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Comorbid abuso de sustancias
Uso indebido de sustancias predice fuertemente la medicacin no adhesin. '7'
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En los casos
de mal uso de sustancias comrbido el conocimiento de que la medicacin antipsictica sin
duda ha sido tomada, en forma de LAI, es importante para determinar la causa de la
potencial recada posterior.
Consecuencias psicosociales
Las relaciones familiares a menudo sufren cuando la incertidumbre y la ansiedad asociada con
el potencial y las consecuencias de la falta de adherencia tienen un gran peso en las
interacciones. Muchos familiares y cuidadores participan directamente en la administracin de
medicamentos por va oral. Dado que a menudo se enfrentan a la carga inicial (e incluso
amenaza fsica y el peligro) asociado con una recada psictica, que son particularmente
sensibles a la cuestin de la adhesin. El uso de medicacin de LAI puede proporcionar gran
alivio de este problema y facilitar la normalizacin de las interacciones familiares.
La incapacidad de predecir con precisin la falta de adherencia
Existen numerosos informes de evaluacin de los predictores y los factores de riesgo de la
falta de adherencia que se han evaluado, pero a pesar de estos esfuerzos de los mdicos en la
prctica clnica habitual son ms a menudo no pueden predecir qu pacientes estn en riesgo
ni es capaz de identificar qu pacientes estn en realidad no logran cumplir con su rgimen
de medicacin. Los estudios indican que los pacientes y los mdicos sobreestiman el grado
de adherencia. '9'
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Por lo tanto, tenemos que preguntarnos a nosotros mismos, dada la
disponibilidad de estrategias para garantizar los beneficios potenciales de la medicacin
continua, por qu no hacer uso de nosotros mismos y de nuestros pacientes de que ventaja
potencial? En otras palabras, cules son las barreras a la LAI prescripcin?
Contextos de investigacin
Hay una serie de contextos de investigacin donde certidumbre sobre la adhesin, mediante la
administracin de medicacin en forma de LAI, permite a los investigadores para llegar a
conclusiones ms vlidas acerca de la pregunta de investigacin planteadas. Ejemplos
incluyen cuestiones como el establecimiento de la dosis mnima eficaz para la prevencin
de la recada, 2
que evala
el impacto de la terapia familiar en el resultado del tratamiento,
23
y
establecer la incidencia y el riesgo relacionado con la dosis de la discinesia tarda.
8
En
todos estos estudios se tendran sido sumamente difcil sacar conclusiones significativas con
cabo una certeza razonable de que los pacientes que participan en realidad estaban
ingiriendo la dosis recetada en una base consistente.
Principales preocupaciones
actitudes clnico y el paciente
Muchos mdicos son reticentes a utilizar IAF, por las razones expuestas, por ejemplo, Waddell
& Taylor.
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pueden y deben cambiar estas actitudes? Si los mdicos ser ms proactivo en
ofrecer esta opcin a los pacientes, proporcionando una justificacin basada en la evidencia,
abordar las preocupaciones y la reticencia natural de recibir inyecciones de forma
adecuada, orientada al paciente, la moda toma de decisiones compartida? Muchos
directrices sugieren que el uso de formulaciones LAI ser considerado cuando los pacientes
expresan una preferencia por ellos. Esto siempre ha parecido tener una implicacin bastante
desafortunado o no intencionales. Realmente esperamos que los pacientes a expresar
fcilmente su preferencia por recibir medicamentos por va inyectable? Esto parece poco
probable y que parece poner demasiada responsabilidad sobre las preferencias del paciente.
Dada la preferencia, los pacientes prefieren no estar mal en el primer lugar. Ciertamente, el
uso de LAI
medicamento (en casi todos los casos legalmente influido) ser compatibles con la
preferencia del paciente. Sin embargo, el papel del equipo clnico, la familia y el sistema de
salud en la prestacin de las pruebas, la educacin, el apoyo, la comodidad y la financiacin
no es irrelevante para determinar la preferencia del paciente. El debate y la toma de
decisiones compartida en torno al uso de medicamentos de accin prolongada deben ser
parte de un compromiso activo en el trabajo hacia objetivos comunes de la recuperacin y
el bienestar,
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ni un solo factor de forma innecesaria carga con varios desinformacin, el
sesgo, la evitacin de esfuerzo extra y etc, que fcilmente puede ser ignorado o desestimado
bajo la rbrica de "preferencia del paciente.
Las personas con candidatos primer episodio de psicosis para Lals?
Las directrices y la prctica general, tienden a reserva de medicamentos IAF para los
pacientes que ya han experimentado importantes secuelas de la falta de adherencia, por
ejemplo, la recada y rehospitalizacin menudo. No hay publicada comparacin cabeza a
cabeza de los resultados entre los pacientes con un primer episodio que reciben frmacos
IAF y los que recibieron la medicacin oral. Sin embargo, la falta de adherencia es un
problema importante en los pacientes con un primer episodio. Muchos de estos individuos
no han aceptado plenamente la realidad de su enfermedad, y puesto que la remisin de los
sntomas es comn despus del tratamiento de un primer episodio, a menudo hay una falsa
sensacin de no necesitar medicacin continua. Adems, muchos mdicos asumen que los
pacientes en esta fase de la enfermedad es poco probable que aceptar medicacin LAI. Se
han realizado dos estudios recientes, sin embargo, el reto esta suposicin. Emsley et al
informaron sobre 60 pacientes con un primer episodio que fueron elegibles para el estudio
de la risperidona LAI. Slo
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9 (15%) se neg. Los pacientes fueron seguidos durante un
mximo de 2 aos, el 72% completaron el ensayo de 2 aos. Weiden et al informaron de un
modelo de dos etapas de compromiso y la asignacin al azar al tratamiento con
medicamentos o frmacos orales LAI
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Setenta y cuatro pacientes con un primer episodio
de psicosis consentimiento a un protocolo de evaluacin;. 46 pacientes que cumplan los
criterios diagnsticos de un esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo o esquizofreniforme y
haban tenido menos de 16 semanas de la lucha contra se les hizo tratamiento psictico
para participar en un ensayo controlado aleatorio. Ochenta y tres por ciento de los pacientes
elegibles con tantes para participar, y el 73% de los que fueron asignados al azar a IAF las
acept. Slo los datos de 12 semanas de seguimiento se ha informado, y las actitudes hacia la
medicacin, evaluados por evaluadores enmascarados, no revel diferencias significativas
entre los grupos de tratamiento. La adherencia al tratamiento, por el contrario, fue
significativamente significativamente mejor en el grupo que recibi inyecciones. Estos
estudios sugieren que el uso de medicacin de LAI es factible en el trastorno primer episodio
y puede tener ventajas distintas. Es evidente que se justifica la investigacin adicional. Una
cuestin fundamental que debe abordarse es si IAF pueden ser eficaces en la reduccin del
riesgo de falta de adherencia en las personas con un primer episodio de la enfermedad que,
en general, tienen una alta probabilidad de convertirse en adherentes, pero an tienen que
manifestar tal comportamiento.
La esquizofrenia resistente al tratamiento
Ha habido muy poca investigacin que aborde el papel de los frmacos LAI en pacientes
con trastorno resistente al tratamiento. Realmente no se sabe hasta qu punto la falta de
adherencia contribuye a la evolucin o la manifestacin actual de la resistencia al
tratamiento. Por ejemplo, algunos mdicos obtienen un nivel en sangre de drogas antes de
considerar un paciente para ser resistente al tratamiento. Tambin es posible que las
exacerbaciones y recadas repetidas debido a la mala adhesin contribuyen a la evolucin
de la resistencia al tratamiento, pero esto tampoco ha sido bien estudiado. Algunas
personas pueden experimentar una baja biodisponibilidad o metabolismo rpido, lo que
podra contribuir
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Kane & Garca-Ribera
a la resistencia aparente de tratamiento. Estos factores potenciales sugieren que un ensayo
de medicamentos LAI estara justificado, pero esto no es una prctica bien establecida.
Idealmente, la verdadera resistencia al tratamiento debe ser diferenciada de la resistencia al
tratamiento "seudo" asociado con la no adherencia o inadecuados niveles en sangre.
Ciertamente, es muy necesaria la investigacin en esta rea.
Las preguntas claves y consideraciones
Hasta dnde hemos llegado en los 10 aos desde que publicamos
directrices sobre el uso de Lals?
Parece que en algunos pases la utilizacin de IAF ha aumentado, pero en la mayora no ha
habido un cambio importante a pesar de la introduccin de los primeros antipsicticos
atpicos de accin prolongada. Las declaraciones se han previsto en las indicaciones de la
IAF de directrices de amplia difusin sobre el tratamiento farmacolgico de la
esquizofrenia, y aunque creemos que estas directrices son generalmente demasiado
conservador en sus recomendaciones, incluso estas directrices son seguidas con poca
frecuencia.
Quin debe ser considerado para los frmacos de depsito?
Cualquier paciente a la que est indicado el tratamiento a largo plazo debe ser considerado
como un candidato para la LAI. Los pacientes que son irregulares en la toma de
medicamentos son candidatos particularmente apropiado dada la relacin bien establecida
entre el incumplimiento y el riesgo de recada. Incluso si los pacientes inicialmente rechazan
esta opcin, los mdicos deben trabajar con ellos (a travs de la alianza teraputica) para
ayudarles a entender las ventajas potenciales.
Cundo se debe iniciar el tratamiento?
El tratamiento debe iniciarse tan pronto como sea posible despus de la mejora de los
sntomas agudos (oral, o de corto o de accin intermedia intra medicamentos muscular es
preferible para el tratamiento agudo como a largo como la flexibilidad de la dosis es
deseable).
Qu medicamentos?
En la eleccin de un frmaco que el mdico debe tener en cuenta la experiencia previa, la
preferencia personal del paciente, la historia del paciente de la respuesta (tanto teraputico
y efectos adversos) y el frmaco propiedades cinticas. No hay evidencia definitiva de
que cualquier LAI es superior a otro en trminos de eficacia, aunque puedan diferir en el
perfil de efectos secundarios. Con el desarrollo de la IAF adicionales estn disponibles
sobre la eficacia de estos frmacos ms datos, pero desgraciadamente todava hay
relativamente pocos bien diseados de cabeza a cabeza, las comparaciones a largo plazo de
la IAF y medicamentos orales para la prevencin de la recada y rehospitalizacin .
facilitar resultado ptimo. Tal vez ms datos son necesarios para desarrollar un consenso
ms amplio, sin embargo, el mdico y el paciente prejuicios y reticencias siguen siendo
objetivos importantes para la orientacin, la psicoeducacin y la toma de decisiones
compartida. Dado el sufrimiento personal, la carga familiar y los costos sociales asociados con
la falta de adherencia y la consiguiente recada, en nuestra opinin, el valor potencial de la
medicacin LAI contina insuficientemente apreciado.
John M. Kane. MD, Departamento de Psiquiatra del Hospital Zucker Hillside. Glen Oaks. New York. EE.UU.,. Carlos
Garca-Ribera MD, Hospital del Mar, el Instituto para la Asistencia Psiquitrica. Adiccin de Drogas y Salud Mental (PAI-
IMAS), Barcelona, spam
Correspondencia: Dr. John M Kane, Departamento de Psiquiatra, Zucker Hillside Hospital, 75-59 263 Street, Glen
Oaks, NY 11004, EE.UU.. Email: psychiatryaiii.edu
Apndice 1
Caso vieta 1
RK era un estudiante universitario de 20 aos de edad, cuando experiment su primer episodio de
esquizofrenia. Dej la escuela y fue ingresado en un hospital cerca de su casa. El paciente fue
tratado en el hospital durante 4 semanas y luego en un cabo clnica de los pacientes durante 6
meses. Encontr un trabajo como asistente de oficina en una agencia de publicidad a travs de
un amigo de su padre. Ocho meses despus de su salida del hospital regres a la escuela para
reiniciar su segundo ao en la universidad. En ese momento estaba convencido de que se haba
recuperado por completo y los medicamentos que ya no necesita. Siete meses ms tarde fue
admitido de nuevo al hospital. Nunca regres a la universidad sobre una base a tiempo
completo, pero lo intent posteriormente a tomar clases nocturnas en una universidad cerca
de su casa.
Aunque no podemos estar seguros de que el resultado RK si hubiera continuado con su
medicacin, sin duda se habra reducido de manera significativa el riesgo de un segundo episodio.
En esta etapa de la enfermedad de uno o dos recadas pueden tener un impacto importante en la
disminucin de las oportunidades acadmicas, profesionales y sociales de cada uno.
Caso vieta 2
KL experiment la aparicin de la esquizofrenia a la edad de 23 aos. Fue hospitalizado inicialmente
por 2 meses y respondi bien a la medicacin antipsictica. A 4 meses del alta se retir de
tratamiento ambulatorio y la medicacin interrumpida. Fue readmitido en el hospital 5 meses
ms tarde. Despus de 3 semanas en el hospital se le presente de nuevo para el tratamiento de
pacientes externos. Su asistencia fue espordica y otra vez se interrumpe la medicacin dentro
de unos meses. Despus de este patrn se repiti una vez ms el personal de la paciente sugiere
la posibilidad de medicacin inyectable de accin prolongada.
Este caso ilustra un modelo todo-demasiado-comn de hospitalizacin, la falta de adherencia y
rehospitalizacin que a menudo ocurre varias veces antes de considerar el uso de la LAI. En
algunos de estos casos nunca se considera.
Necesidad de ms investigacin
Hay una serie de reas en las que es necesaria una investigacin adicional. Todava hay muy
pocos ensayos a gran escala ya largo plazo que evalen el impacto de la IAF en el resultado.
El cuidado necesita ser tomado para entender el trade-off entre los ensayos naturalsticos y
controlados, as como entre la eficacia y la efectividad ensayos. Se necesita ms
investigacin sobre el papel potencial de la IAF en pacientes con un primer episodio de
psicosis, la esquizofrenia resistente al tratamiento o el abuso de sustancias comrbido.
Conclusin
Las recomendaciones generales de las directrices de 1998 siguen siendo tan necesarios hoy
como lo eran hace 10 aos. " Inyecciones de accin prolongada pueden ser una herramienta
valiosa en el manejo de la esquizofrenia y
Apndice 2
Extractos de las directrices
'Preparaciones de depsito deben ser ofrecidos como una opcin de tratamiento cuando un
usuario de servicios expresa una preferencia por este tratamiento debido a su conveniencia o
como parte de un plan de tratamiento en el que la evitacin del incumplimiento encubierta al
rgimen antipsictico es una prioridad clnica.' (Directrices de NICE , 2002)
11
"Considere la posibilidad de inyeccin de accin prolongada medicacin antipsictica en
pacientes con recadas recurrentes relacionados con la falta de adhesin parcial o total. La forma
oral de la misma medicacin (por ejemplo, flufenazina, haloperidol y risperidona) es la eleccin
lgica para el tratamiento inicial. (Directrices de la American Psychiatric Association, 2004)
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tratamiento de mantenimiento con medicacin antipsictica inyectable de accin debe estar
disponible y ser considerado para las personas que tienen un historial de
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recadas frecuentes de la medicacin oral, o un historial de problemas con la adherencia a la medicacin
oral, o que prefieren el rgimen de depsito inyectable de accin prolongada. (Recomendaciones del
puerto, 20O3)
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. La Medicacin Algoritmo Texas recomienda considerar el uso de Lais cuando los pacientes
esquizofrnicos son inadecuadamente adherente en cualquier momento"
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"El uso de formulaciones inyectables de accin prolongada es una recomendacin basada en la evidencia
farmacolgica para reducir la falta de adherencia en pacientes con episodio de mltiples circulares o en
pacientes sintomticos positivos persistentes. (Guas de Prctica Clnica canadienses, 20O5)
13
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