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Tumores do mediastino anterior

Angelo Fernandez

INTRODUO

O mediastino um espao virtual compreendido entre os dois pulmes, delimitado pela reflexo da
pleura sobre os hilos pulmonares, que denominada pleura mediastinal. Para efeito mais didtico do que
clnico, o mediastino dividido em trs compartimentos (baseado em planos imaginrios sobrepostos
radiografia em perfil). Esta diviso ajuda a caracterizar anatomicamente doenas e tumores de acordo com
a localizao e o rgo de origem.
O compartimento anterior ou ntero-superior, tem uma forma alongada, grosseiramente triangular
de base superior e se estende entre o esterno e o plano do pericrdio, a partir do estreito torcico superior
at o diafragma. Os tumores do mediastino anterior perfazem cerca de 60% das massas mediastinais como
um todo e as neoplasias derivadas do tecido tmico so os mais comuns (timomas, carcinomas e
carcinides tmicos). Outras neoplasias que podem acometer este compartimento so os tumores de
linhagem germinativa, os linfomas, tumores mesenquimquimais e tumores da tireide e paratireide.
Leses no neoplsicas tambm podem mimetizar tumores como ocorre com bcios mergulhantes,
tireides ectpicas ou intratorcicas, cistos tmicos, cistos mesoteliais, hemangiomas e linfangiomas,
sendo que todas estas entidades tem indicao de tratamento cirrgico.

Diagnstico:
Uma parcela significativa dos tumores do mediastino anterior assintomtica ou oligosintomtica
(as queixas relacionados a fenomenos compressivos ou invaso de estruturas geralmente so sintomas
inespecficos e imprecisos), sendo descobertos em exames radiolgicos de rotina. O achado de
alargamentos da silhueta do mediastino em radiografias convencionais deve ser investigado com
tomografia computadorizada, que o exame de imagem mais eficiente e com melhor custo-benefcio para
avaliar esta regio anatmica. A CT mostra as relaes entre as estruturas, define com preciso a
localizao, as dimenses e a densidade das leses, e, embora no permita determinar a possvel
histolgia, aumenta a suspeita diagnstica e pode dirigir uma bipsia por puno (citologia ou fragmento).
As tcnicas mais modernas e aparelhos de ltima gerao (multi-slice) obtm imagens de alta definio,
substituindo as angiografias convencionais quando necessrio e formando imagens 3D de grande preciso
anatmica. A ressonncia nuclear magntica, inicialmente considerada muito promissora, pouco
acrescenta tomografia, mas pode ser particularmente til nos indivduos alrgicos a contrastes
intravenosos, na avaliao de leses csticas e nas suspeitas de invaso de grandes vasos.
Estudos com radio-istopos, particularmente I
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so teis para diferenciar tecido tireoidiano em
massas mediastinais, teis para diagnosticar bcios mergulhantes ou intra-torcicos ou tecido glandular
ectpico. Os mapeamentos com glio foram teis na avaliao dos linfomas, principalmente na
investigao de tumor vivel em massas residuais, mas este mtodo est sendo gradativamente substitudo
pelos exames metablicos, particularmente o PET-Scan.
O PET-scan ainda no tem um lugar bem determinado no estudo dos tumores do mediastino. Na avaliao
e estadiamento dos timomas ele parece til na diferenciao entre timoma e hiperplasia tmica, na
localizao de leses extra-capsulares e de metstases distncia, mas estes estudos carecem de maiores
casusticas e investigaes clnicas, embora paream bastante promissores.
Bipsia:
Embora no haja sinais patognomnicos, exames de imagem bem conduzidos interferem
positivamente na acuidade do diagnstico das leses mediastinais. Diferenciar neoplasias de massas
pseudo-tumorais do mediastino anterior exige um estudo por imagem adequado, associando o
conhecimento de epidemiologia integrado a outros exames. As imagens de massas mediastinais associadas
dosagem de marcadores humorais (B-HCG, alfa feto protena, hormnios tireoidianos), em algumas
circunstncias, permitem prescindir da bipsia (ver tumores de linhagem germinativa). Em outros casos, a
amostragem tecidual fundamental para determinao do tratamento, principalmente em leses
potencialmente irressecveis ou passveis de neo-adjuvncia. Tcnicas de bipsia cirrgica so preferveis
s obtidas por puno, pois fornecem um espcime maior, mais representativo e o diagnstico diferencial
(principalmente entre timoma e linfoma) frequentemente exige uma amostragem mais ampla da leso. A
mediastinoscopia cervical pela tcnica de Carlens aborda o mediastino mdio e, normalmente tem pouca
efetividade nas leses mediastinais anteriores. Variaes do procedimento, usando o mesmo
mediastinoscpio por via retro-esternal ou intercostal podem competir com a mediastinotomia anterior e
tcnicas video-assistidas como opes efetivas e seguras para obter de espcimens adequados, mas a
operao convencional aberta o passo lgico a seguir quando os mtodos vdeo-cirrgicos no atingem o
resultado esperado.

Principais neoplasias do mediastino anterior:
Timoma
Timomas so as neoplasias mediastinais mais comums em adultos, representando cerca de 20% de todas
as neoplasias mediastinais e 50% dos tumores do compartimento anterior do mediastino. A maioria dos
pacientes tem entre 40 e 60 anos e no h diferena significativa entre os sexos. Em geral se apresentam
como tumores lobulados e bem encapsulados, centrados na loja tmica, mesmo quando muito volumosos.
Diferente de outras neoplasias, o diagnstico de malignidade no dado pela histologia e sim pelas
caractersticas de invaso da cpsula e das estruturas adjacentes.
Patologia
O timo tem a forma de um H, com cornos superiores avanando cranialmente at os plos inferiores da
tireide e os cornos inferiores se estendem junto ao pericrdio anterior. Ocasionalmente porm, restos
embrionrios de tecido tmico podem ser encontrados em todo o mediastino, da tireide ao diafragma.
uma estrutura muito desenvolvida na infncia e na puberdade, quando chega a pesar at 40 gramas.
Involue na idade adulta, reduzindo sua massa para 12-15 g, e tende atrofia na senilidade. composto por
mltiplos lbulos fundidos e encapsulados, formando, na maioria das vezes, um rgo slido nico e bem
definido, com uma cortical formada por clulas epiteliais e estruturas queratinizadas (corpsculos de
Hassal), linfcitos B, timolinfcitos e micitos. na estrutura tmica que diferenciam os linfcitos T que
so liberados na circulao sistmica, tendo um papel importante na regulao da imunidade celular e
humoral.
Timoma um termo que designa apenas os tumores derivados do epitlio tmico, com alterao
neoplsicas dessas clulas epiteliais. Os timomas tambm contem linfcitos, mas como esses no
apresentam alteraes neoplsicas, no so considerados clulas tumorais. A proporo entre as clulas
epiteliais e linfcitos pode variar de caso para caso, ou em diferentes partes de um mesmo tumor.
Diferentemente de outros tumores epiteliais onde a diferena entre tumores malignos e benignos pode ser
feita com relativa facilidade pela observao morfolgica das clulas, esta diferena no timoma pouco
importante. Os tumores tmicos com caractersticas histolgicas malignas so classificados como
carcinomas tmicos e no timomas. O timoma considerado maligno quando ultrapassa a barreira da
cpsula, tornando-se microscopicamente ou macroscopicamente invasivo, mesmo mantendo
caractersticas histolgicas benignas.

Diagnstico
Cerca de metade dos timomas so assintomticos e achados incidentais. Os pacientes sintomticos podem
referir queixas vagas relacionadas ao efeito de massa ou compresso como tosse, dispnia e desconforto
torcico, ou sinais de invaso como paralisia frnica, rouquido por acometimento do nervo recorrente,
dispnia relacionada a derrame pleural ou sndrome de veia cava. Timomas ectpicos primrios so raros,
mas podem ser encontrados no pescoo, pleura, pericrdio ou parnquima pulmonar.
Os timomas podem estar associados a doenas sistmicas e auto-imunes (Tabela 1), provocadas pela
regulao anormal de linfcitos ou secundrios a reao cruzada de anticorpos timoma-associados com
protenas de outros tecidos. A Miastenia gravis a doena auto-imune mais associada s doenas do timo,
acometendo simultaneamente entre 30 a 65% dos portadores do timoma. Por outro lado de 10 a 15% dos
pacientes com miastenia gravis tm timoma. Cerca de 30% dos pacientes com timoma podem apresentar
alteraes imunolgicas que no a miastenia gravis, como aplasia de clulas vermelhas, lpus eritematoso
sistmico e hipogamaglobulinemia.

Os pacientes com miastenia gravis, aplasia de clulas vermelhas ou hipogamaglobulinemia devem ser
investigados na busca de um possvel timoma assintomtico. Da mesma maneira, todo paciente com
massa mediastinal anterior deve investigar sintomas associados a miastenia gravis, que podem passar
despercebidos em um exame clnico superficial como fraqueza, diplopia, dispnia, ptose palpebral,
distrbios da deglutio e disartria. Em caso de suspeita imprescindvel uma avaliao neurolgica antes
de qualquer procedimento cirrgico, diagnstico ou teraputico.
Pequenos timomas podem no ser detectados em radiogramas convencionais. A tomografia
computadorizada (TC) de trax (o contraste endovenoso aconselhvel) o mtodo de imagem de
escolha para avaliao da loja tmica. A TC fornece uma imagem precisa e determina a densidade e as
relaes com outras estruturas intra-torcicas, como os grandes vasos, pulmo, pericrdio, corao e
pleuras. Os timomas normalmente so massas homogneas que captam contraste, mas ocasionalmente
podem conter calcificaes, componentes csticos ou reas de baixa densidade e necrose, dificultando a
diagnstico diferencial com outros tipos de leso.
O papel da tomografia por emisso de positrons (PET) ainda esta sendo discutido. Sabe-se que o PET no
til para diferenciar entre timoma, outros tumores tmicos e linfoma, no entanto, ele capaz de
demonstrar atividade hipermetablica na leso pricipal, podendo ser til na pesquisa de metstases
sistmicas.
Em muitos casos, o diagnstico clnico de timoma suficiente para indicar o tratamento cirrgico,
especialmente quando o tumor pequeno e est associado a sndromes para-neoplsicas. Entretanto,
quando o tumor grande e a operao implica em resseces extensas e riscos, ou quando se contempla a
possibilidade de tratamento neoadjuvante, ou quando no possvel descartar a possibilidade de um tumor
de clulas germinativas ou de um linfoma, a bipsia prvia e o estudo antomo-patolgico se torna
necessrio.

Estadiamento e Classificao

Vrias classificaes histopatolgicas foram propostas para o timoma e outras neoplasias tmicas,
que foram inicialmente classificados de acordo com a predominncia de clulas epiteliais ou linfocticas.
Depois foram usadas classificaes morfolgicas, usando a o epitlio tmico cortical ou medular, proposta
por Marino and Muller-Hermelink (timoma medular, timoma misto, timoma predominantemente cortical e
timoma cortical). Infelizmente, apesar dos esforos para classificar os timomas por critrios histolgicos
ou morfolgicos, ainda h dificuldade em determinar estratgias de tratamento ou prognstico baseadas
nas classificaes histo-patolgicas.
O prognstico do portador de timoma, se relaciona mais com a capacidade do tumor de invadir
estruturas do que de sua histologia. O estadiamento proposto por Masaoka largamente utilizado na
prtica clnica (Tabela 2). Recentemente a Organizao Mundial de Sade (OMS) divulgou um novo
sistema de classificao, porm ainda no h estudos mostrando que essa nova classificao seja superior
na avaliao do prognstico, embora estudos preliminares mostrem uma boa correlao com a escolha do
tratamento.






Tabela 2: Critrios de estadiamento propostos por Masaoka

Estdio Critrio Diagnstico
I
II
III
IV
Tumor macro e microscopicamente encapsulado
(Tumor que invade mas no ultrapassa
a cpsula esta includo)
A. Invaso microscpica da cpsula at a gordura ad
B. Invaso macroscpica da cpsula at a gordura admas no atravs da pleura med
do pericr
Invaso macroscpica das estruturas vizinhas
(ex. pericrdio, grandes vasos ou pulmo)
A. Sem invaso dos grandes vasos
B. Com invaso dos grandes vasos

A. Disseminao pleural ou pericrdica
B. Metstases linfticas ou hematognicas

Tratamento
Exceto em casos de doena metasttica, a resseco cirrgica a base do tratamento, e a resseco
completa, mesmo nos casos de doena extensa e invasiva um fator determinante na sobrevida desses
pacientes. Em casos de doena localmente avanada, o tratamento multidisciplinar apropriado, com
indicao de radio e quimioterapia neoadjuvante.







Estdio I e II
A resseco do timoma em fase inicial inclui a timectomia total e explorao do mediastino. A
esternotomia mediana oferece um bom acesso ao mediastino anterior e permite, se necessrio, a resseco
em bloco das estruturas adjacentes ao timo que possam estar envolvidas pelo tumor. Resseco cirrgica
exclusiva indicada no estadiamento patolgico I (Masaoka), no havendo indicao de tratamento
adjuvante. Para pacientes que apresentam timomas com invaso capsular encontrada durante a operao
ou demonstrada patologicamente (estdio II), o uso de radioterapia adjuvante aconselhado.

Estdio III ou IV
Pacientes apresentando timomas no estdio III, mesmo que potencialmente ressecveis tem melhor
perspectiva com tratamentos combinados e quimioterapia neoadjuvante (baseada em cisplatina). Muitas
vezes difcil identificar invaso de rgos adjacentes fazendo com que, s vezes, a invaso do pericrdio
ou do pulmo adjacente s seja evidenciada durante a operao. Nesses casos, a cirurgia agressiva
indicada, com resseco de toda a leso com margens amplas, dentro do possvel, seguida de radioterapia
e quimioterapia adjuvante.
A maioria dos tratamentos neoadjuvantes reserva a radioterapia para os casos de estdio III, quando a
leso considerada irressecvel aps quimioterapia. Pacientes com alto performance status que se
apresentam com metstases pleurais, podem se beneficiar de quimioterapia e cirurgia para a resseco de
doena residual com prolongada sobrevida livre de doena. Durante a operao, a pleura e do pericrdio
devem ser explorados rigorosamente, para identificar possveis metstases no visveis na tomografia.
A esternotomia mediana oferece uma boa exposio para a maioria dos timomas estadio III; entretanto,
para tumores que invadem um ou ambos os hilos pulmonares, a toracotomia anterior bilateral com
esternotomia transversa (Clam-shell) pode considerada se houver necessidade de melhor exposio. A
pleura adjacente ao timo, pericrdio e parnquima pulmonar podem ser retirados em bloco com o timo
sem grande aumento da morbidade. A incluso do nervo frnico muitas vezes
necessria, mas deve ser considerada com critrio, principalmente se houver envolvimento bilateral,
devido ao risco de insuficincia respiratria restritiva no ps-operatrio. A invaso grosseira de rgos
mediastinais como traquia, grandes artrias e o corao, ou a presena de extensas metstases pleurais
bilaterais podem ser contra-indicaes para a resseco completa e indicaes de neo-adjuvncia.
Operaes citorredutoras ou que deixam doena residual devem ser acompanhadas de adjuvncia, mas seu
papel controverso, j que o resultado final semelhante ao da quimio e radioterapia isoladas.
Prognstico
A recorrncia tardia do timoma tem sido descrita,e , por isso, os pacientes devem ser seguidos por toda a
vida. O prognstico a longo prazo varivel, mas sem dvida, o estadiamento e a resseco cirrgica
completa tm um papel importante na perspectiva de longa sobrevida e intervalo livre de doena. A
presena de Miastenia gravis era vista como um fator de mau prognstico, mas os estudos mais recentes
no confirmaram esta assertiva. O sistema de estadiamento de Masaoka o que melhor se relaciona com o
prognstico: a sobrevida em 5 anos mostra resultados que variam de 93 a 100% no estdio I; 86 a 98% no
estdio II; 70 a 88% no estdio III e 50 a 70% no estdio IV. Esta sobrevida elevada em pacientes com
doena metasttica, em comparao com outras neoplasias epiteliais, atestam o comportamento biolgico
indolente do tumor e sua resposta ao tratamento adjuvante.
Outras neoplasias tmicas:
Carcinoma tmico:

A terminologia das neoplasia tmicas muitas vezes confusa, e os termos timoma maligno e
carcinoma tmico freqentemente esto superpostos. O carcinoma tmico difere tanto histolgicamente
quanto nos aspectos clnicos do timoma verdadeiro. formado por clulas epiteliais indiferenciadas
(classificadas como de alto e baixo grau, o que tambm se relaciona ao prognstico) e os linfcitos mais
encontrados no seu estroma so do tipo B e clulas T maduras. Os carcinomas tmicos mais diferenciados,
ou de baixo grau tem semelhanas com carcinomas epidermides, enquanto os de alto grau se relacionam
com carcinoma linfo-epiteliais no queratinizantes. Alm disso, ao contrrio dos verdadeiros timomas, no
se relacionam com sndromes sistmicas. A Tabela 4 mostra as diferentes leses classificadas como
carcinomas tmicos:





Tabela 4:
Neoplasias classificadas como carcinomas tmicos:
Carcinoma Limfoepitelial
Carcinoma Epidermoide no-queratinizante
Carcinoma Sarcomatoide (carcinosarcoma)
Carcinoma de clulas claras
Carcinoma basalide
Carcinoma muco-epidermide
Carcinoma papilar
Carcinoma indiferenciado
Estadiamento, prognstico e tratamento:

A classificao de Masaoka usada rotineiramente para o carcinoma tmico, mas ao contrrio do
que ocorre com o timoma verdadeiro, no h uma relao entre tratamento e prognstico semelhante.
A resseco cirrgica indicada sempre que tecnicamente possvel e a adjuvncia (quimioterapia e
radioterapia) parece ter um papel favorvel nas leses mais avanadas. O prognstico a longo prazo no
favorvel a despeito da otimizao do tratamento. Estudos recentes mostram que leses neoplsicas do
timo que expressam receptores de somatostatina (Octreoscan +) podem responder ao tratamento com
octreotide.
Carcinide tmico
Os carcinides do timo so pouco freqentes (menos que 5% de todas as neoplasias tmicas) e se
comportam como leses essencialmente malignas, disseminando precocemente para cadeias linfonodais
cervicais e mediastinais e metastatizando para pulmes e ossos por via hematognica.
O tratamento inclui a resseco cirrgica como passo primordial. Resseces completas determinam
sobrevida mais longa que resseces parciais e tratamentos adjuvantes, que se mostraram pouco efetivos
at hoje.
Leses no neoplsicas do timo Cistos tmicos
Leses csticas faziam parte do diagnstico diferencial das neoplasias mediastinais anteriores antes
da era da Tomografia e ressonncia. Hoje, o diagnstico destas leses csticas muito mais preciso, mas a
indicao cirrgica destas leses no mudou. A resseco cirrgica, frequentemente vdeo-toracoscpica
confirma o diagnstico e geralmente o tratamento definitivo.

LINFOMA
Embora a maioria dos pacientes com linfoma apresente doena disseminada no momento do
diagnstico, cerca de 5 a 10% apresentam doena mediastinal exclusiva. Os linfomas mediastinais
correspondem a cerca de 10 a 20% das massas mediastinais anteriores.
Aspectos clnicos: A maioria dos pacientes com linfomas primrios do mediastino refere
sintomas B: febre, perda de peso e sudorese. Sintomas compressivos so menos comuns e incluem dor,
dispnia, estridor, rouquido e sndrome da veia cava e paralisia frnica.
Diagnstico: Radiografias geralmente mostram massas lobuladas no mediastino anterior. A
confirmao do diagnstico obtida por uma bipsia (ver diagnstico das massas mediastinais anteriores
acima).
Tratamento O Tratamento do linfoma mediastinal em princpio no cirrgico, mas envolve
quimio e radioterapia. Massas residuais muitas vezes devem ser re-investigadas para avaliar a presena de
doena residual ativa, e nisso a ressonncia, citilografia com Glio e PET-Scan so indicados, no
necessriamente nessa ordem. Bipsias ou resseces de massas residuais podem estar dentro da
programao teraputica, para diferenciar tecidos cicatriciais e massas residuais com doena em atividade.
Tumores germinativos do mediastino
Os tumores de linhagem germinativa correspondem a cerca de 20% das leses neoplsicas que
acometem o compartimento mediastinal anterior. A idia antiga relacionava os tumores extra-gonadais a
metstases de tumores primrios das gnadas, mas hoje acreditamos que tais tumores correspondem a
malignizao de focos de clulas residuais da crista urogenital primitiva, que corre pela linha mdia do
embrio. A patognese destas neoplasias no conhecida, mas sabemos que so leses que acometem
mais freqentemente indivduos jovens e do sexo masculino. Alguns estudos epidemiolgicos mostram
que so mais freqentes em portadores de caritipo anormal (XXY, Klinefelter),e, nesses indivduos,
acometem uma faixa etria ainda mais jovem.
Normalmente o quadro clnico destas neoplasias est relacionado ao ritmo de crescimento. As
massas com expanso lenta como os teratomas e os tumores seminomatosos, mesmo quando volumosas,
so oligosintomticas e so identificadas em exames radiolgicos de rotina. Quando o crescimento mais
rpido, o que costuma ocorrer com as leses no seminomatosas, podem provocar sintomas secundrios
expanso ou compresso, como tosse, dor torcica e dispnia, alm de sintomas sistmicos como febre,
sudorese, astenia, perda de peso, anemia, etc.
A classificao dos tumores de linhagem germinativa baseada na histologia, embora se saiba que
muitas destas neoplasias tm celularidade mista. A classificao mais comum separa os teratomas
benignos, as neoplasias seminomatosas e as neoplasias embrionrias ou no seminomatosas. Este ltimo
grupo inclue linhagens diversas, como os teratomas malignos, teratocarcinomas, carcinomas embrionrios,
coriocarcinomas e carcinomas do saco vitelino.
O quadro radiolgico nos exames convencionais caracterizado por alargamento mediastinal, na
maioria das vezes inespecfico. A tomografia computadorizada permite identificar detalhes da intimidade
da leso, sugestivos de linhagem histolgica, principalmente nos teratomas, que apresentam densidades
diferentes, caractersticas de gordura, tecidos moles e cistos, alm de calcificaes, muitas vezes
grosseiras. Os seminomas se apresentam como massas homogneas, bem definidas, sem grande
obliterao das estruturas, mas com planos de clivagem mal definidos. Os tumores no seminomatosos
costumam ter um aspecto mais agressivo, borrando os planos entre vasos, sendo mais irregulares, com
densidades diferentes sugerindo reas de hemorragia ou necrose, sem calcificaes. Alm disso, podem
ser identificados derrames pleurais ou pericrdicos, assim como adenopatias intra e extratorcicas.
Suspeitamos de tumores de linhagem germinativa em todos os homens jovens portadores de
massas mediastinais anteriores. A bipsia aspirativa recomendada na literatura, embora no nosso meio,
as bipsias feitas com agulhas cortantes ou bipsia mais representativa, guiada por vdeo-toracoscopia
paream ser mais eficientes. Marcadores tumorais como a fase Beta da gonadotropina corinica humana
(Beta-HCG) e alfa-feto-protena (AFP) so importantes na avaliao primria de qualquer tumor
mediastinal anterior e podem ser quase patognomnicos nas linhagens no seminomatosas. A
desidrogenase ltica (DHL), embora mais inespecfica, tem valor prognstico e na avaliao da resposta
ao tratamento. Embora no seja consenso, quando h aumento significativo dos marcadores (beta-HCG e
AFP) a bipsia pode no ser necessria e o paciente pode ser tratado como portador de tumor no
seminomatoso. Mais ainda, em casos de diagnstico diferencial complexo, a anlise citogentica de
espcimes do tumor pode mostrar um isocromossomo do brao curto do cromossomo 12 (i12p). Embora
no seja patognomnico dos tumores de linhagem germinativa extra-gonadal, sua alta freqncia pode ser
til no diagnstico diferencial entre estes e os tumores indiferenciados da linha mdia.
O tratamento e o prognstico dependem fundamentalmente da linhagem. Os teratomas maduros,
quando adequadamente ressecados, so potencialmente curveis s com a resseco, no havendo
indicao de tratamento complementar. Mesmo os teratomas imaturos, extremamente raros, respondem
favoravelmente resseco cirrgica adequada, sendo discutvel a indicao de tratamento adjuvante.
Os seminomas mediastinais primrios so raros, assim como as metastases de seminomas
testiculares para o mediastino, mas mesmo assim a investigao testicular por ultrasom mandatria.
Embora marcadores (AFP e Beta-HCG) possam estar moderadamente elevados, isto no suficiente para
fechar o diagnstico. A bisia deve ser ampla o suficiente para determinar se no h celularidade mista, o
que piora muito o prognstico . importante pesquisar doena distncia, principalmente retro-
peritoneal. CT e mapeamento com glio so efetivos para localizar outras leses, mas o papel do
PET_Scan ainda no est bem definido. O tratamento dos seminomas ainda levanta controvrsias. Os
seminomas histolgicamente puros, sem outros elementos embrionrios so altamente radiossensveis. Na
doena disseminada a quimioterapia baseada em cisplatina eficiente, principalmente se associada
radioterapia. O papel da cirurgia nesses casos no est bem definido. Resseces com objetivo citoredutor
assim como a resseco de massas residuais, so controversas. Leses pequenas, ressecadas com intuito
diagnstico, devem receber radioterapia adjuvante.
O grupo de doenas no seminomatosas junta diversas linhagens com prognstico e tratamento
semelhantes. Muitas vezes, so leses heterogneas, que contm mltiplas linhagens ceulares, bastante
invasivas, e com um espectro de marcadores, principalmente AFP, bastante elevados. Os tratamentos
combinados, em que a quimioterapia (baseada em cisplatina e bleomicina), e resseces agressivas (tanto
com intuito citoredutor, quanto para ressecar massas residuais) mostram resultados melhores que as
indicaes de tratamento isolado. Embora menos radiossensveis que os seminomas, as leses no
seminomatosas residuais ou irressecveis podem ser controladas com irradiao de alta dosagem.



Outras massas mediastinais:
Tireide:
Tecido tireoidiano neoplsico retro-esternal pode corresponder a continuidade de um bcio
mergulhante ou ao desenvolvimento anormal de tecido tireoidiano intra-torcico. O diagnstico radio-
isotpico geralmente elimina a necessidade de bipsia e indicao cirrgica destas leses segue a
seqncia das doenas tireoidianas cervicais. Resseces marginais ou incompletas de neoplasias
malignas deste tecido tireoidiano ectpico podem receber adjuvncia com Iodo radioativo.
Paratireide:
Adenomas de paratireide podem estar presentes no mediastino anterior e geralmente esto
associadas a alteraes do metabolismo do Ca. Adenomas pequenos, difceis de localizar, podem provocar
distrbios graves no ciclo do clcio. A identificao intra-operatria destas leses pode ser difcil e exigir
uma explorao mediastinal extensa ou uso de marcadores radio-isotpicos para pesquisa intra operatria.

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