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Hepatotoxicidade por Chs

RESUMO
Vrias substncias, como defensivos agrcolas, pesticidas e
medicamentos de uso rotineiro, produzem leses hepticas
em virtude de ser o fgado o principal responsvel pelo
metabolismo e excreo das mesmas. As hepatites induzidas
por chs podem ser assintomticas, manifestando-se
to somente por alteraes das enzimas hepticas ou
apresentam-se com espectro clnico variado, muitas vezes
como hepatites agudas, de evoluo benigna, ou na forma
grave, onde seu prognstico sombrio. A forma fulminante
acomete cerca de at 20% dos indivduos com hepatites
agudas medicamentosas que desenvolvem ictercia, sendo
que somente 20% deles sobrevivem com tratamento
conservador. As hepatites crnicas e cirrose heptica so
manifestaes raras, sendo responsveis por menos de 1%
dos casos.
O diagnstico das hepatites provocadas por ervas
preponderantemente clnico e de difcil comprovao em
virtude da ausncia de manifestaes clnicas e bioqumicas
especcas, sendo necessria a excluso de outras patologias
hepticas especcas. A suspenso imediata do agente
responsvel ainda a melhor opo teraputica, devendo
evitar-se a sua reintroduo ou mesmo a administrao de
substncias com estruturas qumicas semelhantes em virtude
do risco se desencadear doena heptica grave, s vezes com
evoluo fatal.
INTRODUO
A medicina toterpica tem crescido em todo o mundo e isto
tambm ocorre no Brasil. O aumento da sua popularidade
devido a vrios fatores, entre os quais, a crena de que
produtos naturais so isentos de hepatotoxicidade e sejam
adequadas, portanto, para o tratamento de novas e antigas
doenas para as quais no se tenham ainda um tratamento
satisfatrio. Sua hepatotoxicidade de difcil comprovao,
j que a automedicao frequente e o paciente em geral
no informa seu uso a seu mdico. O risco aumenta com
a utilizao de compostos contendo vrias plantas, com a
seleo inadequada da poro atxica da mesma e pela
contaminao qumica ou por micro-organismos em virtude
do armazenamento inadequado.
A doena heptica induzida por produtos naturais varia
desde alteraes das enzimas hepticas at hepatites
agudas, hepatite crnica, sndrome de obstruo sinusoidal
e mesmo cirrose heptica. Alm disto, muitos produtos
naturais podem interagir com medicamentos tradicionais,
interferindo no seu metabolismo e modicando sua ao
teraputica ou exacerbando seus efeitos hepatotxicos
1
.
Na tabela 1 esto listadas algumas plantas, com potencial
hepatotxico, acompanhadas pela sua denominao popular
mais frequente, e principais tipos de leses hepticas
produzidas por elas.
ACIO FLVIO MEI RELLES DE SOUZA
1
1. Mestre em Gastroenterologia pelo Instituto Brasileiro de Estudos e Pesquisas em Gastroenterologia (IBEPEGE). So Paulo,
SP - Professor Adjunto de Gastroenterologia do Departamento de Clnica Mdica da Universidade Federal de Juiz de Fora,
MG - Chefe do Servio de Gastroenterologia e Coordenador do Centro de Referncia em Hepatites Virais do Hospital Universitrio
da Universidade Federal de Juiz de Fora, MG
Alcaloides da pirrolidizina Crotalaria, Cilcio
Heliotropium, Synphytum ofcinale (Confrei)
Sndrome de obstruo sinusoidal
Valeriana ofcinalis
(Valeriana)
Hepatite aguda
Ervas Chinesas: Jin Bu Huan,
Ma-huang, Syo-saiko-to
Hepatites aguda e crnica, Fibrose, Colestase e
Esteatose microvesicular
Cassia angustifolia (Sene)
Hepatite aguda
Margosa oil (Nim)
Sndrome de Reye, Esteatose e
microvesicular
Plantago ovata (Isabgol)
Hepatite de clulas gigantes
Germander (Erva cavalhinha)
Hepatites aguda, fulminante, crnica e
Cirrose
Piper methysticum
(Kava-Kava)
Hepatite aguda, fulminante e
Colestase
Croton cajucara benth (Sacaca)
Hepatite aguda, fulminante e crnica
Camellia sinensis (Ch Verde)
Hepatite aguda e fulminante
Rhamnus purshiana
(Cascara sagrada)
Hepatite colesttica e
Hipertenso portal
Larrea tridentata (Chaparral)
Colestase, Colangite
Hepatite crnica e Cirrose
Tabela 1: Plantas medicinais potencialmente hepatotxicas e suas principais manifestaes hepatotxicas
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A. F. M. DE SOUZA
HEPATOTOXICIDADE INDUZIDA POR
CHS USADOS MAIS COMUMENTE
Alcaloides da Pirrolizidna - Seu poder hepatotxico bem
conhecido, produzindo principalmente sndrome de obstruo
sinusoidal (doena veno-oclusiva). Em altas doses induz
doena heptica aguda, inclusive fulminante e em exposio
prolongada desencadeia hepatites crnicas e cirrose. As
principais espcies implicadas so Heliotropiun, Senecio,
Crotalaria e Symphytum ofcinale (Confrei). o mais importante
grupo de plantas hepatotxicas. Nos quadros agudos h dor
abdominal, hepatomegalia e ascite. Ictercia tambm pode
estar presente. Perodo de latncia em torno de 19-45 dias.
A mortalidade alta, atingindo a 20 a 40% das pessoas
expostas. Em uma epidemia na ndia e Afeganisto com 188
casos comprovados, houve relato de 73 bitos. O mecanismo
de leso heptica provavelmente devido ao txica direta,
dose-dependente, podendo, no entanto haver idiossincrasia.
Drogas indutoras enzimticas, como fenobarbital, que indutor
do citocromo P-3A4, podem agravar a hepatotoxicidade destas
plantas
2
. Um paciente nosso aps uso de ch de confrei
durante 2 meses, apresentou quadro de ictercia importante,
hepatomegalia, ascite, com a histologia heptica conrmando
sndrome de obstruo sinusoidal (doena veno-oclusiva).
Germander conhecida entre ns como erva cavalinha,
usada comumente para tratamento de dores abdominais,
obesidade e como antipirtica. Manifestao clnica de
hepatite, entre 3-18 semanas aps incio do seu uso,
geralmente quando utilizada em doses superiores a 600mg/
dia. Utilizao prolongada induz hepatite crnica e cirrose
heptica. H necrose de zona 3 e melhora gradual em
2-6 meses aps sua retirada. Os metablitos txicos so
os diterpenoides que so metabolizados pelo CYP3A.
A depleo do glutation, que agravada pela desnutrio
e induo enzimtica entre outros fatores, favorece a
hepatotoxicidade
3
.
Ervas Chinesas Cerca de 7.000 plantas medicinais
so usadas na China e muitas delas so implicadas como
causadoras de doenas hepticas, sendo que vrias delas
esto em uso no Brasil. Algumas delas merecem citao
especial.
Jin Bu Huan usada como analgsica e sedativa, pode
produzir hepatite aguda e recentemente foi descrita
uma possvel manifestao bioqumica e histolgica de
hepatite crnica
4
.
Syo-Saiko-To usada como antipirtica, tornou-se popular
recentemente, ao ser utilizada em alguns pases como
tratamento alternativo da hepatite C, havendo mesmo
relatos da diminuio da incidncia do carcinoma
hepatocelular em cirrticos tratados com esta substncia
e acompanhados durante 5 anos. Demonstrou-se que
ela aumenta a produo das interleucinas 1B e 6 e do
fator alfa de necrose tumoral e diminui a aumentada
produo de interleucina 4 e 5, frequentemente vista
nos portadores de hepatite C. Por outro lado, h relatos
de pacientes que agravaram a hepatite C com seu uso.
Hepatite aguda e crnica, brose heptica, esteatose
microvesicular e colestase tm sido relatadas com seu
uso
4
.
Ma-huang tem como constituinte a efedrina.
relacionada com casos de hepatite aguda grave.
Acompanhamos um paciente que desenvolveu hepatite
aguda com manifestao colesttica. Houve evoluo
para cura, mas com remisso arrastada da ictercia e
normalizao da GGT e fosfatase alcalina aps trs meses
da suspenso do ch.
Sacaca (Croton cajucara benth) planta comum na
Amaznia, usada popularmente para tratamento da obesidade
e hipercolesterolemia, pode causar hepatite aguda, crnica e
mesmo fulminante. Em um caso acompanhado por ns, ocorreu
hepatite aguda colesttica grave, com normalizao demorada
das provas funcionais hepticas, em torno de 4 meses aps a
suspenso da droga. Com a reintroduo da droga realizada pela
paciente, houve reaparecimento das manifestaes clnicas e
bioqumicas de hepatite aguda, semelhante forma inicial, que
evoluiu para cura, aps a retirada da substncia. Esta evoluo
clnica sugere um provvel mecanismo imunoalrgico.
Ch Verde (Camellia sinensis) uma das bebidas
naturais mais consumidas no mundo, sendo utilizada como
planta medicinal para vrias situaes. Alguns poucos
casos de hepatite do tipo misto tm sido descritos com seu
uso, com resoluo em torno de 2 meses, havendo relato
no entanto da necessidade de transplante heptico em
uma paciente, embora neste caso houvesse tambm abuso
alcolico. Baixa incidncia, com 34 casos descritos de 1999
a 2008
5
. As mulheres so mais acometidas, havendo em
geral, perodo de latncia de 5 dias a 20 semanas. Leso
heptica geralmente do tipo hepatocelular, de evoluo
benigna, mas hepatite fulminante descrita. Os metablitos
reativos so as catequinas, sendo que a sua forma de
extrao e preparao favorece hepatotoxicidade. Sua
hepatotoxicidade praticamente inexiste, quando o ch
preparado na forma tradicional, utilizado-se gua fervente ao
contrrio dos produtos industrializados que fornecem o ch
nas preparaes em cpsulas ou provocam seu preparo com
derivados hidroalcolicos
6
. A nossa experincia com esse
restringe-se a dois pacientes, um com hepatite colesttica,
que evoluiu para cura de modo arrastado, necessitando 4
meses para normalizao dos exames hepticos, e um com
quadro citotxico que evoluiu para cura em 30 dias aps
suspenso da droga.
Kava-Kava (Piper methysticum) vrios relatos de hepatite
aguda tm sido apresentados, alguns com evoluo grave,
evoluindo para transplante heptico e mesmo para morte
7
.
Sena (Cssia angustiflia) utilizada como laxante, foi
responsabilizada por hepatite aguda em um paciente que a
utilizava em doses elevadas.
Porangaba - (Cordia salicifolia) conhecida tambm como
cafezinho, ch de mato, ch de bugre, ch de frade tem
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como constituinte a alantona. Foi responsvel por leso
tipo hepatocelular em uma nossa paciente, com elevaes
discretas das aminotransferases e rpida normalizao com
a suspenso do ch.
Isabgol - (Plantago ovata) usado na constituio de
muitos laxantes, tem sido relacionado como causador de
hepatite aguda, com presena de brose e clulas gigantes
na histologia heptica.
Valeriana - (Valeriana ofcinallis) alguns casos de
hepatite aguda tm sido relatadas com seu uso, inclusive
com hepatite fulminante.
Poejo - (Mentha pulegium L) seu constituinte txico
a pulegona, que tem como via metablica o sistema
enzimtico CYP2E1 e pode produzir hepatite aguda e
mesmo hepatite fulminante
8
. O tratamento o mesmo da
hepatite por acetaminofen, com administrao rpida de
n-acetilcistena.
Chaparral - (Larrea tridentata ) encontrada sob a forma de
chs, cpsulas e tabletes.Tem sido usada para tratamento de
resfriados comuns e ultimamente at para doenas mais srias,
como portadores do vrus HIV. Induz doena heptica aguda
colesttica, que se manifesta aps 3 a 52 semanas do incio
de seu uso, com recuperao em torno de 1 a 17 semanas
depois da sua descontinuao
9
. Tambm foi descrito evoluo
para cirrose heptica e hepatite fulminante com necessidade
de transplante do fgado.
Quelidnia-maior - (Chelidonium majus) muitos so os
relatos de hepatotoxicidade com seu uso, principalmente
hepatites colestticas associadas a baixos ttulos de
autoanticorpos, sugerindo mecanismo de autoimunidade,
manifestado aps perodos variados da sua ingesto
10
.
Cscara Sagrada - (Rhamnus purshiana) utilizada
principalmente como erva laxativa. Tem sido implicada como
causadora de hepatite colesttica, mas tambm por leso
heptica mais importante, como hepatopatia crnica
11
.
Em concluso, podemos notar que um signicante nmero
de chs, ditos medicinais, e usados de maneira rotineira,
como medicaes alternativas, tm sido implica-dos como
causadores de leses hepticas variadas. Deste modo, a
investigao sistemtica do uso de chs caseiros deve ser
realizada na pesquisa diagnstica de doenas hepticas de
difcil esclarecimento.
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HEPATOTOXICI DADE POR CHS
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