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Carto Proposta - Com Declarao de Sade (DS)
0068.0043.1997
Importante
1) Os campos com * so de uso exclusivo da Seguradora.
2) Os campos com sombreado devem ser preenchidos de acordo com a legenda (ver penltima pgina).
Carncia (*)
Dados Pessoais do Proponente Titular
Situao Plano (*)
Nmero Complemento
Endereo Residencial do Titular
Municpio
Dados Bancrios do Titular
Banco Agncia Conta Corrente
UF CEP
Bairro
CPF do titular da Conta Conjunta D.V.
Nome do Responsvel da Conta Conjunta

Proposta/Certifcado n Cd. da Empresa

Estipulante
Dados Cadastrais do Proponente Titular
Cdigo de Identifcao(*) Local DF(*) Setor
Abrangncia
Geogrfca
Plano (*)
Categoria
Nome do Plano
Data Admisso
na Empresa
Data Incio
Vigncia
Sujeita Carncia (*)
Sim No | | | | / / / /
Estado Civil
Nome Completo do Titular
Sexo
Nome da Me
(DDD) Telefone Residencial (DDD) Telefone Comercial (DDD) Celular
e-mail
rgo Emissor Data de Expedio UF Nacionalidade Pas Emis. Cart. Identidade
| | Feminino
| | Masculino
| | Casado
| | Solteiro
| | Divorciado
| | Vivo | | Outros
Data Nascimento
Permanncia (*) Agrupamento de CI (*) Grau Parentesco
Carteira de Identidade
Grau de
Escolaridade
Renda Familiar
Mensal
Profsso
Informaes sobre o Plano de Origem/Anterior - Importante: Na existncia de plano anterior, preencher e anexar cpia
da ltima relao de benefcirios e das 3 ltimas faturas quitadas (e ltima, original).
Nome do Plano de Origem Contrato de Origem N. Vigncia do Plano de Origem
/ /
De
/ /
At
/ /
Nmero Aplice Desdobramento D.V.
PIS/PASEP Cadastro Nacional de Sade - CNS CPF D.V. Ttulo de Eleitor
Carteira (selecione uma das opes)
Adeso | |
PME (de 3 a 29 vidas) | |
Tipo de Incluso
Apenas Titular
| | Apenas Dependente
| |
| | Titular + Dependente
Identifcao Funcional
Dep.
01
| | PME Mais (de 30 a 99 vidas)
Individual
| |
2
Dados Cadastrais dos Proponentes Dependentes
Nome Completo do Dependente Data Nascimento
/ /
PIS/PASEP Cadastro Nacional de Sade - CNS D.V.
| | F | | M
Permanncia (*) Agrupamento de CI (*) Grau Parentesco Situao Plano (*) Carncia (*)
Dep.
CPF
Sexo
rgo Emissor Data de Expedio UF Nacionalidade
Pas Emis. Cart. Identidade Carteira de Identidade
Contrato de Origem N. Vigncia do Plano de Origem
/ /
De
/ /
At
Nome da Me
Informaes sobre o Plano de Origem/Anterior - Importante: Na existncia de plano anterior, preencher e anexar cpia
da ltima relao de benefcirios e das 3 ltimas faturas quitadas (e ltima, original).
Nome do Plano de Origem
Declarao de Nascido Vivo - DNV Ttulo de Eleitor
Carncia (*) Data do Evento Data Incio
Vigncia
Sujeita Carncia (*)
Sim No | | | | / / / /
Profsso
Nome Completo do Dependente Data Nascimento
/ /
PIS/PASEP Cadastro Nacional de Sade - CNS D.V.
| | F | | M
Permanncia (*) Agrupamento de CI (*) Grau Parentesco Situao Plano (*) Carncia (*)
Dep.
CPF
Sexo
rgo Emissor Data de Expedio UF Nacionalidade
Pas Emis. Cart. Identidade Carteira de Identidade
Contrato de Origem N. Vigncia do Plano de Origem
/ /
De
/ /
At
Nome da Me
Informaes sobre o Plano de Origem/Anterior - Importante: Na existncia de plano anterior, preencher e anexar cpia
da ltima relao de benefcirios e das 3 ltimas faturas quitadas (e ltima, original).
Nome do Plano de Origem
Declarao de Nascido Vivo - DNV Ttulo de Eleitor
Carncia (*) Data do Evento Data Incio
Vigncia
Sujeita Carncia (*)
Sim No | | | | / / / /
Profsso
Nome Completo do Dependente Data Nascimento
/ /
PIS/PASEP Cadastro Nacional de Sade - CNS D.V.
| | F | | M
Permanncia (*) Agrupamento de CI (*) Grau Parentesco Situao Plano (*) Carncia (*)
Dep.
CPF
Sexo
rgo Emissor Data de Expedio UF Nacionalidade
Pas Emis. Cart. Identidade Carteira de Identidade
Contrato de Origem N. Vigncia do Plano de Origem
/ /
De
/ /
At
Nome da Me
Informaes sobre o Plano de Origem/Anterior - Importante: Na existncia de plano anterior, preencher e anexar cpia
da ltima relao de benefcirios e das 3 ltimas faturas quitadas (e ltima, original).
Nome do Plano de Origem
Declarao de Nascido Vivo - DNV Ttulo de Eleitor
Carncia (*) Data do Evento Data Incio
Vigncia
Sujeita Carncia (*)
Sim No | | | | / / / /
Profsso
3
CARTA DE ORIENTAO AO BENEFICIRIO
Prezado(a) Benefcirio(a),
A Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS), instituio que regula as atividades das operadoras de
planos privados de assistncia sade, e tem como misso defender o interesse pblico vem, por meio desta, prestar
informaes para o preenchimento da DECLARAO DE SADE.
O QUE A DECLARAO DE SADE?
o formulrio que acompanha o Contrato do Plano de Sade, onde o benefcirio ou seu representante legal dever
informar as doenas ou leses preexistentes que saiba ser portador ou sofredor no momento da contratao do plano.
Para o seu preenchimento, o benefcirio tem o direito de ser orientado, gratuitamente, por um mdico credenciado/
referenciado pela operadora. Se optar por um profssional de sua livre escolha, assumir o custo desta opo.
Portanto, se o benefcirio (voc) toma medicamentos regularmente, consulta mdicos por problema de sade
do qual conhece o diagnstico, fez qualquer exame que identifcou alguma doena ou leso, esteve internado ou
submeteu-se a alguma cirurgia, DEVE DECLARAR ESTA DOENA OU LESO.
AO DECLARAR AS DOENAS E / OU LESES QUE O BENEFICIRIO SAIBA SER PORTADOR NO
MOMENTO DA CONTRATAO.
A operadora NO poder impedi-lo de contratar o plano de sade. Caso isto ocorra, encaminhe a denncia
ANS.
A operadora dever oferecer: cobertura total ou COBERTURA PARCIAL TEMPORRIA (CPT), podendo ainda
oferecer o Agravo, que um acrscimo no valor da mensalidade, pago ao plano privado de assistncia sade,
para que se possa utilizar toda a cobertura contratada, aps os prazos de carncias contratuais.
No caso de CPT, haver restrio de cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI, unidade coronariana
ou neonatal) e procedimentos de alta complexidade - PAC (tomografa, ressonncia, etc.*) EXCLUSIVAMENTE
relacionados doena ou leso declarada, at 24 meses, contados desde a assinatura do contrato. Aps o perodo
mximo de 24 meses da assinatura contratual, a cobertura passar a ser integral de acordo com o plano contratado.
NO haver restrio de cobertura para consultas mdicas, internaes no cirrgicas, exames e procedimentos
que no sejam de alta complexidade, mesmo que relacionados doena ou leso preexistente declarada, desde
que cumpridos os prazos de carncias estabelecidas no contrato.
No caber alegao posterior de omisso de informao na Declarao de Sade por parte da operadora para
esta doena ou leso.
AO NO DECLARAR AS DOENAS E/ OU LESES QUE O BENEFICIRIO SAIBA SER PORTADOR
NO MOMENTO DA CONTRATAO:
A operadora poder suspeitar de omisso de informao e, neste caso, dever comunicar imediatamente ao
benefcirio, podendo oferecer CPT, ou solicitar abertura de processo administrativo junto ANS, denunciando
a omisso da informao.
Comprovada a omisso de informao pelo benefcirio, a operadora poder RESCINDIR o contrato por FRAUDE
e responsabiliz-lo pelos procedimentos referentes a doena ou leso no declarada.
At o julgamento fnal do processo pela ANS, NO poder ocorrer suspenso do atendimento nem resciso do
contrato. Caso isto ocorra, encaminhe a denncia ANS.
ATENO! Se a operadora oferecer reduo ou iseno de carncia, isto no signifca que dar cobertura assistencial
para as doenas ou leses que o benefcirio saiba ter no momento da assinatura contratual. Cobertura Parcial
Temporria - CPT - NO carncia! Portanto, o benefcirio no deve deixar de informar se possui alguma doena
ou leso ao preencher a Declarao de Sade!
* Para consultar a lista completa de procedimentos de alta complexidade - PAC, acesse Rol de Procedimentos e
Eventos em Sade da ANS no endereo eletrnico: www.ans.gov.br - Perfl Benefcirio.
Em caso de dvidas, entre em contato com a ANS pelo telefone 0800-701-9656 ou Consulte a pgina da ANS www.
ans.gov.br - Perfl Benefcirio.
Benefcirio Intermedirio entre a Operadora e o Benefcirio
Nome: _______________________________________
Assinatura: ___________________________________
____________________________, ____/____/____
Local Data
CPF: ________________________________________
Nome: _______________________________________
Assinatura: ___________________________________
____________________________, ____/____/____
Local Data
4
1 Doenas do aparelho cardio-circulatrio (hipertenso, angina, infarto, derrames, arritmias
cardacas, entre outras)?
2 Doenas das veias e artrias (varizes, tromboses, aneurismas, hemorridas, entre outras)?
3 Doenas endcrinas e/ou metablicas (diabetes, transtornos da glndula tireide, entre
outras)?
4 Doenas do aparelho digestivo (gastrite, lcera, esofagite, pancreatite, varizes de esfago,
diverticulites, doena de Crohn, entre outras)?
5 Hrnias (hiato, inguinal, umbilical, entre outras)?
6 Doenas renais ou da bexiga (insufcincia renal, rins policsticos, anomalias da pelve renal,
do ureter, bexiga e uretra, clculos renais, entre outras)?
7 Doenas dos rgos genitais masculinos (hiperplasia de prstata, hidrocele, impotncia, entre
outras)?
8 Doenas do sangue (anemia, leucemia, hemoflia, linfomas, entre outras)?
9 Doenas pulmonares (asma, bronquite, enfzema, pneumonias de repetio, entre outras)?
10 Doenas do ouvido, nariz ou garganta (diminuio da audio, problemas de adenide,
colesteatoma, desvio de septo, entre outras)?
11 Doenas dos olhos (miopia, astigmatismo, hipermetropia, ceratocone, catarata, glaucoma,
retinopatias, entre outras)?
12 Doenas ou mal formaes congnitas ou hereditrias ?
13 Doenas imunolgicas (AIDS ou portador do vrus HIV, entre outras)?
14 Doenas ou tumoraes benignas ou malignas (cncer)?
15 Doenas reumticas (artrites, febre reumtica, entre outras)?
16 Doenas neurolgicas (epilepsia, derrame, paralisia cerebral, Parkinson, esclerose mltipla,
Doena de Alzheimer, entre outras)?
17 Transtornos psiquitricos (psicose, esquizofrenia, neurose, depresso, retardo mental, entre
outras)?
18 Transtornos de comportamento por uso de drogas (lcool, cocana, maconha, anfetaminas,
entre outras)?
19 Doenas ginecolgicas e das mamas (transtornos do perneo, cisto de mama, cisto de ovrio,
mioma, entre outras)?
20 Doenas da pele (psorase, dermatite, alergias, entre outras)?
21 Doenas infecto-contagiosas (hepatites A, B, C, D e/ou E, tuberculose, entre outras)?
22 Doenas ortopdicas (artrose, hrnia de disco, fraturas, entre outras)?
23 Obesidade mrbida?
24 Alguma doena ou leso no mencionada acima?
25 Alguma internao?
26 Indique no quadro de Peso e Altura as informaes sobre voc e seus dependentes.
Temos cincia de que a Declarao de Sade dever ser preenchida de prprio punho, inde-
pendente do auxlio do Mdico Orientador, por cada um dos Titulares componentes do Grupo
Segurvel, sendo responsveis tambm pelos seus dependentes, e que todos leram e esto
cientes do contedo da clusula Doenas e Leses Preexistentes, conforme descrito nas
condies gerais do contrato de seguro sade. No sero aceitas Declaraes com rasuras.
S = SIM
Item
Vlida para Titular e Dependente(s). Em caso de resposta afrmativa, especifque no
Quadro Descritivo, na pgina seguinte. portador de:
Dependentes
01 02 03
T
i
t
u
l
a
r
* Obesidade mrbida = IMC superior a 40Kg/m
2
ou superior a 35Kg/m
2
e portador de doena crnica associada.
O ndice de Massa Corprea (IMC) calculado dividindo-se o peso em quilogramas pela altura em metros, elevada ao
quadrado: IMC=Peso (em Kg) / Altura
2
(em metros).
Titular Dependente 01
Peso (Kg)
Altura (m)
Unidade de Medida Dependente 02 Dependente 03
N = NO
ou
Declarao de Sade
5
Mdico Orientador: No preenchimento dessa declarao, o Benefcirio tem a opo de ser orientado, sem nus fnanceiro,
por um mdico indicado por esta Operadora ou por um de sua confana, caso em que as despesas com honorrios sero
totalmente de sua responsabilidade.
Se optar por um Mdico Orientador no referenciado, estou ciente de que a despesa ser de minha responsabilidade e sem
direito a reembolso. Fui orientado por: | | Mdico referenciado | | Mdico particular | | Optei por no utilizar auxlio do
Mdico Orientador para preenchimento desta Declarao.
Mdico Orientador
Declaro que prestei as orientaes necessrias para o proponente
preencher de prprio punho esta Declarao de Sade.
CRM e Assinatura Sob Carimbo do Mdico
Cdigo do Mdico
Nome do Mdico
Quadro Descritivo
Declarao de Doena ou Leso Preexistente
Havendo a informao de doena ou leso preexistente por parte do Benefcirio, esta Seguradora oferecer a Cobertura
Parcial Temporria CPT, a qual admite, por um perodo ininterrupto de at 24 meses, a partir da data da contratao ou
adeso ao plano privado de assistncia sade, a suspenso da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC),
leitos de alta tecnologia e procedimentos cirrgicos.
Da Responsabilidade do Benefcirio
A omisso de informao sobre a existncia de doena ou leso preexistente da qual o consumidor saiba ser portador no
momento do preenchimento dessa declarao, desde que comprovada junto ANS, pode acarretar a suspenso ou o cance-
lamento do contrato. Nesse caso, o Benefcirio ser responsvel pelo pagamento das despesas realizadas com o tratamento
da doena ou leso omitida, a partir da data em que tiver recebido o Termo de Comunicao desta Operadora alegando a
existncia de doena ou leso preexistente no declarada.
Defnio de CPT
Cobertura Parcial Temporria (CPT) aquela que admite, por um perodo ininterrupto de at 24 meses, a partir da data da
contratao ou adeso ao plano privado de assistncia sade, a suspenso da cobertura de Procedimentos de Alta Com-
plexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirrgicos, desde que relacionados exclusivamente s doenas
ou leses preexistentes declaradas pelo benefcirio ou seu representante legal.
Defnio de Agravo:
Agravo como qualquer acrscimo no valor da contraprestao paga ao plano privado de assistncia sade, para que o
benefcirio tenha direito integral cobertura contratada, para a doena ou leso preexistente declarada, aps os prazos de
carncias contratuais, de acordo com as condies negociadas entre a operadora e o benefcirio.
A SulAmrica se reserva ao direito de no oferecer o Agravo como opo a CPT, conforme lhe faculta o artigo 6, pargrafo
primeiro da Resoluo Normativa n. 162/07.
Tit./Dep. Cobertura Parcial Temporria (Prazos)
Titular
Dep. 01
Item
Caso algum dos participantes desta proposta apresente alguma das situ-
aes anteriores, especifque a razo da mesma (informe datas, tratamentos,
situao atual e tudo o mais que considerar importante para avaliao mdica
e o cdigo do dependente). Se dispuser de relatrio mdico, exames ou laudo
de exames ou cirurgias a respeito da doena referida, junte esta Declarao.
Uso da
Seguradora
C I D-10
Cd.
Titular/
Depend.
Data
Evento
Dep. 02
Dep. 03
6
01 - Titular
03 - Companheiro(a)
02 - Cnjuge
10 - Em diante - Demais Dependentes.
Dep
Legendas
Profsses
Grau Parentesco
1 - Cnjuge
2 - Filho (a)
3 - Pais
4 - Companheiro (a)
5 - Outros
6 - Enteado (a)
Grau de Escolaridade
01 - Ensino Fundamental ou Ensino Mdio (1 ou 2 Grau)
02 - Superior Incompleto
03 - Superior Completo
04 - Ps-Graduao
05 - Mestrado
06 - Doutorado
07 - Ps-Doutorado
Renda Familiar Mensal
01 - At R$ 1.000,00
02 - De R$ 1.000,01 a R$ 3.000,00
03 - De R$ 3.000,01 a R$ 5.000,00
04 - De R$ 5.000,01 a R$ 8.000,00
05 - De R$ 8.000,01 a R$ 12.000,00
06 - Mais de R$ 12.000,00
01 - Carteira de Identidade Classista
02 - Cons. Reg. Corretores Imveis
03 - Cons. Reg. de Assistentes So-
ciais
04 - Cons. Reg. de Biblioteconomia
05 - Cons. Reg. de Contabilidade
06 - Cons. Reg. Enfermagem
07 - Cons. Reg. Eng. Arq. e Agrono-
mia
08 - Cons. Reg. Fisiot.Ocupacional
rgo Emissor
09 - Cons. Reg. Prof.Relaes Pblicas
10 - Cons. Regional de Administrao
11 - Cons. Regional de Estatstica
12 - Cons. Regional de Farmcia
13 - Cons. Regional de Medicina
14 - Cons. Regional de Nutrio
15 - Cons. Regional de Odontologia
16 - Cons. Regional de Psicologia
17 - Cons. Regional de Qumica
18 - Cons. Regional Med. Veterinria
Declaraes
Pela presente autorizo a incluso de meu nome e de meus dependentes no Seguro Sade e /ou Seguro Odontolgico do
Estipulante, ao qual concedo o direito de agir em meu nome e no de meus dependentes includos, no cumprimento de todas
as clusulas da Proposta de Seguro, devendo todas as comunicaes referentes ao contrato ser a ele enviado, o qual a partir
desta data fca investido dos poderes de representao.
Declaro ter conhecimento do teor da Proposta de Seguro, que encontram-se em poder do Estipulante.
Declaro ainda que tenho cincia do artigo 766 do Cdigo Civil Brasileiro, o qual prev: Se o segurado, por si ou por
seu representante, fzer declaraes inexatas ou omitir circunstncias que possam infuir na aceitao da proposta
ou na taxa do prmio, perder o direito garantia, alm de fcar obrigado ao prmio vencido.
Autorizo expressamente todo e qualquer profssional ou instituio mdico-hospitalar, bem como qualquer operadora de
planos de sade, outras organizaes e pessoas fornecerem quaisquer informaes relacionadas minha sade ou a de
meus dependentes, por solicitao da seguradora constante deste Carto Proposta.
Autorizao para Desconto em Folha
Pelo presente, autorizo ao Estipulante indicado neste carto proposta a descontar de meu salrio, em folha de pagamento, a
importncia relativa a minha contribuio para o Seguro Sade, quando este for contributrio, contratado em meu benefcio
e de meus dependentes elegveis, com a Seguradora indicada, conforme os valores a que tiver direito, agora e no futuro,
por fora da Proposta de Seguro, Condies Gerais, Condies Particulares e Clusulas Adicionais do Contrato de Seguro
Sade, das quais me declaro ciente.
Assinatura do Estipulante sob carimbo
Assinatura do Segurado Titular ou Respon-
svel por menor de 18 anos
Local e Data
Local e Data
Abrangncia Geogrfca
Conforme Proposta de Seguro
01 - Aposentado/Pensionista
02 - Servidor/Empregado Pblico
03 - Esplio
04 - Estudante
05 - Empresrios/Proprietrios de
estabelecimento
06 - Mdico
07 - Odontlogo
08 - Psiclogo/Pedagogo
09 - Bilogo/Biomdico
10 - Farmacutico
11 - Veterinrio/ Zootecnista
12 - Fonoaudilogo
13 - Fisioterapeuta/Terapia Ocupacional
14 - Enfermeiro/ Nutricionista
15 - Tcnico em Cincias Biolgicas
16 - Tcnico/Auxiliar de Laboratrio e de
Biologia
17 - Advogado
18 - Administrador
19 - Economista
20 - Profssionais de Marketing/Publicitrios
21 - Comuniclogo/Socilogo/Assistente Social
22 - Bibliotecrio/Arquivista/Muselogo/
Arquelogo
23 - Sacerdote/membro de ordens/seitas
religiosas
24 - Professor/trabalhador ligado ao ensino
25 - Securitrio
26 - Bancrio
27 - Corretor de Imveis/seguros/ttulos/valores
28 - Agente de Viagem/Guia de Turismo
29 - Secretrios/Auxiliar Administrativo/afns
30 - Arquiteto
31 - Engenheiro/Agrnomo
32 - Profssionais de Informtica
33 - Contador/Auditor/afns
34 - Qumico/Fsico/Astrnomo/ afns
35 - Gegrafo/Gelogo
36 - Matemtico/Estatstico/Aturio
37 - Tcnico de Contabilidade/Estatstica
38 - Desenhista/Tcnico de Cincias Exatas
39 - Escultor/Pintor/Decorador e afns
40 - Msico/Artista/Bailarino/Modelo/afns
41 - Atleta/Instrutor/Preparador/afns
42 - Militar ativa/reserva e Polcias
43 - Motorista
44 - Tcnico Mecnico/Lanterneiros/afns
45 - Tcnico Eletricista/Eletrnica/
Telecomunicaes
46 - Trabalhador da construo civil/metalrgi-
cos
47 - Trabalhador rural
48 - Vendedor/Demonstrador/Comprador/afns
49 - Hotelaria/Garom/afns
50 - Outros
19 - Cons. Regional Repres.Comerciais
20 - Documentos Estrangeiros
21 - Ministrio da Aeronutica
22 - Ministrio da Marinha
23 - Ministrio do Exrcito
24 - Ordem dos Advogados Do Brasil
25 - Ordem dos Musicos Do Brasil
26 - Outros Emissores
27 - Polcia Federal
28 - SSP - Secretaria de Segurana Pblica