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Cludia Maria Brs Varandas

Fisiopatologia da Dor
Universidade Fernando Pessoa












PORTO-2013


























Cludia Maria Brs Varandas






Fisiopatologia da Dor
Universidade Fernando Pessoa












PORTO-2013



Fisiopatologia da Dor
Universidade Fernando Pessoa






Cludia Maria Brs Varandas













Dissertao apresentada Universidade
Fernando Pessoa como parte dos requisitos
para a obteno do grau de Mestre em
Cincias Farmacuticas

Sumrio

A dor constitui uma experincia indissocivel do ser humano, experincia essa que afeta
a qualidade de vida do Homem, o seu bem- estar e atividades do dia- a- dia,
independentemente da sua faixa etria e classe social. A dor pode ser classificada
segundo a durao temporal e segundo a sua fisiopatologia, assim sendo existe dor
aguda ou crnica, dor nociceptiva, neuroptica ou psicognica. Contudo
independentemente do tipo de dor vivenciada, esta assume-se como uma experincia
subjetiva, complexa, multidimensional e desagradvel. A dor surge fisiologicamente
como um sinal de aviso e de sobrevivncia. A fisiologia da dor tem sido atualmente um
assunto arduamente investigado, pois um problema de Sade Pblica bastante
abrangente e associado a todas as doenas, pois na realidade poucas so as doenas que
em algum momento da sua evoluo no apresentaram dor. Sabe-se que existem
estruturas intimamente relacionadas com a dor como os nociceptores, os diferentes
feixes de espinal medula, as fibras sensitivas, o sistema nervoso central e o perifrico,
clulas e mediadores qumicos e funcionais. O tratamento da dor torna-se algo
imprescindvel, sendo sobretudo importante o tratamento farmacolgico, no entanto os
possveis tratamentos no farmacolgicos atualmente disponveis merecem especial
ateno pois complementam a teraputica farmacolgica.

Palavras-Chave: dor, fisiopatologia da dor, nociceptores, espinal medula, clulas,
mediadores, tratamento farmacolgico, tratamento no farmacolgico.













Abstract

Pain is an experience inseparable from being human, this experience that affects the
quality of human life, your well-being and day-to-day, whatever their age. Pain can be
classified according to the temporal duration and pathophysiology, therefore there is
acute pain, chronic pain, nociceptive pain, neuropathic pain, and psychogenic pain, but
regardless of the type of pain experienced, this is assumed as a subjective experience,
complex, multidimensional and unpleasant. Pain arises physiologically as a warning
sign and survival. The physiology of pain has been an issue currently hard investigated
because it is a public health problem rather comprehensive and associated with all
diseases, because in reality there are few diseases that at some point in its evolution did
not experience pain. It is known that structures are closely related to pain as nociceptors,
different bundles of spinal cord, sensory fibers, the central and peripheral nervous
system, cells and chemical and functional mediators. The treatment of pain becomes
something essential, being especially important pharmacological treatment; however the
potential non-pharmacological treatments currently available deserve special attention
because they complement drug therapy.

Keywords: pain, pain pathophysiology, nociceptors, spinal cord, cells, mediators,
pharmacological treatment, non-pharmacological treatment.















Agradecimentos

Em primeiro lugar, quero deixar o meu sincero agradecimento Professora Doutora
Ana Rita Castro pela sua disponibilidade, ateno e por toda a orientao e apoio
prestado na elaborao deste trabalho de dissertao.

Em segundo lugar, quero tambm agradecer Professora Doutora Carla Martins Lopes,
pelas aulas de projeto que foram muito teis, pois ficou bem claro quais as fontes que
devem ser consultadas e como se elaborar devidamente uma tese.

Gostaria de agradecer aos meus Pais e namorado, pelo esforo que fizeram ao longo
destes cinco anos, pelo tempo que disponibilizaram e abdicaram para que o meu sonho
se pudesse tornar realidade.

Queria tambm deixar um fiel agradecimento aos meus amigos de curso, Ana Catarina
Gonalves, Lus Freixo, Margarida Abreu, Ana Melo, que ao longo destes anos
constitumos grupos de trabalho passando assim com eles, umas boas horas de estudo.

Por ltimo, queria agradecer a todos os meus Professores da Faculdade Fernando
Pessoa, que ao longo desta jornada, me auxiliaram, me prestaram toda a ateno e
sobretudo me instruram para um dia poder exercer a profisso de Cincias
Farmacuticas.












ndice

NDICE DE FIGURAS ................................................................................................... 10
LISTA DE ABREVIATURAS ....................................................................................... 11
I. INTRODUO ........................................................................................................... 13
II. DESENVOLVIMENTO ............................................................................................. 17
1. Definio de dor .......................................................................................................... 18
1.1 Tipos clnicos de dor ................................................................................................. 19
1.2 Classificao da dor quanto durao ..................................................................... 20
1.2.1 Dor aguda .............................................................................................................. 20
1.2.2 Dor crnica ........................................................................................................... 21
1.3 Classificao da dor quanto fisiopatologia ............................................................. 24
1.3.1 Dor nociceptiva ...................................................................................................... 24
1.3.2 Dor neuroptica ..................................................................................................... 25
1.3.3 Dor psicognica ...................................................................................................... 25
2. Avaliao da dor .......................................................................................................... 26
3. Introduo fisiopatologia da dor ............................................................................... 31
3.1 Percepo da dor ........................................................................................................ 36
3.2 Nocicepo e os nociceptores .................................................................................... 38
3.3 rea sensitiva primria .............................................................................................. 40
3.4 Sensibilizao central e perifrica ............................................................................. 42
3.4.1 Sensibilizao central ............................................................................................. 44
3.4.2 Sensibilizao perifrica ........................................................................................ 46
3.5 Relao celular com a dor ......................................................................................... 47
3.6 Papel dos mediadores qumicos e funcionais na dor ................................................. 49
3.7 Transmisso supraespinal ......................................................................................... 52
3.8 Modelao descendente ............................................................................................. 54
4. Tratamento farmacolgico destinado ao tratamento da Dor ....................................... 55
4.1 Opiides e outros analgsicos ................................................................................... 57

4.2 Anti-inflamatrios ...................................................................................................... 58

4.3 Relaxantes musculares .............................................................................................. 59
4.4 Anticonvulcionantes .................................................................................................. 59
4. 5 Antidepressivos ......................................................................................................... 60
4. 6 Outros ....................................................................................................................... 61
5. Tratamento no farmacolgico empregue na dor ........................................................ 62
5.1 Termoterapia ............................................................................................................. 62
5.2 Bloqueios nervosos .................................................................................................... 63
5.3 Massagens ................................................................................................................. 64
5.4 Acupuntura ............................................................................................................... 64
5.5 Electroestimulao cutnea ...................................................................................... 65
III. DISCUSSO/CONCLUSO .................................................................................. 66
IV. BIBLIOGRAFIA ...................................................................................................... 69
Fisiopatologia da dor
10

ndice de figuras

Figura 1- Escala Visual Analgica ................................................................................. 28
Figura 2- Escala Numrica de Avaliao ....................................................................... 28
Figura 3- Escala de Descrio Verbal ............................................................................ 29
Figura 4- Escala de Faces de Wong-Baker ..................................................................... 29
Figura 5- Termmetro de Dor ......................................................................................... 30
Figura 6- Recetor Sensorial Perifrico. .......................................................................... 33
Figura 7- Esquema ilustrado da medula espinal. ............................................................ 34
Figura 8- Diviso citoarquitectnica da substncia cinzenta da medula espinal. ........... 42
Figura 9- Sensibilizao Perifrica. ................................................................................ 45
Figura 10- Sensibilizao Central na regio dorsal da medula espinal. ......................... 47
Figura 11- Escada Analgsica da Organizao Mundial de Sade. ............................... 56
Fisiopatologia da dor
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Lista de abreviaturas

AINES: Anti-inflamatrios no esteroides
APED: Associao Portuguesa para o estudo da Dor
ATP: Adenosinatrifosfato
BDNF: Fator neurotrfico derivado do encfalo, do ingls Brain-Derived Neurotrophic
Factor
CGRP: Pptido relacionado com o gene da calcitonina, do ingls Calcitonine Gene-
Related Peptide
CYP 450: Citocromo P450
COX: Ciclooxigenase
EDV: Escala de descrio verbal
EDVT: Escala da dor visual e tctil
ENA: Escala numrica de avaliao
EVA: Escala visual analgica
FLACC: Escala comportamental da dor para crianas inferiores a trs anos, do ingls
Faces, Legs, Activity, Cry and Consolability
GRD: Gnglio da raz dorsal
IASP: Associao internacional para o estudo da dor, do ingls International
Association for the Study of Pain
IFN-:Interfero-gama
IL: Interleucina
MLA: mecanorreceptores de limiar alto
MTC: Medicina tradicional chinesa
NGF: Fator de crescimento nervoso, do ingls Nerve Growth Factor
NMDA: N-metil-D-aspartato
NK: recetores da neuroquinina, do ingls Neurokinin Factor
NO: xido ntrico, do ingls Nitric Oxid
NT: Neurotrofinas
NPM: Nociceptores C polimodais
RD: Raz dorsal
RV: Raz ventral
RVM: regio rostral ventromedial da medula
PAG: Substncia cinzenta periaquedutal, do ingls Periaqueductal Gray
Fisiopatologia da dor
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PAINAD: avaliao da dor em demncia avanada, do ingls Pain Assessment in


Advanced Dementia
SIDA: Sndrome da Imunodeficincia Adquirida
SMT: Trato espinomesenceflico, do ingls Spinomesencephalic Tract
SNC: Sistema Nervoso Central
SNP: Sistema Nervoso Perifrico
SRT: Trato espinorreticular, do ingls Spinoreticular Tract
STT: Trato espinotalmico, do ingls Spinothalamic Tract
SP: Substncia P
TNF: Fator de necrose tumoral, do ingls Tumour Necrosis Factor
WDR: Nociceptores de campo dinmico amplo, do ingls Nociceptors Wide-Dynamic
Range

Fisiopatologia da dor
13






















I. Introduo
Fisiopatologia da dor
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Introduo

A dor no constitui uma doena, mas sim um sintoma especial que mesmo sendo
comum a muitas doenas, tem a capacidade de provocar uma agresso intensa
conduzindo assim a uma srie de consequncias desagradveis, atua como um veculo
atravs do qual, a maior parte das afees se podem manifestar. A forma mais eficaz de
abolir a dor consiste na remoo da causa patolgica, mas nem sempre isso possvel e
por vezes tambm um trabalho rduo, conduzindo assim necessidade de se
implantarem medidas teraputicas que se dirijam para os sintomas. Como quase todas as
pessoas sentem ou j sentiram dor e visto que a dor crnica afeta mais de trs milhes
de Portugueses, torna-se imperioso o desenvolvimento da terapia farmacolgica para o
tratamento da dor (Tavares, 2006; Teixeira, 2001; APED, 2012).

Como todos os conceitos fisiopatolgicos, tambm este, ter sofrido vrias evolues ao
longo da Histria da Humanidade, que nos seus primrdios considerava a dor um
fenmeno csmico, cujo tratamento era possvel recorrendo-se magia. Com a
civilizao judaico-crist entendeu-se a dor como um castigo de Deus que conferia ao
Homem que cometesse pecado original, permitindo-lhe assim a purificao da sua alma.
Segundo Hipcrates a dor tornara-se um sinal necessrio para diagnosticar a doena,
nascendo assim a necessidade de conhecer as potenciais origens da dor (Dourado,
2007).

A grande revoluo do conceito de dor surgiu com Descartes que pela primeira vez,
definiu a dor como sendo um fenmeno nervoso, pois qualquer estmulo que atingisse
uma regio corporal seria responsvel por uma sensao que, sendo conduzida ao
crebro, permitia a libertao dos espritos animais que conduzidos at aos msculos
desencadeavam um impulso. Esta reao ficou conhecida como puxo de corda. No
sculo XX o Homem transformou-se num ser mais egocntrico, permitindo de certa
forma, o desenvolvimento de tcnicas que permitissem o tratamento da dor, contudo at
meados do sculo XX a dor foi percebida sempre de forma rudimentar (Dourado, 2007).

Na atualidade a dor constitui um dos maiores desafios para a cincia. A manifestao de
dor passou a constituir um dos aspetos mais investigados por profissionais de sade, por
meio da contribuio de profissionais provenientes das mais diversas reas, de forma a
Fisiopatologia da dor
15

se fazer uma abordagem pluridisciplinar. Sendo a dor uma ligao do corpo mente, um
misto de sensaes dolorosas e difceis de suportar, uma experincia vivida por toda a
humanidade, no ser difcil entender o interesse por parte da indstria farmacutica na
sua investigao, bem como no desenvolvimento de novas terapias adequadas ao seu
tratamento (Guimares, 1999).

Segundo Binoche e Martineau (2006) a dor continua a ser responsvel por 50% das
consultas mdicas. Cerca de 15 a 30% da populao tem uma lombalgia, onde em 10
casos um pode evoluir para estado crnico. Cerca de 25% da populao sofre de
enxaquecas de repetio, ou cefaleias e cerca de 70% dos doentes de cancro e de
sndrome de imunodeficincia adquirida (SIDA) sofrem de dores evolutivas.
Aproximadamente 50% dos doentes idosos padecem de dores prolongadas e
incapacitantes.

A dor constitui uma matria de muito estudo e pesquisa na rea da medicina e o facto de
ser um problema global incrementa ainda mais a necessidade de se avaliar de forma
eficaz os doentes que padecem deste problema. Nesse sentido a Agncia Americana de
Pesquisa e Qualidade em Sade Pblica e a Sociedade Americana de dor classificam a
dor como o quinto sinal vital, ao qual deve ser dada tanta importncia como
temperatura, pulsao, respirao e presso arterial. Em 1993, Portugal tambm
reconheceu a dor como o quinto sinal vital, qual em contexto clnico se deve dar
extrema importncia (Sousa e Silva, 2004).

Tendo em conta o tema proposto para a realizao deste trabalho de dissertao o
objetivo consistiu numa reviso bibliogrfica recente (compreendida na grande maioria
entre os anos 2000 e 2013), recorrendo ao Pubmed de modo a se apresentar a
fisiopatologia da dor com base numa bibliografia atualizada, bem como os mtodos de
avaliao da dor, os tipos clnicos de dor e os tratamentos fsicos e farmacolgicos teis
no tratamento da dor.





Fisiopatologia da dor
16



































Fisiopatologia da dor
17



































II. Desenvolvimento

Fisiopatologia da dor
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1. Definio de dor

A dor sempre flagelou os seres humanos, como tal, a busca de solues que permitissem
tratar os estados dolorosos constituram sempre um desafio imposto Humanidade
(Guimares, 1999).

Segundo a Associao Portuguesa para o Estudo da Dor (APED), a dor pode ser
entendia como uma experincia subjetiva complexa e multidimensional desagradvel,
impregnada de motivaes pessoais, sociais e culturais que condicionam a forma como
a dor sentida. A dor no se afirma apenas como uma sensao, a sua complexidade
envolve mais do que as emoes, devendo ser considerada de forma biopsicossocial. A
APED considera a dor subjetiva, pois cada pessoa vive a dor de forma diferente.
Atualmente ainda no existem marcadores biolgicos que permitam caracterizar
objetivamente a dor (APED, 2012).

De acordo com a Direo-Geral de Sade, a dor (processo fisiolgico que contribui para
a manuteno da integridade fsica do ser Humano), um dos motivos pelos quais a
populao portuguesa recorre aos cuidados de sade. A dor no s provoca sofrimento
como tambm tem a capacidade de reduzir a qualidade de vida das pessoas e predispe
o organismo humano a alteraes fisiopatolgicas que podem culminar em co-
morbilidades (Direco-Geral de Sade, 2012).

De acordo com Guimares (1999) a dor parte integrante da vida, presente ao longo
de todo o ciclo desenvolvimental desde o nascimento at morte. A dor no surge de
forma isolada, surge ligada a doenas, focos inflamatrios, acidentes e tambm atos
mdicos e cirrgicos. Esta pode operar como um sinal de que algo est errado.

Estabelecer uma definio cientfica sobre a dor foi algo difcil. Segundo a associao
internacional para o estudo da dor (IASP), to difcil descrever esta sensao como
descrever as cores a um cego de nascena, por isso a IASP adotou que a dor pode ser
definida como uma experiencia sensorial e emocional desagradvel, associada a uma
leso tecidular, efetiva ou potencial, ou descrita em termos de tal leso. Segundo
Cahana (2007), a difcil definio da dor est relacionada com a difcil explicao dos
fenmenos neuronais nela envolvidos, no entanto algo verdadeiramente sabido, existe
Fisiopatologia da dor
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sempre uma razo etiolgica para o seu aparecimento e existe sempre uma forma de a
sentir. A dor uma experincia aversiva, pois algo que causa sofrimento (IASP, 2012;
Cahana, 2007).

A dor no se assume fora dos organismos animais e pode ser entendida como um
estmulo nxico capaz de lesar a integridade tecidular. A sensao de dor gerada pelo
sistema nervoso central (SNC), no se estabelecendo uma relao direta entre a
intensidade do estmulo e a sensao desenvolvida (Tavares, 2006; Patel, 2010;
Kazanowski e Laccetti, 2005).

Em cada dor, podemos observar quatro particularidades: a nocicepo, que permite
detetar o estmulo nxico; percepo, que consiste na forma como o organismo sente o
estmulo; o sofrimento; e o comportamento. Estas caractersticas surgem sempre na dor
mas em propores diferentes consoante o tipo, no entanto, torna-se necessrio saber
que existe um limite, abaixo do qual a dor no sentida sendo conhecido por limiar da
percepo e existe tambm um limite, acima do qual a dor se torna insuportvel
designado de limiar de tolerncia (Tavares, 2006).

Dourado (2007) entende que a dor um estado mental acoplado ativao dos circuitos
da nocicepo, pois esta constituda por um misto de fatores sensoriais, cognitivos,
culturais e comportamentais, bem como um conjunto de fatores fisiolgicos.

Sabemos que todos os organismos vivos so vulnerveis de sentirem dor, no entanto
segundo a Grunenthal as mulheres so mais frgeis dor do que os homens devido a
fatores hormonais, pois os estrognios incrementam a sensibilidade dor, pelo facto de
estimularem o sistema nervoso, j a testosterona atenua a sensibilidade dor
(Grunenthal, 2012).


1.1 Tipos clnicos de dor

ampla a variedade de dores e de sensaes dolorosas, esta diversidade produto das
numerosas etiologias de dor, bem como das respostas individuais aos estmulos
dolorosos. A dor deve ser classificada de acordo com a fisiopatologia, a durao, a
Fisiopatologia da dor
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localizao da dor, a etiologia e dependncia do sistema nervoso simptico e regio


afetada (Sakata e Issy, 2008).

A dor pode-se manifestar de forma contnua, descontinua, difusa e at perfurante. A
forma como ela se assume vai condicionar o tipo de tratamento a instituir (Grunenthal,
2012).

Quando se pretende classificar a dor em relao sua fisiopatologia ento, esta pode ser
de origem nociceptiva, neuroptica e psicognica. Quando a dor do tipo nociceptivo
ento esta, ainda pode ser de origem somtica ou visceral. A dor neuroptica pode ser
de origem central ou perifrica. Quanto durao pode ser classificada em crnica ou
aguda e subaguda durvel. A dor pode ser dependente ou independente do sistema
nervoso simptico e pode surgir atravs de vrias etiologias tais como: o cancro, os
espasmos ou traumatismos. Existem, sndromes que causam dor, tais como: a
lombalgia, a fibromialgia, a lombocitalgia. A regio afetada no deixa de ser um mtodo
de classificao importante, pois dela muitas vezes depende a avaliao a que o paciente
sujeito, perante isto pode ser uma dor lombar, torcica, ceflica, cervical, abdominal,
plvica, dos membros, entre outras (Sakata e Issy, 2008).


1.2 Classificao da dor quanto durao

1.2.1 Dor aguda

A dor aguda surge como um indicador de uma possvel leso, ocorrendo de forma
sbita, sendo que na maior parte das vezes acompanhada por mudanas do sistema
nervoso autnomo. Frequentemente a pessoa com este tipo de dor apresenta espasmos,
sudorese, hipertenso arterial e taquicardia. Apresenta-se como sendo uma dor pontual,
resultante de traumas ou associada a patologias e durabilidade inferior a seis meses
(Angellotti, 2007).

Para Carr e Goudas (1999) a dor aguda consiste numa resposta fisiolgica adversa do
organismo a um estmulo qumico, mecnico ou trmico. Os mtodos para o controlo da
dor aguda, tm evoludo ao longo dos tempos e essa evoluo est associada ao facto de
Fisiopatologia da dor
21

se ter reconhecido, que a nocicepo um fenmeno que controla muitos processos


fisiolgicos.

De facto, e conforme a Grunenthal, indstria farmacutica especializada no tratamento
da dor, a dor aguda pode ser entendida como uma dor gerada por um estmulo de dor
que excita os nociceptores, os quais transmitem estmulos at medula espinal. O
estmulo doloroso pode ento ser desviado para um neurnio motor, suscitando uma
resposta reflexa como a retirada de um membro. A dor , depois, transmitida para as
estruturas supramedulares envolvidas no processamento da dor e chega at ao crebro,
onde percecionada como dor. Os reflexos supramedulares tambm ativam a frequncia
cardaca e respiratria e induzem a libertao das hormonas de stress (Grunenthal,
2012).

1.2.2 Dor crnica

Catalano e Hardin (2004) definem a dor crnica como sendo uma dor real, que pode no
ser bvia para as outras pessoas no entanto, para o paciente bem percecionada. A dor
crnica influenciada pelo ambiente e envolve muito mais do que o dano tecidual e a
incapacidade fsica. Pode ser influenciada adversa ou positivamente por vrios fatores
nomeadamente pelo ambiente familiar.

Este tipo de dor consiste, numa dor que persiste no tempo. Atualmente considera-se dor
crnica, quando esta apresenta uma durao superior a trs/seis meses e pode ser
manifestada de forma espontnea ou surgir devido a estmulos externos. A resposta do
organismo a uma dor crnica sempre feita de forma excessiva quer em durao,
amplitude ou as duas em simultneo. Este tipo de dor bastante debilitante em alguns
pacientes, tendo um impacto grande na vida dos doentes, pois condiciona a sua
qualidade de vida, bem como em termos teraputicos os pacientes podem apresentar
uma baixa resposta terapia implementada (D`arcy, 2011).

O impacto da dor crnica na qualidade de vida dos doentes devastador e superior ao
provocado por muitas outras patologias crnicas, principalmente pelo sofrimento que
acarreta e pelas limitaes que impem em mltiplas atividades do dia-a-dia das
pessoas. Frequentemente, a dor do doente afeta tambm de forma muito significativa o
Fisiopatologia da dor
22

bem-estar e as atividades dos familiares e outros cuidadores. Fator que no pode ser
ignorado a grande prevalncia da dor crnica, o que demostra o grave problema de
sade pblica que urge combater com todos os meios disponveis ao alcance da sade
(Lopes, et al., 2010).

Dourado (2007), afirma que uma grande parte da dor crnica est relacionada com
doena oncolgica ou a patologias no oncolgicas mas que so igualmente graves,
como dor lombar, artrtica e osteoartrtica (Koft, et al., 2005). Torna-se uma dor
bastante desgastante, mal localizada e por vezes tambm mal definida pois a sua longa
durao pode induzir alteraes nos mecanismos homeostticos, de forma, a que este
tipo de dor seja entendida em diagnstico como sendo uma doena e no um sintoma.
Este tipo de dor no se afirma como um prolongamento da dor aguda, pois as
estimulaes nociceptivas que se repetem conduzem a uma variedade de mudanas no
SNC. A dor aguda induz uma resposta simptica, podendo ocorrer taquicardia,
hipertenso e alteraes das pupilas, a dor crnica permite modelar a ocorrncia destes
fenmenos (Mirchandani, et al., 2011).

Segundo a Direco- Geral da Sade (2001) argumenta-se que este tipo de dor deve ser
sujeita a uma interveno precoce por parte dos profissionais de sade para que o doente
possa retomar a uma atividade produtiva normal. O mdico deve encaminhar o seu
doente para as unidades de dor, para se avaliar a dor estabelecida e instituir-se a
teraputica mais adequada. Assim o tratamento da dor crnica assenta em trs pilares: o
doente, o mdico e a unidade de dor.

Os pacientes com este tipo de dor tm em comum a experincia do complexo de
mudanas biolgicas, psicolgicas e sociais. provvel que os fatores ambientais e
afetivos possam eventualmente interagir com o dano tecidual, contribuindo para a
persistncia de dor e de determinados comportamentos do doente. Embora no existam
sinais universais da expresso da dor, alguns sintomas so evidentes, por exemplo,
musculatura apertada, mobilidade limitada, falta de energia, alteraes do apetite,
depresso, raiva, ansiedade e medo de uma nova leso, o que pode dificultar o retorno
do indivduo ao trabalho normal ou atividades de lazer. Esses pacientes podem tornar-se
pr-ocupados com a dor e com os processos somticos, o que pode perturbar o sono e
causar irritabilidade e retraimento social (Kopf et al., 2005).
Fisiopatologia da dor
23


tambm caracterstico destes doentes as frequentes depresses e ansiedades, sendo
importante reconhecer se estas condies so primrias ou surgem como co- morbidade,
pois a sua presena ir afetar a resposta a intervenes institudas para tratar a dor. A
depresso pode ser encontrada em cerca de 50% a 87% dos pacientes com dor crnica e
estes pacientes tendem a relatar a dor de forma mais intensa e em mais lugares do que
pacientes sem depresso. Diagnosticar a depresso em pacientes com dor crnica pode
ter desafios nicos em comparao com os pacientes sem dor crnica, no entanto a
observao colateral de membros da famlia pode ser til
para determinar quando h mudanas de humor e nvel de funo associada ao
transtorno de humor contra a prpria dor. Uma variedade de tratamentos psicolgicos
combinados com abordagens farmacolgicas pode melhorar esta resposta (Erickson,
2005).

A situao de Portugal em relao dor crnica foi estudada recentemente atravs de
um estudo epidemiolgico transversal a todo o pas realizado em uma amostra aleatria
da populao adulta portuguesa, com o objetivo de descrever a prevalncia e o impacto
da dor crnica (Azevedo et al., 2012). Neste estudo participaram 5,094 participantes
selecionados aleatoriamente, entre janeiro de 2007 e maro de 2008, e as estimativas
foram devidamente ponderados para a populao. A prevalncia de dor crnica foi de
36,7% da populao estudada. A dor recorrente ou contnua estava presente em 85%
dos pacientes com dor crnica moderada a grave. A maior prevalncia de dor crnica
foi observada entre os idosos, aposentados e desempregados. Cerca de 13% dos
indivduos relataram um diagnstico de depresso e 49% relataram que a dor causava
interferncia no seu trabalho. A dor crnica altamente prevalente e causa mal-estar
pessoal e social, e afeta particularmente os grupos mais vulnerveis. Este estudo
permitiu verificar qua a dor crnica um problema que afeta consideravelmente a
populao portuguesa, sobretudo as pessoas mais vulnerveis como idosos, reformados,
desempregados e de classes sociais inferiores (Azevedo et al., 2012).




Fisiopatologia da dor
24

1.3 Classificao da dor quanto fisiopatologia



1.3.1 Dor nociceptiva

A dor nociceptiva surge quando ocorre uma ativao fisiolgica dos recetores ou da via
dolorosa, estando associada a leses de tecidos musculares, sseos e ligamentos
(Schestatsky, 2008).

O sentimento doloroso que, provm dos msculos, ossos, pele e articulaes consiste na
dor nociceptiva somtica, afirma-se como uma dor bastante intensa e cortante e de fcil
localizao. Quando a dor atinge rgos mais internos trata-se de dor nociceptiva
visceral, dor de carcter vago, persistente e de difcil localizao (Grunenthal, 2012). No
passado, as vsceras foram encaradas como partes anatmicas insensveis dor, isto
porque as suas reaes no tinham sido testadas com os devidos estmulos, atualmente
evidente que a dor gerada por rgos internos sentida por muitos seres humanos e o
seu impacto pode exceder o da dor provinda de fontes somticas (Carr et al., 2005).

O impacto da dor visceral est atualmente bem definido, como vrios exemplos o
demostram: a isquemia miocrdica da aterosclerose, a maior causa da dor cardaca;
pedras uretrais e nos rins produzem clicas descritas como uma das formas mais
intensas da dor que qualquer ser humano pode experimentar; sndrome do intestino
irritvel; ou a dismenorreia que causa dores abdominais e plvicas intensas em cada
ciclo menstrual, que afetam 50% das mulheres menstruadas. Apesar dos sintomas da
dor visceral serem comuns por vezes anunciam risco de vida adjacente, sendo ento
obrigatria uma avaliao rpida e um diagnstico especfico da dor visceral. No
entanto, devido fraca densidade de inervao sensorial da vscera e extensa
divergncia de estmulo visceral dentro do SNC, a verdadeira dor visceral vaga, difusa
e de fraca definio sensorial (Carr et al., 2005). Independentemente do rgo de
origem normalmente sentida na linha mdia ao nvel inferior do esterno ou da zona
superior do abdmen e a intensidade da dor visceral pode no ter ligao com a
extenso da leso interna. medida que esta progride podem surgir mais problemas que
dificultam o diagnstico, pois de minutos a algumas horas pode surgir dor de um rgo
visceral localizado numa parte do corpo cuja inervao entra na medula espinal ao
mesmo nvel que a inervao do rgo visceral envolvente. A convergncia das fibras
Fisiopatologia da dor
25

dos aferentes viscerais e somticos para os mesmos neurnios sensoriais podem levar a
uma m interpretao na zona cerebral (Carr et al., 2005), tal como ser referido
posteriormente.

1.3.2 Dor neuroptica

De acordo com Quintal (2004) a dor neuroptica surge como efeito de uma leso ou de
uma disfuno do SNC ou sistema nervoso perifrico (SNP). Qualquer sndrome de
origem aguda ou crnica capaz de despoletar um fenmeno somatosensorial ao nvel do
SNC ou SNP pode ser designado de dor neuroptica.

Para Jackson (cit. in Quintal 2004) a dor neuroptica pode ser acompanhada por vrios
fenmenos, tais como: paresia, paralisia, hipoestesia, vasodilatao, anosmia,
hipoalgesia, cegueira, mioquimias, fasciculaes, distonias, alodinia, vasoconstrio,
ereo pilosa.

O conceito de dor neuroptica tem sido alvo de investigao pela cincia mdica.
Dependendo das condies clnicas, este tipo de dor pode ser de origem central ou
perifrica. Leses traumticas, dor ps- amputao, mono ou polineuropatias perifricas
dolorosas, neuralgia trigeminal ou aracnoidite originam disfunes a nvel perifrico; no
caso da esclerose mltipla, tumores de origem enceflica, doena de Parkinson ou
epilepsia as leses so de foro central (Costa, 2009).

Schestatsky (2008) afirma ser difcil diagnosticar este tipo de dor, pois a sensao
dolorosa no pode ser medida objetivamente. Em muitos casos clnicos ocorre a
coexistncia da dor neuroptica e nociceptiva, importante que estes casos sejam
devidamente identificados pois cada dor pode exigir uma abordagem teraputica
diferente.

1.3.3 Dor psicognica

Conforme Seixas et al. (2009) este tipo de dor pode ser entendida como aquela que
surge na ausncia de qualquer processo lesional, ou que permanece aps a resoluo do
processo lesivo.
Fisiopatologia da dor
26


Classificar uma dor como idioptica ou psicognica acontece geralmente quando ocorre
uma negao por parte do doente para se realizar uma avaliao clnica e paraclnica.
Tradicionalmente, esta dor conhecida como sendo uma dor funcional. O processo mais
comum para esta dor, resulta geralmente de uma disfuno neuropsquica com ou sem
psicopatologia associada (depresso, distrbios de personalidade, ansiedade). Muitas
vezes a dor psicognica pode tambm surgir associada dor nociceptiva e dor
neuroptica podendo alterar a sua apresentao e evoluo clnica. Mesmo sendo
psicognica causa desconforto e sofrimento ao doente, em situaes em que a
semiologia no contm especificidade prpria. Geralmente esta dor, demostra
determinadas caractersticas, tais como localizaes dolorosas frequentemente
mltiplas, variveis no tempo, por vezes dores ditas como sendo muito antigas, o doente
geralmente faz descries muito ricas, de forma imprecisa e sem causa somtica,
permitindo assim excluir alguns parmetros do quadro clnico (Binoche e Martineau,
2006).

2. Avaliao da dor

Powell e colaboradores (2010) afirmam que a gesto clnica da dor depende de uma
avaliao precisa. Para estes autores a avaliao da dor consiste numa avaliao
abrangente dos sintomas, do estado funcional e dos antecedentes clnicos do doente
numa srie de avaliaes, dependendo das necessidades apresentadas pelo doente. Estas
avaliaes baseiam-se em parte no uso de ferramentas de avaliao, em nveis variados.
Em que estas ferramentas tentam localizar e quantificar de forma vlida e fivel a
gravidade e a durao da experincia de dor subjetiva do doente, a fim de facilitar e
normalizar a comunicao da dor entre o doente e profissionais de sade potencialmente
diferentes.

A avaliao um passo fundamental para que se possa tomar as medidas necessrias
para o alvio da dor. Esta realizada desde o primeiro dia em que o doente se queixa da
dor e repete-se ao longo de toda a durao do tratamento. A privacidade indispensvel
para o sistema de avaliao, a informao revelada pelo doente ao profissional de sade
confidencial, pois se o doente no se sentir confortvel a sua avaliao pode ser
prejudicada (Kazanowski e Laccetti, 2005).
Fisiopatologia da dor
27


De acordo com Bates (cit. in Powell et al., 2010) no processo avaliativo existem
elementos chave aos quais preciso dar extrema importncia, tais como: localizao,
descrio, intensidade, durao, fatores de alvio e agravamento. No primeiro contacto
do paciente com o mdico fundamental uma avaliao mais abrangente, por forma a
se conseguir obter o mximo conhecimento sobre a situao.

Quando a dor est presente em doentes idosos a sua avaliao requer cuidados
acrescidos pelo facto de estes muitas vezes apresentarem perturbaes do foro visual,
cognitivo e auditivo. Um outro fator que no se pode descartar a possibilidade de
demncia que pode afetar o seu discurso durante a avaliao. As ferramentas que so
usadas para se avaliar o doente de dor devem ser ajustadas faixa etria do doente
(Powell et al., 2010; Villegas, 2005).

Existem mtodos de avaliao unidimensionais e multidimensionais. As escalas
unidimensionais apresentam como objetivo medir a intensidade da dor mediante apenas
um valor qualitativo ou numrico, a escala visual analgica, escala numrica de
avaliao, escala de discrio verbal e a escala de faces so exemplos de escalas
unidimensionais. A avaliao unidimensional mais prtica e realiza-se mais facilmente
que uma abordagem multidimensional que avalia mltiplos aspetos, no entanto algumas
provas de avaliao multidimensional so muito utilizadas, tais como: questionrio da
dor de McGill, questionrio da dor de Dartmouth, Inventrio Multidimensional da Dor
de West Haven-Yale, entre outros (Villegas, 2005).

As ferramentas mais empregues na avaliao de adultos e de idosos com perturbaes
cognitivas so a Escala Visual Analgica (EVA), Escala Numrica de Avaliao (ENA)
e a Escala de Descrio Verbal (EDV). A ferramenta que mais se adequa a casos de
demncia a escala denominada em ingls Pain Assessment In Advanced Dementia
(PAINAD). Para as crianas pode-se aplicar as ferramentas anteriores, excetuando a
PAINAD, mas de acordo com a faixa etria possvel ainda aplicar a escala
comportamental da dor FLACC (do ingls, Faces, Legs, Activity, Cry and
Consolability), Escala da Dor Visual e Tctil (EDVT), escala de faces de Wong-Baker e
o termmetro de dor (Powell et al., 2010).

Fisiopatologia da dor
28

De acordo com Kazanowski e Laccetti (2005) as escalas mais utilizadas quando se


pretende avaliar a dor so: a escala visual analgica, escala numrica de avaliao,
escala de discrio verbal, escala de faces de Wong-Baker para crianas acima dos trs
anos de idade e termmetro de dor para as crianas acima dos sete anos de idade.

Na escala EVA utiliza-se uma linha horizontal de 10 cm de comprimento, onde num
extremo temos a situao sem dor e no outro extremo temos a pior dor imaginvel, os
doentes avaliados devem assinalar nesta escala um ponto que represente a intensidade
da sua dor, havendo uma equivalncia entre a intensidade da dor e a posio assinalada
(Villegas, 2005) (Figura 1).


Figura 1. Escala Visual Analgica. (adaptado de Direco- Geral de Sade (2003). Circular normativa
n9/DGCG de 14/06/2003)

A escala ENA muito semelhante escala anterior mas numerada de 0 at 10, e o
doente deve assinalar o nmero que mais se identifique com a intensidade do seu
estmulo doloroso (Powell et al., 2010) (Figura 2).



Figura 2. Escala Numrica de avaliao. (adaptado de Direco- Geral de Sade (2003). Circular
normativa n9/DGCG de 14/06/2003).

Na escala EDV, o profissional de sade tem por funo descrever ao doente o


significado da dor, no que respeita os sentimentos, desconforto, sofrimento, assim como
a importncia da experincia para o paciente. O doente tem de verbalmente e
visualmente selecionar na escala o tipo de situao com o qual mais se identifica
(Powell et al., 2010) (Figura 3).

Fisiopatologia da dor
29


Figura 3. Escala de discrio verbal (adaptado de Powell et al., 2010).

A escala de faces de Wong-Baker constituda por seis rostos de desenhos animados
compostos por diferentes expresses, onde um grande sorrisinho equivale a sem dor e
um rosto a chorar representa a pior dor. O profissional de sade encarregue da avaliao
aponta para cada rosto, descrevendo a dor e pede ao paciente que identifique o rosto que
se adequa dor que sente (Powell et al., 2010) (Figura 4).

Figura 4. Escala de Faces de Wong-Baker (adaptado de Wilson e Hockberry, 2008, cit. in Powell et al.,
2010).

O termmetro de dor um utenslio que associa o termmetro a uma srie de palavras
que descrevem vrios nveis de intensidade de dor. Esta escala foi desenhada para
pacientes com limitaes cognitivas moderadas a graves, ou com dificuldade na
comunicao. A ferramenta mostrada aos pacientes sendo-lhe explicado que, tal como
a temperatura aumenta no termmetro, a dor tambm aumenta medida que nos
deslocamos em direo ao topo da escala, o doente deve conseguir indicar no
termmetro a descrio que mais coincide com a sua dor (Powell et al., 2010) (Figura
5).

Fisiopatologia da dor
30


Figura 5. Termmetro de dor (Dr. Herr, K., 2008, cit. in Powell et al., 2010).

Quando se procede avaliao da dor no se deve negligenciar a explicao do paciente
sobre o padro, intensidade e natureza da mesma, pois devido ao seu carcter subjetivo
s o paciente consegue descrever a verdadeira forma como ela sentida. As escalas
existentes para a avaliao da dor, tais como as citadas anteriormente, podem ajudar na
eficcia da interveno pelos profissionais de sade. Manifestaes tais como o choro,
resmungos, gritos e proteo de partes especficas do corpo tambm devem ser tidas em
conta durante o processo avaliativo (Bottega e Fontana, 2010).

De acordo com depoimentos citados por Bottega e Fontana (2010), a aplicao das
escalas da dor consiste numa forma de humanizar o atendimento onde o interesse
depositado no em equipamentos mas sim no paciente, o que ele relata e sente de
extrema importncia, d-se ao paciente voz ativa e direito de expresso. Este mtodo
de grande valia no desempenho e planeamento assistencial para que se possa atribuir um
cuidado mais expressivo em relao patologia e ao paciente como um todo, tentando
com isso minimizar o sofrimento e dor do paciente.

Independentemente do mtodo de avaliao, torna-se tambm til recorrer-se a uma
avaliao fsica da dor, mais propriamente a realizao de um exame neurolgico, sendo
que o grande objetivo da realizao deste exame se centra na identificao da existncia
ou no de uma anomalia do sistema nervoso e assim conseguir-se separar as leses
Fisiopatologia da dor
31

centrais de leses perifricas. Realizam-se tambm frequentemente exames


neurolgicos quando se suspeitam de leses da espinal medula (Kioy e Kopf, 2010).

Em contexto clnico realizam-se tambm muitas vezes exames msculo-esquelticos,
pois a dor o sinal usado para limitar as atividades do paciente, que quando continuada
pode causar danos nas mais diversas estruturas desde msculos, tendes, vasos
sanguneos e cartilagem articular. Este tipo de exame dever ser realizado atravs de uma
anlise dos diferentes tecidos, mas por ordem de importncia. Avalia-se a pele (presena
de rubor, indurao, leses abertas), sistema vascular, faz-se uma avaliao nervosa
(sensibilidade da pele, funo muscular, reflexo dos tendes profundos), avaliao da
funo articular (nvel de tumefao, nvel de efuso, amplitude de movimentos, tenso)
e ossos (analisa-se o alinhamento, pontos sensveis localizados e tumefao) (Fisher,
2010).

3. Introduo fisiopatologia da dor
A dor um mecanismo de sobrevivncia e proteo de extrema importncia que permite
alertar o Homem e restantes animais do perigo associado a estmulos. O sistema
nervoso somatosensorial responsvel por processar fisiologicamente os estmulos
dolorosos, topograficamente e funcionalmente organizados. Embora este sistema opere
de um conjunto de neurnios sensoriais especficos, este ativado exclusivamente por
estmulos nocivos atravs de mecanismos de transduo perifrica (Lee e Spanswich,
2006).

Segundo Woolf (2000) e Costanzo (2011) aps a observao dos mecanismos
moleculares envolvidos na dor, os neurnios sensoriais primrios so o local para o
incio da experincia dolorosa. Estes neurnios, tambm designados nociceptores, so
especializados em conduzir a informao desde a periferia, onde o estmulo detetado
at ao SNC, particularmente para a medula espinal. Os axnios longos, encontrados nos
nervos perifricos, estendem-se desde o seu corpo celular at s estruturas conhecidas
por gnglios da raiz dorsal. Quando estes neurnios so ativados, enviam um sinal
atravs das suas longas fibras at medula espinal e em seguida para o crebro, onde a
dor experienciada.

Fisiopatologia da dor
32

A fisiopatologia da dor no um assunto que interesse apenas a investigadores atuais.


J desde 1965 Melzack- Wall fundaram a Teoria do Porto como um modelo
explicativo de como a dor se processava. Segundo esta teoria, a modulao da
experincia da dor efetua-se a trs nveis: periferia, medula espinal e no crebro, sendo
estes os principais portes de controlo. O controlo executado no sentido ascendente
de forma a inibir ou facilitar a conduo do estmulo da periferia para o crebro e
descendente, do crebro at aos cornos posteriores da medula. A abertura e o fecho do
porto que traduz a passagem ou no da informao dolorosa ao longo das vias nervosas
so controlados por mediadores qumicos produzidos pelo sistema nervoso, os
neurotransmissores. Estes, produzidos aps a leso, atuam abrindo o porto se a sua
aco no for bloqueada por neurotransmissores de inibio como o caso da
serotonina e as encefalinas (Bastos, 2005).
A propagao da informao no sentido ascendente condicionada pelo tipo de fibras
nervosas que predominam na conduo dos estmulos, tambm na regulao
descendente o influxo sensitivo ligado a processos cognitivos, emocionais e
estimulao auditiva e visual das estruturas cerebrais promove o encerramento do
porto (Bastos, 2005).

A teoria do Porto proporcionou um mecanismo esclarecedor para o controlo endgeno
da dor e recebeu um apoio bioqumico com a descoberta das endorfinas por Huges e
Kosterlitz em 1975 (Ver reviso: Vale, 2000). A descoberta de novos mediadores
bioqumicos, avanos da biologia molecular e farmacologia molecular permitiram a
caracterizao dos recetores e dos canais inicos e o desenvolvimento de modelos
experimentais de dor neuroptica, que facultaram um entendimento melhorado dos
fenmenos de memria celular, abrindo novas perspectivas no conhecimento e
interveno teraputica dos estados de hiperexcitabilidade do SNC, os quais podem ser
a razo de dor crnica e neuroptica.

Os nociceptores so clulas nervosas localizadas na pele, nos msculos, nas vsceras e
tambm no tecido conjuntivo. Estas clulas respondem ao estmulo que pode ser
trmico, mecnico ou qumico. Estes neurnios apresentam uma distribuio livre e so
constitudos por um corpo celular localizado nos gnglios das razes dorsais da medula
espinal, do qual surge um prolongamento que se bifurca originando um processo central
que termina no corno dorsal da medula espinal e um ramo perifrico que constitui a
Fisiopatologia da dor
33

fibra sensitiva (Figura 6) (Kazanowski e Laccetti, 2005; Diamond e Coniam, 1999;


Lopes, 2003; Moffat e Rae, 2010).


Figura 6. Esquema ilustrado da medula espinal. Onde RV representa a raz ventral, RD a raz dorsal e
GRD representa o gnglio da raz dorsal. O smbolo () representa neurnios com sensibilidade a
estmulos incuos () e outro sensvel a estmulos nxicos (). Os neurnios incuos so mielinizados com
fibras A, terminando assim em corpsculos sensitivos, como por exemplo os corpsculos de Vater-
Pacini (Pa) e corpsculos de Meissner (Me). Os neurnios nociceptivos possuem fibras amielnicas
(fibras C), que terminam nas terminaes nervosas livres (TN). Os prolongamentos nociceptivos
terminam no corno dorsal da medula espinal, criando sinapses com os neurnios espinais (NE), cujos
axnios atravessam a linha mdia e ascendem na substncia branca para diversos ncleos supraespinais
(adaptado de Lopes, 2003).

A maior parte dos casos clnicos de dor esto relacionados com uma ativao de
neurnios aferentes primrios especficos, estimulao dos nociceptores, leso ou
disfuno dos nociceptores bem como uma ativao do SNC (Lopes, 2003).

Aps a deteo de um estmulo nociceptivo, ocorre uma srie de eventos tanto eltricos
como qumicos. A primeira etapa a transduo, onde a energia do estmulo externo
convertida em atividade eletrofisiolgica. Qualquer que seja a natureza do estmulo, este
provoca de imediato uma mudana no potencial de membrana. Por consequncia vai
ocorrer uma alterao membranar permeabilidade de ies surgindo uma onda de
despolarizao/ repolarizao, que transmitida unidireccionalmente ao longo da
membrana da clula nervosa, desde a periferia at ao SNC (Figura 7). Na segunda fase,
ocorre a transmisso, onde a informao codificada transmitida atravs da via medula
espinal para o tronco enceflico e tlamo. Finalmente, as ligaes entre o tlamo e
Fisiopatologia da dor
34

centros corticais superiores procedem ao controlo da perceo e da resposta de


integrao afetiva dor (Dourado, 2007; Moffat e Rae, 2010).


Figura 7. Recetor sensorial perifrico (adaptado de
http://odontoup.files.wordpress.com/2011/10/transduc3a7c30.png).

Os nociceptores podem ser classificados em quatro classes: mecnicos, trmicos,
polimodais e silenciosos. Os nociceptores mecnicos respondem a situaes de presso
intensa enquanto os nociceptores trmicos respondem a temperaturas extremas, que
podem ser quentes ou frias (> 45C ou <5 C) constitudos por fibras A mielinizadas,
que conduzem os impulsos a uma velocidade de 3 a 40 m/s. Em conjunto, estes
nociceptores de fibra A (-) so denominados de nociceptores mecano-trmicos. Os
nociceptores do tipo polimodal respondem a estmulos nocivos que podem ser do tipo:
mecnico, trmico ou qumico. Contm pequenas fibras C amielinizadas que conduzem
impulsos a velocidade menor que 3 m/s. As fibras A (-) mielinizadas suportam a
informao nociceptiva responsvel pela sensao dolorosa acentuada do tipo
cortante e as pequenas fibras C amielinizadas suportam a informao responsvel pela
sensao fraca, mas ardente. Os nociceptores silenciosos so ativados por estmulos
qumicos ou mediadores inflamatrios. Respondem tambm a estmulos mecnicos e
trmicos, mas somente depois de j terem sido ativados. Estes nociceptores tambm
possuem pequenas fibras C amielinizadas que conduzem impulsos a velocidade menor
que 3 m/s. Os nociceptores, que respondem s temperaturas nocivas, podem ser
divididos em: unimodais, quando so ativados por um estmulo trmico exclusivo e os
polimodais, que detetam estmulos nocivos de foro qumico, mecnico e trmico (Fein,
2012; Diamond e Coniam, 1999; Lopes, 2003; Moffat e Rae, 2010).
Fisiopatologia da dor
35


Segundo Rexed (cit. in Galea 2012), a substncia cinzenta da medula espinal contem os
corpos de clulas nervosas dos neurnios espinais e a substncia branca contem os
axnios que ascendem ou descendem do crebro (Galea, 2002).

Rexed subdividiu a substncia cinzenta da medula espinal em dez lminas. Da lmina I-
VI, encontram-se as lminas que fazem parte do corno dorsal da medula espinal. As
fibras C e A terminam na zona marginal da lmina I e na zona superficial da substncia
gelatinosa da lmina II, contudo algumas fibras A terminam na lmina V. Os
interneurnios excitatrios ou inibitrios que regulam o fluxo de informao
nociceptiva esto localizados nas lminas V e VI. As clulas que respondem a estmulos
incuos, mas que no so nocivos esto localizadas nas lminas III e IV, sendo
reconhecidas como os neurnios de baixo limiar. Em relao nocicepo e aos
neurnios de baixo limiar, a dinmica destas clulas estende-se at alcanarem a lmina
V. Esta lmina recebe sinais provenientes de uma gama diversificada de neurnios,
apresentando um grande campo recetivo. Tanto os estmulos incuos como os nocivos
so excitatrios, no entanto, na regio das fibras A so inibitrios, isto permite explicar
os efeitos da estimulao eltrica do nervo por via transcutnea, no alvio da dor devido
analgesia produzida quando se promove esta tcnica na regio afetada. A informao
nociceptiva retransmitida para centros superiores do crebro atravs de vias
ascendentes (Moffat e Rae, 2010).

Das vias ascendentes o trato espinotalmico (STT) considerado a maior via envolvida
na dor, proveniente de neurnios da lmina I e lminas V-VII. A lmina I contm
clulas que so projetadas para a parte ventromedial do tlamo, permitindo percecionar
de forma autnoma e emocional a desagradvel experincia dolorosa. O trato
espinomesenceflico termina na substncia cinzenta periaquedutal (PAG), ativando as
vias descendentes da dor, envolvidas nos aspetos autnomos e somatomotores presentes
nas reaes de proteo. O sistema amgdala espinoparabraquial, provindo dos
neurnios da lmina I expressa vrios recetores, destacando-se os NK1, este sistema
est envolvido nos componentes emocionais ou afetivos da dor (Moffat e Rae, 2010).

Quanto perceo, dados anatmicos e fisiolgicos demostraram que vrios ncleos
nociceptivos prximos ao tlamo esto projetados para uma srie de reas corticais.
Fisiopatologia da dor
36

Estudos recentes, utilizando tomografia por emisso de positres e ressonncia


magntica funcional mostraram alteraes na oxigenao sangunea nas reas
subjacentes funo nociceptiva. Esta atividade cerebral amplamente distribuda reflete
a complexidade da natureza da dor (Moffat e Rae, 2010).

3.1 Percepo da dor

Quando se aborda a palavra dor, no contexto biomdico ela entendida primariamente
sob duas construes diferentes: a dor pode ser entendida como uma unidade de
percepo e como um sistema sensorial, ou ento dor como um sofrimento e doena
(Zimmermann, 2004). O seu estudo abrange, a sua compreenso de um ponto de vista
fisiopatolgico, o conhecimento dos estmulos, os tipos de recetores nociceptivos
existentes, bem como, a sua distribuio no Ser Humano. Para se perceber a dor torna-
se til saber como se organizam funcionalmente e anatomicamente os circuitos
neuronais envolvidos na transmisso da mensagem captada pelos nociceptores, a
natureza dos mediadores qumicos que codificam e transmitem as mensagens. Torna-se
igualmente til perceber os mecanismos de controlo da dor e os sistemas analgsicos
endgenos (Dourado, 2007).

A dor uma sensao intrinsecamente "m" e tem enorme capacidade de captar a
ateno, interferir com qualquer atividade em curso e mobilizar os nossos recursos e
estratgias de defesa. Alguns consideram-na tambm como um indicador da existncia
de uma necessidade do corpo (como fome, sede), que prepara a ao para remover a
causa, e organizar a reparao para ocorrer a recuperao de uma leso possvel. A dor
distingue-se de outros sistemas sensoriais pelo desenvolvimento de uma percepo que
est intimamente relacionada com sensao, emoo e cognio (Le Bars e Willer,
2004).

A percepo da dor, tal como a maior parte das restantes percees ocorre no crtex
cerebral, sendo este o final da transmisso do estmulo doloroso. Desde o incio, num
nociceptor perifrico, segue o seu trajeto atravs da medula at atingir o tlamo. Atravs
das vias talamicocorticais a informao avaliada e processada atinge a conscincia e a
percepo. O sintoma de dor pode ser desencadeado em qualquer ponto deste trajeto
(Diamond e Coniam, 1999).
Fisiopatologia da dor
37


Um estmulo com intensidade suficiente para produzir uma leso tecidual intensa,
estimula recetores nociceptivos. Durante algum tempo aceitou-se que uma sensao era
dolorosa quando determinados estmulos atingiam o SNC, atravs de recetores e trajetos
inespecficos, onde o SNC avaliando a intensidade, espao e tempo, era entendido como
dor se a natureza do estmulo tivesse a capacidade de provocar leso tecidual (Diamond
e Coniam, 1999). No entanto, a clareza atual de que os impulsos de estmulos lesivos
so conduzidos centralmente atravs de axnios especficos que no conduzem
estmulos sem capacidade lesiva, veio esclarecer que os terminais destes axnios
funcionam como detetores especficos.

Ao contrrio de outras modalidades sensoriais, a sensao de dor acompanhada de
respostas comportamentais (como retirada ou defesa), bem como reaes emocionais
(tais como choro ou medo). Alm disso, ao contrrio de outras sensaes, a percepo
da dor subjetiva podendo ser influenciada por experincias passadas ou presentes.
Devido ao seu valor para a sobrevivncia, os nociceptores no se adaptam a estmulos
constantes ou repetitivos (Sherwood, 2010).

O sistema nervoso ntegro, sobretudo no que enfatiza a sensao dolorosa. A
modulao de impulsos aferentes para controlar o que percecionado na conscincia
funo de todo o sistema nervoso sensorial e no apenas de uma parte em especfico.
Torna-se mais simples estudar isoladamente as estruturas do SNC por onde ocorre a
passagem do impulso, mas no esquecendo que ocorre interao entre as demais partes
do sistema sensorial. Clinicamente, isto muito importante pois muitas vezes a
teraputica instituda para o alvio da dor tendo em conta apenas uma parte do sistema
sensorial e por consequncia a eficcia teraputica baixa (Diamond e Coniam, 1999).

Segundo Cole (2005) no crebro existem sete centros que parecem estar envolvidos no
processamento da dor. O tlamo considerado uma estrutura fundamental para a
perceo da dor pois transmite mensagens desde o corno dorsal onde se encontram os
neurnios de segunda ordem para neurnios de diferentes partes do crebro envolvidos
no processamento da dor. Uma terceira ordem de neurnios conduz a mensagem do
tlamo ao crtex somatosensorial, estando este relacionado com a localizao da dor
numa rea especfica do corpo. O crtex pr-frontal est envolvido com os estmulos
Fisiopatologia da dor
38

dolorosos e estmulos agradveis, mas no com os neutros, este tambm est envolvido
no processamento dos aspetos afetivos da estimulao sensorial. O crtex insular
produz um contexto emocionalmente relevante para experincias sensoriais, enquanto o
cingulado anterior exerce mltiplas funes, estando mais associado com a componente
afetiva da dor, apresentando tambm a funo de antecipao da dor e permite o
desenvolvimento de respostas cognitivo-atencionais e motoras da dor. A amgdala
desempenha um papel importante no processamento, memria e na elaborao de
respostas emocionais dor. H muitas influncias corticais e subcorticais no
processamento da dor. O hipocampo participa tambm no desenvolvimento das
respostas emocionais da dor.

3.2 Nociceptores e nocicepo

O termo nociceptor foi criado por Sherrington para descrever recetores que reagem a
estmulos, que podem causar danos potenciais ou reais. As terminaes nervosas livres
parecem ser os nicos recetores presentes na vida fetal, enquanto os recetores
encapsulados (incluindo algumas fibras A), surgem apenas aps o nascimento
(Brainer-Lima cit. in Sila e Valena, 2004).

Uma caracterstica importante dos nociceptores a capacidade de sensibilizao. A
sensibilizao desenvolve-se como consequncia da agresso e inflamao do tecido.
Esta reconhecida como uma reduo do limiar e um aumento na magnitude da
resposta estimulao nociva. Apesar, da sensibilidade ser uma propriedade dos
nociceptores, esta no necessariamente nica dos nociceptores, pois os aferentes que
codificam outras modalidades sensoriais tambm podem ser sensibilizados (Gold e
Gebhart, 2010).

Percees significativas da base celular e molecular do nociceptor cutneo tm surgido
atravs de estudos em seres humanos conscientes e em animais, no entanto, ainda se
est longe de entender a biologia da clula da percepo da dor. Os avanos so
dificultados pelas dificuldades inerentes aos estudos de processos neuronais em seres
humanos, alteraes celulares induzidas em nociceptores por mtodos invasivos, a
inabilidade de gravar diretamente as pequenas estruturas onde a transduo de estmulos
nocivos ocorre e a incerteza em sistemas de que o comportamento de um animal
Fisiopatologia da dor
39

devido sua perceo de dor. Apesar da morfologia das terminaes nervosas sensoriais
do nociceptor serem extremamente conservadas em animais roedores, em humanos os
nociceptores cutneos so grupos de neurnios extremamente heterogneos alojados no
gnglio sensorial perifrico localizado fora do SNC que faz a transduo do estmulo
externo nocivo para uma zona distante das suas clulas corporais (Dubin e Patapoutian,
2010).

Os nociceptores no so aferentes homogneos, alm da heterogeneidade anatmica,
bioqumica e fisiolgica, eles tambm apresentam heterogeneidade funcional. Esta
heterogeneidade nociceptiva tem dificultado a identificao de novos agentes
teraputicos, provavelmente a heterogeneidade dos nociceptores tambm est
relacionada com alguns fracassos de dados pr- clnicos para constituir intervenes
clnicas eficazes (Gold e Gebhart, 2010).

Quanto aos nociceptores presentes nos msculos, articulaes e vsceras, estes possuem
recetores polimodais do tipo A e C podendo assim responder especificamente a
estmulos nociceptivos mecnicos, trmicos e qumicos, mas o seu carter nociceptivo
ainda no foi totalmente demonstrado. No msculo existem fibras finas que so ativadas
durante a contrao muscular sob condies fisiolgicas, estas fibras no esto
provavelmente envolvidas na nocicepo, mas sim em reajustes cardiovasculares e
respiratrios durante o exerccio muscular. As fibras viscerais so constitudas
sobretudo por fibras C. Na ausncia de fenmenos inflamatrios modificadores da
sensibilidade, as vsceras so insensveis a estmulos mecnicos ou trmicos, no
entando, a dor pode ser desencadeada por trao ou distenso. Por isso a dor difusa e
irradiante muitas vezes referida em estruturas somticas. A dor difusa e irradiante
consiste numa sensao dolorosa numa regio do corpo que no a origem do estmulo
doloroso. mais frequente este tipo de dor ser sentida na pele ou outras estruturas
superficiais quando os rgos internos esto lesados e/ou inflamados. Esta dor
habitualmente ocorre porque tanto a regio onde a dor sentida, como a regio onde de
fato ocorreu a leso, so inervadas por neurnios do mesmo segmento medular (Le Bars
e Willer, 2004; Seeley et al., 2003).

Durante as leses cutneas diversos mediadores qumicos so libertados, tais como, a
Fisiopatologia da dor
40

bradicinina, prostaglandinas, substncia P (SP), K


+
, H
+
, que desencadeiam a resposta
inflamatria. Os vasos sanguneos tornam-se mais permeveis, ocorrendo edema e
eritema cutneo. Os mastcitos prximos do local lesado libertam histamina, ativando
diretamente os nociceptores, muitas vezes os prprios axnios dos nociceptores libertam
substncias que sensibilizam esses recetores a estmulos que anteriormente, no eram
nocivos ou dolorosos, este processo de sensibilizao designado de hiperalgesia,
sendo esta a base de muitos processos incluindo a reduo do limiar da dor (Costanzo,
2011).
A funo dos nociceptores consiste em transmitir informaes aos neurnios de ordem
superior sobre uma leso tecidual ocasionada por estmulos nocivos. Os recetores
individuais podem ser considerados como centros, que transformam o estmulo numa
mensagem apropriada para as clulas nervosas posteriores. Um dos conceitos centrais
da neurobiologia considera que os neurnios comunicam uns com outros atravs do
estabelecimento de sinapses. atravs da libertao de transmissores que a clula
capaz de comunicar com seus adjacentes ps-sinpticos em que o sinal, o estmulo
nxico codificado pela libertao de neurotransmissores (Fein, 2012).

Em termos neuroqumicos, os nociceptores so classificados em trs categorias: tipo C
peptidrgicos, tipo C no peptidrgicos e A. A maior parte dos nociceptores contm
glutamato (neurotransmissor mais abundante do sistema nervoso), no entanto os
nociceptores C peptidrgicos (dependentes do fator de crescimento neuronal) contm
neuropeptdeos, tais como a SP, peptdeo relacionado com o gene da calcitonina
(CGRP). Os nociceptores tipo C no peptidrgicos contm peptdeos dependentes do
fator neurotrfico derivado do encfalo (BDNF), podendo-se identificar pela presena
de isolectinas especficas, recetores purinrgicos e enzimas. Os nociceptores A
dependem da neurotrofina-3 e do BDNF, podendo ser identificados por neurofilamentos
especficos, tais como a presena do anticorpo RT97 (Lopes, 2003).

3.3 rea sensitiva primria

O corno dorsal da espinal medula e o seu homlogo bulbar ou medula oblongata
formam a rea sensitiva primria. na rea sensitiva primria que terminam os
prolongamentos centrais dos neurnios aferentes primrios, que tm por funo
Fisiopatologia da dor
41

transmitir a informao sensitiva provinda da periferia, estabelecendo-se sinapses com


os interneurnios locais que modelam a informao e com os neurnios espinais que so
de projeo, transmitindo a informao para nveis superiores do SNC (Lopes, 2003).

O corno dorsal da medula espinal o primeiro stio de integrao e processamento da
informao sensorial recebida e tem sido ao longo do tempo dividido em trs grandes
regies: a zona marginal, a zona da substncia gelatinosa e o ncleo proprius. Tal como
foi referido anteriormente Rexed dividiu a substncia cinzenta em dez lminas tendo por
base as suas caractersticas citoarquitectnicas, sendo a lmina I a mais dorsal (Wright,
2002).

Estudos anatmicos e fisiolgicos confirmaram as diferenas funcionais dos neurnios
do corno dorsal nas diferentes lminas, bem como diferenas nos padres da projeo
destes respectivos neurnios. Alm disso, as clulas e os terminais axoniais nas
diferentes lminas do corno dorsal apresentam um perfil neuroqumico distinto. De
acordo com a funo das fibras aferentes primrias, estas vo terminar em lminas
diferentes. A lmina I tem uma elevada densidade de projeo de neurnios, que
processam a informao nociceptiva, pois contm neurnios nociceptivos especficos
que so unicamente excitados por nociceptores. A lmina II, ou substncia gelatinosa,
contem umas estruturas importantes, conhecidas por glomrulos, atravs dos quais um
terminal aferente primrio pode estabelecer contacto sinptico com vrias dendrites
perifricas, terminais axoniais e corpos celulares. Os glomrulos so estruturas
importantes, pois muitas vezes esto na base da modulao pr-sinptica e ps-sinptica
da informao recebida pelos neurnios aferentes primrios. Alm disso eles
compreendem um terminal central primrio aferente que contacta com um grupo de
quatro a oito dendrites circundantes e outros terminais axoniais perifricos, sendo
separados do tecido circundante por clulas gliais (Wright, 2002).

As clulas da lmina III so semelhantes s da lmina II embora um pouco maiores e
mielinizadas. As lminas IV e V so caracterizadas por conterem neurnios de
diferentes tamanhos, a lmina IV contm clulas grandes e proeminentes, enquanto a V
distinguida por estar orientada longitudinalmente e conter axnios mielinizados. As
lminas III, IV e a parte superior da lmina V constituem a maior parte do ncleo
proprius. A populao de neurnios que respondem a estmulos nocivos mecnicos e
Fisiopatologia da dor
42

trmicos atualmente tem sido relacionada com a lmina X na proximidade do canal


central da medula espinal, embora a lmina I e II assumam um papel importante neste
contexto (Wright, 2002).

Os neurnios espinais so classificados em trs classes: neurnios no nociceptivos,
nociceptivos especficos e wide-dynamic range (WDR) (Figura 8). Os neurnios no
nociceptivos respondem a estmulos incuos, no entanto podem tambm responder a
estmulos nxicos, mas o tipo de resposta desencadeada igual resposta fornecida a
um estmulo incuo, esto presentes sobretudo nas lminas II-IV. Os neurnios
nociceptivos especficos so ativados, apenas por estmulos nxicos, estando
localizados sobretudo nas lminas I e II. Os neurnios WDR respondem a estmulos
incuos e nxicos, no entanto a intensidade de resposta diretamente proporcional
intensidade do estmulo, esto localizados em maior nmero na lmina V (Ver Reviso:
Lopes, 2003).


Figura 8. Diviso citoarquitectnica da substncia cinzenta da medula espinal. Representa os neurnios
espinais no nociceptivos, representa os neurnios espinais nociceptivos especificos e Representa os
neurnios WDR. Na parte direita da imagem possvel visualizar os terminais centrais aferentes
primrios do tipo A, A e C (adaptado de Lopes, 2003).

3.4 Sensibilizao central e perifrica

Antes da descoberta da sensibilizao central, a viso predominante no processamento
da dor no sistema nervoso central foi largamente entendida como uma parte neural
Fisiopatologia da dor
43

passiva transmitida por potenciais de ao codificados, permitindo informaes sobre o


incio, durao, intensidade, localizao e qualidade de estmulos perifricos nocivos.
Mais especificamente a via de transmisso foi entendida como uma via que possibilita
determinadas ligaes anatmicas entre a medula espinal, tronco cerebral, tlamo e
crtex. A teoria do porto proposto por Melzack e Wall em 1965 realou que este
sistema de transmisso sensorial poderia ser modulado na medula espinal por controlos
inibitrios. Um outro progresso considervel decorreu na dcada de 80, com a
identificao dos circuitos inibitrios, bem como a descoberta das encefalinas e
endorfinas. A sensibilizao perifrica foi descoberta ainda nos anos 70, graas a um
trabalho realizado por Iggo e Perl (Ver Woolf, 2011) que identificaram um alto limiar
de neurnios sensoriais especficos, sintonizados de forma a responder apenas aos
estmulos nxicos. Inicialmente Perl e posteriormente outros investigadores,
demostraram que os nociceptores perifricos terminais poderiam ser "sensibilizados"
aps ocorrer a leso, reduzindo o seu limiar, principalmente a estmulos trmicos,
apenas no interior do local da leso e onde o nociceptor terminal fora exposto a
moduladores inflamatrios. Esta zona foi designada de hiperalgesia primria. Embora
este fenmeno seja um importante fator para a dor inflamatria de hipersensibilidade,
no explica ainda a alodinia e hiperalgesia secundria, conceitos que se explicaro mais
frente (Woolf, 2011).

As propriedades fisiolgicas dos nociceptores, considerados at agora, foram explicadas
principalmente a partir de estudos de tecido no lesado, no entanto, os estmulos
nxicos intensos que conduzem a leso tecidual frequentemente geram um aumento da
resposta a estmulos subsequentes, denominado hiperalgesia, ou seja, uma sensibilidade
excessiva ou sensibilidade dor. A hiperalgesia compreende: a hiperalgesia primria,
uma sensibilidade aumentada na rea afetada predominantemente devido
sensibilizao perifrica do nociceptor e a hiperalgesia secundria, uma sensibilidade
aumentada em redor da rea no afetada, mediada centralmente. A alodnia consiste
numa sensao dolorosa causada por um estmulo normalmente no doloroso (Fein,
2012; Woolf, 2011).

A hiperalgesia um sinal importante, pelo que uma parte integrante do exame de
diagnstico fsico de um paciente com suspeitas de patologia visceral a procura de
hiperalgesia na regio somtica onde se encontra a dor, de tal modo que a ausncia ou
Fisiopatologia da dor
44

presena deste sinal permite classificar a dor visceral como dor visceral sem
hiperalgesia ou dor visceral com hiperalgesia, respetivamente. A hiperalgesia visceral,
caracterizada pelo aumento da sensibilidade de um rgo interno, no entanto existe um
outro fenmeno no menos importante a hiperalgesia viscero-visceral, sendo esta
oriunda de uma interao sensorial entre dois rgos internos diferentes que partilham
pelo menos parte do circuito aferente (Carr et al., 2005).

3.4.1. Sensibilizao central
O termo sensibilizao central usado para descrever o fenmeno de potenciao wind
up, a longo prazo e a hiperalgesia secundria. O wind up ocorre em resposta a estmulos
nxicos repetidos dos nociceptores perifricos. Refere-se a um processo que envolve
uma grande variedade de neurnios em nveis mais fundos do corno dorsal, sendo
produzido no decorrer da ativao repetida de baixa frequncia de fibras C que causam
um aumento progressivo da resposta eletrofisiolgica nos neurnios pr-sinpticos do
corno dorsal (Moffat e Rae, 2010).

Quando chega o sinal aumentado a partir da periferia, ocorre um aumento da libertao
de glutamato, que se liga a recetores especficos, designados de recetores N-metil-D-
aspartato (NMDA), e mais tardiamente liga-se ao recetor metabotrpico de glutamato.
Estes recetores no so expressos em situaes de dor aguda, mas quando ativados
contribuem no s para despolarizar o neurnio ps-sinptico, como tambm para gerar
uma srie de alteraes intracelulares como expresso de oncogenes, sntese de
protenas, ativao enzimtica (protena-cinases, COX, etc.) e ativao de numerosas
vias de sinalizao celular, que aumentam o sinal nociceptivo. Em resposta
sensibilizao perifrica, as vias aferentes primrias tambm libertam a SP e CGRP que
se ligam a recetores especficos, que so os recetores da neuroquinina, conhecidos por
recetores NK1 e CGRP1, respetivamente. Esta descoberta permitiu que, durante algum
tempo, investigadores pensassem que o bloqueio farmacolgico destes recetores
servisse para controlar seletivamente as manifestaes de dor crnica, no entanto, testes
realizados em animais experimentais mostraram que os antagonistas dos recetores NK1
tiveram um efeito antinociceptivo significativo, mas os ensaios realizados em seres
humanos no tm permitido, no entanto o seu uso generalizado, devido aos efeitos
adversos que decorre da sua administrao (Figura 9) (Goicoechea e Martn, 2006).
Fisiopatologia da dor
45



Figura 9. Sensibilizao central na regio dorsal da medula espinal. As setas brancas representam
libertao enquanto, as setas pretas representam ligao a um recetor. COX: ciclooxigenase; NO: xido
ntrico; SP: substncia P; Glu: glutamato; NMDA: recetor de glutamato; METAB: recetor de glutamato.
1: libertao de glutamato e ligao aos recetores especficos (NMDA e METAB); 2: libertao da
substncia P; 3: libertao das substncias pronociceptivas (NO, COX); 4: inibio das vias centrais de
modulao; 5: desenvolvimento de novos axnios colaterais; 6: transmisso do sinal amplificado ao
sistema nervoso central (adaptado de Goicoechea e Martn, 2006).

Como consequncia da amplificao do sinal ocorrem vrios fenmenos, aumento da
sntese de ciclooxigenase (COX), bradicinina e do xido ntrico (NO). Estas substncias
so capazes de se difundir para o neurnio pr-sinptico, provocando um aumento da
excitabilidade dos neurnios espinais. Em situaes de dor crnica para alm, da
reorganizao da estrutura neuronal surgem ramificaes de axnios colaterais que
aumentam a quantidade de sinal nociceptivo aferente que por sua vez aumenta a
libertao de glutamato no espao intersinptico. Por outro lado, ocorre uma perda da
eficcia da inibio produzida pelas vias descendentes com diminuio da libertao de
opiides endgenos, incluindo tambm a degenerao celular destes neurnios, o que
indiretamente aumenta o sinal nociceptivo que enviado para os centros superiores.
Todas estas mudanas amplificam e mantm de forma muito importante o sinal
nociceptivo que ocorre no corno dorsal da medula espinal, originando a hiperalgesia e
alodnia (Goicoechea e Martn, 2006).


Fisiopatologia da dor
46

3.4.2. Sensibilizao perifrica



A sensibilizao perifrica caracteriza a forma como o estmulo vai evocar a funo de
plasticidade do nociceptor. O estmulo nesta situao um conjunto de mediadores
inflamatrios libertados a partir de clulas lesadas e inflamatrias que sensibilizam o
nociceptor, reduzindo o limiar e consequentemente aumentando a capacidade de
resposta, essencialmente no local da leso e inflamao. Como resultado da alterao do
ambiente qumico produzido pela rutura das clulas, desgranulao dos mastcitos,
secreo de mediadores pelas clulas inflamatrias e na induo da produo de
enzimas como a COX-2, os nociceptores sofrem uma mudana de detetores exclusivos
de estmulos nxicos passando tambm a poder detetar estmulos incuos. Como
resultado, a baixa intensidade dos estmulos ganha acesso via nociceptiva comeando
a produzir dor, este mecanismo acompanhado por uma ampla gama de
sensibilizadores, incluindo cininas, aminas, prostanides, fatores de crescimento,
quimiocinas e citocinas, que com protes e ATP originam uma inflamao (Woolf e
Ma, 2007).

Numa situao de dor crnica, seja de origem inflamatria ou neuroptica, os neurnios
sensibilizados, libertam substncia P e CGRP a partir de vesculas. Estas duas
substncias quando libertadas na periferia vo estabelecer uma ligao com recetores
localizados em diferentes clulas relacionadas com o processo inflamatrio, tais como
os neutrfilos, mastcitos e basfilos. Como consequncia, desta ligao uma srie de
substncias pro-inflamatrias como a citocina, bradicinina e histamina so libertadas,
promovendo a sntese de outros mediadores como a COX que, por sua vez, promove a
sntese de prostaglandinas e eicosanides (Figura 10) (Goicoechea e Martn, 2006).

Tambm so libertados fatores trficos (Figura 10), como o fator de crescimento
nervoso (NGF).
Mesmo estando descrito que os neutrfilos podem libertar pequenas quantidades de
opiides endgenos, na tentativa de modular a resposta nociceptiva que decorre na
periferia, toda esta "sopa inflamatria" produz alteraes no pH, ocorre tambm a
libertao de ATP a partir de clulas lesionadas, sntese e libertao de xido ntrico
(NO), entre outros, induzindo assim a amplificao do sinal da medula espinal para os
Fisiopatologia da dor
47

centros superiores e ocorre ento a sensibilizao perifrica, que contribui de forma


importante para a manuteno da dor crnica (Goicoechea e Martn, 2006).


Figura 10: Sensibilizao perifrica. Nesta imagem as setas brancas representam libertao enquanto as
setas pretas significam ligao a um recetor. NGF: Fator de crescimento nervoso; BDNF: Fator nervoso
derivado do crebro, COX: ciclooxigenase; NO: xido ntrico; Sust. P: substncia P; CGRP: pptido
relacionado com o gene da calcitonina; TNF: fator de necrose tumoral; IL-1: interleucina 1; ATP:
adenosintrifosfato; , : recetores de opiides; PG: prostaglandinas; LT: leucotrienos; TX: tromboxanos;
P2X: recetor de ATP; TPRV1: recetor vaniloide. O nmero 1 da figura representa a leso e envio da
informao para a regio dorsal; o nmero 2 representa a libertao da substncia P e CGRP. O nmero 3
refere-se libertao de substncias pronociceptivas e inflamatrias desde os mastcitos e neutrfilos; o 4
representa a ativao dos recetores vaniloides e sensveis ao ATP, por ltimo o nmero 5 representa a
transmisso do sinal amplificado ao sistema nervoso central (adaptado Goicoechea e Martn, 2006).

3.5 Relao celular com a dor



So vrios os tipos de clulas envolvidas na modelao da dor. Alm dos neurnios, os
principais responsveis e que tm sido referidos durante este trabalho, tambm outros
tipos celulares tm sido mencionados. Destes destacam-se alguns tipos de clulas de
glia, clulas endoteliais, fibroblastos, mastcitos, linfcitos e macrfagos. Contudo, a
ausncia de bons marcadores para algumas clulas tem dificultado o seu estudo (Ver
Reviso: Afonso e Neto, 2012).

Fisiopatologia da dor
48

Algumas clulas do sistema imunolgico produzem molculas analgsicas, compostos


tanto pr-inflamatrios como anti-inflamatrios e molculas lipdicas, que promovem a
modulao da resposta dor (Guillot et al., 2012).
Os mastcitos esto localizados nos tecidos e a sua ao pode ser estimulada pela
libertao de adenosina e bradicinina no tecido lesionado (situaes de trauma),
provocando a libertao de grnulos de histamina, proteases, citocinas e NGF capazes
de excitarem diretamente os nociceptores e as clulas do DRG. Ocorre tambm a sntese
de prostaglandinas e quimiocinas no local da leso chamando para esse mesmo local
neutrfilos que apresentam a capacidade de adeso ao endotlio vascular. A migrao
dos neutrfilos para a regio inflamada, induz por sua vez a libertao de mais citocinas
que atuam diretamente no recetor da dor. Estas ltimas tm ainda tambm a capacidade
de libertar outras substncias como quimiotticas e defensinas que promovem a
migrao de moncitos e linfcitos para o local (Kraychete et al, 2008).

Os macrfagos, clulas fagocitrias e apresentadoras de antignio, so responsveis pela
fagocitose de patogneos e de clulas mortas, como os neurnios e clulas de Schwann,
libertando prostaglandinas e citocinas, bem como, radicais superxido que esto
envolvidos na dor neuroptica (Kraychete et al, 2008). Quer os macrfagos residentes
quer os macrfagos desenvolvidos a partir de moncitos circulantes desempenham um
papel predominante na resposta imune inicial. Aumentam nos stios das leses nervosas
e pensa-se estarem envolvidos no desenvolvimento de alodnia. O recrutamento e a
ativao de macrfagos orquestrado por interaes entre as quimiocinas e os seus
recetores e pelo contacto com o prprio antignio. Algumas citocinas tais como TNF-,
estimula a ativao de macrfagos contribuindo para a sensibilizao do nociceptor
(Guillot et al., 2012).

Os linfcitos T so as clulas responsveis pela imunidade celular e podem ser
subdivididas no subtipo helper ou CD4
+
, citotxico ou CD8
+
e reguladores ou
supressores. Dependendo da leso, podem ocorrer respostas T especficas, tais como a
secreo de citocinas pelos linfcitos T helper que podem originar pro ou anti-
inflamatrios. Os linfcitos Th1 ou pro-inflamatrios libertam, por exemplo, interfero-
gama (IFN-) e interleucina-2 (IL-2), estando relacionados com a resposta imunitria
celular ativao T e de macrfagos. Os linfcitos Th2 ou anti-inflamatrios libertam
as citocinas tais como IL-4, IL-5, IL-6 e IL-10, estando associados com a resposta
Fisiopatologia da dor
49

imunitria humoral- produo de anticorpos e inibio da sntese de citocinas pro-


inflamatrias. possvel que estas respostas possuam, tambm, efeitos opostos na
evoluo da dor (Kraychete et al, 2008).

As clulas gliais representam cerca de 70% da populao celular constituinte da medula
espinal e do encfalo, estas podem ser subdivididas em cinco subtipos, no entanto no
SNC so encontrados apenas os astrcitos, os oligodendrcitos e a microglia. Sabe-se
que os astrcitos e a microglia apresentam funes neuromoduladoras, neutrficas e
neuroimunes importantes. Os neurnios quando lesados libertam substncias (SP,
CGRP, ATP, prostaglandinas) que estimulam os astrcitos e microglia, que por sua vez
estimulam neurnios e clulas de glia vizinhas, potenciando assim a resposta dor
(Afonso e Neto, 2012).

3.6 Papel dos mediadores qumicos e funcionais na dor

A libertao dos mediadores est relacionada com o mecanismo de percepo da dor
aps a interpretao central de um estmulo perifrico. A libertao exagerada de
mediadores pode provocar hipersensibilizao do nociceptor, inflamaes causadas por
mudanas a nvel celular e da matriz extracelular, por isso mediadores
caracteristicamente diferentes iro condicionar a dor de forma diferente consoante as
condies patolgicas (Widgerow e Kalaria, 2012).
A funo quimiorrecetora dos nociceptores crucial para gerar dor inflamatria e a
maior parte dos mediadores esto envolvidos nessa dor. As terminaes das fibras
nervosas sensoriais so protegidas por uma barreira designada de perineuro, que isola o
tecido endoneuronal impedindo a passagem de molculas grandes e molculas
hidrfilas, para l dessa barreira, mas durante a inflamao, a quebra desta barreira
facilita a difuso das molculas e, por conseguinte, os seus efeitos sobre as respectivas
substncias alvo. A sua aco surge facilitada devido frequente contiguidade das
terminaes nervosas com arterolas e vnulas (Le Bars e Willer, 2004).

A libertao de mediadores da dor envolve uma srie de respostas bem orquestradas,
resultantes da mudana do fluxo sanguneo no local lesado com consequente alterao
Fisiopatologia da dor
50

da permeabilidade vascular, da ativao e migrao de clulas do sistema imunolgico e


da libertao de fatores de crescimento a partir dos tecidos circundantes (Widgerow e
Kalaria, 2012).
De acordo com Dray (cit. in Moalem e Tracey, 2006), os mediadores libertados pelas
clulas do sistema imunitrio e inflamatrias podem atuar diretamente nos neurnios
sensibilizando-os e ativando-os (geralmente nociceptores perifricos ou os neurnios do
corno dorsal da medula espinal). Em alternativa, podem atuar sobre uma clula no-
neuronal, a qual liberta e ativa outro mediador que atua diretamente no neurnio.
Existem vrios mediadores numa lista longa e crescente: que inclui a bradicinina, ATP e
adenosina, serotonina, eicosanides, SP, citocinas, neurotrofinas e histamina.
No que respeita a bradicinina e a calidina para Regoli (cit. in Moalem e Tracey, 2006),
so peptdeos que so formados a partir de precursores sanguneos e outros tecidos. No
sangue, a bradicinina formada a partir de quininognios de elevado peso molecular
como parte da cascata de coagulao, enquanto noutros tecidos a calidina formada a
partir de um quininognio de baixo peso molecular. So conhecidos dois subtipos de
recetores da bradicinina, o recetor B1 e o B2, que foram caracterizados tendo por base
estudos funcionais tanto in vivo como in vitro, usando-se agonistas e antagonistas
especficos para esses respectivos recetores (Moalem e Tracey, 2006).
Conforme Wang, 2005 (cit. in Moalem e Tracey, 2006), a bradicinina est na base da
produo da hipersensibilidade dor, pois promove a sensibilizao dos terminais
perifricos dos nociceptores e potencia a transmisso sinptica glutamatrgica na
medula espinal. Este mediador tambm estimula os macrfagos a libertarem TNF e IL-
1, bem como fatores que induzem a quimiotaxia de neutrfilos e moncitos. A
bradicinina tambm induz a libertao de histamina a partir de mastcitos, mas f-lo por
uma ligao no especfica superfcie da clula em vez de a ligao se estabelecer
pelos recetores B1 ou B2. De facto, os antagonistas peptdicos dos recetores B1 ou B2
podem tambm ligar-se em locais no-especficos da superfcie celular e induzir a
desgranulao (Reissmann et al., 2000 cit. in Moalem e Tracey, 2006).
As purinas como ATP e adenosina so bem conhecidas pela sua interveno no
metabolismo de energia, mas tambm pelos seus efeitos disseminados em neurnios e
clulas do sistema imunitrio. O ATP um clssico neurotransmissor, senso tambm
libertado por clulas no-neuronais e de clulas danificadas no tecido lesado (Cook e
Fisiopatologia da dor
51

McCleskey, 2002). A aco do ATP feita conjuntamente com a acetilcolina. Este


neurotransmissor reconhecido como o transmissor que est presente na juno
neuromuscular da ligao dos nervos motores para os msculos, assim o ATP
libertado juntamente com a acetilcolina para permitir (entre outras funes) a retrao
da parte anatmica envolvida na resposta dor (Widgerow e Kalaria, 2012).
A serotonina (5-HT) uma monoamina neurotransmissora produzida e encontrada
maioritariamente no intestino, sendo que a restante parte de 5-HT se encontra nos
neurnios centrais do sistema nervoso. So vrias as suas funes desde, a regulao do
apetite, o sono, a memria, a aprendizagem, a temperatura, o humor, o comportamento,
a contrao muscular, bem como funes no sistema cardiovascular e sistema
endcrino. A 5-HT tem um efeito sobre a intensidade de dor que um paciente pode
sentir, normalmente esta monoamina reduz a intensidade dos sinais de dor enviados
para o crebro (Widgerow e Kalaria, 2012).
A 5-HT bloqueia a percepo de dor no crebro, por neutralizao dos efeitos da
substncia P. Para alm da sua aco central desempenha um papel crucial na
modelao descendente da dor, o que se reflete na grande projeo dos neurnios
serotoninrgicos at lmina I e II da medula espinal (Millan, 2002).
A substncia P (SP) um mediador inflamatrio com uma aco muito relevante sobre
a dor. A SP est envolvida na transmisso da dor a partir de neurnios sensoriais do
sistema nervoso central e na converso da mensagem recebida numa sensao dolorosa.
Exerce tambm um efeito mitognico em clulas endoteliais e fibroblastos, induz
vasodilatao e neovascularizao, estimulando a libertao de histamina a partir de
mastcitos e leuccitos e induz a libertao de citoquinas por macrfagos e NO pelas
clulas endoteliais (Widgerow e Kalaria, 2012).
Quanto aos eicosanides, estes derivam do cido araquidnico (cido gordo
polinsaturado), que se encontra na membrana celular. Este libertado da membrana da
celular atravs da ao de uma fosfolipase, sendo convertido por enzimas da cascata do
araquidonato em compostos como as prostaglandinas, os tromboxanos e os leucotrienos.
O cido araquidnico metabolizado em prostanides pela via da ciclooxigenase e em
leucotrienos pela via da lipooxigenase, tambm pode ser convertido em isoprostanos
por peroxidao, estes compostos so mediadores inflamatrios que aumentam a
nocicepo (Moalem e Tracey, 2006).
Fisiopatologia da dor
52

As citocinas ocupam um lugar muito importante no mecanismo da dor. So


polipeptdeos ou glicoprotenas extracelulares hidrossolveis, que podem ser formadas
por diferentes clulas (incluindo clulas do sistema imunitrio), no local da leso.
Algumas citocinas apresentam ao pr-inflamatria como a IL-1, IL-2, IL-6, IL-7 e
outras tm uma ao anti-inflamatria, tais como: IL-4, IL-10 e a IL-13. A dor e o
sistema imunitrio condicionam-se, de forma que o bloqueio da nocicepo conduz a
uma reduo da produo de citocinas pr-inflamatrias, por consequncia a dor
menos intensa (Oliveira et al., 2011).
Para vrios investigadores (cit. in Oliveira, et al., 2011) as citocinas pr-inflamatrias
que interferem no processo nxico podem ser oriundas de clulas do sistema imunitrio,
clulas neuronais mas tambm de clulas da glia, da poderem responder a curto ou a
longo prazo, podendo desencadear hiperexcitabilidade crnica, alteraes fenotpicas
dos nociceptores e poderem exacerbar os processos da dor.
Por ltimo as neurotrofinas so protenas dimricas, que so essenciais para o
desenvolvimento normal do sistema nervoso nos vertebrados. Esta famlia inclui o
NGF, o BDNF e outras neurotrofinas (NT). hoje reconhecido que alguns
neurotrofinas, nomeadamente o NGF em particular BDNF desempenham um papel
significativo na nocicepo, de modo que o NGF sensibiliza os nociceptores na
periferia, enquanto o BDNF aumenta a capacidade de resposta dos neurnios do corno
dorsal da medula espinal. O BDNF tambm contribui para a dor neuroptica, sendo co-
expressado com a substncia P, em cerca de 20-30% dos neurnios sensoriais do DRG,
principalmente nos neurnios sensoriais peptidrgicos (Moalem e Tracey, 2006).
3.7 Transmisso supraespinal

Os neurnios presentes na medula espinal transmitem a mensagem nociceptiva para os
demais ncleos supraespinais, atravs de dois grupos de vias: a via lemniscal ou via
dorsolemniscal mdia e a via extralemniscal ou via anterolateral. A via lemniscal
formada por fibras grossas e mielinizadas de forma a transmitirem o impulso nervoso ao
longo das colunas dorsais da medula espinal em direo ao tlamo de forma rpida. Esta
via envia sobretudo informao sensorial discriminativa que tem necessidade de ser
transmitida de forma rpida e rigorosa com elevado grau de orientao espacial e
temporal (Almeida, et al., 2004; Dourado, 2007).
Fisiopatologia da dor
53

A via extralemniscal composta por fibras que cruzam a linha mdia do cordo
medular, ascendendo no cordo anterolateral do lado oposto at ao tlamo (ncleos
intralaminares), transmite informao discriminativa a baixa velocidade. Os diferentes
feixes ascendentes formam dois sistemas filogenticos diferentes. O primeiro feixe
surge da regio mdia do tronco cerebral, sendo constituda pelo trato espinotalmico,
espinorreticular, espinomesenceflico, espinoparabraquial e por ltimo o feixe
espinohipotalmico. Atualmente outros feixes esto a ser abordados como implicados
na dor, ocupando a regio lateral do tronco cerebral. So os feixes neoespinotalmico,
espinocervical e o feixe ps-sinptico do corno dorsal (Almeida, et al., 2004; Dourado,
2007;).
Relativamente ao trato espinotalmico (STT), este proveniente de neurnios situados
ao longo do comprimento da coluna vertebral, com uma concentrao particularmente
elevada de clulas espinotalmicas, nos segmentos cervicais superiores, incluindo um
grande grupo ipsilateral de neurnios do corno ventral. Nos primatas, os neurnios do
STT esto localizados em trs regies principais, nas lminas I, V e VII-VIII sendo os
neurnios predominantes, os neurnios nociceptivos especficos e os neurnios WDR.
Alguns neurnios do STT encontram-se tambm nas lminas II e X. A linha transversal
mdia dos axnios na comissura ventral branca, surge a um nvel prximo do corpo
celular e ascende para o tlamo no funculo lateral pelo lado contralateral. Enquanto a
maioria da matria branca espinal e alguns axnios especialmente os originrios de
clulas presentes na lmina I, sobem pelo funculo lateral apresentando uma
organizao somatotpica, os axnios da regio caudal da espinal medula ocupam a
posio mais caudal da espinal medula dorsolateral, com axnios de nveis
progressivamente mais rostrais juntando o trato em posies mais ventromediais. No
tronco cerebral, o STT dorsolateral passa para o ncleo olivar inferior na medula, em
seguida, sobe para o lemnisco dorsolateral medial, atravs de nveis mais elevados do
tronco cerebral para o tlamo. O trato espinotalmico transmite informao nociceptiva
e trmica, bem como a sensao de toque (Galea, 2002).

O trato espinorreticular (SRT) constitudo pelos axnios dos neurnios presentes nas
lminas VII e VIII apresentando uma terminao reticular, que ascendem rapidamente
ao tlamo. Alguns axnios, deste trato acendem ao tlamo sem cruzar a linha mdia da
espinal medula. O SRT no tem organizao somatotpica bvia, e termina no ncleo
Fisiopatologia da dor
54

seguinte da formao reticular. Este trato o responsvel pela componente afetiva que a
dor encerra e permite desenvolver comportamentos de defesa (Le Bars e Willer, 2004).

No que respeita o trato espinomesenceflico (SMT), um conjunto de vrias vias da
espinal medula apresentando uma composio rica em neurnios de projeo das
lminas I,V,VIII e X, projetando-se contralateralmente at ao reticulo mesenceflico e a
substncia cinzenta periaquedutal (contm neurnios que fazem parte da modelao
descendente da transmisso da dor) aos ncleos parabraqueais de formao reticular. O
SMT tem uma estrutura aproximadamente somatotpica. O trato espinoparabraquial
formado por neurnios parabraquiais que se estendem at amgdala (importante
componente do sistema lmbico), j o trato espinohipotalmico constitudo por
axnios dos neurnios provenientes das lminas I, V e VIII que se estendem
diretamente at ao hipotlamo, participando nas respostas neuroendcrinas induzidas
pela dor ( Steeds, 2009; Galea, 2002).

3.8 Modelao descendente

Atualmente so considerados trs mecanismos que desempenham um papel importante
na modulao da percepo da dor, sendo eles: a inibio segmentar, sistema opiide
endgeno e a modelao descendente. A inibio segmentar j foi referida
anteriormente, pois trata-se da teoria do porto proposta por Melzack e Wall, ainda hoje
considerada vlida. Para estes autores a transmisso da informao por sinapses entre as
fibras nervosas A

e C e as clulas do corno dorsal da medula espinal pode ser reduzida


ou bloqueada, havendo assim uma diminuio da percepo da dor (Patel, 2010).

O sistema opiide endgeno constitudo por mediadores qumicos, tais como as
encefalinas, endorfinas e dinorfina que se conseguem ligar aos recetores opiides
endgenos presentes, sobretudo nas clulas nervosas da substncia cinzenta
periaquedutal e no bolbo raquidiano ventral, assim como em vrios pontos da espinal
medula. Os peptdeos opiides e drogas opiceas so poderosos agentes analgsicos.
Produzem analgesia por ao direta sobre os recetores especficos na membrana celular
dos neurnios (Patel, 2010; Noback et al., 2005).

Fisiopatologia da dor
55

No caso da modulao descendente, esta envolve mltiplas reas do crebro e vrias


vias que se estendem desde o crtex cerebral at a regio caudal da medula espinal. A
via que tem sido alvo de uma melhor caracterizao a via que liga a regio cinzenta
periaquedutal (PAG) no mesencfalo regio rostral ventromedial da medula (RVM) e
medula espinal. Uma grande quantidade de transmissores est envolvida no controlo
descendente da dor, incluindo peptdeos opiides e as monoaminas. As vias
descendentes podem ser ativadas para se conseguir um alvio da dor atravs da
estimulao eltrica, da interveno farmacolgica e manipulaes psicolgicas (Ren e
Dubner, 2008).
A dor pode ser modulada por influncias transmitidas a partir de centros superiores
atravs de vias descendentes, conhecidas como vias de feedback refletido ou caminhos
de modulao da dor para os nveis mais baixos das vias ascendentes. Atravs destas
ligaes, a sensibilidade dos recetores e centros de processamento pode ser aumentada
ou suprimida de maneira anloga s modificaes dos neurnios motores gama. As
influncias descendentes da maior parte dos centros de modulao da dor so
organizados de duas formas: a sada do crtex frontal e do hipotlamo ativa os centros
das reas PAG e restante rea adjacente do mesencfalo, os quais tm ligao com os
ncleos do tegumento da medula rostromedial, a outra rea envolvida com a modulao
da dor est localizada no tegumento da ponte dorsal e dorsolateral. Muitos dos
neurnios presentes nesta rea so adrenrgicos e os da medula so serotonrgicos
(Noback et al., 2005).

A via descendente de modulao da dor atua usando duas vias descendentes paralelas,
numa delas usando mediadores como a -endorfina, serotonina e a encefalina, a outra
via parece exercer o seu efeito analgsico recorrendo a um mecanismo alfa-adrenrgico
(Dourado, 2007).

4. Tratamento farmacolgico destinado ao tratamento da dor

Aps a realizao da avaliao do paciente e aps o diagnstico do tipo especfico de
dor, a sua causa, bem como caractersticas do paciente (idade, patologias associadas,
existncia ou no de medicao, entre outros fatores), deve ser institudo um tratamento
eficaz para a dor. A terapia farmacolgica continua a ser o mtodo de eleio, envolve o
Fisiopatologia da dor
56

uso de analgsicos, analgsicos opiides, relaxantes musculares, anestsicos e anti-


inflamatrios. Atualmente existe uma grande oferta de medicamentos disponveis
comercialmente para o tratamento da dor. Existem tanto medicamentos que minimizam
os fatores responsveis, como medicamentos que tratam a causa da dor. Ambos so
extremamente importantes e complementam-se (Kazanowski e Laccetti, 2005).
O controlo da dor tornou-se uma rea cada vez mais estudada na medicina nos ltimos
anos, o que se reflete pelos nmeros artigos publicados diariamente nesta rea. As
tcnicas farmacolgicas mais conservadoras envolvem essencialmente o uso de
analgsicos, dos quais os opiides continuam a ser uma parte integrante das estratgias
de gesto da dor. Atualmente uma grande nfase est a surgir sobre o uso de frmacos
adjuvantes, como os analgsicos antipirticos (como o paracetamol) e anti-
inflamatrios, que atravs do sinergismo fisiolgico ou farmacolgico, permitem
melhorar o controlo da dor e reduzir o uso de opiides. No que respeita ao tratamento da
dor neuroptica, continua a ser um grande desafio sendo necessrio recorrer a
anticonvulsivos e antidepressivos. Outra rea de interesse tem sido o desenvolvimento
de formas de administrao de opiceos diferentes das formas tradicionais (oral e
parenteral) (MacPherson, 2000).

A OMS desenvolveu uma escala de degraus de forma a ser mais fcil a organizao dos
mtodos de controlo farmacolgico a instituir (Figura 11).



Figura 11. Escada Analgsica da OMS (adaptado de Gonalves, et al., 2007).
Fisiopatologia da dor
57

Os medicamentos de primeiro degrau so usados no tratamento de dor leve, geralmente


graduada de 1 a 3 numa escala de 10 pontos. Aqui so sobretudo usados os anti-
inflamatrios no esteroides (AINES). No segundo degrau so utilizados medicamentos
para dor moderada, geralmente graduada entre 4 a 6, sendo associados os frmacos do
primeiro degrau a opiides, por ltimo no terceiro degrau so usados frmacos para dor
intensa, graduada entre 7 a 10, usando-se os opiides como opo teraputica (Thomas
e Gunten, 2009).

4.1 Opiides
Os opiides tm sido um pilar no alvio da dor durante sculos e ainda hoje so
frequentemente usados como tratamento de primeira escolha em doentes de dor aguda,
ps-cirrgica ou derivada de neoplasia, contudo tm ocorrido mudanas na forma como
eles so utilizados, prescritos e at administrados. Quando se pretende instituir a
teraputica opicea existem trs parmetros a ter em conta: se a sua utilizao mesmo
necessria, a escolha do opiide a partir da gama disponvel e o meio mais indicado para
a sua administrao. importante reconhecer que nem todos os tipos de dor so
igualmente sensveis aos opiceos e a falha no reconhecimento da existncia de
pacientes com dor insensvel a esta classe de frmacos faz com que estes doentes
estejam a ser submetidos a doses crescentes do frmaco potenciando assim a ocorrncia
de efeitos secundrios (MacPherson, 2000).

Existem opiides de origem natural e de origem sinttica. Os opiides exgenos, atuam
de forma idntica aos opiides endgenos, isto , ligam-se a recetores especficos, os
recetores opiides k, , , . Esta classe teraputica pode agir a nvel espinal,
supraespinal e a nvel perifrico, provocando uma diminuio na libertao de
neurotransmissores pelas terminaes das fibras C, inibindo os neurnios medulares
ps-sinpticos, ou ativam as vias de modulao descendente. Os efeitos ao nvel
supraespinal e medular so sinrgicos. A ligao dos opiides aos recetores induz a
alterao da permeabilidade das membranas neuronais aos ies potssio, sdio e clcio
o que induz a diminuio da libertao de neurotransmissores por parte das terminaes
nervosas, pois ocorre a diminuio da libertao da SP, diminuindo a transmisso do
estmulo doloroso, fecho dos canais de clcio reduzindo-se os fenmenos de
excitabilidade de neurnios bem como, a transmisso da dor, abertura dos canais de
Fisiopatologia da dor
58

potssio, libertando-se potssio hiperpolarizado reduzindo a transmisso neuronal. Os


opiides conseguem tambm promover alteraes de reao emocional dor, tal efeito
est associado ligao destas molculas ao sistema lmbico. Os opiides esto
indicados na teraputica de vrios tipos de dores, desde dor ps-operatria, dor
msculo-esqueltica, dor neuroptica e dor oncolgica. Existem vrias substncias
ativas pertencentes ao grupo dos opiceos, destacando-se as mais usadas como
analgsicos: morfina, codena, tramadol, metadona, oxicodona, meperidina, fentanil,
buprenorfina, nalbufina e naloxona (Sakata et al., 2008).
Quando se institui a teraputica opicea deve-se iniciar com doses baixas e fazer a sua
titulao. A titulao consiste numa pesquisa emprica da posologia eficaz de opiides
administrando em intervalos de tempo constantes e moderados uma dose moderada e
constante de opiceo at ocorrer o desaparecimento da dor. A titulao importante
pois os opiides quando administrados em doses adequadas e titulados raramente
causam o principal efeito secundrio a depresso respiratria. No incio da teraputica
devem-se usar opiides de libertao normal (frmaco cedido mais rapidamente para
um controlo rpido da dor), no entanto quando a dor estiver controlada devem ser
substitudos por opiides de libertao prolongada, onde o frmaco libertado
gradualmente, reduzindo-se o nmero de administraes. Deve-se prevenir outros
possveis efeitos secundrios tais como as nuseas e obstipao, deve-se usar um tipo de
opiide de cada vez, ponderar o uso de adjuvantes e avaliar diariamente o doente
(Gonalves et al., 2007).
4.2 Anti-inflamatrios
Os tradicionais anti-inflamatrios no esteroides (AINES) atuam inibindo a COX,
impedindo a sntese de eicosanides pela via metablica da cascata do cido
araquidnico. Estes anti-inflamatrios apresentam atividades analgsica, antipirtica e
anti-inflamatria. Constituem uma classe teraputica muito utilizada no tratamento de
leve ou moderada, dor aguda e crnica, no entanto em situaes de dor intensa no so
usados isoladamente, mas apresentam uma resposta bastante eficaz quando associados
aos opiides (MacPherson, 2000).

Estudos efetuados por vrios autores demostraram que o uso dos AINES permitia uma
reduo cerca de 20% a 30% de uso de opiides (Kehlet et al., 1996 e Picard et al.,
1997 cit. in MacPherson, 2000).
Fisiopatologia da dor
59


De acordo com Binoche e Martineau (2006) os AINES clssicos podem ser divididos
em cinco subtipos, os pirazolados, os indlicos, os derivados aril-carboxlicos, os
oxicams e os fenamatos. Os AINES especficos da COX-2 so atualmente os eleitos
pois esto associados a menos efeitos secundrios ao nvel da mucosa gstrica e
apresentam uma eficcia teraputica to boa como os clssicos. A escolha do AINE est
dependente da rapidez de ao, tempo de semi-vida e tolerncia individual. Quando
administrados em doentes com dor aguda inflamatria deve-se iniciar a teraputica com
a posologia mxima e posteriormente deve-se reduzir para a dose mnima efetiva.

4.3 Relaxantes musculares
Os relaxantes musculares so empregues essencialmente no tratamento de sndromes
dolorosos, no entanto, tambm podem ser usados em circunstncias de dor aguda. Estes
frmacos so teis em doentes que com a presena da dor sofrem perturbaes de sono
e contraturas musculares. A sua ao deve-se estimulao dos neurnios gabargicos,
que inibem os impulsos tnicos a partir da zona supraespinal para os neurnios motores
situados na medula. Atuam sob o SNC provocando uma depresso sob o reflexo
polissintico, no entanto no alteram a transmisso neuromuscular. O seu mecanismo de
ao pode, no entanto, estar relacionado com um abaixamento dos nveis de
prostaglandinas, hiperpolarizao das fibras aferentes, reduo dos nveis de SP,
glutamato e aspartato medular (Sakata, 2008 1).

4.4 Anticonvulcionantes
Os anticonvulcionantes so uma classe teraputica usados fundamentalmente para o
alvio de dor neuroptica de diversas etiologias. A sua eficcia no controlo da dor
neuroptica central est relacionada com a sua aco sob os agentes bloqueadores no
seletivos dos canais de sdio. Numa recente reviso, conduzida por Hill, novos canais
inicos foram identificados. Hill indicou que existem, pelo menos, dez alfa-subunidades
dos canais de Na
+
que so encontradas numa grande variedade de tecidos, contudo trs
canais inicos, em particular (PN1, PN3, e NAN), parecem ser encontrados apenas em
neurnios sensoriais e destes, os dois ltimos so de grande interesse como mediadores
da nocicepo. Encontram-se principalmente em fibras no mielinizadas, e a sua
densidade aumenta aps leso neuronal (MacPherson, 2000).
Fisiopatologia da dor
60

Os anticonvulcionantes representam um grupo heterogneo de agentes no tratamento da


dor neuroptica, com variaes considerveis entre os membros desta classe teraputica.
Existem sobretudo quatro possveis mecanismos de ao para os anticonvulcionantes:
uns potenciam a ao inibitria do neurotransmissor GABA, ou promovem a
diminuio do glutamato, outros modulam a permeabilidade da membrana a ies sdio,
clcio e potssio e por fim podem bloquear a atividade anormal de fibras simpticas
ps- ganglionares. A carbamazepina, embora eficaz, associada com uma gama de
efeitos adversos, tais como defeitos de conduo e leucopenia. Alm disso, a sua
utilizao pode resultar num certo nmero de interaes medicamentosas clinicamente
significativas, uma vez que um indutor potente de uma variedade de sistemas
enzimticos, incluindo citocromo P450, epxido hidrolase e uridina difosfato
glucuronosil-transferase. O risco de tais interaes importante para o paciente de dor
crnica, em que a terapia muitas vezes realizada recorrendo a vrios frmacos de
classes teraputicas distintas (Takayanagi et al., 1998 cit. in MacPherson, 2000;
Portenoy, 1999 e Riva et al., 1996 cit. in MacPherson, 2000).
Existem, no entanto outros anticonvulcionantes tais como a fenitona, clonazepam,
lamotrigina, felbamato, cido valprico e oxcarbazepina (MacPherson, 2000) que
podem ser usados no alvio da dor.

4.5 Antidepressivos
Os antidepressivos em conjunto com os anticonvulcionantes so considerados os
frmacos de primeira linha para o tratamento da dor neuroptica. Os antidepressivos
causam analgesia em pacientes com dor crnica e sem depresso concomitante,
indicando que o efeito analgsico e o efeito antidepressivo ocorrem independentemente.
A analgesia induzida por estes frmacos, parece ser mediada centralmente mas tambm
h evidncias que indicam que possam tambm ocorrer mecanismos perifricos. Vrios
mecanismos farmacolgicos contribuem para o seu efeito antinociceptivo, mas a
inibio dos transportadores da monoamina e consequentemente, a facilitao dos
mecanismos de modulao descendente da dor est implicada na base mecanicista do
seu efeito antinociceptivo. No entanto, a dor um sintoma comum da depresso, e a
depresso est presente frequente em pacientes com dor crnica, apoiando a hiptese de
que a dor e depresso possam partilhar alguns mecanismos bioqumicos idnticos. O
uso de antidepressivos pode no entanto, criar confuses ao paciente e lev-lo a
Fisiopatologia da dor
61

questionar o porqu do seu uso. Atualmente muitos frmacos no especficos para a dor
so utilizados pois so capazes de modular os sistemas perifricos e centrais que esto
implicados na deteo, transmisso, modulao e integrao de processos nociceptivos,
proporcionando um efeito analgsico eficaz em diferentes situaes dolorosas (Mic et
al., 2006)
Parte superior do formulrio
Os antidepressivos so, talvez a classe teraputica menos conhecida em termos de
mecanismo de aco analgsica, apesar da sua extensa utilizao no tratamento da dor.
De acordo com uma recente pesquisa realizada em 15 pases europeus, os
antidepressivos representam 3% de todas as prescries de analgsicos usados
atualmente no tratamento da dor crnica (Breivik et al., 2006 cit. in Mic et al., 2006).

Em contraste, os opiides fracos e fortes representam 28% e o paracetamol e os anti-
inflamatrios no esteroides representam 62%. Num grande estudo observacional
transversal Europeu centrado na dor neuroptica, 29% dos pacientes foram medicados
com medicamentos antidepressivos (McDermott et al., 2006 cit. in Mic et al., 2006).
Durante muito tempo, esta classe teraputica no foi considerada como analgsica, mas,
devido sua aco sobre os circuitos neuronais que regulam a emoo (um componente
essencial da dor), foram considerados para tratar a dor por conseguirem uma reduo
dessa mesma dor, em outras palavras, os antidepressivos no foram pensados para
serem analgsicos, apenas antidepressivo, no entanto, embora possam atuar como
antidepressivos em algumas circunstncias e em certos pacientes com dor crnica, tm
uma aco analgsica (Fishbein et al., 2000 cit. in Mic et al., 2006).
Geralmente a dose necessria para se obter uma boa resposta analgsica geralmente
menor do que a necessria para atingir um efeito antidepressivo (Goldstein et al., 2005
cit. in Mic et al., 2006), no entanto, os antidepressivos tm aparecido em praticamente
todas as orientaes teraputicas para o tratamento da dor, em doenas crnicas e
tambm no tratamento da dor tumoral (McMahon e Koltzenburg, 2006 cit. in Mic et
al., 2006).

4.6 Outros
Existem outras classes de analgsicos tais como os neurolpticos que apresentam efeitos
ansiolticos, antiemticos e sedativos, contudo no so a escolha de primeira linha para
Fisiopatologia da dor
62

o tratamento da dor, podendo ser usados quando outros analgsicos no atuam. Os


benzodiazepnicos constituem uma classe teraputica utilizada como adjuvante no
tratamento da dor apresentam uma ao ansioltica, anticonvulcionantes e
miorrelaxante. So importantes no tratamento da dor neuroptica pois agem sobretudo
no sistema lmbico e crtex cerebral. Os corticosterides so tambm utilizados no
tratamento da dor pois fomentam a estabilizao da membrana neuronal, apresentam
uma ao anti-inflamatria conduzindo assim, a uma diminuio dos mediadores que
estimulam os nociceptores e so tambm responsveis por uma ao ectpica sobre o
edema e leso neuronal. Frequentemente so tambm utilizados os anestsicos locais,
atuando nas terminaes cutneas dos nervos sensoriais afetados, diminuindo o impulso
doloroso (Sakata, 2008 2).

5. Tratamento no farmacolgico empregue na dor

Os tratamentos no farmacolgicos mais utilizados na dor so os tratamentos da
medicina fsica e de reabilitao, estes tratamentos so amplamente utilizados com o
objetivo de restabelecer e melhorar a qualidade de vida dos doentes (Aoki, 2008).

Segundo Binoche e Martineau (2006) os tratamentos fsicos so eficazes quando so
empregues repetidamente e de forma prolongada, so sobretudo teis no tratamento de
dores crnicas e particularmente em dores neuropticas. Estes tratamentos tm em
comum o mecanismo de ao baseado em mtodos fsicos tais como processos
mecnicos, trmicos e eltricos. O tratamento no farmacolgico no deve ser usado
sem avaliao prvia do doente, nem deve substituir a terapia farmacolgica, no entanto
muitas vezes a associao da teraputica medicamentosa com a medicina fsica potencia
o efeito analgsico permitindo uma melhoria significativa da qualidade de vida do
paciente.

5.1 Termoterapia
A termoterapia a terapia gerada pela ao da aplicao de calor ou de frio
(crioterapia). A termoterapia pela aplicao de calor pode ser realizada recorrendo a
diferentes metodologias sendo as mais frequentes a aplicao de calor por conduo
(gua quente, uso de parafina, bolsas trmicas), calor por raios infravermelhos, calor
Fisiopatologia da dor
63

usando ultra-sons, e calor usando correntes de alta frequncia (Binoche e Martineau,


2006).

O calor pode exercer vrios efeitos fisiolgicos desde criar um aumento da
extensibilidade do tecido colagnico, diminuio dos espasmos musculares, aumento do
fluxo sanguneo como reduo da inflamao e edema, exercendo deste modo, efeito
analgsico. A termoterapia pode ser usada em situaes de dor associadas a contratura
muscular, rigidez articular, mialgias, resoluo de hematomas, bursites, fibrosites,
fibromialgia, tromboflebites superficiais, artrite e lombalgias, contudo a aplicao de
calor no livre de contra-indicaes que tm de ser tidas em conta, tais como
neoplasias, traumatismos agudos, pacientes portadores de doena cardiovascular,
sensibilidade aumentada ao calor, bem como pacientes com circulao comprometida
(Aoki, 2008).

A crioterapia consiste na aplicao de frio durante um perodo de tempo curto e com
limitao de rea. Pode ser aplicado sob a forma de gel, spray refrigerante ou bolsas
trmicas. Quando esta tcnica devidamente aplicada consegue-se ter um efeito
analgsico e anti-inflamatrio (Binoche e Martineau, 2006). Segundo Kazanowski e
Laccetti (2005) o frio quando aplicado na zona dolorosa causa uma ligeira dormncia, o
frio percecionado funciona como uma mensagem que enviada ao SNC, exercendo-se
um efeito modelador da dor. A diminuio da temperatura no local onde a tcnica foi
aplicada conduz a uma leve vasoconstrio, reduzindo a circulao sangunea local,
ocorrendo tambm uma limitao do lquido extracelular reduzindo-se o edema.

sobretudo usada quando em situaes de dor associada a crises agudas de
determinadas patologias tais como o reumatismo inflamatrio, gota ou entorses
(Binoche e Martineau, 2006).


5.2 Bloqueios nervosos
Quando um paciente sofre de uma dor crnica, frequentemente tambm sofre de uma
tenso muscular, como um mecanismo de defesa do organismo. O paciente entra ento
num ciclo de dor e espasmo, por consequncia o fluxo sanguneo no msculo vai-se
tornando deficiente podendo originar uma inflexibilidade muscular. Atualmente recorre-
Fisiopatologia da dor
64

se aos bloqueios nervosos para interromper o ciclo referido anteriormente. Este


procedimento deve ser realizado por um anestesiologista especializado no tratamento da
dor que injeta uma soluo anestsica na regio afetada, anestesiando as fibras nervosas
para que estas no enviem sinais dolorosos, consequentemente diminuindo-se a dor
(Catalano e Hardin, 2004).

5.3 Massagens
Conforme Catalano e Hardin (2004) as massagens so uma tcnica muito relaxante e
revitalizante podendo ser usada para controlar a dor, permitem acalmar as tenses
musculares e incrementam o bem-estar do paciente, melhorando as suas emoes.
Estudos recentes afirmam que as massagens podem ter efeitos muito positivos quer no
tratamento de dores crnicas como nas agudas. Dependendo da massagem estas podem
melhorar o fluxo sanguneo, libertar toxinas do tecido lesado, pode melhorar os
espasmos, melhora o fluxo de oxignio e de nutrientes para o local doloroso e permite
melhorar a amplitude de movimentos quando a dor sentida a nvel msculo-
esqueltico. A massagem consiste numa tcnica que melhora o carcter emocional
vivido pelo doente, podendo assim ajudar o doente a aceitar a dor, pode ajudar a dar
confiana e segurana ao doente.

5.4 Acupuntura
A acupuntura tem sido usada para tratar problemas de sade, incluindo a dor, h mais de
3000 anos, mas foi somente na ltima metade do sculo passado que os avanos da
bioqumica e de imagem neural tm permitido a compreenso cientfica dos seus
mecanismos fisiolgicos. Para a medicina tradicional chinesa (MTC), a dor surge
quando o fluxo cclico normal do sangue e / ou a energia (qi) num ponto meridiano
interrompido. A dor pode ser sentida localmente ou tambm ao longo do meridiano. As
agulhas acupunturistas no so apenas aplicadas no local da dor, mas tambm em
pontos distais do meridiano envolvido para tentar restaurar a circulao normal do
sangue e qi no meridiano. A acupuntura um tratamento seguro e de baixo custo em
comparao com medicao e terapias cirrgicas. No cenrio de envelhecimento da
populao em pases com poucos recursos financeiros, a acupuntura
oferece uma eficaz, e segura interveno custo-efetiva para melhorar a dor, funo e
qualidade de vida para uma grande variedade de situaes de dor crnica. A acupuntura
depende do sistema opiide endgeno e do SNP para se verificar a sua ao antlgica,
Fisiopatologia da dor
65

pois a acupuntura est associada libertao de endorfinas. Esta tcnica ativa o sistema
modelador da dor devido a uma hiperestimulao das terminaes nervosas das fibras
mielnicas A, responsveis pela conduo do estmulo at medula espinal, aqui
ocorre a modelao do estmulo nociceptivo por inibio pr-sinptica devido
libertao dos opiides endgenos, tais como as encefalinas (Dorsher, 2011).

5.5 Electroestimulao cutnea
Segundo Binoche e Martineau (2006) a electroestimulao cutnea assenta na inibio
da transmisso dos estmulos nociceptivos realizada pelas grandes fibras que recebem
este tipo de estmulos. Esta tcnica foi formalizada por Melzack e Wall, tendo por base
a sua teoria do porto. Esta tcnica fsica permite um efeito antlgico utilizando as
caractersticas das fibras nervosas. Procede-se a uma excitao com corrente fraca nas
fibras grossas e mais intensa nas fibras finas, em que os eltrodos so colocados ao
longo dos troncos nervosos que se localizam na zona de dor. Esta tcnica sobretudo
usada devido ao efeito antlgico produzido que geralmente obtido entre dez a vinte
minutos de estimulao.

















Fisiopatologia da dor
66



































III. Discusso/ Concluso
Fisiopatologia da dor
67

Discusso/ Concluso

Nesta monografia baseada numa reviso bibliogrfica, definiu-se a dor e os seus
diferentes tipos clnicos, como se realiza a sua avaliao, os fundamentos
fisiopatolgicos envolvidos na dor e conseguiu-se fazer uma abordagem aos possveis
tratamentos a implantar aquando da sua presena.

A dor uma interao complexa que envolve fatores sensoriais, emocionais e
comportamentais, e portanto, a sua definio e tratamento deve incluir todos esses
aspetos. Os estmulos podem ativar o sistema nociceptivo, mas estes apenas podem ser
percebidos como dolorosos quando o estmulo atinge o crtex cerebral. A dor um
componente essencial de resposta ao stress decorrente de uma leso e por isso, deve ser
gerida de forma adequada para otimizar a recuperao do paciente e minimizar as
complicaes (Serpell, 2005; Steeds, 2009).

A avaliao precisa da dor aguda e crnica um desafio. A avaliao
deve ser abordada recorrendo histria clnica do doente, deve-se examinar o paciente e
fazer as investigaes adequadas. As escalas de dor facilitam a avaliao inicial do
paciente e podem ajudar a selecionar quais as intervenes mais adequadas para o seu
alvio. Uma histria clnica abrangente deve avaliar tanto a dor (localizao, tipo de dor,
histria de tratamento) como o paciente (presena de ansiedade e depresso). Os
objetivos do exame e investigao so sinais de referncia para documentar e procurar
possveis causas subjacentes da dor (Searle e Bennett, 2007).

O tratamento ideal da dor requer uma abordagem multidimensional (fsica, psicolgica,
farmacolgica) da pessoa que sente dor. No que respeita ao tratamento farmacolgico,
este requer um entendimento da fisiopatologia bsica da dor, no entanto a classe
farmacolgica dos opiides so a base do tratamento farmacolgico da dor intensa,
independentemente da causa. Frequentemente so fundamentais medicamentos
adjuvantes, bem como tcnicas no farmacolgicas alternativas para otimizar o
tratamento da dor (Thomas e Gunten, 2009).

O tratamento da dor obriga uma arbitragem cuidada entre os efeitos analgsicos e
efeitos secundrios indesejveis. Independentemente do que se faz dentro do foro
Fisiopatologia da dor
68

psicolgico o ideal seria otimizar o efeito teraputico diminuindo-se os efeitos


indesejveis, para isso, a forma como ajustada a posologia e a adaptao da cronologia
de prescrio farmacocintica da molcula e aos horrios de maior dor podem fazer
toda a diferena entre um tratamento eficaz e um tratamento insuficiente. Muitos
medicamentos usados no tratamento da dor crnica exigem uma excelente adaptao
para que possam exibir a sua mxima eficcia (Binoche e Martineau, 2006).

Atualmente atribui-se uma grande importncia aos tratamentos fsicos (massagem,
termoterapia, bloqueios nervosos, entre outros) que se demostram eficazes quando
empregados de forma repetida e prolongada, os princpios e as tcnicas a adotar devem
ser explicadas ao paciente para que este participe maximizando os efeitos. Estes
tratamentos so importantes no tratamento da dor crnica, como tratamentos auxiliares
da terapia farmacolgica (Binoche e Martineau, 2006).

Sendo a dor uma sensao desagradvel e que pode condicionar a qualidade de vida das
pessoas, o interesse no seu estudo surgiu muitos anos e o progresso das tcnicas de
neurofisiologia, biologia molecular e imagiologia tm permitido grandes avanos no seu
conhecimento, no entanto muito ainda haver para descobrir e assim encontrar novas
formas teraputicas mais eficazes.















Fisiopatologia da dor
69



































IV. Bibliografia
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