SEMINAR

IO
shock
AGRADECIMIENTO
Durante este tiempo, buenos y malos momentos nos
ayudaron a fortalecer nuestro carcter, nos brindaron una
perspectiva de la vida mucho ms amplia y nos han enseado
a ser ms cautelosos pero sin dejar de ser autnticos.
Por ende existen un grupo de personas a las que no podemos
dejar de reconocer debido a que estn presentes de una u
otra forma evitando que nos perdiramos en el proceso y que
saliramos airosos de esta experiencia.
Dios!..porque a pesar de que muchas veces pusimos
nuestros intereses por encima de l nunca nos falt" y aunque
no somos muy devotas, en l con#amos. $iempre nos ha
ayudado a seguir adelante y por l a%n no perdemos las
esperan&as, y recono&co que sin l no hubisemos podido
sobrevivir estos %ltimos meses. 'uchas (racias.
nuestras familias!. Por ser ms de lo que hemos pedido,
por darnos ms de lo que necesitamos. Por brindarnos todo lo
que nos hi&o falta antes de que lo notaran, antes de que lo
pidiramos. Por valerse de sus experiencias para ensearnos
el valor de prever. Por tener la paciencia que tantas veces
hemos necesitado. )es agrademos principalmente por
habernos dejado ser, porque estamos orgullosos de quienes
somos y de quienes hemos sido. Por velar por nosotros. *unto
a ustedes aprendimos que somos justo lo que siempre hemos
querido ser.
nuestra Profesora! Por ser paciente con nosotros y
brindarnos su apoyo y conocimientos.
Seminario Shock Pgina +
PRESENTACIN
,na alteracion en cualquiera de los componentes ecargados de mantener una
perfusion sistemica adecuada puede llevar al shoc-.
.l shoc- es un sindrome clinico agudo y complejo en el que hay una
disminucion grave y generali&ada del /ujo sanguine nutritivo de los tejidos. $i
esta hipoperfusion tisular se prolonga lleva a una de#ciencia irreversible de la
funcion celular.
)os distintos tipos de $hoc- se denominan de acuerdo con la causa primaria o
con el "rgano inicialmente afectado. .ntre ellas se encuentran clasi#cadas0
shoc- 1ipovolmico, 2bstructivo, Distributivo, 3ardiognico.
Para su evaluaci"n y el 4ratamiento carrecto, ademas de los estudios rutinarios,
la mayoria de los pacientes con $hoc- requieren monitoreo hemodinamico con
un cateter en la arteria pulmonar, control de la tension arterial y del ritmo
cardiaco, oximetria de pulso para evaluar la saturacion capilar, gasometria
arterial y control de diuresis.
Seminario Shock Pgina 5
CONTENIDO
AGRADECIMIENTO.......2
PRESENTACION...3
I. DEFINICION
II. TIPOS
II.1. SHOCK CARDIOGENICO
II.2. SHOCK HEMORRAGICO
II.3. SHOCK HIPOVOLEMICO NO HEMORRAGICO
II.4. SHOCK SEPTICO
II.5. SHOCK ANAFILACTICO
II.6. SHOCK NEUROGENICO
III. EXAMEN FISICO
III.1. MANIFESTACIONES CLINICAS
III.2. CUADRO CLINICO
IV. COMPLICACIONES
V. TRATAMIENTO
CONCLUSIN.......18
GLOSARIO......1
!I!LIOGRAFIA...........2"
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E S!OC"
I. DEFINICION
El termino shock se utiliza en la prctica clnica para denominar a la insuficiencia
circulatoria que ocasionalmente se desarrolla durante la evolucin de diferentes
patologas y cuya aparicin se asocia a una elevada mortalidad. Podrimos definirlo como
un estado patolgico asociado a determinados procesos, cuyo denominador comn es la
eistencia de hipoperfusin e hipoia tisular en diferentes rganos y sistemas, que de no
corregirse rpidamente produce lesiones celulares irreversi!les y fracaso multiorgnico.
"anto los mecanismos fisiolopatologicos que conducen a el como las manifestaciones y el
tratamiento del mismo difieren en cada caso, dependiendo de la etiologa y el tipo de
shock, del momento evolutivo, del tratamiento aplicado y de la situacin previa del
paciente. Pueden coeistir distintas causas de shock en un mismo paciente, de forma que
el cuadro clnico y hemodinmico no sea tpico, lo que puede dificultar su interpretacin.
#e caracteriza clnicamente por manifestaciones de la disminucin del flu$o sanguneo al
cere!ro, ri%ores y piel. #e de!e este fenmeno a una marcada disfuncin sistlica y
diastlica, cada del volumen&latido, presion sistlica menor de '( mmhg, taquicardia,
oliguria, presion de llenado ventricular y presion capilar pulmonar elevadas y un ndice
cardiaco menor de ).' its*min*m+.
Este fallo de !om!a primario de!e ser distinguido del infarto del ventrculo derecho asi
como de las complicaciones mecnicas del infarto del miocardio. ,uptura musculo
papilar& ruptura septum interventricular&ruptura de pared li!re con taponamiento&
hemopericardio y taponamiento secundarios al uso trom!oliticos.
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II. TIPOS
El shock se ha dividido clsicamente en cuatro grandes grupos- cardiog.nico,
hipovol.mico, distri!utivo y o!structivo o de !arrera.
II.1. SHOCK CARDIOGENICO
El shock cardiog.nico es la forma ms grave de fallo cardaco y ha!itualmente la causa
primaria es un fallo de la funcin miocrdica. /recuentemente se produce como
consecuencia de una cardiopata isqu.mica, en la fase aguda de un infarto de miocrdio
01234, aunque tam!i.n se ve en la fase final de otras cardiopatas y en diversos procesos
patolgicos.
El shock ocurre en aproimadamente un 5&'6 de los pacientes que acuden al hospital
con un infarto agudo de miocrdio y la mortalidad suele ser superior al '(6. En estudios
necrpsicos se ha constatado que en estos casos la zona infartada es de al menos el 7(&
8(6 del total de la masa muscular del 91.
II.2. SHOCK HIPOVOLEMICO HEMORRAGICO
Este tipo de shock es consecuencia de la laceracin de arterias y*o venas en heridas
a!iertas, de hemorragias secundarias a fracturas o de origen gastrointestinal, de
hemotra o de sangrados intraa!dominales.
:a disminucin de la volemia como consecuencia de una hemorragia aguda puede
producir un shock por diminucin de la precarga. :a gravedad del cuadro depender en
gran parte de la cantidad de sangre perdida y de la rapidez con que se produzca. En el
shock hemorrgico hay adems un gran trasvase de lquido intersticial hacia el espacio
intravascular, que es importante corregir.
;omo consecuencia de la hipovolemia hay un <; y una precarga !a$a con aumento de
las ,9#.
II.3. SHOCK HIPOVOLEMICO NO HEMORRAGICO
En determinados casos la hipovolemia es el mecanismo fisiopatolgico principal del
shock, si !ien .sta eiste en la mayora de los pacientes en shock. Este cuadro puede
producirse como consecuencia de importantes p.rdidas de lquido de origen
gastrointestinal 0vmitos, diarrea4, una diuresis ecesiva 0diur.ticos, diur.sis osmtica,
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dia!etes inspida4, fie!re elevada 0hiperventilacin y sudoracin ecesiva4, falta de aporte
hdrico y etravasacin de lquido al espacio intersticial con formacin de un tercer
espacio 0quemaduras, peritonitis, ascitis, edema traumtico4.
El perfil hemodinmico es similar al del shock hemorrgico, es decir, ,9# elevadas y <;
y presiones de llenado !a$as.
II.4. SHOCK SEPTICO
:as manifestaciones clnicas del shock s.ptico son consecuencia de la respuesta
inflamatoria del hu.sped a los microorganismos 0!acterias, hongos, protozoos y virus4 y
sus toinas
:a respuesta sist.mica a la infeccin comienza con la activacin del sistema de defensa
del hu.sped, especialmente leucocitos, monocitos y c.lulas endoteliales, que $uegan un
papel central en la amplificacin de la cascada inflamatoria. Esta se inicia con la li!eracin
de mediadores solu!les, fundamentalmente citoquinas como la interleukina ) 01:&)4 y el
factor de necrosis tumoral 0"=/&alfa4, que activan a su vez el sistema del complemento,
la va intrnseca y etrnseca de la coagulacin y la fi!rinolsis entre otros. "odos ellos en
mayor o menor medida participan en la patogenia de la sepsis, aunque sus interacciones
y el papel eacto que desempe%an sigue siendo desconocido.
II.5. SHOCK ANAFILACTICO
Este tipo de shock es consecuencia de una reaccin al.rgica eagerada ante un antgeno.
#on numerosas las sustancias capaces de producirlo y entre ellas se incluyen anti!iticos,
anest.sicos locales, contrastes yodados, antiinflamatorios no esteroideos,
hemoderivados, venenos animales, algunas hormonas 0insulina, 2;">, vasopresina4,
detrano, analg.sicos narcticos, protamina, hierro parenteral, heparina y determinados
alimentos 0huevos, legum!res, chocolate, etc...4. >a!itualmente la reaccin anafilctica se
produce como consecuencia de la eposicin a un antgeno que induce la produccin de
1gE que se fi$a so!re la superficie de los !asfilos circulantes y so!re los mastocitos
tisulares del tracto gastrointestinal y respiratorio y piel que quedan sensi!ilizados. ;uando
la eposicin al mismo antgeno se repite, .ste se une a las 1gE y los activa, inicindose
una serie de eventos !ioqumicos que conducen a la li!eracin de mediadores como
histamina, prostaglandinas, factor activador plaquetario, fragmentos de complemento,
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#,#&2, componentes de la cascada de la coagulacin, productos de la va de la
lipooigenasa y meta!olitos del cido araquidnico.
II.6. SHOCK NEUROGENICO
Este tipo shock es el resultado de una lesin o de una disfuncin del sistema nervioso
simptico. #e puede producir por !loqueo farmacolgico del sistema nervioso simptico o
por lesin de la m.dula espinal a nivel o por encima de "5.
:as neuronas del sistema nervioso simptico localizadas en la porcin toracolum!ar de la
m.dula espinal reci!en estmulos cere!rales para mantener los refle$os cardioacelerador y
vasoconstrictor. :os estmulos enviados desde el troncoenc.falo atraviesan la m.dula
cervical y torcica alta antes de a!andonar el sistema nervioso central, por lo que un
!loqueo farmacolgico o una da%o medular que interrumpa estos refle$os producir una
p.rdida del tono vascular con gran vasodilatacin y descenso de la precarga por
disminucin del retorno venoso, as como !radicardia 0que acenta la hipotensin4. El
patrn hemodinmico se caracteriza por un <; !a$o con descenso de la precarga 0P9;,
P2?P4 y disminucin de las ,9#.
III. EXAMEN FISICO
III.1. MANIFESTACIONES CLNICAS
El rgano inicialmente afectado determina los signos y los sntomas, y el signo principal
es la hipotensin arterial con signos y sntomas de hipo perfusin y disfuncin de rganos.
@istintos factores definen la forma de presentacin-
a4 TIPO DE SHOCK: El shock anafilctico se puede desarrollar en minutos, mientras
que el s.ptico puede reconocerse tardamente.
!4 EDAD- en el paciente $oven, cuanto ms rpido se produzca el shock, tanto ms
rpido se pondrn de manifiesto los mecanismos compensadores en cam!io, en
los pacientes de mayor edad se desarrollan ms lentamente.
c4 ENFERMEDADES PREEXISTENTES- los mecanismos compensadores pueden
estar alterados o ausentes de!ido a ellas.
d4 VELOCIDAD DE PRESENTACIN: en general, cuanto ms lento es el comienzo
del shock, mayor es el tiempo que el organismo tiene para compensar, retardando
el reconocimiento hasta etapas ms avanzadas.
e4 EFECTOS FARMACOLGICOS: el control farmacolgico de los estados
patolgicos puede interferir con los mecanismos de compensacin. El uso del
Seminario Shock Pgina :
alcohol o drogas puede interferir o complicar la respuesta normal. En algunos
casos, las drogas pueden causar por s mismas un shock cardiog.nico.
III.2. CUADROS CLINICOS
Shock Hipovolmico
inspeccin-
persona ansioso, irrita!le
disminucin del grado de conciencia
llenado capilar deficiente
piel- palida y gris
aumento de la frecuencia cardiaca
hipotension
colapso de venas de cuello
taquipnia
disminucin o ausencia de gasto urinario
Shock Neurognico
Inspeccion:
cambios mentales (inquietude, confusion)
piel seca tibia
bradcardia
no ha sudoracion
paralisis
apnea, taquipnea
hipotension profunda
nauseas
vomitos
disminucion del gasto urinario
Shock anafil!ctico
Inspeccion:
alteraciones del estado mental
estridor, taquipnea, corna"e
cefalea
convulsions
urticarial, prurito
piel tibia, sonrosada
Seminario Shock Pgina ;
nauseas, vomitos, diarrea
calambres abdominales
aumento de la frrecuencia cardiac
hipotension
#uscultacion:
estridor de vias respiratorias superiors
corna"e
broncocostriccion
Shock cardiognico
Inspeccion:
persona confundido, inquieto, obnibulado
respiraci$n r!pida poco profunda (prosiblemente respiraci$n de %hene &
Stokes)'
cianoses
ingurgitaci$n ugular
hipotension
presi$n estrecha del pulso
oliguria
(alpacion:
e)tremidades frias, pega"osas
ba"a temperatura
pulsos perifricos: rapidos o ausentes
#uscultacion:
estertores (edema pulmonar)
soplo sist$lico (en caso de regurgitaci$n mitral aguda)
soplo diast$licode insuficiencia aortica
ruidos cardiacos distantes en el taponamiento
IV. COMPLICACIONES
El #hock en fases avanzadas o en condiciones de rpida evolucin ocasiona el sndrome
de disfuncin multiorgnica y afecta a los rganos y sistemas-
;ere!ro- Encefalopata meta!lica.
Seminario Shock Pgina <=
;orazn- 1n$uria coronaria aguda y arritmias.
,i%n- 1nsuficiencia renal aguda.
,espiratorio- 1n$uria pulmonar aguda.
>ematolgico- "rastornos de coagulacin.
3eta!lico- @esrdenes electrolticos y cido !ase.
=utricional- @esnutricin hipercata!lica.
<astrointestinal- >emorragia digestiva, hepatopata aguda.
V. TRATAMIENTO
SHOCK HIPOVOLEMICO
Ana vez que se sospecha el shock se de!e tratar rpida y agresivamente para evitar las
secuelas graves. En el paciente crticamente comprometido es importante tener en cuenta
el 2B; del pre animacin, asegurar la va a.rea permea!le con adecuada ventilacin y
luego reponer el volumen sanguneo perdido y detener la hemorragia.
Ana vez que se sospecha el shock se de!e tratar rpida y agresivamente para evitar las
secuelas graves. En el paciente crticamente comprometido es importante tener en cuenta
el 2B; de la preanimacin, asegurar la va a.rea permea!le con adecuada ventilacin y
luego reponer el volumen sanguneo perdido y detener la hemorragia.
Ana vez que se sospecha el shock se de!e tratar rpida y agresivamente para evitar las
secuelas graves. En el paciente crticamente comprometido es importante tener en cuenta
el 2B; de la preanimacin, asegurar la va a.rea permea!le con adecuada ventilacin y
luego reponer el volumen sanguneo perdido y detener la hemorragia.
SHOCK CARDIOGENICO:
&?igenoterapia- para mantener un Pa?+ C a 5( mm>g. #e de!e considerar la ventilacin
mecnica para disminuir el tra!a$o respiratorio y por lo tanto el consumo de ogeno.
&"ratamiento hdrico- el o!$etivo el conseguir una precarga adecuada que optimice la
funcin ventricular, evitando una administracin de volumen ecesiva que resulte en E2P.
Trata!"#t$ %ara&$'()!&$:
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En general se utilizan frmacos inotrpicos y vasopresores, por lo general no se
administran frmacos vasodilatadores por la hipotensin grave que suelen tener estos
pacientes.
:a dopamina es en general el frmaco de primera eleccin por sus propiedades
inotrpicas y vasopresoras. #e puede requerir el apoyo inotrpico con otras drogas como
do!utamina o amrinona.
"am!i.n puede ser necesario el uso de nitroprusiato de sodio para disminuir la poscarga
0#iempre con cuidado por ser vasodilatador4.
2sistencia circulatoria mecnica- En pacientes que no responden al tratamiento m.dico o
con cuadros especficos identificados como causa del shock se utiliza la asistencia
circulatoria mecnica. Este m.todo de!e ser considerado solo una estrategia intermedia
hasta un tratamiento definitivo.
Baln de contrapulsacion intraaortica- Es un dispositivo que se coloca en forma
perctanla, el !aln se infla en la distole y se desinfla en la sstole, con lo cual reduce la
poscarga y me$ora el gasto cardiaco.
"ratamiento definitivo- Es el tratamiento especfico de la causa del shock
2ngioplastia- Primaria o de rescate
"ratamiento quirrgico- ciruga de revascularizacin miocrdica, reemplazo valvular,
trasplante cardiaco.
SHOCK S*PTICO:
;onsiste en-
2dministracin de lquido i!"#$%&!oo '$#$ ($!"&!&# &l %olu(&! )i#)ul$"o#io* #e
prefieren las soluciones cristaloidesD usualmente se comienza con )&+ litros en un perodo
de E(&5( minutos en el adultoD en los ni%os )(&+( ml*kg.
:os coloides estn contraindicados de!ido a la permea!ilidad capilar anormal.
:a administracin su!siguiente de lquidos depende del estado hemodinmico, a $uzgar
por la diuresis horaria, la presin arterial y la frecuencia cardacaD idealmente se de!e
Seminario Shock Pgina <+
instalar monitora de presin venosa central o, preferi!le, de presin en cu%a del capilar
pulmonar 0cat.ter de #Fan&<anz4.
A+&!"& i!o"#,'i)o, usualmente dopamina 0E&)8 Gg*kg*min4, si el paciente no responde
en cuanto a los valores de la presin venosa central o la presin capilar pulmonar en
cu%a.
A!"i-i,"i)o. seleccionados en forma especfica ante los microoorganismos identificados.
SHOCK ANAFIL+CTICO:
> En primer lugar se de!e realizar el 2B;
> 2segurar via a.rea, de ser necesario intu!acin o cricotomia 0 en lo posi!le un
ciru$ano4
> ;olocar oigeno con mascaa con reservorio
> Posicionar al paciente en dec!ito supino y trendelen!urg
> ;olocar uno o dos accesos venosos.
> ;uestin de medicamentos - adrenalina, dosis 0 (,() mg*kg 0(,() ml*kg4.
> ;orticoides 0disminuir la segunda fase de la anafilaia4
> H otras drogas ms.
SHOCK HEMORRAGICO:
IColo)$)i,! d&l '$)i&!"&:
& dec!ito supino si shock hipovol.mico o distri!utivo o disminucin del nivel de
conciencia.
&semiincorporado si disnea
& inmovilizacin cervical si traumatismo
&Evitar la hipotermia
&;ontrol directo de la hemorragia 0compresin4 si es facti!le
/So'o#"& #&'i#$"o#io:
&Permea!ilizar via a.rea
&?igenar, ventilacin
/A))&o %&!oo:
Seminario Shock Pgina <5
&etraer prue!as para muestras
I Fluido"&#$'i$:
&Bolos o cargas a trav.s de las vas venosas perif.ricas, salvo contraindicacin.
&;omenzar con cristaloides y coloides en proporcin E-), en dosis inicial de )8(( ml
0)((( ml de cristaloides y 8(( ml de coloides en +( min, repitiendo hasta me$ora de los
o!$etivos terap.uticos o aparicin de efectos secundarios 0ingurgitacin yugular o
crepitantes4.
&9alorar el empleo de ## J.86 con coloides, !ien en forma de resucitacin con !a$o
volumen o !ien resucitacin controlada o hipertensivo, so!re todo en el am!iente
etrahospitalario.
&9aloracin mediante signos clnicos- ingurgitacin yugular, crepitantes y*o disminucin de
la #p?+.
&Ana vez esta!ilizado el paciente, el tipo de suero y el volumen a perfundir dependern de
sus antecedentes personales y etiologa del shock.
&#e aportarn los suplementos mnimos de glucosa, sales 0cloro, sodio y potasio4 y agua.
IMo!i"o#i0$)i,!:
/Co!"#ol d& +lu)&(i$:
I A!$l+&i$:
/R&du))i,! & i!(o%ili0$)i,! d& 1#$)"u#$
CONC#SIN
Seminario Shock Pgina <6
$I$IOGRA%IA
Seminario Shock Pgina <7
>oracio 2. 2rgente, 3arcelo E. 2lvarezD 0+(('4 )ra edicinD #emiologa 3.dica-
/isiopatologa, #emiotecnia y Proped.utica- Ense%anza !asada en el pacienteD
Buenos 2iresD 3edica Panamericana, )5+(pp.
D?. $)2'2@ (,.??.?2 ?2D$. AB?C) +=<<D. $123E0 #siopatologia y
semiologia. 7 de junio del +=<6, de ,@P?( $itio Feb0
http0GGes.scribd.comGdocG78;:9++6G$3123E>$.'C2)2(C
))@C2 @H??2, ?aimundoI P.?D2'2 (2@J).$, (abriel. Ao +==5D
4omo C. Propedutica 3lKnica y $emiologKa 'dica. 3iudad de )a 1abana,
3uba0 .ditorial 3iencias 'dicas.

Seminario Shock Pgina <8