ANATOMIA OSEA Y MUSCULAR DE LA CADERA

La cadera es una articulacin diartrodia (sinovial) de tipo enartrosis (esferoidea) que

posee dos superficies seas, el acetbulo (cavidad cotiloidea) y la cabeza femoral,
cubiertas por cartlago hialino, una cpsula y una membrana sinovial. Esta articulacin
puede efectuar movimientos como: flexin, extensin, abduccin, aduccin, rotacin
interna y externa y circunduccin.
ANATOMIA OSEA:
La estructura sea de la cadera est formada por
- La esfrica cabeza femoral.
- La cavidad cotiloidea o acetbulo
CABEZA FEMORAL: es lisa y est recubierta de cartlago articular debido a su
funcin, acoplarse en la cavidad cotiloidea o acetbulo, conformndose as la
articulacin coxofemoral.
la cabeza femoral se orienta hacia arriba, medial y ligeramente anterior, creando
aposicin con el acetbulo.Se conecta con el cuello del fmur, para permitir los
movimientos de la articulacin.
ACETBULO: est formado por los tres huesos de la pelvis, medialmente por el
pubis, inferior y lateral por el isquion y por el ilion, en su porcin superior.
Presenta una cara semilunar y articular, con sus dos cuernos que confluyen en la
incisura acetabular; adems, presenta una superficie no articular, medial, de
forma cuadriltera, donde se inserta el ligamento de la cabeza femoral,
acompaado de sus vasos y un margen acetabular donde se fija el labrum
acetabular, anillo fibrocartilaginoso, que a nivel de la incisura acetabular se
transforma en el ligamento transverso del acetbulo.
CARTILAGO ARTICULAR : rodea la cabeza femoral y presenta diferentes grosores,
siendo mayor a nivel del margen superior, que corresponde al sitio de mayor carga
axial, en el resto de la cabeza femoral tiene menor grosor que se observa en
resonancia magntica. El nico lugar que no presenta cartlago articular es la fvea
capitis.
CPSULA ARTICULAR : la articulacin coxofemoral se encuentra recubierta por una
cpsula fibrosa, la cpsula articular, que no es elstica y que se inserta
proximalmente en el labrum.

ANATOMIA MUSCULAR:
Los msculos del compartimiento anterior son: recto femoral, iliopsoas, sartorio y
pectneo, los que actan como principales flexores de la cadera. Los msculos aductores
tienen un recorrido anterior y medial, estos son: aductor largo, aductor corto, pectneo y
gracilis, que se originan en el hueso pbico.
El compartimiento posterior alberga a los msculos extensores y rotadores externos, que
corresponde a: glteo mayor, obturador interno, los gemelos superior e inferior y el
cuadrado femoral.
En el cuadrante lateral se ubican los msculos abductores, en los que se incluye al glteo
menor y medio, as como al tensor de la fascia lata, que se ubica ms superficialmente.
LABRUM ACETABULAR:
Corresponde a un anillo fibrocartilaginoso, que recubre al acetbulo y le provee mayor
estabilidad, adems de ofrecer profundidad adicional a la articulacin coxofemoral.
Tambin, el labrum incrementa el rea de superficie acetabular estableciendo un mayor
control en el peso del cuerpo.
Vascularizacin de la cadera

Las arterias de la articulacin de la cadera proceden de las circunflejas externa o anterior e
interna o posterior, ramas de la femoral. La arteria obturatriz rama de la ilaca interna
(hipogstrica) da origen a la arteria del ligamento redondo llegando a la cabeza del fmur
pero su participacin en la irrigacin de la cabeza femoral es mnima.
Las arterias circunfleja anterior y posterior forman un anillo a nivel de la base del cuello
femoral y de all dan ramas hacia l, perforando la insercin capsular. La arteria circunfleja
posterior a travs de los vasos posterosuperiores otorga la mayor irrigacin a la epfisis
femoral. Desde las arterias epifisiarias nacen microarteriolas que en forma de arcadas
terminan por irrigar hasta la superficie de la cabeza femoral.

MECANISMO DE PRODUCCION
1. MECANISMO DIRECTO: cuando la cabeza femoral es empujada directamente por
un traumatismo violento generalmente producen fracturas asociadas de cotilo
2. MECANISMO INDIRECTO: por movimientos de abduccin y rotacin externa,
dando lugar a luxaciones anteriores, o de aduccin y rotacin interna, dando lugar
a luxaciones posteriores.
MECANISMOS TRAUMATICOS
Cada directa sobre la cara lateral del trocnter mayor
Rotacin lateral con un aumento repentino de la carga
Fractura espontnea por fatiga
Traumatismos de alta energa
Traumatismos de alta energa.
Accidentes de Trfico, atropellos,
precipitaciones
Lesiones anillo (tejidos blandos y
vsceras)
Generalmente fracturas
mltiples.

Traumatismos de baja energia
Cadas domsticas, contraccin
muscular jvenes
Huesos aislados, rara afectacin
anillo plvico
Fracturas aisladas sacro
(transversas)
En pacientes jvenes pensar en traumatismos de alta energa (80% de las fracturas de
pelvis son causadas por accidentes de trfico).

En ancianos por traumatismos de baja energa y asociado a la osteoporosis,
principalmente en mujeres

Clasificacin de fractura de cadera

EXTRACAPSULARES: no comprometen la vascularizacin de la cabeza femoral, ni su
consolidacin se encuentra comprometida por lquido sinovial.
- Transtrocantericas
- subtrocantericas
INTRACAPSULARES: la fractura puede lesionar los vasos retinaculares ascendentes,
comprometiendo la circulacin de la cabeza
femoral, a su vez el hematoma a tensin en la
capsula puede colapsar los vasos ascendentes.
- Fx de cabeza
- Subcapitales
- Transcervicales
- Basicervicales



Debido a las variantes mltiples en los trazos de fractura que se presentan en el extremo
proximal del fmur, se han diseado varias clasificaciones, a continuacin se mostraran las
ms importantes.

Clasificacin de Garden 1964 (basada en el grado de desplazamiento de los fragmentos)
Tipo I: Fractura incompleta o en abduccin (impactada en valgo).
Tipo II: Fractura completa sin desplazamiento. (La cortical est rota, pero el fragmento
proximal no se ha desplazado en ningn sentido)
Tipo III: Fractura completa, parcialmente desplazada, menos de 50%. (Es la ms
frecuente, segn Garden se reduce simplemente rotando hacia adentro el fragmento
distal, sin traccionar)
Tipo IV: Fractura completa, prdida del contacto entre los fragmentos(los dos
fragmentos estn totalmente desvinculados uno del otro. La cabeza femoral que esta
suelta se conserva en posicin normal, pero su irrigacin queda muy comprometida)
Clasificacin de EVANS, modificada por Jensen y Michalsen. Clasificacin de fracturas
laterales de cadera.
Tipo 2: Estable desplazada.
Tipo 3: Inestable por fragmento posteroexterno.
Tipo 4: Inestable por fragmento posterointerno.
Tipo 5: Inestable conminuta.

Clasificacin de Pawells (Fractura transcervical, segn la direccin de trazo de fractura con
la horizontal) (Figura 2).
Tipo I de Pauwels: el ngulo entre la horizontal y el trazo de la fractura tiene hasta
30, este tipo de fracturas son muy estables.
Tipo II de Pauwels: el ngulo entre la horizontal y el trazo de la fractura tiene hasta
50.
Tipo III de Pauwels: el ngulo entre la horizontal y el trazo de la fractura tiene ms
de 50, en este tipo de fracturas, la zona fracturada se desplaza debido a la fuerza
cizallante .

Se entiende por fractura del cuello femoral estable a la fractura que permite una
movilidad relativamente indolora de la articulacin de la cadera sin una postura
incorrecta. Esto es aplicable principalmente a las fracturas de cuello de cadera
profundas (Pauwels I). En este tipo de fracturas, el peso horizontal se encuentra
casi perpendicular a la fractura. En este caso, el fmur est dispuesto en la
horizontal ligeramente hacia el exterior (lateral) como si se tratara de una pierna
en O. Normalmente, no es necesaria la intervencin quirrgica.
Se entienden por fracturas inestables del cuello femoral, el resto de fracturas. En
este caso, se tiene en cuenta que los huesos del punto de fractura se siguen
desplazando. La carga es imposible y muy dolorosa.

FACTORES DE RIESGO
- Fractura de cadera anterior
- Edad > 75 aos
- Sexo: femenino
- Bajo peso corporal
- Enfermedades asociadas (insuf cardiaca, osteoporosis, hipertiroidismo)
- Ingestion o absorcion deficiente de calcio y vit. D
- Inactividad fisica
- Deficiencias fisicas / mentales
- Tabaquismo

EPIDEMIOLOGA
La incidencia de fractura de cadera se incrementa con la edad, ocurriendo el 90% en
mayores de 50 aos. La edad media de presentacin es de 80 aos y cerca del 80% de los
afectados son mujeres (2-3 veces ms frecuente en mujeres), en quienes el riesgo anual
alcanza el 4% sobre los 85 aos de edad. Por otra parte, los pacientes hospitalizados
tienen una incidencia tres veces mayor de fracturas de cadera que aquellos que viven en
la comunidad.
La mayora de las fracturas son resultado de cadas o tropiezos, sin embargo cerca del 5%
no tiene el antecedente de traumatismo. El dao tiene un origen multifactorial y refleja la
tendencia incrementada a caerse, la prdida de los reflejos protectores y la reduccin de
la fortaleza sea.
La tasa de mortalidad a un ao luego de haber sufrido una fractura de cadera alcanza
entre un 15-20%.
Las fracturas ms comunes son las de cuello femoral y las peritrocantereas, que
representan sobre el 90% del total de las fracturas de cadera.



DIAGNOSTICO CLINICO
Para el diagnstico de la fractura de cadera se debe hacer una anamnesis precisa y
examen fsico minucioso, sumado a una radiografa como examen imagenologico que
permitir tener un diagnstico exacto. De esta manera confirmar el diagnstico.
Presentacin clnica:
1. Edad avanzada, femenino: esta patologa se presenta con ms frecuencia
en el gnero femenino y hay mayor incidencia en personas de edad
avanzada.
2. Antecedente de cada previa: la mayora de los pacientes tendrn este tipo
de antecedente de data reciente.
3. Grado variable de demencia: debido a que se presenta a edad avanzada,
estas personas suelen sufrir de amnesia.
4. Patologa secundaria: neoplasia o enfermedad metablica sea, con
frecuencia son pacientes que vienen con un cuadro de osteoporosis o rara
vez por presentar un tumor seo de larga data.
5. Dolor severo localizado, limitacin para caminar parcial o total, estos
pacientes normalmente vienen con acompaante debido a que el dolor y la
lesion impide que el paciente se pueda movilizar por si mismo.
6. Extremidad afectada acortada y en rotacin externa, estos pacientes tienen
movilidad limitada para hacer rotacin y flexin de la extremidad tanto
pasiva como activa.
Radiografa: confirma el diagnostico, eficacia diagnostica en el 94% casos.
1. Radiografa oblicua de la cadera
2. Radiografa anteroposterior de la cadera
3. Radiografa inlet entrada de pelvis: se toma desde la cabeza a la snfisis
pbica a una inclinacin de 60. se diagnostica diastasis sacro iliacas,
migraciones posteriores de la hemipelvis y fracturas sacras
4. Radiografa outlet salida de pelvis: se toma desde los pies hasta la snfisis
pbica a una inclinacin de 40. se diagnostica desplazamientos
caudocefalicos de una pelvis respecto a la otra.
5. Tac o RM. Si no se llega a un diagnostico con lo anterior


Se muestra una radiografa convencional, aparentemente normal, al lado se muestra una
RMN una fractura evidente de cabeza de fmur.


COMPLICACIONES MS COMUNES DE LOS PACIENTES CON FRACTURA DE CADERA:

COMPLICACIONES FRACTURA
INTRACAPSULAR:
Necrosis avascular de la
cabeza femoral
Cambios degenerativos
tardos
Mal unin o no unin

COMPLICACIONES FRACTURA
EXTRACAPSULAR
No unin, mal unin
Hematomas
Generales : Tromboembolismo pulmonar
, neumona hiposttica , retencin
urinaria y sepsis , ileo reflejo ,escaras
Locales : Sepsis de la herida , necrosis
avascular de la cabeza femoral,
osteomielitis, fallo del material de
Osteosintesis, pseudo artrosis


TRATAMIENTO
Tratamiento No Quirrgico
consiste en reposo en cama por varios meses y en algunas ocasiones traccin. En este caso
se observan complicaciones propias de mantener un paciente en la misma posicin por un
perodo prolongado de tiempo (por ejemplo las lceras por decbito y la disfuncin
respiratoria. Existe tambin existe el riesgo de consolidacin inadecuada, lo cual
disminuye las expectativas de curacin.

Tratamiento Quirrgico
En fracturas no desplazadas se utilizan clavos o tornillos, mientras que en las fracturas
desplazadas o donde existe artritis grave, se utiliza uno de los siguientes mtodos.

Hemiartroplasta: reemplazo de la cabeza del fmur o del acetbulo, pero no ambos.
Artroplasta Total de Cadera: reemplazo de la cabeza del fmur y del acetbulo.
El tipo de ciruga a realizar depender de las caractersticas de la fractura:
Localizacin
Calidad del hueso
Desplazamiento y conminucin

La prtesis del acetbulo usualmente es de polietileno mientras que la femoral es de
cobalto-cromo, titanio o acero inoxidable. Ambas estn diseadas para soportar altos
niveles de estrs. Las prtesis se fijan a las porciones sanas del hueso utilizando cemento
acrlico y tornillos.
general, la ciruga debe realizarse dentro de las primeras 24-48 horas desde el
ingreso.
Los intervalos de tiempo prolongados entre el ingreso y la realizacin de la ciruga
incrementan el riesgo de complicaciones y de mortalidad postoperatoria, a Enno
ser que el retraso de la ciruga sea con el motivo de estabilizar una condicin
mdica aguda, lo que mejorara sus resultados.
Cualquier retraso en la realizacin de la ciruga debe ser cuidadosamente
considerado, pues el reposo prolongado en cama previo a la ciruga produce
incremento de las probabilidades de complicaciones, incluyendo trombosis venosa
profunda, complicaciones pulmonares, infecciones urinarias y alteraciones en piel.

FRACTURAS MEDIALES O DE CABEZA DE FMUR
Fracturas mediales de cuello



No desplazada -Estables(G1, y G2) Desplazada



Osteosntesis menores de 75 aos mayor de 75 aos




Con baja demanda funcional activo y buen
(Esperanza de vida menor a 3 aos) estado general




reemplazo parcial de cadera reemplazo total de cadera
(hemiartroplasta)

La hemiartroplasta puede realizarse con prtesis cementada de Thompson, o no
cementada de Austin Moore (en los que estn mal clnicamente).

La artroplasta total puede ser cementada, no cementada (en menores de 60 aos), o
hbridos.


OSTEOSNTESIS
Es la unin de dos segmentos seos fracturados con un elemento de fijacin. Por
ejemplo placas y tornillos, clavos endomedulares o tutores externos.
Existen indicaciones muy precisas de osteosntesis de la fractura, considerando que es
preferible siempre preservar el cuello y cabeza femoral cuando sea posible.
Aun en las mejores condiciones tcnicas, los riesgos de necrosis avascular son elevados. La
reduccin de la fractura suele ser extremadamente difcil, y debe ser perfecta;
reducciones deficientes, aun cuando la osteosntesis sea estable, con seguridad llevarn a
la falta de consolidacin y a la necrosis de los fragmentos seos.

FRACTURAS LATERALES DE CADERA
Todas las fracturas laterales de cadera se tratan con osteosntesis.
El apoyo precoz favorece la consolidacin porque el clavo deslizante permite que la
fractura se autoimpacte.
Otro procedimiento es el condilofemoral de Enders que en forma endomedular atraviesa
el foco fracturario fijando la cabeza. Es frecuente la consolidacin con acortamiento y
rotacin externa.
Los plazos para apoyar son menores que en las fracturas mediales ya que las condiciones
circulatorias del sector extracapsular son mucho ms favorables.
stas fracturas no evolucionan a la pseudoartrosis, ya que siempre consolidan, aunque sea
con deformacin. Pero esto s puede ocurrir en las fracturas laterales operadas.

MANEJO POSTOPERATORIO
la movilizacin precoz, la cual debe comenzar el primer da luego de realizada la
ciruga de manera progresiva. Para la prevencin de las complicaciones
tromboemblicas.
se recomienda en estos pacientes el uso de HBPM como mtodo profilctico y la
duracin recomendada de la terapia debiera ser de 35 das.
promover el caminar con carga, con asistencia segn sea necesario. Si no puede
alcanzarse la fijacin estable de la fractura, puede decidirse limitar la carga para
disminuir la posibilidad de falla en la fijacin.


PREVENCION:

La identificacin y tratamiento de los factores de riesgo modificables, incluyendo la
osteoporosis, son vitales para poder prevenir las fracturas de cadera.
La osteoporosis es probablemente la enfermedad ms importante asociada con las
fracturas de cadera. Por tanto su prevencin resulta crucial para reducir el riesgo de
padecerla, especialmente en mujeres postmenopusicas. El mdico general debe
mantener un elevado ndice de sospecha para detectar la osteoporosis en mujeres
postmenopusicas con factores de riesgo y tratar la enfermedad cuando corresponda.
A pesar de la presencia de factores de riesgo y si no existen contraindicaciones, a todos los
pacientes se les debe fomentar el tomar una dosis apropiada de calcio (1000-1500
mg/da) y vitamina D (400-800 UI/da), adems de hacer ejercicios para fortalecer la
musculatura y obtener un adecuado peso corporal