Gobierno de Chile

Ministerio de Obras Pblicas

Servicio de Bienestar

Anamnesis Fonoaudiologa
Fecha: _____/______/______
I. Antecedentes Generales
Nombre del alumno:
R.U.T.:
Fecha de Nacimiento: Curso:
Datos proporcionados por:
Domicilio: Telfono:

II. Antecedentes familiares
a) Caractersticas del grupo familiar.
Describa a las personas que viven con el alumno:
Nombre Parentesco Edad Escolaridad Ocupacin






b) Antecedentes mrbidos de la familia.
Describa si algn miembro de la familia presenta o present algunas de las siguientes patologas:
Parentesco Dificultades
del lenguaje
Sordera Dficit
Atencional
Dificultades de
aprendizaje
Minusvala fsica
o mental
Otras






III. Antecedentes del alumno
a) Embarazo y parto
Antecedentes del embarazo y parto Especifique
Tuvo complicaciones?
Nmero de semanas de gestacin
Tipo de parto
Peso
Talla
Apgar
Nmero de hijo
Otros antecedentes de importancia
(incubadora, hospitalizacin, etc.)

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b. Antecedentes mrbidos del alumno
Ha tenido enfermedades importantes? (S:
Cul(es)?)

Consume medicamentos? (S: Cul(es)?)
Ha sido operado / hospitalizado? (S: Por
qu?, Cundo?)

Ha sido derivado a otros profesionales?
(Neurlogo, Otorrinolaringlogo, Psiclogo,
Kinesilogo, etc.). Especifique.


c. Hitos del desarrollo
Seale la edad en que:
Afirm la cabeza
Se sent solo
Camin
Comi solo
Control de esfnter diurno
(vesical, anal)

Control de esfnter nocturno
(vesical, anal)

Emisin de las primeras palabras
Primeras frases (2-3 palabras)

c. Audicin
Le parece que el nio (a) oye bien?
(sube el volumen de la televisin,
necesita que le repitan, etc.)

Pareciese que escucha mejor por
un odo? (S: Cul?)

Ha sufrido de otitis o infecciones en
los odos? (S: Con qu frecuencia?)

Otros antecedentes de importancia

d. Hbitos y conductas
Hbitos S / No / Especifique
Chuparse el dedo/mano/labios
Chupar chupete
Tomar mamadera
Preferencias alimentarias
Problemas para tragar
Preferencia de mano (derecha o izquierda)



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Conductas Frecuentemente A veces Nunca Especifique si es
necesario
Falta de atencin
Hiperactividad
Sensibilidad excesiva a
estmulos (ruidos, luz)

Movimientos repetitivos
Autoagresiones
Repite lo que le dicen
Se adapta a gente nueva
Le hacen bullying
Se acerca los objetos para
observarlos

Poca tolerancia a la
frustracin

Gusta de jugar solo
Se le entiendo lo que dice
Dificultades para
comprender


Describa cmo se comunica con su hijo (a) (lenguaje oral, gestos, apunta, usa jerga, palabras
sueltas, responde preguntas, sigue instrucciones, etc.).
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e. Desarrollo social y escolar
Asisti a Sala Cuna?
Nmero de aos en Jardn Infantil
Asiste / Asisti a Escuela de Lenguaje
(S: Por cunto tiempo?, Con qu
diagnstico?)

Comparte con amigos / compaeros?
Es peleador (a)?


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