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REJISO / REJIEW

DIABETE MELITO:
FISIOPATOLOGIAE TRATAMENTO
Jose Antonio Miguel Marcondes*
6
INTRODUO crnicas do diabete. Embora, por vezes, seja diIicil
caracterizar qual dos mecanismos Iisiopatologicos
predomina em um determinado paciente, a
O diabete aIeta, aproximadamente, dez
caracteristica principal do diabete tipo 2 e a
milhes de brasileiros e sua incidncia esta
resistncia periIerica. A resistncia a insulina e
aumentando no so no Brasil, mas em todo o
1
inicialmente observada no tecido muscular, onde
mundo, principalmente o diabete tipo 2, cuja
concentrao crescente de insulina e necessaria para
prevalncia tem aumentado signiIicativamente em
permitir a captao de glicose pelo miocito. A
adolescentes e adultos jovens.
resistncia a insulina e inIluenciada tanto por Iatores
Nos Estados Unidos, os custos diretos e
adquiridos (obesidade, inatividade Iisica) como por
indiretos do tratamento do diabete atingem 105
Iatores geneticos. Freqentemente ocorre uma
bilhes de dolares/ano. As complicaes crnicas
associao de outras condies como aterosclerose,
como a neIropatia diabetica, a neuropatia e a
dislipidemia (elevao da concentrao de LDL e
retinopatia, assim como as comorbidades do
triglicerides e reduo da concentrao de HDL),
diabete (dislipidemia, hipertenso arterial e
hipertenso arterial e obesidade abdominal.
coronariopatias) aumentam signiIicativamente o
Pacientes com essa constelao de sintomas so
numero de internaes hospitalares e aIastamento
rotulados como portadores da sindrome
temporario ou permanente do trabalho.
plurimetabolica.
Aincidncia de doenas cardiovasculares e
duas a quatro vezes maior em diabeticos que em
2 POR QUE E O QU TRATAR
no diabeticos; e a principal causa de perda de
viso em adultos jovens devido a retinopatia
3 Os resultados do Diabetes Control and
diabetica proliIerativa e responde por 42 dos
Complications Trial, publicados em 1993, 4
casos de dialise.
demonstraram claramente que uma reduo da
Com base em sua Iisiopatologia, o diabete e
hemoglobina A1c (HbA1c) de 9,1 em um grupo
classiIicado em tipo 1 e tipo 2. O diabete tipo 1 e
de diabetico tipo 2 tratados convencionalmente
uma doena auto-imune na qual anticorpos se
para 7,2 em um grupo tratado rigorosamente,
desenvolvem contra componentes do pncreas
resultou em uma reduo de 63 no risco relativo
endocrino causando Ialncia da celula . O diabete
de desenvolvimento de retinopatia, 54 em
gestacional, comumente diagnosticado somente em
7
neIropatia e 60 em neuropatia.
exame de screening em gestante, contribui
O United Kingdom Prospective Diabetes
signiIicativamente para um aumento da morbidade
Study (UKPDS) demonstrou que a reduo da
perinatal e e um valor preditivo para o
HbA1c em 1 reduziu o risco das complicaes
desenvolvimento do diabete tipo 2.
8
microvasculares em 37. Entretanto, para que haja
tambem uma reduo das complicaes crnicas
FISIOPATOLOGIADO DIABETE TIPO 2
decorrentes da macroangiopatia e necessario

tambem reconhecer a sua presena e proporcionar
O diabete tipo 2 e uma doena metabolica
um tratamento adequado.
complexa caracterizada por uma diminuio da
secreo pancreatica de insulina e uma diminuio
da ao da insulina ou resistncia a insulina nos
5
orgo periIericos, resultando em hiperglicemia e
glicotoxicidade. Esta ultima e responsavel por um
estresse oxidativo crnico ao nivel tecidual, tendo
um importante papel na gnese das complicaes
Rev. Fac. Cinc. Md. Sorocaba, v. 5, n. 1, p. 18-26, 2003
` Doutor Assistente do Servio de Endocrinologia do Hospital das
Clinicas de So Paulo, ProIessor Colaborador da Disciplina de
Endocrinologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So
Paulo.
18
Revista da Faculdade de Cincias Mdicas de Sorocaba
A dislipidemia, a hipertenso arterial e a coronariopatia, bem como outros Iatores de risco
insuIicincia coronariana tm um importante papel para a sindrome plurimetabolica (dislipidemia e
na gnese dessas complicaes. Inicialmente descrita hipertenso arterial).
como sindrome X, a sindrome dismetabolica esta
presente em 22 da populao americana, sendo TRATAMENTO
esse diagnostico Ieito quando ha presena de, pelo
9
O tratamento no Iarmacologico do diabete menos, trs dos criterios abaixo:
tipo 2 consiste nas alteraes dos habitos Relao cintura quadril ~ 1,0 em homens e
comportamentais que incluem atividade Iisica e ~ 0,8 em mulheres.
programas de reeducao alimentar, sendo estes os Triglicerides ~ 150 mg/dL
pontos Iundamentais de qualquer abordagem HDL 40 mg/dLem homens e 50 mg/dL
11
em mulheres. teraputica. Entretanto, uma vez presente a
Presso arterial ~ 130/85 mmHg. hiperglicemia de jejum e maniIestaes de um estado
Glicemia ~ 110 mg/dL. catabolico, mesmo que de leve intensidade, dieta e
O desenvolvimento acelerado da aterosclerose exercicios Ialham em normaliza-la na maior parte
12
encontrado no diabete tipo 2, assim como na dos casos.
obesidade, e decorrente de uma interao complexa de Nos ultimos anos, novos Iarmacos de
diversos elementos, a maior parte dos quais administrao oral surgiram para o tratamento do
inIluenciados pela hiperglicemia e pela deIicincia diabete (Tabela 1), no estando demonstrada a
relativa de insulina. superioridade de uma determinada droga sobre
outra como monoterapia. Essas drogas podem ser
CRITRIOS DIAGNSTICOS divididas em trs grupos de acordo com o seu
mecanismo de ao basica: estimulo da produo
O diabete tipo 2 e diagnosticado atraves de de insulina pelo pncreas (sulIonilureias e
uma glicemia de jejum ~ 126 mg/dL ou uma meglitinidas), sensibilizadoras da ao da insulina
10
glicemia pos-prandial ~ 200 mg/dL. Quando do (metIormina e tiazolidinedionas) e redutoras da
diagnostico, devem ser pesquisadas as complicaes absoro de carboidratos (inibidores da -
microvasculares (neIropatia, retinopatia e glucosidase).
neuropatia) e macrovasculares, principalmente a
Tabela 1. Farmacos utilizados no tratamento do diabete tipo 2.
SulIonilureias:
gliburide
glipizide
glimepiride
Meglitinidas:
repaglinida
nateglinida
Inibidores da
-glucosidade:
acarbose
MetIormina
Tiazolidenidionas
rosiglitazona
pioglitazona
Estimula a secreo de
insulina em resposta a
reIeio.
Bloqueio enzimatico
da converso de
carboidratos no
intestino.
Estimula a secreo de
insulina estimulada
por elevao aguda da
glicose.
Diminuio da
produo hepatica de
glicose.
Facilita a captao
periIerica de glicose.
Baixo custo.
No causa
hipoglicemia.
Baixo risco de
hipoglicemia entre as
reIeies e noturno.
No causa
hipoglicemia.
Reduo de lipides.
No causa
hipoglicemia.
Hipoglicemia
Ganho de peso
Flatulncia
Diarreia
DesconIorto abdominal
Hipoglicemia se
ingerido Iora das
reIeies
Flatulncia
Diarreia
DesconIorto abdominal
Raramente acidose latica
Ganho de peso
Edema
Deve ser ingerido somente antes das reIeies.
Contra-indicado na presena de insuIicincia
hepatica, renal, cardiaca e respiratoria e
concomitante com bebidas alcoolicas.
Deve ser ingerido somente antes das reIeies,
com a dose podendo variar de acordo com o
conteudo de carboidrato.
Contra-indicada na insuIicincia hepatica.
Deve ser ingerido imediatamente antes das
reIeies.
Contra-indicao relativa em idosos e na
presena de insuIicincia hepatica.
Contra-indicado na presena de doena
hepatica ou insuIicincia cardiaca.
Deve-se monitorar Iuno hepatica.
CLASSE VANTAGEM CUIDADOS
EFEITOS
COLATERAIS
MECANISMO DE
AO PRINCIPAL
19
20
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METFORMINA
A metIormina e o unico agente da classe
das biguanidas disponivel. No mercado brasileiro,
pode ser encontrada sob a Iorma de Iormulao
unica, em comprimidos de 500 mg, 850 mg e 1 g
ou em associao com sulIonilureia (metIormina
gliburide). Uma Iormulao de longa ao
(Glucophage XR) encontra-se disponivel no
mercado americano, podendo ser administrada
uma vez ao dia.
Omecanismo exato da ao da metIormina e
desconhecido, mas sabe-se que age aumentando a
sensibilidade hepatica a ao da insulina, o que
permite uma diminuio da produo hepatica de
13
glicose. A ao sobre a celula e sobre o tecido
muscular e minima e parece estar relacionada a
14
melhora da glicotoxidade. A metIormina e to
eIetiva quanto as sulIonilureias, permitindo um
decrescimo na HbA1c de 1,5 a 2,0, tendo uma
ao Iavoravel no perIil lipidico e revertendo
parcialmente a hiperatividade vascular encontrada
15
no diabetes. Tambem aumenta a concentrao de
16
PAI-1 e melhora a Iuno endotelial. Amelhora do
controle glicmico no se acompanha de ganho de
peso. O eIeito colateral mais importante da
metIormina e gastrointestinal, com Ilatulncia e
diarreia ocorrendo em 20 a 40 dos usuarios,
sendo em geral transitorio. Para minimizar esse Ieito,
deve ser introduzida gradualmente e administrada
durante as reIeies. Uma vez que a metIormina no
aumenta a secreo de insulina, a hipoglicemia e um
evento raro quando utilizada em monoterapia. O
eIeito adverso mais serio e a acidose latica,
ocorrendo em trs casos por 100 mil pacientes/ano.
Esta contra-indicada em situaes de hipoperIuso
e/ou hipoxemia tecidual, insuIicincia hepatica e
renal, no devendo ser utilizada em pacientes com
17
localizados na membrana celular. Ensaios clinicos
no demonstraram superioridade de uma
18
sulIonilureia sobre outra. Em geral, quando no se
obtem resposta com doses baixas, tambem no se
obtera respostas com doses mais elevadas. Assim,
quando o controle glicmico no e atingido, deve-se
optar pela terapia combinada.
O ganho de peso e comum naqueles que
respondem a administrao de sulIonilureias. O
eIeito adverso mais Ireqente e a hipoglicemia, que e
mais comum com as sulIonilureias de ao mais
prolongada.
O risco de hipoglicema e maior no idoso, na
presena de diminuio da Iuno renal e
insuIicincia cardiaca e em pacientes em uso de
19, 22
inibidores de enzima de converso. Ausncia de
resposta pode ser decorrente do eIeito glicotoxico da
glicose, estresse ou uso de medicaes concomitantes
que antagonizam ou bloqueiam a ao da insulina.
Observa-se, tambem, uma diminuio da eIicacia das
sulIonilureias tempo-dependente. Apos dez anos de
uso, 5 a 7 dos pacientes por ano deixam de
responder a essa classe de drogas.
MEGLITINIDAS
A repaglinide - um derivado do acido
benzoico - e a nateglinide - um derivado da
Ienilalanina - so secretagogos da insulina no
relacionados as sulIonilureias, que agem atraves
do Iechamento dos canais de potassio dependentes
23
da adenosina triIosIatase. Quando utilizadas
como monoterapia, o eIeito hipoglicemiante e
semelhante ao das sulIonilureias. Essas drogas so
rapidamente absorvidas (30 a 60 minutos) e
rapidamente eliminadas (meia vida menor que 60
minutos), causando uma elevao mais rapida e
menos duradoura da insulina, razo pela qual deve
creatinina ~ 1,4 mg/dL. No deve ser utilizada em ser administradas antes das reIeies. O eIeito
pacientes hospitalizados e suspensa quando da adverso dessa classe de drogas e semelhante ao das
realizao de exames radiologicos com contraste. sulIonilureias, ou seja, hipoglicemia e ganho de
Apos a sua introduo como monoterapia, a melhora peso.
do controle glicmico se observa em trs a cinco
dias, atingindo um nadir em uma a duas semanas.
SULFONILURIAS
O mecanismo de ao das sulIonilureias e o
de aumentar a secreo de insulina pelas celulas,
atraves da interao com receptores especiIicos
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Revista da Faculdade de Cincias Mdicas de Sorocaba
Figura 1. Fluxograma para o tratamento do diabetes.
HIPERGLICEMIA
PACIENTE
OBESO?
Metformina: 1,0 a 2,5 g
Rosiglitazona: 4 a 8 g
Pioglitazona: 15 a 45 mg
Acarbose: 75 a 300 mg
Controle
- : GLICEMIA
+ : INSULINIZAO
ESTADO CATABLICO INTENSO?
200 - 250 mg/dL
200 - 250 mg/dL
Sulfoniluria:
- Glibenclamida: 5 a 20 mg
- Glicazida: 40 a 160 mg
- Repaglinida: 0,5 a 4 mg
- Nateglinida: 360 a 540 mg
Controle: manter
Controle: manter
Sem controle:
associao de drogas
Sulfoniluria ou Metformina + insulina de
ao intermediria ou glargina ao deitar
Insulina de ao intermediria + rpida
Insulina de ao prolongada + rpida
Sem controle:
a
associar 3 droga
Insulinizao
Glicemia ps-prandial:
insulina rpida
pr-prandial
Sulfoniluria + Metformina
Sulfoniluria + Acarbose
Meglitinida + Metformina
Sulfoniluria + Glitazona
Metformina + Glitazona
Meglitinida + Metformina
SIM NO
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TIAZOLIDINEDIONAS EANLOGOS DO
PPAR-
A reduo da glicemia observada com a
administrao das tiazolidinedionas esta
relacionada ao aumento da sensibilidade a ao da
insulina induzida por essa classe de drogas
mediada por uma diminuio da mobilizao de
gordura e conseqente reduo da concentrao
24
dos acidos graxos circulantes. A ao das
tiazolidinedionas se Iaz atraves da interao com
receptores PPAR- nucleares, levando a um
aumento da expresso dos transportadores da
glicose, notadamente no tecido adiposo,
resultando em um aumento da concentrao
intracelular de adiponectina.
A troglitazona Ioi a primeira droga dessa
classe introduzida no mercado, tendo sido retirada
25
devido a alta incidncia de hepatotoxidade. Mais
recentemente, Ioram introduzidas a rosiglitazona e a
pioglitazona. Essas drogas tm um eIeito Iavoravel
sobre o metabolismo lipidico, reduzindo a
concentrao de triglicerides em 10 a 20 e
aumentando a do HDL colesterol em 5 a 10.
Aumentam, tambem, a concentrao de LDL
colesterol em 10 a 15, predominando o aumento
de particulas menos susceptiveis a oxidao e,
26
portanto, menos aterognicas. Varios eIeitos
antiaterognicos so descritos, entre os quais,
melhora da Iuno endotelial e inibio da
proliIerao das celulas musculares lisas da parede
27, 28
dos vasos.
Varias evidncias sugerem que as
tiazolidinedionas tm eIeitos beneIicos em diminuir
a progresso da aterosclerose e em eventos
29,30,31
relacionados as doenas cardiovasculares :
reduo da progresso da neo-intima apos reestenose
coronariana, diminuio de espessura da camada
intima e da media e um eIeito cardio-protetor a
isquemia coronariana e aumento da sintese de PAI-1.
Entretanto, o papel do eIeito dessa classe de drogas
sobre as complicaes crnicas do diabetes,
notadamente a doena macrovascular, ainda no esta
estabelecido.
essa classe de drogas, o ganho de peso e comum,
sendo mais acentuado quando da associao com
sulIonilureia ou insulina. Edema pode ocorrer, sendo
que essas drogas devem ser utilizadas com cautela
em pacientes com insuIicincia cardiaca congestiva,
estando contra-indicada para pacientes com grau III
e IV, de acordo com a classiIicao da New York
Heart Association.
A reduo da HbA1c observada com o uso
dessa classe de drogas quando utilizadas como
monoterapia e pequena, da ordem de 0,6. Quando
associada a insulina ou sulIonilureias esse eIeito, em
32
geral, e maior. Um decrescimo maior, podendo
chegar a 3 ou 4, pode ser atribuido a um eIeito
dilucional. Entretanto, esse eIeito e heterogneo,
sendo que, aproximadamente, 25 dos pacientes
no apresentam beneIicio algum. Esses pacientes,
em geral, apresentam uma concentrao de peptideo
C 1,5 ng/dL e de triglicerides baixa. O eIeito das
tiazolidinedionas se inicia apos sete dias de uso,
sendo que o eIeito maximo e observado,
aproximadamente, apos seis a oito semanas.
INIBIDORES DA -GLUCOSIDASE
Os inibidores da -glucosidase inibem a
capacidade das enzimas gastrointestinais de reduzir
os oligo e dissacarideos em monossacarideos. Uma
vez que oligo e dissacarideos so absorvidos mais
lentamente que os monossacarideos, ocorre uma
diminuio da elevao da glicemia pos-prandial,
sem um aumento concomitante da concentrao de
insulina. Isoladamente, sua ao hipoglicemiante e
pequena, com uma reduo da HbA1c da ordem de
33
0,5 a 0,7 , sendo seu eIeito mais pronunciado
em pacientes com maior ingesto de carboidratos.
Seu eIeito sobre a glicemia pos-prandial e maior
quando utilizada em associao a outras drogas,
como metIormina e sulIonilureias.
OeIeito colateral dessa classe de drogas esta
relacionado a seu mecanismo de ao, sendo que,
aproximadamente, 30 dos usuarios apresentam
queixas gastrointestinais, como Ilatulncia,
epigastralgia, dor abdominal e diarreia. A
ocorrncia desses eIeitos pode ser reduzida
Hepatotoxidade de moderada ou grave
iniciando-se a administrao da droga em baixas
intensidade no tem sido observada com a
doses com aumento progressivo, sempre
rosiglitazona e com a pioglitazona, ao contrario do
imediatamente antes das reIeies. Esta contra-
que ocorreu com a troglitazona. Entretanto, a Iuno
indicada em pacientes com insuIicincia hepatica e
hepatica deve ser monitorada a cada dois meses no
renal e na presena de doenas gastrointestinais.
primeiro ano de uso. Nos pacientes que respondem a
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TERAPIACOMBINADA: manuteno de uma insulinemia basal adequada pode
AGENTES ORAIS ser atingida utilizando-se insulinas de ao
intermediaria (NPH) ou prolongada (lenta ou
Considerando-se que o diabete tipo 2 e uma glargina), enquanto que insulinas de ao rapida,
doena progressiva e que apenas uma pequena como regular ou lispro podem ser utilizadas para
42
parcela de pacientes respondera adequadamente a controle de picos hiperglicmicos pos-prandiais.
um unico agente de primeira linha, seja O uso de pre-misturas de insulina tambem
sulIonilureia, meglitinida ou sensibilizadores da deve ser considerado (NPH regular ou NPH
ao da insulina, a associao de uma segunda lispro) de acordo com os objetivos a serem atingidos.
droga, ao inves de uma substituio, deve ser O uso de pre-mistura regular lispro parece produzir
considerada. menos episodios de hipoglicemia que a associao
Aassociao mais comum e metIormina e NPH regular (Tabela 3).
sulIonilureia com um eIeito aditivo comprovado A escolha de um determinado regime de
na reduo da HbA1c, o mesmo ocorrendo com a insulinoterapia para o paciente diabetico tipo 2
adio de uma meglitinida a metIormina ou da depende de varios Iatores, como o grau de
34, 38
acarbose a sulIonilureia ou metIormina. compromentimento de secreo de insulina e de
O eIeito das tiazolidinedionas e potencializado resistncia, bem como da capacidade do paciente
36 38
de compreender e executar o esquema proposto. quando associado a sulIonilureia ou a metIormina.
Nos estagios iniciais do diabete, a No caso de Ialncias dos diversos esquemas
utilizao de uma unica dose de insulina - de associao de drogas, o beneIicio de uma tripla
normalmente ao deitar - associada a sulIonilureia associao e questionavel, devendo-se considerar o
ou a agentes sensibilizadores da ao da insulina uso de insulina nessas ocasies.
(metIormina, tiazolenedinona), em geral, permite
atingir a normoglicemia. Em estagios mais TERAPIACOMBINADA:
avanados da doena podem ser necessarias duas AGENTES ORAIS E INSULINA
aplicaes de insulina de ao intermediaria
associada a insulinas de ao rapida antes da As insulinas disponiveis para uso no diabete
reIeio, similar aos esquemas utilizados no encontram-se na tabela 2. A base para o uso de
diabete tipo 1. insulina no tratamento do diabete tipo 2 baseia-se em
A associao de uma insulina de ao evidncias de que a glicotoxidade resultante da
intermediaria ao deitar com uma sulIonilureia tem hiperglicemia contribui tanto para piorar a resistncia
43
a ao da insulina, bem como diminuir a sua sido largamente utilizada. Essa combinao
secreo, dois dos mecanismos envolvidos na sua permite um melhor controle glicmico com uma
Iisiopatologia. De Iato, a administrao de insulina a dose menor de insulina, menor hiperinsulinemia,
diabeticos tipo 2, mesmo por curto periodo de tempo, menor ganho de peso e menor Ireqncia de
acarreta melhora do controle glicmico, episodios hipoglicmicos.
principalmente, quando administrada nos estagios Estudos mais recentes sugerem que o uso
39
da insulina glargina, uma insulina de ao iniciais da doena.
prolongada, resulta em melhor controle da Em determinadas circunstncias, como na
glicemia e menor risco hipoglicmico do que o uso presena de estados catabolicos intensos -
44
evidenciados pela presena de sintomas de perda de insulinas de ao intermediaria. Em geral,
signiIicativa de peso - a in sulinoterapia pode ser utiliza-se uma dose inicial de dez unidades ao
40
deitar, ajustando-se a dose de acordo com o considerada como terapia de primeira linha. Nas
controle glicmico. demais situaes, no ha vantagens no uso de insulina
A associao com metIormina pode isoladamente ao inves de agentes orais, ocorrendo
resultar em melhor controle, permitindo, por mesmo um maior ganho de peso e aumento da
41
vezes, uma reduo na dose de insulina. BeneIicio
Ireqncia de episodios hipoglicmicos. Quando do
similar tem sido obtido com a associao de
uso de insulina isoladamente, a dose deve ser de 0,5 a
45
tiazolidinedionas e inibidores da -glucosidase. 0,75 U/Kg, considerando-se o paciente obeso. Em no
obesos, a dose deve ser reduzida a metade. A
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Rev. Fac. Cinc. Md. Sorocaba, v. 5, n. 1, p. 18-26, 2003
CONCLUSO: manter ou iniciar a administrao concomitante
UMAPROPOSTADE TRATAMENTO dos diversos Iarmacos orais disponiveis.
PARAO DIABTICO TIPO 2 No estando presente o estado catabolico, a
abordagem deve levar em conta a presena de
Os objetivos do tratamento do diabete tipo obesidade. Em diabeticos obesos, a primeira
2 envolvem no apenas o controle dos parmetros opo so as drogas sensibilizadoras da ao de
relativos ao metabolismo dos carboidratos, mas insulina enquanto que em diabeticos no obesos, a
tambem outros envolvidos na etiopatogenia das primeira opo so as sulIonilureias ou as
complicaes crnicas do diabetes. meglitinidas. Os Iarmacos o rais devem ser
Tanto um diabeti co tipo 2 r ecem- selecionados considerando-se no so seus
diagnosticado quanto um em tratamento podem mecanismos de ao, mas tambem outros Iatores
ser abordados de maneira semelhante. Frente a um que possam agir na historia natural da doena.
estado catabolico importante com perda de peso Em geral, pacientes diabeticos obesos que
signiIicativa, polis e astenia intensa, esta indicada respondem ao uso das drogas sensibilizadoras da
a insulinizao do paciente, podendo-se ou no ao de insulina apresentam uma concentrao de
Ao rapida:
Lispro
Aspart
Regular
Ao
intermediaria:
NPH
Lenta
Ao prolongada:
Ultralenta
Lantus
glargina
Pre-misturas
70/30, 50/50
75/25
10 - 15 min
10 - 15 min
30 min
1,5 - 2 h
1 - 3 h
4 - 6 h
2 - 3 h
0,5 - 1h
10 min
60 min
60 min
2 - 4 h
4 h
4 h
6 - 8 h
18 - 24 h
18 - 24 h
24 - 30 h
24 - 30 h
12 - 20 h
12 - 20 h
6 - 12 h
7 - 15 h
Duplo (NPH R)
Duplo
(L Lispro)
18 - 20 h
INSULINA INICIO DEAO DURAO PICO
Tabela 2. Insulinas disponiveis para o tratamento do diabete.
Tabela 3. Esquemas de insulinizao.
2 doses
insulina de ao intermediaria rapida
3 doses
insulina de ao intermediaria rapida
3 doses
insulina de ao prolongada rapida
Antes do caIe manh: 2/3 da dose total
2/3 de insulina de ao intermediaria
1/3 de insulina de ao rapida
Antes do jantar: 1/3 da dose total
1/2 de insulina de ao intermediaria
1/2 de insulina de ao rapida
Antes do caIe da manh
: 20 da dose total de insulina como
insulina de ao intermediaria
Antes do jantar ou ao deitar: 30 da dose total de insulina como
insulina de ao intermediaria
Antes do caIe da manh, almoo e jantar: 15, 15 e 20
dose total de insulina como insulina de ao rapida
Ao deitar: 50 da dose total de insulina como
insulina de ao prolongada, como insulina de ao intermediaria
Antes do caIe da manh, almoo e jantar: 15, 15 e 20
dose total de insulina como insulina de ao rapida
Revista da Faculdade de Cincias Mdicas de Sorocaba
6. Poitout V, Robertson RP. Minireview: Secondary beta-
peptideo C ~ 1,5 ng/mL. Dentro de uma mesma
cell Iailure in type 2 diabetes -- a convergence oI
classe de drogas no esta demonstrada a
glucotoxicity and lipotoxicity. Endocrinology.
superioridade de uma sobre outra. No havendo
2002;143: 339-342.
resposta adequada, uma vez atingida a dose
7. Diabetes Control and Complications Trial Research
maxima para uma determinada droga, deve-se Group: The eIIect oI intensive treatment oI diabetes on
the development and progression oI long-term
associar uma segunda de classe diIerente. Os
complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N
resultados do UKPDS demonstraram que a
Engl J Med. 1993;329:977-986.
maioria dos pacientes diabeticos tipo 2 necessita
8. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood
de terapia combinada para obter o controle do
pressure control and risk oI macrovascular and
4
diabete. Apos trs anos de tratamento, somente microvascular complications oI type 2 diabetes:
UKPDS 38 |published erratum appears in BMJ 1999;
50 dos pacientes tiveram seus parmetros
318:29|. BMJ. 1998;317:703-713.
metabolicos controlados com monoterapia, sendo
9. Ford ES, Giles WH, Dietz WH. Prevalence oI the
que apos nove anos essa porcentagem caiu para
metabolic syndrome among US adults. Findings Irom
25. Em pacientes no obesos, o uso dos
the Third National Health and Nutrition Examination
inibidores da - glucosidase como monoterapia Survey. JAMA. 2002;287:356-359.
10. National Diabetes Education Program. Available at:
no tem demonstrado resultados convincentes.
http://www.cdc.gov/diabetes/projects/ndeps.htm.
Em pacientes obesos e considerada como uma
11. Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG, et al.
droga de segunda escolha. No caso de Ialncia dos
Prevention oI type 2 diabetes mellitus by changes in
diversos esquemas de associao de drogas, o
liIestyle among subjects with impaired glucose
beneIicio de uma tripla associao e questionavel, tolerance. NEngl J Med 2001; 344: 1343-1350.
12.U.K. Prospective Diabetes Study Group. U.K.
devendo-se considerar o uso de insulina nessas
Prospective study 16. Overview oI 6 years therapy oI
ocasies.
type II diabetes: Aprogressive disease. Diabetes 1995;
Em, aproximadamente, 50 dos diabeticos
44: 1249-1258.
tipo 2 a deteriorizao progressiva da Iuno da
13. Inzucchi SE. Oral antihyperglycemic therapy Ior type 2
celula - seja como parte da historia natural da diabetes. ScientiIic review. JAMA2002; 287: 360-372.
14. Stumvoll M, Nurjhan N, Perriello G, et al. Metabolic
doena, seja em conseqncia da glicotoxidade -
eIIects oI metIormin in non-insulin-dependent diabetes
levara a necessidade do uso de insulina para se
mellitus. NEngl J Med 1995; 333: 550-554.
obter o controle metabolico desejado. Por outro
15. Muntzel MS, Hamidou I, Barrett S. MetIormin
lado, quanto mais precocemente Ior introduzida a
attenuates salt-induced hypertension in spontaneously
insulina, maior a chance Iutura de controle com hypertensive rats. Hypertension 1999; 33: 1135-1140.
16. Mather KJ, Verma S, Anderson TJ. Improved
Iarmacos orais. Embora no exista um esquema de
endothelial Iunction with metIormin in type 2 diabetes
insulinizao ideal, a administrao de insulina de
mellitus. JAm Coll Cardiol 2001; 37: 1344.
ao intermediaria ou longa ao deitar, com
17.SiconolIi-Baez L, Banerje MA, Lebovitz HE.
sulIonilureia pela manh, permite o controle do
Characterization and signiIicance oI sulIonylurea
diabete na maior parte dos casos. receptors. Diabetes Care 1990; 13 ( Suppl 3): 2-9.
18. Groop LC, Groop PH, Stenman S, et al. Comparison oI
pharmacokinetics, metabolic eIIects and mechanisms oI
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
action oI glyburide and glipizide during long-term
treatment. Diabetes Care 1987; 10: 671-678.
1. American Diabetes Association. Basic diabetes inIormation.
19. Cleveland JC Jr, Meldrum DR, Cain BS, et al. Oral
Avai l abl e at : ht t p: / / www. di abet es. org: 80/ mai n/
sulIonylurea hypoglycemic agents prevent ischemic
application/commercewI.
preconditioning in human myocardium. Two paradoxes
2. Laakso M. Cardiovascular disease in type 2 diabetes:
revisited. Circulation 1997; 96: 29-32.
challenge Ior treatment and prevention. J Intern Med
20. Garratt KN, Brady PA, Hassinger NL, et al. SulIonylurea
2001;249:225-235.
drugs increase early mortality in patients with diabetes
3. University oI Washington Department oI Ophthalmology.
mellitus aIter direct angioplasty Ior acute myocardial
Available at:http://depts.washington.edu/ophthweb/statistics.html.
inIarction. JAm Coll Cardiol 1999; 33: 119-124.
4. Remuzzi G, Schieppati A, Ruggenenti P. Nephropathy in
21. Brady PA, TerzicA. The sulIonylurea controversy: more
patients with type 2 diabetes. N Engl J Med.
questions Irom the heart. J Am Coll Cardiol 1998; 31:
2002;346:1145-1151.
950-956.
5.Ford ES, Giles WH, Dietz WH. Prevalence oI the
22. Brady PA. SulIonylurea drugs in patients with diabetes
metabolic syndrome among US adults. Findings Irom the
mellitus and cardiovascular disease. Cardiovasc Rev
Third National Health and Nutrition Examination Survey.
Rep 2002; 23: 85-88.
JAMA. 2002;287:356-359.
25
26
Rev. Fac. Cinc. Md. Sorocaba, v. 5, n. 1, p. 18-26, 2003
23. Kikuchi M. Modulation oI insulin secretion in non- Nateglinide alone and in combination with metIormin
insulin-dependent diabetes mellitus by two novel oral improves glycemic control by reducing mealtime
hypoglycemic agents, NN623 and A4166. Diabet Med glucose levels in type 2 diabetes. Diabetes Care 2000;
1996; 13: S151-S155. 23: 1660-1665.
24. Saltiel AR, OleIsky JM. Thiazolidinediones in the 35.Rosenstock J, Brown A, Fischer J, et al. EIIicacy and
treatment oI insulin resistance and type II diabetes. saIety oI acarbose in metIormin-treated patients with
Diabetes 1996; 45: 1661-1669. type 2 diabetes. Diabetes Care 1998; 21: 2050-2055.
25. Gale EAAM. Lessons Irom the glitazones: a story oI 36.Iwamoto Y, Kosaka K, Kuzuya T, et al. EIIect oI
drug development. Lancet 2001; 357: 1870-1875. combination therapy oI troglitazone and sulphonylureas
26. Tack CJ, Smits P, Demacker PN, et al. Troglitazone in patients with type 2 diabetes who were poorly
decreases the proportion oI small, dense LDL and controlled by sulIonylurea therapy alone. Diabet Med
increases the resistance oI LDL to oxidation in obese 1996; 13: 365-370.
subjects. Diabetes Care 1998; 21: 796-799. 37. Kipnes MS, Krosnick A, Rendell MS, et al. Pioglitazone
27. Murakami T, Mizuno S, Ohnaka M. Troglitazone hydrochloride in combination with sulIonylurea therapy
restores endothelium-dependent vasomotion oI improves glycemic control in patients with type 2
resistance coronary artery |abstract|. Circulation 1998; diabetes mellitus: a randomized, placebo-controlled
98 ( Suppl): I-111A. study. Am J Med 2001; 111: 10-17.
28. Murakami T, Mizuno S, Ohsato K, et al. EIIects oI 38. Inzucchi SE, Maggs DG, Spollett GR, et al. EIIicacy and
troglitazone on Irequency oI coronary vasospastic- metabolic eIIects oI metIormin and troglitazone in type II
induced angina pectoris in patients with diabetes diabetes mellitus. NEngl J Med 1998; 338: 867-872.
mellitus. Am J Cardiol 1999; 84: 92-94. 39. Ilkova H, Glaser B, Tunckale A, et al. Induction oI long-
29. Takagi T, Akasaka T, Yamamuro A, et al. Troglitazone term glycemic control in newly diagnosed type 2
reduces neointimal tissue proliIeration aIter coronary diabetes patients by transient intensive insulin treatment.
stent implantation in patients with non-insulin Diabetes Care 1997; 20: 1353-1356.
dependent diabetes mellitus: a serial intravascular 40. Skyler JS. Insulin therapy in type II diabetes: who needs
ultrasound study. J Am Coll Cardiol 2000; 36: 1529- it, how much oI it, and Ior how long? Postgrad Med.
1535. 1997;101:85-96.
30. Zhu P, Lu L, Xu Y, et al. Troglitazone improves recovery 41. American Diabetes Association. Medical Management
oI leIt ventricular Iunction aIter regional ischemia in oI Type 2 Diabetes. 4th ed. Alexandria, Va: American
pigs. Circulation 2000; 101: 1165-1171. DiabetesAssociation; 1998. Clinical Education Series.
31. Horton ES, Whit ehouse F, Ghazzi MN , et al. 42.Yki-Jarvinen H. Combination therapies with insulin in
Troglitazone in combination with sulIonylurea restores type 2 diabetes. Diabetes Care 2001; 24: 758-767.
glycemic control in patients with type 2 diabetes. The 43.Shank M, Del Prato S, DeFronzo RA. Bedtime
Troglitazone Study Group. Diabetes Care 1998; 21: insulin/daytime glipizide. EIIective therapy Ior
1462-1469. sulIonylurea Iailures UK Prospective in NIDDM.
32. Lebovitz HE. A new oral therapy Ior diabetes Diabetes 1995;44:165-72.
management: alpha-glucosidase inhibition with 44.Rosenstock J, Schwartz SL, Clark CM Jr, et al. Basal
acarbose. Clinical Diabetes 1995; 13: 99. insulin therapy in type 2 diabetes: 28-week comparison
33. Moses R, Slobodniuk R, Boyages S, et al. EIIect oI oI insulin glargine and NPH insulin. Diabetes Care
repaglinide addition to metIormin monotherapy on 2001; 24: 631-636.
glycemic control in patients with type 2 diabetes. 45.Yvi-Jarvinen H. Combination therapies with insulin in
Diabetes Care 1999; 22: 119-124. type 2 diabetes. Diabetes Care 2002,24: 758-67.
34. Horton ES, Clinkingbeard C, Gatlin M, et al.