INTRODUCCIN

Se define el Asma Bronquial como una alteracin inflamatoria crnica de las vas areas,
en la que participan diferentes clulas o productos celulares en especial mastocitos,
eosinfilos y linfocitos T, que se caracteriza fundamentalmente por Obstruccin e
Inflamacin de la va area e Hiperreactividad bronquial que en los individuos
susceptibles, esta inflamacin es capaz de producir episodios recurrentes de sibilancias
disnea, opresin torcica y tos, particularmente de noche.
El asma es un sndrome que incluye diversos fenotipos que comparten manifestaciones
clnicas similares pero de etiologas probablemente diferentes. Ello condiciona la
propuesta de una definicin precisa; las habitualmente utilizadas son meramente
descriptivas de sus caractersticas clnicas y fisiopatolgicas. Desde un punto de vista
pragmtico se podra definir como una enfermedad inflamatoria crnica de las vas
respiratorias, en cuya patogenia intervienen diversas clulas y mediadores de la
inflamacin, condicionada en parte por factores genticos y que cursa con
hiperrespuesta bronquial y una obstruccin variable al flujo areo, total o parcialmente
reversible, ya sea por la accin medicamentosa o espontneamente.


DEFINICIN
El asma es una obstruccin de la va area, total o parcialmente reversible, de forma
espontnea o con tratamiento. Cursa con una inflamacin bronquial y remodelacin de
la arquitectura bronquial, con infiltracin de eosinofilos y otras clulas en la mucosa y un
mayor o menor grado de fibrosis subepitelial permanente, aun en ausencia de sntomas.
Presenta hiperreactividad bronquial, vale decir una respuesta aumentada de la va area
frente a distintos estmulos.
El asma es una condicin patolgica eminentemente alrgica que est relacionada con
otras alteraciones de este tipo como la rinitis alrgica y la dermatitis atpica. Es una
enfermedad que ha ido aumentando en su prevalencia durante los ltimos aos; en la
actualidad se considera que esta entidad nosolgica afecta a unos 300 millones de
personas alrededor de todo el mundo. El asma afecta a 5 de cada 100 adultos y entre 5 %
y el 15 % para el 2025. Asimismo la consolidacin de la "teora de la higiene" respalda las
predicciones del crecimiento de este mal.



ETIOPATOGENIA
Se considera que la alteracin primaria en el asma es la existencia de un proceso
inflamatorio en las vas areas y que tanto la obstruccin como la hiperreactividad
bronquial son la consecuencia de esta. En lo referente a su etiologa se considera que es
multifactorial producto de una predisposicin gentica para desarrollar atopia y asma en
interaccin con el ambiente encontrndose en este ultima los factores desencadenantes
como pueden ser: plenes, caros del polvo domstico, hongos erogenos, epitelios de
animales, irritantes qumicos como el ozono, dixido de nitrgeno, azufre, infecciones
virales, ejercicio, estrs y humo de cigarro entre algunos otros que podran llegar a hacer
que se presente este problema.
Las lesiones anatomopatolgicas del asma son: fragilidad del epitelio, infiltracin de este
en la submucosa por clulas inflamatorias, engrosamiento de la membrana basal,
hipertrofia e hiperplasia de la musculatura lisa bronquial y de las glndulas de secrecin
mucosa.
Algunas de las alteraciones de las vas areas se consideran secundarias a la reparacin
de las lesiones de la mucosa producidas por la respuesta inflamatoria. Sin embargo, no se
puede descartar que esta reparacin con rasgos propios o atpicos pueda ocurrir como
un fenmeno autnomo independiente de la inflamacin.
El articulo genetic suseptibility to asthma bronchial hiperresponsiveness coinherited with a
major gene for atopy no dice que la hiperreaccion bronquial, que es un factor de riesgo
para el asma, consiste en una elevada contestacin del bronco constrictor, a una
variedad de estmulos. Esta condicin tiene un componen hereditable y est muy
relacionada con el IgE, que este nivela la inflamacin de la va area. La base para estas
relaciones es desconocida, como el mecanismo de susceptibilidad gentica a la
hiperreaccion bronquial.

FISIOPATOLOGA
En la fisiopatologa del asma se debe de tener en cuenta los siguientes aspectos
importantes: lo que es la inflamacin bronquial, alergia y atopia e hiperrespuesta
bronquial.
Inflamacin bronquial. Esta dada tanto por clulas como por mediadores qumicos.
Clulas inflamatorias. Estas participan en diversos tipos celulares, a saber, linfocitos T,
pastositos y eosinofilos entre otras clulas inflamatorias; al ser activadas estas clulas
producen una compleja red de mediadores qumicos los cuales son responsables de la
obstruccin e hiperrreactividad caractersticas de la enfermedad. Los pastositos se
originan en la medula sea por accin de las nter leucinas (IL-, IL-4, IL-9) y del factor de
crecimiento de las clulas reticulares, son productoras de triptasa, quimasa, histamina,
prostaglandinas y leucotrienos; participan en las fases temprana y tarda del asma.

Los eosinofilos tambin son originarios de la medula sea; poseen grnulos citotxicos en
el citoplasma y se acumulan en la mucosa bronquial; su papes ms importante lo
cumplen en la etapa tarda y se ha encontrado que en individuos asmticos el recuento
de eosinofilos sanguneos se correlaciona con el grado de hierreactividad bronquial,
producen una protena toxica para el epitelio bronquial que origina xtasis o expoliacin
de clulas epiteliales de la mucosa bronquial y que son capaces de elaborar gran
cantidad de citosinas (mediadores qumicos) como las interleucinas. Los linfocitos T son
productores de citoquinas (interleucinas) y quimio quinasas. Aumentan la sobrevida,
maduracin y activacin de los eosinofilos e inducen su migracin a los tejidos.
Los linfocitos TCD4 son las nicas clulas inflamatorias que pueden reconocer y responder
a antgenos, iniciando y siendo soporte de los cuadros de asma cronica en esencial con
poca o ninguna respuesta de IgE. Los neutrfilos liberan metabolitos de oxgeno,
proteasas, protenas catinicas, tromboxano, leucotrienos y PAF los cuales contribuyen a
la gnesis de la respuesta inflamatoria y aumentan en la crisis asmtica. Los macrfagos
tienen una funcin en la respuesta inflamatoria local, son los responsables de activar a los
linfocitos T y tienen receptores Fc para IgE en la membrana celular.
Mediadores inflamatorios
Los principales mediadores inflamatorios son: la histamina, prostanoides, leucotrienos, paf,
radicales libres de oxgeno, adenosina, oxido ntrico y bradicinina. La histamina acta
sobre los receptores H1, H2, H3, en los H1 producen broncoconstriccin y edema bronquial
al aumentar la permeabilidad capilar, en los H2 estimula la produccin de prostaglandina
E que protege contra broncoconstriccin y estimula la secrecin mucosa del bronquio, en
los H3 inhibe la liberacin de neurolpticos por los nervios sensoriales y modula la
neurotransmisin colinrgica, acta como quimiatraybete para eosinofilos y aumenta la
produccin de IL-6 mediante linfocitos B con aumento de la produccin de anticuerpos.
Produce disminucin de la respuesta a alergenos hasta en un 50 % y carece de accin en
la fase tarda. Los prostanides como los tromboxanos exhiben una accin bronco
constrictora y vasoconstrictora.
Los leucotrienos estn presentes durante todo en proceso inflamatorio. El factor
plaquetario (paf) proviene de los fosfolpidos de las membranas celulares (igual que los
leucotrienos y las prostaglandinas) generan bronco constriccin y aumenta la
hiperreactividad bronquial y as ismo activa a los eosinofilos. Los radicales libres del
oxgeno son liberados por clulas inflamatorias y participan activamente en la generacin
del dao epitelial, provocan bronco constriccin. La adenosina activa a los pastositos y
genera bronco constriccin severa. El xido ntrico es un mediador inflamatorio epitelial,
un vasodilatador de accin fugaz cuando se une a hemoglobina. La bradicinina es un
potente basoconstrictor asma que provoca disnea, estimulante poderoso de las fibras C
no mielinizadas en las vas areas, determina exudacin de plasma a travs del endotelio
vascular de la va area y estimula la secrecin de moco originando vasodilatacin a
nivel bronquial.
Alergia y atopia. Se considera una condicin hereditaria caracterizada por una
respuesta inmunologica excesiva debida a la produccin elevada de IgE frente a

sustancias del medio ambiente. Se han localizado en el genoma los genes predisponentes
que en interaccin con el ambiente finalmente producen los cambios que ocasionan los
procesos que generan inflamacin tanto por medio de clulas como por mediadores
qumicos.
Hiperreactividad bronquial. Se define a la tendencia del rbol bronquial a la
respuesta bronco constrictora excesiva frente a estmulos de diversa ndole. La mayora de
los asmticos con hiperreactivos pero hay individuos con hiperreactividad sin sntomas
asmticos. Se ha considerado cierta interaccin entre inflamacin e hiperreactividad as
como algunas anomalas del sistema nervioso y sus neurotransmisores.



DIAGNSTICO
Los roncus y los sibilancias son los signos caractersticos del asma bronquial. En las crisis el
asma puede cursar con una exploracin fsica normal, aunque no es raro auscultar
sibilancias en enfermos asintomticos. En la mayora de los pacientes con asma
persistente se auscultan roncus y silbilancias. Sin embargo, la auscultacin puede ser
normal incluso en algunos pacientes que afirman tener sntomas diarios y en los que las
pruebas de funcin pulmonar demuestran obstruccin bronquial. En los asmticos con
agudizacin grave, la obstruccin es a veces tan acentuada que el trax puede
mostrarse mudo, es decir, no ofrece ruidos respiratorios adventicios. Este hecho no debe
interpretarse como un signo de obstruccin leve, ya que precisamente seala lo contrario.
En el asma persiste iniciando en la infancia pueden observarse deformaciones torcicas
en forma de trax de pichn o trax en tonel.
En el anlisis de esputo la eosinofilia en sangre y en esputo es un hecho frecuente en los
asmticos. En el esputo de los asmticos pueden encontrarse espirales de Curchmann y
cristales de Charcot-leyden, que son estructuras de forma especular originadas en
productos procedentes de los eosinofilos, como la protena catinica eosinofila. Tambin
pueden observarse agregados de clulas epiteliales denominadas cuerpos de creola.
Radiologa
La radiografa de trax suele ser normal en la mayora de los asmticos; solo en pacientes
con asma persistente de inicio en la infancia se pueden observar signos de
hiperinsuflacin. En todo enfermo asmtico es conveniente contar con una radiografa de
trax. La repeticin de esta exploracin est indicada en la crisis de asma resistentes a la
teraputica, cuando la crisis se presenta con dolor torcico y si el paciente tiene fiebre o
afeccin del estado general.


Mtodos diagnsticos
Inmunolgicos.
Pruebas alrgicas cutneas es el mtodo ms sencillo, sensible y especfico para
corroborar una historia de alergia como factor desencadenante del asma, estas pruebas
se realizan colocando en la piel unas gotas que contienen soluciones de diversos
alrgenos que se desean estudiar. Mediante una lanceta se realiza una puncin
superficial de la epidermis si existe alergia, se producir una reaccin en forma de eritema
y edema. Para llevar a cabo la prueba deben de cumplirse una serie de requisitos, entre
los que se incluye , suprimir con suficiente antelacin el tratamiento con antihistamnicos,
utilizar alrgenos de calidad y emplear una solucin control para descartar reacciones
inespecficas.
Determinacin de la IgE.
Valores de IgE srica superiores a 100 UI/mL, sueles considerarse anormalmente altos. . Este
dato tiene escaso valor prctico; por una parte, los valores de IgE varan con la edad y,
por otro, diversos factores aparentemente no inmunolgicos pueden aumentar el valor de
esta inmunoglobulina, como es el caso del hbito del tabaquismo. Adems, individuos
claramente alrgicos pueden presentar valores normales de IgE. Mayor relevancia tiene
un valor elevado de IgE, ya que una vez descartadas las parasitosis, este dato es muy
sugestivo de alergia.
Determinacin de la IgE especifica.
Los mtodos ms utilizados son el radioinmunoanlisis y el ezimoinmunonalisis. Su empleo
est indicado en los casos en los que la prueba cutnea no se pueda realizar o produzca
reacciones inespecficas.
Funcin pulmonar.
El estudio de la capacidad ventilatoria es fundamental en la valoracin del enfermo
asmtico, ya que ofrece informacin objetiva sobre la gravedad de la enfermedad. El
asma bronquial se caracteriza por la presencia de una obstruccin bronquial que es
variable y reversible. La variabilidad en la resistencia de las vas areas es un fenmeno
constantemente presente en los asmticos que se traduce en cambios en la intensidad
de la obstruccin de las vas areas siguiendo un ritmo circadiano, en el que destaca el
aumento de las resistencias en las primeras horas de la maana. La variabilidad de la
obstruccin suele evaluarse mediante la medicin seriada de PEF. Los aparatos medidores
de PEF son sencillos y manejables, lo que permite al enfermo realizar la valoracin repetida
de su capacidad ventilatoria. La obstruccin bronquial reversible espontneamente o por
la accin del tratamiento es otra de las propiedades del asma.
La reversibilidad puede ser total o incompleta.
Cuando se utiliza la espirometra forzada, la presencia de obstruccin bronquial se
traduce en la disminucin de FEV ya que el aumento de las resistencias bronquiales
endentece el vaciado de los pulmones. Cuando la obstruccin bronquial ocasiona
alteraciones en la ventilacin alveolar, puesto que algunas zonas del pulmn estn mal
aireadas. Si en estas zonas de la perfusin se mantienen de manera adecuada, la relacin

entre ventilacin y perfusin se ve alterada, con el consiguiente desarrollo de hipoxemia.
Cuando la obstruccin es extrema, la entrada de aire en la zona de intercambio gaseoso
puede ser tan pobre que se llegue a producir hipo ventilacin alveolar, que acenta ms
e desequilibrio en el intercambio de gases.
En la fase inicial de los ataques asmticos se produce hiperventilacin y tendencia a la
alcalosis respiratoria con descenso de PaCO2. Esta hiperventilacin es producida por
estmulos nociceptivos procedentes de la mucosa bronquial irritada.
A medida que el ataque progresa, se observa la disminucin de la PaO2, secundaria al
desequilibrio d las relaciones ventilacin/perfusin, y la normalizacin de la PaCO2. En las
fases ms avanzadas de la hipoxemia se acenta y aparecen hipercapnia y acidosis. Esta
ltima suele ser mixta, ya que el descenso del pH ocasionado por la hipercapnia se le
aade la acidosis metablica, debida a que el desequilibrio producido por el aumento
del trabajo respiratorio y la disminucin del aporte de oxigeno ocasiona acidosis lctica.
La normocapnia y la hipoxemia moderada son signos de alarma y, por consiguiente, se
deben considerar que el estado del paciente es grave e instaurar tratamiento adecuado
bajo supervisin mdica continuada.



PREVENCIN
Se puede hacer la prevencin mediante una eliminacin total o parcial de los alrgenos
ms comunes del entorno del paciente asmatico como plenes, caros y animales
domsticos, plantea ciertas dificultades pero debe siempre intentarse. Igualmente es
importante evitar el tabaquismo activo o pasivo y la exposicin a los alrgenos y
sustancias irritables presentes en el lugar de trabajo que empeoran el asma, de ser
posible, con el cambio de actividad laboral. Los pacientes con intolerancia a los AINE que
requieran analgesia deben tratarse con paracetamol siempre que la dosis no exceda los
1000 mg. Para una analgesia ms potente, cabe recurrir, de forma progresiva a: a)
asociar la codena del paracetamol. b) emplear dextropropoxifeno, y c) administrar
pentazocina, o derivados mrficos. Cuando se necesite de su tratamiento
antiinflamatorio, la alternativa son los inhibidores selectivos de la COX- 2.
TRATAMIENTO
Las nuevas preparaciones del hydrofluoralkane ofrecen la deposicin ms pulmonar y
pueden ser importantes tratando inflamacin de las vas aereas pequeas en los
pacientes con asma
El tratamiento del asma tiene como objetivos: a) eliminar o disminuir los sntomas de
manera que no se entorpezca la actividad cotidiana del paciente, b) mantener una

funcin pulmonar normal o cercana a la normalidad, c) prevenir las agudizaciones y, si
ocurren, acortar su duracin. d) evitar los efectos secundarios de la medicacin utilizando
el menor nmero de frmacos y en las dosis mnimas que permitan alcanzar los fines antes
sealados. Lograr estas metas exige llevar a cabo una estrategia teraputica
estructurada sobre tres puntos esenciales: la instauracin de medidas preventivas, el
empleo de la terapia farmacolgica y la educacin y participacin del paciente en el
tratamiento de la propia enfermedad.
Tratamiento farmacolgico
Este se realiza mediante dos tipos de sustancias: antiinflamatorios y broncodilatadores. Los
primeros de estoy presentan el tratamiento de fondo, mientras que los otros se utilizan con
medicina sintomtica, aunque alguno tenga tambin cierta actividad inflamatoria.
E aumento en la proliferacin de las clulas de las clulas bronquiales del msculo liso
puede llevar a aumentar la masa del msculo de las vas areas en pacientes con asma.
Los anti proliferativos de glucocorticoides actan sobre las clulas del msculo liso a
menos que el asma este mediada por un complejo del receptor del glucocorticoide y el
CCAAT/ en hacer la protena obligatoria (C/EBP). Se examin la senda de la sealizacin
que controla el efecto inhibitorio de los glucocorticoides en la proliferacin celular y
sntesis de la interleucina-6 en las clulas del msculo liso. Se examinaron a personas con y
sin asma. Los glucocorticoides solo inhibieron la proliferacin de las clulas del msculo liso
en personas sin asma. Cuando las clulas del msculo liso de las personas con asma eran
temporalmente transferidas con un vector de la expresin para C/EBP humano, se
expresaron dos formularios de la protena, y la administracin subsecuente de
glucocorticoides inhibi la proliferacin celular. As podemos suponer que con la ausencia
de una clula de tipo especifica de C/EBP es la responsable para la proliferacin
reforzada de las clulas del msculo liso bronquial de las personas con asma, y que
explica el fracaso de glucocorticoides para inhibir la proliferacin in Vitro.
Antiinflamatorios
Glucocorticoides. Con el tratamiento ms efectivo de la inflamacin de vas areas. Los
preparados por va inflamatoria han permitido reducir los efectos indeseables que
conlleva el empleo de estos frmacos por va sistmica los ms usados son la budesonida,
a beclometasona y la fluticasona, que se pueden administrar con dos tipos de dispositivos:
los cartuchos presurizados y los inhaladores de polvo seco. El uso de estos artefactos
siempre se tiene que explicar perfectamente a los pacientes.
Los glucocorticoides orales (6-metilprednisolona e hidrocortisona) se siguen empleando
para tratar exacerbaciones moderadas o intensas y el asma grave que no responde al
resto de medidas habituales. Los glucocorticoides inhalados no estn totalmente
desprovistos de efectos secundarios, ya que pueden ocasionarlos tanto locales como
sistmicos. Los efectos locales se reducen de manera significativa al usar las cmaras
inhaladora y si el paciente realizara enjuagues bucofarngeos tras tomar la dosis
correspondiente. Cuando un glucocorticoide es inhalado una parte de la dosis se
deposita en la oro faringe y otra, en las vas areas intra pulmonares, la fraccin oral de

glutina pasa al tracto gastrointestinal y alcanza el hgado por el sistema porta, donde ser
metabolizada mediante una oxidacin va citocromo.
Aunque el asma es una enfermedad que responde muy bien a los glucocorticoides, es un
porcentaje de asmticos, no son todo lo eficaces que cabra esperar. Se trata de
pacientes con sintomatologa diaria, agudizaciones frecuentes y obstruccin al flujo
areo, a pesar de un tratamiento mdico aparentemente ptimo. Algunos de ellos
necesitan glucocorticoides inhalados y orales para conseguir un estado clnico aceptable
pero otros mantienen una mala situacin incluso con la terapia glucocorticoide a altas
dosis.
La exposicin a dos o ms perros o gatos en el primer ao de vida puede reducir riesgo
subsecuente de sensibilizacin alrgica a los alrgenos mltiples durante la niez
Broncodilatadores Simpaticomimticos
De entre todas las sustancias con actividad relajadora sobre la musculatura lisa de la vi
area existentes, los agonistas adrenrgicos representan la alternativa de eleccin para el
asma. Existen dos clases de simpaticomimticos los de accin corta y prologada. Los de
accin corta pueden prescribirse a travs de diversas vas. As como la aerosolica vendra
siendo la mejor dada su eficacia y amplio margen teraputico. Por esta va el comienzo
de la accin ocurre a los 1-6 min. El efecto pico a los 15-60 min. Y la duracin del efecto es
de 4-6 has. Su administracin se realiza con dispositivos similares a los que ya descritos en
el apartado de glucocorticoides y siguiendo los mismos pasos.
El ejemplo de aparatos nebulizadores est circunscrito a las agudizaciones; son d fcil
manejo y permiten una posologa ms alta. Los simpaticomimticos de accin corta
inhales se utilizan cuando hay sntomas y, como medicacin preventiva andes de la
exposicin a u desencadenante potencial o conocido. El uso continuado de estos
agentes influye de modo negativo en la evolucin de la enfermedad hacindola ms
inestable al aumentar el grado de sensibilidad y de actividad bronquial y reducir su
capacidad para inhibir o atenuar la bronco constriccin inducida por estmulos
especficos e inespecficos, por ello las normativas recomiendan que su tomase agua a
demanda. Si el enfermo recurre a ellos ms de 3 o 4 veces al da eso indica un asma mal
controlada que exige instaurar o aumentar el tratamiento glucocorticoide. As vas
subcutneas e intravenosas quedan reservadas para las agudizaciones graves de la
enfermedad, si el paciente presenta deterioro de nivel de conciencia o es incapaz de
realizar una maniobra inspiratoria eficaz.
El temblor de los dedos de las manos y la taquicardia son efectos secundarios frecuentes
que aparecen especialmente al utilizar la va oral. Los adrenrgicos de accin
prolongada por va inhalatoria son el salmeterol y el formoterol con ellos, la bronco
dilatacin obtenida persiste hasta 12 has. Y la diferencia sustancial entre uno y otro radica
en el inicio del efecto: 2-3 min. El formoterol y alrededor de 10 minutos el salmeterol juntos.
Los adrenrgicos de accin prolongada se emplean en el tratamiento de fondo de asma
y siempre asociados a los glucocorticoides inhalados. No estn indicados en la crisis, para
las cuales se deben emplear los de accin corta.