olor ftido.
Cuando observamos esta orina en su recipiente tras haber transcurrido un rato aparecen dos estratos
claramente definidos: un depsito espeso en el fondo similar al pus de un absceso, y una orina sobrenadante..
La etiologa de la piuria es muy extensa, destacando:
- infecciones del tracto urinario y la prstata
- cuerpos extraos
- secundario a litiasis
- en el nio, secundaria a patologa estenosante congnita
- en la mujer, tras relaciones sexuales o procedimientos ginecolgicos

3.3 Bacteriuria
La bacteriuria es la presencia de bacterias en la orina. Es necesario distinguir entre bacteriuria significativa
y no significativa, ya que la orina de personas normales tienen bacterias que son arrastradas de la flora saprofita
de la uretra. Cuando hablamos de bacteriuria significativa expresamos la presencia de bacterias en orina en
cantidad superior a la que resulta del fenmeno anterior, y que viene a ser por encima de las 100.000 colonias
por mililitro.
La bacteriuria, al contrario que la infeccin urinaria, no implica colonizacin microbiana de algn punto
del tracto urinario, y puede ser sintomtica o no.

URO. 2 ANURIA Y ALTERACIONES DE LA MICCIN

1.-ANURIA.
Concepto:
Se define anuria como la ausencia de formacin de orina, incluyendo en la definicin diuresis < 100 cc en 24 h.
Su significacin clnica es variable en funcin de su etiologa, que es muy variada. No obstante, en todo caso
debe considerarse como una urgencia urolgica.
Clasificacin etiolgica:
1) Anurias prerrenales o preglomerulares.
Son aquellos casos en que alteraciones de origen extrarrenal impiden el correcto funcionamiento de un rin
normal (no patolgico). Las causas ms frecuentes de oliguria y anuria son:
a) Alteraciones circulatorias:
- Hipertensin arterial
- Insuficiencia cardiaca
- Roturas del pedculo vascular renal
- Embolias
- Trombosis
- Estenosis
- Cirrosis
b) Alteraciones hidroelectrolticas: Deshidratacin por vmitos, diarreas, crisis de sudoracin profusa.
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Cuando cesa la causa que provoc el trastorno funcional renal, los riones recuperan de forma inmediata su
capacidad para formar orina.
2) Anuria renal o secretora.
a) Por falta de parnquima:
? Agenesia renal.
? Nefrectoma bilateral previa al trasplante renal.
b) Por destruccin o atrofia progresiva del parnquima renal: enfermedades y lesiones como:
infecciones hidronefrosis, pionefrosis, litiasis, neoplasias, rin poliqustico o intoxicacin mercurial.
c) Shock de intolerancia tras transfusiones, eclampsia o quemaduras extensas.
3) Anuria subrenal o excretora. Est producida por una obstruccin bilateral de las vas urinarias (uropata
obstructiva), que, a su vez, puede ser de causa luminal (clculos), parietal (estenosis, tumores de la pared
ureteral) o extrnseca (tumores de vecindad, fibrosis retroperitoneal, quistes retrovesicales).

Clnica:
La clnica de la anuria presenta tres periodos:
1) Periodo de iniciacin. Es generalmente indolente, si bien en ocasiones puede cursar con un clico nefrtico.
2) Periodo de tolerancia (hasta el quinto da). El enfermo presenta un estado de euforia como consecuencia de
la instauracin progresiva de la intoxicacin urmica.
3) Periodo de intoxicacin. La uremia, de instauracin progresiva, es la responsable de las manifestaciones
clnicas de esta fase: Comienza con torpeza mental, excitacin, inquietud e insomnio. Posteriormente aparecen
hipo y vmitos repetidos, diarreas frecuentemente ftidas, cefalalgia y somnolencia que va en aumento,
hipotermia, pulso dbil, respuesta lenta e irregular y finalmente, si no se resuelve la causa antes de 10 o 20 das a
partir del inicio del cuadro, el enfermo muere.
Actualmente es raro que se llegue a estados tan avanzados, ya que se diagnostica fcilmente,
procedindose al tratamiento etiolgico y, si ste no es posible, a la dilisis.

2.-ALTERACIONES DE LA MICCIN.
La miccin normal del adulto es indolora, fcil, breve, completa, controlada por la voluntad y con una
periodicidad aproximada de tres a cuatro horas y de ninguna por la noche.

2.1.- Retencin de orina.
Concepto:
Imposibilidad de emitir, de forma natural por la uretra, toda o parte de la orina contenida en la vejiga.
Puede quedar enmascarada ante la incontinencia paradjica que se produce por rebosamiento en las
retenciones urinarias crnicas con gran distensin del detrusor (ver clnica).
Etiologa:
La retencin de orina puede ser consecuencia de dos tipos de trastornos: orgnicos (por presencia de un
obstculo fsico en la va urinaria inferior) y funcionales (por alteraciones del sistema nervioso que afectan al tono de
la musculatura intrnseca de la va urinaria inferior).

1) Trastornos orgnicos. Dependiendo del momento de su aparicin, se dividen en:

a) Congnitos:
? Alteraciones de la uretra: atresia del meato uretral, vlvulas de uretra, esclerosis congnita de uretra
posterior, hipertrofia de veru montanum.
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? Alteraciones del cuello vesical: hipertrofia.
b) Adquiridos:
? Afecciones estenosantes de uretra: estrechez uretral postinfecciosa o postinflamatoria, clculos, cuerpos
extraos, traumatismos, uretritis agudas y periuretritis..
? Afecciones del cuello vesical: esclerosis, tumores, enfermedad neoformante vesical, litiasis.
? Afecciones de la prstata: prostatitis agudas, hiperplasia benigna de prstata, carcinoma de prstata.
? Afecciones vesicales: clculos, tumores.

2) Trastornos funcionales:
? Disfunciones neurolgicas vesicales, en las que se produce una hipertona de los esfnteres. Entre ellas, la
vejiga autnoma y la vejiga atnica.
? Retenciones por estmulos reflejos. Generalmente son transitorias y como resultado de un efecto traumtico:
postciruga plvica, post-parto o tras algunas afecciones urolgicas (litiasis reno-ureteral, infecciones graves,...).


Fisiopatologa:
La imposibilidad de vaciar la vejiga provoca una importante alteracin del juego de presiones endocavitarias.
En el rin, la presin intracanalicular provoca el aplastamiento epitelial de los tbulos. Esto produce una alteracin
de la funcin glomerular, con el consiguiente dficit funcional. La insuficiencia renal y la reabsorcin de sustancias
txicas por las vas excretoras determinarn la retencin ureica e importantes modificaciones hidroelectrolticas,
destacando entre ellas la deshidratacin, hipocloremia e hiperpotasemia.
Clasificacin y clnica: Segn su intensidad y duracin, las retenciones urinarias pueden ser:
1) Completa y aguda (retencin aguda de orina).
Es aquella situacin en la que la retencin es total y no puede emitirse nada de orina.
La clnica evoluciona con el tiempo:
En las primeras doce horas hay una vejiga distendida, pero con contracciones intensas y frecuentes que
provocan in dolor agudo y lacinante en hipogastrio. El paciente siente la necesidad violenta de orinar y, a pesar
de realizar grandes esfuerzos, no lo consigue (anuria) lo que le produce una gran sensacin de angustia.
Despus, la capacidad contrctil de la vejiga decae poco a poco, pero es compensada por la
contraccin de los msculos rectos del abdomen.
Simultneamente, y de forma progresiva, se va estableciendo un cuadro plurisindrmico como
consecuencia del establecimiento de una insuficiencia renal aguda.
Cuando se resuelve la retencin, espontnea o instrumentalmente, el enfermo encuentra rpidamente el
descanso y una sensacin de bienestar.
2) Incompleta y crnica (retencin parcial y crnica).
Es aquella situacin en la que tan slo es posible un vaciado parcial de la vejiga.
En la mayora de los casos no existe clnica y, si se presenta, es una sensacin de miccin inconclusa y
de peso en el hipogastrio. En casos con gran distensin del detrusor puede haber una incontinencia urinaria por
rebosamiento, como consecuencia de la retencin de orina a presin en la vejiga.
Diagnstico: El diagnstico se basa en anamnesis, exploracin fsica y ecografa abdominal:
1) Anamnesis:
a) En el caso de la retencin aguda:
? suele ir precedida de polaquiuria y disuria, y
? cursa con intenso dolor hipogstrico y con un apremiante deseo miccional que no puede
ser satisfecho.
b) En el caso de la retencin crnica:
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? el paciente presenta antecedentes de dificultad miccional y
? refiere sensacin de pesadez en hipogastrio y de miccin inconclusa.
2) Exploracin fsica: Mediante la exploracin abdominal por inspeccin, palpacin y percusin puede
detectarse una vejiga distendida (globo vesical).
3) Ecografa abdominal: Es la exploracin complementaria ms cmoda e inocua y la que proporciona ms
informacin: volumen del residuo, repercusin de la obstruccin sobre la vejiga y los riones e incluso, a veces,
la causa que la provoca.
Tratamiento:
a) De la retencin aguda:
? La intensidad de los dolores exige una rpida resolucin. El sondaje vesical (cateterismo uretral
retrgrado) realizado de urgencia suele resolver el cuadro agudo. Si se encuentra un obstculo que no
puede ser vencido, debe acudirse a una puncin percutnea vesical en el hipogastrio (talla o puncin
suprapbica).
? Deben tomarse medidas para evitar la deshidratacin con hiperpotasemia, la hemorragia ex-vacuo y
las infecciones.
b) De la retencin crnica:
El retencionista crnico es un enfermo muy frgil ante la infeccin. Por eso, tras haber vaciado la
vejiga, hay que instaurar una profilaxis anti-infecciosa adecuada.
En ambos casos, una vez resuelta la retencin es necesario completar el estudio etiolgico y valorar las
repercusiones que ha provocado la obstruccin.

2.2.- Incontinencia urinaria.
Concepto:
Es la imposibilidad de retener voluntariamente toda o parte de la orina contenida en la vejiga en los intervalos
de la miccin. Este sntoma dificulta al enfermo el desarrollo de su actividad normal, as como la convivencia social.
Slo se considera fisiolgico por debajo de los tres aos de edad.
Etiologa.:
Las causas de incontinencia urinaria se agrupan en dos tipos:
1) Orgnicas. En stas, a su vez, distinguimos causas:
a) Congnitas:
? Extrofia vesical, en la que los urteres abocan a la pared del hipogastrio.
? Epispadias total.
? Anomalas del cuello vesical con lesin o ausencia de esfnter.
? Desembocadura ectpica infraesfinteriana de los urteres, o bien en otros rganos como vagina o vulva.
b) Adquiridas:
? Traumatismos de cuello vesical y esfnter externo. Suelen ser yatrgenos, fundamentalmente intervenciones
quirrgicas prostticas y de uretra posterior. Otra causa frecuente son los desgarros del perin
durante el parto.
? Cistocele, en multparas y postmenopusicas.
? Fstulas vesicales, vesico-cutneas, vesico-vaginales o vesico-uterinas de origen traumtico.
? Procesos obstructivos del cuello vesical y del esfnter (clculos, tumores) que infiltran estas estructuras y hacen
inviable la accin esfinteriana.
2) Causas funcionales:
? Enuresis (miccin involuntaria nocturna).
? Disfunciones neurolgicas vesicales: Vejiga refleja espstica, en la que la interrupcin de las vas sensitivas y
motoras superiores convierten la miccin en un acto puramente reflejo, con la consiguiente incontinencia. Este
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cuadro clnico puede ser consecuencia de muchos tipos de afecciones: mal de Pott, mielitis agudas, encefalomielitis,
abscesos intra y extradurales, gliomas medulares y neoplasias primitivas o metastsicas en columna vertebral.
Clasificacin:
I. Segn el mecanismo responsable de la incontinencia:
1) Incontinencia genuina o verdadera: es aquella producida por una incompetencia de los mecanismos
esfinterianos.
2) Incontinencia de esfuerzo: es un tipo de incontinencia genuina, en la que la prdida de orina se produce al
aumentar la presin intrabdominal (tos, ejercicio fsico,...). Es, mayoritariamente, una patologa del sexo
femenino.
3) Incontinencia por urgencia: es aquella en la que una alteracin neurolgica es responsable de que el reflejo
miccional se despierte con un volumen vesical menor de lo normal, que se estima en torno a 250-300 cc.
4) Incontinencia por rebosamiento: se observa en casos de retencin urinaria crnica, en las que, cuando se
sobrepasa una presin crtica en el interior de la vejiga, se produce un escape de orina.
II. Segn la forma de presentacin:
? Incontinencia gota a gota.
? Pequeas micciones involuntarias y repetidas.
? Micciones involuntarias y completas.
III. Segn su intensidad: parcial o total.
IV. Segn su duracin:
? Aguda o transitoria.
? Intermitente o crnica.
Diagnstico:
1) En la anamnesis es preciso recoger una serie de datos que puedan orientarnos hacia el tipo de incontinencia
y su causa:
? Edad de presentacin.
? Situaciones en las que se produce el escape (al agacharse, al hacer ejercicio,...).
? Antecedentes de enfermedades neurolgicas.
? Antecedentes obsttricos.
2) Exploracin fsica:
? Debern examinarse los genitales para descubrir cistoceles, prolapsos y desgarros.
? Se descartarn causas neurolgicas mediante la exploracin del arco reflejo sacro.
? Se realizar el test de Bonney, que consiste en valorar si la elevacin del fondo de saco vaginal, con
un dedo colocado a cada lado de la uretra para no comprimirla, corrige (Bonney positivo) o no (Bonney
negativo) el escape de orina con el esfuerzo.
3) Analtica completa, en la que la glucemia es un dato fundamental, y urocultivo.
4) Urografa. Esta prueba nos mostrar las posibles anmala anatmicas responsables de la incontinencia.
5) CUMS (Cistouretografa miccional seriada).
o Ha sido, durante aos, la prueba especfica para el diagnstico de la incontinencia de esfuerzo.
o El procedimiento consiste en rellenar la vejiga con contraste de forma retrgrada a travs de una sonda que
se coloca en la uretra. Mediante radiografa seriadas se observan las modificaciones del ngulo vesico-uretral
posterior. Dicho ngulo, en las personas continentes alcanza 100-130 grados, mientras que en las personas
incontinentes llega a borrarse o aumentar durante el esfuerzo.
6) Exploracin urodinmica (cistomanometra de llenado).
Esta prueba es fundamental para hacer el diagnstico diferencial entre una incontinencia de esfuerzo y una
vejiga inestable con contracciones no inhibidas:
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o En la incontinencia de esfuerzo se observan escapes miccionales involuntarios con el esfuerzo por una
disminucin en la presin de cierre de los sistemas esfinterianos conforme aumenta el volumen vesical.
o En la vejiga inestable se observa una contraccin involuntaria del msculo detrusor que provoca la
sensacin de urgencia miccional, con escapes de orina no controlados.
Tratamiento: (Tratamiento de la incontinencia de esfuerzo femenina (fue la nica que el dr. Gastn explic en
clase)).
1) Tcnicas quirrgicas:
Cuando la incontinencia se debe a una alteracin anatmica, es necesario recurrir al tratamiento quirrgico
para restablecer la situacin normal. Las ms aconsejables son las tcnicas en manguito o cabestrillo, en las que
se coloca un elemento biolgico o artificial que sujete la unin vesico-uretral. Existen varias tcnicas:
o Kelly: consiste en , va vaginal, exponer el cuello y la base de la vejiga y suturar los tejidos parauretrales por
encima de la uretra.
o Marshall-Marchetti-Krantz: consiste en fijar los fondos de saco vaginales al periostio de pubis.
o Burch: consiste en fijar los fondos de saco vaginales al ligamento de Cooper.
o Raz: es una tcnica combinada por va vaginal y abdominal consistente en pasar dos suturas hacia la regin
suprapbica, donde se tensan para as elevar el cuello dela vejiga y la uretra.

En los casos en que la incontinencia se deba a un defecto del esfnter estriado las tcnicas anteriores no deben
utilizarse.
o Colocacin de un sling, esto es, un soporte que evite la cada del cuello vesical. Pueden utilizarse
materiales biolgicos (fascia de los rectos del abdomen) o sintticos (Liodura, Silastic).
Cuando estas tcnicas fracasan se puede colocar un esfnter artificial que la propia paciente abre a travs de
una vlvula colocada en un labio menor cuando siente la necesidad de orinar.
2) Tratamientos no quirrgicos:
? Administracin de agonistas alfa-adrenrgicos (Efedrina, 50 mg. cada 12 horas). Presentan los
inconvenientes de las complicaciones cardiovasculares y del sistema nervioso.
? Estrgenos. Producen una proliferacin de la mucosa uretral, mejorando la continencia. Pueden
combinarse con los agonistas alfa-adrenrgicos.
? Inyeccin parauretral de tefln o de colgeno por va endoscpica.
? Fisioterapia, para aumentar el tono de los msculos pubococcgeos.

El resto de alteraciones de la miccin que se exponen a continuacin no se dieron en clase, pero las he
resumido porque son sntomas y signos a los que se hace referencia en otros temas.

2.3.- Polaquiuria.
Concepto:
Es la necesidad de orinar con excesiva frecuencia. Es independiente del volumen miccional, pero puede
asociarse a una disminucin del mismo. Cuando se presenta durante el sueo se denomina nicturia.
Etiologa:
A. Polaquiurias de origen urolgico:
1. Secundarias a poliurias urolgicas, sobre todo en la fase desobstructiva de la uropata obstructiva.
2. Por infecciones urinarias, bien del tracto urinario superior (pielonefritis, pionefrosis, ureteritis, tuberculosis) o del
tracto urinario inferior (cistitis, prostatitis, afecciones del cuello vesical y uretritis). La inflamacin y congestin vesical
que se produce en estos casos aumenta la sensibilidad y disminuye la capacidad vesical.
3. Por uropatas estenosantes a nivel del cuello vesical y patologa prosttica (sobre todo la hiperplasia benigna de
prstata, muy importante por su frecuencia)
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4. Por disminucin de la capacidad vesical: vejigas retradas (tuberculosis vesical), grandes litiasis, hiperplasia
prosttica con un gran lbulo medio endovesical, compresin extrnseca paravesical,...
5. Por lesiones vesicales: lceras, cistopatas, tumores.
6. Por lesiones irritantes de la mucosa vesical: clculos, cuerpos extraos, cristaluria, orinas extremadamente
cidas o alcalinas, cogulos, etc.
B. Polaquiurias funcionales:
Son aquellas en las que sin haberse distendido suficientemente la vejiga, se produce la contraccin del
detrusor.
Son debidas a situaciones emotivas, de estrs y nerviosismo, o bien a cuadros clnicos como idiocia,
deficiencia mental y casos de pacientes neurastnicos e hipocondracos.
C. Polaquiurias neurgenas:
Son producidas por situaciones de disfuncin vesicoesfinteriana.
Incluye varias afecciones:
? Vejiga de contracciones no inhibidas. Se debe a una falta de desarrollo de centros cerebrales o a una
destruccin parcial de las vas medulares de conduccin.
? Vejiga espstica. Se debe a afecciones generales, procesos neoplsicos o traumatismos.
? Vejiga inestable.
Clasificacin, segn el momento en el que la polaquiuria hace su aparicin:
A. Diurnas. Se da en patologas tales como la litiasis, los procesos prostticos o la hipersensibilidad del cuello
de la vejiga.
B. Nocturnas. Son ms propias de los pacientes con afecciones de la prstata.
C. Constantes.

2.4.- Disuria.
Concepto: Es la dificultad para orinar en cualquiera de las fases de la miccin.
Etiologa: La disuria es la manifestacin de un trastorno mecnico (causas orgnicas) o funcional (causas
funcionales):
A. Causas orgnicas: las ms frecuentes son las afecciones de prstata.
B. Causas funcionales: disinergia vesical (es una alteracin en la coordinacin entre contractillidad vesical y
apertura del cuello vesical).
Clasificacin, segn el momento de presentacin en la miccin:
1) Disuria inicial, en la que el paciente tiene que hacer un esfuerzo para poder empezar la miccin.
2) Disuria terminal, en la que el esfuerzo deber realizarlo al finadle la miccin para intentar contener el
goteo persistente.
3) Disuria total, en la que:
? la miccin se inicia tras realizar un esfuerzo,
? el chorro es perezoso e irregular y posee un escaso calibre, y
? se producen frecuentes interrupciones durante la miccin y gran dificultad para terminarla por un goteo
prolongado.

2.5.- Miccin tarda.
Concepto:
Se refiere a aquella situacin en que se orina con mucha menor frecuencia de lo habitual porque el reflejo
miccional tarda mucho en aparecer.
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Es importante no confundirlo con la oliguria, que es aquella situacin de baja frecuencia miccional por
disminucin en la formacin de orina. Consecuentemente, la vejiga tarda mucho en distenderse y, por tanto, el reflejo
miccional tarda mucho tiempo en aparecer.
Etiologa:
1) La costumbre de retardar la miccin por el decoro social, y que es ms frecuente en la mujer. Con el tiempo
puede producir una atona del detrusor.
2) Anomalas de la capacidad vesical. Se ve en situaciones de megavejiga, vejigas multidiverticulares gigantes y
en las distensiones por atona vesical en disfunciones neurolgicas.

2.6.- Miccin imperiosa o urgencia miccional.
Concepto: Es la miccin apremiante, imperiosa y sin posibilidad de retenerla.
Etiologa:
1) Irritabilidad del cuello vesical por alteraciones inflamatorias del trgono o por litiasis.
2) Algunas afecciones ginecolgicas, as como la congestin relacionada con el ciclo menstrual.
3) Disfunciones neurolgicas vesicales. En la vejiga de contracciones no inhibidas la miccin imperiosa es la
nota distintiva.

2.7.- Miccin dolorosa.
Concepto: Dolor en la miccin. Puede llegar a ser muy dolorosa, con prurito, escozor y quemazn.
Etiologa:
1) La miccin dolorosa casi siempre se debe a patologa infectiva o irritante de la vejiga: cistitis, lceras
vesicales, clculos y tumores.
2) Segn la causa, la miccin puede ser dolorosa en u momento u otro de la miccin:
3) En las vejigas retradas por tuberculosis, el dolor suele preceder a la miccin.
4) En las cistitis, clculos vesicales y tumores, el dolor es ms intenso al concluirla.
5) En las uretritis inespecficas, el dolor est presente de principio a fin.

URO 3. UROPATA OBSTRUCTIVA

- Detencin del flujo de orina en cualquier pto. entre los clices renales y el exterior => dilatacin intracavitaria
de la va urinaria por encima de la obstruccin. (uropata obstructiva)
- Esa hiperpresin produce una alteracin del parnquima renal ( nefropata obstructiva) aunque el trmino
uropata obstructiva se suele referir a los dos procesos.
- Cuanto ms tiempo de obstruccin, > dao renal => > 1 mes produce dao funcional y estructural permanente
(IRn). La capacidad de dilucin es la que ms lentamente se afecta.

1.- CLASIFICACIN unilateral
supravesical o del tramo urinario sup
1.- Segn su localizacin: bilateral
infravesical o del tramo urinario inferior

Supra = clico/clculo renal, anuria excretora
Aguda
2.- Segn modo de presentacin: Infra = retencin aguda de orina


Supra = hidronefrosis, megaurter y otras ectasias: calicoectasia,
pielocalico/uretoropielocalicoectas

Crnica
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Infra = retencin crnica de orina
completa
3.- Segn grado:
incompleta (ej. Traumatismo uretra)

congnitas o intrnsecas (ej. Malformaciones vlvulas uretrales)
4.- Segn el origen:
adquiridas o extrnsecas (ej. Litiasis)

2.- ETIOPATOGENIA
Superior:

1.- Va excretora intrarrenal:
- Congnitas: Sndrome de Fraley (un vaso comprime a un infundbulo calicial)
Estenosis congnita de infundbulo calicial (hidrocliz)
Alteracin posicin renal (alt. snfisis, ectopias, alt. rotacin renal)
Implantacin alta ureteral en pelvis y atresia de la unin pieloureteral (hidronefrosis 1)

- Adquiridas: Retraccin cicatricial del infundbulo
Litiasis
Necrosis papilar
Plipos
Tumores uroteliales
2.- Urter:

- Congnitas: Urter bfido
Retrocava
Megaurter
Ureterocele ...

- Adquiridas: Compresin extrnseca (tumor, yatriogenia ureteral, aneurismas...)
Hernia/acodaduras ureterales
Estenosis pared urter (tbc, tumores infiltrantes)
Procesos intraluminales
Inferior:
3.- Vejiga: litiais
tumores
cuerpos extraos
divertculos
vejiga neurgena

4.-Cuello vesical: hipertrofia cervical
hiperplasia adenofibromatosa de prtata
prostatitis
esclerosis cuello vesical
compresin externa (tero...)

5.- Uretra:
- Congnitas: vlvulas, estenosis, plipos
- Adquiridas: clculos, tumores, cuerpos extraos, compresin externa (parafimosis)

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*La va excretora no es un sistema de conduccin pasivo, sino que tiene macanismos de difusin activa (excepto
vejiga = reservorio que se adapta a su contenido de forma pasiva)
*El peristaltismo sincrnico permite la formacion del bolus de orina y hace que sea expulsada secuencialmente.

*Hay mecanismos defensivos frente al aumento de presin y reflujo retrgrado:
- Pelvis renal: ante retencin urinaris se distiende para evitar que aumente la presin y afecte al glomrulo
- Diferencia de presin en TU que hace que la orina fluya:
P filtracin glomerular = 15-20 mmHg
Tbulo colector = 8 mmHg
Pelvis renal = 2-6 mmHg
Urter = 45-70 mmHg (por su bajo dimetro,> long y > R de pared,pero no repercute
retrgradamente gracias a la onda peristltica)
Vejiga = 10 mmHg

*Ante una sobredistensin de la va aumenta la P glomerular (no estalla la va) y al igualarse la presin a 15
mmHg se produce un cease de la filtracin glomerular (por VC refleja del glomrulo y por PGs) para que no
aumente la P en va excretora. Se acompaa de disminucin del flujo sangneo renal.
Hace falta una obstruccin completa de > 3 meses con cese de filtracin para que se produzca el cese definitivo
de la f glomerular =>Aumenta la creatinina

* Tipos de reflujo: pielovenoso / pielolinftico / pielointersticial (son los mecanismos que permiten mantener la f
glomerular esos 3 meses)

*Por el cese de la fx glomerular => esclerosis glomerular con disminucin de la clulas del glomrulo:
se pierde la capacidad de concentrar la orina ?aumenta volumen de orina con disminucin de la osm y se
produce poliuria postobstructiva? deshidratacin, hipoNa+ y prdida imp de HCO3 (< capacidad d acidif.
orina) ? aumenta pH orina ? aumenta frecuencia de infecciones

*Secuencia:
1 disminuye filtracin glomerular
2 deshidratacin y disminucin de osm orina (por poliuria 2 a incapacidad de concentrar la orina)
3 aumentan creatinina y pH urinario (esto ltimo hace que sea muy vulnerable a la infeccin)
4 riesgo de hipoNa+

3.- CLASIFICACIN ETIOLGICA
a.- intraluminal: - clculos: rico, oxaloclcico, fosfoclcico, P-Amnico-Mg
- tumores: hipernefroma, urotelioma
- necrosis papilar
- cogulos

b.- intraparietal: - estenosis: congnita, postinfecciosa, postraumtica, isqumica

c.- extraparietal:

- compresin externa: malformaciones congnitas: rin en herradura, urter retrocava, bridas vasculares
fibrosis retroperitoneal
tumores
hiperplasia prosttica
ligadura yatrognica del urter
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automtica: lesiones por encima de L1-L3
- disfuncin neuromuscular: vejiga neurgena:
atnica: lesiones por debajo de L1-L3
disfuncin unin pieloureteral
reflujo vesicoureteral

4.- ANATOMA PATOLGICA
*Los cambios morfolgicos y funcionales en TU son 1 compensatorios o adaptativos pero luego con el tiempo
se hacen irreversibles dando lugar a atrofia renal cada vez ms irreversible (transcurren entre 4-8 meses)

*Ante el aumento de P se produce una dilatacin de la va excretora por encima del obstculo, lo cual va seguido
de hipertrofia e hiperplasia de sus fibras musculares y cierto t despus prdida de elasticidad y capacidad
retrctil, por lo cual dejan de sobredistenderse.
El aplastamiento de las papilas renales => dilatacin y atrofia tubular: clices toman forma de palillos de
tambor (los glomrulos son los ltimos en afectarse)
El parnquima va siendo rechazado hacia periferia, adelgazndose cada vez ms.
Si la obstruccin es infravesical, la vejiga sufre hipertrofia de los fascculos musculares del detrusor
(vejiga de esfuerzo), y entre sus fibras se inicia la herniacin progresiva de la mucosa formando celdillas (cd el
fondo de stas no rebasa el espesor de la pared vesical) y divertculos (cd lo sobrepasan: vejiga
multidiverticular).
En la vejiga de esfuerzo los urteres se comprimen a su paso por la pared vesical hipertrofiada,
mostrando un cierto grado de ectasia. La hiperP intravesicalprolapsa hacia fuera su desembocadura, anulando las
vlvulas antirreflujo, producindose finalmente reflujo vesicorrenal pasivo (acelera deterioro de parnquima renal)
Cuando el detrusor llega al lmite de su capacidad de esfuerzo, se descompensa dejndose sobredistender, lo
que se manifiesta clnicamente como una tumoracin abdominal (globo vesical).

*Cuanto ms alta est la obstruccin la posibilidad de fenmeno adaptativo de dilatacin es menor porque la
cantidad de va excretora que se puede dilatar es menor

*A mayor tiempo de obstruccin (crnicos) mayor dilatacin y menor capacidad de reversibilidad
Cuanto ms agudo menor dilatacin y mayor dao funcional (no da tiempo a adaptarse)

5.- CLNICA

La forma de presentacin depende de:
- Etiologa de la obstruccin? clnica propia de la enfermedad de base.
- Tiempo de evolucin:
Aguda = dolor (clico nefrtico)
Crnica = frecuentemente asintomtica o silente
- Lugar de la obstruccin:
TU inferior (uretra-vejiga) Retraso al iniciar la miccin
Disminucin de la fuerza y el tamao del chorro
Goteo terminal
Hematuria
Escozor al orinar
Orina turbia
Retencin aguda de orina

TU superior (ureter-rin) Dolor en flanco (rin, ureter superior)
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Dolor en flanco con irradiacin
A genitales (ureter medio)
Sndrome miccional (ureter terminal)
*Clinica polimorfica:
1.- Asintomtico (frecuente en crnico) dependiendo de que sea uni/bilateral, mono/birreno
2.- Alarmante (aguda):clico nefritico
Primera etapa: excitacin y euforia
Segunda etapa: sopor ? coma uremico
3.- Infeccin: acelera los riesgos de prdida de funcin glomerular

6.- DIAGNSTICO
1.- Clnica: Depende de la velocidad de instauracin: ojo en la silente
2.- Analtica: Alteraciones funcionales de la nefrona
3.- Estudios bacteriolgicos de orina: Aparicin de infeccin, citologa urinaria
4.- Tcnicas de imagen (lo ms importante):
- Eco (1): Diagnstico de seguridad, valoracin de la evolucin y pronstico
- Radiografa simple: til en litiasis radioopaca
- Urografa iv (2): confirma posible anomala de funcin; util en litiasis radiotransparente
- Chismografa, uretrografas miccionales seriadas (3)
- Estudio metablico: para prevencin de recidivas
- TAC abdominal
- Eco transrectal
- Biopsia prosttica dirigida
- Cistoscopia
- Cistomanometra y Test para determinar presin de la pelvis renal por puncin
- Flujometra
- Videocistografa dinmica: funcin y capacidad contrctil
7.- TRATAMIENTO
Restablecer flujo urinario mediante derivacin para preservar la funcin glomerular: urgente la descompresin
temporal para disminuir la hiperpresin si es bilateral y/o aguda la obstruccin:
a.- Derivacin interna retrgrada ? sondaje vesical o cateterismo ureteral (introduccin retrograda de
tubos) que aumenta la via urinaria hasta superar el obstculo: cuando es infravesical sobre todo (tambin
citostomia)
b.- Nefrostomia percutanea: puncin percutanea a nivel lumbar (renal) que llega a parenquima renal:
entrando por los clices y llega a pelvis renal (posible gracias a eco)
La nefrostomia se mantiene 90 das durante los cuales se drena y se estudia la orina para ver si el rin es
funcionante o no (ver la evolucin) y decidir si el tratamiento debe ser conservador o hay que hacer exeresis por
destruccin irreversible de la va urinaria (entnces hace falta hacer una derivacin definitiva urinaria)

Manejo de la uropata obstructiva:
- Infravesical (globo vesical ) ? sonda vesical o citostomia

Dilatacin bilateral ? fracaso renal ? derivacin via urinaria superior (nefrostomia/doble J)

- Supravesical (no globo vesical) ? eco Monorreno
Dilatacin unilateral
Birreno ? estudio (TAC, Uiv)

No dilatacin ? estudio mdico

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Uropata obstructiva del tracto urinario superior

1.- FORMAS AGUDAS:

- Concepto:
- Clico renal: sndrome doloroso, agudo, paroxstico en el rea retroureteral por aumento brusco de la
presin ureteral o renal. La causa ms frecuente: litiasis (95%)
- Anuria excretora: interrupcin de la secrecin urinaria por parte del rin como consecuencia de un bloqueo
completo de las vas urinarias excretoras altas (diuresis 24 horas < 200 ml.)
- Fisiopatologa:
Aumento de la presin intrarrenal, antes de llegar a inhibir la funcin glomerular provoca la rotura de
los frnix caliciales inundndose de orina el espacio perirrenal y producindose reflujo pielointesticial,
pielolinftico y pielovenoso.
- Clnica:
- Clico: dolor intenso paroxstico, con irradiacin anterodescendente
alteraciones digestivas (nauseas, vmitos, meteorismo)
alteraciones miccionales (polaquiuria, escozor)
hematuria, cristaluria

- Anuria: dolor renal (transitorio)
vejiga vaca (no emisin de orina)
alteraciones digestivas
alteraciones circulatorias y cardiacas
alteraciones nerviosas
muerte por coma urmico sino se restablece la diuresis
- Diagnstico:
- Clnica, EF (tacto rectal o vaginal)
- RX en vaco del aparato urinario (clculos radioopacos)
- Eco (dilatacin renal)
- Sedimento urinario (hematuria, cristaluria) ? en anuria hacer siempre analtica con ionograma y
gasometra
- Urografa de eliminacin: solo en casos en los que no se vea el clculo o que este se prevea de
difcil o imposible expulsin espontnea. Tambin en litiasis recidivante o que se acompaa de
infeccin urinaria. Tambin en anuria excretora
- Tratamiento:
- Clico: tratamiento del dolor (analgsicos, antiinflamatorios, espasmoliticos)
- Anuria: furosemida para forzar diuresis
Si no se resuelve la obstruccin ? derivacin cateterismo ureteral
Nefrostoma percutnea
2.- FORMAS CRNICAS

- Concepto:
- Hidronefrosis: dilatacin de la cavidad pielocalicial (con atrofia, en grado variable, del parnquima renal),
producida por un obstculo parcial y de naturaleza congnita, situado a nivel de la unin pieroureteral
- Megaurter: anomala congnita ureteral en la que ste se encuentra muy dilatado, con peristaltismo
parcialmente conservado excepto en extremo exterior donde tiene tamao normal y carece de peristaltismo.
- Ureteropielocalicoectasias: uropatas obstructivas crnicas del tramo urinario superior excepto las dos
anteriores ? dilatacin clices, pelvis + clices o urter + pelvis + clices por obstculos a distintos niveles.
- Fisiopatologa:
21
La hipertona inicial de la pared de la va excretora da lugar a una dilatacin por sobredistensin de la
misma.
Las papilas renales se aplastan y los clices se redondean (palillos de tambor)
El crtex renal se adelgaza cada vez ms (hacia periferia) ? disminuye la funcin renal
- Clnica:
Dolor renoureteral gravativo con algunas exarcebaciones y caractersticas propias segn el tipo de uropata.
Complicaciones: hematuria, piuria, fiebre, eliminacin de arenillas....
- Diagnstico:
- Clnica poco vlida; se puede descubrir por infeccin urinaria
- Analtica, urocultivo, eco: deben ser con lo que se inicia el estudio
- Urografa (placas retardadas, en decbito prono u oblicuas)
- Renograma isotopico + test urodinamicos (grado de obstruccin y recuperabilidad funcional)
- Cistografia misceral seriada (sospecha de reflujo vesicorenal)
- Tratamiento:
- Medicamentos: tuberculostticos, tratamiento alcalinizante...
- Endourolgico: endopielotoma, dilatacin con baln de estenosis, litotricia endoluminal, reseccin o
fotocoagulacin endoscpica....
- Quirrgico a cielo abierto:
tcnicas antireflujo
tratamiento hidronefrosis ? plastia de Anderson Hynes o endopielotoma percutnea
ureterocaliostomias
ureterocistoneostomias
plastia de Boari
transuretero ureterostomia
- Extracorpreo (ondas de choque)


Uropata obstructiva del tracto urinario inferior

1.- FORMA AGUDA (retencin aguda)

- Concepto: Sndrome doloroso agudo en el hipogastrio debido a la imposibilidad de vaciar la vejiga
- Fisiopatologa:
Aumento P intravesical?aplastamiento y estiramiento de la pared?prdida impermeabilidad de
la mucosa?infiltracin de orina?muerte
- Clnica:
1 Polaquiuria y disuria
2 Dolor suprapbico, deseo miccional no satisfactorio, agitacin
- Diagnstico:
- Clnica y EF: globo vesical al inspeccionar el abdomen
tacto combinado?percibimos globo vesical entre ambas manos y a veces
descubrimos en la prstata el origen de la retencin.
- Sonda vesical para vaciar vejiga puede detectar estenosis (la sonda no pasa), roce con un
clculo....
- Tratamiento:
- Sondaje vesical urgente por dolores intensos
- Puncin suprapbica si sondaje no posible
22
- Evitar complicaciones del sondaje parafimosis (no dejar retrado el glande tras sondaje)
deshidratacin con hipoK
infeccin
hemorragia ex-vacuo (vaciar vejiga en circulo cerrado)

2.- FORMA CRONICA (retencin crnica)

- Concepto: Resultado del vaciamiento incompleto de la vejiga, de larga evolucin. A lo largo de esta,
puede llegar a daarse definitiva y totalmente la funcin de ambos riones.
- Fisiopatologa:
- Debido a un obstculo se suceden en el tiempo:
1 Hipertona del detrusor (vejiga hipertnica)
2 Hipertrofia del detrusor (vejiga de esfuerzo)
3 Sobredistensin vesical (vejiga multidiverticular)
4 Descompensacin vesical (vejiga descompensada)
- El estasis alcanza los riones primero por obstruccin ureteral y luego por reflujo.
- Nefropata obstructiva + nefropata por reflujo = IRnC
- Clnica:
Lenta, progresiva, insidiosa
1 Polaquiuria y disuria
2 Miccin imperiosa + peso en hipogastrio ? por residuo postmiccional ? fase de retencin
urinaria sin dilatacin
3 Iscuria paradjica + globo vesical + IRnC ? retencin con distensin

- Diagnstico:
- Dificultad miccional + EF
- Eco abdominal (la mejor): volumen del residuo
repercusin de la obstruccin a nivel de vejiga y riones
a veces la causa que la provoca
- Analtica de sangre y orina
- Urografa de eliminacin
- Tratamiento:
- Vaciar vejiga (en crculo cerrado)
- Profilaxis antiinfecciosa
- Tratamiento etiolgico: Qx o endoscopia
Tcnicas reparadoras de las consecuencias de la ectasia
Si secuelas muy graves ? derivaciones urinarias supravesicales (catter
temporal o definitivo)

8.- PROFILAXIS UROPATA OBSTRUCTIVA

- Identificacin y correccin de los trastornos metablicos litognicos
- Correccin precoz de la hiperplasia prosttica
- Evitar abuso de AINEs
- Profilaxis de la infeccin urinaria

URO4.- DISFUNCIONES NEURGENAS VESICALES

ANATOMA VSICO-ESFINTERIANA
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- Trgono vesical: de origen mesodrmico ( el resto es endodrmico). Entre los urteres y la uretra, y,
constituido por el msculo trigonal. Tiene dos capas: la superficial, con clulas longitudinales del urter intravesical; y
la profunda, capa cilndrica fibromuscular denominada vaina de Valdeyer.
- Vascularizacin: viene de: arteria hipogstrica (art. vesical inferior, art. pudenda), de la arteria umbilical
permeable (art. vesical superior ) y de la arteria hemorroidal (art. vesical posterior). Hay tres redes: prevesical,
submucosa y mucosa.
- El drenaje venoso tiene su origen en dos redes mucosa y muscular, que se unen en un grupo anterior llamado
plexo venoso de Santorini y un grupo postero-lateral que desemboca en la iliaca interna anastomosndose
previamente con vv. hemorroides y prostticas.
- Drenaje linftico: desemboca en ganglios linfticos, iliacos, externos, hipogstricos y del promontorio.
I. NEUROFISIOLOGA DE LA MICCIN
El conjunto vsico-esfinteriano se comporta como una unidad funcional para permitir la continencia. En la
fase de llenado, contraccin del cuello vesical y del esfnter externo y se relaja el detrusor. En el vaciado,
contraccin detrusor con relajacin de cuello y esfnter externo.
Para explicar esto dos teoras:
- Teora mecanicista: la musculatura crvico-uretral es una prolongacin del detrusor y dispone de unas
fibras semicirculares oclusivas y otras longitudinales dilatadoras. La inervacin presinptica hace que las fibras
circulares cierren el cuello durante la fase de llenado, y durante la fase miccional ste se infundibuliza. La
verticalizacin del trgono modifica la situacin de las fibras oblicuas que se hacen paralelas al eje uretral y
pierden su capacidad oclusiva.
- Teora de la inervacin recproca: doble inervacin del detrusor y del cuello vesical. La inervacin del
detrusor (parasimptico: nervio erector) provoca su contraccin. En el trgono y zona crvico-uretral existe una
alta densidad de receptores alfa.adrenrgicos, cuya estimulacin por el simptico (n. hipogstrico), provoca su
contraccin y el cierre crvico-uretral.
II. CONTROL NERVIOSO DE LA MICCIN (segn Vesalio)
Centros medulares:
- Centro somtico: S2 asta anterior? nervio pudendo interno, inerva el esfnter uretral externo, que tiene un
componente intrnseco ( para-uretral), constituido por pequeas fibras de contraccin lenta y tnica, y otra
extnseca ( peri-uretral),que es una prolongacin del esfnter del ano y son fibras potentes que son capaces de
interrumpir bruscamente la miccin.
- Centro parasimptico: S1,2,3? Nervios plvicos o erectores que al activarse contraen el detrusor.
- Centro simptico: D11-L2 asta intermedio-lateral? Nervio presacro o hipogstrico. En el plexo
hipogstrico hacen sinapsis y van a la vejiga y uretra proximal ( contraccin del esfnter externo y vsicocervical).

Neurorreceptores:
- Colinrgicos: contraccin del detrusor.
- Alfa-bloqueantes: bloquean los receptores alfa y favorecen la miccin.

Centros supramedulares:
- Sistema extrapiramidal:
Haz reticuloespinal lateral: activa el centro parasimptico.
Haz reticuloespinal ventral: inhibe el centro parasimptico.
Haz retculoespinal medial: activa el centro somtico.
- Centros del tronco cerebral: parte anterior de la protuberancia que facilita la miccin.
- Centros dienceflicos: en el hipotlamo; en ncleos grises centrales y ncleos cerebelosos hay centros
facilitadores e inhibidores de la miccin.

24
Aferencias sensitivas:
- Sensibilidad propioceptiva: Nervio plvico (alteracin de la presin vesical) va a Goll-Burdach y va a
tlamo y corteza.
- S. termoalgsica: N. plvico.
- S. uretra posterior: N. pudendo interno.

NEURO-ANATOMOFISIOLOGA VESICAL (resumen fotocopias Dr. Gastn)
1. Inervacin motora:
- Centros corticales (predominantemente inhibidores), se localizan:
Lbulo frontal
Lbulo paracentral
Ganglios basales
- Centro mesenceflico, constituido por:
Ncleo sacro
Fibras eferentes somticas
Fibras parasimpticas
- Centro simptico

Receptores vesicales y uretrales, que son de tipo:
Colinrgicos (muscarnicos)
Beta adrenrgicos (slo en detrusor)
Alfa adrenrgicos (en uretra y cuello vesical)
2. Inervacin sensitiva:
- Sensibilidad propioceptiva o de repleccin vesical.
- Sensibilidad trmica, tactil y dolorosa.
- Sensibilidad visceral o de distensin abdominal.

En resumen, la inervacin vesical se realiza a travs de 2 circuitos diferentes:
- Arco reflejo corto: responsable de la miccin automtica.
- Arco reflejo largo: responsable de la miccin controlada.
Constituidos por cuatro vas neurotransmisoras:
- VA 1: centros corticales-centro mesenceflico.
- VA 2: centro mesenceflico centro sacro.
- VA 3: centros corticales centro sacro.
- VA 4: va simptica.
III. CONTROL VOLUNTARIO DE LA MICCIN
Adems del comportamiento voluntario (controlado por arco reflejo largo), existe tambin un
comportamiento instintivo de la miccin (arco reflejo corto). Intervienen en el control zonas corticales (prefrontal) y
corteza lmbica. Las aferencias corticales a travs de va piramidal conectan sus axones con centro somtico
sacro,asegurando el control voluntario del esfnter uretral externo. La va extrapiramidal relaciona los centros
corticales hipotalmicos y cerebelosos (circuito cerrado de Bradley) y permite control voluntario de la miccin.
La integridad funcional se consigue gracias al sinergismo entre el detrusor y el sistema esfinteriano.
IV. VEJIGA NEURGENA
Alteracin del normal funcionamiento vesical por lesiones de centros o vas nerviosas.

CLASIFICACIN.

Clasificacin de McLellan:
25

1. Vejiga no inhibida: lesiones corticales (tumores, hemiparesia) producen disminucin de la inhibicin
cerebral. Sufre contracciones automticas desencadenadas por estmulos mnimos. Tambin llamada vejiga
irritable.

2. Vejiga automtica: el arco reflejo sacro est intacto y la lesin se sita por encima de L1-L3: lesiones
traumticas medulares, fracturas vertebrales, aracnoiditis, neoplasias, producen una vejiga espstica con gran
hipertona del detrusor, independiente de voluntad y disminucin de la capacidad vesical. RX: vejiga con
imagen de abeto. Miccin imperiosa, incontrolada.

3. Vejiga autnoma: lesin del centro sacro o vas perifricas que afecta al arco reflejo y al vaciamiento vesical.
Tienen ? residuo e incontinencia por rebosamiento. Lesiones traumticas del cono medular, lasiones
inflamatorias, espinas bfidas, mielomeningoceles y alteraciones congnitas de sacro.

4. Vejiga atnica: Caracterstica de la fase de shock medular postraumtico; tabes dorsal, DM, anemia
perniciosa y esclerosis mltiple por afectacin de las vas sacras posteriores. Pierde la capacidad sensitiva y
desarrolla una megavejiga retentiva.

Clasificacin de Emmet-Bors.
1. Vejiga neurgena suupranuclear con arco reflejo sacro ntegro
2. Vejiga neurgena nucleoar con afectacin del ncleo sacro
3. Vejiga neurgena infranuclear por existir una lesin de va perifrica

Clasificacin de Bors.

1. Vejiga neurgena de motoneurona superior afectada: por lesin supranuclear. Causa principal traumatismos.
Arco reflejo conservado, vejiga espstica, con poca capacidad y alta presin, disinergia esfinteriana. Reflejos
uretrales-normales. Sme. urgencia-incontinencia.
Si la lesin es de la va 2: disinergia entre esfnter externo y el detrusor, hiperreflexia. Clnica similar de vejiga
espstica. EMG normal, reflejos uretrales normales, alteracin del control voluntario.
Si la lesin es de la va 4 (simptica), en varones, cuello abierto en RX por relajacin de esfnter interno y
disinergia con el externo.

2. Vejiga neurgena de motoneurona inferior afectada.(nuclear o infranuclear)
Vejiga neurgena flcida. Lesin del arco reflejo en ncleos sacros implica prdida de capacidad sensitiva?
sobredistensin por atona, gran reservorio y esfnteres hacen posible escapes de orina, incontinencia por
rebosamiento. Control voluntario afectado. Todos los reflejos afectados, EMG-alterado. Control voluntario
afectado o ausente.
Causas: traumatismos,
Clnica de retencin si afecta al sacro o por debajo de l. Arreflexia por debajo de la lesin y retencin urinaria
permanente si lesin de motoneurona inferior. Riesgo de complicacin infecciosa.

ETIOLOGA.
1. Congnita: ms importante en nios. Agenesia de sacro, mielomeningocele, espina bfida (no todas producen
vejiga neurgena).
2. Adquirida:
- Traumatismos: de columna, craneales, de nervios perifricos, sndrome emdular anterior; vejiga neurgena
secundaria a ciruga
- Patologa inflamatoria degenerativa: neuritis alcohlica, herpes Zoster, Sme. Guillein-Barr, poliomielitis
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- Lesiones cerebrales: Parkinson, demencia senil, ACVA, EM
- Patologa tumoral que afecta en su desarrollo a races nerviosas, secuelas de raquianestesia o mielografa

DIAGNSTICO.
- ANAMNESIS: ritmo y tipo de miccin:
? Miccin refleja: escapes de orina a pequeos chorros? lesin de motoneurona superior.
? Miccin por rebosamiento: escape de gotas continuamente? lesin motoneurona inferior.
? Miccin imperiosa + urgencia miccional? lesin supranuclear incompleta por fallo del mecanismo de
inhibicin cortical.
- NEUROLGICO:
? Estado del esfnter anal por tacto rectal: si hipertona? vejiga neurgena por afectacin de neurona
motora superior.
? Reflejo bulbocavernoso: al pinzar el glande o cltoris mediante tacto rectal se ve contraccin espstica
de los msculos isquio y bulbocavernoso a nivel del pico prosttico.
? Reflejo anal superficial: al puncionar mrgenes anales se contrae el esfter anal.
? Reflejo de la tos: con un dedo en el ano, al toser se contrae esfnter anal por accin de los msculos
abdominales (integridad segmentos D6-D12).
? Reflejo de Boover: en decbito supino si al levantar la cabeza se desplaza el ombligo significa lesin
incompleta de D6 o D12.
? Reflejo del agua helada o suero dentro de la vejiga: por lesin supranuclear. Se meten 80cc de agua
en la vejiga, el estmulo por el nervio plvico va al centro de la miccin, pero por el control cerebral
se puede contener la miccin.
- UROLGICO:
? Urografa: fundamental para valorar defectos previos y complicaciones como infeccin, litiasis ,reflujo
y repercusin superior (hidronefrosis).
? CUMS: Informa sobre capacidad vesical, residuo post-miccional, hipertona esfnter externo,
esclerosis cuello vesical, lesiones asociadas de uretra y reflujo. La vejiga infranuclear tiene capacidad
mayor. Signo de Burns de cuello en embudo indica hipertrofia del esfnter externo.
? Estudio urodinmico:
- Flujometra miccional: valoracin del volumen de orina por unidad de tiempo.Estudia el volumen
de la miccin, flujo miccional mximo, flujo miccional medio y tiempo de miccin. Flujo normal: 18-20
ml/sg.
- Cistomanometra: Mide la presin vesical durante la fase de llenado. Valora el reflejo S2-S4, la
relacin presin-volumen vesical, la dinamia de contraccin del detrusor, la capacidad de relajacin y la
presin vesical. Se hace mediante un catter vesical y otro rectal que valoran la presin abdominal.
- Perfil uretral: estudia los mecanismos de la continencia uretral, al registrar la presin a distinto
niveles de la uretra por medio de un catter. Detecta problemas obstructivos, mide presin en cuello,
esfnter externo,
- Test de medida: de presin, detrusor y flujo miccional.
- Electromiografa del esfnter periuretral: para diagnstico y para valorar evolucin. Valora reflejos
uretrales en maniobra de la tos, Valsalva, control voluntario del esfnter,
- Cistoscopia: no se requiere actualmente.
- Videocistografa: permite detectar dismorfias, divertculos, reflujo,

COMPLICACIONES.
- Infeccin: comienza en tracto inferior y asciende.
- Divertculos vesicales o uretrales complicados despus con fistulizacin. Por la presin de la sonda en el
ngulo penoescrotal.
- Estenosis de la uretra: por introducir 1-3 U/d catteres.
27
- Litiasis vesical: tpico en la paraplejia por la infeccin, por la inmovilizacin prolongada.
- Reflujo vesico-ureteral: por prdida de la oblicuidad del esfnter terminal y alteraciones del sopoprte
muscular.
- Cncer en la vejiga neurgena: por la irritacin crnica.
- Amiloidosis renal: por las infecciones crnicas y las lceras de decbito.
- Insuficiencia renal.

TRATAMIENTO.
Segn la situacin neuropatolgica:
- En la fase de shock medular hay una fase de 4-12 semanas con retencin completa de orina. No existe
deseo de miccionar y hay incontinencia por rebosamiento. Aqu el tratamiento es:
? Sondaje permanente con sonda de Foley: tiene complicaciones de pielonefritis, litiasis vesical,
metaplasia escamosa,
? Cateterismo intermitente+ inyeccin a travs del catter de antibacterinos.
? Cistostoma mnima, slo si el cateterismo no est indicado.
? Urocultivos doa veces por semana.
- Finalizada la fase de shock medular, la alteracin depende de si la lesin es completa o incompleta, supra o
infranuclear. Ahora debe estudiarse si es vejiga autnoma (por debajo de L1) o automtica (por encima de
D11). La reeducacin vesical se realiza si es congnita antes de los 6 aos, en supranuclear cuando se recobra el
arco reflejo sacro y en la infranuclear si con la PABA se logra una presin vesical mayor de 70 cm de H
2
O.
? Vejiga supranuclear: averiguar que un estmulo inicia la miccin (percusin hipogastrio, perin, cara
interna muslos,)
? Vejiga infranuclear: derivacin permanente o sistema de aumento de la presin abdominal, para
vencer la presin uretral con una inspiracin forzada y contrayendo la musculatura abdominal. Tambin
con la maniobra de Cred.
? Vejiga espstica: anestesia tpica con lidocana o novocana.
- A veces se recurre a la esfinterotoma para dejar al paciente incontinente y colocar un colector en el varn
y en la mujer una sonda permanente. Actualmente si se destruye el mecanismo esfinteriano se coloca un esfnter
artificial que se abre y se cierra externamente.
- Si patologa de reflujo vesico-ureteral: ciruga con reconstruccin o derivacin a la piel mediante estoma y
sistema colector adaptado a la ostoma.
- Si la vejiga es hipertnica, por alteracin del detrusor, y no exite solucin con rehabilitacin se hace
enterocistoplastia o sustitucin de la vejiga con una bolsa de sigma, colon o intestino delgado.
- Si la alteracin es mixta de detrusor y esfnter se realiza una vejiga natural y esfnter artificial. La utilizacin
de intestino tiene complicaciones por la secrecin de moco, espesamiento de la orina, infecciones, clculos,
- Aveces se hace derivacin externa interponiendo un segmento de intestino delgado que disminuye la
infeccin y no da insuficiencia renal porque no se absorbe la orina.

- Tratamiento mdico: a veces se usan anticolinrgicos que relajan el detrusor en la vejiga hiperrefljica e
inestable o alfa adrenrgicos que estimulan el esfnter.
? Vejiga inestable: anticolinrgicos y alfa bloqueantes( relajar detrusor e inhibir esfnter)
? Enuresis diurna: atrpnicos.
? Enuresis nocturna: antidepresivos tipo imipramina ms anticolinrgicos.
V. SNDROME DE INMADUREZ VESICAL
En el recin nacido hay una falta total de actuacin del crtex sobre el control de la miccin.
Normalmente a los1 o 2 aos comienza el proceso de maduracin vesical, el deseo miccional se hace controlable
gracias a la funcin cortical y a la contraccin del esfnter externo. A los 2-4 aos la vejiga es madura. El
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sndrome de vejiga inmadura consiste en una vejiga de tipo infantil hiperactiva con capacidad disminuida y cierto
grado de hipertona. A la vez se produce hipertona del esfnter externo que trata de evitar la prdida de orina.
Clnicamente se produce deseo miccional frecuente, y ms raramente retencin por hipertona del
esfnter. Los sntomas son ms importantes por la noche, traducindose en enuresis nocturna. Existen dos tipos
de enuresis: una por hiperactividad del detrusor con alteraciones miccionales durante el da y cistomanometra
anormal, y otra con miccin diurna normal y cistomanometra sin alteraciones. La consecuencia es la formacin
de una vejiga trabeculada con constantes contracciones durante la fase de llenado.
El tratamiento en las alteraciones diurnas con hiperreflexia consiste en reducir el nmero de contracciones
no inhibidas con atropnicos (oxibutina).
En la enuresis con cistomanometra normal, se trata de trastornos del sueo que mejoran con tratamiento
psicolgico (auricoloterapia pipi-stop). Antidepresivos tricclicos son tiles.
Es importante la reeducacin vesical, ensear a retener la orina, o a aumentar la frecuencia miccional en los
casos con tendencia a la retencin.
URO 5: INFECCIN DEL APARATO URINARIO. PROCESOS
SPTICOS RENALES Y PERIRRENALES.
TERMINOLOGA:
Bacteriuria: existencia de bacterias en la orina. Puede ser sintomtica o asintomtica. Se considera significativa
cuando encontramos:
? >100.000 UFC/ml de orina eliminada espontneamente.
? >1.000 UFC/ml en mujeres sintomticas.
? >10.000 en pielonefritis clnica o en varones.
? 100-10.000 UFC/ml en puncin suprapbica o en cateterismo limpio.
Bacteriuria sin piuria: sin presencia de linfocitos.
ITU: bacteriuria con sntomas y signos de inflamacin de los tejidos del tracto urinario. La infeccin puede tener
preferencia por una zona: pielonefritis, cistitis, prostatitis, uretritis...
Leucocituria: presencia de leucocitos en la orina:
? >5 leu/campo: investigar
? >15 (10 en CTO): patolgico
Orina estril: no presencia de bacterias significativa. Slo excluye determinados grmenes gram + o - . No
excluye otros como TBC, Micoplasmas, etc.

CLASIFICACIN:
? Simple o no complicada: sin alteracin anatmica ni funcional del tracto urinario.
? Compleja o complicada: con anomalas estructurales o funcionales del TU que se combinan con la
infeccin. Estas anomalas pueden ser:
? Congnitas
? Adquiridas: consecuencia de otra enfermedad, litiasis, tumores, ciruga...
? Inducidas iatrognicamente: catteres, punciones para derivar la orina...
Segn la frecuencia las ITU pueden ser:
? Recurrente: tras el tratamiento no cura y aparece infeccin por la misma bacteria.
? Recidivante: aparicin de una ITU tras otra a pesar de que se cura bien pq existe predisposicin
anatmica.

EPIDEMIOLOGA:
La infeccin vara segn la edad y la patologa:
o RN - 1 ao: ms frecuente en el varn por anomalas congnitas del TU. Frecuente las pielonefritis.
o A partir de 1 ao es ms frecuente en las nias.
29
o Edad escolar: predominan las pielonefritis sobre las cistitis. Los factores de riesgo son el RUV, PG
congnitas como hipospadias, fimosis, uretrocele, vejiga neurgena...
o Adulto: ms frecuente en mujeres por causas anatmicas. Cistitis. Los factores de riesgo son las
relaciones sexuales y el embarazo. Son ms frecuente en DM, HTA, litiasis, etc.
o Mayores de 40-45 aos: son ms frecuentes. Varones = mujeres por patologa prosttica. En las
mujeres tambin aumenta por la menopausia, por fallo en los mecanismos de defensa.

ETIOLOGA:
? B. Gram -:
o Enterobacterias: - E. Coli (2/3). Existen 200 serotipos diferenciados por los antgenos: O, K y H.
? Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Serratia... frecuente en el hospital.
? Proteus mirabilis (transforma la urea en amonio y agua, frecuente en litiasis
infeccigena).
o Micoplasma Urealiticum.
? B. Gram +: sobre todo se da en inmunodeprimidos. El ms importante es el Stafilococus saprofiticus (10-
15% de mujeres jvenes:CTO). S. aureus, S. epidermidis.
? TBC.
? Hongos: Cndida albicans ( cateterizados, dibeticos, antibioterapia prolongada), Turulopsis glabrata.
? Virus: VHS 1 y 2, adenovirus 11 y 21.
? ETS: Micoplasma, Clamidias, Treponema, Trichomonas, Neisseria.

PATOGENIA:
Segn el mecanismo de infeccin existen:
? Infecciones espontneas
? Infecciones. yatrognicas.
Existen tres vas de llegada de los microorganismos:
? Va ascendente o canalicular, la ms importante.
? Va sangunea: gram +, salmonella, TBC y hongos.
? Va linftica, casi sin importancia.

La patogenia de los distintos grmenes depende de la virulencia del germen y de la defensa del husped:
Factores que determinan la virulencia:
? Fimbrias o pili: permiten la adhesin a los receptores celulares especficos. Existen varios tipos:
? Tipo 1: vejiga, vagina.
? Tipo 2: parnquima renal y vas superiores.
? Tipo 3: Slo parnquima renal.
? Serotipos ( E. coli):
? Tipo O: abolicin del peristaltismo del tracto urinario inferior.
? Tipo K: limita la fagocitosis. En parnquima renal y algo menos en vejiga. Produce sobre todo
pielonefritis.
? Tipo H: pielonefrosis.
? Secrecin de glucoclix: permite la adhesin no especfica a distintas superficies.
? Cpsula: dificulta la fagocitosis.
? Protenas de superficie que impiden la entrada del sistema del complemento y disminuye la actividad
bactericida.
? Incorporacin del Fe por la bacteria que favorece su crecimiento.
? Exotoxina que media el shock sptico.
? Endotoxina que causa lesin tisular diversa.
? Secrecin de enzimas.
30
El E.coli tiene resistencia a la actividad bactericida, actividad hemoltica que aumenta el Fe, consumo de
opsoninas, fimbrias de adhesin y endotoxina, adems de los antgenos K y O.
Factores de defensa del husped:
? Factores urodinmicos: peristaltismo o dinamismo de la va urinaria. Son los ms importantes.
? Uretra: intervalo miccional, flujo laminar, longitud de la uretra, actividad muscular,
manipulaciones fisiolgicas.
? Vejiga: residuo postmiccional, intervalo miccional, dilucin.
? Unin ureterovesical: eficacia del macanismo antirreflejo.
? Urter: peristaltismo y flujo.
? Rin: integridad de las estructuras anatmicas, estructura y maduracin renal ( reflujo
pielorrenal rotura fornical).
? Composicin de la orina: osmolaridad baja, pH bajo, densidad, urea, glucosa baja...
? Inmunitarios:
? Urotelio: sustancias antimicrobianas de clulas uroteliales.
Ig A: antiadherente frente a las fimbrias.
? Inmunidad sistmica: Ig sricas ( ms importante la IgG).
? Entidad morfolgica: soluciones de continuidad.
? Factores genitales: sec. vaginales y prostticas.
? Generales: estado general e inmunitario.
? Reaccin inflamatoria aguda o crnica del tejido
? Cuidado extremo en pacientes con catter, incluso con medidas profilcticas.

Principales mecanismos etiopatognicos:
1) Reflujo uretro-vesical: en mujer, por uretra corta y carencia de un esfnter externo competente.
2) Secundario a patologa obstructiva uretro-vesical.
3) Reflujo vsico-ureteral.
4) Iatrogenia.
El hecho de que exista infeccin puede producir abolicin del proceso valvular al nivel de unin uretero-vesical y
subir la infeccin al tracto urinario superior, aunque la estructura anatmica sea normal.

CLNICA:
? Muchas veces es asintomtica.
? Clnica anodina: astenia, anorexia, insomnio, etc.
? Clnica especfica (depende de la localizacin): dolor pelviano, escozor, tenesmo vesical, sensacin de
quemazn o de orinar cristales.

DIAGNSTICO:
1. Reconocimiento de la bacteriuria:
? Sospecha clnica.
? Visualizacin directa del sedimento, para ver si existen bacterias, piocitos, GR, cristales de fosfato amnico
de Mg.
? Mtodos rpidos: nitritos, catalasa, mtodos electrnicos...
? El diagnstico se establece por cultivo de orina (criterios de Koch): toma de muestra se ha de hacer sin
sondar, se forma asptica, de la 2 porcin de la orina. En condiciones especiales se puede hacer mediante
puncin suprapbica (lactante y nio) o catter. La conservacin, en fro, es importante x ser buen caldo de
cultivo. El cultivo nos dice qu bacterias son, cuntas hay y el antibiograma.
2. Localizacin de la infeccin:
a) Directos:
31
? Examen fsico.
? RX
? Cateterismo vesical o ureteral ( un lado u otro). Tcnica de Farley:
? 1 muestra en vejiga
? lavar vejiga con suero y neomicina.
? 2 muestra: si la muestras es sptica, infeccin x encima de la vejiga.
? PAAF: del punto infeccioso sospechado.
? Tcnica de Stamey: se cogen 4 muestras:
? M1: 10 primeros ml de miccin espontnea.
? M2: 10 segundos ml
? M3 orina con masaje prosttico.
? M4: orina tras masaje prosttico.
? existencia de cilindros y protena de Tamm-Hornsfall: infeccin en parnquima renal.
b) Indirectos:
? Ttulos sricos: Ac sricos con antgeno O.
? Determinacin de leucocitos con gammagrafa de Galio (ya no).
? Protena C reactiva.
? Enzimunologa.
3. Determinacin de la causa subyacente: tcnicas especficas para las distintas etiologas.

TRATAMIENTO:
Lo 1 es determina la gravedad de la ITU y si es simple o complicada.
? Bacteriuria asintomtica: (>100.000 UFC/ml en al < 2 tomas con el mismo germen en una semana de
diferencia). Slo tratar si hay riesgo de infeccin clnica o dao orgnico, embarazo, inmunodeprimidos, tras
tcnica o ciruga urolgica, retirada de catter, etc.
? Bacteriuria sintomtica: Se hace un urocultivo y se empieza con tratamiento antibitico emprico. El antibitico
se escoge dependiendo del efecto bactericida o bacteriosttico, la nefrotoxicidad farmacodinmica y el
espectro. Los antibiticos ms usados son las quinolonas, el cotrimoxazol, amoxicilina + clavulnico. Se dan
en ciclos de 7 das, ciclos cortos de 3 das o en monodosis (CTO). A la semana se hace otro urocultivo para
ver si se ha curado.
? Bacteriuria recidivante: se hace urografa iv para ver si existe alteracin anatmica.
? ITU complicada: se trata la enfermedad de base y se plantea la posibilidad de una intervencin quirrgica y el
uso de tratamiento antibitico profilctico.
? Profilaxis de las ETS con un compuesto de sulfamidas.

Pauta de actuacin en ITU:













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TIPOS DE INFECCIN:
1) ITU superior:
? Infeccin del parnquima renal: Pionefritis, pionefrosis.
? Infeccin de la pelvis: Pielonefritis ( aguda o crnica).
? Infeccin del tejido perirrenal: Perinefritis, paranefritis.
2) ITU inferior:
? Vesical: cistitis.
? Uretral: uretritis.
? Prstata: prostatitis.
3) Sepsis.

PIONEFRITIS:
Infeccin aguda del parnquima renal que generalmente viene por va hematgena a partir de un foco sptico de la
piel, sangre...Tambin existen formas secundarias a otro foco sptico del TU que va a parnquima renal por va
canalicular. La 1 asienta en la corteza y la 2 en la mdula.
Clasificacin:
o Fornculo: pequeos ndulos dispersos o agrupados, amarillos y con halo hmico.
o Antrax: ndulo mayor, oscuro, que va de la superficie a la profundidad en cua a partir de un vaso.
o Absceso: cavidad purulenta, nica y subcortical.
Clnica:
o 40-50 aos.
o Sntomas generales: fiebre, palidez, postracin, dolor lumbar unilateral, PP+.
o Diagnstico:
o Analtica: leucocitosis con desviacin a la izquierda, aumento de PMN y de VSG:
o Urocultivo +, en el absceso a veces puede ser - (CTO).
o RX; urografa iv, ECO (lo + fiable, CTO), TAC.
o PAAF.
Tratamiento:
o Antibiticos de amplio espectro: Cefalosporinas+aminoglucsidos y si se sospecha anaerobio,
metronidazol.
o Quirrgico, para evacuacin: PAAF (percutnea translumbar) o intervencin quirgica abierta si existen
predisponentes que permitan este tratamiento.
PIONEFROSIS:
Degeneracin renal por infeccin supurada del parnquima con retencin purulenta en sus cavidades q se van
dilatando.
Es secundaria a enfermedad obstructiva o infecciosa.
Anatoma Patolgica: se ve el aumento de tamao renal con parnquima atrfico y con aumento de lquido
purulento y a veces clculos. Puede asociarse a ureteropionefrosis.
Clnica: puede ser parecida a la pielonefritis aguda o un cuadro febril importante, dolor lumbar, masa renal,
piuria y alteracin del estado general.
Diagnstico:
? Clnica.
? Analtica de infeccin.
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? Hemocultivo y urocultivo +.
? Aumento leucocitos en orina.
? Rx, urografa iv. (aumento de tamao, disminuye el grosor del parnquima, dilatacin de clice en
bolas, rin anulado), ECO y TAC.
Tratamiento:
? Si el rin est destruido totalmente: nefrectomia.
? Si no est destruido : drenar por nefrostoma percutnea.
? Tratamiento antibitico.
? Tratamiento etiolgico.

PIELONEFRITIS AGUDA:
Infeccin aguda de pelvis y parnquima renal. Ocurre tras una exploracin urolgica o una cistitis.
Clnica:
? Fiebre elevada de aparicin brusca, en agujas y precedida de sudor y escalofros.
? Dolor lumbar tipo clico nefrtico.
? alteracin del estado general y de la funcin gastrointestinal ( ileo paraltico, reaccin peritoneal...)
? Existe hematuria, orina turbia por piuria y de mal olor.
Diagnstico:
? Clnica.
? Analtica de infeccin y con aumento de anticuerpos anti-E.coli y totales.
? Urocultivo +. Hemocultico tambin + a veces.
? Sedimento urinario: leucocitos, GR, cilindros, y grmenes.
? RX: rin aumentado de tamao.
? Urografa iv.
? ECO: edemas y zonal de abscesos.
? TAC, gammagrafa.
Tratamiento:
? Antibioterapia precoz y durante 15 das. (Leve: cotrimoxazol, fluorquinolonas o cefalosporinas de 2
generacin, va oral; Grave: fluorquinolonas, aminoglucsidos solos o + ampicilina (enterococo),
ureidopenicilinas (pseudomona), cefalosporina de 2 o 3 generacin.) CTO.
? Reposo.
? AINES.
? Hidratacin, para aumentar la diuresis.
? Descenso de factores de riesgo q producen hiperpresin de vas altas, focos de infeccin...
Evaluacin: ECO para descartar litiasis u obstruccin y cultivo a los 3 meses.

PIELONEFRITIS CRNICA:
Rin pequeo, retrado, atrfico, escleroso, secundario a la infeccin bacteriana repetida. El dao del parnquima
ya es irreversible.
Suele aparecer en aparatos urinarios malformados tras infecciones agudas y existe alteracin funcional renal por
reaccin ag-ac.
Puede ser general o focal.

Clnica:
? Generalmente no hay sntomas especficos: astenia progresiva, cefaleas, instauracin de HTA...
? Signos de uremia crnica.
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? Antecedentes de ITU.
? Dolor lumbar inconstante.
? A veces pielonefritis aguda.
Diagnstico:
? Analtica: aumento de urea y creatinina.
? Alteracin del sedimento con leucocitos, piuria, y microhematueia. Son raros los cilindros.
? RX, urografa iv ( rin atrfico, contorno irregular por cicatrices corticales que afectan ms a los
polos, clices dilatados, atnicos, con papila convexa o en palillo de tambor).
? AP: Rin atrfico con cicatrices atrficas en forma de U ppalmente en la cortical, existe mal lmite
corticomedular y la cpsula suele estar bien.
Tratamiento:
? Igual q el de las agudas lo ms precoz posible.
? Ciruga reparadora si se puede.
? Nefrectoma del rin atrfico muchas veces.

Existen dos formas especficas:
? Pielonefritis xantogranulomatosa: Infeccin renal crnica con granulomas amarillos. Puede ser local o
difusa. Es lo que ocurre cuando una pielonefritis tiene alterados los vasos intrarrenales (lesin isqumica o
lesin venosa con stasis y liberacin de lpidos en el tejido renal que es fagocitado por clulas espumosas. El
diagnstico de certeza se establece con la anatoma patolgica tras la intervencin quirrgica. El tratamiento
es nefrectoma.
? Malacoplaquia: muy rara. Afecta a muchos rganos y en el aparato urinario a vejiga. Se da en mujeres de
50 a, clnica de pielonefritis crnica. El tratamiento es antibitico (rifampicina o trimetroprim + vit). Si
destruccin renal: nefrectoma.

PERINEFRITIS:
Infeccin aguda del tejido perirrenal q forma finalmente un absceso normalmente secundario a infeccin renal por
uropata obstructiva litisica. El absceso se localiza entre la cpsula renal y la fascia de Gerota.
Lo normal es que se produzca por un absceso cortical que se abre a este espacio pero tambin puede venir por
va hematgena.
Clnica: es de dos tipos:
? Aguda: fiebre duradera y constante, con alteracin del estado general, dolor lumbar y abdominal, masa
en flanco. Puede abrirse al exterior por el tringulo de Petit, a cavidad peritoneal, espacio subfrnico,
fosa iliaca o bien a esclerosa. Se diagnostica por exploracin, analtica de infeccin, orina (que a veces
es normal), RX, TAC... El tratamiento es antibitico y/o quirrgico con evacuacin del pus y drenaje.
Si es necesario, nefrectoma.
? Crnica: evoluciona a esclerosis que acaba formando una masa fibrosa alrededor del rin. El
tratamiento es igual que el anterior pero menos urgente.

PARANEFRITIS:
Absceso pararrenal. Infeccin de la grasa posterior a la celda renal fuera de la fascia de Gerota.
Diagnstico y tratamiento igual que el anterior.

SEPSIS:
Epidemiologa: Es bastante frecuente, va desde la bacteriuria asintomtica hasta la sepsis grave. Los factores de
riesgo son la edad , enfermedad metablica, uropata obstructiva, embarazo...
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Etiologa: Con gran frecuente es nosocomial, secundaria a instrumentacin y sondajes. Se forma un foco sptico
en el parnquima q conecta con el torrente circulatorio y da una bacteriemia.
Clnica: Las bacterias en sangre pueden ser un estado pasajero que d febrcula. Puede evolucionar a shock
sptico: fracaso circulatorio, generalmente secundario a la liberacin de endotoxinas por la bacteria que da un
cuadro de fracaso multiorgnico.
Diagnstico:
- Del cuadro sptico: por la clnica ( fiebre, escalofros, alteracin hemodinmica, anatoma patolgica de
manipulacin urolgica...), hemocultivo.
- Del foco infeccioso: RX, urografa iv, ECO TAC, gammagrafa con Galio...
- Del germen: por hemocultivo.
Tratamiento:
a) Bacteriemia: antibiticos de amplio espectro (cefalosporinas+ aminoglucsidos+ quinolonas), hidratacin
y soporte.
b) Shock sptico: medidas generales (monitorizacin de constantes), tratamiento de base (antibiticos +
drenaje de focos spticos, expansin de la volemia, dopamina, corticoides, nutricin parenteral) y
tratamiento de las complicaciones ( CID: heparina).
URO. 6 MALFORMACIONES GENITOURINARIAS

1. ANOMALAS CONGNITAS RENALES

1.1 Anomalas de nmero
Agenesia renal bilateral: Aparece en uno cada 5000 nacimientos, ms frecuentemente en varones y es
incompatible con la vida. Desencadena la secuencia malformativa de Potter: oligoamnios, que provoca
alteraciones en las extremidades y facies caracterstica por compresin mecnica de la cabeza contra las paredes
del tero: ojos muy separados, orejas grandes y de implantacin baja y nariz de loro. Adems se acompaa de
hipoplasia pulmonar por la carencia del lquido amnitico.
Agenesia renal unilateral: Es tres veces ms frecuente que la bilateral y tambin ms frecuente en varones. El
urter y el hemitrgono correspondiente suelen estar ausentes, pero a veces hay un urter rudimentario y ciego.
La agenesia renal unilateral cursa asintomtica por lo que suele pasar desapercibida. Es muy frecuente
que se asocie a anomalas genitales (criptorquidia en el varn y tero bicorne y septos vaginales en la mujer)
siendo diagnosticada la agenesia cuando se estudian estas alteraciones. Se diagnosticar entonces mediante UIV,
TAC y ecografa.

1.2 Anomalas de volumen
Hipoplasia renal: Consiste en el desarrollo escaso del rin. La hipoplasia renal puede ser:
? Hipoplasia renal difusa: Se trata de un rin pequeo que contiene un nmero reducido bien formadas y cuya
funcin es normal en proporcin a su masa. Esta enfermedad suele aparecer en nios prematuros. Si la
hipoplasia es bilateral los sntomas van a ser los de la insuficiencia renal severa y se van a manifestar en los
primeros aos de la vida. Cuando la enfermedad es unilateral puede pasar desapercibida o descubrirse
casualmente. De todas formas es frecuente que estos riones infantiles den lugar a una hipertensin.
? Hipoplasia renal oligomeganefrnica: Ambos riones tienen un tamao muy reducido, con el nmero de
clices igualmente reducido, pero existe una marcada reduccin del nmero total de nefronas con una
marcada hipertrofia de las existentes. Al final acaba en fibrosis del intersticio e insuficiencia renal crnica
irreversible.
? Hipoplasia renal segmentaria: Los riones presentan una cicatriz segmentaria que los divide en dos porciones:
una aparentemente normal y otra de tamao reducido. Es ms frecuente en nias y suele presentarse como
hipertensin severa en la adolescencia (rin de Ask-Upmark) que suele requerir la nefrectoma.
36

1.3 Anomalas de forma y fusin
- Rin en herradura: Esta es la anomala congnita ms frecuente del rin apareciendo en 1 cada 400
nacimientos y es ms frecuente en varones. Se produce por la fusin de los dos polos inferiores de los riones en
desarrollo antes de que emigren hacia arriba. El istmo puede tener parnquima renal o tejido fibroso. Esta masa
renal est ms baja que los riones normales y los dos hilios miran hacia adelante. Las dos pelvis se sitan en la
cara anterior de las masas renales. Todo esto hace que la vascularizacin renal sea muy atpica.
Desde el punto de vista clnico un tercio de los casos son totalmente asintomticos y la enfermedad se
descubre casualmente (es una complicacin lo que hace que el enfermo sea examinado). Las complicaciones
suelen ser obstructivas: litiasis por ectasia urinaria, obstruccin por vasos anmalos... A veces se asocian otras
malformaciones urogenitales.
El diagnstico se realiza mediante la UIV, apreciando cmo ambos ejes longitudinales renales se unen por
abajo (inversin del ngulo birrenal).
- Rin sigmoide: Es la segunda anomala de fusin ms frecuente. El rin cruzado est por debajo del
normal pero ambos han rotado por sus ejes longitudinales de forma que cada pelvis mira hacia un lado.
- Rin en torta: Raro. La totalidad de los riones es una masa irregular y lobulada, ambas pelvis son
anteriores y suele estar bajo el promontorio sacro.
- Rin en L: El rin cruzado tiene una posicin transversal.
- Rin en disco o rosco: Los dos riones se fusionan por la parte medial para producir una masa en forma
de anillo.

1.4 Anomalas de situacin
- Ectopia abdominal simple: Es frecuente, pues aparece en 1 cada 900, y su etiologa es desconocida. El
rin ectpico puede estar en posicin plvica, ilaca y lumbar. La ectopia renal no debe confundirse con la
ptosis renal, en la que el rin est en principio en su posicin normal y luego se desplaza hacia abajo. Se
diferencia porque en esta ltima el rin es largo y redundante.
La ectopia renal se acompaa de una alta incidencia de complicaciones y suele asociarse a anomalas de
rotacin. El rin ectpico normalmente es asintomtico y suele ser un descubrimiento fortuito, aunque estos
riones son ms susceptibles de sufrir alguna patologa que los riones normales.
El diagnstico se realiza por el hallazgo de masa palpable abdominal o mediante la pielografa retrgrada.
- Rin torcico: Es muy raro y se debe a un retraso en el cierre de la membrana diafragmtica. Es
asintomtico y se descubre accidentalmente.
- Ectopia renal cruzada: Se produce cuando el rin ectpico se localiza en el lado opuesto a la insercin
de su urter en la vejiga. En el 90% de los casos est fusionado con el rin ortotpico formando algunas
anomalas de fusin antes descritas. La etiopatogenia de la ectopia renal cruzada no est clara.

1.5 Anomalas de rotacin
Durante su ascenso embrionario el hilio renal rota 90 desde su posicin mirando hacia anterior hasta
ocupar una posicin medial. Los defectos de rotacin casi siempre estn asociados a otras anomalas. La
malrotacin per se no produce sntomas pero estos riones suelen tener obstruccin a nivel pieloureteral por
tejido fibroso hiliar o por compresiones vasculares. El diagnstico de malrotacin se establece mediante la UIV.
- Rotacin incompleta: Es la ms frecuente de las anomalas de rotacin permaneciendo el hilio en posicin
ventral o ventromedial.
- Rotacin excesiva: El hilio renal se sita dorsal o incluso mirando hacia lateral por una rotacin excesiva de
270.
- Rotacin inversa: El rin gira 90 pero en sentido inverso, de forma que los vasos renales rodean
completamente al rin.

1.6 Anomalas de la vascularizacin renal
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Lo normal es que haya una arteria renal y una vena renal, pero a veces, como consecuencia de una
alteracin renal o de otras reas se producen modificaciones de los pedculos que nutren el parnquima renal. Es
importante saber que la irrigacin es terminal y que si se rompen vasos supernumerarios por accidente hay
prdida funcional de ese rea que se va a comportar como un rin presor.
- Vasos aberrantes, accesorios o mltiples: Son bastante frecuentes y suelen pasar desapercibidas a lo
largo de la vida
- Aneurisma de la arteria renal: Poco frecuentes, pueden ser congnitos o bien formarse secundariamente.
- Fstulas arteriovenosas: Poco frecuentes, producen manifestaciones dependiendo del tamao de la fstula,
a la vez que el tratamiento tambin depende de si produce repercusiones clnicas.

1.7 Lesiones qusticas y displsicas (mirar tambin los otros temas a ordenador, esto es Vesalio puro)
Hoy se piensa que la enfermedad qustica es una variedad de procesos que no tienen una etiologa
uniforme, y que los cambios qusticos pueden ser la consecuencia de un fallo en el desarrollo normal del
metanefros o de trastornos tras la regresin normal de las nefronas vestigiales.
- Enfermedad poliqustica del adulto: Es muy frecuente (1/500) y se transmite de forma AD con alta
penetrancia. Se caracteriza por la transformacin del parnquima de ambos riones en una multitud de
quistes que estrangulan lenta y progresivamente los elementos secretores. La enfermedad est latente durante
muchos aos y puede presentarse a cualquier edad, aunque la ms frecuente edad de presentacin es en el
adulto joven. A menudo se asocia con quistes en otros rganos, especialmente en hgado, aunque son
asintomticos.
La clnica puede ser de dolor intenso por rotura de un quiste, clico, hematuria, masa lumbar palpable o
signos y sntomas de insuf. renal o HTA (todo muy inespecfico).
Para el diagnstico se harn UIV, ecografa y TAC.
El tratamiento es expectante y consiste en controlar mdicamente la HTA y la insuficiencia renal. En
casos avanzados dilisis y trasplante renal.
- Enfermedad poliqustica infantil: Es cien veces ms rara que la del adulto. En el nacimiento ambos riones
estn muy aumentados de tamao aunque la superficie externa es lisa (a diferencia de la forma adulta que es
lobulada). La totalidad del rin est ocupada por pequeos quistes fusiformes dispuestos radialmente.
Tambin se asocia a lesiones hepticas.
El diagnstico se hace mediante la clnica (distensin abdominal, oligoamnios, facies de Potter e
insuficiencia renal. Se confirma con estudios radiolgicos. A veces el diagnstico es prenatal mediante ecografa.
El tratamiento es sintomtico y el pronstico generalmente es malo (muerte en escasas semanas).
- Quistes renales en sndromes hereditarios: Pueden aparecer quistes renales en el sndrome de Meckel,
la esclerosis tuberosa, y la enf. de Von Hippel-Lindau.
- Quistes renales medulares:
- Enf. qustica medular o nefronoptisis familiar juvenil: Aparece en jvenes y se transmite de forma AR.
El cuadro debuta con una anemia insidiosa e insuficiencia renal, posteriormente aparece HTA. El rin presenta
multitud de quistes medulares. La evolucin es inexorable hacia la insuf. renal terminal con dilisis en la niez.
- Nefroesponjiosis medular o enf. de Cacchi-Ricci: Es un defecto congnito que cursa con dilatacin
de los tubos colectores distales o conductos de Bellini. No est claro su mecanismo de transmisin. Puede ser
uni o bilateral y afectar a todo o a parte del rin. La enfermedad se descubre en la cuarta o quinta dcada de la
vida con clnica de litiasis (las pequeas cavidades suelen tener clculos) o hematuria intermitente. En la UIV se
observa el aspecto caracterstico de ectasia ductal en racimo de uvas o ramos de flores. El pronstico es
bueno y no suele requerir tratamiento salvo el de la litiasis recidivante (litotricia).


- Quistes renales adquiridos:
- Quistes simples: Son muy frecuentes a partir de cierta edad y suelen ser asintomticos, constituyendo
hallazgos ecogrficos casuales. Generalmente no requieren tratamiento.
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- Enfermedad qustica segmentaria y unilateral: Es una patologa rara y no familiar caracterizada un
quiste grande multilocular. Se suele presentar como una masa palpable en un examen rutinario, aunque puede dar
sntomas por compresin ureteral. El tratamiento es la nefrectoma.
Displasia renal: Es un trastorno de la diferenciacin del tejido renal, que presenta unas estructuras inadecuadas
para su edad gestacional. Los riones displsicos suelen ser pequeos y tener quistes, adems suele haber
alteraciones de la va urinaria ipsilateral. La displasia es un concepto histolgico.
- Rin multiqustico: Un rin (pueden ser los dos, lo que desencadena la secuencia de Potter) ha sido
sustituido por una masa lobulada compuesta de quistes de tamao muy variable. El rin tiene aspecto de racimo
de uvas y es reniforme. El tratamiento es la nefrectoma.
- Displasia qustica segmentaria
- Displasia qustica asociada a obstruccin del tracto urinario inferior

2. ANOMALAS DE LOS CLICES Y LA PELVIS

Megacalicosis: Es una dilatacin no obstructiva de los clices, adquiriendo estos el aspecto de un mosaico
romano, debido a una hipoplasia de la pirmide renal. Es la consecuencia del desarrollo incompleto de los tubos
colectores de Bellini, por lo que la pirmide se acopla a la cortedad de estos dando lugar a una estrecha lengeta
entre la cortical normal y la cavidad patolgica del cliz. La morfologa externa del rin est poco afectada sin
embargo el nmero de clices es muy superior al normal. La pelvis suele ser normal.
La megacalicosis cursa asintomtica manifestndose en el adulto con complicaciones del estasis urinario:
litiasis o infeccin.

Hidrocliz: Es una dilatacin qustica de un cliz producida por una obstruccin generalmente congnita (atresia
o compresin vascular), de su infundbulo.
La anomala suele ser asintomtica o manifestarse con dolor sordo cuando aumenta la diuresis. La
infeccin y la litiasis son complicaciones posibles. El diagnstico es radiolgico (defecto de relleno transversal en
la UIV que corresponde al vaso causante, llamado signo de Fraley). Cuando est indicado el tratamiento
quirrgico debe hacerse una infundbulo-pielostoma, que consiste en reanastomosar el infundbulo a la pelvis por
detrs del vaso causante.

Divertculo calicial: Es una cavidad esfrica cubierta de urotelio situada en la superficie de un cliz menor al
que se comunica por un estrecho canal.
Los divertculos caliciales son normalmente asintomticos y suelen ser hallazgos casuales de la urografa.
Para ponerlos de manifiesto suele ser necesario hacer placas muy retardadas.

Atresia infundbulo-pilica: Es una anomala muy frecuentemente bilateral, y asociada a displasia renal y
malformaciones del tracto urinario inferior que consiste en la falta o escasez de comunicacin infundibular.

Bifidez pilica: Se puede considerar una variante normal de la pelvis renal. La hemipelvis superior es ms
pequea y drena el cliz superior, la hemipelvis inferior drena los clices medio e inferior. No se ha podido
demostrar que la duplicidad de pelvis predisponga a alguna complicacin.
Rin unipapilar: Anomala muy rara en la que el rin tiene un slo cliz y una sola papila.

Cliz extrarrenal y pelvis extrarrenal

Obstruccin congnita de la unin uretero-pilica: Es una de las ms frecuentes y va a dar lugar a una
hidronefrosis. Puede manifestarse a cualquier edad y cuando lo hace en el neonato la anomala suele ser bilateral.
La obstruccin congnita de la unin uretero-pilica se produce por causas extrnsecas y por causas
intrnsecas. La ms frecuente de las intrnsecas es la interrupcin en la continuidad de las fibras musculares
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circulares o espirales a nivel de la unin. La ms frecuente de las causas extrnsecas es la existencia de un vaso
aberrante accesorio.
Cuando la ciruga est indicada el procedimiento de eleccin es la pieloplastia desmembrada de
Anderson-Hynes, que consiste en la extirpacin pieloureteral y en la creacin de una pelvis en forma de tnel,
que permita el buen paso de la onda peristltica urinaria.

3. ANOMALAS DEL URTER

Agenesia, atresia y estenosis: La agenesia ureteral es el resultado del fallo en el desarrollo de la yema
ureteral. En la atresia ureteral todo el urter est estrecho o incluso puede ser slido en algunas zonas. La
estenosis congnita suele ser en la unin urtero-pilica y ms raramente en otro nivel.

Duplicidad ureteral: Es una de las anomalas del aparato urinario ms frecuentes y suele ser bilateral. Se hereda
con carcter autosnico dominante con penetrancia incompleta. Esta anomala se asocia a otras malformaciones
del aparato urinario, las ms frecuentes la hipoplasia y la displasia renal.
Se distinguen una forma incompleta (los dos urteres se unen en Y en un lugar intermedio entre pelvis y
vejiga) y una forma completa (los dos urteres discurren separados hasta la vejiga).
Puede ocurrir que la onda peristltica de un urter provoque reflujo en el otro (reflujo en yo-yo),
pudiendo dar lugar a estasis y dilatacin. El tratamiento es quirrgico entonces.
Tambin puede ocurrir q en vez de duplicidad ureteral haya triplicidad, lo cual es mucho ms raro.

Vlvulas ureterales: Son muy raras y consisten en pliegues transversos de mucosa que contienen musculatura
lisa. Con frecuencia se asocian a otras malformaciones.

Urter retrocava: El urter derecho se desva medialmente y cruza por detrs de la vena cava, rodendola y
cruzndola luego por delante (en realidad no es una malformacin ureteral sino venosa). Produce repercusin
obstructiva. El diagnstico se realiza con la UIV y el tratamiento es quirrgico, seccionando el urter, liberndolo
y reanastomosndolo.

Ureterocele: El ureterocele es una dilatacin qustica del segmento intravesical submucoso del urter. Es
claramente ms frecuente en mujeres. La dilatacin qustica cuando alcanza cierto tamao puede desplazar el
otro orificio uretral o incluso prolapsar por la uretra (causa ms frecuente de retencin urinaria en nias).
La mayora son asintomticos, descubrindose casualmente. En ocasiones originar dolor lumbar sordo o
clico. El diagnstico se hace con UIV, en la que aparece la tpica deformidad en cabeza de cobra.
El tratamiento debe ser individualizado: en los ureteroceles pequeos no se suele hacer nada; en los
grandes hay que extirparlos y reimplantar el urter con tcnica antirreflujo.

Urter ectpico: Es aqul que no desemboca en su ngulo del trgono. Hay dos tipos de ectopia: intravesical
(desemboca entre el ngulo del trgono y el cuello vesical, que no tiene trascendencia clnica), y extravesical (el
urter desemboca en la uretra o en el aparato genital). La gran mayora se produce cuando ha habido duplicidad
en las estructuras proximales.

Megaurter: Quiere decir urter grande y bajo este trmino se incluye una gran cantidad de lesiones primarias y
secundarias. El megaurter se clasifica en: refluyente, obstructivo, y no refluyente y no obstructivo. Para muchos
autores como megaurter debera designarse exclusivamente el megaurter obstructivo adinmico primario. Esto
es la dilatacin de todo o parte del canal, como consecuencia de un mal funcionamiento del urter terminal, que
tiene un segmento que no permite el paso normal del bolo urinario hasta la vejiga.
La enfermedad generalmente se diagnostica en la infancia y los sntomas son los de la infeccin urinaria
con fiebre y dolor lumbar. La exploracin ms importante es la UIV.
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El tratamiento quirrgico (escisin del segmento estentico y reinsercin en la vejiga mediante un tnel
submucoso) debe reservarse para casos graves y con complicaciones como infeccin crnica y litiasis.

Reflujo vsico-ureteral: El urter en sus ltimos 3-4 cm est envuelto por un manguito muscular llamado vaina
de Waldeyer, que al llegar a la vejiga se abre en abanico para fusionarse con la musculatura del trgono y la vaina
contralateral. El paso de la orina de la vejiga en direccin al rin est inhibido por tres mecanismos:
- la oblicuidad del urter en el trayecto intramural
- al llenarse la vejiga el tramo submucoso es comprimido
- durante la miccin, la contraccin del trgono tuneliza el cuello vesical ejerciendo traccin sobre la vaina
de Waldeyer que ocluye el urter
En el reflujo congnito o primario el meato ureteral suele estar ms lateral de lo normal, lo que acorta la
longitud del segmento submucoso. En el nio es normal que haya un cierto grado de reflujo si pasamos catter a
algo de presin en la cistografa retrgrada, pero con los aos el mecanismo se vuelve ms eficaz.
Pruebas diagnsticas:
- UIV: Se puede sospechar porque el urter es visible en toda su longitud y est msdilatado en la porcin
inferior.
- Cistografa retrgrada: Es la prueba fundamental, aunque hay que valorar otros factores como la morfologa del
orificio ureteral, la frecuencia de infecciones, la situacin del rin afecto... El reflujo se puede graduar segn la
imagen cistogfica (Vesalio, 150):
Grado 1: Slo la porcin inferior del urter se llena de contraste
Grado 2A: Se llenan el urter, la pelvis y los clices sin dilatarse
Grado 2B: Igual que 2A pero los clices estn dilatados
Grado 3: Dilatacin importante de urter, pelvis y clices pero sin tortuosidades
Grado 4: Dilatacin masiva con tortuosidad del urter
- Cistoscopia: Valora el aspecto y localizacin de los orificios ureterales (Vesalio, 150):
Orificio en volcn: Es el normal
Orificio en estadio: Suele estar ms lateralizado y a menudo asociado a reflujo
Orificio en herradura: Tambin asociado a reflujo
Orificio en hoyo de golf: Asociado a reflujo, es la forma ms severa

4. ANOMALAS CONGNITAS DE LA VEJIGA

4.1 Agenesia, hipoplasia
Son poco frecuentes. El nico tratamiento posible para la agenesia es la derivacin urinaria externa o
interna. En la hipoplasia la vejiga puede alcanzar un tamao razonable si se puede reconstruir algn mecanismo
que le d continencia.

4.2 Duplicacin vesical. Septos vesicales
Se producen por una alteracin en el desarrollo normal del septo urorrectal. Se distinguen varias
posibilidades:
- Duplicacin completa
- Duplicacin incompleta
- Vejiga en reloj de arena
- Septo sagital
- Septo frontal
- Vejiga multisepta

4.3 Divertculos congnitos
41
Aparecen casi exclusivamente en el varn. Los pequeos son asintomticos y se descubren accidentalmente.
Los grandes pueden producir complicaciones. Cuando den sntomas deben ser extirpados.

4.4 Extrofia vesical
La causa de esta anomala es una persistencia de la membrana cloacal a nivel abdominal. Esto evita la fusin
del tubrculo genital (inicialmente par), impide la unin de los huesos pubianos, y mantiene separadas las estructuras
en desarrollo de la pared abdominal anterior. Comprende un espectro de lesiones cuya representacin ms grave es
la extrofia cloacal.
Extrofia clsica: El nio presenta al nacimiento una placa rojiza, lisa y tumefacta, que protruye con el llanto y
que ocupa la pared abdominal infraumbilical. Esto corresponde a la pared posterior de la vejiga. Los genitales
externos son tambin asiento de anomalas, el perin es corto y el orificio anal est desplazado hacia delante. La
pared abdominal anterior es dehiscente, los msculos rectos forman un trayecto divergente y se insertan por
separado en cada pubis. Es necesario hacer un estudio radiolgico seo y urolgico para descartar anomalas
asociadas en el tramo superior.
El tratamiento quirrgico es complejo. Se basa en la restitucin a su localizacin abdominal de la parte
extrofiada de la vejiga siempre que sea posible, a la vez que se crea un mecanismo de continencia. Cuando esto
no es posible se puede resecar la parte saliente a la vez que reconstruye internamente la vejiga y sus mecanismos
de continencia. Cuando todo esto no es posible se pueden hacer derivaciones urinarias.

5. ANOMALAS CONGNITAS DE LA URETRA

5.1 Hipospadias
Es una malformacin producida por una fusin incompleta de los pliegues uretrales durante la etapa de
desarrollo fetal de los genitales externos. El hipospadias es una de las anomalas congnitas de la uretra ms
frecuentes. Es probable que exista algn factor hereditario.
La localizacin del meato uretral puede ser balnica, peneana, peno-escrotal y perineal. El diagnstico se
hace mediante la simple inspeccin genital.
El tratamiento del hipospadias persigue enderezar el pene para hacerlo apto para la cpula y la
procreacin y lograr un meato que se abra en la posicin normal y que permita un chorro directo. Existen
numerosas tcnicas quirrgicas en uno o dos tiempos segn el tipo de hipospadias y la experiencia del cirujano.

5.2 Epispadias
Puede aparecer aislada o junto al contexto de la extrofia vesical. La localizacin tambin puede ser
variable (balnico, peneano o pubopeneano).
El tratamiento es complejo y est orientado a la reconstruccin de una neouretra y del mecanismo
esfinteriano del cuelllo vesical si existe incontinencia.

5.3 Valvas de uretra posterior
Las valvas de uretra posterior representan la causa ms frecuente de uropata obstructiva del tramo urinario
inferior infravesical en el nio. Su etiologa est en debate y no se reconocen factores hereditarios en su presentacin.
Se distinguen tres tipos segn su estructura y localizacin (uroflicos: Vesalio 173). La severidad del
cuadro clnico vara en funcin del grado de obstculo que las valvas planteen al flujo urinario y las repercusiones
que stas producen en la dinmica de vaciamiento vesical y sobre la funcin renal.
El estudio diagnstico se basa en la clnica, las pruebas urogrficas y las endoscpicas. Para apreciar la
posible repercusin renal se pueden realizar ecografa y DMSA.
El tratamiento depende depende del momento del diagnstico y del grado de afectacin. Si el diagnstico
es antenatal se puede hacer ciruga intrautero. En los nios pequeos con deterioro importante las primeras
medidas van encaminadas a corregir las alteraciones hidroelectrolticas y erradicar la infeccin. Despus se puede
hacer una nefrostoma percutnea y cuando la situacin se estabilice se puede hacer la ablacin de las valvas y
42
reconvertir las derivaciones. En el nio mayor con poca afectacin el tratamiento es la ablacin endoscpica de
las valvas.

5.4 Duplicidad de la uretra
Son de dos tipos: sagitales (hipospdicas y epispdicas) y colaterales. Segn el grado que alcance la uretra
accesoria pueden ser completas, incompletas o abortivas.

5.5 Estenosis congnita de uretra
La existencia real de formas congnitas est en discusin ya que las estenosis suelen ser secundarias a
traumatismos, infecciones...

5.6 Megalouretra
Es un defecto en el desarrollo de los pliegues uretrales de forma que se generan divertculos de tamao y
morfologa variables en el segmento peneano. El diagnstico se hace mediante simple inspeccin. El nico
tratamiento es la reduccin quirrgica de la uretra sobrante.

6. ANOMALAS CONGNITAS DEL TESTCULO

Criptorquidia
Ectopia testicular
Testculo en ascensor
Monorquia
Anorquia
Monorquia
Poliorquia
Sinorquia

7. ANOMALIAS CONGENITAS DEL PENE
6.1 Fimosis
El prepucio no puede ser retrado por detrs del glande. La forma congnita debe distinguirse de las formas
adquiridas y la esclerosis de prepucio tras infecciones de repeticin. La estrechez del prepucio condiciona
acumulacin de esmegma y gotas de orina que maceran el tejido y provocan balanopostitis de repeticin.
Cuando la fimosis produce trastornos en la miccin o la ereccin, o produce balanopostitis de repeticin
debe ser tratada quirrgicamente mediante la circuncisin, que consiste en la reseccin circular del prepucio a nivel
del surco balanoprepucial con sutura de los bordes libres mucocutneos mediente puntos reabsorbibles. Esta no
debera hacerse en los primeros das de vida. Pese a ser una ciruga sencilla no est exenta de complicaciones
(infeccin, hematoma, fstula uretrocutnea, estenosis del meato... ).

6.2 Micropene
Es un pene de tamao anormalmente pequeo en un individuo XY con normal desarrollo de los otros
rganos genitales.
El estudio clnico debe intentar establecer la causa (son mltiples las posibilidades) y hacer tratamiento
etiolgico.

6.3 Duplicacin del pene
Es una anomala extremadamente rara. El gradiente morfolgico es variable desde un pene accesorio
pasando por el pene bfido hasta la duplicacin completa. El tratamiento debe individualizarse.
6.4 Curvatura lateral del pene
43
Se produce por un desarrollo asimtrico de los cuerpos cavernosos, lo que condiciona una desviacin lateral
hacia el lado hipoplsico durante la ereccin. El tratamiento es quirrgico.

6.5 Torsin congnita de pene
Es muy infrecuente pero transmisible de padre a hijo. La rotacin es en el eje longitudinal de forma que el
meato se sita lateral y el rafe peneano tiene un trayecto espiral. Deben tratarse las formas extremas.

URO. 7 y 8: LITIASIS URINARIA

Es importante sealar que el clculo es slo el signo de una enfermedad litisica subyacente.
A. Caractersticas generales y composicin de las litiasis

Podemos distinguir 6 grupos de componentes formando parte de clculos. Cada uno de estos tiene unas
caractersticas peculiares que se observan con una lupa binocular:

1)Oxalato clcico: son los clculos ms frecuentes en nuestro medio. Forman cristales alargados que adoptan
forma de empalizada, dando clculos de tamao mediano, estructura radiada, aspecto compacto, superficie lisa y
color gris osucuro.(oxalato clcico monohidratado.) Si el oxalato est dihidratado, aparecen como bipirmides
tetragonales de tamao reducido, consistencia dura, superficie espiculada y color marrn
2)Fosfatos clcicos(hidroxiapatita, carbonato de apatita...): superficie lisa, lobulada, poco homogneos y de
color negruzco.
3)Fosfatos no clcicos: ej clculos de fosfato amnico magnsico (estruvita) caracterstico de las infecciones
por grmenes urealticos: son clculos terrosos, disgregables, coraliformes, amarillos y lisos
4)Compuestos purnicos: cido rico, urato amnico, urato sdico, xantina, 2-8 dihidroxiadenina. Los cristales
de Acido rico aparecen bajo la lupa como una desordenada aglomeracin de cristales, asemejando a veces
una gran masa continua... Superficie lisa y color amarillo ocre. Casi siempre son coraliformes y moldean la va
urinaria (son, pues, iguales que los de estruvita pero radiotransparentes; para verlos es necesario hacer estudios
funcionales)
5) Aminocidos (cistina):son raros. Su saspecto es similar al de los cristales de xantina: son grandes, de
superficie lisa, color amarillento, aspecto creo y baja densidad radiolgica. Forman cristales hexagonales en
prismas o lminas que moldean la va excretora.
6)Otros: carbonato clcico, sulfamidas...

Esta gran variedad de componentes es lo que dificulta el tratamiento de la enfermedad litisica. La
composicin de un clculo depende de factores tan diversos como la vida llevada por la persona, el medio en el
que vive, la situacin de su organismo...

Radiolgicamente, la mayora de los clculos son radioopacos, excepto los de cido rico y otros ms raros
(sulfamidas, xantinas...)

Epidemiologa:
Afecta al 1-3% de la poblacin en pases desarrollados, con mayor frecuencia de varones que mujeres
(proporcin 2-4/1) salvo los clculos infecciosos que son ms frecuentes en mujeres. La enfermedad litisica
recidiva en 40% de los casos, con una media de aparicin de un nuevo clculo cada 2-3 aos(aparece un nuevo
clculo de la misma composicin y localizacin que la anterior.)
La aparicin de enfermedad litisica est condicionada por una serie de circunstancias:

44
* Factores intrnsecos: -Edad: mayores de 25 aos
-Sexo: ms frecuente en hombres que en mujeres
-Herencia: ej. Clculos de xantina aparecen en pacientes con descenso de xantino oxidasa
( igual ocurre con el cido rico y la cistina)
-Raza: influye muy poco o nada

? Factores extrnsecos:
- Factores geogrficos (ej. Zona de los Balcanes) se asocia a los distintos factores alimentarios y climticos
- Factores dietticos: las dietas con muchos hidratos de carbono y mala calidad de protenas causan descenso del
pH urinario, hipercalciuria e hiperoxaluria. Adems las dietas pobres en protenas favorecen la cristalizacin al bajar la
excrecin de fosfatos (estos inhiben la cristalizacin en condiciones normales). Otro ejemplo de la importancia de la
dieta es el hecho de que en nios orientales exista mayor incidencia de litiasis vesical debido a factores asociados a la
lactancia artificial. Todo ello ha hecho que en los pases industrializados aumenten las litiasis renales
- Otros: sedentarismo, toma de frmacos...

Fisiopatologa:

El 85% de los clculos se forman a nivel calicial (luego pueden bajar) y slo un 15% lo hacen a lo largo
de la va excretora (pelvis, urter, vejiga, uretra...)Es importante sealar que la litognesis es un proceso influido
por diferentes factores fsico qumicos. As, la presencia anormal de materia orgnica (exceso de protinas,
elementos bacterianos) puede constituir un punto de anclaje sobre el que se depositan distintos elementos para
formar el clculo. Adems de la existencia de esta matriz orgnica se necesitan tambin otros factores como
aumento de la concentracin de solutos en orina, peculiaridades anatmicos, existencia de infecciones,
alteraciones del pH urinario, alteracin en la dinamia del peristaltismo de la va excretora ...

La litognesis presenta tres fases:

A)cristalizacin o nucleacin: Decimos que la orina est saturada cuando existe una alta concentracin de solutos
en ella (bien porque aumentan las cantidades de substancias slidas o porque disminuya la fase acuosa) Estos
solutos no precipitarn en condiciones normales debido a complejas interacciones inico electrolticas. Sin
embargo si la concentracin de solutos sigue aumentando, alcanzaremos un estado qumicamente inestable de
sobresaturacin en el que la precipitacin es posible Es ahora cuando se inicia la nucleacin de los distintos
solutos, formndose el ncleo calculoso o microclculo

B) crecimiento: los ncleos calculosos van aumentando de tamao

C)Agregacin: los ncleos se pueden agregar y dar cristales mayores. Llamamos epitaxia a la capacidad de dos
ncleos de saturacin diferentes de unirse y formar clculos mixtos ( clculo se empieza a formar sobre una
matriz de una substancia distinta nucleacin heterognea) El fenmeno de epitaxia explica, por ejemplo, la
mayor frecuencia de litiasis clcica en pacientes hiperuricmicos.

La secuencia fisiopatolgica sera pues la siguiente:
Saturacin de orina ? sobresaturacin de orina (estado metaestable) ? nucleacin/crecimiento/agregacin ?
epitaxia ? CLCULO

Esto, sin embargo, es una explicacin simplista, pues no todos los pacientes con orinas sobresaturadas forman
clculos ni todos los pacientes con litiasis presentan orinas sobresaturadas. De ah que deban existir otros
factores determinantes en este proceso entre los que se incluyen:
45
-pH urinario: el pH altera el punto en el que se alcanza la situacin qumicamente inestable que antes
veamos favoreca la sobresaturacin de la orina. As, la gnesis de clculos de cido rico y cistina estn
favorecidas en medios cidos, mientras que los que contienen fosfatos estn favorecidos en medios alcalinos.
-Estasis urinario: aumenta el tiempo de permanencia de las sales en orina ( de ah que litiasis sea ms
frecuente que se inicie en reas de alto dimetro como la papila.)
-Inhibidores de la cristalizacin: afectan a la formacin de litiasis fosfoclcica y de oxalato, pero no a
la de cido rico. Incluye substancias de bajo peso molecular (Magnesio, Citratos, Zinc, Aluminio, Fluoruros,
Ortofosfatos y fosfocitratos ) y substancias de tamaos mayores (Acido hialurnico, Condroitina, Nefrocalcina o
la Protena de Tamm-Horsfall)
-Matriz orgnica del clculo: en la mayora de los casos est compuesto por protenas, polisacridos,
clulas inflamatorias y bacterias.
Por otro lado, existen varias teoras sobre el origen del clculo. Todas ellas coexisten y se
complementan:

1.Teora de Randall (1937):existe una lesin epitelial inicial que favorece el depsito del ncleo del clculo. Si
esta lesin se produce en el frnix de la papila se denomina tipo I o placa de Randall. Las tipo II son aquellas
lesiones intratubulares de las papilas que, al estar cerca del frnix, lo ulceran y contactan con la orina formando el
ncleo del clculo.

2.Teora de la nucleacin linftica: ( de Garr) el origen del clculo muchas veces est en procesos inflamatorios
de los linfticos de la pirmide. Estos microlitos obstruyen y dilatan los vasos linfticos que, al estar en contacto
con el frnix, formarn el ncleo del futuro clculo

3.Teora de Rosenow(?) la matriz orgnica del clculo es un foco sptico renal

4.Teora de la ulceracin urotelial yatrgena:

5.Teora de Bermutten: la formacin de clculos se debe a la existencia de un gradiente de Clcio intrarrenal.
Como los niveles de Calcio son mayores en la medular que en la cortical, la mayora de clculos se formarn en
esa primera zona.

Etiologa:
Los factores etiolgicos que favorecen la cascada fisiopatolgica son de dos tipos:

*Factores locales o de rgano:
1.Parenquimatosos:
-Sndrome de Albright o acidosis tubular renal: alcaliniza la orina y aumenta la eliminacin de HCO
3
-
,
Na
+
, K
+
y Ca
2+

-Acetazolamida e inhibidores de la anhidrasa carbnica
-Pielonefritis crnica y derivacin urterointestinal
2.Obstructivos: causados por lesin renal o estasis urinario
3.Infeccioso: es responsable de la formacin de clculos por dos mecanismos. En primer lugar, altera las
condiciones locales de las vas excretoras, favoreciendo la inflamacin y la ulceracin del epitelio. En segundo
lugar existen distintos grmenes urealticos, que al poseer ureasa, son capaces de alcalinizar la orina y por tanto
tienen gran poder litogentico. Estos grmenes causan clculos de fosfato amnico magnesio coraliformes y
aparecen con ms frecuencia en presencia de cuerpos extraos como sondas o suturas. Algunos de estos
grmenes son las Pseudomonas, Klebsiellas, diversas especies de Proteus y algunas cepas de E.colii

*Factores orgnicos:
46
1.Idioptica: es multifactorial. Se evita corrigiendo los factores de riesgo pero no presenta alteraciones
metablicas importantes.

2.Metablicos:

? Litiasis clcica por:
-Hipercalciuria absortiva: existe aumento de la absorcin clcica en el intestino, con aumento de los niveles de
PTH y AMPc. Ocurre en situaciones de aporte excesivo, el Sndrome de Burnett (S. de leche-alcalinos),
sarcoidosis o la hipervitaminosis D
-Hipercalciuria sea: se debe a un aumento de la resorcin sea. Se da en el hiperPTH primario, situaciones
de inmovilizacin prolongada, tumores (efecto directo osteoltico del tumor o indirecto por su efecto PTH-like),
mieloma mltiple, Enfermedad de Paget y en el S. de Cushing
-Hipercalciuria excretora (renal): Ocurre en aquellas alteraciones del tbulo distal que producen una excesiva
excrecin de fsforo y cido rico (acidosi tubular distal).
-Hipercalciuria idioptica.

? Hiperoxaluria ( ? de 50mg/24h de cido oxlico) puede deberse a causas endgenas (enfermedades
hereditarias como las oxalosis I y II, descenso de Vit B
6
) o exgenas (aumentos de aporte o incremento de
la absorcin intestinal) Produce litiasis clcica

? Hiperuricosuria (? 800mg/24h en varones y ? 750mg/24h en mujeres). Se debe a dietas hiperproteicas,
alteraciones enzimticas en el metabolismo dl cido rico (S. de Lesch Nyham) o la toma de frmacos como
tiazodas, AAS... La hiperuricosuria no slo favorece la litiasis rica, sino que tambin es un factor de riesgo
para la formacin de clculos de calcio (probablemente por un fenmeno de epitaxia sobre ncleos de cido
rico o urato sdico).

? Xantinuria: puede aumentar por alteraciones hereditarias o por causas iatrognicas ( toma de frmacos como
el Alopurinol que bloquea el paso de cido rico a xantina)

? Cistinuria: aparece en una aminoaciduria congnita AR en la que existe un defecto de absorcin a nivel
intestinal y tubular proximal de aminocidos Cistina, Ornitina, Lisina y Arginina (COLA)

1. Clnica
Como ya decamos, el clculo es un sntoma de enfermedad litisica. Segn sus caractersticas
(localizacin, tamao, migracin, grado de obstruccin) producir una clnica u otra: fiebre, infeccin, dolor...
Los clculos pequeos y fijos dan sntomas de pesadez y malestar ligero. Los coraliformes producen
ITUs, fiebre y a veces sepsis. Por ltimo, los clculos pequeos o intermedios migratorios producen el clico
nefrtico.
El dolor clico renal es la manifestacin ms tpica de la litiasis renal. Este dolor se produce por la
sobredistensin de la va urinaria tras la obstruccin de sta por el clculo. Por lo tanto, el clculo debe
desplazarse desde su origen calicial para producir sintomatologa aguda (a veces tenemos dolor vago renal en
relacin con litiasis caliciales no desplazadas.)
El dolor clico se caracteriza por: ser un dolor brusco paroxstico que se inicia en fosa lumbar irradindose
progresivamente a ingles y genitales. Se asocia a un cortejo vegetativo importante (nauseas, vmitos y
sudoracin) y hematuria micro o macroscpica. Adems como este dolor no cede con el reposo, el paciente
cambia de postura constantemente para intentar encontrar una posicin en la que el dolor disminuya.
Cuando el clculo alcanza el urter, el dolor suele ser irradiado hacia la ingle. En la vecindad de la vejiga
o bien dentro de sta puede aparecer un cuadro irritativo con tenesmo, polaquiuria y disuria ( la mayora son
47
asintomticos pero existe riesgo de cistitis, adems en el acto de la miccin puede producirse una impactacin
temporal)

La gnesis de clculos en la uretra tambin es frecuente, sobre todo en uretras patolgicas congnitas o
adquiridas ( muy tpico de los divertculos uretrales)
Existen una serie de situaciones clnicas especiales que merecen la pena ser comentadas. As, la litiasis en
la infancia es poco frecuente y adems difcil de diagnosticar por la anamnesis... En la mujer grvida si a la
prdida de la motilidad excretora fisiolgica se sobreaaden trastornos metablicos, el riesgo de litiasis ser muy
elevado. La litiasis tambin es ms frecuente en inmovilizaciones prolongadas, o pacientes en hemodilisis
(excretan ms cantidad de oxalato clcico). Los pacientes con un rion transplantado sern especialmente
peligrosos, ya que al tener el rgano denervado, de producirse la litiasis no existir sintomatologa alguna.
Por ltimo, destacar una vez ms el que los clculos infectivos se manifiestan no como dolores clicos,
sino como infecciones urinarias de repeticin, hematuria o incluso insuficiencia renal terminal ( esto se debe a que,
al igual que los clculos de cido rico y cistina, modelan las cavidades renales.
2. Complicaciones de la litiasis
Se dividen en precoces y tardas.
Las precoces son fundamentalmente la fiebre (siempre que exista infeccin sobreaadida) y la anuria ( de
causa obstructiva o txica secundaria a bacteriemia o hipotensin arterial causada por la deshidratacin
producida por los vmitos; en cualquier caso ser obligado hacer un cateterismo ascendente o colocar un catter
Pig-Tail por puncin percutnea)
Las tardas incluyen lesiones precancerosas en el urotelio ureteral y vesical.

Diagnstico:

1.Confirmar la existencia de litiasis:
*Clnica: dolor clico
*Exmenes de sangre y orina: ver si existe hematuria y leucocituria

2.Diagnstico por imagen: nos da el diagnstico definitivo.

*RX simple de abdomen: permite ver litiasis calcificadas. Sin embargo no toda calcificacin que
observemos con la RX de abdomen tiene porqu ser un clculo (puede ser, por ejemplo, un ganglio mesentrico.
*ECO: permite localizar litiasis radiotransparentes. Sin embargo, no permite visualizar el trayecto
ureteral, no mide la repercusin funcional de la litiasis y tiene problemas cuando existe superposicin de zonas
seas.
*U.I.V: ofrece informacin morfolgica y funcional, por lo que es la tcnica ideal (sobre todo si litiasis no
est calcificada) Durante el clico renal puede observarse una anulacin funcional sin que eso signifique
deterioro defenitivo de dicha unidad renal.
*TAC y RM: slo en casos excepcionales o si se quiere estudiar repercusin por otra patologa
*Exploracines de visualizacin directa: ureterorenoscopias o renoscopias

3.Diagnstico etiolgico: determinacin de calcio, concentracin de substancias en orina, estudio de
hiperparatiroidismo...

4.Diagnstico de complicaciones:
Existencia de infeccin: TAC, DRAS, bioqumica sangunea
Estudio de la funcin renal: creatinina, urea...

48
Tratamiento:

1) El primer paso en el tratamiento de la litiasis urinaria es el de tratar el clico nefrtico:

Para el dolor empleamos: *analgsicos asociado a un espasmoltico ( va i.v. y luego va anal.)
*Infiltraciones de anestesia local en el Nervio esplcnico e incluso anestesia
epidural mantenida con catter en casos extremos
*Baos calientes y calor local: tienen dudosa eficacia terapetica pero alivan los
sntomas

Para evitar el riesgo de deshidratacin, esto se complementa con sueroterapia (darla siempre que vayamos
a ingresar al paciente). Tambin podremos dar antiemticos (mitigan los efectos sobrer aparato digestivo) y
antibioterapia profilctica para prevenir la aparicin de complicaciones.

2) Eliminacin del clculo: existen distintos mtodos:

*Tratamiento mdico expulsivo: cuando el paciente puede eliminar el clculo por s mismo, existiendo
obstruccin aguda y baja repercusin general.

Consiste en: 2-3 litros de lquido al da
Diurticos por la maana
Ejercicio fsico tras el clico
Antiinflamatorios para reducir tumefaccin ureteral
Espasmolticos
Controles urolgicos

*Litolisis qumica: se hace por un catter de nefrostoma o con distintos frmacos (v.o. o i.v.) En el caso de la
litiasis rica, damos bicarbonato sdico para alcalinizar la orina.

*Tratamiento quirrgico: indicado si hay alteracin de la funcin renal, uropata obstructiva, fiebre o clculos
grandes. Varios procedimientos posibles:

a)procedimientos mnimamente invasivos:

LITOTRICIA EXTRACORPREA:
Se da una onda de choque de alta energa que se transmite a travs de los tejidos corporales hasta llegar a la
litiasis. Aqu, mediante fenmenos de compresin y descompresin produce su fragmentacin ( no lo destruye)
Una vez el clculo ha sido disgregado, se elimina por la va normal. La nica limitacin de este mtodo es que el
clculo no pueda ser localizado por su pequeo tamao(menor de 2,5cm)
Si el clculo es muy grande (mayor de 2,5cm) existe riesgo de que los fragmentos taponen la va en otro lugar
(calle litisica) o se produzcan infecciones y sepsis. De ah que en esos clculos grandes sea aconsejable colocar
un catter de derivacin interna previo a la litotricia para disminuir este riesgo.
Contraindicaciones: estenosis distales a la obstruccin, embarazo, e infeccin activa (riesgo de septicemia). Los
trastornos de la coagulacin, alteraciones del ritmo cardaco, aneurisma artico, la obesidad o anomalas
anatmicas del tracto urinario son factores que aumentan mucho el riesgo de complicaciones y disminuyen la
efectividad.
Complicaciones: La expulsin de fragmentos litisicos puede producir un clico nefrtico y, con menor frecuencia,
obstruccin ureteral (riesgo mayor para litiasis grandes)
49
Las ondas de choque pueden producir contusin renal (hematuria, hematomas renales, equimosis o eritema
cutneo) y, en grado mximo, rotura renal.





b)procedimientos medianamente invasivos:

URETERORRENOSCOPIA:
Con un endoscopio se llega hasta el clculo. Una vez aqu podemos o bien sacar el clculo directamente, o
fragmentarlo mediante distintas tcnicas (pinzas, ondas electrohidrulicas, ondas snicas) para luego extraerrlo.
Indicaciones: extraccin de fragmentos residuales postlitotricia y de clculos ileopelvianos.
Complicaciones: perforacin ureteral y estenosis secundaria

NEFROLITOTOMA PERCUTNEA:
Para clculos menores de 1cm de dimetro. Se introduce un catter por va percutnea hasta un polo renal,
llegando a travs de uno de los clices hasta la litiasis. Una vez aqu se procede como en el caso anterior.
Indicaciones: Tratamiento combinado con litotricia en litiasis coraliforme, litiasis asociada a estenosis de la unin
pieloureteral o de los infundbulos
Complicaciones: hemorragia y fstula urinaria.

c)mxima invasividad

CIRUGA ABIERTA:
Indicacin: Slo casos en los que procedimientos anteriores estn contraindicados, hayan fracasado o producido
complicaciones, se asocie a patologa urolgica quirrgica o el volumen litisico sea muy grande:
Tcnicas:
Vejiga: cistolitotoma
urter: ureterolitotoma
Rin: Se trata de llegar a la litiasis de la forma ms conservadora posible. Existen dos posibilidades:
-A travs de la va excretora y pelvis renal, con cuidado de no daar el parnquima ni la unin
pieloureteral: Pieloinfundibulotoma
-Lo anterior en combinacin con pequeas incisiones del parnquima: nefrolitotomas

TRATAMIENTO PARA EVITAR RECIDIVAS (tratamiento preventivo):
1.Aporte de2-3 litros de lquido al da
2.Dieta mixta con muchas vitaminas y poco calcio (poco eficaz en la prctica)
3.Vida activa
4.Correccin quirrgica de factores de rgano
5.Correccin de los factores metablicos que favorecen la litiasis:
-Si hipercalcemia reabsortiva: paratiroidectoma
-Si hipercalcemia absortiva: dieta y fosfato de celulosa.
-Si hipercalcemia renal: tiazidas
-Si existe hiperoxaluria: dieta pobre en grasas +B6 + succinamida + colestiramina + celulosa DEAE-
colestiramina (quelante)
-Si existe hiperuricosuria: dieta + alopurinol + alcalinizacin de la orina
-Si existe cistinuria: alcalinizacin de orina y, si no es suficiente, aadir D-penicilamina o alfa-
mercaptopropionilglicina
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6. Tratamiento de ITU: cido Acetohidroxamnico o el cido propinico ( inhiben la ureasa de los grmenes
urealticos de forma irreversible.)

El abordaje terapetico ser pues el siguiente:
VI. Tratar el clico nefrtico
B)Puede el paciente expulsar el clculo solo? : depende del tamao de la litiasis ( no siempre los muy
pequeos son fciles de expulsar y los muy grandes difciles) y de las caractersticas del clculo ( si espiculado
ste ser ms difcil de expulsar que si liso.)
*Clculo expulsable: parto del clculo.
*Clculo inexpulsable:
1) Tratamiento paliativo:
2) Tratamiento desobstructivo resolutivo
-Va:
? natural de arriba abajo
? percutnea de abajo a arriba
-Agresividad:
? baja:litotricia
? media: nefrolitotoma. Ureterolitoscopia
? alta: ciruga abierta

URO 9.- TUBERCULOSIS GENITOURINARIA

EPIDEMIOLOGA
Vieja enfermedad cuya morbi-mortalidad ha disminuido en Europa por la vacunacin BCG. Est
aumentando mucho por el VIH. Es una complicacin tarda de la infeccin pulmonar. El 15% de las TBC son
extrapulmonares y de stas, el 30% afecta al sistema urinario (sitio ms frecuente de afectacin extrapulmonar segn
CTO) y un 3% al genital masculino.(Segn CTO 5% de los pacientes con TBC activa presentan afectacin del
tracto gnito-urinario).

ETIOLOGA
Bacilo de Koch o Mycobacterium tuberculosis. Es un bacilo recto o discretamente curvado, no esporulado
ni mvil, cido-alcohol resistente por los lpidos de su cpsula. Tamao: 0,2-0,5 micras. Tincin: Zhiel-Neelsen.
Cultivo: Lowenstein-Jensen.
Existen 30 micobacterias, unas patgenas para el hombre y otras no, todas son aerobias. Causan infeccin en el
hombre (ms raramente): bovis, kansasii, intracellulare, hominis, africanum, avium, fortuitum, Cuidado con falsos
positivos por M. smegmatis y M. gastrii, saprofitas.

PATOGENIA
? Fase de siembra: entrada del bacilo por va area, el sistema inmunitario lo reconoce dando lugar a breve
reaccin granulomatosa; alcanzan el rin y sobre todo la corteza a consecuencia de bacteriemias repetidas desde el
foco primario (se disemina localmente por linfticos hasta alcanzar algn vaso), habitualmente conectado con el
sistema sanguneo por un foco linftico secundario.
? Fase prealrgica: Pequeas cantidades de bacilos, en ondas sucesivas, alcanzan muchas reas del organismo
donde pueden originar una TBC activa, quedar almacenadas o ser destruidas. Se necesitan siembras repetidas y un
periodo no inferior a 3-5 semanas para que se produzca la reaccin alrgica, que a veces es suficiente para curar el
proceso, dejando algunos focos de calcificacin y una reaccin positiva a la tuberculina.
Fuerte respuesta celular y baja humoral que produce reaccin de hipersensibilidad al bacilo, monocitos se
transforman en clulas de Langhans produciendo una necrosis caseosa.
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Durante la fase de diseminacin hematgena (primoinfeccin) se produce la siembra de bacilos en ambos riones en
el 90% de los casos, sin embargo, la enfermedad clnica suele ser unilateral.
? Periodo de latencia: Entre la primoinfeccin pulmonar o digestiva y la infeccin urinaria hay un periodo de
latencia de 4-40 aos. En esta fase los bacilos estn latentes en focos de caseosis (focos de Kohn).
? Fase de reactivacin endgena: en situaciones de descenso de la inmunidad por enfermedades crnicas
debilitantes o tratamiento con inmunosupresores. Se produce liberacin del bacilo al torrente sanguneo con
diseminacin a cualquier zona del organismo; la cortical renal tiene alto porcentaje de oxgeno, lo que favorece su
invasin por el bacilo aerobio estricto. Se activan bacilos que estaban latentes en corteza renal, sobre todo en
arteriola eferente del glomrulo. Fases alternantes de granulacin y caseificacin facilitan la penetracin en el
parnquima renal, ocasionando cavernas abiertas o cerradas, alcanzando en algn momento la papila renal
dondeproducen una pequea necrosis en forma de mordedura de polilla o sacabocado, establecindose la
comunicacin con el tracto urinario, momento en el que aparece la clnica y aparece el bacilo en orina.
En otros casos la evolucin es subclnica ,silente, motivando la destruccin completa del rgano, que queda
sustituido por material necrosado con aspecto de masilla de vidriero o rin mastic. Otras opciones evolutivas
hacia la pielonecrosis obstructiva, TBC cavitaria mltiple, lesiones oclusivas segmentarias por retracciones
caliciales,( bacilo puede afectar unin uretero-vesical produciendo obstruccin).

VAS DE INFECCIN RENAL(poco claras)
? Va ascendente: actualmente se considera excepcional. Rin ya ha sufrido la enfermedad, ha evolucionado,
bacilo se elimina por orina y por afectacin detrusor se producira reflujo a urter contralateral y afectacin del
parnquima del otro rin.
? Va de contigidad anatmica por foco metasttico: tambin deshechada.
? Va linftica: hilio pulmonar? ganglios mediastnicos? ganglios articos? cadena renal.
? Va hemtica: es la predominante, por embolizacin del Bacilo de Koch en torrente sanguneo.
La TBC sigue el flujo de la orina: la afectacin urtero-vesical es 6 veces ms frecuente que la pieloureteral, aunque
la afectacin suele ser mltiple.
La posibilidad de que la afectacin genital sea va sangunea o linftica est muy discutida, se crea que lo ms
importante era la va retrgrada (hoy casi deshechada). En el rin la va fundamental es la hemtica, casi siempre a
travs de foco pulmonar, pero tambin peritoneal u seo.

EVOLUCIN
Una vez el bacilo en la corteza renal, cuatro formas de evolucin:
? Miliar: general, sin sntomas urolgicos. Rin presenta un micropunteado amarillo por muchos
microgranulomas. No hay signos radiolgicos. Dentro de la clnica tuberculosa general. Tampoco elimina bacilos por
orina porque slo estn en parnquima. Es la expresin local de diseminacin hematgena.
? Primaria y cerrada:
- Focos ms grandes, van agrandndose los granulomas miliares.
- Fusin de granulomas: confluencia de granulomas miliares que se van caseificando.
- Granuloma caseificante: cavidad importante por aumento del tamao del granuloma caseificante.
- Caverna tuberculosa intramural o intraparenquimatosa: afectacin cortical, medular y aproximacin a
la papila de la pirmide afectada. Ya puede haber clnica, efecto de masa, visin ECO (deformacin del
contorno renal o efecto de masa en cortical, que a veces llega hasta medular)
? Forma abierta: existe comunicacin entre lesin TBC parenquimatosa y va excretora.

? Perforacin a papila:
- Lesin lcero-papilar: consecuencia de la perforacin de la lesin TBC parenquimatosa a nivel de la
papila. Perfora la va excretora y la compromete. RX: imagen de apolillamiento papilar o desflecamiento
tnue. Se necrosa la papila de la pirmide. Aparece bacilo en orina detectable por baciloscopia y puede
detectarse microhematuria.
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- Lesin lcero-cavernosa: lesin de papila, frnix y pared del cliz. Dilatacin cliz. Se va
extendiendo y puede llegar a afectar a todos los suscos caliciales, hasta al colector pilico. Suele limitarse a 1
o 2 grupos caliciales. Baciloscopia +. Orina muy pirica y turbia con aspecto de agua de limn. Imagen
evidente con clara deformacin de la papila, dco. Diferencial con necrosis papilar por otras causas.
- Forma pionefrtica abierta: afecta no slo a clices sino tambin a infundbulo y pelvis, ya existe
afectacin de la funcin renal por la infeccin del parnquima, el proceso inflamatorio y la acumulacin de
diuresis en la va excretora ? dilatacin cliz y pelvis. Baciloscopia + .
- Forma pseudouronefrtica abierta: Anulacin funcional renal terminal. Baciloscopia + . Clnica de
afectacin de va excretora inferior: alteraciones de la miccin. AP. Rin deforme multilobulado, tamao
normal o aumentado, tendencia a espesamiento del contenido en va excretora superior. RX: hidronefrosis
que se diferencia de una obstructiva en que al ser por una atona se ve el urter amplio pero lineal ( en el otro
caso es serpenteante).
- Finalmente, todo ello da lugar a una forma cerrada secundaria, se produce estenosis de la va
excretora por degeneracin, evolucin a necrosis del tejido renal y RX de rin mastic: rin se limita a
bolsa hidronefrtica con contenido de masilla por la necrosis caseosa.
El vertido del bacilo durante largo tiempo a travs de vejiga y uretra suele ocasionar sintomatologa de este
tracto inferior.

A veces subclnica con destruccin , aspecto de masilla y calcificacin. A veces, proceso limitado a un polo
renal parcial.
La mayor parte de las veces no evoluciona de forma sincrnica en ambos riones,pueden coexistir distintas
formas de evolucin en un mismo rin. Se puede hacer diagnstico precoz y erradicacin, y veremos una
forma mixta, con varias fases a la vez.

ANATOMA PATOLGICA
La lesin inicial microscpica se localiza en los glomrulos en forma de granulomas microscpicos. Segn avanza la
enfermedad se produce afectacin ms distal hasta la aparicin de papilitis necrotizante, momento en el que pueden
aparecer bacilos en va excretora que por procesos inflamatorios ocasionarn estenosis en infundbulos caliciales,
pelvis y urter con hidronefrosis secundaria. Las lesiones renales pueden cavitarse y calcificarse y llegar a producir
destruccin total del parnquima (rin mastic).
Granuloma caseoso: masa central de eosinfilos, caseum, rodeado por clulas de Langhans, linfocitos, clulas
plasmticas.
Los granulomas medulares y papilares suelen aumentar de tamao y cavitarse liberando bacilos y material caseoso a
la va urinaria.
La infeccin en cualquier localizacin urinaria puede resolverse conduciendo a fibrosis cicatricial, que es la
responsable de las estenosis causantes de hidronefrosis por uropata obstructiva. La vejiga al retraerse disminuye su
capacidad muchsimo y queda reducida a su componente trigonal (vejiga trigonal).
En la TBC activa predominan los fenmenos flogsticos: edema inflamatorio y reaccin proliferativa, alternando con
reas ulceradas.
Las secuelas son ms importantes y dominan las retracciones cicatriciales ureterales, vesicales y uretrales;
anulaciones funcionales renales por uropata obstructiva, exclusiones segmentarias de parnquima renal, infertilidad
por estenosis deferenciales y epididimarias. En estos casos, pocas veces se ven signos de actividad inflamatoria ni
presencia bacilar.

CLNICA
La afectacin urolgica no est presente hasta fases muy avanzadas, acabando en un fenmeno obstructivo. Los
hallazgos clnicos son escasos. En el 70% de pacientes los sntomas son leves. Muchos casos pasan desapercibidos(
slo 60% dan clnica, resto hallazgo casual). Aun as, debe sospecharse ante:
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- Cistitis crnica de comienza sin respuesta al tratamiento con antibiticos habituales. El sndrome miccional se
acompaa de dolor al orinar que disminuye a la vez que aumenta la polaquiuria, que indica una disminucin del
volumen vesical. Hematuria macroscpica y dolor en los flancos es muy raro.
- Escozor, disuria, piuria cida en fase abierta (aspecto en agua de limn).
- Epididimitis subaguda, sobre todo afebril, muy indurada, multinodular y en la cola del epiddimo.
- Menos del 20% de las TBC renales tienen sntomas constitucionales (fiebre, prdida de peso, anorexia,)
Tambin hay tos seca, hemoptisis. Si existen, es TBC activa (sudoracin nocturna, adenopatas, RX con acmulos).
- Sntomas de insuficiencia renal: polidipsia, poliuria. En enfermedad muy evolucionada, enfermos monorrenos o
con TBC unilateral.
- HTA (es excepcional).
- Hematuria, microhematuria, abscesos lumbares fros, abscesos prostticos,
Debe sospecharse ante piuria estril y cida, microhematuria constante, epididimos indurados (epididimitis
subaguda), infertilidad y calcificacin sobre el rea renal en Rx simple. Signo de alarma:sintomatologa lgica
lumbar+ diuria+orina turbia.

(CTO)Lo ms frecuente es la aparicin de hematuria, dolor vago en flanco o clico renal. La afectacin vesical s
produce sintomatologa florida con sndrome cstico rebelde, donde la polaquiuria por disminucin de la capacidad
vesical es lo ms llamativo. En varones es ms frecuente la orquiepididimitis crnica que no responde a la terapia
habitual.
90% pacientes anlisis urinario normal. Piuria cida con urocultivo negativo es tpica. Prueba de laboratorio ms
importante es el cultivo de M. tuberculosis, ya que los medios de tincin rpida pueden dar falsos positivos con M.
smegmatis.

DIAGNSTICO
- Estudios de imagen: (CTO)90% de los pacientes presentan urogramas alterados.
? Urografa intravenosa: (CTO)El hallazgo ms sugestivo es la presencia de cavidades que comunican con
el sistema colector; inicialmente cavidades mnimas que dan aspecto mordisqueado a los clices, segn
avanza la enfermedad estenosis infundibulares, ureteropilicas, unin urtero vesical o pequeas vejigas de
aspecto rgido. En fase ms avanzada rin puede encontrarse anulado, disminuido de tamao y con
calcificaciones parenquimatosas.
? Signos iniciales: a veces mnimos. Irregularidades papilares en sacabocado o apolillamiento
papilar, desflecamiento calicial, dilataciones caliciales o estenosis infundibulares, dilataciones
pilicas mnimas, irregularidades del urter distal. Vejiga de escasa capacidad, contornos ntidos
y no necesariamente regulares y doble contorno por el edema.
? Signos tardos: estenosis infundibulares, amputaciones caliciales, estrecheces ureterales nicas o
mltiples, frecuentemente distales; en fases cronificadas la vejiga es irregular, muy retrada (vejiga
trigonal) con reduccin de su capacidad, esta microvejiga tuberculosa se asocia con frecuencia a
otras focalidades y a uropata obstructiva bilateral y asimtrca. Reflujo, rin no funcionante por
atrofia hidronefrtica o por fenmenos cavitarios parenquimatosos, calcificaciones distrficas.
Efecto de masa y rin mastic: rin anulado, carente de morfologa y con moteado clcico muy
extenso.
Son frecuentes las estenosis ureterales distales extensas, mltiples y arrosariadas.
? Cistouretrografa miccional seriada: ocasionalmente pueden verse alteraciones caractersticas como la
desaparicin colicuativa de la prstata, estenosis arrosariadas de la uretra, reflujos prstato-seminales de
variada intensidad.
? Cistografa de repleccin: permite ver el tracto urinario superior en toda su extensin. La pielografa
ascendente debe ser evitada, sobre todo si se sospecha retraccin vesical. En estos casos, la puncin
percutnea del rin ms pielografa antergrada proporciona informacin precisa sobre las alteraciones
estructurales y urodinmicas, reconociendo los puntos de obstruccin.
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Si el rea renal est excluida, para ver si es estril o sptica se usan punciones transcutneas aspirativas.
? Ecografa: permite detectar afectacin parenquimatosa a partir de la fase dos (primaria cerrada),
pero sobre todo en fases tres y cuatro. Sirve para confirmar patologa qustica, porque reconoce problemas
puntuales facilitando la puncin percutnea guiada ocasionalmente necesaria (puncin caverna qustica y
estudio bacteriolgico). Tambin permite ver masa renal (caverna, hidronefrosis, rin mastic).
? TAC: asociado a contraste intravenoso permite una visin precisa y conveniente de algunas
afectaciones parciales parenquimatosas, facilitando la decisin quirrgica.
? Rara vez es necesario acudir a la arteriografa en el momento actual.
? Radiografa de trax: debe incluirse en todos los pacientes con TBC genito-urinaria.

En la fase miliar no existen signos clnicos ni radiolgicos, la baciloscopia es negativa, y hay que esperar a
que est en otra fase.
La radiologa puede mostrar segn la fase megacaliosis, pielonefrosis o hidronefrosis. Muchas veces es slo
afectacin zonal del parnquima y va excretora con formacin de reaccin granulomatosa, que produce
deformacin obstructiva seguida de estrechez de la va excretora.
Las exploraciones instrumentales como la cistoscopia son tiles para observar algunas lesiones (pequeas
lceras TBC amarillentas en vejiga, edema o inflamacin perimeatal, tumefaccin de la mucosa tubular).Rarsimo.

- Diagnstico de laboratorio:
? Anlisis de orina: es tpica una piuria, sin bacteriuria, con pH cido de la orina.
? Baciloscopia urinaria: para ver el bacilo en tincin Zhiel-Nielsen (se suele hacer en sedimento). Slo en fase
abierta.
? Cultivo: es definitivo, positivo en el 90% de los pacientes con enfermedad activa. Se hace en medio
Lwenstein-Jensen (orina matutina de tres das consecutivos al menos porque paso de bacilos en orina no es
constante): existen falsos negativos.
? Inoculacin a animales receptivos: 40 das despus se sacrifican y se confirma la infeccin viendo los ganglios
inguinales, paravertebrales, bazo y pulmn. No imprescindible.
? Intradermoreaccin o prueba de Mantoux: suele ser positiva excepto en inmunodeprimidos.
? Descenso capacidad funcional renal (segn los apuntes esos que fotocopiamos)

TRATAMIENTO

1. Mdico: cuando hay bacterias positivas en orina o signos de actividad TBC, si slo existen secuelas ya no se
emplea. No difiere del de la TBC pulmonar.
Es una triple medicacin dependiendo de resistencias primarias y secundarias. Los frmacos de primer orden son:
isoniazida, rifampicina, piracinamida, etambutol y estreptomicina. Actualmente se emplea:
Isoniazida + Rifampicina + Etambutol? Despus de un cierto tiempo, se reduce a dos frmacos:
Isoniazida + Rifampicina? En total el tratamiento no debe durar menos de 9 meses.
(Segn lo que l dijo en clase ciclos de 4 meses: 2+2, o de 6 meses: 2+4)???
A veces se usan corticoides a la vez , para que la curacin no conlleve estenosis obstructivas que pongan en peligro
la funcin renal. Tambin se puede utilizar un stent.
Mientras se trata, seguimiento para evitar la obstruccin.

2. Quirrgico: para tratar la evolucin tuberculosa o sus secuelas o lesiones residuales tras la esterilizacin del
sistema urinario. Slo una vez curada la TBC:
? Extirpacin de la caverna:en casos de cavernas aisladas o comunicantes, como opcin menos traumtica a la
nefrectoma parcial.
? Heminefrectoma o nefrectoma parcial:eb casos de amputsaciones parciales, fundamentalmente polares.
? Nefrectoma: en casos de rin no funcionante o gravemente afecto.
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Actualmente se acta tambin sobre las lesiones estenosantes, cuanto ms arriba se encuentren stas, ms difcil ser
la ciruga de reconstruccin.
? Ciruga plstica calicial y pielicial: ante lesin estentica infundibilar o pilica.
? Reimplantacin ureteral.
? Enterocistoplastias de ampliacin, para recuperar la capacidad de reservorio vesical.
? Uretroplastias.
Consideracin especial de los casos ms frecuentes:
? Rin no funcionante: se prefiere la nefrectoma para evitar un posible foco sptico( slo se evita si la alteracin
del rin es atrofia hidronefrtica comunicante, con orina estril).
? Cavidades excluidas en el rea cortical en el paciente asintomtico: con puncin se ve si es estril o no; si no lo
es se hace espeleostoma o nefrectoma parcial.
? Uretritis estenosante: con frecuencia por proceso cicatricial evolucionado que puede ocasionar una grave
uropata obstructiva, se usa la intervencin ureteroneocistotoma o con procedimientos endourolgicos (sondas
tutores,).
? Fracaso renal: suele ser por obstruccin que debe ser tratada rpidamente.
? Colocacin de stents: para evitar fenmeno obstructivo.

Para prevenir la obstruccin conviene colocar catteres al principio del tratamiento bacteriolgico, puesto que ste
slo acorta la evolucin, pero no la previene. Cuando la afectacin es de un grupo calicial a nivel del
infundbulo? reseccin + reanastomosis. Si lesin a nivel pieloureteral? endoscopia con baln de dilatacin o
procedimientos endourolgicos. Si lesin vesical? ciruga sustitutiva de la vejiga por intestino: vejiga entrica.

TUBERCULOSIS GENITAL
(esta parte la he hecho con nuestros apuntes y con la parte que he podido traducir de los apuntes que fotocopiamos,
no la he encontrado ni en el libro ni en la CTO)
Hay una forma evolutiva en el varn que afecta al aparato genital, que es a contracorriente canalicular. Afecta a :
prstata, eyaculadores, epiddimo y testculos. Produce:
- Prostatitis.
- Lesin que evoluciona a estenosis y esterilidad.
No hay tratamiento quirrgico reparativo.
Patogenia.
Se discute la va de afectacin de la gnada:
- Va hematgena: prstata? vesculas seminales? gnada.
- Va seminal
- Va linftica: cruce del deferente con el urter.
La proatatitis puede originarse por diseminacin hematgena: prostatitis tuberculosa aislada.
A veces hay una presentacin fulminante como una prostatitis aguda abscesiforme??.
Lo ms comn es la prostatitis granulomatosa crnica.
Clnica.
- Prostatitis: trpida e insidiosa.
- Vesculas seminales: acumulacin de material caseoso en la cavidad.
- Cola del epiddimo: granulomas caseificantes destruyen el epiddimo y llegan a afectar a la gnada por
procesos de cicatrizacin.
Clnica en la esfera sexual:
- Hemospermia.
- Azoospermia: por estenosis deferencial.
- Clnica de prostatitis.
Siempre queda como secuela la prstatodinia.
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Signos de alerta:
- Caractersticas sospechosas al tacto rectal.
- Epiddimo: deformacin con morfologa granular.
- Deferente: induraciones.
Diagnstico.
Suele ser difcil porque la baciloscopia que obtenemos es negativa y los sntomas prostticos no son
patognomnicos.
Evolucin.
Caverna? calcificacin ? estenosis o esterilidad si es bilateral.
Despus del tratamiento de la infeccin hay que recurrir a la extirpacin.
URO. 10 NEOPLASIAS RENALES
CLASIFICACIN:
A. Tumores benignos: Adenoma, lipoma, angiolipoma, rabdomioma, oncocitoma (fronterizo), fibroma.
B. Tumores malignos:
1. Primarios: Adenocarcinoma, sarcoma, t de Wilms o nefroblastoma.
2. Metastsicos: T. bronquial, mama o pulmn.
Muchos tumores benignos, independientemente de su AP, se comportan como malignos.

ADENOCARCINOMA RENAL:
Epidemiologa: El adenocarcinoma representa el 95% de los tumores renales. Predomina en hombres (2:1). Se
puede dar a cualquier edad pero la mxima frecuencia se da en la sexta dcada de la vida. Es frecuente en el
sindrome de von Hippel-Lindau. Posible relacin con patologa postdilisis.
Anatoma patolgica: Se desarrolla a partir de anomalas del epitelio del tbulo contorneado proximal. Existen
varios tipos histolgicos:
? T. de clulas claras (75%): clulas con citoplasma abundante, claro y acuoso.
? T. de clulas granulomatosas oscuras (2 en frecuencia): citoplasma eosinfilo con muchas mitocondrias y
otras granulaciones citoplasmticas.
? T. gris de clulas granulosas: aspecto cerebroide. Mixto?
? T. amarillo: rico en lpidos, con caractersticas homogneas pero con reas de necrosis y hemorragias. Es
claramente encapsulado y fcilmente enucleable.
? Qustico: es difcil distinguirlo de patologa qustica complicada.
? Clulas anaplsicas: es el ms agresivo.
? Nefrocitoma.
Macroscpicamente es nodular, encapsulado y con frecuencia presenta necrosis y hemorragias. Los tamaos son
variables. Dependiendo de la diferenciacin celular y de la delimitacin se clasifican en cuatro grados.
Clnica: Al principio, y durante mucho tiempo, permanecen asintomticos. La clnica clsica ha sido de alta
mortalidad debido a que el diagnstico ha sido difcil. La clnica descrita ha sido, pues, de estadios
evolucionados. Clnica clsica:
o Hematuria + dolor lumbar + efecto de masa. La hematuria se debe a la extensin del tumor a la cavidad
pielocalicial o vasos intrarrenales. Es total, de aparicin caprichosa y sin cogulos. El dolor lumbar es
constantete y sordo por infiltracin tumoral, o clico por compresin del urter o por eliminacin de
cogulos.
o Varicocele agudo izquierdo por estasis venosa provocado por extensin tumoral por vena renal, que se
contina por la vena gondica interna formando un trombo que compromete el drenaje gonadal.
o Dolor neurtico por compresin de races nerviosas por extensin del tumor.
En su inicio la clnica es asintomtica. La existencia de sntomas indica larga evolucin.
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o Sntomas generales por sindromes paraneoplsicos: muchas veces el diagnstico se hace por estos
sntomas, por los internistas (no poner esto en el examen que el tio los odia).
? Inespecficos: aumento de la VSG, anemia, HTA, prdida de peso, astenia.
? Especficos: (puede ser que el tumor produzca determinadas sustancias que produzcan el
sndrome): poliglobulia (por aumento de EPO), anemia (por la hemorragia), hipercalcemia
(por aumento de PTH), fiebre, afectacin funcional heptica (por metstasis), polineuritis,
edemas de miembros inferiores ...
Los sindromes paraneoplsicos se pueden dividir en:
a) No endocrinos:
o fiebre
o alteraciones sanguneas: aumento de la VSG, anemia, leucopenia o
leucocitosis, trombocitosis, etc.
o alteracin del estado general: astenia, anorexia, adelgazamiento...
o hepatopata
o hepatoesplenomegalia
o amiloidosis
o tras neuromusculares
o sindromes cardiovasculares
o abdomen agudo
o sindrome de Wunderlich.
b) Endocrinos: se deben a la produccin de hormonas:
o eritrocitosis
o HTA (por aumento de renina)
o hipercalcemia (pseudohiperparatiroidismo secundario
o secrecin de gonadotrofinas
o ginecomastia por aumento de la hormona lactgena placentaria.
o Secrecin de enteroglucagn.
Analtica: micro o macrohematuria, poliglobulia o eritrocitosis, anemia (si predomina la hemorragia),
hipoproteinemia, aumento de la VSG, hipercalcemia con PTH y vit D aumentadas, aumento de transaminasas ( si
alteracin heptica), aumento de CEA, LDH y aldolasa.
Diagnstico: El diagnstico actual es precoz:
1. Tcnicas de imagen:
? RX simple de abdomen: se puede ver agrandamiento del R, deformidad o calcificaciones. Slo en los muy
evolucionados. Tambin borramiento de la lnea del psoas, rechazo de asas intestinales y metstasis seas.
? Urografa iv: se puede identificar una masa renal sobre todo en la fase nefrognica. Se ven alteraciones
morfolgicas que demuestran una masa renal slida, que se diferencia del quiste renal por tener una pared
gruesa, contrastacin uniforme, demarcacin indefinida. Adems se ve una desorganizacin pielocalicial, con
diversas alteraciones, y cambios en el urter. Puede haber anulacin de un R o amputacin calicial en forma de
hacha. Se pueden ver reas de hipercaptacin o bien un silencio (tumores necrosados o con hemorragia
intratumoral muy grande).
? Pielografa retrgrada: utilidad si existe anulacin funcional renal.
? ECO: ocupa el primer lugar en el dx del tumor renal por su inocuidad, economa y posibilidad de reiteracin.
Se ve masa renal con ecos en su interior, heterogneos y ligeramente hiperecoicos, contorno irregular y mal
delimitado y sin refuerzo sonogrfico post. Se pueden ver reas de hemorragia, necrosis y calcificaciones.
Tambin sirve para ver si existen trombos en la vena renal o en la cava.
? TAC contrastado permite la confirmacin de maligno y benigno. Tanto el TAC como la RMN nos sirven para
ver la extensin, afectacin ganglionar, metstasis por va venosa...
? RX trax: metstasis pulmonar.
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? Gammagrafa sea: metstasis seas.
? ECO heptica: metstasis hepticas.
? Arteriografa: se usa en el preoperatorio y nos sirve para ver posibles complicaciones vasculares. Segn esta
tcnica se distinguen dos formas: una muy vascularizada (de clulas claras) y otra avascular. Son importantes los
estudios venosos (mejor ECO Doppler que venografa).
2. PAAF: nos sirve para distinguir los quistes de los tumores con necrosis en su interior o hemorrragia;
en el tumor el lquido es turbio con citologa + y aumento de LDH, protenas y lpidos. Es rara su
indicacin.

Esquema general de diagnstico (en general) : sospecha clnica + analtica + ECO + UIV + TAC.




Historia natural:
Propagacin directa a cpsula, fascia de Gerota y rganos vecinos: psoas, colon, duodeno.
Infiltracin de va urinaria: clices y pelvis renal.
Difusin linftica regional: ganglios del hilio renal y cadenas retroperit q rodean grandes vasos.
Propagacin por vena renal: pulmn, hgado y huesos.
Estadificacin:

TNM ROBSON
Tx: no se puede confirmar la existencia de tumor
T0: no hay evidencia de tumor
T1: tumor confinado al R, < o = 2.5 cm 1
T2: tumor confinado al R, > 2.5 cm 1
T3: T3a: invade seno renal o grasa perirrenal pero no la fascia de Gerota 2
T3b: invade vena renal y/o cava 3
T4: extensin fuera de fascia de Gerota 4

No: no afectacin ganglionar
N1 ganglio nico < 2cm 3
N2: 1 o ms ganglios 2-5cm 3
N3: 1 o ms ganglios < 5cm 3

M0: no metstasis
M1: metstasis 4

3 a si afect. vena renal o cava
3 b si afect. linf regional
3c si afect. vascular + linftica
Pronstico: (clase de AP)
En general es malo. Depende del tamao y delimitacin:
? Valorar la cpsula: si no est ntegra casi seguro que hay metstasis.
? Valorar si infiltra los vasos: tiende a infiltrarlos. Ver si en el hilio hay trombos tumorales.
? La existencia de necrosis o hemorragia no agrava el pronstico.
? Atipia celular: tambin agrava el pronstico.
? Estructura muy papilar: peor pronstico.
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? Tumor de clulas cromfobas: mucho mejor pronstico.
ndice pronstico de Bttiger:
? Grado tumoral.
? Metstasis.
? VSG.
? Tamao.
? Invasin de vena renal.
Tratamiento:
El tratamiento es quirrgico. Hay dos tcnicas quirrgicas:
1. Nefrectoma ampliada, en la que se quita el R, seno renal, grasa perirrenal y ganglios del pedculo
vascular. Es curativo para los estados A y B. 90% de curacin.
2. Nefrectoma conservadora, est indicada en pacientes con mal estado general y en pacientes
monorrenos: heminefrectoma o tumorectoma.
? En tumores con trombo en la vena renal se hace nefrectoma radical. Empobrece el pronstico, es frecuente la
metstasis en poco tiempo. 10-15% de curacin. Si el tumor est en la cava se quita, a travs de la vena renal
o por cavotoma.
? Tumor diseminado: posibilidades nulas. La RT y la QT tienen malos resultados. A veces se practica la
nefrectoma como mtodo paliativo.
? Se pueden operar las metstasis en determinados casos de buen estado general y largos intervalo libre de
enfermedad desde la extirpacin del tumor renal primitivo y las metstasis.
? En ocasiones se emboliza la arteria renal para que disminuya la hemorragia.
? Tambin se usa la medroxiprogesterona v.o. en el postoperatorio.
? Con la linfadenectoma ampliada no estn demostrados mejores resultados. Muchos especialistas consideran
q es suficiente con los del hilio renal.

NEFROBLASTOMA O TUMOR DE WILMS:
Es un tumor embrionario mixto, con componentes epitelial y mesenquimatoso, muy maligno.
Epidemiologa: Supone el 95% de los tumores del TU en la infancia. El 90% ocurre en menores de 7 aos, con
una edad media de presentacin de 3 aos. La mayora son congnitas aunque se habla de casos de aparicin
ms tarda, que seguramente sea por evolucin ms lenta.
Anatoma Patolgica: Se forma a partir de clulas embrionarias renales, del blastema metanfrico.
Macroscpicamente puede llegar a duplicar o triplicar el tamao normal del rin. Aunque est bien circunscrito
(incluso encapsulado) es muy encefaloide: fcilmente disgregable (el pronstico vara mucho dependiendo de si
est entero o no), muy denso y friable. Histolgicamente 10% de los casos se asocian a mal pronstico:
anplasico, tumor rabdoide y sarcoma de clulas claras. Sobre todo tiende a propagarse por contigidad por
invasin de glndulas suprarrenales: vena suprarrenal, grasa, hgado y bazo. Da metstasis sanguneas a hgado,
pulmn y hueso.
Clnica: El signo principal es una masa palpable (cuidado porque se rompe fcilmente). La hematuria es escasa
porque el crecimiento suele ser perifrico. Tambin puede haber fiebre, dolor e HTA.
Diagnstico:
1. Clnica y exploracin (masa palpable).
2. Rx de abdomen permite ver a veces aumento del tamao renal y calcificaciones.
3. UIV: se ven alteraciones del sistema pielocalicial y a veces anulacin funcional.
4. Tambin se usan la ECO, la arteriografa y el TAC (para ver extensin).
Estadificacin:
? I: respeta la cpsula renal, extirpable.
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? II: infiltra grasa perirrenal, linfticos periarticos o extensin a vasos renales.
? III: invade rganos abdominales:
o a: ganglios afectados.
o b: diseminacin masiva.
? IV: metstasis hematgena a pulmn, hgado, hueso, SNC...
? V: tumor renal bilateral al diagnstico.
Tratamiento:
? Quirrgico: nefrectoma radical con linfadenectoma y exresis de rganos vecinos infiltrados.
? Radioterapia: a dosis de 1500 a 2000 rads preoperatorios y 4000 rads postciruga (excepto en estado
I).
? Tambin se usa la quimioterapia.
Este tumor tiene un alto porcentaje de curacin con el tratamiento; incluso puede remitir espontneamente.

ANGIOLIPOMA:
Se trata de un tumor benigno hamartomatoso formado por 3 tejidos mesodrmicos: grasa, vasos y msculo liso. Se
puede asociar a tumores malignos ( hipernefroma, oncocitoma o sarcoma) en cuyo caso se llama tumor de Riopelle.
Epidemiologa: Suponen el 3% de los tumores del adulto. Se asocian a la esclerosis tuberosa o enfermedad de
Bourneville en un 80%.
Clnica: Existen tres formas: tumor aislado; tumor en el contexto de una facomatosis (esclerosis tuberosa,
enfermedad de von Hippel Lindau, neurofibromatosis de Recklinghausen y Sturge-Weber) y tumor en el recin
nacido. Permanecen asintomticos, por lo q se diagnostica por sospecha en un paciente con facomatosis. Pueden
dar hemorragia con dolor brusco en una zona con una gran masa. Con frecuencia son mltiples y bilaterales. Si
son grandes pueden ocasionar un sindrome de Wunderlith por sangrado retroperitoneal, con la triada sintomtica:
intenssimo y brusco dolor lumbar, masa lumbar palpable y shock hemorrgico. El mayor problema es la posible
rotura del tumor que forzara la ciruga.
Diagnstico: Lo ms importante es la ECO, que nos dar una imagen distinta dependiendo del componente
predominante. La Rx simple y la UIV no lo distinguen de lo dems. La arteriografa nos muestra el componente
vascular, dando una forma de racimo de uvas + vasos tortuosos en sacacorchos + aspecto estratificado en capas
de cebolla. El TAC nos sirve para ver el tamao. La tomodensitometra es lo ms til en el diagnstico del
angiolipoma.
Tratamiento: Vara segn el tamao y localizacin, lo que da el riesgo de hemorragia. Los tumores menores de
3-5 cm se mantienen en observacin; si es mayor de 5 cm y accesible se realiza nefrectoma parcial. Cuando el
tumor es mltiple se hace nefrectoma total y se mantiene en observacin por si aparece en el otro rin.

ONCOCITOMA:
Se considera un tumor benigno poco frecuente (5%). Se cree que su origen es de tbulo contorneado proximal.
Anatoma Patolgica: Para que se considere benigno ha de cumplir una serie de caractersticas: Es un tumor
bien encapsulado, de 1-25 cm de dimetro, color ladrillo por alto contenido en citocromos y sistemticamente
tiene una cicatriz central o paracentral. Si el tamao es muy grande, no vemos cicatriz, no est delimitado y hay
necrosis, se considera como adenocarcinoma con zonas similares a oncocitoma y el tratamiento es la
nefrectoma. Al MO vemos clulas con cuerpo anular acidfilo (oncocitos) con el citoplasma lleno de
mitocondrias. Los ncleos son regulares y sin atipia. Las clulas son negativas para vimentina (diferencia con el
carcinoma). Pueden ser nicos o mltiples.
Clnica: Puede ser asintomtico o dar dolor con hematuria o masa renal.
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Diagnstico: El diagnstico se hace por la anatoma patolgica en las muestras de biopsia o PAAF, aunque ni
esto ofrece garantas suficientes de su benignidad (CTO).
Tratamiento: Se asocia frecuentemente al sarcoma, por lo que se trata como maligno. Se hace nefrectoma
total, parcial o tumorectoma segn su tamao. Si es bilateral se hace tumorectoma

ADENOMA:
Es un tumor benigno epitelial con estructura glandular. Es el tumor ms frecuente del adulto aunque indistinguibles del
adenocarcinoma clnicamente, por lo que suele ser tratado como tal (CTO). Slo dar sintomatologa tumoral si
alcanza gran tamao.
Anatoma Patolgica: Se consideraba benigno si es menor de 3cm y maligno si es mayor, pero este criterio no
es vlido hoy en da. Normalmente son mltiples.
Diagnstico: ECO: muchos ecos homogneos. Arteriografa: rbol vascular escaso y regular (diferencia con el
adenocarcinoma).
Tratamiento: como el del adenocarcinoma: quirrgico Si se confirma benignidad vale con tumorectoma pero es
peligroso por la falta de seguridad en el diagnstico.


SARCOMA:
Es un tumor maligno con diseminacin principalmente hematgena. La clnica es igual que la del adenocarcinoma. El
pronstico es ms reducido y el tratamiento es la ciruga radical.

NEFROMA MESOBLSTICO CONGNITO:
Hamartoma fetal. Es el tumor ms frecuente en recin nacidos y lactantes.

ANGIOMA:
En parte medular del parnquima, en el vrtice de la papila. Muy raro y normalmente menor de 1cm. Puede
asociarse a malformaciones vasculares ( Klippel-Trenaunay) o algunas facomatosis ( Sturge-Weber-Krabbe).
La clnica es de hematuria. El diagnstico se hace por arteriografa o estudio de piezas postnefrectoma.

URO. 11 NEOPLASIAS DEL UROTELIO

La incidencia de los tumores uroteliales en el ser humano ocupa el segundo lugar entre los tumores del
aparato urogenital, por detrs de los tumores de prstata. El rasgo ms importante de estas neoplasias lo
constituye su tendencia a ser mltiples, multicntricos y recidivantes, lo que implica su mayor problema
pronstico y teraputico.

1. ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS

- Sexo: Los tumores uroteliales son tres veces ms frecuentes en hombres que en mujeres.
- Edad: Se puede decir que constituyen tumores de la segunda mitad de la vida, ya que la mayora se
presentan entre los 55 a 70 aos de edad, siendo excepcionales en la infancia.
- Geografa: Los individuos de raza blanca tienen doble probabilidad con respecto a los de raza negra.
Son ms frecuentes en pases ms industrializados y en las grandes ciudades que en el medio rural. Se ha descrito
una incidencia especialmente alta en la poblacin balcnica por una nefritis endmica que actuara como
precursora.
- Exposicin ocupacional: Todo individuo que en funcin de su trabajo est en contacto habitual con
aminas aromticas (bencidina, 2-naftilamina y 4-amino-difenilo) ms de cuatro aos entra en grupo de riesgo.
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- Tabaquismo: Ciertas sustancias que se eliminan en la orina en mayor medida en los fumadores activos y
los pasivos contribuiran a la carcinognesis.
- Alcohol: En un estudio se demostr que la ingesta alcohlica asociada al tabaquismo se muestra como
un posible factor predisponente.
- Caf: Parece existir una mayor incidencia pero no est totalmente demostrada.
- Infestacin por Schistosoma haematobium: Se ha demostrado su relacin con un mayor riesgo de
neoplasias uroteliales, por un mecanismo de tipo inmunolgico.
- Radioterapia pelviana: No est totalmente comprobada su contribucin.
- Fenacetinas (un tipo de analgsicos): Las fenacetinas aumentaran la incidencia de nefritis intersticial
crnica, que se ha relacionado con la carcinognesis urotelial.
- Thorostrat: Fue un medio de contraste con torio, que hoy en da no se utiliza.
- Litiasis: La relacin entre microtraumatismos repetidos y cambios celulares est comprobada. Los
clculos pilicos y caliciales con grandes tiempos de permanencia asintomtica son capaces de causar
desviaciones metaplsicas del urotelio escamoso.
- Estasis urinario: La estasis urinaria asociada a factores carcinognicos endgenos aumentara el riesgo
de forma evidente.
- Infecciones vricas: No est totalmente demostrado pero no se descarta.



2. LOCALIZACION Y PROPAGACION DE TUMORES UROTELIALES

? DISTRIBUCION DE LOS TUMORES UROTELIALES
VEJIGA: 93%, y dentro de ella:
- fondo y caras laterales: 70%
- trgono y cuello: 20%
- cpula: 10%
- en divertculo: 7%
CLICES, PELVIS, Y URTER: 6%
URETRA: 1%
? PROPAGACION DE LOS TUMORES
Estas teoras tratan de explicar el caracterstico carcter multifocal de estas neoplasias:

Teora de la propagacin por descamacin celular: Segn esta teora a partir de una neoplasia inicial
madre se producira siembras por va urinaria en otros puntos. Estas siembras estaran facilitadas por el estasis,
infecciones, migraciones litisicas mnimas. En esta teora se basa la preconizacin de la nefroureterectoma con
rodete vesical perimetico.
Teora de la eclosin mltiple o multifocal: Se fundamenta en el reconocimiento de la importancia inductora
de los agentes carcingenos animados y del metabolismo del triptfano (tabaquismo), en la que el permanente
lavado del urotelio por orina conteniendo cancergeno acaba por provocar la formacin de tumor en las zonas de
mayor estasis urinario, por lo que con mayor frecuencia sera a nivel de la vejiga (reservorio).

3. ANATOMA PATOLGICA DE LOS TUMORES UROTELIALES

Desde el punto de vista AP se distinguen dos tipos de tumores: los tumores primitivos (los ms
frecuentes), y los tumores secundarios (por invasin metstasica o por diseminacin por contigidad).
Dentro de los tumores primitivos tenemos que considerar cuatro variedades:
1. Papiloma
2. Carcinoma epidermoide
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3. Adenocarcinoma
4. Carcinoma de clulas transicionales

3.1 Papiloma
Es un tumor benigno morfolgicamente constituido por un eje conjuntivo-vascular nico rodeado de
exclusivamente 3 a 5 capas de epitelio completamente normales (sin mitosis, alteraciones nucleares... ). Se trata
mediante extirpacin quirrgica, los citostticos pueden ser demasiado peligrosos. Aunque per se tiene un
carcter benigno o frontera debe ser vigilado pues en su evolucin no es tan benigno como consecuencia de su
carcter mltiple, multicntrico y recidivante.
El papiloma invertido es aqul que presenta un crecimiento endoftico hacia la submucosa.
Histolgicamente est constituido por un cmulo de nidos de Von Brunn (lesiones metaplsicas) recubierto de un
epitelio normal.
El papiloma velloso de tipo clico recuerda al adenoma intestinal (el origen embriolgico es similar).

3.2 Carcinoma epidermoide
El carcinoma epidermoide no tiene carcter multifocal y su etiologa ms comn (pero no la nica) es la
infestacin por S. haematobium originndose a partir de reas metaplsicas secundarias a irritacin crnica. Es
altamente infiltrante desde su aparicin y de muy mal pronstico.



3.3 Adenocarcinoma
Habr que determinar si es primario o secundario (que es lo ms plausible). Si son primarios se han
formado a partir de metaplasia. Son productores de moco y muy rpidamente infiltrantes.
Se han descrito adenocarcinomas uracales ya que en un tercio de las vejigas persisten restos de esta
estructura.

3.4 Carcinoma de clulas transicionales
Supone la mayor parte de los tumores malignos. Distingumos tres grados:
- G - I (bien diferenciado): Se sita al otro lado de la frontera del papiloma. Es claramente papilar. Muestra un
tallo fibrovascular fino revestido por un epitelio transicional hiperplsico con ms de 7 capas celulares. Hay
escasas mitosis, con aisladas alteraciones de la relacin ncleo-citoplasma y ligera perturbacin de la secuencia
de maduracin desde la base hasta la superficie.
- G - II (moderadamente diferenciado): Las papilas son ms gruesas y fusionadas (casi como un patrn slido).
Hay prdida de la diferenciacin desde la base a la superficie, pleomorfismo nuclear, aumento de la relacin
ncleo-citoplasma y frecuentes figuras mitticas. Sobrepasa la lmina propia y llega a la capa muscular.
- G - III (indiferenciado o anaplsico): Predomina el patrn slido sobre el papilar. Muestra pronunciadas
anormalidades citolgicas y arquitectnicas. Puede llegar a infiltrar el tejido perivesical o periureteral.
- Ca. invasivo: Es totalmente slido, no papilar, muy indiferenciado e infiltrativo.

4. CARCINOMA IN SITU

Aunque su diagnstico es vesical su presencia se localiza en cualquier lugar del urotelio. Actualmente se
sabe que puede presentarse en las proximidades de tumores papilares o slidos.
Anatoma Patolgica: El cncer intraepitelial est formado por una cantidad de capas celulares variables entre 1 -
10. Su superficie es irregular, suelta o desflecada.

Clnica: Sndrome cisttico de carcter crnico, inexplicable, abacteriano y rebelde al tratamiento antibitico.
Puede dar microhematuria aunque de forma inconstante.
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Diagnstico: Parte de la sospecha clnica pero se confirma con la cistoscopia y la citologa urinaria, ya que es un
diagnstico anatomopatolgico. En la cistoscopia se pueden ver reas enrojecidas, con prdida de brillo o
granulosas (en realidad nada llamativo). Es obligatoria tomar muestras de biopsia de las reas sospechosas y
cerca de los orificios ureterales, del fondo, caras laterales, cara anterior, cpula, trgono y uretra prosttica. La
citologa urinaria tiene alta especificidad y sensibilidad por lo que es indispensable, tomndose la muestra despus
de la cistoscopia. La radiologa no es til en este caso.

Tratamiento: - Inmunoterapia: Instilaciones de BCG constituyen el tratamiento de eleccin (segn Vesalio).
- Quimioterapia endocavitaria: Con etoglcido, adriamicina o doxorrubicina. Sera el segundo
tratamiento a elegir.
- Denudacin de la mucosa vesical: Bien endoscpica o a cielo abierto.
- Cistectoma parcial: Se realizar si el CIS recidiva siempre en el mismo sitio y siempre que sea
en una zona mvil de la vejiga (no en trgono ni uretra). En casos multifocales, panuroteliales y recidivantes se
puede hacer cistectoma total con uretrectoma o ureterectoma.
En cualquier caso es preciso resaltar que ni el tratamiento ms agresivo asegura el enfermo la curacin de
su CIS, pues puede recidivar a otros niveles.

Pronstico: La historia natural del CIS es la tendencia a evolucionar a carcinoma invasivo. Debe considerarse
como el preludio de una enfermedad multifocal potencialmente extensible a todo el urotelio por lo que estos
enfermos debern someterse a vigilancia peridica de por vida mediante citologas, cistoscopias y biopsias
randomizadas.
5. CARCINOMAS DE LOCALIZACION INTRARRENAL

Suponen el 5% de los tumores uroteliales, siendo la variedad carcinoma transicional indudablemente la
ms frecuente.

Clnica: La HEMATURIA es el sntoma ms frecuente. Suele ser total, indolora y microscpica. Cuando forme
cogulos habr fenmenos obstructivos o aparecern en la miccin.
Puede haber dorsolumbar clico (por procesos obstructivos de cogulos, por propio volumen tumoral o
por propagacin locorregional), o por lesiones metastsicas en columna.
Si el proceso es avanzado, y por tanto de mal pronstico, puede aparecer la trada tpica de hematuria,
dolor en flanco y masa palpable. Tambin en casos avanzados puede debutar como un sndrome paraneoplsico.

Diagnstico: - Urografa intravenosa: Es la exploracin princeps, que se debe realizar tras la sospecha clnica.
Mostrar defectos de replecin nicos o mltiples, de tipo slido o papilar, ubicacin y repercusin obstructiva.
Cuando el rin es mudo (afuncionante) o la imagen por UIV es sospechosa (por ej. sombra radiotransparente
pequea) debe practicarse una pielografa retrgrada (tcnica de Chevassu) pero si la ecografa muestra un rin
con cavidades dilatadas debe hacerse por va antergrada percutnea.
- Nefrotomografa, TAC y RMN: Dan imgenes bastantes concretas y permiten valorar la
extensin local y a distancia.
- Ecografa: Es muy til para distinguir el tumor de un clculo radiotransparente.
- Citologa urinaria: Debe obtenerse por cateterismo ureteral con tcnicas de cepillado y lavado
ureteral.
- Mtodos endoscpicos: Nos permite ver el tumor in situ y tomar muestras. Tambin debe
observarse la vejiga por su posible multicentricidad.
- No debe emplearse PAAF (riesgo de diseminaciones locales de la neoplasia)

Diagnstico diferencial: Con mltiples procesos: necrosis papilar, cogulos aislados, litiasis radiotransparente,
patologa qustica, carcinoma renal, malacoplaquia, tuberculosis renal, etc...
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Estadificacin: Constituye un paso obligado y ser completada tras la ciruga. Se realiza mediante la clasificacin
TNM o la de Jewett-Marshall:

Clasificacin Jewett-Marshall Clasificacin TNM
Estadio 0 Tis: carcinoma in situ
Estadio 0 Ta: carcinoma no infiltrante
Estadio A T1: infiltra la lmina propia
Estadio B T2: infiltra muscular y/o parnquima renal
Estadio C T3: infiltra grasa hilio/celda renal
Estadio D1 T4: infiltra estructuras adyacentes
Estadio D1 N+: N1: un ndulo < 2 cm
N+: N2: un ndulo > 2 cm pero ? 5 cm o varios
ndulos ? 5 cm
N+: N3: un ndulo > 5 cm
Estadio D2 M+: metstasis en hueso, pulmn...

Tratamiento: Existen gran cantidad de opciones teraputicas con mtodos por ciruga abierta o por mtodos
endourolgicos, pero podemos atenernos a estos criterios:
1. Cuando se trate de tumores nicos, pequeos (hasta 2 cm), no infiltrantes, de bajo grado citolgico y se
presenten en enfermos con insuficiencia renal o monorrenos se optar por cirugas conservadoras de baja
invasividad: exresis simple, pielectomas o nefrectomas parciales, o mtodos endourolgicos.
2. Cuando se trate de tumores mltiples, grandes (ms de 3 cm), infiltrantes y de alto grado citolgico,
distribuidos en varios grupos caliciales y/o pelvis se recurrir siempre la nefroureterectoma radical con rodete
vesical.
3. En casos muy avanzados debe asociarse la radioterapia.
6. CARCINOMAS URETERALES

La localizacin ureteral supone el 1% de las neoplasias uroteliales. La localizacin preferente es el tercio
distal del urter. Tienen caractersticas y distribucin histolgica similar a los carcinomas de clices y pelvis que
acabamos de ver. Un hecho caracterstico de estos tumores es que como no hay proteccin para la extensin
locorregional (no hay parnquima renal que los frene) el tiempo necesario para la extensin tumoral es muy
pequeo.

Clnica: La clnica es superponible a los tumores pielocaliciales, pero adems los carcinomas ureterales van a
tener una RAPIDA REPERCUSION OBSTRUCTIVA, ya sea por el tumor, cogulos o infeccin.
El tumor se extiende intraluminalmente, adems de a las estructuras vecinas, y en sentido descendente
favorecido por el flujo de orina

Diagnstico:
- Urografa intravenosa: Nuevamente es la exploracin princeps. Ante la sospecha no confirmada debe realizarse
una pielografa retrgrada. La imagen radiolgica tpica se conoce como signo de Bergman, que permite
distinguir la imagen urogrfica del tumor ureteral de la imagen de la litiasis. Signo de Bergman: En el tumor
ureteral existe una dilatacin segmentaria inmediatamente distal al mismo y antes de la zona de espasmo ureteral;
en el clculo no existe esa dilatacin segmentaria, sino que la imagen del clculo se contina con directamente
con el espasmo.
- Ureterorrenoscopia: Permite la biopsia y fotofulguracin con lser. Existe riesgo de perforacin yatrgena, lo
cual es extremadamente peligroso.
- TAC y RMN: Son tiles para el diagnstico de extensin y diseminacin metastsica.

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Estadificacin: Desde el punto de vista histolgico es muy similar a la anterior

Clasificacin Jewett-Marshall Clasif. TNM (no se ha determinado)
Estadio Cis Tis: carcinoma in situ
Estadio 0 Ta: carcinoma no infiltrante
Estadio A T1: infiltra hasta la lmina propia
Estadio B T2: infiltra muscular
Estadio C T3: infiltra la adventicia
Estadio D T4: infiltra estructuras adyacentes
Tratamiento: La tcnica quirrgica de eleccin es la nefroureterectoma con rodete vesical. Las ureterectomas
segmentarias con anastomosis termino-terminal estn reservadas a tumores nicos, pequeos y de bajo grado
citolgico.
La radioterapia externa postoperatoria ha mejorado los resultados en algunas series, no as la
quimioterapia.
Los procedimientos endourolgicos (fotocoagulacin con lser) slo estara justificados en los tumores
de bajo grado y estadio A, aunque debido a los riesgos que conllevan su uso no est aconsejado.

6. CARCINOMAS VESICALES
La vejiga es la localizacin ms frecuente de las neoplasias uroteliales. Junto con los tumores de prstata
constituyen los tumores ms importantes del tracto urinario.

Clnica: - HEMATURIA terminal, y si es muy copiosa llega a ser total. Puede haber miccin de cogulos o
fenmenos obstructivos debidos a los mismos.
- Sndrome cisttico insidioso: Disuria, polaquiuria y tenesmo con o sin infeccin urinaria acompaante,
pero que no responde al tratamiento convencional.
- Mucho menos frecuente es el dolor clico: Se da cuando la localizacin del tumor es cercana a la
desembocadura de los urteres y se acompaa de hidronefrosis secundaria.
- En estados avanzados la enfermedad puede diagnosticarse por los sntomas de las metstasis,
sndromes paraneoplsicos o anemia por hematuria copiosa.
Diagnstico: En los tumores uroteliales, y especialmente los de vejiga, no slo hay que conocer su existencia sino
tambin el grado de diferenciacin y su extensin. Para ello se utilizan los siguientes mtodos diagnsticos:
- Urografa intravenosa: Es indispensable para diagnosticar el tumor, su posible carcter multicntrico, y
la posible repercusin sobre la funcionalidad renal.
- Citologa de la orina: Tiene valor diagnstico y pronstico.
- Cistoscopia: Es indispensable. Puede hacerse aisladamente al principio del estudio del enfermo, pero
deber repetirse en quirfano bajo anestesia general, asocindola a la palpacin bimanual y la reseccin
transuretral (RTU).
- Ecografa vesical: No es indispensable
- Palpacin bimanual: Realizacin: Se realiza bajo anestesia para asegurar la relajacin de la
musculatura abdominal. Tras vaciar la vejiga por compresin se introduce un dedo por el recto o vagina a la vez
que se presiona con la otra mano sobre el hipogastrio. Entonces se produce un pinzamiento sobre la vejiga capaz
de permitirnos apreciar la movilidad y contenido tumoral de la misma.
Estadios clnicos del parmetro T:
- T-0: Vejiga mvil en la que no se palpa masa tumoral en su interior. Corresponde a un tumor no infiltrante y
pequeo.
- T-1: Vejiga mvil con masa mvil (que pelotea), sin induracin de la pared. Al repetirlo tras la RTU, habr
desaparecido totalmente. Corresponde a un tumor no infiltrante ms all de la lmina propia.
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- T-2: Se percibe tumor con engrosamiento de la pared vesical, reduccin importante de la movilidad vesical a
causa de su carcter infiltrativo. Tras la RTU, la masa puede haberse reducido pero persiste la induracin de la
pared. Corresponde a un tumor que llega a infiltrar la muscular.
- T-3: Se percibe tumor con afectacin de la pared vesical y acusada reduccin de la movilidad. Tras la RTU, la
masa puede haberse reducido pero sigue palpndose. Corresponde a un tumor que infiltra toda la pared vesical y
grasa del pericistio.
- T-4: Se palpa masa voluminosa muy dura y fija que constituye un bloque pelviano englobando prstata,
vesculas seminales... Despus de la RTU persiste inalterado. Corresponde a un tumor que adems de rebasar la
vejiga, engloba estructuras adyacentes.
- Reseccin transuretral-biopsia: Es un paso fundamental en estos tumores. Se obtienen muestras de
diferentes partes del tumor (tallo, base de implantacin, porcin exoftica) y se envan al patlogo. Tambin hay
que aprovechar para hacer biopsias randomizadas.
- Marcadores biolgicos: No son muchos (CEA, beta-glucuronidasa y productos de degradacin del
plasmingeno) ni tienen mucha utilidad diagnstica y pronstica.
- Estudios de extensin y diseminacin metastsica: Incluyen: Ecografa heptica, radiografa de trax,
gammagrafa sea, TAC... La propagacin de estos tumores tiene efecto por tres vas: crecimiento local, invasin
por contigidad, e invasin a travs de la red canalicular linftica.
Estadificacin:
VII. Clasificacin Jewett-Marshall
Clasificacin TNM
Estadio Cis Tis: carcinoma in situ
Estadio 0 Ta: carcinoma no infiltrante
Estadio A T1: infiltra la lmina propia
Estadio B1 T2: infiltra muscular superficial
Estadio B2 T3a: infiltra muscular profunda
Estadio C T3b: infiltracin perivesical
Estadio D1 T4a: infiltra la prstata/vagina
T4b: infiltra el hueso/msculo
Estadio D2 (ndulos linfticos regionales) N1: ndulo nico ? 2 cm
N2: ndulo nico > 2 y ? 5 cm o mltiples todos
? 5 cm
N3: ndulos mltiples > 5 cm
Estadio D3 (ndulos linfticos distantes) M+: metstasis en hgado, pulmn...
Estadio D4 (metstasis en pulmn... ) M+: metstasis en hgado, pulmn...
Rasgos evolutivos: Desde el punto de vista evolutivo los tumores vesicales presentan dos caractersticas:
- pueden recidivar en una forma histolgicamente estable, sin cambiar de grado (mejor pronstico)
- pueden recidivar variando su grado de diferenciacin convirtindose en infiltrantes (se necesita un
seguimiento muy estrecho)
Tratamiento: El tratamiento de los tumores vesicales se establece en funcin de la evaluacin anatomoclnica
(estudio clnico, tacto bimanual y RTU), aun as, la RTU evaluativa es un paso ineludible y se har en
todos los casos. El seguimiento peridico, de por vida, es una precaucin ineludible para el control de la
recidiva potencial y de la variacin del grado citolgico (cambio a infiltrante). Debe realizarse siempre citologa
urinaria y cistoscopia (siempre que sta no se haya resecado).
Indicaciones teraputicas:
1. Tumor no infiltrante, nico o escasamente multifocal: RTU (monoterapia)
2. Tumor no infiltrante, multifocal extenso: RTU, lser o hiperpresin con baln de Helmstein, de forma iterativa
o combinada. Se puede aadir quimioterapia endocavitaria / instilaciones de BCG
3. Tumor no infiltrante, recidivante con o sin variacin de grado: Hay varias opciones:
- RTU
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- Cistectoma parcial
- Lser
- Quimioterapia endocavitaria / instilaciones BCG
4. NOTA IMPORTANTE: Un tipo de tratamiento en los carcinomas de vejiga es la cistectoma parcial. En su
indicacin no existe un criterio importante: La cistectoma parcial es aconsejable reservarla a casos
seleccionados que renan los criterios de: tumor nico, infiltrante (B1, B2), de grado II, sin lesiones asociadas
(circunscrito y sin asociarse a Cis), situado en zona mvil vesical, con capacidad vesical normal y que no haya
sido previamente radiado.
5. Tumor infiltrante e indiferenciado (G - II / III y estadio B): Se realiza una cistoprostatovesiculectoma radical
en el varn o reseccin plvica anterior radical en la mujer. Posteriormente se hace reconstruccin vesical con
neovejiga intestinal (si el cuello no est afectado) con derivacin externa urter-piel, urter-intestino o
mediante la tcnica de Bricker (abocamiento de los urteres a un fragmento de leon) y uretrectoma (si el
cuello est afectado). Adems radioterapia externa / quimioterapia sistmica.
6. Tumor indiferenciado e infiltrante (estadios C y D): Dos posibilidades:
- Si la edad y el estado general lo permiten se hace cistoprostatovesiculectoma radical en el varn o reseccin
plvica anterior radical en la mujer, y derivacin externa (Bricker...). Adems radioterapia externa y/o
quimioterapia sistmica.
- Si la edad (74 aos se considera el lmite) y el estado general contraindican la ciruga agresiva se hace
quimioterapia sistmica (monoterapia) o radioterapia externa. Si hay compromiso obstructivo se hace instilacin
Pig-Tail

7. CARCINOMAS DE URETRA

La uretra es la localizacin ms infrecuente dentro de los carcinomas uroteliales (slo el 1%). La edad
mxima de incidencia es, como en los de las otra localizaciones, a partir de los 60 aos aproximadamente.

7.1 Carcinomas de uretra masculina
No se conocen los factores etiolgicos pero casi siempre se detectan antecedentes de procesos
infecciosos o estenticos crnicos.
La clnica es escasa, a lo sumo descubrindose por un tacto indurado de la prstata y ms raramente por
uretrorragia. A veces se trata de carcinomas vesicales que afectan la uretra. En la uretra distal el 75% de los
carcinomas son epidermoides y el sntoma ms frecuente es la obstruccin insidiosa.
?La clasificacin clnica es similar a la de los tumores de pelvis y clices, pero sustituyendo parnquima
renal por cuerpo esponjoso y prstata; y celda renal por cpsula prosttica, cuerpos cavernosos, msculos,
fascia y piel.?
El pronstico es muy malo y la supervivencia baja.
Tratamiento: - Las lesiones localizadas en la mitad distal de la uretra se tratarn mediante amputacin
parcial de uretra y pene siempre que sea posible. En caso contrario se recurrir a la amputacin radical de pene
dejando meato uretral perineal. El tratamiento conservador aun en los estadios leves no est indicado.
- Los tumores de uretra posterior el tratamiento consiste en la uretrocistoprostatectoma
radical y linfadenectoma plvica.

7.2 Carcinomas de uretra femenina
La incidencia de carcinoma de la uretra es dos veces ms frecuente en la uretra femenina que en la
masculina. Debido a las caractersticas histolgicas de la uretra femenina (los dos tercios distales estn revestidos
por epitelio plano poliestrtificado), predominan los carcinomas epidermoides sobre el resto.
Aunque no se ha encontrado etiologas para los carcinomas de uretra femenina s se ha visto una cierta
relacin con los procesos irritativos crnicos. Estos tumores van empeorando en su grado histolgico hasta
convertirse en una masa voluminosa ulcerada, sangrante y de aspecto fungoide.
69
El tratamiento quirrgico vara desde la radioterapia, la uretrectoma parcial o total, y la pelviectoma
anterior con derivacin urinaria.

URO. 12 CISTITIS Y CISTOPATAS
I.-CISTITIS.
Concepto:
Es la inflamacin del rgano vesical que cursa con unos sntomas clsicos; dolor, polaquiuria, piuria y
tenesmo vesical [las cistopatas, en cambio, son patologas de la vejiga en cuya presentacin clnica falta alguno
de estos sntomas clsicos].
Existen cistitis primitivas, que se presentan como tal enfermedad vesical, sin que sean complicaciones de
ninguna otra uropata, alta o baja. Por el contrario, existen cistitis secundarias, que son consecuencia de uropatas
previas (cistitis tuberculosa, cistitis de los tumores vesicales, ...).
Clasificacin:
Segn su forma de presentacin y su posterior evolucin, se clasifican en agudas y crnicas.

1.- CISTITIS AGUDAS.
Es la forma clnica de cistitis ms frecuente, sobre todo en mujeres, donde su incidencia es muy alta.
Etiologa:
Los grmenes que las producen con ms frecuencia son las enterobacterias, fundamentalmente el E.coli.
Otras enterobacterias menos frecuentemente productoras de cistitis aguda son los del gnero proteus, klebsiella,
serratia,...
Patogenia:
1) Los grmenes llegan a la vejiga por diferentes vas:
a) Va ascendente:
? Es la ms frecuente, sobre todo en la mujer.
? En stas, el punto de partida suele ser el vestbulo vaginal, donde abundan las
enterobacterias intestinales. Desde all infectan la zona perimetica para ascender por la uretra y llegar a la
vejiga.
? Existen cistitis ascendentes que aparecen horas despus del primer coito, por exacerbacin
de la flora vaginal (cistitis de la luna de miel o de la desfloracin).
? Otros puntos de partida son:
o Infecciones genitales (vaginitis, vulvitis, prostatitis) propagadas hasta la vejiga.
o Afecciones uretrales (uretritis, estenosis infecciosas, divertculos), as como las
infecciones de las glndulas parauretrales femeninas.
o Instrumentacin diagnstica o teraputica (cistitis iatrognica): sondajes,
cateterismos, cistoscopias, ...
b) Va hematgena: es excepcional.
c) Va linftica, desde focos genitales vecinos (cervicitis). Es una va que no est suficientemente
comprobada.
d) Va descendente: una infeccin renal que se transmite a la vejiga a travs de la orina infectada.
e) Por contigidad, por ejemplo, a partir de una sigmoiditis.
2) Los grmenes producen una inflamacin de la vejiga, fundamentalmente de la mucosa y de la submucosa.
La inflamacin de la mucosa tiene tres consecuencias:
a) La mucosa pierde su color rosado y adquiere una coloracin rojiza debido a la hiperemia.
b) La mucosa deja de tener un aspecto liso para convertirse en rugoso, bien de forma global o bien
de forma localizada.
70
c) Una disminucin de la capacidad vesical: la inflamacin de la mucosa produce un aumento de la
sensibilidad, lo que acarrea una contraccin refleja de la capa muscular y, consecuentemente, una
disminucin de la capacidad de la vejiga. Este hecho es el responsable de la polaquiuria.
Cuando la cistitis es intensa y duradera tambin puede afectarse el tejido perivesical, hecho que se
conoce como pericistitis aguda.
Clnica:
Est representada por la clsica trada de: dolor, polaquiuria y piuria.
1. Dolor a la miccin o escozor terminal. Suele irradiarse al perin o hacia el hipogastrio.
2. Polaquiuria, tanto diurna como nocturna. Puede convertirse en una urgencia miccional.
3. Piuria: orina turbia por presencia de abundantes leucocitos polimorfonucleares. Es muy raro que
llegue al grado de orina purulenta.
Otros signos asociados:
4. Tenesmo vesical y rectal (muy frecuentes).
5. Hematuria, terminal o total con refuerzo terminal.
6. Sntomas generales: malestar, astenia, sensacin subfebril (NO hay fiebre).
Desde el punto de vista clnico, la cistitis puede presentarse con uno de los sntomas ms acentuado, dando
lugar a distintas formas clnicas de presentacin:
1. Forma asintomtica.
2. Forma hematrica. Es importante diferenciar esta forma de presentacin de la cistitis del carcinoma
de urotelio.
3. Forma recidivante (cuando hay ms de cuatro episodios de cistitis aguda al ao). Esta forma de
presentacin justifica la realizacin de un estudio morfolgico con el fin de descartar posibles
alteraciones anatmicas responsables de las recidivas.
4. Forma ligada a la actividad sexual. Suele estar relacionada con diversas prcticas sexuales, con la
presencia de infecciones (vaginitis),...
5. Forma catamenial: Aparece de forma peridica, en una fase del ciclo menstrual. Se debe a una
endometriosis vesical, de modo que coincidiendo con la menstruacin aparece hematuria. Puede
complicarse con una cistitis infecciosa.
6. Cistitis del embarazo: los cambios hormonales del embarazo son responsables de una mayor
susceptibilidad a infecciones genitourinarias.
7. Cistitis de la menopausia: vinculada a los prolapsos vesicales.
8. Cistitis asociada al carcinoma de urotelio.
Diagnstico:
El diagnstico de la cistitis aguda se basa en los siguientes datos:
1. Una clnica evocadora de la enfermedad. Es importante constatar que no hay fiebre.
2. Antecedentes de infeccin genitourinaria reciente, de instrumentacin endoscpica, etc.
3. Piuria y bacteriuria (estudio del sedimento urinario).
4. Urocultivo positivo. Generalmente se aislan enterobacterias.
5. En el hemograma se observa leucocitosis.
6. La exploracin fsica no revela ningn dato de inters. Salvo cierta hipersensibilidad hipogstrica.
En caso de que el cuadro no mejore con el tratamiento o que se sospeche otra patologa renal o vesical
deben considerarse otras pruebas que nos ayuden a llegar al diagnstico correcto:
7. Cistoscopia.
8. La urografa intravenosa (UIV) descarta malformaciones del aparato urinario.
9. CUMS especfico de la vejiga.
10. Citologa. En caso de que se sospeche un carcinoma in situ.
11. Estudio:
71
? Ginecolgico.
? Digestivo.
? Psicolgico (hay cistitis agudas de causa psicgena).
? Endocrinolgico: descartar un caso de diabetes mellitus, que puede ser la causa de una vejiga
neurgena por su efecto neuroptico.
El diagnstico diferencial debe hacerse con:
? La tuberculosis vesical.
? El carcinoma urotelial de vejiga.
? Cistitis secundaria a quimio o radioterapia.
? Cistopatas.
? Patologa neurolgica.
? Fstulas entero-vesicales.
Evolucin:
Una cistitis aguda puede evolucionar de distintas maneras:
1. Lo ms frecuente es que cure en pocos das y no deje secuelas de ningn tipo.
2. Puede recidivar, lo cual es muy frecuente en la mujer.
? Las recidivas pueden ser:
a) Inmediatas o al poco tiempo del primer brote: en este caso suelen deberse a que el
tratamiento efectuado fue defectuoso o a que no se elimin la causa
desencadenante (una infeccin genital).
b) Tardas. Son debidas a nuevas contaminaciones.
? Causas de las recidivas:
a) La mayora no suelen tener una causa que las justifique.
b) Estenosis de la uretra distal. Es la causa ms frecuente de recidiva en nias.
c) Infecciones mantenidas de las glndulas periuretrales femeninas. Suele afectar a
mujeres adultas.
d) Relaciones sexuales. En este caso puede prevenirse son la administracin de un
comprimido de cotrimoxazol tras el coito.
? Cuando las recidivas son muy frecuentes, la paciente puede llegar a
desarrollar una alteracin psquica de ansiedad. Esta ansiedad repercute en su
comportamiento sexual (dispareunia) y se da lugar a la vejiga inestable, que a su vez
predispone a la infeccin vesical.
3. Pueden producir secuelas en forma de pielonefritis aguda o de evolucin a cistitis crnica, si bien no es
frecuente.
Tratamiento:
El tratamiento tiene tres objetivos.
1. Suprimir la infeccin. Para ello, debe establecerse un tratamiento antibitico una vez recogida una
muestra de orina para el urocultivo y el antibiograma. Primero ser un tratamiento emprico
(generalmente se utilizan amoxicilina, aminoglucsidos o cefalosporinas) y posteriormente podr o no
ser modificado en funcin de los resultados del antibiograma.
2. Tratar el dolor. Se trata con analgsicos y espasmolticos.
3. Erradicar la causa productora, si se conoce.
Adems, es conveniente instaurar algunas medidas de tipo general:
? Calor local (bolsa de agua caliente, baos de asiento).
? Suprimir el alcohol, los alimentos picantes y los condimentos.
? Abstinencia sexual.
? Aumentar la ingestin de lquidos para aumentar la diuresis y, con ella, el efecto de lavado de las
vas urinarias.
72

2.- CISTITIS AGUDA AMICROBIANA.
Es un tipo de cistitis aguda poco frecuente y cuya etiologa es desconocida. Se ha relacionado con:
o Infecciones por ciertos virus (adenovirus), hongos. Parsitos y bacterias atpicas (espiroquetas,
micoplasmas, clamydias,...).
o Procesos de tipo alrgico.
Clnicamente se caracterizan por la aparicin brusca de un sndrome clnico muy acusado. La hematuria
es frecuente.
Diagnstico:
El diagnstico es el de las cistitis agudas, con la particularidad de que en el urocultivo no se aislan
microorganismos.
Suele curar espontneamente al cabo de varias semanas.
El tratamiento es el de las cistitis agudas.

3.- CISTITIS CRNICA INESPECFICA (aquella que no es tuberculosa ni fngica).
Etiologa:
En el hombre es consecuencia de las alteraciones en el vaciado vesical, debidas a obstruccin subcervical
(adenoma, carcinoma prosttico, etc.).
En la mujer, las causas ms recuentes son el cistocele y las alteraciones uretrales (estenosis, divertculo,
uretritis, etc.).
La infeccin crnica del tracto urinario superior es causa de cistitis crnica en ambos sexos.
Patogenia:
La infeccin produce dos fenmenos.
1. Infiltracin linfoplasmocitaria de la mucosa vesical y posterior fibrosis del corion, que acarrea rigidez
de la pared vesical.
2. Infiltracin de la capa muscular, que va produciendo una hipertona vesical.
Consecuencia de ello, se forma una vejiga pequea, retrada, con una gran disminucin de su capacidad.
Clnica:
Es de presentacin variable: la intensidad puede oscilar entre moderada y grave, y puede ser estable o
evolutiva.
Se caracteriza por los mismos sntomas de la cistitis aguda, con la diferencia de que son ms tenues (por
ejemplo, la piuria) y de que algunos de ellos faltan.
Asimismo, en los casos derivados de una infeccin crnica del tracto urinario superior, estar presente la
clnica correspondiente.
En su evolucin, pueden producirse complicaciones:
1. Infeccin renal, por va ascendente.
2. Reflujo vesicoureteral, por afectacin de los meatos ureterales, con alteracin del mecanismo
antirreflujo.
3. Ureterohidronefrosis bilateral por estenosis de los meatos ureterales (insuficiencia renal).
4. Establecimiento de una vejiga pequea, rgida, hipertnica y retrada, con poca capacidad
(microvejiga).
Diagnstico:
1) Clnica compatible.
2) La exploracin fsica, mediante el tacto rectal y la exploracin uretral y renal, debe tratar de descubrir la
causa que mantiene la infeccin vesical.
73
3) Pruebas de laboratorio:
a) Estudio del sedimento urinario: la bacteriuira y la piuria estn presentes.
b) El urocultivo es positivo, identificando el agente causal.
4) Urografa intravenosa (UIV): pone de manifiesto si hay patologa renal, vesical o infravesical responsable
de la infeccin vesical.
5) Exploracin de la uretra mediante uretroscopia o uretrografa.
Ha de establecerse el diagnstico diferencial con:
? Cistitis especficas: tuberculosa y fngica.
? Prostatitis crnica.
? Uretritis crnica.
Tratamiento:
1) Suprimir la uropata que pueda mantener la infeccin crnica: adenomectoma, uretroplastia,
diverticulectoma,...
2) Tratamiento antibitico, segn el antibiograma. El tratamiento ha de ser de larga duracin.
3) Tratamiento quirrgico: tcnicas de cistoplastia de agrandamiento (enterocistoplastias) en casos de
microvejiga, con disminucin importante de la capacidad y gran polaquiuria.

II.-CISTOPATAS.
Concepto:
Son un grupo de patologas vesicales en cuya presentacin clnica falta alguno de los sntomas clsico de las
cistitis.
Siguiendo criterios anatomopatolgicos y etiolgicos, existen numerosas formas de cistopatas inespecficas (no
tuberculosas):
CISTOPATA LEUCOPLSICA.
Es una lesin premaligna. Se diagnostica por biopsias mltiples de mucosa vesical, en la que se observa un
epitelio plano poliestratificado queratinizante en proceso de transformacin maligna.
Se trata con cauterizacin por va endoscpica.
CISTOPATA METAPLSICA QUSTICA.
Aumento de quistes vesicales secundario a una inflamacin crnica. Se diagnostica por cistoscopia.
El tratamiento consiste en la instilacin endoscpica de sustancias esclerosantes como el nitrato de plata.
CISTOPATIA GLANDULAR.
Es aquella patologa en la que hay mucosa glandular vesical de distintas procedencias: glndulas intestinales,
restos del uraco,...
ENDOMETRIOSIS VESICAL.
Consiste en la presencia de tejido endometrial en la vejiga, produciendo un cuadro de cistopata catamenial.
El tratamiento consiste en la reseccin quirgica del foco de endometriosis.
CISTOPATA RDICA.
Consiste en una esclerosis de mucosa y submucosa con la consiguiente disminucin de la capacidad vesical,
secundaria a la irradiacin plvica.
Cursa con un cuadro de cistitis banal con hematuria.
El tratamiento es quirrgico: enterocistoplastia.
CISTOPATA DEL CARCINOMA IN SITU.
Se debe a que el tratamiento con quimioterapia del carcinoma in situ produce una alteracin intersticial en la
pared de la vejiga.
CISTOPATA INTERSTICIAL.
74
Afectacin inflamatoria vesical grave de evolucin crnica. Produce fibrosis, con la consiguiente rigidez y
disminucin de la capacidad vesical y se caracteriza por la presencia de lceras en la mucosa (lceras de
Hunner).
Su etiologa es poco conocida. Hay distintas teoras:
Alteraciones del sistema inmune.
Alteraciones hormonales.
Infecciones.
Etiopatogenia psicosomtica.
Tratamiento: pueden valorarse varias opciones, en funcin del estado funcional de la vejiga:
Instilacin vesical de dimetilsulfxido o nitrato de plata.
Distensin vesical bajo anestesia.
Enterocistoplastia.
CISTOPATA EOSINOFLICA.
Es un proceso inflamatorio con infiltrado de polimorfonucleares eosinfilos en mucosa, submucosa y capa
muscular de la vejiga.
Hay varias formas:
Formas pseudotumorales, con pseudoplipos, que son ms frecuentes en nios.
Formas con mucosa deslustrada, sin formaciones excrecentes.
Etiologa: parece ser que consiste en una reaccin alrgica a frmacos, alimentos, sustancias inhaladas, alcohol y
parsitos.
Cursa con una clnica de cistitis banal que, al final se asocia a hematuria y piuria.
Diagnstico:
Clnica sugestiva de cistitis.
Analtica con eosinofilia en sangre y en orina.
En la UIV se observa una microvejiga.
El diagnstico ha de confirmarse mediante una biopsia (diagnstico anatomopatolgico).
El tratamiento ha de ser doble:
Antialrgico.
Urolgico:
Mdico.
Quirrgico:
Reseccin de los pseudoplipos.
Plastia de ampliacin vesical (enterocistoplastia).
Derivacin urinaria.
CISTOPATA HEMORRGICA POR CICLOFOSFAMIDA.


URO. 13 PATOLOGA BENIGNA DE LA PRSTATA

I.-HIPERPLASIA BENIGNA DE PRSTATA (HBP).
1.-Epidemiologa:
La HBP afecta en mayor o menor grado a la gran mayora de los varones a partir de la quinta dcada. Su
frecuencia aumenta progresivamente con la edad, alcanzando el 90-95% de la poblacin masculina mayor de 80
aos. La edad media de aparicin es de 65 aos.
Afecta menos frecuentemente a los asiticos, siendo ms frecuente en el rea mediterrnea.
Los estudios epidemiolgicos han demostrado una relacin inversa entre una dieta rica en leche y cereales
amarillos (maz) y la aparicin de HBP. Estos alimentos, ricos en fitoestrgenos, parecen ser, pues, un factor de
proteccin.
75
No existe relacin entre HBP y la existencia de infecciones, ETS o determinadas prcticas sexuales.
2.-Etiologa:
La HBP es la manifestacin local del proceso de envejecimiento general del organismo. Existen varias
teoras etiolgicas, si bien la ms aceptada en la actualidad es la TEORA HORMONAL:
? Segn esta teora, el agente estimulante del desarrollo de la HBP es el aumento de la concentracin de
DHT que se produce en las clulas prostticas.
As pues, y teniendo en cuenta que la DHT procede de la testosterona por accin de la 5-alfa reductasa,
se acepta de manera ms o menos generalizada que la HBP est bajo la influencia del testculo.
Este proceso parece estar acelerado por el estradiol, que aumenta la tasa de receptores andrognicos
intracelulares prostticos y, consecuentemente, potencian la accin de los andrgenos en la patogenia de la
HBP. De este modo, se plantea como factor etiolgico la presencia de un disbalance en los niveles de
estrgenos y andrgenos.
? Hay varios hechos que apoyan la teora hormonal:
o La HBP no aparece en hombres castrados antes de la pubertad.
o La HBP puede ser provocada en el perro mediante un tratamiento andrognico o estrognico.
Es bien conocido que los fenmenos inflamatorios o trombticos intraprostticos pueden agravar la
evolucin de la HBP.
3.-Patogenia:
En la patogenia de la HBP es importante considerar dos cosas
3.1.-Origen histolgico: Es en el estroma de la submucosa uretral, y no en el epitelio glandular donde se sita el
brote inicial de la HBP. ste consiste en la aparicin de un pequeo ndulo fibromiomatoso que tiene la
particularidad de carecer de fibras elsticas, lo que lo diferencia del estroma prosttico normal. Las glndulas
submucosas prximas a este ndulo van a emitir digitaciones que penetran posteriormente en el mismo. As pues.
La HBP no puede ser considerada en sentido estricto como un adenoma, aunque el uso ha consagrado este
trmino para denominar a esta entidad.
3.2.-Origen topogrfico:
La prstata est formada por dos porciones cuya embriologa y receptividad hormonal son distintas, al
igual que lo son las patologas que pueden afectar a un u otra porcin glandular:
a) La prstata caudal o perifrica:
? Proviene del mesnquima del seno urogenital y
? Sus acini drenan en la uretra por debjo de un plano horizontal que pasa por debajo de los
orificios del utrculo prosttico y de los conductos eyaculadoresl
b) La prstata craneal o central:
? Proviene del mesnquima comn al seno urogenital y al cordn genital constituido por los
conductos de Wolf y Muller y
? Se sita en el interior de la prstata caudal, drenando sus acini en la uretra por encima del plano
de los orificios del utrculo y de los eyaculadores.
Pues bien, la lesin inicial anteriormente descrita se localiza y desarrolla en la prstata craneal, en la
submucosa uretral existente entre el cuello vesical y el veru montanum.
El crecimiento del tejido prosttico se produce en dos sentidos:
? Centrfugo, comprimiendo la prstata perifrica contra la cpsula prosttica.
? Centrpeto, comprimiendo la uretra.
4.-Anatoma patolgica:
4.1.-En el plano macroscpico:
? El adenoma puede tener varios aspectos y formas segn unos lbulos se hayan desarrollado ms que
otros o bien haya existido un aumento simtrico de los mismos. La forma ms frecuente mente observada
es la trilobulada o en trbol, correspondiente al tipo III de la clasificacin de Randall. En esta forma se
76
observan dos lbulos laterales unidos por detrs de la uretra y un lbulo medio implantado en el borde
superior de la cara posterior de los dos lbulos frontales.
? Generalmente la zona hiperplsica parece macroscpicamente constituda por mltiples ndulos
yuxtapuestos.
? Su peso es muy variable, desde unos pocos gramos hasta 300-400 g o incluso 1000 g.
? Su color es blanco-grisceo, y
? Su consistencia firme pero generalmente sin reas leosas.
? Con su crecimiento, rechaza al tejido prosttico normal no tumoral , del que permanece separado por un
excelente plano de clivaja, Adems, el lbulo medio crece progresivamente hacia la luz de la vejiga
produciendo una elevacin del trgono.
4.2.-Desde el punto de vista microscpico, podemos observar tres componentes distintos: glandular, conectivo
fibroso y muscular.
a) Glandular:
? Acini y conductos excretores dilatados, y con un epitelio en el que se observan dos tipos
de clulas: unas cilndricas similares a las de la glndula normal y otras cuboideas que se
asemejan a las de la glncula prepuberal.
? En ocasiones se observan focos de metaplasia.
b) Un estroma fibroso carente de fibras musculares separa los acini y aisla los ndulos formando una
cpsula entre ellos, pudiendo observarse, entremezcladas, mayor o menor cantidad de...
c) Fibras musculares lisas
La falsa cpsula prosttica presenta glndulas normales comprimidas y, a veces, con los cambios
caractersticos de la atrofia senil.
5.-Fisiopatologa:
La HBP per se no producira ningn tipo de clnica si no se localizara bajo el cuello vesical, rodeando la
uretra y dificultando, cuando no impidiendo, el libre flujo de orina al exterior. Este hecho anatmico determina las
consecuencias fisiolgicas secundarias a la HBP, que Guyon agrup en tres fases:
I. Fase de prostatismo congestivo:
? En esta fase el detrusor es capaz de vencer el obstculo que constituye la HBP al vaciamiento
vesical, de modo que en esta fase no existe residuo postmiccional. En las fases iniciales lo hace
aumentando su tono y, posteriormente, mediante su hipertrofia. Esta hipertrofia del detrusor es la
responsable de la aparicin de las denominadas celdas y columnas, que representan los
entrantes o relieves producidos por los haces musculares hipertrficos, por un lado, y las
depresiones que quedan entre ellos, por otro. Estos fenmenos tienen sus correspondientes
traducciones radiolgicas y endoscpicas.
? El detrusor hipertrfico se adapta y relaja peor que el normal durante la fase de llenado vesical,
con lo que la vejiga disminuye su capacidad funcional. As mismo, la hipertrofia del detrusor
produce una prdida de eficacia de la inervacin parasimptica vesical. Este hecho es la base
fisiopatolgica de la sintomatologa irritativa, que es la ms molesta y la que primero se desarrolla
en la HBP.
II. Fase de retencin crnica incompleta:
? En esta fase el hecho fisiopatolgico central es la claudicacin funcional del detrusor, con la
consecuente incapacidad de expulsar todo el contenido vesical y la aparicin de un residuo
postmiccional.
Cuando esta situacin evoluciona y el residuo es cada vez ms importante, se alteran los
mecanismos antirreflujo, apareciendo entonces el reflujo vesico-ureteral
77
? Adems de lo anterior, la existencia de un residuo urinario es un factor de riesgo para sufrir
infecciones, que a su vez constituyen un peligro potencial para la indemnidad de todo el aparato
urinario y un factor de riesgo importante de litiasis urinaria.
? En esta fase aparece la sintomatologa obstructiva.
III. Fase de distensin vesical crnica con incontinencia paradjica por rebosamiento:
? En esta fase, la progresin de la obstruccin supera ya la capacidad expulsiva del detrusor y hace
que la vejiga se distienda como un globo , sustituyndose el acto miccional normal por la prdida de
orina pasiva y casi constante (incontinencia por rebosamiento). La transicin entre las fases II y III
puede no ser percibida, pues en la fase II tambin existe una incontinencia, si bien del tipo de
incontinencia por urgencia.
? La retencin urinaria, unida a la existencia del reflujo vesico-ureteral, produce una distensin de todo
el aparato urinario alto (ureterohidronefrosis) vindose seriamente afectada la funcin renal y, por
tanto, la vida del enfermo.
El grado de obstruccin al flujo de orina se debe al tamao de la HBP pero, sobre todo, a la elasticidad del
tejido hiperplsico, que a su vez depende de la proporcin entre tejido conectivo y tejido glandular. Cuanto ms
elstico es el tejido hiperplsico, menor ser la obstruccin, y viceversa. Esto explica que muchos varones tengan
obstruccin sin un volumen prosttico demasiado grande.
6.-Clnica:
I.-En la fase de prostatismo congestivo:
1) Aparece la sintomatologa irritativa:
? Es la que primero se desarrolla en los pacientes con HBP.
? Consiste en: polaquiuria, nicturia y urgencia miccional, cuya mxima expresin es la incontinencia
por urgencia.
? Una vez establecida es irreversible, aunque se resuelva la causa de la obstruccin.
2) Durante esta fase no hay sintomatologa obstructiva.
3) Otra sintomatologa: malestar plvico, trastornos de la ereccin y de la eyaculacin, dolor miccional, ...
II.-En la fase de retencin crnica incompleta se aade la sintomatologa obstructiva, que consiste en:
? Retardo en el inicio de la miccin.
? Disminucin de la fuerza y del calibre del chorro miccional.
? Estranguria: interrupciones y reanudaciones del chorro durante la miccin, con goteo terminal.
III.-Fase de distensin vesical crnica con incontinencia paradjica por rebosamiento:
? En casos severos, con claudicacin de la capacidad de vaciamiento de la vejiga, se produce una
retencin urinaria (oligoanuria) con incontinencia por rebosamiento as como una congestin vascular
pelviana. sta es la responsable de la existencia de hiperemia en el cuello vesical y de la tendencia al
sangrado, con la consiguiente hematuria.
? La afeccin del tracto urinario superior conduce a una situacin de insuficiencia renal, apareciendo el
cuadro que la caracteriza.
Adems, a la clnica anterior se le pueden sumar las de:
? Infecciones urinarias, de gravedad variable.
? Litiasis urinaria (dolor, hematuria,...).
7.-Diagnstico:
1) Anamnesis. Es necesario preguntar al paciente acerca de:
? Los antecedentes familiares de HBP y de cncer de prstata.
? La sintomatologa. Esta variar en funcin del grado de obstruccin y de la fase clnica en la que
se encuentre.
78
2) Exploracin fsica:
a. Palpacin hipogstrica: la palpacin de un globo vesical indica un estado avanzado de la
enfermedad (fase III de Guyon).
b. Palpacin renal bimanual: cuando hay ureterohidronefrosis el tamao renal bilateral est
aumentado.
c. El tacto rectal es una exploracin fundamental. En toda prstata hay que valorar:
1. Tamao (volumen).
En el individuo joven la prstata no es palpable por tacto rectal. Sin embargo, con el
discurrir de los aos se produce un crecimiento fisiolgico de la glndula que permite que, a partir de los cuarenta
aos, sea palpable. Hay cuatro grados de crecimiento: volumen 1 (20 gramos), volumen 2 (40 gramos), volumen
3 (60 gramos) y volumen 4 (80 gramos).
2. Consistencia.
La glndula prosttica, en condiciones normales, es muy compacta y de alta densidad,
lo que le confiere una dureza caracterstica. Esta consistencia puede alterarse de distintas maneras segn el
proceso patolgico que incide sobre la glndula:
o Consistencia elstica (como una pelota de goma maciza en la HBP.
o Consistencia fibroadenomatosa o fibroelstica (por la existencia de reaccin de tipo
fibroso en el parnquima prosttico) tras eisodios de prostatitis.
o La consistencia ptrea es caracterstica del carcinoma de prstata.
o Sensacin fluctuante en los abscesos prostticos o periprostticos.
Volumen y consistencia son los dos parmetros ms importantes en la produccin de la obstruccin.
3. Movilidad.
En condiciones normales la prstata es una glndula fija (est fijada por los ligamentos
puboprostticos y por el plexo vascular de Santorini). Sin embargo, dentro de esta fijacin, tiene cierto grado de
movilidad que desaparece totalmente en procesos malignos (carcinoma de prstata).
4. Sensacin dolorosa.
La existencia de dolor a la palpacin indica la presencia de una patologa inflamatoria
(prostatitis o prostatosis). La prstata no es dolorosa ni en la HBP ni en el carcinoma de prstata.
5. Superficie.
La superficie de la prstata normal y de la HBP es lisa y sin ndulos.
En diversas patologas puede haber alteracin de la superficie prosttica: ndulos
duros, tractos fibrosos (en procesos inflamatorios), clculos endgenos (secundarios a procesos inflamatorios),...
6. Los contornos deben ser ntidos.
3) Exploracines complementarias:
A. Analtica:
1. Sangre:
? Hemograma: puede haber anemia si hay IRA o leucocitosis si existe ITU.
? Bioqumica: en la IRA aparece una elevacin de la urea y de la creatinina, as como
alteracin de la concentracin de los electrolitos.
2. Orina: En IRA pueden aparecer: proteinuria, cilindruria (cilindros granulomatosos),
leucocituria y microhematuria.
B. Ecografa:
? Renal: permite confirmar la existencia de distensin (hidronefrosis).
? Vesical: muestra la dismorfia secundaria a la hipertrofia del detrusor, la distensin (globo
vesical) y el residuo postmiccional.
? Prosttica (preferentemente con sonda transrectal). Si bien no es definitoria para el diagnstico
de la HBP, permite observar su morfologa y determinar su volumen con una alta fiabilidad
(mayor que la obtenida por tacto rectal).
79
C. Estudio urodinmico (debitometra o uroflujometra) para valorar el compromiso obstructivo. Es
difcil valorarlo, pues el flujo miccional es distinto en cada persona en funcin de sus caractersticas
individuales y de su educacin.
D. Cistomanometra, para la valoracin del estado funcional de la capacidad contrctil del detrusor.
E. Uretrocistoscopia. En esta prueba hay que valorar:
1. La longitud de la uretra prosttica. (distancia veru montanum-cuello vesical) que en
condiciones normales es de 3 o 4 cm. y que se encuentra aumentada en la HBP.
2. La luz de la uretra prosttica. El grado de obstruccin se establece segn la clasificacin de
Seaver:
? Grado I: contacto parcial entre los lbulos laterales.
? Grado II: contacto total entre los lbulos laterales, pero slo en un punto a lo largo
de la uretra.
? Grado III: contacto total entre los lbulos laterales a lo largo de toda la uretra
prosttica.
F. CUMS. Es la prueba que nos aporta ms datos acerca de la morfologa de la vejiga y de la
uretra. Nos informa de:
1. Dismorfias vesicales:
? Celdas y herniaciones de mucosa a travs de fibras musculares del detrusor.
? Grado de impronta de la prstata sobre la vejiga.
2. Uretra: longitud y grado de estenosis.
G. La utilidad prctica de la urografa intravenosa (UIV) es discutible, salvo en casos en fase clnica
III (fase distendida), en los que resulta til tanto para el diagnstico como para valorar su evolucin.
8.-El diagnstico diferencial ha de establecerse, fundamentalmente, con el carcinoma de prstata y con la
prostatitis crnica.
9.-Tratamiento:
9.1.-Farmacolgico (slo es eficaz en la fase clnica I):
? Fitoterapia, basada en el efecto descongestionante de extractos de vegetales que contienen
fitoestrgenos: Sabal serrulata, Prunus africana, Curcubita pepo.
? Alfa-bloqueantes, como tratamiento de sntomas irritativos, porque disminuye el tono muscular del detrusor.
? Inhibidores de la 5-alfa reductasa (finasteride). Enlentecen la progresin de la HBP, pero no la detienen,
por lo que slo producen una mejora transitoria.
? Antiandrgenos y anlogos de la LHRH, de dudosa utilidad.
En fases ms avanzadas (fase II) en que ya predominan los fenmenos obstructivos, el tratamiento
farmacolgico ya no es eficaz.
9.2.-Quirrgico (desobstructivo):
El nico tratamiento curativo es la ablacin del tejido hiperplsico. Existen diversas formas de hacerlo:
A. Reseccin transuretral (RTU):
? Se utiliza en las HBP de bajo volumen (de menos de 60 gramos).
? Consiste en la reseccin del tejido hiperplsico mediante un aparato llamado resector, que reseca
el tejido a mordiscos a travs de la uretra prosttica.
? Es un mtodo de eliminacin subtotal, pero suficiente para que desaparezca la obstruccin
urinaria.
? El proceso contina su progresin y, si el paciente viviera muchos aos ms, volvera a producir
una obstruccin de la uretra. Sin embargo, dada la avanzada edad de estos pacientes, en la mayora
de los casos no llega a volver a obstruirse.
? Inconvenientes:
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o La RTU reseca tambin el cuello de la vejiga y, con l, el esfnter interno. No obstante,
ste tiene poca importancia en la continencia urinaria en el varn.
o No reseca todo el tejido hiperplsico (por lo que no es curativa), si bien es exitosa
como tratamiento sintomtico.
? Complicaciones: La ms importante es la hemlisis intravascular: durante la intervencin se
introduce agua a alta presin en la vejiga, que entra por las bocas venosas abiertas y produce
hemlisis intravascular. Esto delimita un margen de tiempo en el que ha de realizarse la RTU, que
aproximadamente es de una hora. En este tiempo un urlogo est entrenado para resecar entre 40-
60 gramos de tejido prosttico, de ah que la indicacin de RTU est reservada para casos de HBP
con un volumen inferior al correspondiente a una prstata de unos 60 gramos.
B. Cuando la obstruccin no es tanto a expensas del volumen sino por la localizacin del tejido hiperplsico
o por patologa del cuello de la vejiga, ha de utilizarse una tcnica diferente, pues hay poco tejido que
resecar. La tcnica que se utiliza en estos casos se denomina cervicostoma, y consiste en agrandar la
apertura del cuello vesical.
C. Ciruga abierta:
? Es ms antigua que la RTU.
? Se utiliza para casos de HBP de mayor volumen (mayor de 60 gramos).
? Hay dos tcnicas:
a) Extirpacin transcapsular (a travs de la cpsula de la prstata):
1. En primer lugar se hace hemostadia para que el sangrado sea el menor posible.
2. Se incinde la cpsula (capsulotoma).
3. Enucleacin, de horma ciega con el dedo. Se enuclea el tejido hiperplsico, dejando el
tejido prosttico normal.
4. Es necesario dejar una sonda en el espacio capsular durante las siguientes 24-48 horas.
Resuelve el problema definitivamente.
b) Extirpacin transvesical (a travs del cuello de la vejiga).
Inconvenientes respecto a la transcapsular:
? Es ms cruenta.
? Tiene ms riesgo de morbimortalidad y de cicatriz estenosante de cuello vesical.
? Secuelas de la ciruga abierta:
o Eyaculacin retrgrada, por insuficiencia del esfnter interno.
o Impotencia.
o Incontinencia urinaria.
o Hemorragias intra y postoperatorias.
9.3.-Otras tcnicas ms modernas, pero menos efectivas que la ciruga:
a) Colocacin de un stent en la uretra prosttica mediante endoscopia. El inconveniente principal es
que son mal tolerados, pues producen sintomatologa irritativa.
b) Divulsin (expansin) con baln de la uretra prosttica de forma peridica.
c) Hipertermia: por va transrectal o transuretral se introduce un emisor de microondas que necrosan el
tejido prosttico. Tambin se han utilizado otros medios para reducir el tejido prosttico: lser,
ultrasonidos,...



II.-PROSTATITIS.
Concepto:
Se denomina prostatitis a la afectacin inflamatoria de la glndula prosttica, trmino que engloba varios
proceso.
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1. Prostatitis aguda bacteriana.
2. Prostatitis crnica bacteriana y aguda abacteriana (prostatosis).
3. Prostatodinia.
[El dr. Gastn explic slo las agudas].
Epidemiologa:
Se trata de procesos benignos frecuentes en varones jvenes.
La forma aguda es de incidencia baja, siendo mayor la de la crnica abacteriana y la prostatodinia.
Etiopatogenia:
A. Prostatitis agudas y crnicas:
? Estn producidas, sobre todo, por grmenes gram negativos (E. Coli, proteus, klebsiella).
? Su principal va de llegada a la prstata es la va ascendente (por la uretra). Las vas
descendente, hematgena o por contigidad son ms raras.
? A la prostatitis crnica se llega como consecuencia de una forma aguda incorrectamente tratada
o por reinfecciones frecuentes por persistencia de factores mantenedores o predisponentes.
B. Prostatitis crnica abacteriana (prostatosis):
En ella no se identifica ningn germen patgeno. Se han involucrado agentes tales como: Chlamydia
trachomatis, Ureaplasma urealyticum, virus y anaerobios, pero su papel en la etiopatogenia de la prostatosis
no ha sido comprobada.
C. Prostatodinia:
En esta forma no se identifican ni grmenes patgenos ni aumento de clulas inflamatorias, aunque s
existe clnica de prostatitis. Engloba tres cuadros distintos. Prostatitis congestiva, mialgias del suelo pelviano
(contracturas) y disinergia vesico-esfinteriana.
Clnica:
La mayora de las veces pasan desapercibidas, confundidas con un cuadro gripal.
A. Prostatitis aguda:
Al principio aparecen sntomas de baja intensidad, correspondientes a la fase de congestin prosttica o
fase no inflamatoria (prostatitis congestiva):
? Dolor o sensacin de peso perineal.
? Prostatorrea a la defecacin.
Posteriormente se desarrolla la verdadera infeccin prosttica:
? Afectacin del estado general: postracin, fiebre alta con escalofros, mialgias,...
? Sntomas miccionales acusados: polaquiuria y disuria.
? Dolor perineal importante.
? En pacientes inmunodeprimidos la clnica es ms acusada y, adems, drena espontneamente
contenido purulento por la uretra o por el recto.
B. Prostatitis crnica:
? Trastornos miccionales: polaquiuria, disuria y miccin imperiosa.
? Sntomas de obstruccin urinaria: las micciones son largas y con chorro dbil.
? Sntomas de disfuncin sexual: molestias o dolor al eyacular, hemospermia y puede aparecer
impotencia.
C. Prostatodinia:
? Dolores perineales.
? Alteraciones miccionales:polaquiuria, disuria.
? Sntomas nerviosos asociados: ansiedad, fobias, depresin.
? Ni en el lquido prosttico ni en orina se encuentran grmenes, ni tampoco clulas inflamatorias.
? Tacto rectal normal.
82
? Prostatorrea, en ocasiones (en la defecacin o el la miccin).
Diagnstico:
Est basado en:
1) Una clnica llamativa (sobre todo en formas agudas).
2) Tacto rectal (contraindicado en prostatitis agudas por el riesgo de producir bacteriuria): es doloroso.
3) Test de Stamey: estudio bacteriolgico de tres muestras de orina (primer chorro, medio y post-masaje
prosttico), una muestra de secrecin prosttica y una ltima de semen. El test se considera positivo
(existencia de prostatitis) cuando se identifica y aisla un germen patgeno en una o ms de las tres ltimas
muestras (orina post-masaje prosttico y/o secrecin prosttica y/o semen).
4) Estudio citolgico: puede hacerse en secreciones prostticas, semen y orina, tratando de identificar
leucocitos y macrfagos.
5) La ecografa puede ayudar al diagnstico, si bien es poco fiable.
6) Biopsia prosttica, slo en casos dudosos en los que hay que establecer el diagnstico diferencial con el
carcinoma de prstata y con las prostatitis granulomatosas.
Tratamiento:
A. Prostatitis agudas:
? Medidas generales: reposo, baos de asiento para disminuir la congestin plvica, administracin
de AINEs, disminuir la ingesta de caf,...
? Antibioterapia de amplio espectro: debe comenzarse con una combinacin de aminoglucsidos y
beta-lactmicos durante 15 das, reposar una semana y, a continuacin, administrar sulfametoxazol
y trimetoprim durante siete das.
B. Prostatitis crnicas:
? Las mismas medidas generales que en la prostatitis agudo.
? Antibioterapia: los quimioterpicos ms eficaces son la combinacin sulfametoxazol-trimetoprim y
las quinolonas, que se administrarn durante 1-2 meses, hasta conseguir la negativizacin de los
cultivos.

URO 14.- CNCER DE PRSTATA

EPIDEMIOLOGA
El adenocarcinoma de prstata es el tumor maligno ms frecuente del aparato genitourinario masculino
(50%) y el segundo en frecuencia general despus del pulmonar, en nuestro pas constituye la tercera causa de
muerte por neoplasia en el varn. Constituye el 5-15% de las consultas en urologa.
Existe relacin entre el cncer de prstata y la edad, de modo que el 100% de los varones a los 100 aos
desarrollaran un cncer de prstata. Las incidencias calculadas varan, pero aproximadamente:
A los 50 aos? 4% de los varones
60-70 ? 12%
80 ? 60%
100 ? 100%
Parece ser que presenta mayor incidencia en Europa Septentrional. Existen distintos tipos, y algunos son
ndulos que no progresan; no todos son capaces de producir la muerte por su clnica, la tendencia a formar ndulos
podra formar parte del proceso degenerativo normal de la prstata; sin embargo, al no existir mtodos para
diferenciar anatomopatolgicamente cules s pueden causar la muerte, se extirpan todos cuando se diagnostican ( lo
que da lugar a empleo de tratamientos agresivos en carcinomas que no son de riesgo).

ETIOPATOGENIA

Factores que pueden influir:
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? Hormonales: La prstata necesita un cierto nivel andrognico para funcionar; la dependencia andrognica de la
mayor parte de estos cnceres, su ausencia en castrados, parece indicar cierta relacin etiolgica. El papel de
estas hormonas en la iniciacin neoplsica no ha podido ser comprobado.
? Genticos: no comprobados. No se hereda, pero si existe cierto aumento de riesgo de padecerlo. Si hermano
muerto de carcinoma de prstata, se multiplica por 4 el riesgo de padecerlo.
? Ambientales: es ms frecuente en pases industrializados y medio urbano. Se ha relacionado con agentes
qumicos como los del aire polucionado, cadmio, fertilizantes, industrias de pintura e imprenta.
? Raciales: se ha observado que los negros no africanos tienen mayor propensin frente a la poblacin blanca, y
los negros africanos menor que los no africanos, pero esto no indica en absoluto que exista una relacin de tipo
racial .
? Infecciosos: no se ha demostrado la relacin.
? Otros factores: prostatitis, litiasis prosttica, intensidad actividad sexual, no han sido concluyentes.
Aparte del papel de los andrgenos, el del resto de factores no ha podido ser del todo establecido.

ANATOMA PATOLGICA

La glndula prosttica est constituida por acinis, distribuyndose sus conductos de forma radial dentro de
un estroma fibromuscular que contiene vasos, linfticos y nervios.
Anatmicamente la glndula est constituida por: glndula prosttica propiamente dicha, uretra prosttica que la
atraviesa, veru montanum (recuerdo mlleriano), conductos eyaculadores que la atraviesan para desembocar en el
suelo de la uretra a ambos lados del veru montanum.
El 95% de los carcinomas prostticos son adenocarcinomas originados en reas perifricas de la prstata.
Los carcinomas ductales, menos frecuentes, se originan en los conductos prostticos (pueden ser transicionales,
escamosos, endometrioides o mixtos). Ms raros son los carcinosarcomas (< 1% y ms frecuentes en nios).
El cncer se desarrolla en la zona perifrica o caudal de la prstata (por ello la importancia del tacto rectal
para su diagnstico), donde hay mayor funcionamiento desde el punto de vista hormonal.

El adenocarcinoma prosttico con frecuencia es multifocal y presenta poblaciones en distintos grados de
diferenciacin. En esta heterogeneidad se basa la clasificacin de Gleason (valora malignidad del cncer segn grado
de desorganizacin de los acinos) que asigna una puntuacin de 1 a 5 segn el patrn histolgico de cada una de las
dos poblaciones ms representativas de la masa, ; sumando ambas la puntuacin final ser de 2 a 10. Esta
clasificacin se corresponde con el pronstico independientemente del estadio.
La clasificacin de Uson valora el grado de anaplasia celular. Segn Uson los criterios para el diagnstico
anatomopatolgico del cncer de prstata son: 1.prdida de arquitectura lobuliforme, 2. Conglomerado de
microacinis no separados por estroma, 3.epitelio de revestimiento monoestratificado, 4.Nucleolos prominentes, 5.
+
-
hipercromatismo nuclear, 6.
+
-infiltracin del estroma, 7.
+
- infiltracin perineural. (Clasificacin AP de los carcinomas
prostticos segn Uson y segn OMS ? ver pginas 492 y 493 de los resmenes del tema 21 del Vesalio).

En el carcinoma prosttico desaparece la distribucin radial de los acinis que crecen irregularmente, la doble
capa de clulas epiteliales que recubre los acinis se convierte en una sola (monoestratificacin), acinis de tamao y
forma variable se adosan haciendo desaparecer el estroma.
Pleomorfismo celular, incremento cociente ncleo/citoplasma, ncleos hipercromticos, nucleolos prominentes y
eosinfilos. La invasin de espacios perineurales, linfticos y vasculares empeora el pronstico. El grado histolgico
define la diferenciacin de la neoplasia e influye sobre su potencial biolgico y pronstico.
La invasin metasttica de la prstata es muy poco frecuente siendo la invasin local por contigidad (vejiga,
recto) mucho ms frecuente.

Para el estadiaje se emplean la clasificacin de de Whitmore-Jewett y la TNM.

84
Hoy da los patlogos reconocen la existencia de una neoplasia prosttica intraepitelial PIN, constituida por
variaciones de clulas que no son normales, pero que tampoco se consideran degeneracin maligna.
Existen distintos grados de diferenciacin celular, con un mayor riesgo respectivamente de convertirse en
cncer de prstata establecido con el tiempo: PIN ? (20%), PIN ?? (60%), PIN ??? (100%). En funcin de su
tamao la neoplasia puede ser: microscpica (no da clnica y se diagnostica mediante biopsia, se trata de un cncer
circunscrito que aparece con la edad) o macroscpica (el tumor se diagnostica por tacto rectal). Se trata de un
ndulo blanco-grisceo, poco vascularizado, que tiene distintos estadios evolutivos, puede ser mltiple, infiltrar la
cpsula, y luego estructuras adyacentes: cuerpo vesical, trgono vesical (obstruye urter produciendo
ureterohidronefrosis), vesculas seminales, recto, ganglios linfticos ( a pesar de la existencia de diseminacin
linftica, est comprobado que la linfadenectoma no es curativa, en el contexto de la ciruga radical slo tiene
ventaja postquirrgica), y puede metastatizar a huesos,pulmn, hgado y cerebro.
Actualmente, gracias a los marcadores tumorales y nuevas tcnicas de imagen el 65% de los cnceres se
diagnostican en estadios localizados.

ANATOMOCLNICA (Gastn)

El cncer va evolucionando de la siguiente forma:
- Estadio inicial o microscpico (A) :determinacin por biopsia prosttica o PAAF.
- Cncer prosttico incipiente y localizado en reas focales de tamao menor a 2-3mm. Puede ser nico o
multifocal pero afecta a un solo lbulo. Cncer microscpico.
- Cncer macroscpico. (Estadio B): puede detectarse por tacto rectal o con determinacin de PSA. EN este
estadio el tumor es palpable o detectable.
- El cncer alcanza mayor extensin (>1-1.5cm), o afecta a los dos lbulos. Aparece tejido prosttico normal,
pero no en todas partes, el tumor puede tambin alcanzar la cpsula o la grasa periprosttica o por contigidad la
vescula seminal o el cuello o trgono vesicales.
- Ms tarde la extensin alcanza los ganglios linfticos: la primera cadena afectada es la obturatriz y despus la
iliaca interna? iliaca comn.
- Metstasis: sobretodo seas > hepticas > pulmonares > cerebrales. Sintomatologa de metstasis seas se
adelantan mucho en el tiempo al resto de metstasis.

CLNICA
Es una enfermedad de ancianos, diagnosticndose la mayora por encima de los 60 aos. Es un cncer que
no avisa y suele diagnosticarse tardamente. Su expresin clnica puede variar desde pacientes asintomticos a
manifestaciones de una neoplasia severa.
Suele ser asintomtico, pero puede sospecharse de forma indirecta por la aparicin de un sndrome
miccional (dificultad para el inicio de la miccin, disminucin de la fuerza y calibre del chorro, polaquiuria,
nicturia,) de tipo obstructivo, similar al de un adenoma de prstata pero con evolucin mucho ms rpida,
instauracin brusca o aguda y con fase irritativa acortada o incluso sin esta fase ( luego no tiene las tres fases del
sndrome obstructivo del adenoma). La obstruccin puede producirse sin que el volumen de la prstata sea muy
grande , no hay correlacin entre el tamao de la prstata y la presencia de obstruccin, es ms importante la dureza
que el volumen de la masa.
La hematuria no es frecuente y puede ser secundaria a infeccin o litiasis y no al cncer en s. Ms raras son
las alteraciones de la ereccin o de la eyaculacin, hemospermia o los sntomas locales como la sensacin de peso
rectal, dolor perineal o tenesmo.
Cuando existen metstasis podemos observar manifestaciones secundarias como dolores osteoarticulares,
cuadros neurolgicos por compresin medular, linfedema en extremidades inferiores por la invasin linftica
ganglionar, o manifestaciones de C.I.D. .
El 25% de los pacientes que se presentan con retencin urinaria aguda tienen un carcinoma prosttico, y el
25% presentan metstasis en el momento de diagnstico.
85

DIAGNSTICO
Un importante porcentaje de estos pacientes son diagnosticados en fases avanzadas de su enfermedad, el
tacto rectal es el arma fundamental para el diagnstico precoz, de ah la importancia de incluir esta exploracin en el
examen rutinario realizado a pacientes mayores de 45 aos y remitir al urlogo todos aquellos en los que se presente
una mnima sospecha.
Como prevencin, todo varn mayor de 45 aos deber realizarse una revisin peridica para deteccin
precoz del cncer de prstata que incluir: tacto rectal, bioqumica para ver niveles de PSA (antgeno prstato-
especfico), y una ecografa.

? Clnica
? Tacto rectal: es la exploracin ms sencilla e importante para el diagnstico y despistaje de la enfermedad. Tiene
alto valor diagnstico porque la degeneracin carcinomatosa de la glndula prosttica se hace a expensas de la
glndula funcional (caudal y perifrica), accesibles al tacto rectal. Es un mtodo bastante sensible y especfico. El
tacto puede detectar todos los estadios excepto el A , que por definicin es un hallazgo microscpico. En fases
precoces puede ser normal o palpar un ndulo duro, aislado, bien delimitado. En fases avanzadas la prstata est
aumentada de tamao y consistencia ptrea, asimetra, mal delimitada y sin movilidad (segn estadio),(tener en
cuenta todos los puntos de la informacin que suministra el tacto rectal). Caractersticamente el carcinoma es duro,
nodular, irregular y puede producir borramiento del surco medio y los laterales.
? Marcadores tumorales: se ha tratado de encontrar marcadores tumorales para el cncer de prstata en sangre,
orina y lquido prosttico. Los ms difundidos son el PSA y la fosfatasa cida. El PSA se estudia por medio de
tcnicas inmunohistoqumicas, se ha detectado en mujeres (lactancia), luego no debe ser tan especfico, lo genera el
tejido epitelial y las suprarrenales en cantidades menores que la prstata, adems existen protenas similares en
glndulas salivales y periuretrales. La mayor parte de lo que se encuentra en sangre en varones lo genera la prstata,
pero no la totalidad. El PSA es sintetizado por clulas prostticas normales por un disturbio del sistema acinar.
Adems, el PSA puede aumentar tambin en procesos benignos, HBP, tras la realizacin de un tacto rectal,
prostatitis, frecuentes relaciones sexuales, manipulaciones transuretrales, procesos congestivos prostticos, En el
nio, como la prstata est creciendo est en torno a 1ng/ml, va aumentando con la edad, y se consideran valores
normales hasta los 4ng/ml, valores por encima de esta cifra son indicacin de biopsia ecodirigida. La importancia
actual de el PSA en el diagnstico precoz se debe a que justifica la realizacin del paso siguiente que es la biopsia
transrectal de prstata guiada por ecografa.
Un volumen excesivo prosttico ya eleva el PSA, hoy da esto se trata de remediar haciendo
determinaciones del antgeno libre y del fijo (no mtodo seguro del todo). Para valorar el significado del PSA se han
inventado una serie de ndices: volumen prosttico/PSA , velocidad del PSA(se valora cada x meses y se calcula
velocidad a la que aumenta, si >0.65ng cada 3 meses es un cncer de prstata), PSA libre/PSA asociada a
globulina aunque no ha quedado clara su ventaja frente al PSA aislado.
La fosfatasa cida es otro marcador (fraccin prosttica de FA y PSA son la misma) pero su baja
especificidad y los frecuentes falsos positivos y negativos han hecho que sea cuestionada, tambin puede elevarse
en procesos benignos y por manipulacin de la glndula; til para diagnstico del tumor avanzado y para valorar la
respuesta al tratamiento.
Otros marcadores estudiados: fosfatasa alcalina, LDH, aldosa, antgeno crcino-embrionario,
alfafetoprotena, zinc, excrecin de hidroxiprolina en orina (para metstasis seas).

? Laboratorio: Otros datos de laboratorio que se pueden encontrar en estadios avanzados de cncer de prstata
son alteraciones analticas similares a las de otras neoplasias: anemia, aumento velocidad de sedimentacin,
leucocitosis o leucopenia, aumento de alfa-2-globulina, alteraciones perfil heptico, alteraciones renales si
obstruccin importante,
? Pruebas de imagen:
86
- Ecografa: La ms importante y la ms til para estadiaje local ( puede informar sobre afectacin capsular,
vesculas seminales, cuello vesical, recto). Para que tenga ms valor se hace transrectal. Aparecen ndulos
hipoecoicos (no patognomnicos del todo), a veces pueden ser hiperecoicos. Otros signos ecogrficos posibles: en
estadios avanzados: alteracin de contornos glandulares, de la consistencia de la grasa periprosttica, o de la
morfologa de las vesculas seminales.
La ecografa va siempre paralela a la biopsia ecodirigida, que debe hacerse tanto en ndulos como cuando
se encuentran estas irregularidades. Actualmente 2 motivos justifican la realizacin de biopsia de prstata: deteccin
de algo sospechoso de ser un ndulo en tacto rectal, o aumento de PSA (>4ng/ml).
Eco abdominal no tiene valor para deteccin carcinoma prosttico, objetiva la infiltracin vesical y la afectacin
metasttica ganglionar.
Eco transuretral y perineal menos usadas.
- Radiografa simple de abdomen: puede revelar metstasis seas, generalmente osteoblsticas, pero a veces
tambin osteolticas o mixtas, en pelvis, columna lumbar, fmures (huesos ms frecuentemente afectados).
Diagnstico diferencial con enfermedad de Paget y mieloma mltiple.
- Gammagrafa sea: para detectar metstasis seas. Ms sensible y especfica y mejor para le deteccin precoz
de estas lesiones que la radiologa. Debe realizarse en todo paciente en el que se plantee un tratamiento curativo o
aquellos en que se sospeche metstasis.
- UIV: no revela ningn dato patognomnico salvo que la enfermedad se acompae de un proceso obstructivo:
signos de lucha en detrusor, impronta en base trigonal de morfologa irregular, obstruccin tracto superior,
ureterohidronefrosis de origen bajo, . tambin puede revelar signos indirectos de metstasis ganglionares.
- CUMS: puede poner de manifiesto la afectacin de cuello vesical, la disminucin de calibre de uretra
prosttica.
- TAC: mtodo de estadiaje. Valora tamao y lmites de la glndula, diseminacin ganglionar y facilita la
realizacin de biopsias dirigidas a ganglios sospechosos. Los primeros ganglios deben buscarse en cadenas
obturatrices e iliacas.
- RMN: tambin para estadiaje y valoracin de metstasis a distancia.
- Linfografa: descartada. Primera cadena a tomar muestras es la obturatriz.
? Citologa y diagnstico histolgico: Siempre que se sospeche cncer, para confirmar el diagnstico. PAAF est
sustituyendo a la biopsia con aguja por va transperineal o transrectal. Tambin til para las lesiones metastticas. Se
suele usar la ecografa como gua. Indicaciones biopsia transrectal ecodirigida: sospecha en tacto rectal, elevacin
PSA o anomalas en las pruebas de imagen. Biopsia por reseccin transuretral menos til. La negatividad no excluye
el diagnstico de cncer.
ESTADIAJE
Whitmore-Jewett y TNM. (ver la fotocopia).
Cuanto ms exhaustiva es la clasificacin ms errores se cometen.
La ciruga en principio es curativa en estadios A. En estadios B tambin puede serlo. A partir de C nunca ser
curativa. (Luego, algunos C se curan y algunos B no lo hacen : fallo en el mtodo de evaluacin antomo-clnica?,
cncer ms pequeo?)

TRATAMIENTO
A) Opciones terapeuticas:
PALIATIVAS
Tratamiento hormonal (anulando testosterona). Curacin inicial en la mayor parte de los casos, la enfermedad
desaparece (incluso metstasis e infiltracin ganglionar). Es una remisin temporal y parcial. Se puede asegurar que
esos enfermos van a sobrevivir a pesar del cncer 5 aos o ms. El uso de este tratamiento depende de la situacin
biolgica del enfermo, que no permita someterle a tratamientos ms agresivos. Puede ser tambin un tratamiento
coadyuvante.
CURATIVAS
87
? Ciruga: Los pacientes candidatos deben ser menores de 70 aos y encontrarse en buen estado de salud.
Hasta la fecha es la mejor opcin de curacin en pacientes con enfermedad localizada. Se hace prostato-
vesiculectoma radical con linfadenectoma de ganglios obturatrices y de cadenas iliacas y se manda al patlogo
intraoperatorio. Como complicaciones: incontinencia, estenosis anastomtica, impotencia, muerte(<5%).
? Radioterapia: Como tratamiento curativo se envan 7000 rads a prstata y 5000 a cadenas ganglionares.
Resultados en estados localizados se acercan a los de la ciruga. Complicaciones: diarrea crnica, proctitis y cistitis
rdica y fstulas urinarias. Se ha empleado tambin RT intersticial con implantacin de Yodo
123
y oro
198
en el seno
de la glndula, consiguindose as tratamiento focalizado. Su indicacin queda limitada a tumores pequeos en
estadio B y sus resultados son claramente menores a la ciruga, aunque todava no se puede valorar a medio y largo
plazo

En algunos casos se usa primero la ciruga y luego se aade RT; en otros casos son alternativas distintas.
Hoy se propone otro tratamiento mediante crioterapia para lograr la necrosis del tejido. Poco usado actualmente, se
usaba antes pero tena ms riesgo que ahora de daar tejidos adyacentes.

TRATAMIENTO HORMONAL
El adenocarcinoma prosttico est compuesto por una poblacin heterognea de clulas andrgeno-dependientes y
andrgeno-independientes. La supresin hormonal frena el crecimiento de las primeras pero no afecta a las
andrgeno-independientes. Podemos conseguir disminuir los niveles circulantes de andrgenos por distintos
mtodos:
? Castracin quirrgica: orquectoma subalbugnea. Es el mtodo aislado ms eficaz, con la ventaja de que elimina
la necesidad de medicacin permanente.
? Estrgenos (dietilestilbestrol): inhibe la secrecin de LH. Efectos adversos: signos de feminizacin, cambio de la
voz, crecimiento mamas, .Abandonado por el alto riesgo cardiovascular que conlleva.
? Progestgenos: inhiben la secrecin de LH y actan como antiandrgenos al unirse a los receptores de DHT. No
producen feminizacin y tienen menos riesgo de embolizacin. Es preciso aadir estrgenos para evitar el fenmeno
de escape que se produce tras varios meses de tratamiento.
? Agonistas LHRH: estimulan lnea de Leydig > secrecin testosterona> hipersaturacin >bloqueo. Aunque
inicialmente ocasionan un aumento de los niveles de testosterona, posteriormente suprimen la secrecin de LH y del
andrgeno. La elevacin transitoria de los andrgenos puede empeorar el cuadro clnico, principalmente si existe
compromiso medular por metstasis seas. Son los ms usados. Se aplican con inyeccin depot (inyeccin sc cada
30 das, nuevos cada 3 meses).
? Antiandrgenos (Flutamida, Acetato de Ciproterona): compiten con el receptor andrognico, bloquean paso de
T a DHT. Efectos parecidos a castracin:castracin farmacolgica. A largo plazo puede producirse fenmeno de
escape por lo que suelen emplearse con inhibidores de la LHRH.

Este tratamiento hormonal se realiza fundamentalmente en casos avanzados asociando la castracin quirrgica o
qumica (agonistas de LHRH) a un antiandrgeno, generalmente flutamida, realizando el llamado bloqueo
andrognico completo.

La quimioterapia no es efectiva en el cncer de prstata.

Reseccin transuretral (RTU) cuando existe obstruccin urinaria secundaria.

B) Tratamiento por estadios:
? .Estadio A
1
: tienen una mortalidad por la enfermedad de 2% a los 10 aos, por ello:
- Si expectativa de vida <10 aos: actitud conservadora (no precisan tratamiento). Control cada 6 meses
con PSA, tacto rectal y ecografa.
- Si expectativa de vida >10 aos (menores de 60 aos): tratamiento agresivo, ciruga radical y RT.
88
? Estadio A
2
: alcanzan una mortalidad de 80% dejados a su evolucin. Por ello est indicada la ciruga radical
(linfadenectoma previa a prostatectoma radical para descartar metstasis) o RT externa (en caso de que el
paciente no tolere la ciruga).Si expectativa de vida <10 aos: RT u hormonoterapia.
? Estadio B
1
: es la indicacin ms clara de prostatectoma radical. RT se reserva para pacientes con riesgo
quirrgico elevado.
? Estadio B
2
: un 40% se transforman en estadio C tras el anlisis de la pieza quirrgica de prostatectoma radical.
En este caso se puede aadir RT externa postquirrgica o emplear sta de inicio en pacientes de alto riesgo
quirrgico o mayores de 74.
? Estadio C: (CTO) la indicacin quirrgica es dudosa aunque hay quien aboga por ella. Probablemente sea ms
apropiada la RT o la supresin hormonal.
(Gastn)Tratamientos combinados: agonistas, monoterapia, ciruga y radioterapia. Se pueden hacer 1, 2 o varios.
Depende mucho del estado del paciente. Si el estado biolgico es bueno se puede intentar la ciruga . Si mal estado
descartar ciruga.
? Estadio D: Tratamiento paliativo. El tratamiento hormonal es la opcin indicada. Puede ser preciso el uso de RT
paliativa en caso de dolor por metstasis seas. En caso de tumores D
3
no existe alternativa eficaz.

La compresin medular por cncer prosttico no tratado puede ser la forma de presentacin y constituye una
urgencia importante: Supresin andrognica rpida o descompresin medular mediante laminectoma quirrgica o
RT.

Morbilidad y riesgos de la ciruga:
La mortalidad es muy baja. Morbilidad:
- Incontinencia: por defecto tcnico del cirujano. La reseccin es en uretra prosttica, en la parte final y apical
de la glndula, el esfnter se encuentra un poco ms abajo y no es visible, as si la reseccin se hace un poco ms
abajo puede producirse incontinencia: Se puede liberar la prstata primero y hacer la reseccin ms alta para tratar
de evitarlo. El tratamiento de la incontinencia despus es complicado.
- Repercusin en la esfera sexual: conservacin de la ereccin. Impotencia se debe a que ramas pudendas
pasan por cpsula prosttica. Estas ramas se pueden eludir en la ciruga, pero esto va en contra del principio de
radicalidad.

URO 15: PATOLOGA ADQUIRIDA DEL PENE Y LA URETRA.

I. PATOLOGA ADQUIRIDA DEL PENE:
PENE:
Anatoma: Presenta dos porciones:
? tallo extrapubiano: contiene el glande o porcin balnica.
? tallo intrapubiano.
Al corte encontramos: cubierta tegmentaria, fascias, fascia de Buck ( cubre los dos cuerpos cavernosos), albugnea,
cuerpos cavernosos y paralela a stos, la uretra cubierta por el cuerpo esponjoso (con una dilatacin bulbar y otra
balnica).
Inervacin: corre a cargo del simptico y del parasimptico.
Irrigacin: el flujo arterial viene por la arteria pudenda, que da cuatro ramas: dorsal del pene, uretral o balnica,
cavernosa media y bulbar. El drenaje venoso se hace por tres troncos venosos: vena superficial del pene ( la
menos importante); vena dorsal profunda, en la que drenan los cuerpos cavernosos y que va al plexo de
Santorini; y la vena pudenda interna, a la que drenan el cuerpo esponjoso y el bulbo.
Disposicin de las ramas de la v. dorsal profunda.


89


FISIOLOGA DE LA ERECCIN:
La ereccin es un proceso neurofisiolgico inducido por factores psicgenos y sensoriales, con base
hormonal, cuyo desencadenamiento final corresponde a la correcta sincrona vascular que permite el balance
arterio-venoso capaz de desencadenar la suficiente ingurgitacin de los cuerpos cavernosos y esponjosos.
Es, pues, un fenmeno vascular en el que el equilibrio normal entre el aporte arterial y el drenaje venoso
est alterado, de forma que tras la estimulacin aumenta el riego arterial y desciende el venoso.
El cierre del flujo venoso se debe a:
a) mecanismo mecnico: las venas circunflejas que drenan los cuerpos cavernosos se conectan con
stos por las venas emisarias, que van entre la fascia de Buck y la albugnea. Las venas circunflejas
forman anillos alrededor de los cuerpos cavernosos y al aumentar el flujo arterial se produce el
pinzamiento de estas venas circunflejas y de las venas emisarias.
b) mecanismo por esfnteres o vlvulas que cierran el drenaje.
El desencadenante de la ereccin vascular es de origen nervioso, a travs de:
a) sistema nervioso espinal: S2-S4, por el nervio pudendo.
b) SNV: desde D11-L3 terminaciones simpticas que siguen la va del plexo hipogstrico
esplcniconn.erectores.
Bioqumica de la ereccin: las clulas endoteliales de loscuerpos cavernosos sintetizan NO, que estimula la
Guanilato ciclasa GMPcrelajacin del msculo liso de los cuerpos cavernososereccin.
As, la ereccin presenta 6 fases:
1. Flaccidez: reposo basal. El flujo arterial es de 15cc/sg y existe equilibrio entre art y vena. El flujo venoso es
mximo.
2. Iniciacin latente: inicio del mecanismo psiconervioso que activa la ereccin. Flujo arterial de 30cc/sg. No se
produce aumento del tamao del pene, que an est flccido porque sigue drenando sangre por las venas.
3. Fase tumescente: disminuye el drenaje venoso, mantenindose el flujo arterial a 30cc/sg, con lo que aumenta
la tumescencia. La presin intracavernosa es del 85% de la sistlica. Hay acumulacin de sangre.
4. Ereccin llena: el retorno venoso es mnimo y la presin arterial se normaliza. La presin intracavernosa es
mayor que la sistlica. La ereccin es detectable pero an no es suficiente para el acto sexual. El flujo arterial en
esta fase es de 15cc/sg.
5. Rigidez: retorno venoso mnimo y flujo arterial de 10cc/sg aprox. Es la situacin de mxima estasis vascular.
Permite la relacin sexual, el orgasmo y la eyaculacin.
6. Detumescencia: apertura del drenaje venoso, La presin arterial se normaliza y regresa a situacin basal.

1. DISFUNCIN ERCTIL: IMPOTENCIA.
Tenemos que distinguir entre:
A. I. coeundi: no existe ereccin.
B. I. eyaculandi: pueden realizar el coito pero existe eyaculacin retrgrada por prdida (anatmica o
funcional) del esfnter interno (alteraciones de la uretra posterior).
C. I. generandi: no hay capacidad de fecundar por alteracin de la sntesis de espermatozoides.
La I. coeundi puede ser:
1. Primaria o secundaria:
a) Primaria: no ha existido nunca contacto sexual.
b) Secundaria: tras un periodo de relaciones sex normales se instaura la impotencia.
2. Absoluta o relativa:
a) Absoluta: no responde a ningn estmulo.
b) Relativa: fracaso de la ereccin bajo determinadas situaciones.
90
3. Reversible o irreversible:
a) Perpetua o irreversible.
b) Temporal o reversible.
4. Orgnica o funcional:
a) Impotencia funcional o psicgena: no existe lesin orgnica sino prdida confianza, depresin,
estrs, ansiedad, falta de oportunidad, etc. Es la causa ms frecuente y su tratamiento es
psiquitrico.
b) Impotencia orgnica: desencadenada por distintos factores: hormonal, neurolgicos (central o
perifrico), intrnsecos de cuerpos cavernosos (enfermedad de Peyronie), vasculares (fuga
venosa por no enlentencimiento del flujo venoso o por insuficiencia arterial), secundario a la
administracin de frmacos que producen alteracin neurolgica y psicolgica (Valium,
hipotensores, ranitidina...), estados patolgicos ( IRC, insuficiencia heptica, Alzheimer,
Esclerosis Tuberosa, EPOC...), traumatismos de la columna vertebral, iatrogenia ( RT sobre
zona pelviana y retroperitoneo), adiccin a determinadas sustancias (cocana, alcohol, herona...).
Diagnstico:
1) Anamnesis:
? Antecedentes de traumatismo, ingesta de frmacos, iatrogenia, alteracin psiquitrica, drogas.
? Edad (existe disminucin de la potencia sexual fisiolgica con la edad).
? Factores de riesgo: ATC, DM, tabaco, hiperlipidemia, HTA, etc.
? Es importante la forma de instauracin: brusca, progresiva, con o sin disminucin de la lbido, y si es
total o parcial.
2) Exploracin fsica:
? peneana y de caracteres sexuales secundarios.
? pulsos perifricos.
? reflujo bulbo-cavernoso
? tacto rectal: la hiperplasia de prstata puede dar impotencia.
3) Analtica: bioqumica (glucemia y lpidos) y hormonal (TST, FSH, LH, prolactina o pruebas de
estimulacin y supresin).
4) Exploracin neurolgica: EMG, sensibilidad perifrica, potenciales evocados y reflejo bulbocavernoso
(estimulacin de la piel del pene con un potencial evocado que va por el nervio pudendo y puede ser
detectado en la cresta ilaca).
5) Estudio vascular: con ECO Doppler, pletismografa, arteriografa y cavernografa dinmica inyectando
papaverina en cuerpos cavernosos para ver si existe fuga venosa.
6) Tcnicas de imagen: urografa, uretrocistografia, arteriografa selectiva hipogstrica y cavernosografa.
7) Pruebas psicodinmicas: para diferenciar la psicgena de la orgnica.
8) Test de la ereccin: inyeccin en c cavernosos de 15 mg de papaverina (hoy sustituido por 20 mg de
PGE. Si existe ereccin es funcional y si no es orgnica.
9) Medicin de la tumescencia peneana nocturna, mediante unos anillos.
Tratamiento:
1. Medidas generales:
? Higinico-dietticas: ejercicio, suprimir la ingesta de alcohol, tabaco o frmacos que inhiban la ereccin.
? Control de DM y HTA.
2. Tratamiento medico:
? Psicoterapia en impotencia psicgena.
91
? Drogas vasoactivas intracavernosas o endouretrales: PGE, Papaverina.
? Correccin hormonal: administracin de TST para corregir los dficits basales o aumentarlos (aunque
los basales sean normales).
? Yohimbina v.o. 6mg 3v/da. Tambin se usan alfa-bloqueantes.
? L-Arginina, por la posible relacin con la sntesis de NO.
? Frmacos especficos como la Viagra, que actan sobre la liberacin del NO y de GMPc.
3. Tratamiento quirrgico:
a) Alteraciones vasculares:
? Flujo arterial bajo: shunt arterial (hipo?)epigstrica-dorsal (no en DM) o shunt arteriovenoso de arteria
epigstrica con vena dorsal profunda (ereccin constante pero menor).
? Alteracin venosa: ligadura de alguna vena de retorno ( v dorsal profunda), banda artificial en tejido
subcutneo, por encima de fascia de Buck, que comprima los cuerpos cavernosos y disminuya el
retorno.
b) Alteraciones de otra ndole:
? Simuladores de ereccin: prtesis de pene: rgida, semirgida o blanda (inflable, dentro de los cuerpos
cavernosos).
? Aparatos de succin y constriccin: anillos y sistemas de vaco local.

2. FIMOSIS:
Estrechez del orificio prepucial que impide o dificulta la retraccin del prepucio sobre el glande.
Etiologa: congnita o adquirida secundariamente a inflamacin o fibrosis. Lo ms frecuente es congnita en
nios y adquirida en adultos. Tambin puede ser secundaria a tumores o patologa traumtica (gran hematoma en
cuerpos cavernoso que hay que tratar con sutura de la albugnea.
Clnica: limitacin higinica y sexual con complicacin de infecciones (balanitis, balanoprostatitis y alto riesgo de
ITUs).
Tratamiento: retraccin manual y dilatacin del anillo balanoprepucial. A partir de los 3, o mejor de los 12
aos, se puede realizar circuncisin si es muy intensa (o disminuye el riesgo de tumor).

3. PARAFIMOSIS:
Complicacin aguda de la fimosis que ocurre cuando se fuerza a salir el prepucio sobre el glande y luego no se
puede reponer a su posicin natural. Causa edema por estasis linftico y venoso que aumenta la complicacin y es
muy doloroso. Es una situacin de urgencia que puede evolucionar a necrosis del prepucio y ulceracin del glande.
Tratamiento: debe colocarse manualmente o seccionar la porcin dorsal del anillo bajo anestesia.

4. PENE COMBO:
Es el pene que, durante la ereccin, sufre desviaciones o angulaciones que dificultan el coito.
Puede ser:
a) Congnito: distinto tamao de los cuerpos cavernosos, hipospadias, uretra corta (curvatura ventral).
b) Adquirido: traumatismo, ciruga que deja cicatriz retrctil, enfermedad de Peyronie.

5. ENFERMEDAD DE PEYRONIE:
Alteracin de las estructuras peneanas y albugneas que causan curvaduras durante la ereccin. Se produce una
esclerosis del cuerpo cavernoso, normalmente en la segunda dcada de la vida (segn mis apuntes), con placas
fibrosas en la albugnea que hacen que parte del cuerpo cavernoso quede inextensible.
92
Clnica: incuravacin, dolor, alteracin de la ereccin en la porcin distal a la placa, dificultad en las relaciones
sexuales y posible causa de alteraciones psicolgicas. Es ms frecuente entre los 50 y los 60 aos (segn
fotocopias) y a veces asociada a Dupuytren.
Anatoma Patolgica: 3 fases:
1. Inflamacin del rea de conjuncin de la albugnea y los cuerpos cavernosos.
2. Reaccin del colgeno en el rea inflamada.
3. Sustitucin por tejido fibroso.
A veces evoluciona a la desaparicin.
Tratamiento:
A. Mdico: con muchas sustancias, pero de carcter emprico y sin eficacia demostrada.
B. Local: irradiacin.
C. Quirrgico:
1. Exresis de la placa con o sin injerto.
2. Tcnica de Nesbit: compesacin de la incurvacin plicando los cuerpos cavernosos en la zona
diametralmente opuesta. Acorta el pene pero existe menor riesgo de dao nervioso y vascular.

6. PATOLOGA DERMATO-VENREA:
? Balanitis y balanopostitis:
Inflamacin del glande y del glande y prepucio respectivamente. Pueden ser agudas o crnicas y se deben a muchas
causas: traumatismos, irritantes, infecciones bacterianas (son las ms frecuentes y se asocian a mala higiene). La
profilaxis consiste en una buena higiene y el tratamiento en la aplicacin tpica de antibiticos.
? Balanitis xertica obliterante:
Afecta al epitelio de la porcin balnica y se extiende a prepucio. Produce fimosis y muchas veces compromiso
de meato, incluso esclerosis y extensin a uretra. El tratamiento consiste en la circuncisin y meatotoma.
? Gangrena de Fournier:
Gangrena fulminante del revestimiento de los genitales externos y del perin, causada por infeccin sinrgica de
varios microorganismos. Necesita tratarse de forma urgente: reanimacin con oxgeno y coloides iv, ciruga de
urgencia con amplios desbridamientos y antbioterapia de amplio espectro.
? Condilomas acuminados:
Es la variedad ms comn de verrugas genitales. Estn causados por papiloma virus humanos 6 y 11
(relacionados con v. Benignas) y los 16, 18, 31, 33 y 35 (relacionados con cncer de vulva, cuello y pene).
Existen varias opciones terapeticas pero ninguna muy satisfactoria por la alta tendencia a la recidiva. Lo que
ms se usa es la podofilina. Tambin la crioterapia, electrocoagulacin, reseccin quirrgica y aplicacin tpica
de cido tricloroactico o 5-fluoruracilo. ltimamente se han usado otros tratamientos con lser y con interfern
intralesional o parenteral.
? lceras genitales:
Traumtica, erupcin fija por drogas, herpes genital, lesin ulcerada por cncer de pene, sfilis primaria,
Haemophilus ducreyi.

7. PRIAPISMO:
Ereccin anormal y persistente del pene mayor de 6h y que causa dolor intenso.
Etiologa: idioptico, secundario a frmacos vasoactivos, traumatismo, anemia drepanoctica, trombosis,
leucemia, inflamaciones, neoplasias...
Clnica: ereccin dolorosa y persistente sin estmulo sexual. Causa necrosis de c cavernosos, fibrosis e
impotencia.
93
Tratamiento: puncin y vaciado de los cuerpos cavernosos. Puede realizarse ciruga que aumente el drenaje,
como fstula caverno-esponjosa a nivel del bulbo o shunt safeno-cavernoso.



8. PATOLOGA TUMORAL DEL PENE:
A. Benignos:
1. Tumor de Buschke-Lowenstein, condiloma acuminado gigante o carcinoma verrucoso:
Es un tumor benigno de etiologa viral. Su crecimiento es papilar en forma de coliflor, lento pero
progresivo hasta alcanzar gran tamao con zonas necrticas con secreccin ptrida.
Para su diagnstico es imprescindible la anatoma patolgica porque puede confundirse con un carcinoma
epidermoide, aunque no infiltra la basal.
El tratamiento es quirrgico, con reseccin econmica y lser blando.
2. Otros: quiste sebceo, angioma, fibroma...
B. Malignos:
? Melanoma: Raro (4/1000). Es igual al melanoma de otra localizacin. Existe mayor riesgo en
pacientes con otros melanomas, nevus o consanguineidad.
? Carcinoma de clulas basales: muy raro y poco metastatizante.
? Sarcoma: diagnstico anatomopatolgico y tratamiento quirrgico.
? Enfermedad de Paget: localizacin en piel del pene de un rea rojiza sobreelevada y eccematoide.
? Carcinoma: etiologa relacionada con mala higiene (smegma), fimosis y presencia de lesiones
precancerosas como condiloma acuminado (viral y en relacin con promiscuidad ) o balanitis xentica
obliterante.
1. Ca. in situ o eritroplasia de Queyrat y enf de Bowen: la primera es lesin roja en la piel del
pene, glande o prepucio y la segunda es una placa eritematosa, elevada y descamativa. Se
distinguen por la biopsia. La clnica es de sntomas irritativos y exudado maloliente. Rara vez
metastatizan. El tratamiento es local con 5-fluoruracilo o podofilina tpicos o con lserterapia.
2. Ca. espinocelular: Ms frecuente a partir de los 50 aos. Corresponde al 1% de las
neoplasias masculinas.
? Clnica: rea de induracin o eritema en el pene con forma de vescula, bulto o verruga. Crece
lentamente y es indoloro. Es + frec en el glande y con el tiempo da fimosis. Se disemina x va
linftica a ganglios pelvianos o ilacos y finalmente da metstasis a pulmn, hgado y hueso.
? Diagnstico: exploracin y biopsia y luego el dx de extensin. A veces da sintomatologa PTH-
like, dando hipercalcemia.
? Clasificacin:
? TNM
? Jackson: A: de glande y prepucio.
B: cuerpo del pene.
C: metstasis inginales inoperables.
D: metas a distancia, ganglios inoperables o diseminacin local.
? Tratamiento:
? Tis y T1: reseccin de lesin + tejido sano. Si est en surco balano- prepucial asociar
laserterapia o irradiacin local.
? T2 y T3: penectoma total + irradiacin
local+linfadenectoma. Resultados:70% supervivencia a los 5 aos.
? T4: inoperable. La ciruga slo es curativa si no se ha
perforado la fascia de Buck.
La presencia de N positivos requiere intervencin quirrgica.
Si la enfermedad est diseminada: QT (no es eficaz) o RT.
94

II. PATOLOGA ADQUIRIDA DE LA URETRA:
Epidemiologa: es menos frecuente en varones que en mujeres.
Clasificacin:
1. Alteraciones que acortan el meato: epispadias e hipospadias.
2. Patologa diverticular:
a) Fusiformes: dilatacin del dimetro interno.
b) Saculares: en forma de saco, en parte ventral.
Producen alteraciones del flujo uretral, disuria, escozor, patologa litisica.
El tratamiento consiste en la extirpacin de los divertculos.
3. Patologa infecciosa: Abscesos parauretrales. El tratamiento consiste en drenaje. La mayora es por urinomas
por rotura yatrognica o traumtica.
4. Patologa tumoral: Carcinoma uretral.
El diagnstico de la patologa uretral se hace por cistouretrocistografa + exploracin fsica a travs de la uretra
para calibrar la patologa estenosante.

No encuentro nada en el libro. El tratamiento de la estenosis se da en el tema de traumatismos.

URO. 16 PATOLOGA BENIGNA DE TESTCULOS Y ANEJOS

La patologa benigna del testculo conduce muy frecuentemente a equivocacin debido a que se
acompaa de inflamacin, lo que hace difcil mediante exploracin fsica la identificacin e interpretacin de las
estructuras intraescrotales. Una de las Exploracines que ha solventado gran parte de las dudas ha sido la
ecografa escrotal.

1. PATOLOGA CONGNITA DEL TESTCULO

1.1 Anomalas de nmero
-Anorquia: Es la falta de testculos.
-Poliorquia: Es la presencia de ms de dos masas testiculares. Generalmente dos estn en una bolsa
testicular y el otro en la otra. Aquellos testculos que no tengan deferente deben ser extirpados.
-Sinorquia: Ambos testculos se encuentran unidos en una de las cavidades escrotales o en la cavidad
abdominal. Se puede acompaar de rin en herradura.

1.2 Anomalas en la posicin
-Inversin del epiddimo: El epiddimo se encuentra en el polo inferior del testculo en vez de
superiormente.
-Lateroversin del epiddimo: El epiddimo se encuentra en la cara anterior en vez de en la posterior.
-Ectopia testicular: El trmino testculo ectpico suele reservarse para aquellas gnadas que se
encuentran fuera de cualquier lugar dentro trayecto normal de descenso del testculo. La criptorquidia sera la
localizacin permanente y espontnea del testculo por encima del nivel de su receptculo habitual, que es la
cavidad escrotal, pero dentro de su trayecto normal de migracin. No obstante a veces se habla de ectopias
regulares cuando hay detencin de la migracin embrionaria (o sea, un sinnimo de criptorquidia), y ectopias
irregulares cuando se trata de la ectopia propiamente dicha (el testculo est en la cara anterior del muslo, en la
regin pubiana... ). Ms adelante veremos la criptorquidia con ms detalle.
-Testculo en ascensor o testculo retrctil: Corresponde a aquel testculo localizado en el anillo
inguinal superficial y que puede ser descendido manualmente al escroto cuando el paciente est relajado o
dormido. Es secundario a un reflejo cremastrico hiperactivo que suele desaparecer slo en la pubertad. El anillo
95
inguinal superficial puede estar agrandado y tambin puede fallar el gubernaculum testis. No plantea problemas
de fertilidad ni alteraciones histolgicas en el testculo.


1.3 Criptorquidia
La criptorquidia puede aparecer como una anomala aislada o integrada en el contexto de sndromes
malformativos complejos, estados intersexuales y diferentes cromosomopatas. La criptorquidia afecta al 0,8-1
% de los recin nacidos.
Etiopatogenia:
- Factores anatmicos:
- Ausencia o alteracin en la insercin del gubernaculum testis (ligamento que tracciona la gnada desde
el saco escrotal)
- Agenesia del msculo cremster
- Incompetencia del conducto inguinal, la localizacin ms frecuente del testculo criptorqudico es el
conducto inguinal
- Factores hormonales: Una cantidad insuficiente de hCG durante el sexto y sptimo mes ( que es cuando se
da el descenso testicular) podra favorecer la criptorquidia. La testosterona fetal parece jugar tambin un
papel crucial para el descenso testicular (Vesalio).

La alteracin en la migracin testicular que inducen todos estos factores tiene repercusin en la
maduracin del tejido testicular, y por ello la incidencia de procesos malignos y de infertilidad en estos pacientes
es mucho mayor. Por lo general, cuanto ms alto est el testculo, mayor es el grado de alteracin en su normal
desarrollo y peor el pronstico en cuanto a la fertilidad.

Anatoma Patolgica: El testculo criptorqudico tiene normalmente menor tamao y consistencia que el testculo
normal. Tiene una coloracin pardoamarillenta caracterstica.
Las alteraciones histolgicas ms importantes se definen como:
- Disminucin del calibre o ausencia de los tbulos seminferos
- Disminucin o ausencia de espermatogonias
- Esclerosis peritubular
- Necrosis de las clulas de Sertoli
- Atrofia de las clulas de Leydig

Estudio clnico de la criptorquidia: La criptorquidia se diagnostica a partir de un hallazgo casual de los padres o
en la exploracin peditrica de rutina.
Para diagnosticar la localizacin del testculo criptorqudico se realiza una exploracin bimanual y en
decbito a lo largo del trayecto migratorio del testculo de proximal a distal. Se puede distinguir la criptorquidia
del testculo en ascensor porque en ste ltimo el hecho de poner al nio en cuclillas ayuda a devolver el testculo
a su bolsa escrotal.
La mayora de las criptorquidias son unilaterales. Si no se palpan testculos en ninguna bolsa escrotal ni en
el trayecto de descenso debe realizarse una prueba de estimulacin testicular para distinguir si se trata de
criptorquidia bilateral no palpable o bien de anorquia congnita. Esta consiste en la administracin de hCG
durante tres das y posteriormente valoracin de los niveles de testosterona: si la respuesta es positiva (hay
secrecin de testosterona) nos indica que en algn lugar hay tejido testicular funcionante; si la respuesta es
negativa y se asocia a cariotipo normal y niveles elevados de FSH y LH se hace el diagnstico de anorquia. No
obstante, en algunos casos puede existir tejido testicular pero no funcionante por lo que algunos autores
preconizan la prctica de Exploracines complementarias de imagen antes de hacer el diagnstico. El TAC es la
prueba que ms ayuda, pero tambin pueden realizarse RMN o incluso laparoscopia. La laparoscopia a veces se
realiza antes de la orquidopexia con fines exploratorios y otras veces forma parte de la propia orquidopexia.
96

Complicaciones de la criptorquidia:
- Traumatismo: El testculo criptorqudico es ms susceptible de lesiones traumticas por su relativa
inmovilidad. Esto se produce sobre todo si est en el conducto inguinal o en el perin.
- Torsin espontnea del testculo: Actualmente esta complicacin es muy poco frecuente por la
deteccin y orquidopexia precoces. La torsin se manifiesta como una tumefaccin inguinal con vmitos reflejos
que puede simular una hernia estrangulada.
- Malignizacin: Se considera que el individuo que ha padecido una criptorquidia tiene un riesgo relativo
entre 30 y 50 veces mayor de padecer un tumor maligno en ese testculo. Se puede desarrollar cualquier tipo de
tumor germinal. Incluso se han descrito carcinomas in situ en varones adultos sometidos a orquidopexia en edad
infantil. Es importante destacar que el riesgo de malignizacin no se modifica con la orquidopexia ni aunque el
teste est atrfico.
- Esterilidad: Es debida a una incapacidad en la funcin gonadal por todas las alteraciones
histopatolgicas antes descritas.
- Problemas psicolgicos: Por complejo de inferioridad con sus compaeros o por la ansiedad
transmitida por sus padres.

Tratamiento: Existen dos posibilidades teraputicas:
1) Tratamiento hormonal: El tratamiento hormonal tiene su indicacin formal en tres situaciones diferentes:
criptorquidia prepuberal unilateral, criptorquidia prepuberal bilateral palpable, o criptorquidia bilateral prepuberal
no palpable con test de estimulacin hormonal positivo. Se emplean hCG o anlogos de la GnRH. El porcentaje
de xito es variable. Para muchos autores la utilizacin de terapia hormonal en un primer momento esta
justificada porque aunque no produzcan el descenso testicular son tiles para facilitar el acto quirrgico, pues
promueven el desarrollo del conducto deferente y los elementos vasculares del testculo.
2) Actitud quirrgica inicial: Es la solucin ms drstica pero a la vez la ms correcta. La tcnica se llama
orquidopexia y consiste en liberar y elongar el cordn espermtico de las estructuras adyacentes a su localizacin
anormal hasta lograr llevar el testculo a su localizacin habitual. Posteriormente se fija el testculo al fondo del
saco escrotal pero sin tensin. Si el descenso no es posible en un slo acto quirrgico por la cortedad del
pedculo vascular se puede hacer la orquidopexia en dos tiempos. En la actualidad se considera que el
tratamiento quirrgico debe hacerse antes de los dos aos para prevenir los cambios degenerativos del testculo.
Adems en todo caso debe hacerse biopsia testicular para determinar si existe alguna patologa maligna
en el testculo.

2. TORSIN DEL CORDN ESPERMTICO

Es una patologa urolgica de urgencia propia de la infancia y la juventud y una de las etiologas ms
frecuentes del escroto agudo (dolor e inflamacin testicular agudos). El carcter urgente se debe a que si no se
soluciona en las primeras seis a ocho horas puede no haber recuperacin funcional.
Se produce por la rotacin del testculo, impidiendo que la vascularizacin llegue al mismo a travs de los
vasos del cordn espermtico.
Factores patognicos: En su aparicin parecen existir factores predisponentes como:
- cordn espermtico demasiado largo
- gubernaculum testis inexistente
- fallo del msculo cremster
Clnica: Aparicin sbita de dolor importante que se irradia a zona lumbar. Muchas veces se asocia a nuseas y
vmitos. El paciente puede referir episodios dolorosos previos, resueltos espontneamente.
La pared del hemiescroto afecto es muy sensible a la exploracin y puede presentar edema segn el
tiempo de evolucin. Cuando la tumefaccin testicular es muy importante ya no se pueden distinguir bien las
97
estructuras pero en las primeras fases puede palparse el testculo horizontalizado y retrado hacia el anillo
testicular, e incluso una espiral supratesticular que representa el cordn torsionado.
La elevacin manual por sostenimiento del testculo no alivia el dolor (signo de Prehn).
Diagnstico: El diagnstico es eminentemente clnico. La enfermedad no se diagnostica si no se conoce y todo
error supone la prdida del testculo. La ecografa y el Doppler reafirmarn el diagnstico y establecern el grado
de compromiso vascular arterial y venoso, el grado de viabilidad de la gnada, y la urgencia del tratamiento.
El diagnstico diferencial de la torsin de cordn espermtico debe hacerse con la orquiepididimitis, los
tumores testiculares, los quistes de cordn, el hematocele, y la hernia inguinal estrangulada.
Tratamiento: 1) Hay que determinar el sentido del giro
2) Intentar detorsionar la gnada (bajo anestesia generalmente) manualmente, y si no mediante
ciruga
3) La orquidopexia es esencial para evitar la recidiva
En algunos casos es conveniente hacer biopsia testicular para saber el pronstico de
recuperacin funcional.

3. APNDICES O RESTOS DE LOS CONDUCTOS DE MLLER

El testculo en su zona ceflica yuxtaepididimaria posee dos pequeos apndices: las hidtides sesil y
pediculada de Morgagni y el rgano de Giralds o paraddimo, restos embrionarios de los conductos de Muller.
La hidtide pediculada de Morgagni puede torsionarse ocasionando una situacin de escroto agudo.
El diagnstico es ecogrfico (hay que distinguirlo de la torsin de cordn espermtico). Ante la duda
debe resolverse quirrgicamente con escrotoma exploratoria. Si estamos seguros del diagnstico debe marcarse
una pauta de observacin dejando que los tejidos se necrosen. Al cabo de unos das ceder el dolor y se
resolver la tumefaccin escrotal.

4. VARICOCELE

El varicocele es la dilatacin anormal de las venas del plexo pampiniforme debido a insuficiencia venosa
de la vena espermtica. El varicocele del lado izquierdo es mucho ms frecuente que el del lado derecho porque
la v. espermtica derecha drena directamente a la v. cava, lo que facilita su mejor drenaje, mientras que la v.
espermtica izquierda lo hace primero en la v. renal.
Factores patognicos:
-Incompetencia de las vlvulas de la v. espermtica
-Patologa congnita de la pared vascular
-Fallo de la bomba fascio-muscular de drenaje que supone el cordn espermtico
-Aumento de presin hidrosttica en la v. espermtica
-Pinzamiento de la v. renal entre la aorta y la a. mesentrica izquierda (fenmeno cascanueces)
-Patologa retroperitoneal

Clnica: -ASINTOMATICOS, la gran mayora
-En los casos sintomticos aparece sensacin de pesadez gonadal o dolor sordo transmitido a lo
largo del cordn que aumenta con el ejercicio.
-En la palpacin se pone de manifiesto que el paquete varicoso del cordn se reduce en decbito
y aumenta en bipedestacin.
-Existe asociacin entre varicocele y esterilidad pero es muy raro que dicha esterilidad est
producida exclusivamente por el varicocele. Ms bien ste actuara como un factor coadyuvante en ciertos
sujetos con predisposicin.

Clasificacin:
98
- CLASIFICACION DE DUBIN Y AMELAR DEL VARICOCELE:
Grado I (leve): difcil de palpar pero se manifiesta con la maniobra de Valsalva y otras tcnicas (o sea,
cuando hay que investigarlo)
Grado II (moderado): detectado con facilidad sin el Valsalva (o sea, cuando se palpa)
Grado III (grande): varicocele detectable visualmente sin necesidad de palparlo ni de ponerlo de
manifiesto (o sea, cuando se ve)

- CLASIFICACION DR. GASTON (no es suya, es la que dio l en clase):
Tipo I: varicocele asintomtico y sin repercusin, diagnosticado por Doppler
Tipo II: engrosamiento del cordn y manifestaciones a la exploracin fsica
Tipo III: engrosamiento del cordn y asociado a dolor
Tipo IV: no pueden diferenciarse estructuras, todo el cordn parece un saco de gusanos

Diagnstico: El diagnstico del varicocele es fundamentalmente clnico. Se confirma mediante eco-Doppler.
Antes se hacia flebografa selectiva pero ha cado en desuso.
El diagnstico diferencial no plantea muchos problemas. Solo pueden inducir a confusin las hernias
inguinales o escrotales de pequeo tamao. Con lo que es fundamental hacer diagnstico diferencial es con los
tumores testiculares, que pueden haber producido trombos tumorales que sean los responsables del cuadro. Esto
puede descartarse valorando la edad del paciente, la velocidad de aparicin del varicocele y el estudio por eco-
Doppler.
Si el varicocele se asocia a esterilidad es necesario hacer biopsia para valorar el grado de afectacin del
parnquima testicular.

Tratamiento: El tratamiento del varicocele, cuando lo precisa, tiene dos posibilidades:
- Tratamiento no quirrgico: Mediante radiologa vascular intervencionista se emboliza la v. espermtica
con inyeccin local de geles, coils...
- Tratamiento quirrgico: Existen distintas tcnicas pero todas se basan en la ligadura alta de la v. espermtica.
En los grados II y III contina siendo el mtodo de eleccin. Aun as con el tratamiento quirrgico no se
puede garantizar el xito en todos los casos porque muchas veces las otras vas de drenaje testicular (venas
deferenciales y vena escrotal) tambin estn afectadas.

5. HEMATOCELE

El hematocele es una coleccin sanguinolenta secundaria a un traumatismo y que puede encontrarse entre
las capas de la tnica vaginal testicular o bien a veces en localizacin intraalbugnea.
La clnica es de dolor irradiado a la zona dorsolumbar as como tumefaccin escrotal con
transiluminacin negativa (esto ltimo es para distinguirlo del hidrocele, donde la coleccin es lquida y no
hemtica, por lo que la transiluminacin es positiva, o sea que s transilumina).
Si el hematocele se encuentra solamente entre la tnica vaginal se reabsorbe y no da secuelas, pero si el
hematocele es intraalbugnea puede evolucionar a fibrosis e insuficiencia testicular.
El tratamiento consiste en realizar una escrototoma de drenaje y suturar la albugnea. Si esto no es
posible debe hacerse exresis testicular. (segn fotocopias)

6. ESPERMATOCELE

El espermatocele es una masa qustica en cabeza, cuerpo, o cola del epiddimo originada por la retencin
de espermatozoides como consecuencia de estenosis de los tbulos.
El espermatocele no suele ser sintomtico, si acaso dolor en epiddimo. Tiene transiluminacin positiva.
(segn fotocopias, pero es slido, Gastn no dijo nada)
99
El espermatocele tiene en su interior espermatozoides, hecho fundamental para distinguirlo de otra
patologa qustica.
Si el espermatocele no genera sntomas o es monosintomtico no es necesario tratarlo. Si produce
perturbacin psicolgica entonces se debe hacer puncin y aspiracin.



7. HIDROCELE

El hidrocele es una coleccin de lquido dentro de la tnica vaginal o del cordn espermtico. Puede ser
primario (congnito) o secundario a procesos inflamatorios, neoplsicos, traumticos, o ms frecuentemente en
su forma crnica de causa desconocida, que afecta a varones mayores de 40 aos.
Todos los neonatos tienen un cierto grado de hidrocele porque el conducto peritoneovaginal contina
permeable, pero desaparece espontneamente. En el caso de que no se oblitere completamente aparece el
hidrocele primario.
El diagnstico del hidrocele es sencillo cuando palpamos una masa intraescrotal, qustica, redondeada,
lisa, no dolorosa y que se transilumina (la transiluminacin es positiva a diferencia del hematocele, en que es
negativa). El crecimiento del hidrocele suele ser lentamente progresivo. En caso de duda diagnstica puede
recurrirse a la ecografa.
El tratamiento se basa en la escrototoma, por donde se saca el contenido lquido y se evierte el saco
vaginal para evitar que el hidrocele se produzca de nuevo.

8. PROCESOS INFECCIOSOS: ORQUIEPIDIDIMITIS

8.1 Inflamacin aguda del testculo y el epiddimo
El proceso inflamatorio de estos rganos genitales puede afectar a cada uno de ellos por separado
(orquitis y epididimitis agudas) pero generalmente lo hace a ambos a la vez, de forma que en la prctica clnica lo
que solemos ver es una afeccin de ambas estructuras a un tiempo, lo que se conoce como orquiepididimitis
aguda.
NOTA: En Vesalio solo consideran como causa de orquiepididimitis las infecciones, en las fotocopias tambin
aparecen sustacias qumicas y txicas. Gastn no termin el tema en clase.
Factores patognicos: Los grmenes causantes suelen ser principalmente gramnegativos en el adulto joven (E.
coli, Serratia, Proteus...) y Chlamydia y Mycoplasma en el adulto viejo.
Existen unos factores predisponentes que casi nunca faltan y que son fcilmente puestos de manifiesto:
ejercicio fsico violento
excitacin sexual prolongada
uretritis y/o prostatitis recidivadas
instrumentacin urolgica baja
ciruga prosttica no estril
Las vas de infeccin en las orquiepididimitis agudas pueden ser:
- Va hematgena: es empleada por el virus de la parotiditis para producir la orquitis urliana (orquitis
postparotdea)
- Va canalicular: es la va de infeccin ms frecuente, especialmente si es consecutiva a instrumentacin
urolgica, ciruga prosttica o uretral, o existe alguna malformacin anatmica que favorezca el proceso
(abocamiento ectpico de los urteres sobre todo)
- Secundaria a traumatismos escrotales.
Clnica: La sintomatologa que puede presentar el paciente en la orquitis y en la epididimitis agudas es
prcticamente igual a lo que se suma que, como hemos dicho, la afectacin de ambas estructuras suele
presentarse si no a la vez s consecutivamente.
100
El paciente se queja de escroto agudo uni o bilateral. El dolor y la tumefaccin se irradian por el cordn
espermtico hasta la ingle. La exploracin resulta muy dolorosa. A veces hay un hidrocele reaccional. Existe
fiebre y el signo de Prehn puede ser positivo (el dolor se alivia al levantar mecnicamente el testculo), lo cual
sirve para diferenciarlo de la torsin de cordn.
La analtica refleja leucocitosis y aumento de la VSG. Si el proceso se debe a uretritis o prostatitis
recidivadas el urocultivo es positivo y existir leucocituria.
El eco-Doppler refleja hiperemia en vez de isquemia (a diferencia de la torsin de cordn espermtico).
Diagnstico: El diagnstico es clnico y no suele haber problemas para distinguirlo de otros procesos
intraescrotales.
Tratamiento: 1) Medidas generales: Incluyen reposo en cama, elevacin del escroto, fro local, analgsicos y
antiinflamatorios. En casos muy dolorosos puede infiltrarse el cordn con anestsicos.
2) Antibiticos: Normalmente se asocia aminoglucsido a cefalosporina (para cubrir bien
los gramnegativos), ante la sospecha de infeccin por Chlamydia deben utilizarse tetraciclinas.
3) Ciruga: No suele ser necesaria salvo casos muy graves. Puede hacerse apertura y
drenaje del absceso o bien en casos muy extremos orquiectoma o epididimectoma)

8.2 Epididimitis crnica
Es un proceso de carcter insidioso generalmente secundario a una orquiepididimitis mal curada o mal
tratada, o bien cuando existen factores anatmicos que predisponen la infeccin continua (abocamiento anmalo del
urter).
Los sntomas suelen ser muy atenuados y de larga evolucin, y no suele haber fiebre ni afectacin del
estado general.
El tratamiento es semejante a la forma aguda aunque con mayor frecuencia tendremos que recurrir a
soluciones quirrgicas.

URO 19. TRAUMATISMOS DEL APARATO GENITOURINARIO
TRAUMATISMOS RENALES
Epidemiologa
A pesar de la proteccin por la parrilla costal y las vsceras vecinas, es frecuente y grave. Ocurre en
aproximadamente el 30% de las contusiones abdominales y suele acompaarse de lesin en otras vsceras. Los
traumatismos abdominales son la primera causa de muerte en pases desarrollados.
Representa el 10% de los traumatismos genitourinarios y 1/3000 ingresos. Es ms frecuente en varones y entre 20-
30 aos.
Etiologa
- La mayora se deben a accidentes de trfico.
- Otros: accidentes laborales, deportes,
Tipos
Traumatismos renales pueden ser abiertos o cerrados:
- Heridas renales: existe comunicacin entre el foco renal daado y el exterior (pualadas,).Lesiones raras
pero graves. A veces se acompaa de seccin de la arteria renal, que causa shock y requiere ligar el pedculo renal.
- Contusiones renales: El foco traumtico no est en comunicacin con el exterior, no hay solucin de
continuidad. Frecuentes, graves y de difcil diagnstico. 50% de las contusiones abdominales se acompaan de
contusin renal (parnquima renal roto), 80% de esas contusiones se acompaan de otras lesiones viscerales u
seas.
Etiologa: accidentes trfico, deportes.
Presentacin: Ligeramente superior en rin izquierdo.
Factores predisponentes: Ectopia renal, patologas previas (pielonefritis con litiasis, pielonefrosis,)? riones ms
duros y frgiles.
Mecanismo de produccin:
101
- Choque directo:
- con contragolpe o apoyado: ocurre cuando un conductor recibe un golpe en parte anterior del
abdomen, el rin es lanzado contra la pared posterior, se apoya en la ltima costilla y se rompe.
Tambin cuando se apoya una rueda sobre un flanco en un atropello.
- sin contragolpe o no apoyado: individuo recibe un golpe por la espalda (coz, patada,), el
rin golpea contra la costilla y se fractura.
- Choque indirecto: menos frecuente. Se produce cuando se rompe el pedculo renal por un mecanismo de
aceleracin o desaceleracin.Si el pedculo no se rompe, la traccin rompe la ntima y la adventicia y causa
trombosis arterial.
Razones por las que rin se contunde fcilmente: elementos de proteccin (pared abdominal,columna vertebral,
musculatura dorso-lumbar) , razones hidrodinmicas (contenido de sangre y orina), cpsula inextensible y choque
contra planos rgidos.

Clasificacin
Anatomopatolgicamente los traumatismos se consideran en cuatro grupos segn la morfologa de la lesin:
- TIPO I: Traumatismo del rin con integridad de la cpsula o benigno. Contusin o hematoma subcapsular sin
prdida de contorno. Son fisuras del parnquima, hematomas subcapsulares, desgarros intersticiales e
intraparenquimatosos. No trascienden ni a cpsula ni a va excretora.
Pueden producir microhematuria y, a veces, macrohematuria (lo que no implica rotura de la cpsula), por aprtura de
la lesin a los tbulos.
Silueta renal y lnea renopsoas normales.
Son los ms numerosos y normalmente no se diagnostican. Tratamiento conservador.
- TIPO II: se rompe la cpsula renal y sale sangre al espacio perirrenal y a veces a la orina. Puede afectar o no
a la va excretora intrarrenal. Normalmente no se afecta todo el rin y no es seccin completa. RX: an conserva
forma renal (Gastn). Causan:
- Hematoma perirrenal: que aumenta las primeras 24 horas y cuando se iguala la presin entre arteria y
fosa renal para de crecer.
- Existe prdida de la silueta renal??? (no prdida de contorno segn Gastn) y borramiento de la lnea
renopsoas.
Son graves y requieren tratamiento.
En los das siguientes se complican con un urohematoma porque se derrama la orina que filtra el rin, que se
mezcla con la sangre coagulada. Se organiza en siete das, por ello , si hay que intervenir quirrgicamente, debe
hacerse antes de la semana porque si no el urohematoma infiltra los tejidos adyacentes dificultando su identificacin.
- TIPO III: Existe rotura parenquimatosa con afectacin de la cpsula renal y afectacin asociada de la va
pielocalicial intrarrenal. Desde fracturas mltiples a estallido mximo. RX: prdida del contorno renal. Se produce
fragmentacin en distintos trozos (hay desestructuracin).

En estos tres grados hay afectacin del parnquima renal.

- TIPO IV: Afecta exclusivamente al pedculo vascular: arteria, vena o ambas.

Clnica
En funcin de la entidad e intensidad del traumatismo domina la clnica renal o la de las lesiones concomitantes.
Generalmente son politraumatizados en los que domina la clnica del traumatismo general abdominal. Puede haber:
- Sntomas generales: el contexto suele ser grave hemodinmico, con shock traumtico hipovolmico.
- Sntomas locales: dolor en fosa renal (muchas veces enmascarado), hematuria ms o menos evidente (aunque
puede existir trauma sin hematuria), incluso prdida de conciencia. Tambin puede presentar anuria, que puede
deberse a lesin renal bilateral o en individuo monorreno, obstruccin de la va por cogulos, rotura de la va o como
consecuencia de shock hipovolmico de otro tipo no renal.
102
- Hematoma retroperitoneal, puede objetivarse como una masa palpable en el flanco. Conviene dibujar su
contorno con un rotulador para vigilar si crece.
Si el trauma es grado IV afectar sobre todo a la situacin hemodinmica.
Ser difcil establecer si la causa de los sntomas es renal. Todo politraumatizado debe ser sondado y debe vigilarse
el aspecto de la orina.

Diagnstico
Son enfermos en situacin bastante aguda y urgente, por lo que el diagnstico urolgico deber establecerse por
pruebas de imagen. Hay que seguir un protocolo muy rgido de exploracin:
- Antecedentes: tendencia hemorrgica, afecciones congnitas o adquiridas, trastornos miccionales, infecciones
urinarias.
- Exploracin: reconocimiento fractura costilla, palpacin flancos y abdomen, regin suprapbica y cinturn
seo plvico, observacin genitales externos , meato uretral (sangre, equimosis), palpacin pene y testculos, tacto
rectal.
Adems de la clnica y la exploracin, las pruebas de imagen:
-
1
Ecografa: en la actualidad constituye la primera aproximacin, es fundamental para la sospecha inicial. Sobre
todo en grados 2,3 y4 .
- Urografa: desvela la patologa renal, sirve para ver el extravasado, el estado del rin contralateral, la
patologa asociada y ver si es necesaria la ciruga.
-
2
TAC contrastado: es la primera prueba especfica a realizar actualmente. Ofrece visin de todas las
estructuras renales, cuantifica el hematoma y la lesin de los vasos.
- RX simple de abdomen: para ver estado seo, lnea del psoas y contorno renal.
En casos particulares una vez pasada la situacin aguda:
-
3
Arteriografa: para ver la lesin vascular y decidir la solucin terapeutica ms adecuada.
Otras: ecodoppler, RMN, gammagrafa (las dos ltimas slo para valorar secuelas).

Tratamiento
A pesar de que el traumatismo renal en principio puede ser una urgencia absoluta, la verdadera urgencia es
el grado 4. En general, con resultados valorados estadsticamente, es mejor retrasar la ciruga en los riones
traumatizados.
Muchas veces el urlogo es llamado para valorar patologa retroperitoneal en un enfermo ya abierto; si se
trata de un hematoma circunscrito al compartimento retroperitoneal sin riesgos de diseminacin tambin es
conveniente no actuar.

TIPO I: conservador: diagnstico, control antibitico y analgesia. Observacin y reposo, valorar evolucin, estado
general y constantes vitales.
TIPO II: Actualmente se aboga por la actitud expectante y conservadora porque slo el 25% de los pacientes
requieren ciruga diferida. Se dan antibiticos y se hace cateterismo retrgrado para dejar un drenaje si existe fstula
urinaria.
TIPO III: Si no se hace ciruga normalmente se producir prdida funcional del rgano o hipertensin posterior por
efecto hipertensor de un parnquima renal que ha sufrido isquemia. Actuar quirrgicamente siempre, pero de forma
diferida, porque una vez estabilizado el paciente los resultados son mejores y podemos hacer estudio arteriogrfico
para comprobar la posibilidad de recuperar parte del rin. Reparacin del parnquima con suturas; si la rotura es
en 2 o 3 trozos normalmente uno o varios segmentos an conservan la vascularizacin suficiente y son conservables.
Si el rin est completamente desgajado, extirpacin y sutura del resto, heminefrectoma o nefrectoma parcial. Si
alteracin arterial nefrectoma para evitar la HTA.
TIPO IV: ciruga urgente con reanastomosis o reparacin de la lesin vascular. Si no es posible se puede hacer
autotransplante siempre que no pasen 12 horas.

103
Idea global: no alarmarse, resistirse frente a la demanda de otros especialistas de operar, porque va a ser mejor para
conservar parnquima renal. Y slo ciruga en grados III (SIEMPRE DIFERIDA, para suturar la parte recuperable)
y IV (URGENTE).

Complicaciones
HTA renovascular : por alteracin de la arteria renal o porque el rin queda aprisionado por el hematoma que
impide que llegue normalmente la sangre.
Estenosis de la va renal por el hematoma.
Nefritis atrfica por ahogamiento renal por el hematoma.


TRAUMATISMOS URETERALES
Causas
Es raro.
- Iatrogenia:
- Ginecolgica.
- Urolgica: debido a la proliferacin de las tcnicas endourolgicas. Las ms frecuentes actualmente.
- Traumatismos penetrantes por arma blanca o arma de fuego.
Importancia
Prdida de continuidad de la va excretora con salida urinaria. Puede afectar a la va intraperitoneal o quedarse
confinado a espacio retroperitoneal
Clnica
Fiebre, dolor dorso-lumbar e leo paraltico. No hay anuria a no ser que se trate de individuo monorreno o de lesin
bilateral.
Diagnstico
- Contexto de la lesin.
- Estudios contrastados: UIV y TAC.
Manejo
No actuacin quirrgica urgente. Si se acta sobre un lecho quirrgico con ms lesiones adems de la del urter, los
tejidos circundantes no ayudan a la normal cicatrizacin del urter.
Derivacin externa de la orina con nefrostoma en regin lumbar alta para conservar la funcin renal hasta decidir el
tipo de solucin para restablecer la continuidad de la va.
Soluciones terapeuticas:
- Sutura de la va excretora sobre s misma: sutura trmino-terminal.
- Restitucin con material anatmico intestinal (no aconsejable).

- Solucin ms definitiva:
- Si ha habido prdida de sustancia importante: anastomosis en T de esa va excretora hacia la
contralateral sana. No es lo ideal porque va a comprometer la va excretora sana, puede fracasar y acabar
daando ambas vas. Valorar bien y estar seguros.
- Para resolver el problema sin comprometer la va indemne (mejor solucin): reconstruccin con
segmentos intestinales (grandes problemas) o derivar la orina a la vejiga mediante autotransplante llevando el
rin a fosa iliaca y realizando anastomosis del rin a la vejiga.

TRAUMATISMOS VESICALES
Epidemiologa
A pesar de estar protegida por la pelvis y el suelo urogenital, se traumatiza en un 3% de los traumatismos
abdominales y 10-15% de loas fracturas de pelvis.
Se resuelve de forma satisfactoria si se piensa en su posibilidad investigndola y realizando una cistografa.
104
Etiologa
Es la vscera ms afectada en las fracturas pelvianas, por esquirlas seas.
Los traumatismos pueden ser debidos a : agresin por arma blanca o de fuego, contusin abdominal (cada
accidental o golpe en hipogastrio), Yatrgena (maniobras endoscpicas, instrumental, ciruga abdmino-pelviana).
La lesin depende del estado de repleccin vesical: vaca las posibilidades son mnimas, llena las posibilidades son
mximas por adelgazamiento de la pared.
El mecanismo de la lesin puede ser directo, por armas o fractura sea, o indirecto, por aumento brusco de la
presin vesical que sobrepasa la resistencia de su pared, explosin vesical.
Clasificacin
- Abierto: por la lesin penetrante que rompe la pared abdominal, o por patologa de la vecindad como aborto,
fstula vsico-vaginal
- Cerrado: contusin sin que exista continuidad de la pared o yatrgeno por endoscopia, ciruga (principalmente
en la cistitis intersticial que requiere biopsia profunda). Son los ms comprometidos por sus consecuencias.
Establecer:
1.- Grado de traumatismo: contusiones? resuelven solas sin ciruga. Aconsejable sonda vesical para
control de hematuria.
2.-Morfologa o tipo antomo-clnico.

Tipo anatomoclnico

- Rotura intraperitoneal: rotura de la cpula vesical y zona posterior
con acmulo de lquido en la cavidad peritoneal o uroperitoneo. Posibilidad de complicacin infecciosa peritoneo-
irritativa, por lo que puede requerir tratamiento quirrgico urgente.
Se produce en golpes abdominales bajos en momentos de plenitud vesical.
Clnica: anuria y hematuria. Si la rotura pasa desapercibida a los pocos das aparece un cuadro txico por
reabsorcin peritoneal.
RX: contraste entre asas de intestino delgado y grueso.
- Rotura extraperitoneal: cuando la lesin se produce en una zona de la vejiga no recubierta por peritoneo.
Ocurre por rotura sea y por yatrogenia. Se acumula lquido en el espacio perivesical.
Clnica: hematuria y dolor y, a veces, oliguria o anuria.
Se resuelven la mayora por s mismos, con sonda vesical para derivar la orina y permitir la cicatrizacin, los tejidos
que acotan la vejiga hacen que la cicatrizacin no sea defectuosa.
- Rotura espontnea o idioptica: por definicin excluye todo antecedente de traumatismo. Son vejigas
patolgicas: cistopata, cistitis, TBC, tumor, obstruccin crnica, divertculos, . Tambin ocurre en la hiperdiuresis
secundaria al alcoholismo que provoca la inhibicin de la ADH y disminuye la sensacin de llenado vesical.
- Rotura doble o complicada: asociacin de lesin vesical y uretral, especialmente en grandes contusiones
asociadas a rotura pelviana.
-
Clnica
Dolor, hematuria, anuria, abdomen agudo (peritonitis urinosa), matidez en flanco, empastamiento al TR (tacto
rectal?), equimosis e irritacin peritoneal.
- Intraperitoneales: anuria por difusin de orina al peritoneo.
- Extraperitoneales: no suelen acompaarse de anuria; hematuria.
-
Diagnstico
Pensar en ella ante una fractura plvica.
El diagnstico se apoya fundamentalmente en la cistografa: permite valoracin morfolgica de la lesin o
integridad vesical para establecer la actitud teraputica.
Cateterismo uretral se considera exploracin peligrosa y desorientadora.
105
Se aconseja cateterizar la vejiga, si se obtiene escasa orina con sangre, existe rotura vesical. EL resultado puede ser
errneo por distintos motivos.
El orden de estudio es:
- RX simple aparato urinario, ayuda a ver traumatismo seo.
- Cistografa con contraste, llenado lento. Continuar hasta 350-400 cc. para distender la vejiga. Vaciarla y lavar
con suero para reconocer restos de contraste que escaparon por la brecha.
Actualmente se prodiga el uso de TAC: informa sobre tamao, lugar y extensin de la extravasacin, y estado de
otras vsceras abdominales.
Eco abdominal, para ver lesiones de partes blandas.
CUMS: permite ver: extravasacin con imagen en llamarada, compresin externa de la vejiga con imagen en lgrima,
en peritonitis, contraste negativo de las asas.
Urografa , ayuda a terminar de evaluar al enfermo.

Tratamiento
Debe prevalecer el espritu no alarmista y no agresivo quirrgicamente, porque las lesiones no muy importantes
pueden resolverse colocando un sondaje y con profilaxis antibitica.
Siempre depende de la situacin clnica del enfermo y de la entidad de la lesin.
Tratar el politraumatismo si existe.
Derivacin externa.
Tto de la rotura:
- Si es espontnea: ciruga inmediata.
- R. intraperitoneal: ciruga urgente con cierre de la rotura desde la cavidad peritoneal.
- R. extraperitoneal: existe la posibilidad de no intervenir quirrgicamente y colocar un drenaje perivesical y una
sonda para dejar en reposo la vejiga hasta la cicatrizacin. Se hace slo si el paciente no est sptico y no existe
abdomen agudo.

TRAUMATISMOS DE LA URETRA
Introduccin
Ms frecuentes en sexo masculino por sus caractersticas anatmicas. En el sexo masculino se distinguen:
- Uretra anterior: comprende la uretra peneana y bulbar. Desde diafragma urogenital hasta el meato.
- Uretra posterior: desde el cuello vesical hasta el bulbo uretral, comprende la uretra prosttica y la
membranosa.

TRAUMATISMOS DE LA URETRA POSTERIOR
El ms grave despus del renal.
Etiologa
- La mayora de las veces se produce en accidentes graves de trfico que comportan fractura plvica.
- Lesin por agentes penetrantes: raro
- Yatrogenia: manipulaciones transuretrales o endouretrales.
Etiopatogenia
La uretra posterior se lesiona en traumatismos de la pelvis sea. Hay dos mecanismos fundamentales de lesin de la
uretra membranosa:
- Lesin por fragmento seo (rama isquio-pubiana o esquirlas): raro.
- Cizallamiento: la aponeurosis media al estar fija al arco seo, transmite a la uretra los desplazamientos que esta
soporta al estar la uretra membranosa fija.
- Efecto guillotina.
- Efecto de desgarro de la aponeurosis.
- Efecto de arrancamiento interprostato-aponeurosis.
106
La lesin produce la prdida del anclaje del diafragma urogenital, el diafragma se desplaza y se cizalla la uretra
membranosa. La uretra prosttica est muy protegida y slo se fractura en grandes fracturas pelvianas por lesin
directa de una esquirla o por arrancamiento de los ligamentos pubo-prostticos.
AP
La solidaridad entre el tejido seo y la uretra hace que sea necesaria una buena reduccin de la fractura para la
correccin de la uretra.
Las lesiones deben considerarse teniendo en cuenta las lesiones periuretrales.
En la uretra membranosa la ruptura suele ser completa por su delicada pared. La rotura es a nivel de la aponeurosis
media.
El decalage de la uretra es reductible por la reduccin de los fragmentos seos, pero solamente los primeros das;
despus se fija en el callo fibroso y se hace irreductible.
El hematoma suele ser importante y se origina sobre todo desde el tejido seo. Puede difundir al perin y muslos por
la rotura de la aponeurosis; eleva la prstata y difunde por espacio retroperitoneal hacia arriba. De su evolucin
depende el futuro del lesionado, por la infeccin (por intentos de cateterizacin o infeccin previa) y la organizacin
conjuntivo esclerosis--estenosis uretral.
Clnica
Domina el cuadro de shock. Despus de recuperarse este estado:
- Anuria: slo falta en la rotura incompleta, su existencia puede deberse a cualquier traumatismo.

- Uretrorragia.
- Hematoma pelviano interno o externo: slo se reconoce cuando alcanza cierto tamao. Al tacto rectal se
aprecia como masa blanda que ocupa el lugar de la prstata. Cuando se desgarra diafragma urogenital aparece
hematoma externo.
Diagnstico
- Clnica: anuria, uretrorragia, globo vesical, fractura de pelvis, hematoma
- Valoracin ecogrfica del hematoma.
- UIV y uretrografa: su empleo es discutido, son eficaces para el diagnstico pero pueden complicar los
traumatismos.
- NO se cateteriza por aumento del riesgo de infeccin y de fracturas incompletas.

Tratamiento
1. Ante la sospecha, solucin siempre conservadora derivacin suprapbica por encima de la uretra afectada con
tubo de cistostoma.
Todas las maniobras encaminadas a valorar la lesin empeoran el resultado y agravan la secuela estentica. La
actuacin urgente, intentando conservar la continuidad de la uretra mediante una sonda, que se haca antes, tiene
peores consecuencias por el sondaje ciego en una uretra traumatizada.
2. Esperar a que se resuelva solo y despus tratar la secuela (Gastn). Si se opta por esta solucin, una vez
cicatrizado se realiza estudio (uretrografa) para valorar secuelas:
- Resolucin de la rotura con reduccin de la uretra estenosada a espacio mnimo (lo ms fcil).
- Actuacin quirrgica urgente lleva consigo con frecuencia lesin de esfnter e incontinencia, por eso se prefiere
la solucin diferida para conservar la anatoma lo ms posible. La ciruga precoz realineando la uretra y eliminando el
hematoma con un catter presenta riesgo de estenosis al retirar la sonda. El tto se escoge en funcin del estado
general del paciente y del hematoma. La intervencin quirrgica presenta secuelas de impotencia , incontinencia y
estenosis.

TRAUMATISMOS DE URETRA ANTERIOR
Etiologa
Accidentes deportivos, actividad fsica, cadas a horcajadas, mala tcnica (catteres, cistoscopias, resectores,).
107
Segn la localizacin anatmica: uretra bulbar, peneana intracorporal (proximal a ngulo peno-escrotal), peneana
pendular.
Las lesiones pueden ser internas y externas. La externa suele ocurrir como nico proceso, aunque puede
acompaarse de traumatismo genital.
Cuando se lesiona la fascia de Buck y la de Colles el hematoma se extiende al escroto. La continuidad de la fascia
de Buck y la de Scarpa hace que el hematoma se extienda a regin suprapbica, pero se detiene al inicio de los
muslos.

Etiopatogenia
Aplastamiento de la uretra bulbar entre el pubis y el agente contundente, patada o cada a horcajada.
Diferentes segn extensin y evolucin.
Clnica
- Uretrorragia y disuria sin anuria porque las estructuras de alrededor permiten la salida de orina.
- Hematoma: si la fascia de Buck no est afectada difunde por el pene. Si est alterada va al perin y a los
laterales en forma de mariposa.
Diagnstico
Para diferenciar las lesiones de uretra posterior de la anterior podemos fijarnos en la localizacin del
hematoma.
A veces pasan desapercibidas.
Uretrografa retrgrada bajo endoscopia y con inyeccin de bajo contraste.
Tratamiento
Depende de la gravedad y localizacin de la lesin. Una lesin interna de la uretra peneana con mnimo
hematoma se puede dejar evolucionar con vigilancia. Si la lesin es considerada (rotura de mucosas y fascia de
Buck) derivacin suprapbica 10-12 das. Si el hematoma es considerable ser desbridado, drenado y a
continuacin se reparar la uretra.
Si la lesin es externa es obligado reparar la herida en todos sus planos con derivacin urinaria. En los casos de
lesin de uretra bulbar con hematoma en pene y bolsa, y urinoma:
- Cistostoma suprapbica con o sin drenaje perineal.
- Reparacin inmediata. Reanastomosis y derivacin suprapbica.
(Gastn:) una vez absorbido el hematoma y autocicatrizada, sonda y recanalizar hasta que termina de establecerse la
estenosis.

Secuelas de los traumatismos de uretra
Estenosis, que tiene la misma solucin que las estenosis congnitas de uretra.
Principios de resolucin de la estenosis
Solucin: resecar y restablecer la continuidad.
La mejor solucin para restablecer la continuidad es usar la propia uretra.
- Siempre que el segmento estenosado no sea demasiado largo es posible acercar quirrgicamente los dos
cabos: escisin con anastomosis trmino-terminal.
- En segmentos estenosados ms largos (>1,5cm): injerto y neouretra? colocacin de parches, que pueden ser
pediculados o libres. Injerto pediculado mejor que el libre porque el tejido vascularizado se retrae menos. Suelen
utilizarse los tejidos ms prximos para que puedan ser pediculados:
- Piel: es lo ms prximo a la uretra pero es distinta al urotelio. Retraccin del 2%. Problemas:
? folculos pilosos de la piel perineal; si crece vello dentro de la luz uretral pueden aparecer
complicaciones de tipo infeccioso o repercusiones obstructivas a la larga por la presencia de
sales de fosfato en la luz.
? Piel no est hecha para estar mojada continuamente por la orina, puede producirse un eccema y
volverse a estenosar al cabo de los aos.
Se han ensayado distintos materiales biolgicos para solucionar esto:
108
- Mucosa ureteral: es distinta a la de la uretra.
- Mucosa oral: son injertos libres, con tendencia a retraccin y atrofia.
- Parches de urotelio de vejiga: parece la solucin ideal en principio, pero no es definitiva; importante
morbilidad por ciruga con compromiso vesical y adems es un parche libre.
Actualmente lo que se usa con ms frecuencia es la piel, con tratamiento previo de depilacin elctrica si se trata de
un injerto piloso. La piel ms usada que adems no tiene pelos es la del prepucio en la uretra masculina, de forma
pediculada. Tambin se pueden usar parches pediculados de piel de perin o de escroto tratados con depilacin
previa, si zona lesionada es slo el suelo de la uretra.
La ciruga plstica puede realizarse:
- En un tiempo quirrgico: segn la importancia de la lesin y resultado a obtener; muchas veces no es posible.
- En dos tiempos: 1. Marsupializacin hacia el perin o exterior del segmento estenosado juntando techo de la
uretra con piel del perin. 2. Tallado para establecer continuidad y restablecer aspecto interno de la uretra.
La uretra femenina es ms corta y presenta menos resistencia. Las lesiones suelen producirse por yatrogenia o por
parto distcico. La patologa provocada es la fstula uretrovaginal y la incontinencia. La intervencin quirrgica
consiste en anastomosis trmino-terminal e injerto pediculado con labios menores.






TRAUMATISMOS GENITALES

Exigen reparacin precoz. Preocupa el futuro de su potencial sexual y reproductivo.
Las lesiones ms frecuentes son:

Avulsin de la piel de genitales
Prdida extensa de la piel de pene y escroto, que suele ser consecuencia del atrapamiento de la ropa en
trabajadores que actan con maquinaria (polea). La separacin de los tejidos suele ser a partir del tejido alveolar
superficial a la fascia de Buck e inmediatamente debajo del msculo dartos del escroto.
Reparacin casi inmediata para evitar cicatrices que crean deformidades.
Tto: lavar la herida, reconocer integridad de uretra; las suturas no deben estar a tensin; edemas que surgen en das
siguientes por lesin de linfticos pueden durar meses.

Amputacin de pene
Suele ser resultado de una auto agresin, por agresin directa, o accidente de trabajo.
Se acompaa de hemorragia que conduce rpido al shock hipovolmico.
Orden de actuacin: compresin en bloque del pene y no hacer hemostasia individual en los vasos , porque esto
deteriora sus extremos libres que despus se anastomosan. Lavado de la herida (+ penicilina y eritromicina). Irrigar
vasos y cuerpo cavernoso con heparina.
- Derivacin suprapbica
- Intentar reparacin de vasos y sutura de fibras nerviosas que acompaan a las arterias.
- Sutura de la uretra en bloque con un cuerpo esponjoso
- Sutura de la albugnea.
Simple reanastomosis del pene tambin ha dado resultados satisfactorios a largo plazo.

Rotura de pene.
109
Por curvadura repentina estando el pene en ereccin, desgarrndose la albugnea del mismo. Dolor repentino, con
ruido caracterstico de rotura de una barra de cristal y aparicin inmediata de un hematoma. Si se afecta uretra
aparece uretrorragia.

Intervenir lo antes posible con liberacin del hematoma, identificacin y sutura de la brecha de albugnea. Sonda
permanente de escasos das.

Traumatismo testicular
Producido por herida de bala o cada a horcajadas. Tto: si slo se rompe la albugnea se sutura.
Si existe estallido, exresis y sustitucin por gnadas de silicona.