La crisis de la razn mdica

Como dira Jos Alberto Mainetti, vivimos en la crisis de la razn mdica que he-
mos heredado.
!
Estas palabras de Pedro Lan Entralgo me animan a trabajar una idea
que se pretende fiel al magisterio lainiano. M intencin es ofrecer, como homenaje
y compromiso discipular, la primera parte de un ensayo de fundamentacin histrica
de la filosofa de la medicina, disciplina vertebral de las humanidades mdicas y que
debe establecer el nuevo paradigma mdico de nuestro tiempo.
Se trata aqu del anlisis de situacin de la medicina hoy, para inferir un diagnstico
de crisis de la razn mdica, o resquebrajamiento del estatuto terico que fundamenta
los saberes mdicos, el ejercicio profesional y la atencin de la salud. Este estudio sobre
la crisis de la razn mdica, proseguir en otro tiempo y lugar con el anlisis de dicha
crisis en los rdenes de la patologa, la clnica y la teraputica, por los cuales el pensa-
miento mdico se orienta hacia una antropologa, una epistemologa y una axiologia,
respectivamente. Tal itinerario fiel a la consigna orteguiana por Lan hecha mtodo:
Historia como sistema apunta a marcar el paso de la historia a la filosofa de la
medicina, o de la crisis a la crtica de la razn mdica, para arribar a una posible fun-
damentacin sistemtica de la iatrofilosofa.
I. La crisis en la medicina
1. Hay una crisis de la medicina? Historia clnica de la medicina actual
La pregunta inicial plantea el concepto de crisis de la medicina como crisis de la
razn mdica, o cambio de paradigma en el sentido de Th. Kuhn.
2
Se toma, pues,
distancia de aquella expresin tpica en el movimiento de la antimedicina y la literatu-
ra de la crisis, que han puesto en tela de juicio la eficacia de la medicina moderna.
3
Sin
subestimar los argumentos de esa corriente, la cuestin de la crisis pasa fundamental-
mente por otro plano, el de la ambigedad o paradoja de la presente medicina, su po-
' Pedro Lan Entralgo, El diagnstico como problema*. Conferencia en la Facultad de Ciencias Mdicas
o de la Universidad Nacional de La Plata (La Plata, 6 de junio de 1985).
g
2
Th. S. Kuhn, La estructura de las revoluciones cientficas, trad. esp,, F.C.E., Mxico, 1971.
S * Entre las crticas ms notables de los ltimos aos a la medicina en la sociedad occidental, figuran las
X de I. llltch (Nmesis medcale, Seuil, Pars, 1975 [hay trad. esp.j) e I. Kennedy (The Unmasking of Me-
J3 dicine, Alien and Unwin, London, 1981). Una rplica importante al primero es el libro de D.F. Horrobin
S Medical Hubris (Churchill Livingston, Edinburgh, 1978). Ms frecuente es la elaboracin ideolgica de es-
( tos planteamientos y de las tesis centrales de la antimedicina, como la latrognesis, la medicalizacin y
c el profesionalismo (cf., como ejemplo, J.C. Garca, a Medicina y Sociedad. Las corrientes de pensamiento
[j en el campo de la salud, Educacin Mdica y Salud, OPS, vol. 17, n. 4, 1983).
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dero y fragilidad,
4
an para el progreso cientfico-tecnolgico y la deshumanizacin.
No habra entonces de forma inequvoca una crisis de la medicina, pero s justamente
una crisis de la razn mdica como diagnstico de tan ambivalente y paradjica si-
tuacin.
El concepto de crisis se apoya en una reveladora etimologa y filologa. La acepcin
original del trmino proviene del griego como sustantivo verbal de krinein, que signi-
fica distinguir, discernir, decidir, separar. Crisis es juicio o separacin, semntica im-
plcita en la palabra alemana Urteil, el juicio, o sea la particin originaria del sujeto
y el predicado en la proposicin,
5
En sentido moderno y objetivo, crisis pasa a ser de-
sajuste, desequilibrio o ruptura en un proceso de h realidad. Ambas direcciones, a
subjetiva y la objetiva del trmino crisis, se encuentran en la primera acepcin, mdica,
que registra el diccionario de nuestra lengua.
6
Los das crticos (krismoi), en la litera-
tura hipocrtica, son aquellos que juzgan la enfermedad, que sentencian y determinan
un giro pronstico decisivo de la evolucin mrbida. Crisis de la razn mdica es,
pues, una frase en cierto modo pleonstka, que se refiere a la condicin crtica en
el doble sentido sealado de la medicina actual, es decir su cambio de paradigma.
El concepto de razn mdica define el estatuto de la medicina como teora, tcnica
y praxis: un saber qu, un saber cmo y un deber ser. Se trata, grosso modo, de la
tradicional caracterizacin mdica de ciencia, arte y sacerdocio. La misma palabra me-
dicina
1
, 2L un lado su acepcin vulgar de medicamento o remedio, engloba esos tres
rdenes distintos: un conjunto de saberes las llamadas ciencias mdicas, una acti-
vidad profesional la profesin de mdico, y una organizacin pblica la sanidad
o sistema de salud. Tambin las instituciones mdicas responden a tal esquema, ins-
tituciones acadmicas (Facultades, Sociedades cientficas), profesionales (Colegios y Agre-
miaciones) y polticas (Ministerios y organismos internacionales). El mundo de la me-
dicina es precisamente un orden, una razn, cuyo examen crtico debe atender diversas
realidades interdependientes.
La historia clnica de la medicina actual el relato de sus males o malestar podra
cumplirse segn ese orden sealado, cientfico, profesional y social. Apuntaramos as
diversos sntomas de un desorden sistmico la medicina enferma que requiere
de un nuevo modeo terico para encarar a crisis. Por el lado de fos saberes mdicos,
un reduccionismo biolgico y la dicotoma de dos culturas, cientfica y humanstica.
Del costado profesional, el especialismo, el tecnologismo y el colectivismo, en alguna
medida responsables de que el rol mdico haya declinado su tradicional sabidura, arte
y virtud, y se formule la pregunta de si la medicina como actividad es hoy ciencia, arte
y moral, o acaso ms bien industria, comercio y poltica. En cuanto a la organizacin
4
Ttulo del libro de J. Hamburger, La puissance et la fragilit, Flammarion, Pars, 1972. Con su natural
optimismo antropolgico e histrico, Lan En traigo titula La medicina actual: podero y perplejidad, a
l sexta y ltima parte de su Historia de la Medicina (Safoat, Barcelona, 1978),
> Leibniz, Wolff, Hegel y Husserl, entre otros filsofos germanos, han reparado en esta reveladora etimo-
loga.
0
Mutacin considerable que acaece en una enfermedad, ya sea para mejorarse, ya para agravarse el en-
fermo.
7
Cf. P. Lan Entralgo, Antropologa mdica, Salvat, Barcelona, 1984; p. 27.
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de la salud o sistema sanitario, sus falencias se vuelven cada vez ms sensibles por inefi-
cacia en el control de ciea morbilidad (enfermedades crnicas de la civilizacin), por
la injusticia distributiva de las prestaciones mdicas, por la explosin de costos en la
economa poltica de la sanidad.
8
El diagnstico general de esta situacin puede etiquetarse deshumanizacin, me-
noscabo de cualidades humanas, medicina desalmada, despersonalizada, que ha ol-
vidado al hombre como su objetivo, al sujeto como su objeto propio. La insatisfaccin
con la medicina actual, aun cuando sta funcione y se realice de la mejor manera, es
la crisis de un modelo mdico, la conciencia de los lmites de la racionalidad cientfica
y tecnolgica en el campo de la salud. Por ello se ha iniciado en las ltimas dcadas
la revolucin conservadora de un nuevo modelo mdico pragmtico, que confirma
ex juvantibus el diagnstico de crisis de la razn mdica: formacin humanstica en
las escuelas de medicina (incorporacin de las humanidades y ciencias sociomdicas),
figura profesional protagnica del mdico generalista (medicina familiar o de comuni-
dad), sistema sanitario basado en la prevencin de la enfermedad y promocin de la
salud (primer nivel de la pirmide asistencial).
2. La crisis de la razn o la razn de la crisis. El cambio de paradigma mdico
La crisis de la razn mdica debe inscribirse en el contexto de una crisis de la razn
genrica, a su vez razn de la crisis de la humanidad actual. Sin nimo de incursionar
por el anlisis filosfico de la racionalidad humana, conviene advertir que el mismo
es uno de los grandes temas de nuestro tiempo.
9
La ciencia moderna, y la civilizacin
tecnolgica universal como su consecuencia, es hija de una razn reducida a la lgica
y a la metodologa de un modelo hipottico deductivo de explicacin de la realidad.
Dicha racionalidad es lgicamente consistente y operativamente eficaz, pero hoy se re-
vela como una forma restringida de razn, que ha puesto al hombre en la encrucijada
de su destino histrico y porvenir biolgico, en la crisis planetaria de supervivencia eco-
lgica y nuclear estratgica. Los lmites y peligros de la ciencia y la tecnologa son ahora
ms sensibles que nunca, y concebir una razn humana amplia y comprensiva, tanto
en su uso terico como prctico, que incluya como parte de ella la razn cientfico-tc-
nica, constituye el gran desafo biotico in extremis del tiempo que vivimos.
La mentada crisis de la medicina es un reflejo, particularmente deslumbrante, del
desengao con la razn heredada, positivista e ingenuamente optimisma en el progre-
so. La medicina, que por su condicin instrumental y finalidad prctica incuestiona-
ble, se enrol decididamente en el positivismo, comienza a sentir la debilidad de un
modelo que ya no colma sus expectativas. Paradjicamente, en el momento en que la
8
Cf., por ejemplo, M. Foucau/t, Crisis de un modelo de la medicina?, en Revista Centroamericana
de Ciencias de la Salud, n. 3, 1977 (Cosa Rica). Sugestiva es la historia del cuerpo que traza Foucault
nacimiento de las modernas somatocracias que reemplazan las antiguas teocracias y aguda su visin
de la crisis actual de la medicina: revolucin biolgica y biotica (pigmalionismo?), medicalizacin indefi-
nida, economa poltica de la salud.
9
Cf., por ejemplo, E. Pucciarelli, Los avatares de la razn, en Escritos de filosofa (Buenos Aires), 1980,
n. 6. Sobre la crisis de la racionalidad cientfico-tecnolgica, vase J. Ladrtre, El reto de la racionalidad
(trad. esp., Sigeme, Salamanca, 1977) y K.O. Apel, El problema de una teora filosfica de los tipos
de racionalidad-* (Estudios ticos, trad. esp.. Alfa, Barcelona, 1986).
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ciencia y la tcnica mdicas demuestran su mayor penetracin y podero, la medicina
in tolo se cuestiona y autocrtica, y en esa atmsfera de escepticismo fermenta el posi-
ble cambio de paradigma. Crisis, razn, racionalidad son trminos hoy frecuen-
tes del metalenguaje mdico, expresiones acaso de un giro copernicano prima facie
kantiano de la teora de la medicina.
10
La historia crtica de la medicina actual la de nuestro siglo, que ha iniciado y aca-
so completado un cambio de paradigma puede resumirse en tres momentos espe-
cialmente significativos. El primero ocurre en los aos inmediatamente posteriores a
la Primera Guerra Mundial, cuando por primera vez se registra en la letra la crisis de
la medicina, un movimiento de la literatura mdica alemana que propona la reforma
de la medicina oficial e introduca una mentalidad neokantiana en el estatuto episte-
molgico de aqulla, esto es, una visin cientfico-cultural complementaria de la cien-
tfico-natural.
11
El siguiente punto de inflexin en el modelo biomdico se produce con
la Segunda Guerra Mundial, tras la que surge justamente una organizacin mundial
de la salud y el modelo sanitario propio del Estado de bienestar.
12
Por ltimo, la
crisis econmica de los aos 70 ha puesto al descubierto las falencias de dicho mode-
lo, por el cual la salud pas de ser bien de produccin a ser bien de consumo, con el
efecto paradjico de que una mayor atencin mdica no lleva necesariamente a mejor
sanidad.
13
La crisis en la presente medicina tendra, pues, su razn histrica en esas tres trans-
formaciones, de caractersticas predominantemente acadmica la primera, sociopoltica
la segunda, y econmica la tercera. La situacin actual es de creciente crtica al modelo
biomdico y la concepcin positivista de la medicina, en un clima de ncertidumbre
sobre las expectativas de vida y salud del hombre como especie. No se trata tan slo
de la crisis de la antimedicina o de la medicina, ni de la por algunos anunciada muerte
de sta,
14
sino de la crisis mundial de la salud por la amenaza eco lgico-nuclear que
nos ha recordado recientemente el accidente de Chernobil, y por tantos otros pecados
capitales de la humanidad civilizada.
15
Salud para todos en el ao 2000 es un eslo-
gan que ya no merece la mnima credibilidad.
Parece hoy entonces completarse, a fortiori, un cambio del paradigma biomdico,
10
Cf. el nmero de The Journal of Medicine and Philosophy 11 (1986): Rationality and Medicine.
11
En el contexto de una crisis de fundamentos de la ciencia en general recurdese la Krisis de Husserl
surge una literatura alemana de la crisis de la medicina en las primeras dcadas del siglo xx, por ejemplo
el libro de B. Aschner, Krise der Medizin (Stuttgart, 1928). Cf. E.M. Klasen, Die Diskussion ber eine
Krise der Medizin in Deutschland zwischen 1925 und 1935 (Tbesis), Mainz: Universitat, Medizin hist.
Institu, 1984.
12
La crisis del 29 dio origen al nacimiento del modelo sanitario que a partir de la Segunda Guerra Mun-
dial es propio del neocapitalismo. La sociedad de consumo o el Estado benefactor, con los cambios que
apareja en la profesin y atencin mdicas la creciente especializacin y hospitalizacin. Cf. D. Gracia Gui-
llen, Medicina Social, Enciclopedia Labor, Madrid, 1984.
13
Cf. ibd., la crisis del Estado de bienestar en la dcada del 70, y el nuevo modelo sanitario desde en-
tonces imperante. Hoy la racionalidad mdica pasa inevitablemente por la racionalizacin de los recursos
para la salud en los pases industrializados: en los EE. UU., el 11 % del producto nacional se destina a ese
sector, donde la moderna biotica cuestiona el imperativo tecnolgico de la asistencia mdica.
14
J. Attali, El orden canbal. Vida y muerte de la medicina, trad. esp., Planeta, Barcelona, 1981.
,}
K. Lorenz, Los ocho pecados mortales de la humanidad civilizada, trad. esp., Plaza & Janes, Barcelo-
na, 1975.
259
en todo caso su transformacin o reformulacin a favor de una racionalidad humansti-
ca, hermenutica y normativa.
3. El rostro jnico de la medicina oficial. Modelos reduccionista, sececionista e
integralista de la racionalidad mdica. La crisis como cisma en el orden patolgico,
clnico y teraputico
Por ser la medicina, en feliz expresin de E. Pellegrino, la ms humana de las cien-
cias y la ms cientfica de las humanidades,
16
no se ajusta a ella un cambio de para-
digma en el sentido estricto que tiene ese concepto en las ciencias naturales, esto es,
una revolucin del conocimiento que desplaza un anterior esquema explicativo para
una regin de la realidad. En las ciencias humanas la introduccin de un nuevo para-
digma raramente es a tal punto revolucionario, establecindose un conflicto de inter-
pretaciones que arrojan diversas perspectivas sobre un campo complejo y ambiguo. Para
la medicina, por virtud de su hbrido estatuto cientfico-humanstico, la figura para-
digmtica se resuelve en una ambivalencia y confrontacin de teoras explicativas y
comprensivas.
17
El rostro jnico de la medicina simbolizado por la constelacin de Sagitario en su
origen y naturaleza
18
se percibe segn los rasgos ms acentuados que constituyen su
actualidad: cientificidad, tecnificacin y socializacin.
19
Dos modelos de racionalidad
mdica el uno positivista y dominante, el otro humanista y complementario se
perfilan en el orden de la patologa, la clnica y la teraputica, esto es, respectivamente,
la razn mdica terica, tcnica y prctica, o, dicho segn la vieja metafsica, la causa
mdica formal, eficiente y final.
Modelos de racionalidad mdica
I. Positivista
II. Humanista
Patologa Molecularizacin Introduccin del sujeto patolgico (homo in-
firmus)
Clnica Automatizacin Introduccin del sujeto epistemolgico (homo
clinicus)
Teraputica Normalizacin Introduccin del sujeto moral (homo medens)
16
E. Pellegrino, Humanism and the Physican, The University ofTennessee Press, Knoxville, 1981, pp.
16-37.
17
Cf. E. Gatens-Robinson, Clinicaljudgement and the rationality ofthe human sciencies, The Journal
of Medicine and Philosophy 11 (1986), pp. 167-178.
18
El centauro Quirn, maestro de Esculapio, en quien el encuentro de dos naturalezas puede conside-
rarse como constelacin que influy en la medicina al nacer tanta oposicin de doctrinas. B.J. Feijo, Theatro
Crtico Universal, tomo I, discurso Medicina, Madrid, 1727.
260
Ambos modelos representan el anverso y reverso, las dos caras de la medicina actual.
Por un lado la patologa molecularizada, la clnica robotizada o computarizada, la tera-
putica normatizada o la sociedad medcalizada. Por el otro introduccin del sujeto
y ecologizacin de la patologa Hay enfermedades moleculares, pero no molculas
enfermas,
20
sentenci Pauling, quien acu la expresin patologa molecular, in-
troduccin de la intersubjetivdad clnica por ms formalizada que sea la relacin
mdico-paciente, nunca se reduce a una simbiosis con la computadora e introduc-
cin del agente moral en la decisin teraputica, cuyo orden normativo se debe justifi-
car desde el punto de vista tico.
Ante esta polaridad o ambivalencia de la presente medicina que refleja la del hombre
mismo en cuerpo y alma surge un conflicto de paradigmas que se deja resumir en
las tres siguientes posiciones dialcticas: tesis o reduccionismo, anttesis o secesionismo,
y sntesis o integralismo, segn se tome como nico vlido el modelo positivista, o
se excluya a ste desde el modelo humanista, o se intente la conciliacin entre ambos.
Para la medicina oficial la primera posicin representara la ortodoxia, la segunda es
apostasa (ejemplos antimedicina y antipsiquiatra) y la tercera hereja o heterodoxia
(caso medicina psicosomtica).
21
La condicin de posibilidad de una racionalidad mdica holstica es justamente com-
prender la crisis como cisma en el orden patolgico, clnico y teraputico. Primero, la
crisis en los conceptos de salud y enfermedad, que han dejado de ser simtricos, unvo-
cos y neutrales. Segundo, la crisis en las realidades del enfermo y la enfermedad, la
realidad individual del uno y la realidad especfica de otra, y los modos del conoci-
miento de ambas entidades. Tercero, la crisis en los valores tcnicos y humanos, o la
diferencia entre los medios y los fines en un nuevo sentido de la praxis mdica.
De epgrafe y tambin de colofn en el presente trabajo, palabras de Lan Entralgo:
Como dira Jos Alberto Mainetti, vivimos en la crisis de la razn mdica que hemos
heredado. Pues bien, estamos debatindonos con el prlogo de esa crisis. Todava no
hemos salido de ah. Pero ese debatirnos evidentemente tiene que estar ordenado por
una visin de esa realidad, histrica, conceptual, intelectual, filosfica, tica, por tanto
segn lo que empiezan a mostrar a todos los mdicos las humanidades mdicas.
22
Jos Alberto Mainetti
J
9 P. Lan Entralgo, La medicina social, Seminarios y Ediciones, S, A., Madrid, 1973.
20
Cit. por P. Lan Entralgo, Carta abierta a Heinricb Schipperges, Asclepio XXXVI, 1984; p. 365.
21
Cf. G.L. Engel, The Need for a New Medical Model: A Challenge for Biomedicine, en Concepts of
Health and Disease, ed. by A. Caplan, H.T. EnegelhardtJJ. McCartney. Addison-Wesley, Massachusetts,
1981.
22
P. Lan Entralgo, op. cit.