U N I V E R S I D A D D E O C C I D E N T E

UNIDAD GUAMCHIL
Centro de Asesoras y Servicios sico!"#icos
C A S
REGISTRO DE HISTORIA VITAL
$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
TERAEUTA
ro%"sito de re#istro&
Con la informacin que estamos pidiendo se pretende obtener una visin
comprensiva de las caractersticas de su pasado. En un trabajo cientfico, los
registros son necesarios, ya que permiten un tratamiento ms completo de sus
problemas.
Respondiendo a estas preguntas, tan completa y exactamente como pueda, usted
facilitara su proceso teraputico
!e le pide que responda a estas preguntas rutinarias en tiempo aparte, en lugar de
consumir tiempo de su consulta.
Es comprensible que pueda estar interesado " a sobre lo que va a suceder con la
informacin acerca de usted, porque muc#a o toda esta informacin es altamente
personal. $os registros de las cosas son altamente confidenciales.
Nin#'n e(tra)o esta a*tori+ado %ara ver e! re#istro de s* caso sin s* %er,iso&
!i no desea responder a alguna pregunta, simplemente escriba% &'o quiero responder &
(((((((((((((((((((((((((((((((((
)ec#a***************
-. GENERAL
'ombre y apellidos**************************************************

+omicilio***********************************************************
,oblacin y cdigo postal*********************************************
'-m. +e telfono% ,articular******************* .rabajo *****************

)ec#a de nacimiento***************** ,rofesin **********************
/.0 1,or quien fue enviado a terapia2
3.0 1Con quien esta conviviendo actualmente2
4aga una lista completa de las personas.
5.0 1+nde vive2 6en casa propia, en un #otel, casa de sus padres, etc.7.8
9.0 Estado civil%
:.0 !i esta casado o conviviendo con alguna persona indique el nombre, edad y
profesin de su pareja.
;.0 !i esta viudo o divorciado, indique la fec#a de defuncin o de separacin de su
pareja.
<.0 Religin
/. CL0NICA
=8 Exponga, con sus propias palabras, la naturale>a de sus principales problemas
y su duracin.
?8 + una breve explicacin de la #istoria y desarrollo de sus problemas 6desde el
comien>o #asta la actualidad8.
C8 @alore la severidad de sus problemas en la escala de abajo
6Rodee con un crculo la respuesta8.
,oco trastornante
Aoderadamente severo
Auy severo
Extremadamente severo
.otalmente incapacitante
+8 1Con quien #a consultado previamente sus problemas2
E8 1Esta tomando actualmente alguna medicacin2
En caso afirmativo, indique 12*3 es45 1C*6nto45 y 1con 7*e res*!tados4
8. DATOS GENERALES
=8 Condiciones de su madre durante el embara>o. 6explique tanto como usted
cono>ca8.
?8 Conceptos aplicables a su infancia 6rodee con un circulo la respuesta8
.emores nocturnos
!onambulismo
!uccin del pulgar
Bnfancia desdic#ada
Aorderse las uCas
Aojar la cama
.artamudeo
Aiedos " recelos
Bnfancia feli>
Dtros 6escrbalos8
C8 !alud durante su infancia 6Rodee con un circulo la respuesta8.
Aala ?uena Excelente
+8 1Cual es su estatura2
E8 Dperaciones quir-rgicas que #a sufrido. Enumralas indicando su edad en el
momento de la operacin y que significacin tuvieron o #an tenido en su vida.
)8 =ccidentes que #a sufrido y edad en que le ocurrieron.
E8 Bndique sus cinco principales temores.
48 ,alabras aplicables a usted 6Rodee con un circulo la respuesta8.
+olor de cabe>a frecuente
@rtigo " mareos
+esfallecimientos
,alpitaciones
,roblemas estomacales
,roblemas intestinales
,roblemas de memoria
Bnapetencia
=nsiedad
Brritabilidad
.oma sedantes
Bnsomnio
,esadillas
!ensacin de pnico
=lco#olismo
!ensacin de tensin
Conflicto
.emblores
+epresin
Bdeas suicidas
.oma drogas
Bncapa> de relajarse
Auy ambiciosa 6o8
=lergias
+isgusto por los fines de
semana y las vacaciones
Bncapacidad para encontrar
trabajo
Retrado
Bncapa> de #acer amigos
Bncapa> para tomar dediciones
Aalas condiciones en casa
!oledad
Fso frecuente de aspirinas o
calmantes para el dolor
Bncapa> para pasar un buen
rato
+ificultades para concentrarse
!udoracin excesiva
,roblemas con la comida 6en
exceso " no quera comer8
Dtros que no se #ayan expresado en la relacin anterior
B8 Rodee con un crculo cualquiera de las siguientes palabras que se le puedan
aplicar a usted.
Bn-til
Aalvado
=sustadi>o
Bnquieto " revoltoso
+espreciable
Aoralmente equivocado
=gresivo
Confundido
&+on nadieG
4orrible
Bndiscreto
&$a vida esta vaca &
,ensamientos #orribles
+eformado
Conflictivo
Bnadecuado
'o atractivo
$leno de remordimientos
Est-pido
4ostil
Repulsivo
=preciado
Bncompetente
$leno de odio
+epresivo
!imptico
Bngenuo
=nsioso
!olitario
Bnteligente
&'o amado &
&'o puedo #acer nada bien &
Cobarde " pusilnime
=tractivo
,oco asertivo
Bncomprendido
Considerado
Culpable
=burrido

Dtras que no se #ayan expresado en la lista anterior.
H8 .emas de intereses, distracciones y actividades recreativas actuales.
I8 1Cmo ocupa la mayor parte de su tiempo libre2
$8 =ptitudes escolaresJ las mejores y las peores.
A8 1$e #an gastado alguna broma muy pesada, o le #an intimidado2
'8 14ace usted amigos fcilmente2
D8 1$os conserva2
9. DATOS LA:ORALES
=8 1Ku clase de trabajo tiene usted a#ora2
?8 1Ku tipos de trabajo #a tenido en el pasado2
C8 1$e satisface su trabajo actual2 En caso negativo, 1en que sentido es
insatisfactorio2
+8 1Eana lo suficiente para vivir2
E8 =mbiciones
ASADAS


ACTUALES
;. IN<ORMACI=N SE>UAL
=8 =ctitudes de sus padres #acia el sexo 6por ejemplo, 1#ubo discusin o
instruccin en su casa sobre el sexo2
?8 1Cuando y como tuvo su primer conocimiento acerca del sexo2
C8 1Cundo empe> a tomar conciencia de sus impulsos sexuales2
+8 1Experimento alguna ve> ansiedad o culpabilidad como consecuencia del
sexo o la masturbacin2 En caso afirmativo, explquelo.
E8 Bndique algunos detalles relevantes y " o destacables de su primera o
subsiguientes experiencias sexuales.
)8 1Es satisfactoria su actual vida sexual2 En caso de negativo, explquelo.
E8 ,roporcione informacin sobre alguna experiencia #etero u #omosexual
!ignificativa para usted.
?. HISTORIA MENSTRUAL
=8 1 = que edad tuvo el primer periodo 6 menarquia8
?8 1Estaba informada o le sobrevino como una sorpresa2
C8 1Es regular su periodo2
+8 1.iene dolores2
E8 1=fectan sus periodos a su estado d #umor2 En caso afirmativo, explquelo.
@. HISTORIA MATRIMONIAL
=8 1Cuanto tiempo transcurrido desde que conoci a su pareja #asta que se
iniciaron la convivencia2
?8 1Cunto tiempo paso desde que se comprometieron #asta que se casaron2
C8 Edad de su pareja.
+8 ,rofesin de su pareja.
E8 ,ersonalidad de su pareja 6explquelo con sus propias palabras8.
)8 1En que reas #ay compatibilidad2
E8 1En que reas #ay incompatibilidad2
48 1Cmo se lleva con sus familiares 6incluidos aquellos por parte de su pareja2
B8 1.iene #ijos2 Enumere gnero y edad.
H8 1=lguno de ellos presenta alg-n problema especial2 6en caso respecto a abortos,
o interrupcin natural del embara>o.
I8 Bndique, si lo #ubiere, alg-n detalle que quiera destacar respecto a abortos, o
interrupcin natural del embara>o.
$8 Refleje alg-n comentario sobre convivencias anteriores.
A. DATOS <AMILIARES
A. Padres
,adre Aadre
@ive o #a muerto.
!i falleci, 1que edad tenia2
Causa y proceso de la muerte.
!i vive, 1Ku edad tiene2
,rofesin.
Estado de salud actual.
:. Her,ano
'umero de #ermanos " as% Edad%
C. Relaciones con sus #ermanos" as%
En el pasado
En la actualidad
D. 4aga una descripcin de la personalidad y actitudes de su padre para con
usted 6en el pasado y en la actualidad8.
E. 4aga una descripcin de la personalidad y actitudes de su madre para con
usted 6en el pasado y en la actualidad8.
<. 1En que forma fue castigado " a por sus padres cuando era niCo2
G. 4aga una descripcin del ambiente de su casa% 6por ejemplo, en la casa
donde usted naci y " o se criJ mencione el nivel de compatibilidad entre los
padres y entre los #ijos7.
H. 1.enia confian>a con sus padres2
I. 1$e comprendan sus padres2
B. ?sicamente, 1se sinti amado y respetado por sus padres2 !i tiene
padrastro " madrastra, indique la edad que usted tenia cuando su padre"
madre se volvi a casar.
C. 4aga una leve descripcin de su formacin religiosa.
L. !i no se cri con sus padres, indique con quien se cri y entre que edades, y
como fue su convivencia.
M. 1=lguien 6padres, parientes, amigos, etc.78 #a interferido de una forma
significativa en su matrimonio, empleo, etc.72
N. 1Kuines son las personas ms significativas en su vida2
O. 1=lg-n miembro de su familia padece alco#olismo, epilepsia o alguna otra
enfermedad que pueda ser considerado como trastorno mental2
. 14ay alg-n miembro de su familia sobre quien sea interesante conocer
alguna informacin relevante sobre sus enfermedades2
ADA. IN<ORMACI=N ADICIONAL
=8 Relate alguna experiencia pavorosa o dolorosa que le #aya sucedido a usted
y que no #aya mencionado con anterioridad.
?8 Explique una situacin cualquiera que le #aga sentirse tranquilo y relajado.
C8 Explique una situacin cualquiera que le #aga sentirse intranquilo y tenso.
+8 Enumere los beneficios que espera obtener de la terapia.
E8 14a perdido alguna ve> el control2 6,or ejemplo ira, clera, gritos, agresin,
etc.78 en caso afirmativo descrbalo.
)8 =Cada alguna informacin no solicitada en este cuestionario que pueda serle
-til conocer a su terapeuta, para ayudarle.
E8 14a considerado seriamente o intentado suicidarse alguna ve>2 En caso
afirmativo, descrbalo.
E. AUTO DESCRICI=N
Complete las frases que siguen de forma que supongan una descripcin de su vida.
=8 Lo soy una persona que7
?8 .oda mi vida7
C8 Bncluso cuando era7" desde que era niCo7
+8 Fna de las cosas de las que estoy orgulloso" a es...
E8 Es duro para m admitir7
)8 Fna de las cosas que ya no puedo perdonar es7
E8 Fna de las cosas por la que me siento culpable es7
48 Fna de las cosas sobre la que tengo problemas es7
B8 Fna de las formas en las que la gente me #iere es7
H8 Lo puedo ofenderte con palabras como7
I8 Fna madre debera7
$8 !i me enfado contigo7
A8 Fn padre debera7
'8 !i no tuviese miedo a ser yo misma " a, podra7
D8 Fna de las cosas que me enfada es7
,8 !i yo dijera como me siento a#ora 7
K8 $o peor de creer es7
R8 Fno de los modos como me bloqueo es7
!8 Fno de los modos como me podra ayudar a mi mismo y no lo #ago es7
.8 $a frase mas frecuente que me digo ante una dificultad es7
F8 $a creencia que ms me atormenta es7
@8 $a creencia que ms me ayuda es7
-F. RESUMEN DE VALORACI=N
=8 1Ku le gustara cambiar de su conducta actual2
?8 1Ku sentimientos desea modificar2 6por ejemplo, aumentar, disminuir8
C8 1Ku sensaciones son especialmente para usted2
,lacenteras%

+esagradables%
+8 +escriba una imagen o fantasa muy placentera.
E8 +escriba una imagen o fantasa muy desagradable.
)8 1Cul de sus pensamientos o idas considera ms irracional2
E8 +escriba una relacin interpersonal que le proporcione%
Eo>o
,esar
48 1Ku caractersticas piensa usted que debera tener el terapeuta ideal2
B8 1Cmo deberan ser las relaciones del terapeuta ideal con sus clientes2
H8 1Cmo le puede ayudar la terapia y cuanto #a de durar2
I8 +e forma breve, 1que piensa acerca de la terapia2
--. HISTORIA CRONOL=GICA
,or favor, indique sus experiencias ms significativas situndolas en los
siguientes periodos de edad%
M N : aCos
; N /M aCos
// N /: aCos
/; N 3M aCos
3/03: aCos
3; N 5M aCos
5/ N 5: aCos
5; N 9M aCos
9/ 09: aCos
9; N :M aCos
:/ N :: aCos
:; N ;M aCos
;/ N ;: aCos
;; N <M aCos
As de <M aCos
-/. ALA:RAS G IMAGEN
Ftilice el espacio libre para escribir una breve exposicin de usted mismo que
supongo una descripcin de usted visto por%
=8 Fsted mismo
?8 !u pareja
C8 !u mejor amigo " a
+8 =lguien que le detesta
Muchas gracias por su colaboracin al rellenar este
cuestionario