Lumbalgias

S. Poi raudeau
M. -M. Lef evre Col au
F. Fayad
F. Rannou
M. Revel
Resumen. La l umbal gi a comn es muy frecuente. Sl o el 8% de l os paci entes se
convertirn en enfermos crnicos; no obstante, ese porcentaje representa ms del 85% de
los costes inducidos. Los factores de riesgo del paso a la cronicidad y de la no reanudacin de
las actividades profesionales son bsicamente psicosociales. El proceso diagnstico se
orienta, en primer trmino, a la deteccin de las afecciones ms graves, cuyo retraso
diagnstico puede resultar perjudicial. Los tratamientos de rigor son farmacolgicos
(analgsicos, antiinamatorios no esteroides) y fsicos (programa de ejercicios). Con
respecto a stos, en los ltimos aos se ha desarrollado ampliamente el control teraputico
por equipos multidisciplinarios.
2004 Elsevier SAS, Par s. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: Lumbal gi as; Epi demi ol og a de l as l umbal gi as; Di agnsti co de l as
lumbalgias; Tratamiento de las lumbalgias
Generalidades
Slo dos de cada diez personas pasarn su vida sin dolor de
columna
[88]
. La lumbalgia es la enfermedad crnica que ms
limitacin fsica provoca en la poblacin de mayores de 45
aos y en la franja etaria comprendida entre los 45 y 65
aos, siendo la tercera causa de discapacidad crnica
[33, 169]
.
A pesar de la frecuencia y la repercusin de las lumbalgias,
tanto a escala individual como en el gasto en salud pblica
de una comunidad
[2]
, an quedan mltiples interrogantes
con respecto al sustrato anatmico, los factores
predisponentes y los mtodos diagnsticos y teraputicos
de tales sntomas
[134]
.
Las alteraciones mecnicas que afectan a la columna lumbar
con mayor frecuencia son las lesiones musculares, la artrosis
de las articulaciones posteriores, la degeneracin discal, las
espondilolistesis y la escoliosis del adulto
[32]
. Sin embargo,
la siopatologa de las lumbalgias no se reduce nicamente
a la teora mecanicista, pues tambin se han formulado
otras hiptesis referidas a procesos inamatorios
[70]
,
vasculares
[87]
y genticos
[156]
.
Por lo general, las lumbalgias son pasajeras. Slo persisten
ms de 2 meses en el 10% de los enfermos, quienes en su
mayora responden al tratamiento siguiente:
antiinamatorios no esteroideos (AINE), analgsicos,
miorrelajantes;
mantenimiento de actividad fsica;
rehabilitacin
[70]
.
A pesar del tratamiento, alrededor del 7% de los pacientes
sigue con lumbalgia seis meses despus del comienzo de
los sntomas. Ese pequeo grupo de enfermos cuyas
manifestaciones clnicas pasan a la fase crnica es culpable
de la mayor parte del coste que esta enfermedad genera
[183]
.
La ciruga de la columna lumbar se indica slo en el 1-2%
de los pacientes, es decir, en los que no responden al
tratamiento mdico. Los mejores resultados quirrgicos se
consiguen en pacientes lumblgicos con una concordancia
perfecta entre los resultados del examen clnico y los de las
investigaciones que hacen que se identique la estructura
anatmica afectada
[33]
.
Habitualmente, y de modo esquemtico, se distinguen tres
cuadros clnicos:
las lumbalgias agudas recientes, de 4 a 6 semanas de
evolucin;
las lumbalgias subagudas, con ms de 4 a 6 semanas y
menos de 3 meses de evolucin;
las lumbalgias crnicas y recidivantes, con ms de 3 meses
de evolucin.
La culpa de un deterioro anatmico o de un trastorno
funcional en la gnesis del sntoma siempre resulta difcil
de establecer.
Epidemiologa
INCIDENCIA, PREVALENCIA Y COSTE
La incidencia de las lumbalgias es del 60-90% y la incidencia
anual del 5%
[16, 71, 78, 183]
. La prevalencia vara conforme a la
edad y al tipo de lumbalgia. Es mnima (4-18%) en la franja
S. Poiraudeau
Adresse e-mail: serge.poiraudeau@cch.ap-hop-paris.fr
M.-M. Lefevre Colau, F. Fayad, F. Rannou, M. Revel
Service de rducation et de radaptation de lappareil locomoteur et des pathologies du rachis,
hpital Cochin, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris, France.
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etaria de 20 a 24 aos, y mxima (8-32%) en la de 55 a 64
aos
[34, 60, 141]
. En Francia, por ejemplo, padecen lumbalgia el
23,5% de los pacientes de las consultas reumatolgicas y el
2-4,5% de los que acuden a atencin primaria
[44]
. En
Finlandia, el 2,6% de la poblacin activa recibe una pensin
por invalidez
[196]
y el 1% se encuentra en paro laboral, de
manera transitoria, debido a las lumbalgias crnicas
[106]
. El
5% del presupuesto para la salud en ese pas se destina a las
raquialgias
[196]
. En Estados Unidos, 5,2 millones de
habitantes tienen una discapacidad secundaria a lumbalgias
crnicas y la mitad sufre una minusvala permanente
[40]
. En
Inglaterra, las lumbalgias son culpables de 67 millones de
das de paro laboral o de invalidez por ao, cifra que
aument en un 13% en un ao
[7, 205]
.
FACTORES DE RIESGO Y FACTORES
DE PREDICCIN
A raz de la frecuencia, el coste y la repercusin de las
lumbalgias, numerosos estudios se han orientado a la
determinacin de los factores de riesgo de aparicin, de
recidiva y de cronicidad de dichas manifestaciones clnicas
en la poblacin general, y ello con la nalidad de tratar de
encontrar soluciones mdicas y econmicas que hicieran
reducir el impacto socioeconmico de esta enfermedad.
Una de las dicultades de anlisis de los factores de riesgo
de la lumbalgia reside en su origen multifactorial. Se han
evaluado factores de riesgo tales como los
socioprofesionales (alta carga laboral, levantamiento de
objetos pesados, postura corporal, exposicin a las
vibraciones, tarea insatisfactoria), sociodemogrcos y
psicosociales. Otro inconveniente es la presencia simultnea
de muchos factores de riesgo con alta prevalencia en la
poblacin general asintomtica, lo que provoca sesgos de
confusin en el anlisis de los estudios
[114]
.
Se han estudiado tres tipos de factores de riesgo de forma
particular:
los factores de riesgo de aparicin de la lumbalgia, si se
trata de personas sin antecedente de lumbalgia;
los factores predictivos de recidiva de la lumbalgia, si se
trata de personas con un antecedente de dicho trastorno;
los factores predictivos de una evolucin crnica, si se
trata de una persona con lumbalgia aguda.
Factores de riesgo de aparicin de una lumbalgia
Se han encontrado tres factores de riesgo (FDR) principales:
el estado psicolgico, la intensidad de la actividad fsica
laboral (posicin inclinada prolongada, conduccin de
vehculos, movimientos forzados y repetidos) y el estrs
psicosocial (escasez o falta de apoyo social en el trabajo).
Estado psicolgico
De muchos estudios transversales se desprende una
asociacin entre los factores psicolgicos y la aparicin de
una lumbalgia. Se trata de parmetros tales como ansiedad,
depresin, sntomas de somatizacin, estrs por las
responsabilidades y estrs psicolgico en el trabajo. Waddell
et al
[202]
, en una revisin de sntesis, muestran con alto grado
de prueba cientca que los factores de ndole psicosocial
son de riesgo para la incidencia (inicio) de la lumbalgia,
pero que de todos modos el efecto global de ese factor es
bajo
[3, 52]
. Power C et al
[152]
siguieron de manera prospectiva
y durante 33 aos una cohorte de pacientes ingleses,
irlandeses y escoceses nacidos en 1958. La nalidad del
estudio consista en identicar los factores de riesgo de
inicio de la lumbalgia durante el ao anterior al nmero 33.
Los enfermos fueron entrevistados en cinco ocasiones (a la
edad de 7, 11, 16, 23 y 33 aos), con un total de 11.407
personas entrevistadas al cabo de 33 aos. Las personas eran
incluidas si haban sufrido un episodio de lumbalgia
durante el ao anterior a su 33.
er
ao de vida y en caso de
que no hubieran tenido lumbalgia a los 23 aos. La cohorte
total estaba compuesta por 5.781 personas, 5.210 sin dolor y
571 con una lumbalgia reciente. Se hallaron factores de
riesgo ergonmicos, psicosociales, psicolgicos, consumo de
tabaco, nivel de educacin y clase social. El anlisis
multivariante, con inclusin de todas las variables, mostr
que el factor de riesgo con mayor peso para explicar la
lumbalgia a los 33 aos era la presencia de un estrs
psicolgico a los 23 aos (odds-ratio [OR] 2,52
[1,65-3,86]
). Los
dems factores de riesgo signicativos son el sexo femenino
(OR: 0,72
[0,55-0,94]
) y el consumo de tabaco (OR: 1,63
[1,23-2,17]
).
El levantamiento de objetos pesados en el trabajo no alcanza
el umbral de signicacin estadstica (OR: 1,35
[0,95-1,90]
).
Intensidad de la actividad fsica en el trabajo
Diversos estudios muestran que los trabajos fsicos intensos
y reiterados en el mbito laboral pueden estar relacionados
con un aumento de la prevalencia de la lumbalgia. Waddell
et al, en su revisin de sntesis, demuestran con alto grado
de prueba cientca que la exigencia fsica intensa en el
trabajo (carga manual de objetos pesados, levantamiento de
los mismos, posicin inclinada, movimientos repetidos de
rotacin y exposicin a vibraciones) constituye un factor de
riesgo para la incidencia (inicio) de la lumbalgia, aunque la
fuerza de la relacin sea menor que la de otros factores
individuales extraprofesionales no identicados
[3]
. Otros
autores encuentran un vnculo entre la exposicin a las
vibraciones en combinacin con factores tales como la
posicin sentada prolongada, el levantamiento de objetos
pesados o la posicin inclinada y la incidencia de la
lumbalgia
[27, 28, 37, 114, 211]
.
Factores psicosociales
Pocos estudios de buena calidad metodolgica han evaluado
la relacin entre los factores psicosociales y la incidencia de
la lumbalgia. Davies et al
[ 56]
, en una revisin de
publicaciones cientcas, encuentran slo 3 de 66 trabajos
con cualidades metodolgicas sucientes. Esos tres estudios
y otros demuestran que en los pacientes que desempean
una actividad laboral considerada por ellos mismos
montona o insatisfactoria, el riesgo a desarrollar lumbalgia
es mayor que en los dems
[29, 73, 117, 190]
.
Factores predictivos de recidiva y de cronicidad
de la lumbalgia
El anlisis de las publicaciones cientcas revela que el
estudio de los factores de riesgo se puso en prctica en tres
situaciones clnicas:
estudio de los factores predictivos de recidiva de la
lumbalgia en personas con antecedentes del trastorno;
estudio de los factores predictivos de cronicidad en
personas con lumbalgia;
estudio de los factores predictivos de la situacin sin
retorno al trabajo en individuos en inactividad transitoria
por enfermedad.
Una revisin detallada de las publicaciones cientcas del
perodo comprendido entre 1990 y principios de 2003
permiti escoger 61 artculos de buena calidad
metodolgica. Entre los factores de riesgo identicados, se
E 14-549 Lumbalgias Aparato locomotor
2
comprueba que algunos de ellos son comunes a las tres
situaciones clnicas descritas, lo que les conere mayor peso
de evidencia cientca (Cuadro 1).
Se han hallado tres factores de riesgo con un alto grado de
prueba cientca.
El principal factor de riesgo encontrado es el antecedente de
lumbalgia, que incluye la nocin de gravedad, el dolor, la
duracin de la lumbalgia, el grado de incapacidad funcional,
la citica, la inactividad laboral por lumbalgia y la ciruga
lumbar
[3, 42, 50, 67, 81, 82, 96, 132, 142, 144, 168, 173, 177, 180, 181, 189, 190, 191]
. El
segundo factor de riesgo identicado es la insatisfaccin
laboral segn opinin del paciente. En ocho estudios
prospectivos de cohorte, con un total de 7.346 pacientes, se
observa que la insatisfaccin laboral constituye un factor de
riesgo de recidiva y de cronicidad, con una odds-ratio o un
riesgo relativo de 1,56 (1,09-2,23) a 2,62 (1,2-5,8)
[30, 68, 85, 103,
144, 189, 199, 214]
. El tercer factor de riesgo es el mal estado de
salud general que se observa de manera signicativa en
cuatro estudios
[10, 53, 132, 184]
.
As, la evolucin crnica de las lumbalgias depende de las
caractersticas clnicas de la afeccin, pero tambin de los
datos psicosociales profesionales
[155]
.
En las tres situaciones se observan, de igual forma, otros
tres factores de riesgo, pero con menor grado de prueba
cientca. Se trata de factores de riesgo socioprofesionales,
que incluyen el nivel profesional, el salario, el contacto
social y el parmetro de indemnizacin
[1, 10, 11, 30, 62, 69, 70, 72, 103,
132, 143, 144, 165, 187, 199, 201]
; factores psicolgicos, incluidas la
condicin psicolgica global y la depresin
[53, 67, 72, 111, 173, 180]
y, por ltimo, la intensidad de la actividad fsica en el
mbito laboral (mala postura en el trabajo, carga de objetos
pesados)
[30, 69, 72, 85, 86, 180, 199, 209]
.
Algunos factores de riesgo son comunes a dos situaciones
clnicas: un contexto social insatisfactorio
[ 184]
y la
coexistencia de otros dolores musculoesquelticos
[112]
en lo
referente a la recidiva y la cronicidad, la edad
[132]
y el sexo
femenino
[189]
para la cronicidad y la falta de regreso al
trabajo. Otros factores de riesgo se identican en forma
aislada. Se trata de la opinin global del mdico
[42, 43, 173]
y
de la capacidad del paciente para lidiar con la afeccin en lo
relativo a la cronicidad, as como de la falta de mecanismo
de centralizacin y de contexto jurdico
[73]
con respecto a la
imposibilidad de volver al trabajo.
De ese modo, si bien las profesiones que suponen un trabajo
fsico intenso en torsin o anteroexin del tronco parecen
guardar relacin con una mayor frecuencia de lumbalgias,
en la sntesis en cuestin se revelara que el peso de los
factores psicosociales y ambientales resulta ms relevante
que el de los factores fsicos y mecnicos a la hora de
explicar la recidiva y la cronicidad de la lumbalgia.
Hasta hoy no existen sucientes pruebas cientcas que
permitan concluir que factores de riesgo tales como la
intoxicacin tabquica o enlica
[58]
y anomalas anatmicas
de la columna vertebral (espondilolistesis, enfermedad de
Scheuermann, escoliosis, hipermovilidades segmentarias o
el sndrome del conducto lumbar estrecho) sean culpables
de lumbalgias o de evolucin a la cronicidad
[70]
.
Entonces, la evolucin crnica de las lumbalgias depende
de las caractersticas clnicas de la afeccin en s, pero
tambin de parmetros psicosociales y profesionales. Tener
en cuenta estos factores de riesgo desde el principio
permitira evitar o minimizar la evolucin hacia la
cronicidad o la recidiva.
Aspectos siopatolgicos y
estructuras anatmicas causales
Muchos estudios giran alrededor de las estructuras
anatmicas capaces de generar lumbalgias. stas pueden
estar relacionadas con procesos mecnicos e inamatorios
que afectan a dichas estructuras anatmicas. Las lumbalgias
se pueden reproducir mediante inyeccin de solucin salina
hipertnica en el ligamento vertebral comn posterior y en
Cuadro 1. Sntesis de los factores de riesgo de recidiva, de cronicidad o de no reincorporacin laboral conforme a su grado de
prueba cientca.
Recidiva Cronicidad No reincorporacin laboral
Antecedentes de lumbalgia (duracin, paro labo-
ral)***
Antecedentes de lumbalgia*** Citica***
Antecedentes de ciruga lumbar** Intensidad del dolor**
Intensidad del dolor**
Citica*** Grado de incapacidad funcional***
Duracin de la lumbalgia***
Grado de incapacidad funcional***
Insatisfaccin laboral*** Insatisfaccin laboral*** Insatisfaccin laboral***
Mal estado de salud general** Mal estado de salud general** Mal estado de salud general**
Benecios sociales inadecuados** Salario inadecuado***
Factores socioprofesionales (categora, salario, con-
tacto, reconocimiento)**
Factores socioprofesionales (categora, salario,
contacto, indemnizacin)**
Estado psicolgico general** Estado psicolgico general**
Depresin** Depresin** Tipo de personalidad**
Mala postura corporal en el trabajo** Mala postura corporal en el trabajo**
Cargar objetos pesados (duracin y peso)** Persistencia de la tarea pesada** Carga laboral elevada**
Contexto social insatisfactorio** Contexto social insatisfactorio**
Otro dolor musculoesqueltico** Otro dolor musculoesqueltico**
Edad*** Edad***
Sexo femenino** Sexo femenino**
Opinin general del mdico** Carencia de mecanismo de centralizacin**
Afrontamiento** Situacin jurdica**
*** Nivel alto de evidencia cientca; ** nivel intermedio de evidencia cientca; * nivel bajo de evidencia cientca.
Aparato locomotor Lumbalgias E 14-549
3
las articulaciones interaposarias posteriores. Tales
estructuras y las bras perifricas del annulus se hallan
inervadas por bras nerviosas nociceptivas aferentes de los
ramos posteriores de las races lumbares. Las bras eferentes
de esos ramos inervan nicamente los msculos
paraespinales. As, el espasmo muscular, que a menudo
forma parte del sndrome clnico, podra obedecer a un
reejo sensitivomotor an no determinado.
En un trabajo orientado al estudio del nexo entre las lesiones
anatmicas espinales observadas en la autopsia y los
antecedentes de lumbalgias, se observ cierta correlacin
entre lumbalgias y degeneracin discal simtrica, rotura del
annulus y osteotosis vertebral
[197]
. En ese estudio, la
artrosis interaposaria posterior se correlacionaba con la
edad y a la presencia de una discopata, pero no a las
lumbalgias.
DISCO INTERVERTEBRAL
El disco intervertebral es la estructura ms estudiada
[188]
.
Sus parmetros analticos y la biomecnica se detallan en
otro artculo de esta obra. El envejecimiento del disco
intervertebral puede ir acompaado de alteracin en la
produccin de proteoglucanos, con la consiguiente
reduccin de sus propiedades mecnicas
[15]
. La respuesta
inicial a una fuerza anormal sobre el tejido discal podra
hallarse en la modicacin de la matriz extracelular
pericelular
[166]
y la produccin de mediadores lipdicos de
la inamacin
[157]
. El efecto de las suras del annulus en la
gnesis de las lumbalgias es an motivo de controversia, ya
que en el adulto slo se han encontrado terminaciones
nociceptivas en la tercera parte supercial de las bras del
annulus
[31]
. Sin embargo, en un estudio comparativo entre
discos degenerativos y discos normales se seala la
presencia de terminaciones nociceptivas en la porcin ms
profunda del annulus de los discos con alteraciones
degenerativas
[49]
. Adems, en una investigacin con
carneros, se observ que entre los 4 y 12 meses siguientes a
la sura quirrgica en el tercio externo del annulus, y
aunque la lesin inicial curase, en la parte interna del
annulus y del ncleo aparecen desgarros que conducen a la
degeneracin discal
[136]
.
En un estudio comparativo entre la altura de los discos
L4-L5 y L5-S1 en una poblacin lumblgica y un grupo
testigo, no se observaron diferencias signicativas entre las
alturas discales de ambos grupos
[54]
. En un trabajo sobre las
variaciones de grosor de los 3 ltimos discos con el paso de
los aos, se demostr que un disco no disminuye de manera
forzosa de altura con la edad, ni siquiera en un lumblgico,
que la velocidad a la que un disco disminuye de altura es
extremadamente variable de una persona a otra y que junto
a lumbalgias intensas se observan discopatas de rpida
evolucin
[198]
.
DISCO INTERVERTEBRAL Y GENTICA
Varios trabajos
[76, 150, 164, 179, 193, 215, 216]
mencionan la posibilidad
de que factores genticos o predisposiciones familiares
contribuyan al desarrollo de la degradacin discal. Tres
estudios han sealado que una historia familiar de hernia
discal representa un factor de riesgo de hernia discal juvenil,
y que una historia familiar de ciruga por hernia discal
constituye un factor de riesgo de discopata degenerativa
[118,
119, 120]
. No obstante, esos trabajos proceden de un mismo
equipo japons que no suministra el valor del riesgo
relativo. Al contrario, en dos estudios donde se analizan
imgenes lumbares por resonancia magntica en gemelos,
se alude a la inuencia de factores genticos en la patogenia
de la degradacin discal y a que la herencia explicara el
26-73% de las lesiones discales observadas por resonancia
magntica (RM)
[14, 172]
.
Esa predisposicin gentica para la discopata lumbar se ve
conrmada por la presencia simultnea de polimorsmos o
mutaciones que, con una sola excepcin
[195]
, ataen a genes
que codican para las protenas matriciales del disco
intervertebral y el cartlago
[8, 91, 138]
. Las mutaciones se
reeren al colgeno de tipo IX en humanos y a los colgenos
de tipos IX y II en animales de laboratorio
[8, 138, 171]
. Con
respecto a los polimorsmos, se vinculan con el gen de
agrecano
[91]
y del receptor para la vitamina D
[195]
. La
evidencia de mutaciones y polimorsmos en genes que
codican para protenas esenciales de la matriz extracelular
del disco intervertebral y el cartlago abre perspectivas muy
interesantes ya que, adems de las posibilidades de terapia
gnica, ofrece otras para formular hiptesis acerca de la
siopatologa de la degradacin discal.
La mutacin mejor identicada corresponde a la cadena a2
del colgeno de tipo IX
[8]
. Esa mutacin culmina en la
sustitucin de una glutamina en posicin 326 por un
triptfano. Este alelo se ha identicado en un 4% de
pacientes nlandeses con discopata degenerativa
conrmada por RM, y en ningn enfermo de una serie de
174 personas. El estudio de cuatro familias correspondientes
a 4 de los 6 pacientes afectados muestra que, en 23 personas
de esas familias, en combinacin con el alelo, se detecta una
discopata degenerativa en RM. Asimismo, se ha observado
una segunda sustitucin en la cadena a3 del colgeno de
tipo IX en posicin 103 que culmin en la sustitucin de
una arginina por un triptfano
[118]
. Ese alelo se encontr en
el 12,2% de 171 pacientes con discopata degenerativa y en
el 4,1% de 186 sin ella. Sin embargo, hay que sealar que
ambas mutaciones fueron encontradas por el mismo equipo
en una poblacin nlandesa conectada por un efecto
fundador (ancestro comn) y no est claro que se
encuentren en otras poblaciones.
Sea como fuere, la demostracin de un nexo entre las
discopatas y las mutaciones de los genes que codican para
un constituyente importante de la matriz extracelular
permite formular hiptesis acerca de los mecanismos
moleculares de la degradacin discal. Los tipos de colgeno
dieren en longitud y en composicin de la cadena, pero
todos tienen en comn una estructura de triple hlice, con
una secuencia primaria compuesta por repeticiones
ininterrumpidas de una secuencia Gli-X-Y, donde Gli
corresponde a la glicina, X, con mayor frecuencia, a la
prolina e Y, ms a menudo, a la hidroxiprolina. Esa
estructura colagnica permite a los tejidos afectados
soportar fuerzas de cizallamiento y estiramiento. El
colgeno de tipo IX, a diferencia de los de tipo I, II, III, V y
XI, de dominio colagnico ininterrumpido largo,
corresponde a brillas (FACIT collagen) con interrupcin de
la triple hlice
[178]
. Las cadenas de colgeno de tipo IX tienen
tres dominios colagnicos, interrumpidos por cuatro
dominios no helicoidales cortos. Esa estructura
interrumpida del colgeno de tipo IX explica su efecto
sobre la matriz extracelular. El colgeno de tipo IX no forma
brillas por s solo, si bien hace posible la jacin de otros
colgenos intersticiales, sobre todo del colgeno de tipo II, a
los dems componentes de la matriz extracelular como los
proteoglucanos. Ese colgeno es entonces el factor de
cohesin de la estructura de la matriz extracelular y puede
deducirse con facilidad que una mutacin que modica la
conformacin tridimensional de una protena colagnica
puede culminar en una modicacin de las propiedades
mecnicas del tejido.
E 14-549 Lumbalgias Aparato locomotor
4
Las mutaciones que se observan en los genes del colgeno
de tipo II en el ser humano se vinculan, sobre todo, con las
condrodisplasias
[104, 154]
. Ninguna mutacin revelada en
genes de ese tipo de colgeno se asocia en el hombre a
discopatas aisladas sin anomala del cartlago articular.
Se conocen modelos murinos de inactivacin de alelos del
colgeno de tipos II y IX (Col2a1, Col9a2)
[95, 171]
. stos van
acompaados de discopatas, pero tambin de anomalas de
la placa cartilaginosa, lo que hace pensar en la enfermedad
de Scheuermann
[171]
. Por tanto, es posible, incluso en el ser
humano, que esas mutaciones causen, de forma primaria,
una anomala de la placa cartilaginosa y, de manera
secundaria, una discopata. Al respecto, qued demostrado
que la nutricin del disco intervertebral se haca en gran
parte a travs de la placa cartilaginosa y que la calcicacin
de sta (observada en el modelo animal de inactivacin del
alelo del colgeno 2a1) reduce la concentracin local de
oxgeno y el pH y se acompaa de discopata
[171]
. Adems,
los creadores del ltimo modelo animal citado lo consideran
ms como un modelo de enfermedad de Scheuermann que
de discopata degenerativa aislada. La sensacin de que las
mutaciones en el colgeno de tipo IX o de tipo II se
relacionan con alteraciones de la placa cartilaginosa, y slo
de manera secundaria con daos del disco intervertebral, se
refuerza con los resultados de RM presentados por Annunen
et al. en el artculo princeps acerca de la mutacin en el alelo
Col9a2
[8]
. Las imgenes presentadas en secuencia T2
responden a los criterios diagnsticos de enfermedad de
Scheuermann.
En lo referente al gen de agrecano, se demostr una
asociacin entre un polimorsmo de ese gen y discopatas
degenerativas en RM
[91]
. El polimorsmo afecta al exn 12
en una regin altamente conservada. Dicho exn codica el
dominio de jacin entre la protena del ncleo del agrecano
y los condroitinsulfatos. Se han mostrado trece alelos
diferentes y de ese polimorsmo derivan longitudes
variables de la protena del ncleo del agrecano
[63]
. En la
combinacin participan los alelos inductores de una
longitud corta de la protena del core, que genera un
dominio condroitinsulfato del agrecano ms limitado. Eso
podra conducir, por medio de una reduccin de las cargas
negativas asociadas a los condroitinsulfatos, a la
disminucin de la naturaleza hidrla del tejido, que a su
vez merma sus capacidades para adaptarse a las
modicaciones de la presin hidrla. En ese trabajo, las
discopatas diagnosticadas por RM no parecan guardar
relacin con modicaciones acentuadas de los platillos
vertebrales. En lo relativo a los modelos animales de
inactivacin del gen de agrecano, se observan nanismo
asociado a discopatas y hernias discales dependientes de la
edad
[208]
.
El ltimo polimorsmo ligado a degeneracin discal
mostrado en el ser humano atae al receptor de la vitamina
D
[195]
. El efecto directo del polimorsmo sobre el disco sigue
siendo confuso, pues nunca se ha probado la presencia de
receptores de la vitamina D en el tejido discal.
Por tanto, se tratara de mutaciones en los genes de
colgeno, que ms bien impulsan anomalas de la placa
cartilaginosa y, tras ello, discopatas. En lo referente a los
polimorsmos del gen de agrecano, si bien podran
promover discopatas de forma directa, falta conrmarlo.
Todos los trabajos y las reexiones que se desprenden no
deben hacer olvidar, sin embargo, que la mayora de las
discopatas probablemente no guardan relacin con
anomalas genticas. Sin duda, resulta errneo pensar que
la lumbalgia es una enfermedad gentica, ya que no se trata
de una enfermedad sino de un sntoma, y que muchas
lumbalgias y lumbociatalgias cursan sin anomala discal. No
obstante, esos estudios genticos tendrn quizs el mrito
de proporcionar la identicacin de subgrupos de pacientes
aptos para tratamientos especcos. Asimismo, deberan
mej orar los conocimientos y la comprensin de la
degeneracin discal.
OTRAS ESTRUCTURAS ANATMICAS
En la gnesis de las lumbalgias a menudo se involucra a las
articulaciones interaposarias. Su cpsula se encuentra
inervada por el ramo medial de las bras posteriores del
nervio lumbar correspondiente contralateral y superior. En
esas articulaciones es frecuente la artrosis, acompaada la
mayora de las veces de discopata degenerativa de igual
localizacin. De ese modo, tal como sucede en las
articulaciones perifricas, las articulaciones posteriores
artrsicas podran constituir una fuente de dolores crnicos
o agudos en caso de exacerbacin congestiva de una
artrosis. Por ltimo, en ellas pueden formarse quistes
articulares y, de forma excepcional, una sinovitis
vellosonodular.
En la patogenia de las lumbalgias se pens asimismo en una
participacin muscular. Los primeros trabajos dedicados a
investigar las relaciones entre lumbalgias y msculos
hicieron hincapi, en primer trmino, en la existencia de una
debilidad muscular y de una amiotroa paravertebral junto
con las lumbalgias crnicas
[186]
. En ese sentido, el examen
tomodensitomtrico de lumblgicos crnicos muestra
amiotroa signicativa de los msculos paraespinales, en
comparacin con enfermos afectados de manera ms
reciente (menos de 18 meses)
[48]
. Despus se prest mayor
atencin al desequilibrio muscular y a la inuencia de la
disposicin y la integridad de los esquemas propioceptivos.
En las actividades normales, el equilibrio responde en parte
a los ajustes lentos y vinculados a movimientos de baja
frecuencia, dependientes a su vez de retrocontroles visuales
vestibulares y propioceptivos. Dichos esquemas estaran
perturbados en los pacientes crnicos, cuyos rendimientos
en los ejercicios de equilibrio se encuentran alterados en
comparacin con los de personas sanas
[35, 135]
. En la
actualidad no existe argumento formal alguno que permita
determinar si esos desrdenes musculares son causa o
consecuencia de las lumbalgias. Sin embargo, la mejora de
las lumbalgias despus de ejercicio de fortalecimiento
muscular y/o de reprogramacin sensitivomotora habla a
favor de una accin muscular en la gnesis o la agravacin
de las lumbalgias crnicas.
El ligamento iliolumbar parece un elemento signicativo en
la estabilidad de la charnela lumbosacra
[46]
, pero resulta
difcil demostrar su funcin en la gnesis o la agravacin de
las lumbalgias.
Por ltimo, la bsqueda de adherencias anteriores de la
duramadre con las estructuras adyacentes (ligamento
vertebral comn) demostr una frecuencia del 2% en el
segmento L2-L3, el 16% en L3-L4, el 40% en L4-L5 y el 36%
en L5-S1
[145]
. El desprendimiento de la duramadre genera
lesiones vasculonerviosas locales capaces de explicar los
dolores por traumatismo del ligamento vertebral comn a
partir de una hernia discal.
Aparte de los trabajos de biomecnica destinados a
identicar las estructuras anatmicas involucradas en la
lumbalgia y tambin de las teoras mecanicistas que
originan, otros estudios suministran argumentos a favor del
efecto de los procesos inamatorios y/o vasculares
locales
[89, 97, 151]
en la patogenia de las lumbalgias.
La resonancia magntica revel anomalas de seal de los
cuerpos vertebrales adyacentes a un disco intervertebral
Aparato locomotor Lumbalgias E 14-549
5
degenerativo en algunos pacientes. stas hacen pensar en
procesos inamatorios y/o vasculares locales
[130]
. La presin
intrasea de los cuerpos vertebrales con seal anmala en
RM es superior en un 55% a la presin intrasea de los
cuerpos vertebrales sin seal anmala. Adems, en esas
vrtebras disminuye el pH y aumenta la PCO
2
[131]
. Las
anomalas podran desempear algn papel en la gnesis
de las expresiones dolorosas locales.
Proceso diagnstico y aspectos
clnicos
La lumbalgia no es una enfermedad sino un sntoma. Slo
en el 10-20% de las lumbalgias agudas y en el 10-45% de las
crnicas, el sntoma se puede atribuir a una lesin
anatmica precisa
[26, 133]
. Por tanto, la mayora de las veces
el manejo teraputico no puede ser sino sintomtico.
El curso diagnstico se ha de orientar en primer trmino a
la deteccin de las afecciones ms graves, donde el retraso
diagnstico puede ser perj udicial
[ 6]
. Si bien la
reproducibilidad de la anamnesis y de los signos fsicos en
la patologa lumbar es baja
[126, 206]
, en la mayora de los casos
la anamnesis y el examen fsico simple posibilitan, no un
diagnstico anatmico preciso, sino la clasicacin en un
marco nosolgico.
La primera etapa del curso diagnstico consiste en
determinar, por anamnesis, la naturaleza inamatoria o
mecnica de los dolores. Esta clasicacin no es, sin
embargo, perfecta y algunos dolores pueden ser de ndole
mecnica al principio e inamatoria o mixta ms adelante,
en cuyo caso a menudo se trata de trampas diagnsticas
que se volvern a comentar ms adelante. Aunque las
lumbalgias de horario mecnico sean mucho ms frecuentes
que las de horario inamatorio, stas se tratarn en primer
trmino, pues incumben a las causas etiolgicas ms graves
y exigen tratamiento especco inmediato (cf Recuadros 1 y
2).
LUMBALGIAS DE HORARIO INFLAMATORIO
Se desarrollan en otros artculos de esta obra. Aqu slo se
mencionan.
La naturaleza inamatoria se dene por el horario nocturno
del dolor, que despierta al paciente en la segunda parte de
la noche y le obliga a levantarse. Ms tarde, se maniesta
por desentumecimiento matinal prolongado.
Despus de identicar la ndole inamatoria de las
lumbalgias, conforme a los resultados del examen clnico, se
pueden considerar, de manera esquemtica, dos situaciones.
Lumbalgias sin sndrome raqudeo clnico
En este caso se piensa en una lumbalgia sintomtica de
lesin extrarraqudea. Se trata de lumbalgias infrecuentes
que no se modican por efecto de la movilizacin de la
columna vertebral. Las causas ms comunes son las suras
de aneurisma de aorta, la diseccin artica, los tumores
plvicos o renales, las adenopatas prevertebrales malignas
y las brosis retroperitoneales. En ellas, la TC
abdominoplvica a veces pone de maniesto anomalas
inaccesibles a la palpacin, la auscultacin o los tactos
plvicos.
Lumbalgias con sndrome raqudeo clnico
La urgencia consiste en certicar o descartar una infeccin.
Las infecciones ms comunes de la columna lumbar, a
cualquier edad, son las espondilodiscitis y, ms raramente,
las espondilitis aisladas o las epiduritis. Por lo general,
surgen en terrenos predisponentes (postrasplante,
inmunodepresin, operados, parto reciente, drogadiccin).
En tales casos, el retraso diagnstico es ms perjudicial. La
forma aguda rpidamente invalidante de una lumbalgia
febril con rigidez de toda la columna vertebral, velocidad
de sedimentacin globular acelerada, leucocitosis,
adelgazamiento discal y destruccin sea de expresin
radiolgica, no causa muchas dicultades diagnsticas, si
bien pueden faltar varios elementos del cuadro tpico.
La hipercaptacin gammagrca se observa antes que la
disminucin de altura del disco, pero en la actualidad la
resonancia magntica permite mostrar:
anomalas de seal del disco y/o de los platillos
vertebrales en secuencias T1 y T2, con realce de la seal
despus de inyeccin de gadolinio;
abscesos de partes blandas delante o detrs del disco,
cuya sospecha diagnstica exige RM como examen de
primera intencin tras las radiografas convencionales. La
puncin-biopsia discovertebral con trocar posibilita el
diagnstico bacteriolgico en el 83% de los casos
[45]
. El
germen causal ms frecuente es el bacilo de Koch o el
Recuadro 1
Reconocer una lumbalgia o lumbocitica
sintomtica (tomado de las recomendaciones
de la Agencia nacional de acreditacin y de
evaluacin en salud [ANAES] - Francia).
Estaprimeraetapaguraenlas dems recomendaciones
existentes. Tiene como nalidadunadeteccinlo ms
tempranaposible de cualquier enfermedadinfecciosa,
inamatoria, tumoral o traumtica, adems de
identicar alos pacientes consignos de deciencia
neurolgicaconobjeto de pedir exmenes
complementarios y/o indicar tratamiento especco.
Ese reconocimiento se basaenlaanamnesis y el examen
fsico. El valor de laanamnesis y de los signos clnicos
fueronanalizados por VandenHoogentras unarevisin
general de las publicaciones. Se evaluarontres afecciones:
lumborradiculalgiapor herniadiscal, tumor vertebral
maligno y espondilitis anquilopoytica. Lamayor parte de
sus conclusiones sonvlidas, yaque larevisincont con
buenacalidadmetodolgica. Despus de ellano se han
encontrado enlas publicaciones otros estudios sobre el
mismo tema. Enlarevisinde VandenHoogenhaba36
estudios aptos, 19de ellos conunacalidadmetodolgica
suciente.
Parael diagnstico de tumor vertebral, VandenHoogen
identic cuatro estudios. El valor de cadauno de los
signos enpresenciade unpaciente lumblgico se indicaen
el Cuadro2. Hay que destacar que el valor de los signos
varasegnlapoblacinsometidaaestudio. Adems,
Deyo y Diehl informanque los pacientes conuna
lumbalgiavinculadaaunaneoplasiapresentaban, de
maneraconstante, al menos uno de los cuatro signos
siguientes: edadsuperior alos 50aos (tasade
probabilidad=2,7), prdidade peso inexplicada(tasade
probabilidad=2,7), antecedente tumoral (tasade
probabilidad=14,7) o fracaso de tratamiento
conservador (tasade probabilidad=3,0).
E 14-549 Lumbalgias Aparato locomotor
6
Staphylococcus aureus, segn la serie considerada. En las
lumbalgias agudas febriles sin manifestacin radiolgica, la
puncin lumbar puede revelar una epiduritis estaloccica
o la excepcional forma lumblgica pura de menin-
gorradiculitis viral o de enfermedad de Lyme. Por ltimo,
las lumbalgias agudas febriles pueden ser la expresin de
un cuadro no infeccioso: nucleopata calcicante por accesos
de microcristales y localizaciones seas lumbares de la
enfermedad de Hodgkin y de los linfomas no Hodgkin.
La presencia de lumbalgias inamatorias junto con un
sndrome raqudeo clnico en un adulto joven debe hacer
pensar en cuatro causas etiolgicas: espondiloartropatas,
neurinomas intrarraqudeos y otros tumores intrarraqudeos
menos frecuentes, osteoma osteoide y osteoblastoma.
La espondiloartropata se sospecha en caso de lumbalgias
de horario inamatorio, a menudo acompaadas de dolores
glteos de igual horario y que responden a tratamiento con
antiinamatorios no esteroides. El diagnstico se conrma
cuando el cuadro se ajusta a los criterios diagnsticos de
espondiloartropata
[5]
. Los neurinomas, cordomas y
meningiomas se sospechan en caso de dolores nocturnos
con gran rigidez raqudea y sin expresin radiolgica o
gammagrca. La puncin lumbar revela hiper-
proteinorraquia y el diagnstico se conrma mediante RM.
El osteoma osteoide y el osteoblastoma rara vez se localizan
en la columna vertebral. Los dolores nocturnos ceden con
aspirina y AINE. El diagnstico se sospecha ante una
escoliosis dolorosa en una persona joven. La bsqueda de
hipercaptacin gammagrca intensa y localizada
constituye un excelente elemento de orientacin.
Cuando las lumbalgias de horario inamatorio se presentan
en personas de edad avanzada (en general despus de los
50 aos), en principio se debe sospechar e investigar una
metstasis vertebral o un mieloma. ste rara vez causa
problemas diagnsticos en caso de lumbalgias de horario
inamatorio y la mayora de las veces cursa con velocidad
de sedimentacin globular acelerada ; siempre ha de
solicitarse electroforesis de protenas plasmticas, que
proporciona el diagnstico en ms del 80% de los casos. El
plasmocitoma solitario se sospecha ante una lesin
osteoltica nica en la columna vertebral. El diagnstico de
mieloma no secretor slo se puede formular por examen
Cuadro 2. Sensibilidad y especicidad de los signos clnicos
Referencias Poblacin (n) Enfermedad diagnosticada (n)
Exmenes de referencia
Signos S E
Deyo (1988) Pacientes lumblgicos atendidos en
consulta externa
Cncer (13) histologa Edad >50 aos 0,77 0,71
Prdida de peso inexplicada 0,15 0,54
Antecedente tumoral 0,31 0,98
Falta de mejora con el tratamiento 0,50 0,81
Tiempo de evolucin >1 mes 0,50 0,81
Dolor raqudeo a la palpacin 0,15 0,60
Contractura 0,15 0,66
Dcit motor 0 0,91
Temperatura: 38 C 0 0,98
VSG: 20 mm/h 0,78 0,67
Tm (1957) Pacientes con una neoplasia verte-
bral en medio hospitalario
Cncer vertebral (250) histologa Citica 0,58
(250) Parestesia 0,58
Dolor raqudeo a la palpacin 0,54
Paresia 0,86
VSG: 10 mm/h 0,77
Bernat (1983) Pacientes con cncer en medio hospi-
talario (133)
Cncer vertebral (62) Dolor raqudeo a la palpacin 0,60 0,70
Paresia radicular 0,41 0,85
Ruff (1989) Pacientes con cncer en medio hospi-
talario (97)
Cncer vertebral (54) Citica 0,93 0,78
Dolor raqudeo a la palpacin 0,80 0,78
Dcit motor radicular 0,39 0,81
S: sensibilidad; E: especicidad.
Recuadro 2
Diagnstico por imgenes: lumbalgia aguda
El texto de recomendacinde laANAES, de elaboracin
reciente, conservasu valor. Se consideranlos elementos
ms signicativos.
Uno de estos elementos lo constituye el hecho de que,
aunque lacorrelacinanatomoclnicano ocasiona
ningnproblemaparticular enel marco de lalumbalgia
secundariaaunainfeccin, inamacin, neoplasiao
fractura, no ocurre lo mismo conlalumbalgiacomn; en
stalacorrelacinanatomoclnicaes inciertay las
estructuras eventualmente implicadas enlagnesis de los
dolores se sabennumerosas, y adems resultacomplicado
establecer sus inuencias respectivas.
De este modo, lanalidaddel diagnstico por imgenes
enlalumbalgiaagudaconsiste enidenticar unalesin
secundariaainfeccin, inamacin, neoplasiao fractura.
Laprescripcinse apoyaenlos parmetros clnicos cuyo
valor yase hacomentado. Laidenticacinde dichas
afecciones se basaentonces, enprimer trmino, enla
radiografadirectay laresonanciamagntica(RM). La
presenciade manifestaciones clnicas que orientanhacia
esas enfermedades debe motivar laprontasolicitudde los
exmenes de diagnstico por imgenes. Aparte de esos
cuadros clnicos, no existenmotivos parasolicitar
exmenes radiolgicos dentro de las primeras 7semanas
de evolucin, salvo cuando las modalidades teraputicas
escogidas (manipulacine inltracin) exigendescartar
de maneraabsolutaunalumbalgiaespecca. La
evolucindesfavorable debe conducir, de mutuo acuerdo
entre los profesionales, aacortar ese plazo.
Aparato locomotor Lumbalgias E 14-549
7
histolgico medular sistemtico. En caso de metstasis seas
se deben evitar dos errores diagnsticos:
atribuir las lumbalgias a lesiones osteoarticulares
degenerativas acompaantes;
con motivo de una hipercaptacin gammagrca en un
lumblgico con antecedentes de neoplasia, llegar a la
conclusin de que se trata de una metstasis sea cuando
tal aumento de captacin puede ser producto de lesiones
degenerativas. Por lo general, la RM permite desbaratar
ambas trampas diagnsticas.
LUMBALGIAS DE HORARIO MIXTO MECNICO
E INFLAMATORIO
En un nmero considerable de casos, antes de volverse
inamatorias, las lumbalgias son de ndole mecnica, sobre
todo en el curso de las ya citadas enfermedades tumorales
benignas o malignas.
Se insistir con brevedad en algunas situaciones en que la
transformacin de un dolor de naturaleza mecnica en dolor
de tipo inamatorio exige suma cautela.
Una lumbalgia con caractersticas inamatorias, junto a
radiografas que orientan al diagnstico de enfermedad de
Paget o de angioma vertebral, debe despertar la sospecha
(en el primer caso) de una degeneracin sarcomatosa y de
un angioma de evolucin agresiva (en el segundo). Por el
contrario, existen situaciones, en las que el dolor
inamatorio de la columna lumbar no reviste esos signos de
mal pronstico. Se trata de las discopatas destructivas
rpidas. Por analoga con las artrosis destructivas rpidas
de las articulaciones de los miembros, se denen por una
reduccin del 50% de la altura del disco en menos de 2
aos
[162]
. Sobre un fondo de dolor crnico, se desarrollan
lumbalgias agudas invalidantes, con frecuencia nocturnas,
que adoptan aspecto inamatorio sin rigidez acentuada de
la columna vertebral ni ebre. La VSG es normal y no se
observa leucocitosis. En radiografas sucesivas, se puede
evaluar la cintica del adelgazamiento discal por su
simultaneidad con el episodio doloroso agudo. La
resonancia magntica de columna lumbar durante el
episodio agudo muestra hiperseal en secuencia T2 de los
platillos vertebrales adyacentes al disco vertebral, sin
hiperseal del disco ni imagen de absceso en los tejidos
blandos peridiscales, con lo que es posible descartar el
diagnstico de espondilodiscitis. En esas discopatas no se
encontr ninguna causa etiolgica, y sobre todo no parece
que exista relacin alguna con las enfermedades por
microcristales. El episodio agudo evoluciona en 10-12 meses
hacia la instalacin de un fondo doloroso crnico.
LUMBALGIAS DE HORARIO MECNICO
Asimismo conocidas como lumbalgias comunes, son las
lumbalgias que afectan a la mayora de los enfermos. No
hay ninguna manifestacin clnica inquietante y los
sntomas dolorosos siguen un ritmo horario estrictamente
mecnico.
Lumbalgias agudas
Slo en el 10-20% de los casos se identica una lesin
anatmica precisa vinculada a las manifestaciones
dolorosas
[26]
.
El lumbago es el cuadro que se observa con mayor
frecuencia. Se reconoce con facilidad, pues aparece de forma
repentina tras levantar un objeto pesado, despus de un
movimiento inadecuado o incluso de una maniobra
cotidiana sin importancia, como inclinarse en el lavabo. El
paciente experimenta una sensacin de bloqueo raqudeo
con dolor intenso, que se acenta al menor esfuerzo, empuja
a la tos y calma con el reposo. En la mayora de los casos se
presenta con actitud antlgica por rigidez segmentaria
lumbar (en todos los movimientos, excepto en el sentido de
la postura antlgica: signo de la fractura). A menudo se
detecta un signo de Lasgue lumbar uni o bilateral.
Mediante palpacin se pone de maniesto una contractura
de los msculos paravertebrales y se despierta dolor por
compresin de las apsis espinosas o del espacio
interespinoso. En fase aguda las radiografas suelen ser
intiles, salvo cuando el paciente tiene ms de 50 aos o en
el caso de que el diagnstico clnico de lumbalgia comn
resulte dudoso
[107]
. Las incidencias indispensables son la
dorsolumbopelvifemoral de frente (De Sze) y la lumbar de
perl. La evolucin inmediata es favorable y la curacin
suele alcanzarse en menos de siete das. No obstante, la
lumbalgia aguda se puede convertir en fondo doloroso
crnico. Existe la posibilidad de que los lumbagos se repitan
a un ritmo de uno a tres por ao, incluso durante varios
aos. Por lo general, esos episodios cesan con la
degeneracin discal.
Ante un cuadro de lumbalgias agudas, la anamnesis debe
apuntar a denir, del modo ms preciso posible, la duracin
de los dolores y su circunstancia de aparicin. De ese modo,
en un nmero considerable de casos se puede sospechar una
relacin directa entre una lesin anatmica y las
manifestaciones dolorosas, aunque rara vez llega a
conrmarse esa sospecha.
La aparicin de episodios repetitivos de dolores agudos que
suelen calicarse de transxiantes, en pualada y con una
evolucin particularmente corta (de pocos segundos a
algunas horas), en su mayora sobre un fondo doloroso
crnico, conforma un cuadro identicado como sacudidas
dolorosas lumbares. Las desencadenan algunas posiciones
o movimientos tales como bajar de la acera, caminar o pasar
de la posicin sentada a la de pie. El dolor es fulgurante, en
pualada, y durante algunos segundos inmoviliza al
paciente. El ritmo de aparicin es muy irregular. Las
radiografas muestran degeneracin discal avanzada. Para
algunos autores, esas sacudidas dolorosas seran
secundarias a inestabilidad raqudea
[140]
, y para otros a
migracin de pequeos fragmentos discales
[159]
. El uso de
un lumbostato reducira la frecuencia y la intensidad de las
crisis dolorosas.
Las lumbalgias agudas resultantes de un esfuerzo violento
o un traumatismo han de considerarse de igual manera que
en las articulaciones perifricas, es decir, pensando en dos
mecanismos:
un esguince intersomtico posterior. La rotura traumtica
del anillo discal, ms o menos extendida al ligamento
vertebral comn posterior, puede derivar de un movimiento
forzado en exin o en rotacin. A semejanza de un
esguince perifrico, puede ser benigno o grave, y en tal caso
acompaarse de la salida de materia nuclear hacia el
conducto raqudeo o del arrancamiento de un fragmento de
placa cartilaginosa. Las radiografas son normales en la
mayora de los casos
[51]
. La discografa opacica la rotura y
despierta dolor, pero la reproduccin de la manifestacin
dolorosa tras inyeccin de medio de contraste radiopaco no
sera, desafortunadamente, muy especca. A pesar de la
dicultad para formular un diagnstico positivo de esguince
intersomtico posterior, en las lumbalgias postraumticas es
preciso recordar ese mecanismo y limitar los movimientos
E 14-549 Lumbalgias Aparato locomotor
8
lumbares con un cors rgido durante 6 semanas, pues aqu
la evolucin no abarca de 6 a 8 das, como en un lumbago
por esfuerzo menor;
un desgarro musculoaponeurtico lumbar. Es difcil de
demostrar y rara vez se identica a menos que sea masivo.
El mecanismo de contraccin violenta de los msculos
paravertebrales en recorrido externo se puede sospechar
gracias al anlisis preciso del esfuerzo desencadenante. La
falta de imagen radiolgica de lesin discal o articular
posterior es un argumento complementario a favor del
origen musculoaponeurtico de la lumbalgia, pero la
insignicancia de esta causa a menudo lleva a atribuir
errneamente las manifestaciones clnicas a una discopata
o una artrosis interaposaria posterior. La RM de la zona
dolorosa y con cortes muy prximos entre s sera til para
identicar hematomas profundos y roturas musculares o
aponeurticas
[161]
.
Para algunos autores, el ligamento iliolumbar sera en parte
responsable de las lumbalgias en el 41% de los casos
[46]
. Los
dolores estn localizados en la regin paravertebral lumbar
y se intensican con la movilizacin de la columna lumbar,
sobre todo en exin anterior y en exin lateral hacia el
lado contrario al dolor.
Por ltimo, en una mujer de edad avanzada con lumbalgias
agudas consecutivas a un traumatismo menor, que calman
totalmente en decbito y se acentan a los primeros pasos,
se puede pensar en dos tipos de fracturas:
las fracturas del sacro. Conguran una trampa
diagnstica
[185]
, pues la mayora de las veces se presentan
como lumbalgias en mujeres de edad avanzada. Esas
lumbalgias no siempre se maniestan despus de una cada
y en las radiografas se observa lumboartrosis, a la que con
frecuencia se atribuye la sintomatologa. El comienzo
repentino en una mujer de edad avanzada, la ausencia
absoluta de dolor en decbito, la presencia de lumbalgias
bajas lateralizadas o incluso de dolores glteos, deben
despertar la sospecha diagnstica y motivar la solicitud de
una gammagrafa, pues las radiografas no suelen mostrar
el trazo de fractura. La hipercaptacin gammagrca en H
es patognomnica del diagnstico y certica la presencia de
una doble fractura, pero no de manera constante. A raz de
una frecuencia elevada (50%), en todos los casos se debe
buscar una fractura acompaante de las ramas ilio o
isquiopbicas. La evolucin es rpidamente favorable tras
reposo absoluto en cama;
los aplastamientos vertebrales osteoporticos. Se observan
ms a menudo en mujeres mayores de 60 aos y como
resultado de una cada. De manera preferente, se localizan
en la unin dorsolumbar y se maniestan por lumbalgias
altas y dorsolumbalgias, a veces con irradiacin en
hemicintura. De poder identicarse, en todos los casos se
advierte una disminucin reciente de estatura. Las
radiografas muestran el sitio del aplastamiento y permiten
vericar la integridad del muro posterior. Evoluciona con
desaparicin progresiva del dolor entre 3 y 6 semanas por
efecto del reposo, si bien pueden persistir dolores crnicos
residuales. En ciertos casos se intensica una actitud en
cifosis que se ha de contener con cors de tres puntos y
apoyo esternal.
Lumbalgias subagudas
Obedecen a las mismas causas que las lumbalgias agudas.
La categora subaguda se individualiz para fomentar
exmenes ms especcos en una poblacin con riesgo
elevado de paso a la cronicidad.
Lumbalgias crnicas
Slo en el 8% de los pacientes persisten los sntomas 3 meses
despus del comienzo de una lumbalgia aguda o subaguda.
Sin embargo, esta poblacin es culpable del 85% del coste
de la lumbalgia en trminos de das de trabajo perdidos y
de compensacin
[72]
. Cobra importancia entonces la
implementacin de una estrategia teraputica tendente a
reducir la minusvala. El diagnstico denitivo de una
lumbalgia crnica degenerativa exige:
anamnesis minuciosa de los sntomas, localizacin de los
dolores, factores de agravamiento o de mejora, magnitud
de la discapacidad;
examen fsico meticuloso en busca de signos de
sufrimiento radicular acompaante.
Las radiografas deben conrmar la impresin clnica en
cuanto a la estructura anatmica afectada. Hay que adoptar
una actitud crtica frente a imgenes radiogrcas claras
que no se correlacionan con la clnica. El diagnstico
anatmico se puede formular si todos los elementos
concuerdan. Sin embargo, en ms del 50% de los casos no
es posible suministrar un diagnstico lesional preciso. De
ah que, en la mayora de las lumbalgias crnicas, la actitud
diagnstica y teraputica sea bsicamente prctica. Aunque
por lo general el paciente y el mdico aspiran a una
explicacin orgnica del sntoma, se debe recordar que el
diagnstico lesional de una lumbalgia crnica es difcil y
presta utilidad slo cuando conduce a una actitud
teraputica especca o a tratamientos con una relacin
favorable entre benecios y riesgos.
Causas de tratamiento especco y simple
Sndrome de las articulaciones posteriores.
Para atribuir un origen articular posterior se suelen
considerar la falta de signos discales, la agravacin de los
sntomas en hiperextensin o al levantarse de una posicin
con el tronco exionado, la presencia de dolores
laterovertebrales provocados y por presin contrariada de
las supercies articulares posteriores. Sin embargo, en dos
estudios recientes se arma que el origen articular posterior
de las lumbalgias puede sospecharse por la combinacin de
los criterios siguientes: mujer mayor de 65 aos, nula
acentuacin con la tos o en hiperextensin, rotacin-
extensin, exin anterior o al regreso de una posicin en
anteroexin, y mejora en decbito
[160, 163]
. Por lo general,
el origen articular posterior se consolida cuando los
sntomas desaparecen durante 45-60 minutos por la
inyeccin intraarticular de un anestsico 10-20 minutos
antes. La inltracin de las articulaciones posteriores con un
derivado cortisnico es un procedimiento simple que
merece tenerse en cuenta, sobre todo en las lumbalgias
crnicas de la persona de edad avanzada con artrosis muy
evolucionada de las articulaciones posteriores, a raz de la
buena relacin entre benecios y riesgos.
Artrosis interespinosa (sndrome de Baastrup).
Las lumbalgias seran el resultado de un contacto
interespinoso consecutivo a hiperlordosis o a la presencia
de megaapsis espinosas. En el aspecto radiolgico, se
observa condensacin de la parte superior e inferior de las
apsis espinosas, en ocasiones con desarrollo de una
neoarticulacin y de una bursitis que puede ser inltrada.
Compresin del ramo posterior de D12 (sndrome de
Maigne).
El punto doloroso paravertebral tiene localizacin alta (D12-
L1). En la cresta ilaca hay un dolor que se acenta con la
compresin y se acompaa de celulalgias durante el
Aparato locomotor Lumbalgias E 14-549
9
pinzado rodado de la piel entre la unin dorsolumbar y la
cresta ilaca. Aunque a veces las radiografas pueden
mostrar artrosis de las articulaciones posteriores en D12-L1,
stas suelen ser normales
[113]
. Los sntomas se alivian tras la
inyeccin de un anestsico a la altura de D12-L1.
Lesiones anatmicas que pueden conducir a tratamiento
quirrgico local en caso de lumbalgias rebeldes e
invalidantes
Espondilolistesis.
Por lo general, se distinguen las espondilolistesis
degenerativas y las espondilolistesis por lisis stmica.
Aunque la mayora de las veces son asintomticas, en
algunos casos constituyen, sin lugar a dudas, la causa de los
dolores.
Las espondilolistesis por lisis stmica pueden volverse
sintomticas muchos aos despus de la lesin inicial en la
infancia, entre los 20 y 25 aos. La prctica intensiva de
algunos deportes (gimnasia, zambullida, danza) durante la
infancia favorece la lisis stmica. Las lumbalgias se
acompaan a menudo de radiculalgia, normalmente
secundaria a una hernia discal situada por encima o a un
conicto con el ndulo broso (ndulo de Gil) que se forma
alrededor de la lisis. Las radiografas de columna lumbar de
frente y perl suelen bastar para poner de maniesto la lisis
stmica, pero sta se observa con mayor nitidez en las
incidencias oblicuas. La evidencia de lisis stmica en un
enfermo lumblgico de 40 aos sin antecedente de lumbago
o de lumbalgia no debe considerarse suciente, sino motivo
de bsqueda sistemtica de otra causa. El fracaso de un
tratamiento medicamentoso prolongado, despus de
vericar la efectividad de la inmovilizacin de la columna
lumbar, representa una de las escasas claras indicaciones de
la jacin quirrgica.
Las espondilolistesis degenerativas consisten, por lo general,
en deslizamiento de L4 sobre L5, sin lisis stmica
acompaante. Afectan al 5,8% de los varones y al 9,1% de
las mujeres
[70]
y se deben a una artrosis interarticular
posterior acentuada. Las lumbalgias crnicas son la
manifestacin principal y aproximadamente el 50% de los
casos adoptan una forma claudicante, sobre todo despus
de los 50 aos. Los resultados de la artrodesis quirrgica
son mucho ms aleatorios que en la espondilolistesis por
lisis stmica.
Deformaciones raqudeas.
Las escoliosis lumbares acentuadas y evolutivas se pueden
acompaar de lumbalgias crnicas, sobre todo en caso de
dislocacin rotatoria. Adems, las lumbalgias no seran
ms frecuentes que en la poblacin general
[210]
.
Si no se conoce la evolucin de la escoliosis, a veces resulta
difcil atribuir las manifestaciones dolorosas a la
deformacin raqudea antes que a una discopata
degenerativa sumamente trivial en el adulto. Cuando la
escoliosis parece ser la fuente de las lumbalgias, se est ante
una de las claras indicaciones de las tracciones vertebrales
junto a tratamiento ortopdico con corss sucesivos. La
ciruga de la escoliosis del adulto es excepcional y apunta
sobre todo a las escoliosis dolorosas.
De modo contrario a un concepto que comnmente se
admite, la hiperlordosis no constituye un factor de riesgo
para las lumbalgias
[143]
. Al parecer, es la falta de lordosis o
una inversin de la curvatura lumbar lo que a menudo se
relaciona con las lumbalgias.
Causas difciles de demostrar o que rara vez conducen a
tratamiento especco
El diagnstico lesional slo tiene importancia a la hora de
tranquilizar al paciente y explicarle la naturaleza de su
trastorno. Se trata de la inmensa mayora de las lumbalgias
crnicas.
Lumbalgias de origen discal.
La responsabilidad del disco intervertebral suele ser difcil
de conrmar porque los estrechamientos discales son
frecuentes y triviales en las radiografas del adulto. No
obstante, el origen discal se puede sospechar clnicamente
por antecedentes de lumbagos a repeticin, dolor al toser,
combinacin con un sndrome raqudeo con contractura
paravertebral, actitud antlgica y rigidez segmentaria de la
columna lumbar. Aparte de los tratamientos sintomticos,
se indican en especial los tratamientos fsicos y, sobre todo,
la rehabilitacin. El inters de los tratamientos percutneos
intradiscales, cualesquiera que sean, no se ha demostrado
en la lumbalgia crnica.
En el marco de las lumbalgias de origen discal, pueden
identicarse las secuelas de la distroa raqudea de
crecimiento (enfermedad de Scheuermann). Hayan o no
hayan sido sintomticos durante la adolescencia, los
deterioros escalonados de las placas cartilaginosas,
caractersticos de la distroa raqudea de crecimiento,
podran inducir lumbalgias en el adulto joven, aparte de
discopatas y un trastorno postural en forma de cifosis
dorsolumbar. Las discopatas suelen ser pronunciadas,
aparecen temprano en el curso de la 2. o 3. dcada de la
vida, y a veces conducen a una discopata seudotuberculosa
con un cuadro clnico de discopata destructiva rpida. La
inversin de la curvatura lumbar alta suele asociarse a
lordosis baja de radio reducido debajo de L3. Ese trastorno
postural caracterstico provoca sobrecarga de las
articulaciones posteriores.
Inestabilidad lumbar.
Se trata de un concepto biomecnico que establece una
relacin causa-efecto entre una movilidad considerada
anormal en uno o varios espacios intervertebrales y diversos
cuadros de lumbalgia, desde el bloqueo transitorio hasta
algunas lumbalgias crnicas. El problema consiste en denir
qu es anormal en sentido biomecnico y qu
responsabilidad tiene esta anomala en las manifestaciones
clnicas. En realidad, al contrario que en las articulaciones
perifricas, o incluso en la columna cervical, no se conoce el
lmite entre una movilidad normal y otra anormal entre dos
vrtebras lumbares en el plano sagital, y menos an en los
planos frontal y transversal
[65]
. El umbral a partir del cual
se habla de inestabilidad es un deslizamiento
anteroposterior de 4 mm en placas dinmicas en exin-
extensin, pero ese grado de movilidad se encuentra
presente en al menos el 20% de las personas asintomticas.
Adems, los sntomas lumbares de la inestabilidad nunca se
denieron ni evaluaron. En denitiva, el concepto mecnico
de inestabilidad lumbar es, sin duda, razonable para cierto
nmero de hipermovilidades limitadas a uno o dos
segmentos que contrastan con el conjunto de la movilidad
lumbar, pero an queda por demostrar la realidad de su
expresin clnica. Antes de lanzarse a las complejas
intervenciones quirrgicas de estabilizacin, hay que
estudiar con mayor profundidad el diagnstico por
imgenes dinmico y las manifestaciones clnicas en el
aspecto biomecnico. Mientras tanto, igual que en las
articulaciones perifricas, si se piensa en inestabilidad
lumbar, es preferible apoyarse durante el mayor tiempo
posible en el tratamiento ms lgico, es decir, la
rehabilitacin propioceptiva de la musculatura vertebral.
E 14-549 Lumbalgias Aparato locomotor
10
Saco dural amplio.
Es ms a menudo culpable de lumborradiculalgias que de
lumbalgias
[41]
. Sin embargo, un rozamiento crnico de la
duramadre podra explicar las lumbalgias que aparecen
durante la marcha sin otra manifestacin clnica ni otra
prueba anatmica que la amplitud del saco dural.
Lumbalgias residuales tras nuclelisis o discectoma
quirrgica.
Se estudiarn en artculos ulteriores. La mayora de las veces
resulta muy complicado terciar entre el papel de la
discopata inducida por el tratamiento, el efecto del
adelgazamiento discal sobre las articulaciones posteriores,
la respuesta inamatoria y cicatrizal epidural, y hasta
epiduromenngea, y las lesiones musculares y ligamentarias
secundarias al acto quirrgico. En razn de la dicultad
para identicar de manera exacta el mecanismo causal, la
conducta teraputica debe apoyarse durante el mayor
tiempo posible en los tratamientos sintomticos del dolor y
la rehabilitacin muscular se ha de orientar lo ms rpido
posible hacia el entrenamiento al esfuerzo.
Esclerosis vertebral idioptica.
Se trata de un diagnstico radiolgico que combina
reduccin de altura discal, en general L4-L5, y esclerosis de
la porcin anteroinferior del cuerpo vertebral de L4. Afecta
entre 4-5 veces ms a las mujeres que a los varones. La
inuencia de la esclerosis en la gnesis de las lumbalgias es
discutible
[210]
. En realidad, podra tratarse de una forma
clnica de las manifestaciones radiolgicas que preceden a
la aparicin de la llamada discopata seudotuberculosa.
Hiperostosis vertebral difusa idioptica (enfermedad de
Forestier).
Predomina en el sexo masculino, a menudo en enfermos con
antecedentes de rigidez raqudea. Las radiografas muestran
osteotos en puente entre los cuerpos vertebrales y
osicaciones irregulares de las inserciones tendinosas.
Adems, puede conducir a estenosis del conducto raqudeo.
En un estudio efectuado en pacientes de edad avanzada, la
frecuencia de lumbalgias en una poblacin afectada por
hiperostosis vertebral difusa no era mayor que la de una
poblacin testigo
[174]
.
LUMBALGIAS FUNCIONALES
Las lumbalgias funcionales puras son infrecuentes y difciles
de conrmar. En cambio, la agravacin de las
manifestaciones dolorosas, en particular en el 50% de los
pacientes en los que no se puede demostrar una causa
anatmica precisa para la lumbalgia crnica, es ms comn.
La mitad de esos pacientes tienen niveles ms elevados de
ansiedad, histeria e hipocondra que un grupo testigo,
considerando la escala Minesota Multiphasic Personnality
Inventory (MMPI)
[149]
. En esos casos, el facultativo se orienta
por el contexto (accidente de trabajo, imputabilidad de un
tercero, impugnacin de un porcentaje de invalidez), la
intensidad de las quejas y la repercusin funcional excesiva
de las lumbalgias en opinin del mdico y/o la familia. La
misin del terapeuta consiste entonces en tranquilizar y
explicar. La dicultad reside en saber cundo parar la
escalada de los procedimientos diagnsticos y teraputicos.
Evaluacin de las discapacidades
vinculadas a las lumbalgias
Este tema se desarrolla en otro artculo de esta obra. Las
principales evaluaciones habituales ataen al dolor, a
parmetros de deciencia como la fuerza, la resistencia y la
extensibilidad muscular
[125, 127]
, la incapacidad funcional
[100,
167]
, la ansiedad y la depresin
[25, 47, 158, 217]
, los temores y
opiniones de los pacientes acerca de su columna lumbar
[203]
y la calidad de vida
[12]
.
Tratamiento
TRATAMIENTOS QUMICOS
Va sistmica
Antiinamatorios no esteroideos, analgsicos y
miorrelajantes
En las lumbalgias agudas prestan utilidad los
antiinamatorios no esteroideos y los analgsicos
perifricos, solos o asociados a los de accin central
[57, 212]
.
En el lumbago, los miorrelajantes, solos o asociados a un
analgsico, han demostrado mayor efectividad que el
placebo
[13, 114]
. En las lumbalgias crnicas, los analgsicos
ayudan a menudo a mantener un nivel tolerable de dolor,
mientras que los AINE y los miorrelajantes no muestran,
por lo general, utilidad en esta indicacin fuera de los
episodios agudos. En un estudio controlado se prob la
inecacia de la colchicina
[175]
.
Tratamiento antidepresivo
Los antidepresivos tricclicos son los ms empleados. Su
ecacia en las lumbalgias crnicas qued demostrada en
pruebas teraputicas prospectivas aleatorizadas
[207]
. Al
efecto antidepresivo propio, til frente a dolores crnicos,
se agrega un efecto analgsico central. La administracin per
os puede verse precedida por un perodo de administracin
parenteral para acelerar la aparicin del efecto benecioso,
que en la mayora de los casos es tardo (de 3 semanas a 1
mes).
Va local: inltraciones de corticoides
Inyeccin de las articulaciones interaposarias posteriores
Aunque su prctica es comn, rara vez han sido evaluadas.
Los resultados de las investigaciones acerca de la ecacia
teraputica de la inyeccin de corticoides en las
articulaciones interaposarias posteriores son
contradictorios. En un trabajo ingls se lleg a la conclusin
de que las inyecciones resultan efectivas contra el dolor
siempre que sean intraarticulares
[110]
. En cambio, en un
trabajo canadiense reciente se informa de que no existe
diferencia signicativa a 1, 3 y 6 meses entre el grupo
placebo y el grupo tratado
[38]
. La relacin benecios/riesgos
y el resultado a menudo positivo de las pruebas anestsicas
intraarticulares
[159, 162]
incitan, sin embargo, a intentar este
tratamiento en pacientes de edad avanzada con lesiones de
artrosis articular posterior despus del fracaso de la
rehabilitacin y de los tratamientos sintomticos generales.
Inyecciones epidurales
La ecacia de dichas inyecciones se ha estudiado en especial
en las lumborradiculalgias. No obstante, se puede intentar
su uso en algunas raras lumbalgias de origen presuntamente
discal, sobre todo en fase aguda o subaguda de los sntomas.
Inyecciones intradiscales
Nunca han demostrado una ecacia clara en las lumbalgias
crnicas. Quizs podran actuar de forma temprana en las
Aparato locomotor Lumbalgias E 14-549
11
lesiones discales de origen traumtico o en las discopatas
con seal inamatoria de los platillos vertebrales. En ningn
caso se debe inyectar hexacetonida de triamcinolona, ya que
sta deteriora el tejido discal a medio plazo y produce
calcicaciones peridurales.
TRATAMIENTOS FSICOS
Reposo
Hoy en da, se admite que el reposo absoluto en cama no
ejerce ningn efecto teraputico en la lumbalgia aguda y en
la citica
[59, 79, 170]
. La recomendacin de mantener la mayor
cantidad de actividades tolerables acelerara la recuperacin,
reducira el absentismo laboral y el paso a la cronicidad.
Ortesis de contencin lumbar
La experiencia de la prctica diaria prueba que muchos
enfermos lumblgicos reciben benecios del uso de un
lumbostato. En una ortesis lumbar se pueden perseguir tres
modalidades tericas de accin:
una accin de restriccin de movilidad, que en general se
alcanza con las ortesis rgidas de yeso, resina o
termoformable, as como con los corss de cot emballenado
de estructura cerrada o semiabierta. Esa limitacin de la
movilidad lumbar se logra sobre todo por una accin
disuasoria ms que por una autntica contencin mecnica.
La nica manera de inmovilizar los dos ltimos discos
lumbares es la de prolongar la ortesis mediante un
segmento para los muslos (semibermuda), pero se trata de
una ortesis muy incmoda, que slo se utiliza como prueba
predictiva en el marco de la indicacin de una artrodesis;
una accin supletoria de la cincha abdominal, conseguida
con todas las ortesis que ejercen un efecto de compresin
contra la pared abdominolumbar ;
una accin de recticacin de postura se obtiene, por
ltimo, para todas las ortesis provistas de un tutor lumbar.
De forma esquemtica, las lumbalgias agudas, sobre todo
de origen discal, asociadas o no a radiculalgia, revelan ms
bien ortesis rgida durante 3-4 semanas, sobre todo en
jvenes. En las lumbalgias crnicas, que calman por
completo con reposo, se puede indicar el uso intermitente
de una ortesis en cot emballenado, en particular para
marchas prolongadas, trayectos en automvil o algunas
tareas profesionales; en este caso, el lumbostato en parrilla
se tolerara mejor que el resto de lumbostatos. Las
lumbalgias crnicas de la persona de edad avanzada con
lesiones de artrosis aposaria posterior, en especial cuando
provocan sntomas semejantes a los del conducto lumbar
estrecho, suelen responder bien a una ortesis liviana tipo
CMAB o CMC.
La ecacia de una ortesis lumbar en la lumbalgia se ha
estudiado relativamente poco. En una revisin sistemtica
de la Cochrane Collaboration, se lleg a la conclusin de
que han de realizarse pruebas clnicas de buena calidad para
poder evaluar la ecacia de esas ortesis, haciendo hincapi
en que debe tenerse en cuenta el cumplimiento en el uso de
las mismas
[90]
. Por ltimo, un ensayo teraputico reciente
con ortesis lumbar en enfermos que padecen de conducto
lumbar estrecho ha producido resultados satisfactorios
(aumento del permetro de la marcha y reduccin del dolor
durante la prctica de las actividades diarias)
[153]
.
Masokinesiterapia
La masokinesiterapia est indicada en la mayora de las
lumbalgias crnicas en algn momento de su evolucin,
pero el contenido del tratamiento escapa a cualquier
sistematizacin, no slo entre las distintas escuelas
teraputicas sino entre kinesiterapeutas de una misma
corriente. Numerosas publicaciones se reeren a la
efectividad de una u otra tcnica, pero pocos estudios
responden a criterios ables de evaluacin clnica, e incluso
a menudo existe confusin entre lumbalgia aguda y crnica.
En las lumbalgias agudas, los ejercicios isomtricos seran
los ms ecaces. En las crnicas, todos los estudios que se
interesan por los resultados de los programas de ejercicios
intensivos llegan a la conclusin de que stos resultan
ecaces
[92, 98, 115, 213]
; los ejercicios en extensin no parecen
ser superiores a los ejercicios en exin
[66]
. Tambin se ha
comunicado el efecto positivo de un programa de
estiramiento de los grupos musculares dolorosos
[19, 93]
. Los
ejercicios pueden iniciarse en balneoterapia
[99]
.
En realidad, parece indispensable distinguir con claridad la
lumbalgia aguda, donde la masokinesiterapia slo tiene
inters despus del episodio agudo, con la nalidad de
prevenir las recidivas, de las lumbalgias crnicas, en las que
el objetivo principal de la kinesiterapia debe ser la
recuperacin de las propiedades musculares especcas para
la regin lumboplvica, es decir, orientadas sobre todo a la
fuerza y el control de los msculos abdominolumbares y la
extensibilidad de los msculos largos infraplvicos. Sea
como fuere, una primera prescripcin de 15 sesiones,
distribuidas a lo largo de 2 meses, debera proporcionar al
menos resultados parciales, garantizando el mantenimiento
de dichos resultados con un trabajo cotidiano del paciente
en funcin de ejercicios enseados por el kinesiterapeuta.
No obstante, en ciertos enfermos lumblgicos crnicos
pueden ser de utilidad algunas sesiones complementarias
anuales.
Fisioterapia
Salvo el calor, que en los pacientes de edad avanzada en
concreto suele ejercer un efecto sedante, no existe otro
procedimiento de sioterapia que haya demostrado utilidad.
En un estudio controlado se prob la inecacia de la
estimulacin nerviosa transcutnea
[61]
.
Tracciones vertebrales mecnicas
Tambin podran ejercer un efecto sedante, al menos a corto
plazo. Sin embargo, en un estudio controlado se lleg a la
conclusin de que este tratamiento es del todo intil
[139]
. En
la prctica, y con la condicin de usar ms bien tracciones
prolongadas de baja intensidad, siempre resulta positivo
probar el tratamiento, no slo en la indicacin clsica que le
es propia, es decir, las llamadas lumbalgias discales, sino
tambin en las lumbalgias artrsicas y, sobre todo, en las
artrosis articulares posteriores, y ello a condicin de que el
eje de traccin se disponga en cifosis lumbar.
Manipulaciones vertebrales
Su inters es motivo de controversia. Aunque en algunos
estudios se habra demostrado su efectividad a corto
plazo
[77, 137]
, a largo no existe dicho efecto
[137]
. Estas
manipulaciones resultaran especialmente tiles durante las
cuatro primeras semanas de evolucin
[182]
. Cualquiera que
sea la teora que j ustique la indicacin de una
manipulacin, la aplicacin de este tratamiento se debe
reservar a facultativos bien formados y con vasta
experiencia en manipulacin vertebral. En un metaanlisis
reciente se lleg a la conclusin de que la manipulacin es
del todo inecaz en la lumbalgia aguda y crnica
[9]
.
E 14-549 Lumbalgias Aparato locomotor
12
Programas multidisciplinarios
Las escuelas de la espalda realizan programas de 3 a 7 das,
con informacin general acerca de la anatoma de la
columna lumbar, enseanza de la ergonoma raqudea y
prctica de ejercicios musculares simples. Se comunicaron
resultados positivos a corto plazo
[64, 75]
, pero los estudios
ms serios muestran una falta absoluta de efectividad en
ese tipo de atencin teraputica
[55, 182, 194]
.
A partir de 1985, Mayer et al desarrollaron la idea de un
sndrome de desadaptacin al esfuerzo y de recuperacin
funcional en pacientes con lumbalgias crnicas
invalidantes
[121, 124]
. Este sndrome se maniesta despus de
4-6 meses de inactividad
[124]
y combina prdida de
movilidad raqudea, menor rendimiento muscular (sobre
todo de los extensores de la columna vertebral) y
repercusin psicosocial con aumento de los puntajes de
ansiedad y depresin. La base de los programas de
recuperacin apunta a restaurar el estado fsico, psicosocial
y socioeconmico de los pacientes con participacin activa
de ellos. Se trata de una estructura teraputica
multidisciplinaria, que comprende mdicos, kinesi-
terapeutas, ergoterapeutas, asistentes sociales, psiclogos y
psiquiatras. Este mtodo de atencin ms global es difcil
de poner en prctica fuera de las estructuras colectivas con
hospitalizacin interna o externa. Los programas intensivos
se destinan a pacientes muy discapacitados cuyo estado
fsico y social los conduce a desadaptacin fsica y exclusin
socioprofesional.
Programas
Los programas de restauracin funcional se distribuyen en
perodos variables de 3-6 semanas y algunos de ellos
incluyen seguimiento y atencin posteraputica
[24, 83, 122, 204]
.
Los programas multidisciplinarios se dirigen a grupos
reducidos de pacientes (4-8) y comprenden tratamiento
fsico y ergonmico intensivo, apoyo psicosocial y, para
algunos enfermos, accin ergonmica y/o social en el lugar
de trabajo. Pese a la diversidad de los programas, el
componente principal comn es el entrenamiento fsico
(30-50 horas por semana). Las principales diferencias entre
los programas ataen sobre todo a las tcnicas de
fortalecimiento muscular: isotnica e isomtrica para
algunos, isocintica para otros. Los ejercicios siempre
constan de estiramientos, fortalecimiento muscular y trabajo
de las capacidades aerobias. La caracterstica principal del
mtodo es la progresin por contrato: aqu el dolor no se
considera el factor limitante del programa y cada serie de
ejercicios debe cumplirse con independencia del dolor. Para
cada ejercicio, la intensidad del trabajo y la cantidad de
repeticiones se determinan conforme a pruebas realizadas
al comenzar el programa y al nalizar cada semana, y
aumentan de forma progresiva durante todo el programa.
Indicacin
Hoy en da, las indicaciones abarcan desde la lumbalgia
aguda (menos de 6 semanas de evolucin)
[129]
o subaguda
(ms de 6 semanas y menos de 3 meses de evolucin)
[108, 109]
hasta la lumbalgia crnica (ms de 3 meses de evolucin)
tras el fracaso o la desestimacin de cualquier otro
tratamiento mdico o quirrgico
[84, 123]
. Por tanto, no existe
consenso en cuanto a las indicaciones de este tratamiento.
No obstante, antes de generalizar esta conducta teraputica
prolongada y costosa, sera lgico demostrar con claridad
su ecacia en enfermos que realmente no estn en
condiciones para el esfuerzo y que representan un coste
elevado para la sociedad.
Ecacia
En vista de que el objetivo de los programas de recuperacin
funcional o de readaptacin al esfuerzo es corregir los
componentes fsico y funcional, los criterios de ecacia
escogidos por los terapeutas anes a este tipo de enfoque se
desprenden del objetivo mencionado. Sin embargo, en la
mayora de los estudios
[84, 123]
, el criterio principal de
eciencia sigue siendo la aptitud para reanudar y mantener
las actividades profesionales. La mayor parte de los estudios
publicados hasta la fecha mencionan el efecto favorable de
los programas de entrenamiento al esfuerzo, con un 65-90%
de recuperacin de las actividades laborales al cabo de 1-2
aos
[146, 147, 176, 192]
. No obstante, esos estudios no cuentan en
su mayora con un grupo testigo satisfactorio. Los estudios
controlados que evalan la ecacia de los programas con
respecto a la proporcin de pacientes que retoman sus
actividades laborales son casi siempre positivos si se llevan
a cabo en Estados Unidos
[36, 39, 84, 121, 123]
, con tasas de
recuperacin laboral del 80-90% a 1 y 2 aos de seguimiento.
Con todo, otros estudios aleatorizados, hechos en
Canad
[128, 129]
y Finlandia
[4]
, no arrojan resultados positivos.
Dos estudios aleatorizados de Dinamarca mencionan efectos
positivos en trminos de recuperacin de la actividad
profesional entre 4 meses y 1 ao
[20, 21, 22, 23]
. Sin embargo,
los resultados no son tan buenos a 2 y 5 aos de
seguimiento
[17, 18]
y la tasa de retorno al trabajo a los 5 aos
es apenas del 50% en el ltimo estudio.
Un aspecto muy interesante, y tal vez muy prometedor, del
tratamiento de las lumbalgias crnicas con respecto a
accidentes de trabajo e interrupcin laboral prolongada, es
el de aadir al programa de recuperacin funcional algunos
procedimientos facilitadores del retorno a las actividades
profesionales. En ese sentido, existen sucientes elementos
para pensar que volver a la actividad profesional a tiempo
parcial o con tareas acomodadas facilita la vuelta al trabajo,
reduce la cantidad de das de absentismo y ahorra costes
[102,
200]
. Al parecer, la reintegracin de los empleados que reciben
la propuesta de un programa de facilitacin para la
reincorporacin laboral es dos veces mayor que la de
quienes no reciben esa propuesta y la cantidad de das de
absentismo se reduce a la mitad.
Es probable que los resultados de los programas de
recuperacin profesional con respecto a la reintegracin
socioprofesional dependan en gran medida del sistema de
proteccin social del pas en el que se aplican. Un estudio
reciente, llevado a cabo en seis pases (Dinamarca,
Alemania, Israel, Suecia, Holanda, Estados Unidos) en
enfermos lumblgicos crnicos con al menos 90 das de paro
laboral al comenzar la investigacin, prueba que la atencin
teraputica, cualquiera que sea sta, nunca es predictiva de
la situacin profesional y el estado funcional del enfermo al
cabo de 2 aos. El estudio pone de maniesto grandes
disparidades entre los pases en lo relativo a la atencin
teraputica (en Suecia, el 6% de los pacientes recibe
tratamiento quirrgico durante el primer ao, frente a un
32% en Estados Unidos) y la tasa de recuperacin de las
actividades laborales a 1 ao, que va del 32% en Dinamarca
al 73% en Holanda
[80]
.
Para las lumbalgias agudas y subagudas se han propuesto
hace poco programas multidisciplinarios ms ligeros, que
incluyen desde una sola sesin de 3 horas hasta 8-12
sesiones de 2-3 horas distribuidas a lo largo de 4 semanas,
seguidos en todos los casos por programas personalizados
de ejercicios de prctica diaria. Al respecto, se han
comunicado resultados alentadores. Existen estudios
comparativos entre este tipo de programa y otro de
recuperacin funcional ms intensiva.
Aparato locomotor Lumbalgias E 14-549
13
RIZLISIS LUMBAR
En el lmite entre los tratamientos mdico y quirrgico, la
tcnica de termocoagulacin percutnea de los ramos
nerviosos articulares posteriores en el segmento lumbar se
reserva para las lumbalgias crnicas vinculadas a dao
articular posterior y resistentes a los tratamientos mdicos y
kinesiterpicos. Se practican varias termocoagulaciones en
el origen del ramo posterior y a la altura de las
ramicaciones sobre la cpsula articular. A raz de la
inervacin mixta en la porcin lumbar, el tratamiento debe
aplicarse asimismo al segmento inmediato superior. Este
procedimiento exige hospitalizacin de 24-48 horas. Los
principales efectos no deseables, aparte de la exacerbacin
casi constante (90%) de los dolores en las primeras 24 horas,
son las reacciones dolorosas prolongadas (15%), los ardores
cutneos (1%) y las deciencias neurolgicas (0,85%). La
ecacia de esta tcnica es an controvertida y los porcentajes
de xito oscilan entre el 20-70%
[105]
.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Las tcnicas se describen en un artculo ulterior. El mtodo
quirrgico ms conocido y estudiado es la artrodesis
corta de uno o dos segmentos. En virtud de la diversidad
de los criterios de evaluacin y de los pacientes incluidos en
la mayora de los estudios, resulta imposible escoger un
porcentaje de xito medio able. Sin embargo, los resultados
quirrgicos de la lumbalgia son, en general, mediocres,
salvo raras indicaciones, como la espondilolistesis por lisis
stmica. Los peores resultados se observaran en las
reintervenciones por fracaso de la primera operacin
[101]
y
tras la falta de fusin vertebral
[74, 94]
. Por el contrario, la
presencia de una neocharnela sana, vericada en RM por el
aspecto del disco situado por encima de la artrodesis,
constituira un factor favorable a la tasa de buenos
resultados
[74]
. Cualquiera que sea la tcnica de artrodesis, el
recurso a la ciruga slo ha de considerarse en las
lumbalgias crnicas muy invalidantes, a pesar de muchos
meses de tratamiento mdico, y cuando uno o, como
mximo, dos segmentos de la charnela lumbosacra se
encuentran deteriorados. Puede lograrse un resultado
predictivo de la artrodesis con el uso, durante 15 das, de
un lumbostato que inmovilice bien la charnela lumbosacra.
Al parecer, cuando la lumbalgia habitual se alivia de manera
acentuada con la ortesis y reaparece de forma inmediata tras
retirarla, la artrodesis tiene posibilidades de resultar ecaz,
pero esto requiere conrmacin. En todos los casos, es
preciso que la minusvala resultante de la lumbalgia se
manieste en las actividades comunes de la vida diaria. El
resto de tcnicas quirrgicas, en particular las que apuntan
a alcanzar un efecto de ligamentoplastia en las
inestabilidades lumbares, deben permanecer, por ahora, en
el mbito de la investigacin clnica. Hasta el momento, la
prtesis discal no ha sido objeto de una evaluacin
satisfactoria desde el punto de vista metodolgico.
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