CENTRO BRASILEIRO DE ESTUDOS DE SADE - CEBES

SEMINARIO: "REDISCUTINDO A QUESTO DA DETERMINAO SOCIAL

DA SADE"

LAS TRES "S" DE LA DETERMINACIN DE LA VIDA Y EL TRINGULO DE
LA POLTICA
1

(10 tesis hacia una visin crtica de Ia determinacin sociaI de Ia vida y Ia
saIud)
Jaime Breilh
2


Resumen: Luego de una breve introduccin sobre el proceso histrico de la
construccin del pensamiento crtico de la epidemiologa latinoamericana, de
la determinacin como un nodo epistmico, de las principales rupturas y
puntos de crecimiento de la epidemiologa, se analiza el horizonte de
visibilidad de la salud colectiva en el momento actual y el marco econmico
poltico del trabajo de ruptura. Se aborda la determinacin como categora
nodal para el conocimiento de la produccin de la vida, en su rica complejidad
y no apenas el problema de la determinacin de una de sus expresiones: la
salud.
Se esbozan 10 tesis para la construccin de una va contrahegemnica para
pensar la salud, y los elementos interpretativos debidos, con sus argumentos
y categoras nodales. Hacia el final se analizan las implicaciones de la visin
crtica de la epidemiologa para la implementacin de intervenciones
organizadas alrededor del tringulo de la poltica.

Palabras claves: determinacin social de la vida, determinacin de la salud
modelos epidemiolgicos, epidemiologa crtica, tringulo de la poltica.

EI contexto que obIiga

La convocatoria a rediscutir ahora la cuestin de la determinacin social
de la salud viene en un momento muy oportuno respecto a la lucha
democrtica de Amrica Latina. La regin se encuentra en una meseta
histrica, con algunas potencialidades de avanzar en un proyecto de desarrollo
soberano, pero profundamente amenazada y vulnerable.
Una reflexin epistemolgica alrededor de una disciplina como la
epidemiologa, no puede realizarse al margen de los procesos histricos que
marcan a los objetos y sujetos que la distinguen y que condicionan sus bases
materiales y espirituales. Es de elemental coherencia aprehender dichos
procesos que conforman al dominio mayor de la determinacin histrico social
del pensamiento y de las prcticas.

Si leemos con cuidado las claves actuales de la realidad, y tomamos en
serio la epidemiologa crtica, podremos tomar distancia de los enfoques y
pulsiones de la epidemiologa que se cultiva en los espacios tecnocrtico-
burocrticos funcionalistas, y enfocarnos ms bien en el afinamiento y avance

1
Conferencia en el Seminario Rediscutindo a questo da determinao social da sade,
organizado por el Centro Brasileiro de Estudos de Sade CEBES, Salvador (Baha - Brasil),
19-20 marzo, 2010
2
Jaime Breilh, Decano del rea de Salud, Universidad Andina Simn Bolvar Sede Ecuador;
Director Cientfico del CEAS; jbreilh@uasb.edu.ec
2
de la epidemiologa como herramienta contrahegemnica, autnticamente
colectiva, para la defensa y promocin de la vida.

En efecto, desde el horizonte de visibilidad del Sur profundo de Amrica,
tal como ste aparece a una mirada crtica, reconocemos amenazas
preocupantes para la construccin de esa otra Amrica posible; esa Amrica
por la que hemos luchado tanto, donde haya espacios sustentables y solidarios
para la vida y el derecho a la salud.

La historia nos ensea que los aprietos de los poderosos los pagan los
pobres con su salud y su vida. Vemos ahora como la aceleracin global de la
acumulacin econmica, agudiz las contradicciones de los pases de la
periferia, y como se han ido estrechando cada vez ms los espacios para la
vida y la salud. Es un hecho, que la crisis del capitalismo del primer mundo,
que tanto nos golpea, est lejos de resolverse. El paliativo de la estatizacin de
la deuda privada en Estados Unidos y los pases de Europa, ahora se ha
proyectado a la virtual quiebra de esos estados, cuya deuda pblica equivale o
supera en muchos casos al PIB de dichos pases; aun la economa fuerte del
euro ha sido colocada en tensin extrema, por la conjura ciega de los
insaciables capitales especulativos.
3
El asunto es tan grave que pareciera que
el capitalismo avanza hacia el llamado sexto ciclo (Kondratieff), presagindose
una eventual cada del sistema, que bien podra arrastrarnos hacia un mundo
inviable no ya solamente por la va del desempleo y la caa de salarios, sino por
el desate de un desastre humano y ecolgico instituido (pandemias,
destruccin ecolgica, guerra nuclear)
4
. Ese es la cruda realidad a la que nos
vemos avocados al hacer epidemiologa, disear proyectos y programas de
salud.

Ahora bien, los problemas estructurales del Norte y los del Sur
confluyeron para provocar una crisis de hegemona que facilit el
fortalecimiento de movimientos nacionales que venan gestndose en rechazo
al neoliberalismo, y que gestaron la eleccin de un conjunto de gobiernos
progresistas en el Sur americano. Esos gobiernos avanzaron en la direccin de
revertir las recetas ms letales del neoliberalismo, y han alcanzado a
implementar algunas polticas nacionalistas y redistributivas en medio de estos
aos difciles, pero aparentemente sin excepcin, han fracasado en la
conformacin de espacios y organizaciones sustentables de ejercicio
autrquico de una conduccin pblico social de la poltica. El fracaso no es
solamente fruto de las distorsiones caudillistas y populistas, sino que es el
resultado de una construccin no revolucionaria de la poltica, que se ha
montado en un movimientismo alrededor de los caudillos y no sobre la
confluencia de una fuerte organizacin poltica partidos, gremios,
organizaciones sociales- por un lado, e ideas emancipatorias claras. En el
campo de la salud, la ausencia de esos dos ingredientes es evidente y, al
menos en el campo de las ideas, la debilidad o ausencia de una epidemiologa
crtica explica en buena parte la clara limitacin de las demandas, cuestin

3
Miguel Giribets. Algunas consideraciones sobre la crisis actual del capitalismo. Libro virtual
http://www.eumed.net/libros/2009c/599/indice.htm
4
Miguel Giribets. Ibidem. p. 90
3
altamente preocupante cuando analizamos el futuro que se abre ante nuestro
ojos.
En la actualidad, el capitalismo de la aceleracin y el despojo persiste y,
aunque herido, est logrando movilizar su fuerza poltica y militar para detener
el dbil proceso de liberacin del Sur americano y montar una geopoltica de
contencin que, de lograr sus objetivos, significar un serio golpe para los
proyectos de la salud colectiva. Este es un elemento vital de cualquier anlisis
responsable de la determinacin social.

En efecto, ante la prdida de terreno en la esfera econmica, el Norte
imperial vitaliza su control sobre sus espacios histricos de colonizacin. En el
ltimo ao, cada avance nuestro contra los monopolios, o cada avance de
nuestra autonoma, ha sido compensado con maniobras de fuerza; cada
conquista del Sur hacia el manejo soberano del petrleo y los minerales, cada
movimiento nacionalista, es seguido de operaciones del Norte imperial para
consolidar su dominio. No hay tregua ni respiro para los pueblos que buscan
emanciparse.
Es as como, "poco a poco y silenciosamente, como una tela de araa
en la noche, un impresionante cerco militar amenaza a Venezuela y, a mediano
plazo, al conjunto de gobiernos progresistas de Amrica Latina"
5
. Al margen de
cuanto nos simpatice o no el lder de la revolucin bolivariana, el hecho es que
el propio Servicio Geolgico de los Estados Unidos ha calculado la reserva
venezolana de crudo en ms de medio billn de barriles, desplazando a Arabia
Saud del primer lugar del mundo.
6
Cosa similar pasa con la ampliacin de la
reserva petrolera atlntica del Brasil o los yacimientos de oro, cobre, uranio,
litio, denunciados en Bolivia, Ecuador y otros pases. A su vez los vastos
territorios de cultivos agroindustriales, de biocombustibles como los de
Argentina y Brasil son ya escenarios de tambin de expansin de las gigantes
transnacionales de la alimentacin y los agrotxicos, que se expanden
mediante sistemas agrcolas cada vez ms destructivos para la salud humana y
los ecosistemas. En ese tipo de escenario, aparece lo que se ha llamado
extractivismo progresista
7
.
A los fenmenos anteriores se suma la urgencia del primer mundo
instituido para reposicionar su fuerza ante el avance descollante de economas
emergentes como la del Brasil y el ascenso de los capitales financieros y
aeronuticos brasileos a peldaos mayores que los de Norte Amrica; hechos
estos que suscitan tambin una contraofensiva geopoltica. Y en el centro de
esa ofensiva estn las operaciones militares de gran escala, reflejadas en el
emplazamiento de 13 bases militares norteamericanas que ahora nos rodean: 7
instaladas en la Colombia de Uribe en respuesta al cierre soberano de la base
de Manta (Ecuador); la consolidacin de la base de Soto Cano lograda gracias
al golpe militar en Honduras; el logro de la cesin por parte del neoliberal
presidente de Panam de 4 instalaciones; la ocupacin de Hait a pretexto de
apoyo filantrpico ante el desastre telrico -mostrando una vez ms, cuanta

5
Ignacio Ramonet. Cercando a Venezuela. Paris: Le Monde Diplomatique, N 171, enero
2010.
6
Ral Zibechi. Brasil en Clave Potencia. Programa de las Amricas, febrero 17, 2010
http://www.ircamericas.org/esp/6683
7
Eduardo Gudynas. El nuevo extractivismo progresista. Nueva Crnica, 30 Enero-11 febrero,
pgina 7, 2010.
4
razn tena Naomi Klein al denunciar el auge del capitalismo del shock y del
desastre
8
-; las dos bases antillanas de Aruba y Curao. Nos atenazan ahora
con un crculo de fuego que engloba el permetro del Sur latinoamericano.
Y no sera completo este panorama de amenaza e intimidacin -que lo
traemos a colacin por que presagia procesos histricos que marcarn la
determinacin social de la vida y la salud colectiva en los prximos aos-, si no
miramos la otra cara preocupante de la realidad, que es la fragilidad de los
movimientos sociales y de las instituciones y espacios que defienden el bien
comn. Los hechos histricos parecieran indicar que las fuerzas progresivas
de Amrica Latina aun no han logrado consolidar en el plano internacional los
soportes poltico-organizativos ni institucionales sustentables necesarios para
un desarrollo soberano. No hemos logrado implementar los elementos
estratgicos que son necesarios para afrontar las amenazas que se ciernen en
el horizonte. Por un lado, si bien los estados latinoamericanos han dado pasos
interesantes, no es suficiente lo que se ha logrado para consensuar y ratificar
formalmente las nuevas bases de integracin alternativa -como la Unin de
Nacionales Suramericanas (UNASUR), o la Alianza Bolivariana para los
Pueblos de Nuestra Amrica (ALBA), y los correspondientes instrumentos de
concertacin poltica gubernamental (Comunidad de Estados Latinoamericanos
y Caribeos)-. A su vez, en el mbito internacional de los movimientos sociales,
espacios como el emblemtico Foro Social Mundial parecieran estar
encaminndose hacia un proceso de declive.
9
A nivel nacional, en la mayora
de pases, incluidos aquellos donde se eligieron regmenes democrticos de
desarrollismo nacionalista, no hay una correspondencia entre la conquista de
espacios de poder pblico y el grado de desarrollo poltico de los sujetos
sociales. Siendo salud uno de los sectores que mejor ilustran la falta de
desarrollo organizativo e ideolgico de las bases sociales.
La paradoja mayor del momento actual es que justamente en el
momento en que la investigacin ha comenzado a poner al desnudo la
destructividad de la economa extractiva y agroindustrial de gran escala, y
cuando los movimientos sociales han logrado algunas conquistas jurdicas en
los derechos de la salud y la naturaleza
10
, es cuando los gobiernos y las
empresas, no slo privadas sino tambin las pblicas, reafirman el modelo
civilizatorio imperante, su lgica productivista, su modelo energtico no
sustentable, y esgrimen la produccin petrolera, minera y agroindustrial como
la nica va para afrontar la crisis y enfrentar las apremiantes necesidades del
desarrollo. Las mayores reservas petroleras, minerales y espacios agrcolas
suramericanos, radican justamente en los pases donde podran sentarse las
bases de un nuevo modelo de sociedad, en cuyo marco sea viable el sumak
kawsay o buen vivir, y se conquisten modos de vivir sustentables y saludables.
Todo esto obviamente encarna serias implicaciones para el futuro de la salud
colectiva y de la epidemiologa.

8
Naomi Klein. La doctrina del shock: El auge del capistalismo del desastre. Buenos Aires:
Paidos, 2008
9
Ral Zibechi. Dcimo Foro Social Mundial: sntomas de decadencia. Servicio Informativo
"Alai-amlatina", febrero 5, 2010
10
Los procesos constituyentes lograron plasmar en las constituciones de varios pases
avances importantes en los derechos sociales, de salud y de la naturaleza (i.e Bolivia, Brasil,
Ecuador).
5
En fin ese es el contexto que enmarca la convocatoria que se nos ha
formulado para rediscutir la determinacin social de la salud y superar la nocin
positivista de los determinantes sociales de la salud.

Historia non santa de Ia epidemioIoga funcionaI: diagnsticos sesgados,
construccin de Ia duda y quiebre tico

Un punto de referencia para nuestro anlisis sobre la proyeccin social
de la epidemiologa es reconocer que la salud pblica convencional ha jugado
un papel importante en la construccin de hegemona, por que al operar con
aspectos de marcada valoracin moral como la vida, el bienestar y la salud, las
instituciones pblicas ligadas a la salud, el aparato educativo y los medios de
comunicacin, han contribuido a la direccin intelectual y moral de las clases
dirigentes sobre nuestras sociedades, mediante programas y propaganda de la
salud pblica oficial, apoyados por universidades y organizaciones no
gubernamentales conservadoras.
En todos los tiempos el poder aplic la epidemiologa para sus fines. Un
ejemplo histrico evidente de la capacidad de la salud pblica funcional para
operar a favor del inters estratgico de los poderosos y forjar hegemona es el
papel de la salud pblica mexicana de comienzos del siglo XX que, manipulada
por la Fundacin Rockefeller y utilizando como pretexto la epidemia de fiebre
amarilla que asolaba al Mxico revolucionario, logr revertir la mala imagen de
la Standard Oil (propiedad de la familia Rockefeller) y apoyar la entrada de los
norteamericanos en Mxico, mediante la penetracin y el ablandamiento
mediante una inocente filantropa ante dicha epidemia.
11

El expediente hegemonizador de la salud pblica, y especialmente el de
la epidemiologa como constructora de imgenes de salud convenientes al
poder ha crecido y se ha multiplicado. Unas veces invisibilizando procesos que
atentan contra la salud, otras sembrando dudas sobre diagnsticos en que las
comunidades basan sus reclamos y en otros forjando eventos supuestamente
epidmicos. El caso reciente ms llamativo fue el uso de la vieja epidemiologa
en la fundamentacin de una campaa meditica de pnico alrededor de una
leve irrupcin de la gripe porccola (AH1N1) que, a pesar de su limitado
impacto en la salud, fue presentada por los voceros oficiales como una
pandemia viral devastadora, lo cual termin justificando millonarios negocios
de empresas como Roche y Glaxo-Smith-Kline. As por ejemplo, en Europa, el
presidente de la Comisin de Salud de la Asamblea Parlamentaria del Consejo
de Europa, Wolfgang Wodarg, ha denunciado que "la OMS, en cooperacin
con algunas de las grandes compaas farmacuticas y sus cientficos,
redefinieron el nivel pandmico y redujeron el umbral de alarma. Estos nuevos
estndares obligaron a los polticos de la mayora de los pases a reaccionar
inmediatamente y firmar acuerdos comerciales para adquirir vacunas contra la
nueva gripe, y gastar millones de dlares para responder al alarmante
escenario que el Big Pharma (nombre literario para el lobby de las
farmacuticas), los medios de comunicacin y la OMS estaban propagando".
12

Igualmente se han difundido las declaraciones de Pedro Caba, mdico espaol
ex - vicepresidente de la Organizacin Mundial de la Salud, quien ha sostenido

11
Armando Solrzano. Fiebre Dorada o fiebre amarilla? La Fundacin Rockefeller en Mxico:
Guadalajara, Imprenta de la Universidad de Guadalajara, 1997.
12
Wolfgang Wodarg. Declaracin a la prensa. Madrid: El Pas, edicin del 12 de enero, 2010
6
que con la campaa de pnico que montaron los medios sobre la gripe AH1N1
nos han tomado el pelo en grande, nos han engaado para impulsar las ventas
de vacunas y medicamentos antivirales
13
.
En otras palabras, hay una historia non santa de la epidemiologa de la
que debemos tomar conciencia, no slo para profundizar en el anlisis de las
polticas involucradas, sino por que ese tipo de distorsiones de la visin y
quehacer epidemiolgicos, se fundan en formas erradas de comprender la
determinacin de la salud.
Hay que reconocer, entonces, que si bien las urgencias y desafos para
la epidemiologa se han complejizado, ningn desafo es tan grande y difcil
como el desburocratizar la epidemiologa y devolverle sus races humanas.
La epidemiologa como brazo diagnstico de la salud colectiva sufre las
tensiones, impulsos y obstculos de todo conocimiento que contribuye a definir
la imagen de la realidad, y del xito o fracaso de la poltica. La informacin
epidemiolgica se torna, cada vez ms, un instrumento socialmente valorado,
pues sustenta -segn cmo est estructurada-, argumentos sobre la eficacia de
las polticas, o sobre su fracaso. Con la epidemiologa se pueden construir
informes o peritajes permisivos a favor de las grandes empresas, o se puede
defender la vida de las colectividades. Esa circunstancia histrica nos llev a
sostener a comienzos de la era neoliberal, que la epidemiologa se construye
entrefuegos.
14
En este punto nos atrevemos a pronosticar que, de darse un
nuevo giro del timn poltico en Amrica Latina hacia gobiernos que vuelvan al
capitalismo acelerado y agresivo, entre las primeras vctimas,
epistemolgicamente hablando, estar nuevamente la determinacin social de
la salud.
En el marco de esa peligrosa realidad es que surge la rediscusin de la
perspectiva de la determinacin social. A nuestro modo de ver, estamos ahora
rediscutiendo los enfoques de la determinacin movidos por dos presiones
principales: por un lado, para algunos, la influencia de la comisin de la OMS,
que sin duda activ esa preocupacin; para otros, la necesidad de vitalizar una
lnea cuya construccin que la iniciamos en los aos 70. Dos motivaciones
vlidas, dos pretextos para poner a punto nuestro arsenal.
Sea cual sea el mvil que nos inspire, el hecho es que se hace urgente
impulsar una epidemiologa que contribuya a explicar, que integre las distintas
miradas desde las cuales se puede observar la afectacin de la vida, y que
apoye la movilizacin social organizada e informada por la defensa y rescate
de la vida. Nuestro quehacer epistemolgico y perfeccionamiento
metodolgico, si bien encarnan un desafo acadmico serio, deben realizarse
en el seno de la praxis; junto a las organizaciones sociales en lucha; sin
aislarse como un fenmeno academicista. En otras palabras, el esclarecimiento
conceptual y la consolidacin metodolgica del trabajo de investigacin sobre
la determinacin social de la salud tienen que darse en ntima relacin con las
pulsiones y necesidades estratgicas de la lucha colectiva, o nos expondremos
nuevamente a la hegemona de esa epidemiologa funcionalista que se impuso
en las instituciones de gobierno y en varias universidades, denostando la
vertiente progresiva latinoamericana.

13
Pedro Caba. Nos tomaron le pelo; La falsa pandemia de gripe AH1N1. Declaraciones al
14
Jaime Breilh. Epidemiologa Entrefuegos. Medelln: Memorias de la Asociacin
Latinoamericana de Medicina Social,1987
7
Tarea difcil ante la cual ninguno de nuestros centros de investigacin,
ninguna de nuestras organizaciones son autosuficientes: Tenemos que pensar
en serio y con humildad en la colaboracin. Neruda lo pone en trminos
poticos: Hemos crecido tanto que ahora / no saludamos al vecino . Hay que
darse un bao de tumba / y desde la tierra cerrada / mirar hacia arriba el
orgullo. / Entonces se aprende a medir. Se aprende a hablar, se aprende a
ser.
15



Las Tres "S" de Ia Determinacin de Ia Vida y eI TringuIo de Ia PoItica
Diez Tesis para una Visin Crtica sobre la Determinacin Social de la Vida y la
Salud

El problema alrededor del cual se convoca este encuentro, como lo
explicaremos ms adelante, debera ser el de la determinacin social de la
vida, y no apenas el de la determinacin social de la salud. Por lo pronto,
bstenos con argumentar que no es completa la accin por la salud humana,
sin integrarla a la lucha por la defensa de la vida en la madre naturaleza, o en
otras palabras, que no es adecuado y viable para la salud colectiva en el plazo
mediato, enfocar todas nuestras operaciones con un sentido antropocntrico en
la promocin y defensa de la vida humana, sin proteger y ampliar la
reproduccin de la vida en la naturaleza. Podra reforzarse este argumento
diciendo: no es posible hacer una epidemiologa crtica eficaz y efectiva, sin
trabajar complementariamente una ecologa crtica orientada a la
sustentabilidad; no es viable lograr modos de vida, plena y sostenidamente
saludables, con slo construir una sociedad solidaria, sin que sta sea a la par
sustentable.
Por tanto, las tesis que aqu se enuncian plantean un giro, o mejor un
ascenso del objeto de conocimiento y transformacin de la epidemiologa de la
salud a la vida; giro que implica la necesidad de dar tambin un giro en la
construccin del sujeto del conocimiento, y naturalmente ampliar el mbito de
anlisis de las lneas de praxis/ incidencia. Abogamos entonces porque
trabajemos tres replanteamientos, que se penetran mutuamente: un cambio de
objeto, cambio de sujeto(s), cambio de praxis.
De ser as, tendremos que concluir que las preguntas cientficas deben
cambiar, tanto como debe cambiar nuestra metodologa debida, y cuanto
deben transformarse los escenarios y bases sociales desde los cuales
formulamos nuestras preguntas epidemiolgicas.
Por ese caminos nos vemos abocados a nuevas urgencias y a un
desafo ms complejo, que implica, adems la conciencia de que, si bien todos
nosotros hemos crecido en el culto a la excelencia acadmica, ahora las
condiciones de un mundo colocado al borde de su destruccin, nos exigen ms
que antes no confundir dicha excelencia, con un elitismo y el desentendimiento
respecto a la lucha por la vida.
A continuacin se resumen diez tesis o puntos de reflexin que son
tratadas ms ampliamente en otra obra que el autor publicar prximamente y
que las consideramos relevantes para repensar la determinacin social de la
vida y la salud.

15
Pabro Neruda. No tan alto en Estravagario (1958) Santiago: Universidad de Chile, 2010
8











Tesis 1: EI pensamiento
epidemioIgico actuaI est
sujeto a una determinacin
sociaI predominantemente
pragmtica y funcionaIista

El papel de la ciencia
es conocer para transformar.
La praxis no es externa y
posterior al conocimiento; el
conocimiento/investigacin y
la incidencia se implican mutuamente. Las explicaciones van entraablemente
unidas a las acciones. Hay una interdependencia entre cmo miramos la
realidad, cmo la pensamos y como actuamos en ella. La investigacin define
el objeto, su naturaleza, extensin y profundidad, y desentraa los procesos
crticos que lo conforman. Pensar el objeto epidemiolgico es atribuirle
caractersticas y relaciones, es comprender su movimiento y desentraar su
complejidad, sus dimensiones. Al pensar cientficamente los objetos de la vida
y la salud aplicamos una matriz disciplinar y una metodologa, pero a la vez
aplicamos sepmoslo o no- una perspectiva tica y un conjunto de valores.
Pero todas esas operaciones ocurren en un espacio social concreto, donde
existen diversos tipos de sujetos sociales, con sus intereses inmediatos y
estratgicos. En la convergencia entre nuestro modo de pensar sobre el objeto
y las relaciones de poder del espacio de praxis, se define el horizonte de
visibilidad del proceso en su conjunto y sus proyecciones estratgicas.
La instrumentalizacin de la investigacin epidemiolgica al servicio de
intereses estratgicos est determinada por condiciones generales del
contexto, estrechamente vinculadas a las condiciones particulares del trabajo
cientfico (relacionadas con los modos de vivir, de hacer, y pensar de los
cientficos).
El espacio de la praxis est cruzado por relaciones sociales, por las
correspondientes presiones y aun amenazas del poder.

CONOCIMIENTO ACCION
OBJETO
CONCEPTO
CAMPO
CMO MIRAMOS
CMO PENSAMOS
CMO
ACTUAMOS
Qu incIuimos, qu dejamos
fuera (Procesos crticos)
Preguntas. Modos de pensar,
observar; Criterios de
demostracin
Contenido y sujetos
de nuestras
acciones; sus
reIaciones; vncuIos
estratgicos.
!
"
#

9
En el momento actual, el peso de la acumulacin de capital acelerada como
base material econmica- y de una cultura proclive al modelo civilizatorio de la
sociedad dominante, han terminado moldeando espacios institucionales,
tcnicos, y universidades, funcionales al poder, donde no hay mayor espacio
para el pensamiento crtico en la epidemiologa, fomentndose por esa va un
reafianzamiento del neofuncionalismo, tanto en las ciencias sociales como en
las naturales.
La integracin del modelo crtico de la determinacin social de la salud
en la docencia y en los espacios de gestin presupone rupturas
epistemolgicas e ideolgicas con ese marco institucional y cultural y la
implementacin de programas de investigacin, enraizados en la lucha de la
gente y de largo aliento, para que las creativas propuestas que surgen en los
foros y espacios acadmicos no vuelvan a ser marginadas como sucedi con
nuestra produccin a partir de los aos 80s.

Tesis 2: EI modeIo civiIizatorio actuaI y eI sistema de aceIeracin
econmica y despojo que Io sostiene, son eI gran eje de Ia determinacin
sociaI, y son incompatibIes con eI buen vivir y Ios modos de vida
saIudabIes

La notable expansin de la economa de gran escala en las ltimas tres
dcadas ha desatado en todo el globo un conjunto de mecanismos y
estrategias para acelerar la imposicin de un modelo civilizatorio como
negacin de la vida. En el fondo de la crisis de reproduccin del capitalismo
est el hecho inherente a la propia naturaleza del capital, como trabajo muerto,
que orienta su fuerza productiva a la generacin de objetos y medios de
produccin (trabajo muerto), en lugar de enfocarse en la produccin de los
sujetos y la vida (trabajo vivo). Este principio interpretativo de una sociedad
para la vida en libertad, entra en el inventario que lo mucho que debemos a
Marx el mayor crtico de la modernidad-, quien discute las condiciones netas
para la reproduccin de la vida: una economa vital (sustentable); una poltica
de la vida (solidaria), una cultura de la vida (libertaria).
El modelo de
acumulacin acelerada,
acrecent la imposicin a la
humanidad de una economa
de la muerte, que administra
las necesidades para generar
ms capital, es decir ms
trabajo muerto; que aplica el
capital para extraer trabajo
vivo del trabajador; que
planifica la muerte de los
objetos para que nos veamos
obligados a acortar los ciclos
de compra/consumo
(obsolescencia planificada);
que acelera la imposicin de una cultura productivista extrema, y asume los
bienes de la madre naturaleza como valores de cambio; un modelo de
sociedad, en definitiva, que no resuelve el problema de la escasez, sino que la
DETERMINACION GENERAL e INTERNA de
la INVESTIGACION EPIDEMIOLGICA
ESCENARIO de
PRODUCCIN CIENTFICA
ESPECIALIZADA:
*Vocaciones y demandas
especiales
*Relaciones y medios
tcnicos
*Dinmica de actos de
creacin y produccin
cientfica
Sistema de
financiamiento
Estructura de
poder
simbIico
Tendencias
ideoIgicas de
Ios escenarios
pedaggicos,
universidades
PRESIONES Y
AMENAZAS
DIRECTAS
MEDIACIONES, ECONOMICAS,
INSTITUCIONALES Y
CULTURALES:
*ModeIos interpretativos *ModeIos interpretativos
apIicados apIicados
*ProbIemas cardinaIes *ProbIemas cardinaIes
*Puntos de *Puntos de crecimiento crecimiento
M
O
D
O
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V
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A
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R
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S

10
agudiza, e incrementa los abismos entre clases sociales y entre la sociedad y
la naturaleza. El ejemplo sine qua non de esa civilizacin de la muerte que se
esconde tras de alguna ciencia y la tecnologa, son las fuerzas y modelos
productivos construidos alrededor de las ingenieras extractivistas, la ingeniera
qumica, las ingenieras automotriz, gentica y nanotecnologa, que son
expresin mxima de la ciencia y la tecnologa de la modernidad capitalista del
siglo XX.
16

Las grandes corporaciones y sus contrapartes nacionales, han colocado
la biosfera al borde de una catstrofe de proyecciones aun inimaginables. Un
escenario funesto en el cual, desde una perspectiva epidemiolgica crtica y
centrada en la preocupacin por la determinacin social de la vida, es
necesario plantearse: Si hay realmente espacio para la vida en un sistema
social centrado en la bsqueda frentica de la ganancia y productividad de las
grandes empresas? Si los modos de vida que ha impuesto el sistema de
acumulacin acelerada, tanto en las grandes urbes, como en los espacios de la
nueva ruralidad agroindustrial, ofrecen cabida para la vigencia del derecho a la
salud? Cabe que nos preguntemos: Qu papel corresponde a la
epidemiologa crtica frente a la civilizacin de la muerte?

Tesis 3: Hay que superar Ia nocin emprica de Ios "espacios saIudabIes"
e introducir Ia perspectiva crtica de Ios requisitos reaIes de una sociedad
para Ia vida (Ias 3 "s")

El gran movimiento de la vida forma una unidad dinmica; la vida sobre
el planeta se desarrolla bajo la determinacin de un gran movimiento
metablico. Es una de las expresiones ms amplias de la determinacin social
de la vida.
Desde el punto de vista del materialismo histrico, ese metabolismo es
un proceso complejo, interdependiente, que vincula a los seres humanos con la
naturaleza a travs del trabajo.
17
Pero la contribucin mayor del marxismo fue
establecer que esa dinmica slo puede asociarse a la libertad y desalienarse,
si los productores asociados gobiernan el metabolismo humano con la
naturaleza de un modo racional, ponindolo bajo su propio control colectivo, en
vez de estar dominados por l como una fuerza ciega; realizndolo con el
menor gasto de energa y en las condiciones ms dignas y apropiadas para su
propia naturaleza.
18
Dicho proceso, definido como un metabolismo, entre el ser
humano y la naturaleza implica que el ser humano, por medio de sus
propias acciones, media regula y controla el metabolismo que se produce entre
l y la naturaleza a travs de ese movimiento acta sobre la naturaleza
exterior y la cambia, y de ese modo, cambia simultneamente su propia
naturaleza.
19
El ser humano establece con la naturaleza un intercambio
dinmico doble: un intercambio material especfico, ecolgico, y un intercambio

16
Sntesis de las contribuciones del marxismo a la ciencia de la vida esbozada en conferencia
de Andrs Barreda (Universidad Andina Simn Bolvar, Quito (12-08-2009); resumiendo las
tesis que constan en El Capital, tomo 3, captulo 48; los Elementos Fundamentales para la
Crtica de la Economa Poltica (Borrador 1857-58). Buenos Aires: Siglo XXI, 1972 (3era ed).
17
John Bellamy Foster. La Ecologa de Marx. Barcelona: El Viejo Topo, 2004, p. 246
18
Karl Marx. El Capital (Tomo III). Mxico: Siglo XXI, 1975, p.
19
Karl Marx, El proceso de trabajo y el proceso de valor en El Capital, tomo 1, vol 1, Mxico:
siglo XXI, 1976, p.215
11
social general regulador, de relaciones universales, de necesidades de todos
los aspectos y de capacidades universales.
20

Ah estn dos claves fundamentales para el quehacer futuro de la
epidemiologa crtica y la ecologa poltica: a) el metabolismo de la vida es ms
que un intercambio material especfico, ecolgico, pues constituye un proceso
social general regulador; y b) precisamente por lo dicho, no se reduce a una
relacin material econmica sino que presupone relaciones polticas en el
sentido de la poltica como gestin en pro de la vida- y culturales (imaginario
sobre la naturaleza y nuestra relacin con ella). Punto en el cual se proyecta
una interfase interpretativa con la filosofa indgena andina, por ejemplo, para la
cual aqu, en nuestro planeta, la Pacha Mama es nuestra sagrada Madre
Tierra. Los rboles y las plantas, as como los animales y todo ser viviente son
tambin nuestros parientes, ya sea como padres, madres o como hermanos/as.
Dentro de este gran concierto familiar no podramos nosotros crear nada que
dae o atente contra la naturaleza, porque as, tambin, daaramos a todo ser
viviente, incluidos nosotros mismos. Por eso, toda nuestra relacin con el
cosmos y naturaleza es siempre de armona, reciprocidad y convivencia. Y de
este espritu gozan todas nuestras ciencias y tecnologas que muchos lo llaman
ecolgicas.
21

La actividad humana se orienta en principio hacia el desarrollo y
cuidado de la vida y el compartir los recursos de la vida, y debera cuidar el
intercambio de la vida que producimos, que formamos y la que regresamos a la
naturaleza. Pero con el advenimiento de un sistema de concentracin privada
de la propiedad y luego de acumulacin de trabajo pretrito objetivado en
productos, la humanidad da un salto y rompe esa compleja red de
interacciones necesarias para la vida, producindose una fractura entre los
seres humanos y las condiciones naturales que constituyen la base de su
existencia.
22

La sustentabilidad se debe repensar en referencia a los conceptos que
hemos enunciado, aclarando las ambigedades y distorsiones que se han
hecho actualmente evidentes. Es especialmente importante la confusin creada
por el uso indiscriminado de las nociones de sustentabilidad y sostenibilidad.
La nocin de lo sostenible, forma parte del paradigma de la sostenibilidad. El
nfasis semntico de sostener se relaciona con las nociones de mantener o
continuar. La nocin de lo sustentable, en cambio, forma parte del paradigma
de la sustentabilidad, y se relaciona con las nociones de sustentar o
fundamentar. El paradigma de la sostenibilidad se liga imperceptiblemente con
la idea de mantener el modelo social imperante, pero ajustando ciertos
parmetros desajustados, para permitir la continuidad. En cambio, el
paradigma de la sustentabilidad se inclina hacia la bsqueda de cambios
profundos sociales y filosficos, no slo para un desarrollo sustentable, sino
para la creacin de sociedades sustentables; la sustentabilidad (paradigma de
la transformacin) es un concepto multidimensional que implica un conjunto de

20
Karl Marx, Elementos para la crtica de la economa poltica (Borrador) 1857-1858, Buenos
Aires, Siglo XIX, 1972,
21
Salvador Palomino. La Filosofa Indgena Andina. Copenhague: Fjerne Naboer (Bolvia),
2009 http://www.fjernenaboer.dk/pdf/bolivia/Filosofia%20indigena%20andina.pdf
22
John Bellamy Foster, La ecologa e Marx Materialismo y naturaleza, Barcelona, Ediciones
El Viejo Topo, 2004, p.252-3.
12
condiciones para que los socio-ecosistemas puedan fundamentar o sostener,
no cualquier forma de vida sino una vida plena, digna, feliz y saludable.
23

En esa lnea, se han destacado como elementos constitutivos de la
sustentabilidad: la solidaridad en la reproduccin social (equidad social,
cultural, poltica, generacional y ambiental); la integralidad (como opuesto a lo
simplemente sectorial o focalizado, y como algo que busca la concatenacin
entre todas las dimensiones del desarrollo); la soberana (como requisito de
autrquica de la vida); lo intercultural (como ruptura respecto a las visiones
unilaterales y eurocntricas que discriminan y empobrecen); el balance entre
pasado-presente-futuro (no slo en el sentido de la garanta y satisfaccin de
necesidades de las generaciones futuras - Informe Brundtland, 1987-
24
sino
de avanzar hacia la reconstruccin del propio sistema de necesidades); y
finalmente, la adaptacin del desarrollo a las condiciones espaciales y del
medio.
25

Las sociedades capitalistas no solo dejan de ser espacios sustentables
por su orientacin al trabajo muerto y la correspondiente escasa biocapacidad
(o baja capacidad para generar fertilidad y biomasa por cada unidad de
superficie e incapacidad para reponer los recursos consumidos y para absorber
o tornar inocuos los desechos), sino por su limitada capacidad vital o
sustentable, trmino que hemos propuesto para abarcar la productividad
integral, comprendiendo, a ms de la generacin de fertilidad y biomasa, la
capacidad de sustentar las otras dimensiones de una reproduccin social:
trabajo y modos de vivir dignificantes; formas de recreacin cultural e
identitaria; formas de organizacin solidaria y soportes colectivos; y relaciones
armoniosas con la madre naturaleza.
26

Motes como ciudad saludable, o escuela saludable terminan siendo un
membrete apenas simblico si no van unidos a la caracterstica de ser
sustentables, si es que queremos superar la idea funcionalista de que un
espacio saludable es apenas aquel que cumple con ciertas limitadas metas de
indicadores epidemiolgicos, los cuales, si bien registran una expresin
emprica de parmetros de salud, de manera alguna reflejan un lugar donde
hay un espacio para la vida y la plena vigencia del derecho integral a la salud.
Por todo lo dicho, se entender que no es posible forjar una sociedad
sustentable, sin una construccin social solidaria y que esas dos son
precondiciones para una sociedad saludable.

Tesis 4: La determinacin sociaI de Ia vida y Ia saIud, no consiste en
expandir eI modeIo emprico a buscar "Ias causas de Ias causas"

En cada disciplina cientfica y campo de investigacin a lo largo de su
historia, se observan categoras alrededor de las cuales se construyen los
paradigmas interpretativos de diferente cuo. La epidemiologa hegemnica se

23
Jaime Breilh. Conferencia dictada en las VI Jornadas Epidemiolgicas distritales La
Epidemiologa y la Salud Urbana ; Secretara Distrital de salud, Alcalda Mayor de Bogot;
28 de Octubre del 2009.
24
Concepto de sustentabilidad popularizado por la Comisin Brundtland: satisfacer las
necesidades del presente sin comprometer las necesidades de las futuras generaciones.
25
Abaleron, Carlos. Sostenible Versus Sustentable. Op.cit
26
Jaime Breilh, Ibidem, p. 10
13
estanc en el paradigma interpretativo emprico analtico y en el paradigma
funcionalista de la accin.
El paradigma emprico analtico se basa en los postulados del realismo,
del positivismo (unidad metodolgica de la ciencia) de la explicacin causal y
del empirismo (los conceptos como reflejos de la experiencia y del referente
emprico.
27
Cuando la epidemiologa hegemnica sita la lgica experimental
como criterio mximo de las verdades y pruebas epidemiolgicas, lo que est
implicado es la nocin positivista de que las ciencias buscan la progresiva
reduccin de los conceptos a una base comn: las nociones empricas
fundamentales referentes al dato y a la demostracin de vnculos o
asociaciones causales directas e individualizadas. De ah que la jerarqua entre
los diseos epidemiolgicos convencionales se establece alrededor de grados
de aproximacin a lo experimental.
28
La explicacin casual es siempre
experimental.
La ciencia epidemiolgica, como cualquier otra operacin simblica al
ser una expresin transformada, subordinada, transfigurada, y algunas
veces irreconocible de las relaciones de poder de una sociedad.
29
Ese tipo de
relaciones de poder, y no simplemente las diferencias ticas o tcnicas, son las
que nos permiten explicar una historia de disensos cientficos en la
epidemiologa. En el siglo XIX la confrontacin fue entre el contagionismo
conservador y la doctrina progresista miasmtica. En el siglo XX, a principios
fue el disenso se produjo entre las explicaciones unicausales y la teora social
inicial, luego entre el modelo multicausal -con el paradigma de riesgo como su
brazo operativo probabilstico- y lo que ahora definimos como epidemiologa
crtica. Es decir, en cada fase o a cada modelo hegemnico se le antepusieron
histricamente interpretaciones contrahegemnicas, no positivistas y
enmarcadas en un horizonte crtico.
30,31
Y cabe destacar que durante el siglo
XX la epidemiologa emprico analtica pas por algunas fases y modelos, que
los hemos cuestionado ampliamente en otros escritos, pero que constituyentes
simples variantes de dicho paradigma.

Riesgo, Determinantes o Determinacin De qu Estamos Hablando?

En la actualidad uno de los obstculos epistemolgicos que confronta la
epidemiologa crtica para consolidarse, sobretodo en espacios institucionales
tcnicos, es el modelo de los determinantes sociales de la salud impulsado por
le respectiva comisin de la OMS.
Luego de la aparicin de otras propuestas emanadas del mainstream
oficial del Norte como las de Lalonde
32
, o el modelo DPSEEA
33,34
, apareci la

27
Luis Damiani. La Diversidad Metodolgica en la Sociologa. Caracas: Tropykos, 1996, p. 71
28
Jaime Breilh. Epidemiologa Crtica. Op cit.
29
Bourdieau P. O Poder Simblico. Rio de Janeiro: Bertrand, 1998: p.15 (Tranlated from Le
Pouvoir Symbolique, 1989)
30
Jaime Breilh. Epidemiologa: Economa Poltica de la Salud. Quito: Universidad Andina
Simn Bolvar- Corporacin Editora nacional, 2010, 7ma edicin (en prensa) (Una edicin
ecuatoriana (1979), tres ediciones mexicanas, 2 ediciones dominicanas y una edicin en
portugus)
31
Sylvia Tesh. Hidden Arguments. New Brunswick: Rutgers University Press, 1988.
32
Marc Lalonde. A new perspective on the health of Canadians. Ottawa: Minister of Supply and
Services, 1981.
14
propuesta de la Comisin sobre Determinantes Sociales de la Salud de la OMS
en 2005.
35
El hecho de que la comisin indicada, a pesar de la retrica de
aprender de las lecciones anteriores que consta en el propio ttulo de uno de
sus documentos iniciales circulado tambin en castellano, haya ignorado
olmpicamente la pionera produccin publicada en Amrica Latina desde los
aos 70 -que por ms seas haba sido reseada en artculos de revistas de
circulacin universal
36
, y que contaba ya para esos aos de una sustanciosa
bibliografa, registrada y sistematizada en sistemas internacionales de
informacin como el de la Universidad de Nuevo Mxico y SCielo-, no parece
ser fruto de las barreras del lenguaje. La salud colectiva latinoamericana se
haba adelantado en tres dcadas a la OMS, pero el pensamiento anglosajn
invisibiliz la produccin latinoamericana al lanzar al mundo su modelo, y la
explicacin radica en el movimiento de las relaciones sociales que batallan por
constituir el campo de la salud colectiva; su contenido y su prctica. La salud
colectiva latinoamericana eslabon la construccin integral del objeto salud,
con una prctica integral de transformacin estructural ligada a la lucha de los
movimientos sociales; no la transformacin de riesgos aislados, o factores
determinantes ligada a las preocupaciones de la burocracia internacional.
37

En la construccin latinoamericana, el cuestionamiento del
causalismo
38,39,40,41,
como reduccin cientfica de la determinacin al principio
causal, y como distorsin de la realidad considerada nicamente como mundo
de conexiones constantes (causales) y asociaciones externas entre factores;
nos permiti llegar desde 1979 a la nocin de determinacin como proceso o
modo de devenir por medio del cual los objetos adquieren sus propiedades.
42


33
World Health Organization Regional Office for Europe, European Centre for Environment and
Health. Environmental health indicators: development of a methodology for the WHO
European region interim report. Geneva: WHO, 2000.
34
WHO. The WHO DPSEEA Framework. Geneve: World Health Organization,
http://www.euro.who.int/EHindicators/Indicators/20030527_2
35
OMS. Accin sobre los factores sociales determinantes de la salud: Aprender de las
experiencias anteriores. Ginebra: Documento de Informacin preparado por la Comsiin
sobre Determinantes Sociales de la Salud de la OMS, marzo del 2005
36
Waitzkin H, Iriart C, Estrada A and Lamadrid S. Social Medicine in Latin America: Productivity
and Dangers Facing the Major National Groups. The Lancet 2001: 358: 315-23
37
Jaime Breilh. Una Perspectiva Emancipadora de la Investigacin y Accin, Basada en la
Determinacin Social de la Salud. Mxico: Ponencia al Taller Latinoamericano sobre
Determinantes Sociales de la Salud . Asociacin Latinoamericana de Medicina Social, 29 de
septiembre, 2008
38
Breilh J. Epidemiologa: Economa, Medicina y Poltica. Quito: Universidad Central, 1979.
p.127 (next editions: 2nd edition: Sto. Domingo; Ministry of Health of the Dominican Republic,
1981; 3rd edition: Mxico, Editora Fontamara, 1986; 4rd edition: Mxico, Editora Fontamara,
1988 5th edition: Mxico, Editora Fontamara, 1989; Sao Paulo: UNESP/HUCITEC Editorial,
1991)
39
Samaja J. Epistemologa y Metodologa: Elementos para una Teora de la Investigacin
Cientfica. Buenos Aires: Eudeba, 1993 (2da ed.)
40
Almeida N. La Ciencia Tmida: Ensayos de Deconstruccin de la Epidemiologa. Buenos
Aires, Lugar Editorial, 2000
41
Breilh J. Epidemiologa Critica: Ciencia Emancipadora e Interculturalidad. Buenos Aires:
Lugar Editorial, 2003 (Portuguese edition by Editora FIOCRUZ, Rio de Janeiro, 200
42
Trabajos como Breilh J. Epidemiologia: Economa, Medicina y Poltica, 1979. Op.cit y
luego Almeida N. Epidemiologia Sem Nmeros: Uma Introduo Crtica a Cincia
Epidemiolgica. Rio de Janeiro: Editora Campus, 1989. asumieron la nocin de
determinacin de Mario Bunge.
15
No podemos ahora ceder ante una versin remozada del empirismo analtico,
por bien intencionada que posiblemente sea.
Es urgente ms bien dedicarnos ahora a consolidar las contribuciones
de la epidemiologa crtica, alrededor de un debate que permita combinar las
fortalezas de distintos aportes especialmente los latinoamericanos, de los
cuales hemos destacado varios en un artculo reciente publicado por el
International Journal of Epidemiology
43
-, alrededor de una epidemiologa,
basada en el principio de la determinacin social de la vida y la salud y
estrechamente articulada a la incidencia respecto al movimiento social.
No sirve en resumidas cuentas una epidemiologa que la haga el juego a
la hegemona, es decir, que denuncie sin revelar; que informe sin movilizar, y
que enfoque factores aislados de la problemtica, sin mostrar su relacin con
los procesos estructurales que los generan y con los correspondientes
sistemas ecosociales con los que entran en una dinmica determinante.
Requerimos enfocar el debate alrededor de esa ruptura con la lgica emprico
analtica y el causalismo, y eso implica replantearse algunas relaciones y
categoras.
En un nuevo captulo incorporado a la 7ma edicin de Epidemiologa:
Economa poltica de la salud (Aplicacin del tringulo de la poltica a la
reflexin crtica sobre las disciplinas de la salud colectiva, el ambiente y su
relacin) y que fuera originalmente preparado para el Doctorado en Salud
Colectiva, Ambiente y Sociedad de la Universidad Andina de Ecuador-, hemos
estructurado una propuesta, inspirada en los preceptos y relaciones planteados
en el tringulo de la poltica de Matus
44
, sobre la necesaria articulacin de
disciplinas que deben integrarse en el quehacer de la epidemiologa crtica.

Lo social y lo biolgico: ms que la conexin de variables

La salud humana y los ecosistemas son objetos que incluyen procesos
de carcter biolgico socialmente determinados. Cuando pensamos sobre
dicha determinacin social de la salud, si queremos cuidar una perspectiva
dialctica que no recaiga ni en el determinismo biolgico ni en el determinismo
histrico, tenemos que trabajar las relaciones social-biolgico y sociedad-
naturaleza, de tal manera que ninguna de las partes pierda su presencia en la
determinacin. Ese desafo lo iniciamos en los 70s para entender las
implicaciones epidemiolgicas del principio dialctico: la historia de la
naturaleza y la historia de los seres humanos se condicionan
recprocamente.
45

Hay entonces una historicidad de lo biolgico, es decir un
condicionamiento histrico de los fenmenos fsico-qumicos y biolgicos de la
naturaleza, que en el metabolismo con la sociedad humana han sido
artificializados; as mismo, hay un condicionamiento de los procesos
fisiolgicos del fenotipo y del genotipo de los seres humanos que conviven en
un espacio socio-ambiental. Estos y aquellos tienen una historicidad, y se
mueven en relacin con los procesos sociales. En otras palabras, en el

43
Jaime Breilh. Latin American critical (social) epidemiology: New settings for an old dream.
Oxford: International Journal of Epidemiology, 37:745-750, 2008
44
Carlos Matus, Adis seor Presidente, Santiago, LOM Ediciones, 1998
45
Karl Marx y Friedrich Engels, La ideologa alemana, Mxico DF, Ediciones de Cultura
Popular, 1974. p. 676.
16
desarrollo de la salud de las sociedades humanas y de los ecosistemas con los
que conviven, no hay espacios determinados por procesos puramente
biolgicos o naturales.
46
Pero hay que estar claros de que, la dimensin
histrica o humanizacin de los procesos biolgicos humanos y ecolgicos, no
consiste en que los procesos fsicos y biolgicos del ser humano y de los
ecosistemas se rijan directamente por leyes sociales, sino que lo natural tiene
como necesario lo social para desarrollar su propio espacio legal, y a su vez
participa en la configuracin de la historia del todo social. Las formas de
desarrollo social se transforman de modo continuo; no hay nada constante en la
vida humana, y sus cambios estn determinados por las condiciones del modo de
reproduccin social imperante.
47





La subsuncin: una clave de la determinacin

La nocin de subsuncin es otra de las aportaciones centrales del
marxismo que permite comprender porqu la determinacin social no es
apenas un vinculo externo, y que, para el caso especial que nos ocupa, los
procesos epidemiolgicamente malsanos estn inscritos en la lgica y
movimiento imperante del sistema de acumulacin, y no son eventos
esencialmente probabilsticos, ni apenas frutos de faltas a la tica o errores
tcnicos.
Subsuncin no es igual a subordinacin o sometimiento. Marx emple
esta categora para distinguir un condicionamiento estructurado. La subsuncin
originalmente descrita por l, se aplica a la determinacin del trabajo,
distinguindose entre una subsuncin formal, como dominacin externa,
coercitiva, versus la subsuncin real que es inherente inmediata y directa sobre
el modo de trabajar.
48
Varios colegas, entre ellos Laurell y Noriega han
analizado ms detenidamente las implicaciones epidemiolgicas de la
subsuncin laboral.
49

En la actualidad algunos han propuesto extender la nocin de
subsuncin al consumo implicando que en la reproduccin social actual bajo el
capitalismo hay formas de condicionamiento estructurado, inevitable del
consumo
50
que se comprenderan por la penetracin de las relaciones de acu
ilacin a todos los poros de la vida, formas que no pueden ser evitadas y que,
desde una lectura epidemiolgica formaran parte de patrones malsanos de
vida.
El hecho es que la conexin entre lo biolgico y lo social, entonces, no
se reduce a un vnculo externo, puesto que hay un nexo interno, esencial, dado
por el movimiento de subsuncin. La moderna biologa establece la unidad

46
Jaime Breilh, El deporte y la salud (Negocio o instrumento de la vida?) Captulo del ensayo:
Breilh, J. Matiello, E. Capela, P (2007) Acumulacin, Aceleracin Global y el Deporte en la
Salud (Negocio o Instrumento de la Vida?). Presentado al Global Health Watch II, 2007
47
Jaime Breilh, Epidemiologa: Economa poltica de la salud, Quito: Universidad Andina, 2009,
p.256 (en prensa)
48
Karl Marx. El Capital (Libro I, 6to capitulo indito). Buenos Aires: Ediciones Signos, 1971,
p.54-60
49
Laurell C. Laurell, Noriega M. La Salud en la Fbrica. Mxico: Ediciones ERA, 1989
50
Jorge Veraza. Subsuncin real del consumo al capital. Mxico: Ithaca, 2008
17
dinmica de movimiento entre ambiente, fenotipo y genotipo, no como un
proceso de adaptacin de los organismos al ambiente, sino como un cambio
permanente del patrn de transformaciones mutuas que se establece entre
aquellos y el ambiente, pero en ese cambio incide jerrquicamente la
determinacin social; eso es lo que queremos decir al sostener que lo biolgico
se desarrolla bajo subsuncin a lo social.
Igualmente, en contraposicin a las concepciones del estructuralismo, se
asume el movimiento entre los procesos de los distintos rdenes, no como el
resultado mecnico de la operacin de una totalidad sobre las partes, sino
como un proceso dialctico con momentos de generacin o recreacin y
momentos de conservacin o reproduccin. Esa explicacin es una de las
contribuciones fundamentales de Samaja a la epidemiologa crtica
51




Tesis 5: Debemos superar Ia nocin epidemioIgica de Io sociaI como
construccin inductiva desde Io individuaI (Ia determinacin comprende
Ios modos de vida en inequidad y no soIamente estiIos de vida maIsanos)

Desde la raz misma de la constitucin de las ciencias sociales estuvo
presente estuvo presente el debate acerca de si el orden social esta
determinado por imposicin por fuerzas colectivas (o emergentes) o por
negociacin entre individuos?
Esta pregunta nodal estaba relacionada con otras interrogantes como:
El todo es mas que la sumatoria de las partes? Los conceptos y su
significado se desprenden del referente emprico o incorporan pensamiento
trascendente? La primaca ontolgica y moral corresponde a la sociedad o al
Estado? En los aos de formacin de la sociologa europea que tanta influencia
ha tenido sobre las ciencias sociales como la epidemiologa se ubicaba la
confrontacin entre los fundamentos filosficos de dos grandes escuelas que,
para fines de nuestra argumentacin las llamaremos: micro o macro sociales.
Los moralistas escoceses y los liberales como John Stuart empujaron las
nociones de la determinacin micro y aquellos que pertenecan en el continente
al idealismo germnico y al naturalismo francs eran los tericos
macrosociales.
52
En definitiva desde entonces entraron en pugna dos visiones
de la determinacin social que tendan a absolutizarse: una posicin extrema
colectivista (el orden colectivo es el que determina) versus una posicin micro
(el orden individual determina).
Este conflicto perme la epidemiologa clsica que tom partido por la
perspectiva anglosajona y arregl sus articulaciones explicativas y estadsticas
en el marco del inductivismo: las partes determinan el todo; encuesto a
personas, recojo datos individuales (micro) y con ellas armo las explicaciones
del conjunto poblacional (todo). Las partes convertidas en variables se unen
mediante modelos causales asociativos que ligan variables causa (o
independientes), con variables efecto (o dependientes) cuando estas

51
Juan Samaja, Epistemologa y metodologa: Elementos para una teora de investigacin
cientfica, Buenos Aires, EUDEBA, 1997.
52
Jeffrey Alexander and Bernhard Giesen. From reduction to linkage: The long view of micro
macro debate in The Micro Macro Link Alexander et al. editors- Berkeley: University of
California Press, 1997
18
asociaciones son conjunciones constantes. Entre unas y otras variables puede
actuar las que se llaman intermedias o mediadoras que modulan o anulan el
efecto. Esto es lo que describimos como una visin lineal y reduccionista e un
solo plano de la salud.
Es por esa fundamentacin terica que la epidemiologa emprico-
analtica prescinde del razonamiento complejo de la realidad multidimensional y
reduce el mbito de comprensin y de anlisis al plano de los fenmenos
empricos, directamente observables en el mundo fenomnico.
Al aplanar la realidad asume los fenmenos epidemiolgicos, levantados
por va de encuesta o entrevista, como la base del conocimiento y, al hacerlo,
adopta el orden individual como el fundamento del conocimiento, montando
una pseudo construccin de lo colectivo mediante modelos formales
cuantitativos o cualitativos, sea que se los construya con variables o con
relatos.
Para superar ese inductivismo y recuperar la adecuada capacidad
explicativa de datos numricos o relatos tenemos que recuperar la nocin de
complejidad. Decimos variables o relatos por que muchas veces el
reduccionismo con datos cuantitativos es reemplazado por el reduccionismo
cualitativo del relativismo cultural.
Para superar ese reduccionismo cartesiano tenemos que romper la
linealidad de las relaciones causa-efecto como una manera de comprender la
relacin determinante y adentrarnos en la complejidad de la salud que la
abordaremos en la tesis N 6, pero tambin entender cul es la relacin entre lo
micro y lo macro en determinacin de la vida y la salud. Quien mejor ha
explicado la contribucin de la dialctica a este movimiento fue Samaja.
53

Como el explica no es ni el orden colectivo (general) el que determina
exclusivamente, ni lo es el orden individual; hay ms bien un movimiento
dialctico entre lo micro y lo macro. Diramos, parafraseando la explicacin que
l ofrece sobre la relacin dinero capital explicada por Marx que, entre la parte
y el todo, entre lo micro y lo macro, entre la realidad social y epidemiolgica de
las personas y la realidad social y epidemiolgica colectiva hay un movimiento
de determinacin de dos vas: el todo tiende a reproducir las condiciones
existentes en lo colectivo y la parte (el individuo) tiende a generar a provocar
cambios en la totalidad y, a la final, ese movimiento es el que determina.
Dejaremos la explicacin de la complejidad de la salud para la tesis N 6, y
enfoquemos ahora el tema de los modos de vivir y los estilos de vida como
herramientas para organizar el conocimiento epidemiolgico.

Los modos de vida en el perfil epidemiolgico (sistema de contradicciones que
determinan los patrones epidemiolgicos de exposicin y vulnerabilidad)


53
Juan Samaja. Epistemologa y metodologa. Buenos Aires: EUDEBA; 1993, p. 115-116.
19
En los espacios sociales concretos desarrollan su reproduccin social distintas
clases sociales, cruzadas por caractersticas y relaciones tnicas y por
relaciones de poder de
gnero. En la interfase de
esas relaciones, y
principalmente orientadas
por sus intereses y
posibilidades de clase, se
estructuran modos de vida
colectivos, caractersticos,
que delimitan las
potencialidades
econmicas, polticas y
culturales de cada una. Es
imposible comprender la
salud de estos grupos, sin
estudiar sus modos de vida
(figura).

Los modos de vida dependen en su movimiento histrico, viabilidad, avances y
retrocesos que determina el sistema de acumulacin econmica que se haya
impuesto en la ciudad; aunque los integrantes de una clase social pueden
generar proceso de ruptura aprovechando del margen de autonoma relativa,
espacios y fisuras que deja siempre la estructura de poder.

En el espacio individual y familiar
construyen su vida las personas
concretas que con el tiempo
organizan sus propios estilos de vida
(figura).

En el marco de los modos de vivir
grupales, y los estilos de vida
individuales que aquellos hacen
posibles, se forjan formas de vivir,
elementos y tendencias malsanas,
as como procesos saludables y
protectores; en otras palabras, se va
generando un movimiento contradictorio de procesos destructivos y procesos
protectores que, en ltima instancia, condicionan el desarrollo en los fenotipos
y genotipos de las personas, sea de procesos favorables (fisiolgicos, soportes
y defensas fsicos y psicolgicos), o sea de alteraciones y trastornos
(fisiopatolgicos, vulnerabilidades y debilidad psicolgica).
A ese conjunto multidimensional y dialctico de procesos que ocurren en
varias dimensiones de la vida, concatenados con los modos de vida y
relacionados con las determinaciones y contradicciones estructurales ms
amplias es que hemos denominado perfiles epidemiolgicos.
54


54
Jaime Breilh, Epidemiologa: Economa poltica de la salud, Ibidem.
Modo de vida (grupaI o coIectivo),
condiciones y espacios estructurados)
a) Condiciones grupaIes deI trabajo: posicin en
Ia estructura productiva; patrones IaboraIes.
b) CaIidad y disfrute de bienes de consumo deI
grupo: tipo de cuota; construcciones de
necesidad; sistema de acceso; patrones de
consumo.
c) Capacidad objetiva deI grupo para crear y
reproducir vaIores cuIturaIes e identidad (cIase
para s).
d) Capacidad objetiva deI grupo para
empoderamiento, organizacin y soportes en
beneficio deI grupo.
e) CaIidad de Ias reIaciones ecoIgicas deI grupo:
reIacin con Ia naturaIeza.

EstiIo de Vida
(Libre aIbedro individuaI)
a) Itinerario tpico personaI en Ia jornada de
trabajo.
b) Patrn famiIiar y personaI de consumo:
aIimentacin; descanso; vivienda;
acceso y caIidad de servicios;
recreacin.
c) Concepciones y vaIores personaIes.
d) Capacidad personaI para organizar
acciones en defensa de Ia saIud.
e) Itinerario ecoIgico personaI.

20
Los perfiles epidemiolgicos que no son simples perfiles estadsticos
sino explicaciones de la salud- varan de una clase social a otra y sufren
modificaciones histricas segn los cambios de las relaciones de poder que
afectan los modos de vida. Sus elementos no son puramente interpretativos,
sino que sirven para reflexionar sobre la accin, para organizar la prevencin y
promocin profundas de la vida, en relacin con los procesos de la
determinacin social de la salud urbana y la degradacin ecolgica del espacio
urbano, como se ver ms adelante.

La inequidad: categora fetiche o herramienta de anlisis

La epidemiologa es inevitablemente una disciplina de anlisis de
contrastes, por eso es que en prcticamente todos los discursos
epidemiolgicos contemporneos, se registran trminos como equidad,
desigualdad, diferenciales, etc. para implicar los contrastes sociales que
existen entre distintos estratos de una sociedad a los que se compara en sus
estados de salud.
La epidemiologa es una disciplina que necesita recurrir con frecuencia a
comparaciones y estratificacin, puesto que requiere anteponer grupos
poblacionales que registran ciertas caractersticas ligadas, se supone, a
determinados estados y problemas de salud. As se pueden comparar grupos
por edad, por gnero, por rasgos etnoraciales, etc.
Ese tipo de estratificaciones pueden ser vlidas, cuando de lo que se
trata es de comparaciones aisladas de grupos segn variables especficas,
pero ya no lo son cuando requerimos investigar la determinacin social.
Lamentablemente la lgica que se ha impuesto en la epidemiologa emprico
analtica ha provocado una gran confusin alrededor de categoras como la
equidad social, o su contrario la inequidad social, la desigualdad, etc. Por eso
es que insistimos en retrotraer aqu el viejo debate sobre equidad y clase
social; un disenso que acompaa los disensos en ciencias sociales desde hace
mucho tiempo.
Primero cabe diferenciar las categoras inequidad
55
y desigualdad,
cuestin que la hemos analizado en profundidad en otros trabajos ya citados
aqu. La inequidad es la categora que define las relaciones y contrastes de
poder que existen en una formacin social; es el resultado de una historia de
acumulacin de poder y resulta de un proceso en que una determinada clase
social se apropia de las condiciones del poder que son generalmente
interdependientes: apropiacin y acumulacin econmica, poltica y cultural;
para hacerlo debe subordinar o excluir a otra u otras clases sociales. Esa
inequidad es una caracterstica importante de los sistemas de reproduccin
social que estudiamos epidemiologicamente, puesto que moldea los rasgos de
los componentes estructurales del modo de vivir y explica las notables
diferencias entre dichos modos de vivir de diferentes clases sociales que ya los
explicamos.
La desigualdad, en cambio, es una expresin resultante de esa
inequidad uy expresa una injusticia en el reparto o acceso de los bienes y
servicios que existen en una sociedad. Es decir mientras la inequidad es una
categora explicativa, la desigualdad es una expresin observable de la

55
Anglicismo que no tiene parangn en el castellano, pues iniquidad que es lo que ms se le
parece quiere decir injusticia; la inequidad implica injusticia pero no es lo mismo.
21
inequidad. Ahora, bien cabe un reflexin sobre los desafos metodolgicos para
estudiarlas en concreto.
Si superamos la lgica inductiva de la epidemiologa emprico analtica y
comprendemos que el conocimiento de la realidad no es el reflejo de los datos
tomados de unidades individuales o personas, sino el producto de una anlisis
de la estructura de poder y de las relaciones sociales de una formacin,
entonces concluiremos en la necesidad de que al epidemiologa aborde
siempre la determinacin que se produce en la dimensin general del anlisis y
en los modos de vivir de la dimensin particular, todo lo cual deviene en las
relaciones de inequidad que confrontan las personas y que delimitan las
posibilidades y problemas de sus estilos de vida personales.
La equidad que caracteriza a una poblacin, no puede establecerse
directamente por encuesta y observacin de indicadores empricos, peor aun
por indicadores como ingreso, educacin, tasas de cobertura o acceso a
servicios, puesto que estos son elementos indicadores de desigualdad,
resultantes de relaciones de inequidad, pero no equiparables a la misma. Es
decir, lo que suele hacerse es encuestar a l poblacin segn ingreso, nivel
educativo, etc. etc. y con esas variables estratificar la poblacin, sea en
agrupaciones por cada una de ellas o por constructos combinados.
El primer problema con ese procedimiento es que al aplanar al realidad
al mundo emprico de la desigualdad invisibilizamos las dimensiones de la
determinacin social, pero adems al recurrir a esquemas empricos, inductivos
y formales, renunciamos al conocimiento cualitativo de la propia determinacin
estructural, la economa poltica de la determinacin, tanto como a la riqueza
del movimiento de los dominios particular y singular que lo podemos conocer
con la antropologa y la tecnografa crticas. Es decir convertimos a la
epidemiologa en una operacin de nmeros y asociaciones de variables, lo
cual no implica solamente un problema acadmico del conocimiento sino
principalmente una fijacin hacia una accin focalizada y funcional y desechar
transformaciones ms profundas.
Todos estos planteamientos, enfatizan en la importancia de la
determinacin colectiva de la salud y su preeminencia sobre los estilos de vida
individuales. Es indispensable analizar la estructura de poder que determina los
rasgos saludables o malsanos de los modos de vivir en el dominio particular,
segn la incidencia tripartita de las tres fuentes primarias de inequidad de una
sociedad: la clase social, el gnero y la condicin etnonacional, pero tambin
hemos analizado la inequidad que estos elementos provocan en la cotidianidad
y en le espacio domstico.
56,

57

Es a partir de este tipo de anlisis que podemos fundamentar los
aspectos ms especficos de una problemtica, por ejemplo, en la investigacin
de los procesos transmisibles. Donde los procesos que hacen la transmisin,
como la construccin de fuentes infectivas, o la construccin de patrones de
exposicin dependen de esas condiciones estructuradas del modo de vida, que
condicionan los estilos de vida personales posibles. Como sucede, de igual

56
Jaime Breilh, La triple carga (trabajo, prctica domstica y procreacin). El deterioro
prematuro de la mujer en el neoliberalismo, Quito, CEAS, 1991.
57
Jaime Breilh. El gnero entrefuegos. Op.cit.
22
forma, con los procesos que determina la infecciosidad, tal como la
construccin de susceptibilidad.
58



Tesis N 6 La saIud es un proceso compIejo, pero eI reconocimiento de Ia
compIejidad no puede ser Ia ampIiacin de Ia misma Igica terico-
poItica, ni Ia adopcin deI reIativismo

La problemtica de salud puede ser mirada comop problema individual o
como problema colectivo, dos dimensiones que aunque distintas estn
profundamente interrelacionadas:

Salud individual: fenmenos de salud que se observan, explican y
atienden en las personas y sus familias.

Salud colectiva: fenmenos que se producen, observan y afrontan en
la dimensin social o colectiva.

Lamentablemente, la mayor parte de veces cuando la gente, incluso
muchos especialistas, piensan en la salud y sus problemas, les vienen
inmediatamente a la cabeza trminos ligados a la nocin asistencial, tales
como: enfermedad, enfermo, servicios de salud. En algunas
oportunidades se incluyen tambin trminos convencionalmente asociados a la
prevencin, tales como: vacuna; nutricin; infraestructura sanitaria, etc.
La razn por la cual esas nociones inscritas en la lgica del pensamiento
convencional de la vieja salud pblica se imponen, obedece a la hegemona del
llamado modelo biomdico, del paradigma positivista que lo sustenta, y de una
concepcin funcionalista de la prctica.
El primer paso para poder comprender la salud desde una perspectiva
integral es romper con la hegemona de esas nociones biomdicas y la lgica
liberal de la prctica convencional que mencionamos. De lo dicho
anteriormente se desprende que los problemas de salud no se reducen
apenas a la enfermedad y la prevencin como fenmenos individuales. No lo
son, en primer lugar porque los hechos que llevan a la gente a enfermar no
afectan slo a una persona o a pocas personas, sino que operan
potencialmente sobre toda una comunidad y, en segundo lugar, por que esos
procesos no se producen, ni se multiplican, ni se distribuyen poblacionalmente
en una familia o espacio individual, sino que se producen y se extienden en
toda la colectividad y, ms aun, en toda una sociedad.
Al abordar la salud como un problema colectivo se comprende la
necesidad de un paradigma interpretativo que haga posible superar la visin
lineal y reduccionista de la salud como un efecto mrbido de causa(s) aisladas,
y deviene la necesidad de comprender la salud en su complejidad. Ahora bien,
la salud es un proceso complejo, pero el reconocimiento de la complejidad no

58
Breilh, Jaime. Constraints and Opportunities in the Face of an Alternative EIDs Research
Paradigm. Honolulu: Speech at the Dialogue of Ecology & Epidemiology to Deal With
Complexity and Inequity Working Meeting, Conference on Emerging Infectious Disease and
Socio-Ecological Systems at the Imin International Conference Center (University of Hawaii),
March 19
th
, 2005
23
puede ser la ampliacin de la misma lgica terico- poltica, ni la adopcin del
relativismo. Veamos este problema.
El debate sobre la complejidad se reaviv en las ciencias sociales del
siglo XXI pero no es un debate exclusivamente posmoderno o del siglo XXI. La
linealidad y reduccionismo del pensamiento positivista, que se impuso a lo
largo de la modernidad hegemnica del siglo XX, tambin fue profundamente
cuestionada.
A la vuelta del milenio se produjo un sacudn filosfico y epistemolgico
con serios efectos sobre las ciencias sociales como la epidemiologa. La crisis
de la modernidad desencaden una saludable relectura crtica de las ideas de
la modernidad. Los paradigmas como el positivismo que se haban impuesto a
lo largo de los siglos XIX y XX fueron sometidos a un escrutinio crtico. Aun el
propio marxismo clsico, que de hecho impuls la ms profunda y trascendente
crtica de la modernidad capitalista, se someti a cuestionamientos serios de
algunos de sus rasgos iluministas y antropocntricos.
En medio de ese torbellino, un eje del cuestionamiento a la ciencia
positivista fue el monismo interpretativo de su esencia y epistemologa
nomotticas (nomos=leyes)]. Se ha resumida esa visin de la ciencia que tanto
infuye la epdemiologa hegemnica as: La mayora de las ciencias sociales
nomotticas, acentuaba ante todo ...su inters en llegar a leyes generales que
supuestamente gobernaban el comportamiento humano, la disposicin a
percibir los fenmenos estudiables como casos (y no como individuos), la
necesidad de segmentar la realidad humana para analizarla, la posibilidad y
deseabilidad de mtodos cientficos estrictos (como la formacin de hiptesis
derivadas de la teora, para ser probadas con los datos de la realidad por
medio de procedimientos estrictos y en lo posible cuantitativos), la preferencia
de los datos producidos sistemticamente (por ejemplo, los datos por
encuestas) y las observaciones controladas sobre textos recibidos y otros
materiales residuales.
59
La idea central es que todo se reduce a leyes
simples, que el camino a la verdad es el experimento, a partir de cual se
accede a las leyes generales.
En contracorriente avanz desde los 90s la crtica contra esa
racionalidad moderna imperante, y contra el positivismo como su mejor
expresin en la ciencia; fue el momento en que sobrevino un movimiento
epistemolgico neoconservador que tuvo una gran influencia sobre las ciencias
sociales como la epidemiologa, y que Habermas lo defini como: ...uno de los
movimientos intelectuales ms virulentos y peligrosos de nuestra poca.
60
Se
trata de un posmodernismo que definiremos como conservador que enfil su
mayor esfuerzo a deconstruir los llamados metarelatos de emancipacin y
oponerse a toda nocin de totalidad, pues dicha nocin segn los
posestructuralistas no tena cabida en una sociedad informatizada.
61
En esa
misma lnea, se propuso desmantelar las creencias modernas basadas en los
principios de: unidad; jerarqua; identidad, fundamentacin; subjetividad;
y representacin; mientras se celebr los anti-principios de diferencia y
multiplicidad en la teora, la poltica y la vida cotidiana. As, se cuestion todos

59
Wallerstein, Inmanuel et al. Abrir las Ciencias Sociales. Mxico: Siglo XXI, Comisin
Gulbenkian para la Reestructuracin de las Ciencias Sociales, 1996
60
Habermas, Jrgen. The Dialectics of Racionalization: An Interview with Jrgen Habermas.
Telos, 49, 1981 (trad. del alemn)
61
Jean Francois Lyotard. La Condicin posmoderna. Madrid : Editorial Ctedra, 1986.
24
los discursos e instituciones de la modernidad, pues segn esta visin,
reprimen el deseo, lo colonizan, reproduciendo subjetividades fascistas que son
fatalmente normalizadoras, y hacen necesaria una micropoltica del deseo
enfocada en microestructuras de dominacin.
62

Hemos cuestionado esta visin para la cual la deconstruccin propuesta como
sentido liberador termin reproduciendo la hegemona, puesto que en lugar de
recuperar la dialctica entre la totalidad y los individuos, entre la unidad y la
diversidad, entre el orden colectivo y el orden individual, y a nombre de la
liberacin se recay hacia la racionalidad de lo micro y la lgica individualista.
63

En las ciencias sociales y por que no decirlo, en la propia epidemiologa, se
dej sentir ese abandono de las categoras de la totalidad, ese cuestionamiento
absoluto del marxismo, para el cual se propuso casi como antpoda, la
supuesta superacin del relativismo cultural. Un debate aun no concluido en
nuestra disciplina.

La Complejidad no es la ampliacin de una misma lgica ni la adopcin del
relativismo

Reconocemos la complejidad del objeto salud en distintas dimensiones y
rdenes y su carcter contradictorio que le da movimiento. De ah la
importancia de reconocer las dimensiones cognitivas desde las que podemos
estudiar el objeto que son: la de su ser (dimensin ontolgica); la de su
conceptualizacin (dimensin epistemolgica); y la de sus formas de prctica
(dimensin prxica o prctica). Las tres se desarrollan interdependientemente.
En cada una de esas dimensiones operan dominios u rdenes del movimiento;
y en cada uno de esos rdenes se dan contradicciones entre polos de dicho
movimiento. Dichos aspectos se explican mejor en la figura N 1.
64


Figura N 1 Categoras para Anlisis de los Dominios/Ordenes Social y de la
Salud

PUNTO DE ENTRADA MOVIMIENTO (Contradicciones)
DOMINIO / ORDEN SOCIAL

ESPACIO

Macro (Estructura general modos de vida) Micro (Singular; estilos
particulares) de vida y procesos del
Geno-feno tipo

CARCTER DEL MOVIMIENTO


Estructuras de reproduccin

Proceso generativo (gnesis)


RECORTE O NIVEL GENERATIVO


Real (completo, incluidas Emprico (asociantes conjunciones
determinaciones pretritas / Actual entre fenmenos


JERARQUIA/ CONEXIN


Subsuncin / Conexin Generacin (autonoma relativa)/
Inconexin (desconexin)


62
Derrida, Jacques. Spectres de Marx. LEtat de la Dette, le Travail du Deuil et las Nouvelles
Internationales. Pars: Editions Galile, 1993, p.35
63
Jaime Breilh. Posmodernismo o pensamiento liberador: Una visin desde los sin poder.
Quito: Revista Espacios: 9 (123-142), 1999
64
Jaime Breilh, Epidemiologa crtica, Ibidem, p.124
25

IDENTIDAD


Comunalidad (Unidad) Diversidad

SISTEMA



Abierto Irregular Cerrado regular

DOMINIO / ORDEN DE LA SALUD

ESPACIO/TEMPORAL Salud real / Salud actual / Salud observable
CONTRADICCION BASICA Procesos protectores / Procesos destructivos
CONTRADICCION BIOPSIQUICA Procesos fisiolgicos / Procesos fisiopatolgicos
Tomado de Breilh, Jaime, Epidemiologa Crtica,. Buenos Aires: Lugar Editorial, 2003

La figura compendia los elementos explicativos de la complejidad del
movimiento de la salud, y debe ser interpretada comparando las diferentes filas
entre s.
Primeramente, la salud se desarrolla como proceso concatenado entre
las dimensiones espaciales de lo general, lo particular y lo singular (micro).
Desde la perspectiva epidemiolgica, el dominio de lo general corresponde a la
determinacin del sistema de acumulacin, la lgica matriz del sistema de
produccin, las polticas y expresiones del Estado y los procesos generales de
la cultura y condicionantes epistmicos. El dominio de lo particular es el que
corresponde a las condiciones estructurales de los modos de vida de los
grupos constitutivos, con sus patrones tpicos de exposicin a procesos nocivos
para la salud colectiva y sus patrones propios de vulnerabilidad a dichos
procesos nocivos. Y el dominio singular expresa la determinacin de los estilos
de vida de las personas y de sus rasgos fenotpicos y genotpicos (en la tesis 5
se explica la diferencia entre modos de vida (grupales) y estilos de vida
(individuales).
Los procesos de la dimensin general y particular tienden a reproducir y
conservar sus condiciones, en cambio los procesos ms especficos y
singulares tienden a generar nuevas condiciones desde los mbitos locales.
Ahora bien, dicho movimiento complejo ocurre bajo relaciones
jerrquicas, puesto que los procesos ms especficos y locales se encuentran
subsumidos en los procesos de la lgica general, aunque tienen mrgenes de
autonoma relativa que les permiten generar cambios. Las grandes tendencias
estructurales de una ciudad, por ejemplo, se imponen sobre la lgica de los
barrios y sus procesos, aunque estos pueden desencadenar procesos
contracorriente y construir formas de hegemona opuestas a la lgica
dominante.
Vistos estos dominios/rdenes y formas de movimiento que participan en
la determinacin social, reconocemos que son procesos complejos (es decir
multidimensionales, contradictorios, jerrquicos, tienen aspectos comunes pero
a la vez son diversos, y operan unas veces como sistemas regulares y en otros
como sistemas irregulares) y que no deben ser reducidos a un paquete de
factores empricos (variables) apenas asociados linealmente. Por consiguiente,
los diagnsticos de la salud, no pueden hacerse por esquemas formales
cartesianos y lineales de datos del plano emprico, y slo basarse en
estadsticas y capas geoespaciales de efectos o indicadores observables,
cuantificables, sino que deben integrar todas las relaciones de la determinacin
de una manera que permitan interpretar la gnesis de dichos efectos
observables.
26
La salud colectiva latinoamericana eslabon la construccin integral del
objeto salud, con una prctica integral de transformacin. No la transformacin
de riesgos aislados, o factores determinantes, sino la incidencia sobre
procesos de determinacin que implican modos histricos estructurales.
Si bien el modelo OMS contribuy a posicionar esta problemtica y abrir
el espectro de preocupacin de cuadros tcnicos, sigue atado a un
neocausalismo, donde los determinantes sociales son asumidos como
factores externamente conectados y donde se expande la visin hacia las
llamadas causas de las causas. Esto nos preocupa, ms que por una
cuestin terica por las implicaciones prcticas de repetir el modus operandi
del causalismo: actuar sobre factores. Creer por ejemplo, que si la
monopolizacin de la tierra y el agua y la expansin de sistemas productivos
malsanos fuea un factor sobre el que se puede actuar sin comprenderlo como
proceso.
En correspondencia con lo anterior, si bien el modelo OMS reconoce
determinantes estructurales e intermediarios, lo hace de tal forma que es
imposible establecer el nexo histrico real entre las dos instancias. Primero por
que, los determinantes estructurales estn ausentes las categoras
definitorias del conjunto y su lgica (acumulacin, propiedad, relaciones
sociales), el nfasis es en lo que se llama gobernanza y polticas. En segundo
lugar en el nivel de las clases sociales, hay un versin lineal de sus
componentes (educacin ocupacin ingreso-) y sesgada ms bien hacia la
dimensin del consumo. Finalmente en el nivel de los determinantes
intermediarios, no queda claro cuales son esas circunstancias materiales, si
corresponde al terreno individual o al social. En definitiva el modelo OMS a
diferencia de la visin latinoamericana que hilvana a lo largo de todos los
niveles principios de oposicin social (acumulacin/desposesin;
dominacin/emancipacin; totalidad/particularidad).
La epidemiologa crtica de Amrica Latina ha ofrecido aportes
sustanciales sobre la determinacin, desde la dcada de 70. Un anlisis cabal
de esa produccin rebasa los lmites de este escrito, slo cabe destacar
algunos elementos relativos a la determinacin social.
Las primeras aportaciones latinoamericanas propiamente
epidemiolgicas sobre la determinacin social, que caben destacarse a nuestro
criterio por su originalidad y su grado de influencia en la regin, arrancaron
hacia finales de los 70. Dos textos de clara resonancia aparecen en Brasil en
1975, que aunque no fueron estrictamente textos de epidemiologa, comienzan
a cuestionar el discurso hegemnico y ha sealar la importancia de una
construccin social y dialctica de la salud. Arouca con su dilema
preventivista
65
y Donnangelo con su Medicina y Sociedad.
66
Fue Laurell
quien realiz un trabajo epidemiolgico pionero, con su contraste entre
pueblos mexicanos, mostrando la determinacin estructural, aunque sin discutir
tericamente la categora determinacin.
67
Almeida Filho
68
destaca las

65
Sergio Arouca. O dilema preventivista: Contribuo para a comprenso e crtica da Medicina
Preventiva. Campinas: Tesis de doctorado presentada a la Facultad de Ciencias Mdicas de
UNICAMP, 1975
66
Cecilia Donangelo. Medicina y sociedad. So Paulo: Pionerira, 1975.
67
Cristina Laurell. Enfermedad y Desarrollo: Anlisis Sociolgico de Morbilidad en Dos Pueblos
Mexicanos. Mxico: Revista Mexicana de Ciencias Polticas, 84: 1976, p.
68
De Almeida Filho, Naomar. Epidemiologa Sem Nmeros: Una Introduccin Crtica a Ciencia
Epidemiolgica. Rio de Janeiro: Editora Campus, 1989.
27
contribuciones de Guillerme Rodrguez y la pax biolgica de Ricardo
Gonalves con su cuestionamiento de la interpretacin empirista de lo social; o
de Ana Mara Tambellini con su crtica de la causalidad y su replanteamiento
de la relacin biolgico social en la comprensin de la enfermedad.
El primer texto explcitamente epidemiolgico y enfocado en la
determinacin social como objeto de estudio y categora central de una
epidemiologa contrahegemnica es nuestro y se public en 1979.
69

Debatimos expresamente la nocin bungueana de determinacin desde una
perspectiva marxista, propusimos la categora reproduccin social para trabajar
la complejidad de la salud, enfocamos una crtica del causalismo y propusimos
algunas salidas para la construccin de la complejidad, multidimensionalidad y
carcter contradictorio de la salud. Pero quizs, lo ms importante de esa obra
fue ubicar el carcter profundamente conflictivo, clasista, de la construccin
epistemolgica de nuestra disciplina.
En los 80s aparecen otros trabajos decisivos que, como el ya citado de
Almeida, marcan con claridad el salto de la epidemiologa crtica, como el
rompimiento de dos restricciones metodolgicas de la epidemiologa
convencional: primero, la reformulacin de sus reglas de interpretacin
restringidas a la causalidad; y segundo, una expansin de las reglas cientficas
de la epidemiologa, tanto en profundidad como en extensin.
Aos ms tarde vinieron contribuciones que profundizaron la crtica del
causalismo y ofrecieron nuevas aportaciones metodolgicas. Almeida refresc
el debate epistemolgico al lograr una profunda deconstruccin del concepto
de riesgo, enfatiza en la necesidad de contextualizar la relacin exposicin
riesgo en los modos de vida, y buscar el sentido o significado del mismo;
encara la necesidad de una planificacin pos-estratgica ligada a indicaciones
borrosas y la liquidacin del modelo cartesiano, sus nociones de
representatividad y significacin estadstica.
70
, Una lnea de anlisis que ha
merecido tambin el prolijo y penetrante estudio de Ricardo Ayres
71
; quien
desarroll una reconstruccin histrica del largo recorrido de la epidemiologa
desde la etapa perceptiva del contagio (en el siglo 17), hacia la nocin de
transmisin observable (a mediados del siglo 19), y finalmente, hacia la
racionalidad probabilstica de la etapa enfocada en el riesgo (hacia mediados
del siglo 20).
Almeida propuso una particular nocin del modo de vida como una
categora clave del anlisis epidemiolgico, ligada a su perspectiva
antropolgica y etnogrfica de la epidemiologa.
72
La contribucin de Almeida
vino luego, otros epidemilogos latinoamericanos haban propuesto una similar
nocin desde perspectivas complementarias; as Ana Maria Tambellini;
73

Laurell y Noriega,
74
quienes la desarrollaron desde las urgencias de la
epidemiologa del trabajo; y en mi caso, adopt la perspectiva de los modos
de vida como una dimensin estructurada y dinmica del perfil

69
Jaime Breilh. Epidemiologa: Economa, Medicina y Poltica. Quito: Universidad Central del
Ecuador, 1979. (luego se publicaron 2 ediciones dominicanas, 3 mexicanas, una en
portugus y una 7ma edicin ecuatoriana que est en prensa).
70
Almeida, Naomar. Opc it, 2000
71
Ricardo Ayres.
72
Naomar Almeida. La Ciencia Tmida. Ibidem.
73
Ana Maria Tambellini, O trabalho e a doena, en GUIMARAES, R.(Org.). Sade e medicina
no Brasil: contribuio para um debate, Rio de Janeiro, Graal, 1978.
74
Cristina Laurell y Mariano Noriega, op. cit.
28
epidemiolgico
75
que articula las relaciones de poder de clase, tnicas y de
gnero, que condicionan patrones estructurados del vivir, en colectividades
definidas
76
, arribando ms tarde al rescate de la nocin de interculturalidad
como elemento para el replanteamiento del sujeto de la epidemiologa.
Una contribucin de enorme importancia para la comprensin de la
determinacin la ofrecieron las obras de Juan Samaja. Su explicacin de la
dialctica de los rdenes colectivo e individual, explicando la capacidad
generativa de lo individual y la capacidad de reproduccin social de lo colectivo;
una dialctica que mantiene con vida el poder determinante de lo individual y lo
social, contribuy a resolver un problema clave de nuestra disciplina. Samaja
tambin estudi la multidimensionalidad de la salud como determinacin
mltiple bajo interfases jerrquicas.
77,78

Cesar Victora
79, 80
ha trabajado en la relacin entre la inequidad
socialmente determinada, a la investigacin de evidencias empricas de
desigualdad, aplicando las herramientas penetrantes del anlisis matemtico.

En fin, apenas hemos perfilado varias de nuestras propuestas y algunas
de las aportaciones de otros colegas que, en su conjunto, conforman un cuerpo
terico latinoamericano que constituye una base slida para trajinar en los
desafos que vamos identificando.

Tesis N 7 La epidemioIoga es responsabIe de promover Ia justiciabiIidad
y Ia exigibiIidad deI derecho a Ia saIud y no de enredarse en un
academicismo que termina obstacuIizando Ia Iucha, y tornndose en
instrumento para Ia fabricacin de Ia duda como recurso de impunidad de
Ios poderosos

La hegemona del modelo biomdico y su lgica se filtran a otros
campos, como el jurdico, que requieren eventualmente pensar en la salud. Tal
como se ha repetido a lo largo de estas tesis, el primer paso para poder
comprender la salud y sus derechos desde una perspectiva integral es romper
con la hegemona de esas nociones biomdicas y la lgica liberal de la prctica
convencional que mencionamos. Y claro jurdicamente, salta a la vista la
conclusin de que el derecho a la salud, entonces, abarca ms que el derecho
a los bienes que factibilizan una atencin curativa adecuada, sino que ms bien
su vigencia se vincula inseparablemente a la vigencia de otros derechos del
buen vivir, como lo establece, por ejemplo, la nueva constitucin del Ecuador,
forjada por la lucha de los movimientos sociales y de la Red por el Derecho a la
Salud por la que trabajamos desde la epidemiologa crtica:

Art. 32.- La salud es un derecho que garantiza el Estado, cuya realizacin
se vincula al ejercicio de otros derechos, entre ellos el derecho al agua, la

75
Jaime Breilh, op. cit.
76
Jaime Breilh, El gnero entre fuegos: inequidad y esperanza, Quito, CEAS, 1996.
77
Samaja J. Epistemologa y Epidemiologa: Campinas: Congreso Brasileo de Epidemiologa,
1992.
78
Samaja J. Epistemologa y Metodologa. Op cit, 1993 (2da ed.)
79
Cesar Victora, Fernando Barros y Patrick Vaughan, Epidemiologa de la desigualdad, en
Serie Paltex, No. 27, Washington, OPS, 1992.
80
Cesar Victora, et al., The role of conceptual frameworks in epidemiological analysis: a hierarchical
approach, International Journal of Epidemiology, vol. 26, Oxford, Advance Access, 1997, p. 224227.
29
alimentacin, la educacin, la cultura fsica, el trabajo, la seguridad social,
los ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir.

El Estado garantizar este derecho mediante polticas econmicas, sociales,
culturales, educativas y ambientales; y el acceso permanente, oportuno y
sin exclusin a programas, acciones y servicios de promocin y atencin
integral de salud, salud sexual y salud reproductiva. La prestacin de los
servicios de salud se regir por los principios de equidad, universalidad,
solidaridad, interculturalidad, calidad, eficiencia, eficacia, precaucin y
biotica, con enfoque de genero y generacional..
81


La determinacin social de la salud como conocimiento del espectro del
derecho plantea el desafo de una construccin de carcter crtico,
interdisciplinaria e intercultural, para conjuntar, tanto una visin renovada del
derecho, como de la salud.
La proximidad creciente de la epidemiologa con el derecho han debido
atestiguarla dolorosamente muchas colectividades afectadas, pero tambin
entidades y ncleos cientficos que empujan una ciencia independiente del
poder. Los escenarios de conflicto epidemiolgico ambiental se multiplican y
esa tendencia se refleja en la bibliografa cientfica, que ostenta una creciente
convergencia de la epidemiologa con los temas del derecho.
Evidencias de las ltimas dcadas muestran que los escenarios de
conflicto jurdico alrededor de la salud, en gran medida provocados por la
expansin econmica a gran escala, determinan una presin hacia la
epidemiologa para interpretar la causalidad, que en este caso pesa ms
como problema jurdico que sanitario. La epidemiologa se mueve en estos
casos entre los fuegos cruzados de los estudios empresariales de una
supuesta inocuidad ambiental, y aquellos que denuncian los agravios,
omisiones y prcticas ilegales que padecen las comunidades.
Un ensayo reciente que analiza el artculo 12 del Pacto Internacional de
Derechos Econmicos, Sociales y Culturales, y sobretodo de la Observacin
General 14 (OG14) del Comit de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales
de la ONU, citando el prrafo 11 de dicha observacin, recoge la idea de
apertura del derecho a la salud ms all de la atencin mdica en casos de
enfermedad, para abarcar una amplia gama de factores socioeconmicos que
promueve las condiciones merced a las cuales las personas pueden llevar una
vida sana, y que hace ese derecho extensivo a los factores determinantes
bsicos de la salud, como la alimentacin y la nutricin, la vivienda, el acceso a
agua limpia potable y a condiciones sanitarias adecuadas, condiciones de
trabajo seguras y sanas y un medio ambiente sano.
82

En un texto muy reciente de suscrito por una de las figuras de la
Comisin de Determinantes Sociales de la OMS
83
junto a importantes
reflexiones sobre las implicaciones filosficas y ticas de la epidemiologa
enfocada en los determinantes sociales de la salud y los imperativos morales

81
Asamblea Constituyente. Constitucin de la Repblica del Ecuador. Montecristi: Seccin
sptima (Salud), pgina 29, 2008
82
Miguel Carbonell. Derecho a la salud en el derecho internacional de los derechos humanos
en La proteccin judicial de los derechos sociales. Quito: Serie Justicia y Derechos
Humanos del Ministerio de Justicia y Derechos Humanos, 2009, p. 174
83
Sridhar Venkatapuram and Michel Marmot. Epidemiology and social justice in light of social
determinants of health research. Bioethics, 23 (2): 79-89, march 2009
30
de la investigacin -varias de cuyas ideas podramos acogerlas como
pertinentes-, se desarrolla un cuerpo argumentativo centrado en las relaciones
causales que, a pesar de proclamar la necesidad de un nuevo paradigma,
implica la reedicin de los principios lineales del causalismo emprico, solo que
ahora asumidos en las capas o niveles del anlisis multinivel (emplean la
metfora de la estructura de las cajas chinas). Como si de lo que se tratara es
de extender y complejizar la vieja nocin de la cadena causal, para que
abarque lo que han definido como las causas de las causas.
En lugar de desarrollar un cuerpo conceptual y metodolgico que
permita entender la determinacin social y construir las relaciones histrico
sociales y proceso estructurales que entran en movimiento para determinar la
salud, se disuelven esos proceso estructurales en la forma de factores, o
digamos de determinantes sociales de la salud (nuevo membrete pero la
misma esencia), solo que mejor organizados en niveles.
Adicionalmente, la epidemiologa crtica otorga decisiva importancia
interpretativa a la construccin intercultural de la salud. Y as, cmo lo hemos
sealado en otro trabajo, considera fundamental la conjuncin de sujetos y
culturas en las construcciones sobre la salud.
84
Y por eso, sus interpretaciones
se hermanan con las provenientes de la sabidura indgena, forjada en el marco
de una lgica de vivir comunitario, y de una cosmovisin que coloca la vida y la
subsistencia de la comuna en el centro, otorgando preeminencia a la nocin del
vivir en comunidad (kawsay), y unindola a la nocin de lo bueno, protector,
bello, agradable o placentero (sumak). la importante coincidencia entre el
sentido autrquico y protector del sumak kawsay indgena, empata
adecuadamente con el sentido emancipador y preventivo del modo de vida de
la epidemiologa crtica. Las dos visiones comparten la necesaria prioridad del
bien comn, de la vida colectiva y de la relacin armoniosa con la naturaleza,
sobre la lgica e intereses privados que los coartan y deterioran.
La salud de miles de latinoamericanos va a depender de cmo
resolvamos jurdicamente, por ejemplo, el choque de intereses y derechos
entre quienes empujan la expansin de la minera de escala, frente a la
urgencia de detener la contaminacin por mercurio, cianuro y otros metales de
alta peligrosidad y de proteger la vida y la salud de los mineros, de las
colectividades vecinas y aun de los cultivos de alimentos de las porciones bajas
de cuencas irrigadas por ros contaminados. Va a depender, as mismo, de
cmo se resuelva el conflicto de intereses entre las agroindustrias y sus
sistemas de trabajo peligrosos y contaminantes, respecto a la sustentabilidad
de sistemas ecolgicos afectados no slo por la contaminacin sino por el
consumo descomunal y no sustentable de recursos vitales (agua, bosques,
biomasa). Es el caso tambin de cmo se va a manejar la amenaza creciente
de la electropolucin por ondas como las de radiofrecuencia (telefona mvil)
en las zonas conurbanas o la multiplicacin de la produccin y comercializacin
de productos que contienen elementos cancergenos y disruptores funcionales,
como los alimentos genticamente modificados, los edulcorantes artificiales, los
colorantes, los nano-componentes de productos cosmticos, etc., etc. Es el
reto tico y jurdico de cmo proceder ante una economa de despilfarro y
desecho planificado que nos impele a un consumismo generacionalmente

84
Jaime Breilh e Ylonka Tillera. Aceleracin global y despojo en Ecuador: El retroceso del
derecho a la salud en la era neoliberal. Quito: Ediciones de la Universidad Andina y Abya
Yala, 2009
31
irresponsable, y a la acumulacin masiva de elementos no biodegradables que
proyectan un futuro
siniestro, donde jams
ser viable el buen vivir
que terminar convertido
en una pieza retrica que
engrose la arqueologa
de las buenas
intenciones. Es el caso
de la expansin de
formas de crianza animal
de aves, porcinos y otras
especies, de gran escala
y cuyas consecuencias
nefastas para los
ecosistemas y la salud
han sido ampliamente
documentadas.
La epidemiologa crtica es una herramienta para consolidar la vigencia
del principio de precaucin, que es un instrumento fundamental de
justiciabilidad.
La categora perfil epidemiolgico que hemos propuesto abarca los
elementos sobre los que se debe construir la justiciabilidad: un perfil de
procesos saludables/protectores y un perfil de procesos malsanos/destructivos.
Si queremos defender la vida y la salud, y promoverlas, tenemos entonces que
actuar promoviendo los procesos saludables/protectores (a eso llamamos
promocin de la salud), y contrarrestando los procesos malsanos/destructivos
(a eso denominamos prevencin profunda para diferenciarla de la prevencin
etiolgica individual convencional-). Qu importancia tiene lo dicho para las
intervenciones en salud y para el derecho? El hecho es que si la salud se
determina en las tres dimensiones de la realidad, y si existen relaciones de
mutua determinacin de los procesos generales, particulares y singulares,
entonces sera un error actuar con una prctica y con elementos del derecho
enfocados nicamente en una de las tres dimensiones. Lo que debemos
buscar es que nuestros esfuerzos incidan en las tres dimensiones.
Nuestra gestin debe combinar acciones preventivas enfocadas tanto en
contrarrestar los procesos malsanos, como en promover los procesos
protectores/saludables. Las acciones son ms eficaces y sustentables,
mientras ms abarquen las tres dimensiones de la realidad. Tenemos que
actuar respetando, protegiendo y asegurando el derecho a los servicios de
salud para las personas, pero esas acciones no son sustentables si no se
acompaan de acciones que acten sobre los procesos colectivos, particulares
y generales. Las acciones de salud individuales pueden ser ms inmediatas, y
se requieren como reaccin emergente a trastornos de salud individuales, que
demandan respuestas inmediatos, pero si bien reparan la salud individual, no
resuelven el problema de modificar las condiciones determinantes que
provocan el problema.
El derecho debe consolidar la justiciabilidad integral del derecho a la
salud mediante la instauracin y garanta de obligaciones que abarquen las tres
dimensiones.
DOMINIOS DE LA TICA DE LA SALUD Y DE LA
CONSTRUCCIN DE JUDICIABILIDAD
(Superacin de Ia biotica y de Ia tica de Ia "caIidad de
vida")
DOMINIO GENERAL
Capacidad sustentabIe
DESC
Derechos de Ia naturaIeza
DOMINIO PARTICULAR ("Buen vivir", modo de vivir saIudabIe)
Trabajo digno, protegido y gratificante.
Consumo dignificante
Capacidad de construccin de identidad (subjetividad pIenas
Disfrute de soportes y tejido sociaI organizado
Ambientes saIudabIes y sustentabIes
DOMINIO SINGULAR
Itinerario IaboraI armnico;
Acceso pIeno a consumo dignificante, intercuIturaI
Conciencia deI individuo, conocimiento emancipador (HeIIer)
Soportes afectivos, famiIiares y de Ia comunidad inmediata
Ecosistema domstico saIudabIe y sustentabIe

32
Se desprenden de ah dos argumentos ticos, con profunda influencia
sobre la justiciabilidad de la salud. Primero, el actuar con sentido preventivo
profundo, anticipndose para evitar los trastornos de una enfermedad, y
ahorrando sufrimiento humano y destruccin de la naturaleza, es un imperativo
tico no una opcin tcnica. En segundo lugar, para cumplir ese imperativo
tico, es necesario ampliar las nociones convencionales de la biotica y de la
tica de la calidad de vida, a la nocin integral de la tica de la salud cuyas
dimensiones se enuncian en la figura.

Tesis 8: Para impIementar una visin diaIctica de Ia determinacin es
indispensabIe una ruptura con Ia nocin geomtrica deI espacio, con Ia
nocin emprica anaItica deI territorio (de Ia geografa cIsica) y con Ia
nocin restrictiva de ecosistema (de Ia ecoIoga funcionaI)

Una reflexin emancipadora sobre los problemas de salud tiene que
superar las restricciones clsicas de la teora del espacio. Es necesario romper
con el pensamiento cartesiano, que comprende el objeto como opuesto y
separado del sujeto, y ubica al espacio en el orden de lo absoluto; hay una
produccin social del espacio.
85

La nocin de lugar es central en la construccin emprico analtica de la
vieja epidemiologa, ahora sofisticada por medio de los sistemas de informacin
geogrfica. De igual forma que lo dicho respecto a la estadstica, hay que
romper con las concepciones meramente geomtricas del espacio, centradas
en la dimensin matemtica y acordes con la tradicin aristotlica que sostiene
que el espacio, al igual que el tiempo, son categoras que simplemente facilitan
la clasificacin de las evidencias de los sentidos. Es decir, no hay un espacio
de la salud como lugar esttico, continente y pasivo, sino un espacio complejo
y en movimiento creador.
86

En segundo lugar, La praxis humana articula el movimiento de espacio y
tiempo, para superar el pensamiento lineal de la epidemiologa convencional,
asentada en la lgica formal que congela la realidad y mira los fenmenos sin
tiempo, o como si el tiempo fuera una simple sucesin de coyunturas.
87
En
este sentido sostenemos que no puede haber una geografa de la salud sin
historia, ni una historia de la salud sin geografa.
88

Del mismo modo que, por ejemplo, las nociones de riesgo, carga y
dao fueron la camisa de fuerza que mantuvieron a las ciencias del trabajo en
el marco emprico-funcionalista de la vieja medicina ocupacional -y que
lamentablemente se recrean aun en textos de una visin que se pretende
alternativa-, as mismo las nociones empricas de lugar, tiempo y persona
siguen sometiendo al pensamiento de la salud pblica y de la epidemiologa a
un encuadre empirista que contina multiplicndose en formas ms actuales de
la investigacin de la salud.

85
Lefebvre, Henri (2001) The Production of Space. Oxford: Blackwell (translation by Donald
Nicholson-Smith).
86
Jaime Breilh, Epidemiologa crtica, Ibidem, p. 121
87
Jaime Breilh, Epidemiologa crtica, Ibidem, p.121
88
Parafraseando a Milton Santos (Milton Santos, Espao e mtodo. So paulo, Nobel, 1985)
33
Es interesante que Castells, retoma las primeras interpretaciones crticas
latinoamericanas sobre el espacio urbano Quijano, Nun, Cardoso y otros-.
89
El
terico mexicano, entonces, registra el valor de Castells frente a la superacin
de las teorizaciones vulgares sobre el espacio que se haban impuesto: su
carcter impreciso aplicado sin rigor a mltiples dimensiones del anlisis; su
carcter abstracto no ligado a una realidad concreta; ausencia de una teora
especfica sobre el espacio; la transposicin de nociones geomtricas y su
aplicacin a las ciencias sociales; la confusa transposicin de conceptos y
leyes de las ciencias naturales y las ciencias sociales. Por el contrario, para
Castells el espacio es un producto material, no una dimensin abstracta, y los
seres humanos con sus relaciones prcticas dan al espacio y sus elementos
ciertas formas, funciones y significaciones.
Hay necesidad de romper con el dualismo hombre/medio cuando se
pens en trminos de ecologa humana, una expresin acuada por el grupo
de Chicago, que vino a revivir una geografa ya desacreditada y fundaba en el
divorcio positivista objeto-sujeto. Al menos en una primera fase, la ecologa
destinada a ofrecer un cuadro conceptual ms elaborado, no se apart de esa
obsoleta orientacin. Por eso la geografa emprica se ocup de la naturaleza y
del ser humano como si fuesen categoras opuestas. La naturaleza que
formaba parte del sistema ecolgico, era una naturaleza primaria y no una
naturaleza socializada, era una naturaleza sin historia humana.
90
Necvssidac
de romper con la geografa clsica, as mismo, por centrarse en la interaccin
local entre un grupo humano y su medio geogrfico, desconociendo la
presin determinante de las imposiciones extrarregionales de los pases ms
poderoso y sus grandes empresas.
Harvey las respuestas recaen en la prctica y la pregunta es cmo es
que diferentes prcticas humanas crean y hacen uso de conceptualizaciones
especficas del espacio?
91
Ejemplifica sus categorizaciones surgidas de la
praxis, expresando que las relaciones de propiedad crean espacios absolutos
donde puede operar el poder monoplico; el movimiento de gente, bienes y
servicios toma lugar en un espacio relativo pues depende de dinero, tiempo y
energa; y parcelas de tierra captan o acumulan beneficios, por que contienen
relaciones con otras parcelas, las fuerzas del mercado y demogrficas. Una
vez que una forma espacial es creada tiende a institucionalizarse y a su vez a
determinar el propio proceso social.

Categoras

El espacio es la categora ms general, que ya hemos tratado, pero como parte
del espacio est la geografa, que abarca el conjunto dinmico de procesos
naturales transformados histricamente, ubicados y localizados en un
territorio
92
, incluyendo los equipamientos e infraestructura, sea en los mbitos

89
Manuel Castells, La Cuestin Urbana, Buenos Aires, Siglo Veintiuno Argentina Editores,
S.A., 1974
90
Milton Santos, Por Uma Geografa Nova: Da Crtica da Geografa a Uma Geografa Crtica.
So Paulo: Editora HUCITEC,1996 (4ta ed.).
91
David Harvey, ibdem, p.14
92
La geografa crtica estudia el movimiento y segregacin del espacio en un territorio concreto,
y para hacerlo analiza la lgica de produccin y distribucin en un territorio de las
caractersticas naturales -siendo estos fenmenos naturales artificializados en grados
distintos, segn el momento histrico y el mbito social en que existan-, y sabiendo que
34
de la produccin, del consumo-circulacin, y de lo simblico. Uno de esos
productos son las caractersticas de la ecologa que comprende las relaciones
de especies entre s en la ciudad, y con su entorno orgnico e inorgnico. As
mismo, la produccin de desechos del ms variado orden opera en todas las
fases y espacios de la reproduccin social en los distintos territorios.

Metabolismo (sociedad naturaleza y ecosistemas)

A la luz de los argumentos anteriores proponemos un concepto de
ecosistema, como conjunto socio-ecolgico articulado y coherente,
caracterizado por formas de paisaje, biodiversidad, temperatura, precipitacin,
flora, fauna, grados/formas de artificializacin; elementos estos que, al ser
artificializados, devienen en procesos socio naturales. Los ecosistemas son
entonces verdaderos socio-ecosistemas, pues estn cruzados por relaciones
sociales que determinan: la lgica equitativa o inequitativa- de los procesos
humanos y de artificializacin; la construccin y segregacin de los espacios
socio naturales involucrados; la sustentacin o contrariamente la prdida de
biomasa y biodiversidad; la construccin de patrones sociales de exposicin y
vulnerabilidad de los ecosistemas ligados a la produccin econmica o al
consumo; y finalmente, a los tipos de impacto sobre la vida.
93

En el paradigma dominante de la modernidad se impuso la comprensin
de dos mundos prcticamente contrapuestos: la ciudad como rectora,
cosmopolita, avanzada y pujante, y lo rural como un mundo atrasado, local,
ms simple, y secundario. En el marco de ese paradigma pervivi la tendencia,
sobretodo en la poltica y las entidades de gestin, de asumir el desarrollo
como el paso de lo atrasado a lo moderno, de lo rural a lo urbano, de lo
agrcola a lo industrial; una visin desde la cual lo rural es apenas residual y
dependiente de las demandas industriales y dinmicas urbanas.
94


Tesis N 9 Hay que construir una incidencia epidemioIgica crtica y
emancipadora, romper Ia camisa de fuerza deI saIubrismo funcionaI y
recrear eI tringuIo de Ia poItica impuIsando una tica renovada de Ia
gestin, Iigada a Ios derechos humanos y de Ia naturaIeza

La proyeccin prctica del conocimiento cientfico aplicado a una
realidad social y ambiental, depende tambin de la forma como articulamos
nuestra comprensin de la realidad. La proyeccin poltica de la ciencia
depende de la forma como construimos nuestros objetos de transformacin, o
como lo hemos dicho en innumerables oportunidades, la politicidad de la
ciencia no se limita a los nexos abiertos, visibles o externos de los programas
cientficos, sino a las relaciones o formulaciones internas del quehacer
investigativo, una especie de politicidad interna implcita del conocimiento.
95

La investigacin busca conocer para transformar, y el mtodo de

dichos productos se generan en el marco del metabolismo que opera entre la sociedad y la
naturaleza, mediado por la produccin,
93
Jaime Breilh, Pregunta urgente para las ciencias de la salud, Ibdem, p. 8
94
Prez, Edelmira (2001). Hacia Una Nueva Visin de los Rural en Nueva Ruralidad en
Amrica Latina (Norma Giaracca, comp.) Buenos Aires: CLACSO, p.17-28
95
Jaime Breilh. Epidemiologa: Economa poltica de la salud. Quito: Universidad Andina y
Corporacin Editora Nacional, 2010, 7ma edicin (en prensa), p. 216
35
conocimiento est supeditado a las caractersticas y movimiento del objeto (de
transformacin). Si combinamos esas dos premisas, podemos concluir que es
en el espacio de la accin donde se encuentra el objeto y sus elementos de
transformacin. Por consiguiente, es en la praxis transformadora que se
establecen las condiciones, mediaciones, requisitos conceptuales e
instrumentales del conocimiento transformador.
La accin a la par que proceso unificador, marca las diversidades del
quehacer. La praxis implica la relacin dialctica de unidad y diversidad y es la
poltica el terreno matriz de la accin. Al penetrar analticamente en la
gestin, Matus identific tres elementos que los organiz en el siguiente grfico
en el que se anteponen las dimensiones de la gestin en las que puede incidir
la epidemiologa:

TringuIo de hierro de Ia poItica

Fuente: Carlos Matus, Adis seor Presidente, Santiago, LOM, 1998.
Nuestra propuesta, es pensar el quehacer de la comunidad cientfica en
salud colectiva, ambiente y sociedad, como una expresin vital y especializada
de la poltica y la gestin, cuyo anlisis implica contenidos y relaciones de la
accin que esbozamos a continuacin: [A] proyecto poltico se refiere al
contenido de la accin relativo a los fines estratgicos de una colectividad para
construir las bases econmico sociales, culturales y polticas del buen vivir y de
la tica de salud; [B] la gobernabilidad implica el poder para manejar el
proyecto y el grado de consenso o disenso que lo empuja u obstaculiza,
mediante anlisis estratgico de los sujetos y sus relaciones sociales; y [C] la
capacidad de gestin se refiere al acervo de tcnicas, destrezas y habilidades
indispensables segn la naturaleza del programa de accin, tanto las
provenientes de fuentes acadmicas como de los pueblos y sus
organizaciones.

Tesis N 10 Hay que superar Ia Igica emprico anaItica de "medir para
refIexionar" y no dejarnos condicionar acrticamente por Ia Igica de Ios
procesos automatizados de anIisis asistido por computador y sistemas
de informacin que empIeamos

[B] Gobernabilidad
(Consenso)
[C] Gestin
(Capacidad tcnica)
[A] Proyecto Poltico
36
A lo largo de las tesis anteriores se ha acumulado argumentos crticos
respecto a los fundamentos emprico analticos, tanto de la vieja epidemiologa
como de la visin de los determinantes sociales de la salud.
Sobre las bases terico-metodolgicas que hemos cuestionado se
levanta un sofisticado cuerpo de recursos tcnicos que son muy tiles para el
trabajo de la epidemiologa, pero que deben ser manejados desde una visin
crtica. Nos referimos principalmente a instrumentos como los programas de
anlisis estadstico, los programas de anlisis cualitativo asistido por
computador, los sistemas de anlisis geogrfico, los
Quienes los usamos continuamente desde una perspectiva crtica hemos
debido diferenciar sus elementos tcnico utilitarios de su fundamentacin y
racionalidad emprico inductiva. As por ejemplo, si aplico el SPSS o el SAS
para elaborar un empaquetamiento de variables por componentes principales,
no puedo confundir el hecho de juntar tipos de variables en variables artificiales
con el principio terico de la determinacin. Del mismo modo cuando usamos
NVivo8 para procesar las entrevistas aplicadas a obreras agrcolas, establecer
nodos temticos y juntarlos segn algn criterio, no debemos confundir ese
proceso legtimo de la investigacin con los fundamentos inductivos de la teora
fundada.
Cuando empleamos, por ejemplo, el recurso geogrfico del Arcview
para elaborar mapas multinivel de un territorio de investigacin, y talvez
elaborar algunas estadsticas geolocalizadas, no debemos perder de vista las
categoras de la geografa crtica para no recaer en el uso empirista de la
herramienta, en el uso de indicadores reduccionistas para el anlisis del
espacio o en esa geografa cuantitativista, olvidando el precepto bachelardiano
de que es preciso reflexionar para medir, antes que medir para reflexionar.
96

De hecho algunos gobiernos y universidades han incorporado a sus sistemas
de informacin geocodificada incluso algunos tcnicamente sofisticados-
elementos de informacin social como mapas de pobreza y calidad de vida,
para correlacionarlos espacial y estadsticamente con indicadores
epidemiolgicos convencionales e incluso incorporar parmetros de gnero y
etnoculturales. Consideramos que aquello es legtimo, pero no es menos cierto
que frecuentemente se centren simplemente en categoras como pobreza o
calidad de vida, para terminar conformando sistemas informticos aplanados,
fenomnicos, que consolidan sin quererlo una lgica expiatoria de los
problemas estructurales que determinan el movimiento geogrfico, que
invisibiliza los procesos de fondo.
Por lo tanto es imperativo mantener una vigilancia epistemolgica sobre
los usos y lmites de las tcnicas, sin dejarlas de usar, pero con el cuidado de
no reproducir una nocin ahistrica, congelada de los fenmenos
epidemiolgicos, que se brinda para una interpretacin igualmente parada de
las matemticas y del anlisis cuantitativo que desconoce la existencia del
tiempo histrico y sus cualidades esenciales .que trabaja en estadios
sucesivos de evolucin espacial estudia una sucesin de estadios pero no la
propia sucesin Trabaja con resultados ms omite los procesos y entonces
mistifica los resultados.
97


96
Gastn Bachelard, Formacin del Espritu Cientfico, Mxico, Siglo XIX, 1979
97
Jaime Breilh, Epidemiologa crtica: ciencia emancipadora e interculturalidad, Buenos Aires,
Lugar Editorial, 2003, p. 123
37
Sin restar mrito a los esfuerzos informticos que incluso gobiernos
progresistas realizan hay que trabajar mucho hacia una reingeniera de los
mismos, superando las construcciones convencionales. Los mapas de pobreza
medida, por diferentes tcnicas no es otra cosa que un indicador del consumo
(ingreso, necesidades bsicas insatisfechas, acceso a canastas bsicas, etc.).
Puede ser importante contar con esa informacin, pero a condicin de que el
sistema permita relacionar ese resultado emprico del consumo con las
caractersticas de la poblacin que los generan. Igualmente, la calidad de vida
se asocia generalmente con la satisfaccin de un sistema bsico de
necesidades definida por el poder. Pero la calidad de vida, o mejor, la vigencia
del buen vivir o de modos de vivir saludables, como lo hemos explicado antes,
no pueden reducirse a lo anterior, y requieren ms bien tomar en cuenta
condicionantes o garantas en todos los dominios de la determinacin.