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Centro de Referncia e

Treinamento DST/Aids-SP
Manual para o manejo das doenas
sexualmente transmissveis em
pessoas vivendo com HIV
Editores
Geraldo Duarte
Herculano Duarte Ramos de Alencar
Elisabete Onaga Grecco
Elucir Gir
Valdir Monteiro Pinto
SO PAULO SP
2011
Manual para o manejo das doenas
sexualmente transmissveis em
pessoas vivendo com HIV
Secretaria de Estado da Sade
Coordenadoria de Controle de Doenas
Programa Estadual de DST/Aids-SP
Centro de Referncia e Treinamento DST/Aids-SP
SECRETRIO ESTADUAL DE SADE
GIOVANI GUIDO CERRI
COORDENADORIA DE CONTROLE DE DOENAS
MARCOS BOULOS
PROGRAMA ESTADUAL DE DST/AIDS
COORDENAO ESTADUAL DE DST/AIDS
CENTRO DE REFERNCIA E TREINAMENTO EM DST/AIDS
MARIA CLARA GIANNA
ROSA ALENCAR
Comit Cientfco
Programa Estadual DST/AIDS (Maria Clara Gianna, Elisabete T. Onaga Grecco, Herculano Duarte Ramos de Alen-
car, Valdir Monteiro Pinto, Rosa de Alencar Souza, Carmen Lcia Soares, ngela Tayra, Catalina Riera Costa, Ana
Cssia dos Reis, Dreyf Assis Gonalves, Ivone Aparecida de Paula, Luiza Harunari Matida, Mariliza Henrique da Silva,
Patrcia Tom H. Vitale, Ricardo Barbosa Martins, Roberto Jos Carvalho da Silva, Maria Lucia Rocha de Mello, Maria
Filomena Cernicchiaro, Miriam P. Jatob, Mylva Fonsi, Emi Shima, Jorge Casseb); Instituto Adolfo Lutz (Regina Go-
mes de Almeida); Hospital de Infectologia Emilio Ribas (Sidney Roberto Nadal, Sayonara Scota, Jos Ernesto Vidal
Bermudez); Santa Casa de Misericrdia de So Paulo (Julio Jos Mximo Carvalho); Hospital das Clnicas da FMUSP
(Homero Gustavo de Campos Guidi); Programa Municipal de So Paulo (Elcio Gazizi); Mdico do Hospital das Cl-
nicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto USP e Mdico do Programa DST Aids da Prefeitura Municipal
de Ribeiro Preto SP (Luiz Srgio dOliveira Rocha); Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP (Iara
Linhares, Ivete Boulos); Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da USP (Elucir Gir), Faculdade de Medicina de
Ribeiro Preto da USP (Geraldo Duarte, Silvana Maria Quintana).
Editores
Geraldo Duarte
Herculano Duarte Ramos de Alencar
Elisabete Onaga Grecco
Elucir Gir
Valdir Monteiro Pinto
Projeto Pedaggico
Geraldo Duarte
Colaboradores
Marina Pecoraro
Alex Cardoso
Neide Mazzaro
Dra Simone Queiroz Rocha
Projeto Grfco, Diagramao e Capa
Cha Com Nozes Propaganda / Alice Corbett, Juliana Carnielli e Leonardo Betti
Reviso
Cha Com Nozes Propaganda / Ademar Lopes Junior
___________________________________________________________________________________________
Ficha Catalogrfica
So Paulo, Centro de Referncia e Treinamento em DST/AIDS.
MANUAL PARA O MANEJO DAS DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS EM PESSOAS VIVENDO COM
HIV, So Paulo 2011. 152 p.
ISBN: 978-85-99792-14-8
Editores: Geraldo Duarte, Herculano Duarte Ramos de Alencar, Elisabete Onaga Grecco,
Elucir Gir, Valdir Monteiro Pinto.
Centro de Referncia e Treinamento DST/AIDS
SO PAULO SP
2011
Manual para o manejo das doenas
sexualmente transmissveis em
pessoas vivendo com HIV
ndice
Apresentao ...................................................................................................... 6
Introduo ........................................................................................................... 8
Objetivos ............................................................................................................ 10
Parte 1. Aspectos programticos ................................................................ 12
Princpios e aes prioritrias para preveno ............................................. 13
Princpios e aes prioritrias para vigilncia epidemiolgica ....................... 13
Atividades de vigilncia epidemiolgica das DST nos servios de assistncia
especializada ................................................................................................. 13
Princpios e aes prioritrias para assistncia integral sade .................... 14
Parte 2. Organizao de servios ................................................................ 26
Ateno multidisciplinar aos pacientes com DST nos servios de assistncia
especializada ................................................................................................. 27
Avaliao e classificao de risco .................................................................. 27
Parte 3. Manejo de sndromes especficas ................................................ 30
lcera genital ................................................................................................ 31
Corrimento uretral (Uretrites) ..................................................................... 33
Corrimento vaginal ....................................................................................... 36
Endocervicite mucopurulenta ....................................................................... 36
Desconforto e dor plvica ............................................................................ 40
Epididimite .................................................................................................... 43
Proctites ........................................................................................................ 44
Verrugas anogenitais ..................................................................................... 48
Parte 4. Manejo das infeces/doenas especficas ................................ 54
Sfilis .............................................................................................................. 55
Hepatites ...................................................................................................... 64
Vrus linfotrpico de clulas T humanas ....................................................... 76
Herpes genital ............................................................................................... 77
Infeco por HPV e neoplasias associadas .................................................... 79
Parte 5. Situaes especiais .......................................................................... 88
Gravidez........................................................................................................ 89
Sfilis congnita ............................................................................................ 105
Violncia sexual ........................................................................................... 114
Anticoncepo para pessoas vivendo com o HIV ....................................... 119
Parte 6. Apoio e logstica ............................................................................. 122
Diagnstico laboratorial das DST nas PVHIV ............................................. 123
Diagnstico laboratorial de infeces especficas ....................................... 127
Padronizao de medicamentos e assistncia farmacutica ....................... 132
Referncias bibliogrficas ............................................................................ 134
6
Apresentao
Este Manual resultado de propostas originalmente elaboradas por tcnicos da
Coordenao Estadual DST/Aids-SP, com objetivo de ofertar um cuidado diferenciado
s pessoas vivendo com o vrus da imunodeficincia humana (HIV) e ou a sndrome
da imunodeficincia humana (Aids). Essas propostas foram apresentadas e discutidas
durante o I Encontro Paulista de Preveno e Controle das DST e Aids, realizado em
So Paulo, de 4 a 6 novembro de 2009.
Em 2010, a Coordenao do Programa Estadual de DST/Aids-SP constituiu um
grupo de trabalho multiprofissional e multidisciplinar, em parceria com os Programas
Nacional e Municipal DST/Aids, Sociedade Brasileira de DST, em especial a Regional de
So Paulo, universidades e servios especializados em DST/HIV/Aids do Estado, com o
propsito de elaborar este Manual. Esses profissionais organizaram-se em subgrupos
conforme sua rea de atuao, o que possibilitou discusso profunda e detalhada das
propostas formuladas e a elaborao dos captulos especficos. Todo material foi dis-
cutido intensamente em reunies plenrias e em subgrupos. Com isso obteve-se uma
viso global de todos os especialistas do grupo, em relao ao contedo do documento
construdo coletivamente. As discusses em plenrias foram fundamentais para a ade-
quao tcnica e cientfica deste material. Esperamos que este Manual possa auxiliar os
tcnicos que trabalham em servios de DST/HIV/Aids no melhor manejo possvel das
principais DST que acometem pessoas vivendo com HIV (PVHIV).
Dra. Maria Clara Gianna
Coordenadora do Programa Estadual DST/Aids-SP
Rosa Alencar
Coordenadora Adjunta do Programa Estadual DST/Aids-SP
8
Introduo
H inmeras evidncias cientficas de que as relaes entre a infeco pelo vrus
da imunodeficincia humana (HIV) e as outras infeces sexualmente transmissveis
podem atuar de forma sinrgica, facilitando a transmisso e influenciando o compor-
tamento clnico e epidemiolgico de ambas. Mesmo que haja divergncias entre os
autores que trabalham em diferentes cenrios de prevalncia da infeco pelo HIV,
recentes revises sistemticas indicam que o controle das doenas sexualmente trans-
missveis (DST) no consegue impedir a ocorrncia da infeco retroviral, mas auxilia
objetivamente na reduo do risco de ocorrncia
1,2
.
Na prtica dos servios de assistncia especializada (SAE) que atendem pessoas
vivendo com HIV, tem sido cada vez mais frequente o aparecimento de pacientes porta-
dores de outras DST trazendo mais um desafio para os profissionais de sade no manejo
das coinfeces com o HIV. Essa constatao no apenas justifica, mas impe a publica-
o de um Manual que oriente e respalde tecnicamente os profissionais de sade para
o manejo adequado de pessoas vivendo com HIV (PVHIV) e padecendo de outras DST.
O manejo sindrmico das DST proposto pela Organizao Mundial de Sade,
validado no Brasil pelo Ministrio da Sade e adotado pelo Programa de DST/Aids da
Secretaria de Estado da Sade de So Paulo, serviu como referncia e ponto de partida
para as discusses e a elaborao do presente Manual.
Das infeces/doenas especficas, a sfilis, as hepatites e a infeco por HTLV-I/II
foram abordadas de modo mais amplo por serem temas que transcendem ao manejo
sindrmico. Por sua vez, a infeco por HPV tambm ser abordada separadamente
em decorrncia da maior associao dessa doena com neoplasias malignas nas PVHIV,
especialmente naquelas com baixa contagem de CD4
3
.
10
Objetivos
Os objetivos deste Manual convergem para uma orientao muldisciplinar objeti-
va na abordagem das doenas sexualmente transmissveis (DST) em pessoas vivendo
com o vrus da imunodeficincia humana (PVHIV), contribuindo para a melhoria dos
cuidados de sade a esses pacientes e, consequentemente, na qualidade de vida dessas
pessoas. Esses objetivos podem ser hierarquizados como a seguir:
Istrumentalizar, tcnica e humanisticamente, os profissionais e equipes de sade
para o manejo das DST nas PVHIV;
Definir os princpios para a ateno integral sade das PVHIV, quando acometi-
das por uma infeco/DST no relacionada ao HIV; e
Padronizar condutas teraputicas para as DST mais usuais que acometem as PVHIV.
12
Parte 1. Aspectos programticos
Contedo
Princpios e aes prioritrias para preveno
Princpios e aes prioritrias para vigilncia epidemiolgica
Atividades de vigilncia epidemiolgica nos servios de assistncia especializada
Princpios e aes prioritrias para assistncia integral sade
Acolhimento
Aconselhamento
Atendimento mdico
Atendimento de enfermagem
Atendimento odontolgico
Atendimento psicolgico
Atendimento pelo servio social
Atendimento farmacutico
Autores
Herculano Duarte Ramos de Alencar
Ivone Aparecida de Paula
ngela Tayra
Maria Lcia Rocha de Mello
Maria Filomena Cernicchiaro
Ricardo Barbosa Martins
Catalina Riera Costa
Rosa de Alencar Souza
Ana Cssia dos Reis
Sayonara Scota
Elucir Gir
13
Princpios e aes prioritrias para preveno
Explicitar a importncia das DST como facilitadoras na transmisso, na aquisio e
na reinfeco do HIV em todas as intervenes educativas ou informativas sobre
DST/Aids
4
;
Utilizar vacinas disponveis contra DST que tenham custo/efetividade e eficcia
comprovada em PVHIV/Aids;
Diagnstico precoce de cncer relacionado a infeces sexualmente transmissveis; e
Ampliar as possibilidades tcnicas para discusso sobre sexualidade dos pacientes
nos servios de assistncia especializada (SAE).
Princpios e aes prioritrias para vigilncia
epidemiolgica
Considerar a ocorrncia de DST como indicador de falha nas estratgias preven-
tivas da disseminao da infeco pelo HIV;
Conhecer o comportamento das DST em PVHIV tanto do ponto de vista das ma-
nifestaes clnicas quanto da magnitude e da vulnerabilidade, em consonncia com
as demais estratgias do Programa Estadual e Nacional de DST/AIDS
4
;
Avaliar e acompanhar o desenvolvimento de resistncia microbiana aos frmacos
utilizados (vigilncia de laboratrio);
Vigilncia sentinela; e
Notificao compulsria da sfilis adquirida e sndrome do corrimento uretral
masculino (Portaria GM/MS nmero 2472, de 1 de setembro de 2010)
5
.
Atividades de vigilncia epidemiolgica das DST
nos servios de assistncia especializada
Notificar a sfilis adquirida e corrimento uretral em fichas especficas do Sistema
de Informao de Agravos de Notificao (SINAN);
Digitar/enviar fichas para digitao no SINAN no fluxo rotineiro do municpio;
Tabular e analisar os dados dos casos notificados do servio e divulgar para os
profissionais de sade do prprio servio;
Estabelecer um fluxo para discusso e avaliao de necessidades de interveno
e aprimoramento das aes de preveno baseadas nos dados da ocorrncia de
DST no servio;
Estabelecer outras fontes de informao para identificar provveis casos para no-
tificao, a exemplo dos resultados de exames laboratoriais para DST, dispensa-
o e aplicao de medicamentos para essas doenas;
14
Propor realizao de inquritos para avaliao do cumprimento de protocolos de
realizao de sorologias para sfilis e hepatites e vacinao contra hepatite B;
Propor realizao de inquritos epidemiolgicos para sfilis, hepatite B e C, her-
pes genital e HPV; e
Fortalecer a rede laboratorial para monitoramento da resistncia antimicrobiana
do gonococo.
Princpios e aes prioritrias para assistncia
integral sade
A ateno sade deve ir alm do enfoque biolgico, incluindo as dimenses
sociais e subjetivas de modo que potencialize a eficcia e efetividade das aes e a
ampliao da clnica. Compreender a pessoa e sua doena no seu contexto de vida
(singularidade, vnculos familiares e redes sociais) proporciona uma viso global das
vrias dimenses da vida do cidado e possibilita delinear intervenes mais especficas
e resolutivas nos diferentes mbitos: de promoo da sade, preveno, assistncia e
reabilitao. Essa perspectiva requer modificao dos modelos tecnolgicos de traba-
lho (escuta e abordagens), da organizao dos servios (atividades oferecidas, estru-
tura para o funcionamento, trabalho em equipe e articulao com a rede de servios
assistenciais) e processos de trabalho (fluxos, normas e protocolos).
Com a perspectiva holstica da ateno aos pacientes com DST nos servios
de assistncia especializada, o respeito s diferenas, o carter confidencial das
informaes, a garantia da privacidade, o consentimento informado, a atitude aco-
lhedora, o no julgamento, a no coero e o direito de escolha so prticas funda-
mentais para o fortalecimento de vnculos com os profissionais e devem ser assegu-
radas em todas as etapas da assistncia. O trabalho em equipe constitui modelo de
organizao que favorece a integrao dos saberes dos profissionais com foco no
paciente. A discusso de casos e a elaborao de projetos teraputicos para cada
indivduo uma ferramenta til para a sistematizao do trabalho da equipe multi-
profissional e para o sucesso da abordagem do paciente na sua totalidade. Ademais,
contribui para a reviso e reflexo sobre o processo de trabalho, responsabilizao
dos profissionais e o aprimoramento do cuidado. Portanto, responsabilidade de
todos os membros da equipe multiprofissional a observao e o zelo visando pre-
servao desses princpios.
Acolhimento
Para efeito prtico o acolhimento deve ser entendido como um modo de operar os
processos de trabalho em sade de forma que atenda a todos que procuram os servios.
15
Deve ouvir os seus pedidos e assumir uma postura capaz de acolher, escutar, criar e man-
ter vnculos e dar respostas mais adequadas s expectativas e necessidades do usurio.
Acolhimento de qualidade pressupe atendimento com resolubilidade e respon-
sabilizao, orientando o paciente e a famlia em relao a outros servios de sade
para dar continuidade ao atendimento e, para tanto, estabelecer articulaes com es-
ses servios de forma que garanta a eficcia dos encaminhamentos. Diz respeito, por-
tanto, escuta dos problemas de sade do usurio de forma qualificada, visando obter
respostas positivas e afirmar corresponsabilidade pela resoluo do seu problema.
Acolhimento no triagem, visto que deve ocorrer em todos os locais e em todos
os momentos da prestao do servio de sade, envolvendo todos os membros da equi-
pe, no distinguindo pacientes atendidos pela primeira vez daqueles j em acompanha-
mento e at aqueles sem agendamento prvio
6,7
.
Postura acolhedora
No pressupe hora, local ou profissional especfico;
Abertura diversidade cultural, racial e tnica;
Identificao de riscos e vulnerabilidades;
Compatibilizar as necessidades dos usurios com a disponibilidade de servios; e
Fazer encaminhamentos responsveis e resolutivos.
Postura tcnica
Trabalho em equipe, por profissionais capacitados com incorporao de tecnolo-
gias, saberes e prticas;
Reorientao de servios;
Porta aberta para demanda espontnea;
Fluxo flexvel de atendimento; e
Avaliao de risco
8
.
Aconselhamento
O aconselhamento, alm de fornecer informaes, deve propiciar reflexo con-
junta entre o profissional e o paciente, visando proporcionar-lhe condies para que
avalie seus prprios riscos, estimulando-o a se expressar e a opinar sobre as informa-
es e sugestes para, com esse conjunto, estabelecer estratgias para a preveno
9
.
Entende-se o aconselhamento como um processo de escuta ativa, individualizada e
centrada no usurio, baseando-se em uma relao de confiana
10
.
Deve-se fornecer ao usurio apoio emocional, educativo e avaliao de risco.
Esses componentes nem sempre so atingidos em um nico momento ou encontro e
podem ser trabalhados tanto em grupo quanto individualmente
9
. O aconselhamento
16
deve ser uma atividade inerente a todos os profissionais da sade que trabalham com
DST/HIV/Aids.
PVHIV acometido por uma nova DST
Identificar as prticas e frequncia dos comportamentos sexuais;
Identificar o nmero de parcerias e o status sorolgico de cada novo relaciona-
mento sexual;
Discutir a necessidade de evitar relaes sexuais desprotegidas, especialmente
com pessoas desconhecidas ou no portadoras do HIV, bem como o impacto da
DST em questo como facilitadora da transmisso do HIV;
Discutir sobre a DST atual, a importncia do tratamento completo e da absteno
sexual at a alta definitiva; e
Discutir e efetivar a melhor estratgia para convocao de parceiro(a)s infectado(a)s
e no infectado(a)s pelo HIV ou com status sorolgico ignorado, acerca da ne-
cessidade de serem avaliados, testados e tratados, de acordo com a proposta da
World Health Organization (WHO, 2005)
11
. Ver quadro 1.
Quadro 1. Focos principais de aconselhamento e condies clnicas sobre o contato
das parcerias sexuais de acordo com a World Health Organization (WHO, 2005)
11
Focos principais do aconselhamento
Uso correto e consistente do preservativo (sexo seguro);
Inter-relaes DST/HIV;
Natureza assintomtica de vrias DST;
Favorecer a percepo do autorrisco e das parcerias; e
Importncia do exame e tratamento das parcerias sexuais.
Condies clnicas e tempo de contato para comunicar parceiros
lcera genital
Corrimento uretral
ou cervical
DIPA Sfilis Tricomonase
Tempo de
contato sexual
90 dias 60 dias 60 dias
Secundria
6 meses
Latente
1 ano
Parceiro atual
Atendimento mdico
Obter a histria clnica e sexual e realizar exame sistemtico da pele e mucosas,
especialmente das reas menos visveis, como nus, crvice, vagina, uretra e orofaringe,
como parte da propedutica na primeira consulta e nos exames anuais de rotina. No
entanto, deve ser obrigatrio em qualquer consulta se houver suspeita de outra DST
ou na presena de fatores de risco persistente, entre eles a prtica de sexo no seguro,
17
parceiro annimo ou mltiplos parceiros, histria recente de qualquer DST, alta preva-
lncia de DST na regio de origem ou no seu estrato populacional, mudanas de vida que
possam levar a um comportamento de risco, a exemplo da separao, nova parceria,
uso compartilhado de drogas e prticas sexuais desprotegidas com profissionais do sexo.
Na rotina do atendimento mdico deve ser incorporada a discusso sobre as
prticas sexuais do paciente, informando e reforando que o sexo oral desprotegido
uma prtica de elevado risco para outras DST, em particular para a sfilis
12,13
.
O rastreio sorolgico com VDRL ou RPR (confirmando-se os casos positivos com
TPHA ou FTA-Abs) est indicado na primeira consulta e pelo menos uma vez por ano,
ou a cada 3 a 6 meses em pacientes expostos aos riscos persistentes referidos ante-
riormente. Para a hepatite B e hepatite C o rastreio sorolgico deve ser efetivado na
primeira consulta e anualmente para os susceptveis.
Atendimento de enfermagem
O enfermeiro desenvolve atividades que visam promoo da assistncia integral,
individual e coletiva. um profissional que facilita a articulao entre os outros mem-
bros da equipe da sade, no somente com o objetivo de apontar questes multidisci-
plinares, mas tambm desenvolver e participar de aes interdisciplinares.
Sistematizao do atendimento de enfermagem
No uso das suas atribuies legais e regimentais, o Conselho Federal de Enfermagem
(COFEN) disps em sua Resoluo n
o
272/2002 (COFEN, 2002)
14
a sistematizao da
assistncia de enfermagem nas instituies brasileiras de sade, considerando-a atividade
privativa do enfermeiro e exigncia legal deste Conselho. Essa sistematizao utiliza m-
todo e estratgia de trabalho cientfico para identificao das situaes de sade/doena,
alm de subsidiar aes de assistncia de enfermagem que possam contribuir para a pro-
moo, preveno, recuperao e reabilitao da sade do indivduo e da comunidade.
A sistematizao da assistncia de enfermagem foi atualizada pela Resoluo do
COFEN 358/2009 (COFEN, 2009)
15
, criando a obrigatoriedade da sua implantao
nas instituies brasileiras de sade, recomendando-a para a prestao de assistncia a
qualquer indivduo, independentemente da sua condio de sade. Essa sistematizao
subsidia as atividades do enfermeiro por meio do processo de enfermagem e requer
raciocnio clnico para a tomada de deciso com base em evidncias cientficas, consi-
derando o indivduo como ser integral, no reduzindo o foco a um determinado sinal
ou sintoma. A sua operacionalizao permite assistncia individualizada considerando
as necessidades especficas de cada pessoa.
A sistematizao da assistncia de enfermagem inclui a coleta de dados e o le-
vantamento de problemas que direcionaro as condutas de enfermagem a serem to-
18
madas. Vale lembrar que o diagnstico realizado pelo enfermeiro fundamentado no
raciocnio clnico e com base nos sinais e sintomas detectados.
O processo de enfermagem fundamentado em um mtodo sistemtico do cui-
dar baseado em um trabalho organizado, planejado e cientfico, exigindo um refe-
rencial terico para embasar o desenvolvimento de suas etapas. Diferentes teorias e
taxonomias so apropriadas e compete a cada instituio selecionar a mais adequada
a sua realidade. Apesar de sua notvel contribuio para uma prtica de enfermagem
mais autnoma e com bases cientficas, algumas instituies ainda no o adotaram e
outras o desenvolvem apenas parcialmente.
Segundo Alfaro-Lefreve (2005)
16
, o Processo de Enfermagem composto por
cinco etapas: 1. Coleta de dados; 2. Estabelecimento dos diagnsticos de enfermagem;
3. Planejamento; 4. Implementao; e, 5. Avaliao.
Coleta de dados
A coleta de dados permite ao enfermeiro obter dados objetivos e subjetivos por
meio da entrevista e do exame fsico, lembrando que nessa etapa, pode-se utilizar o
pronturio e/ou os sistemas de informao para obter resultados de exames laborato-
riais e outras informaes necessrias.
Esse processo de coleta de dados realizada pelo enfermeiro compreende a anam-
nese e o exame fsico. A anamnese ou entrevista consiste na captao de informaes
que daro subsdio para a identificao do problema visando planejar, implementar e
avaliar o cuidado necessrio prestado ao indivduo. Para a coleta de dados, o enfer-
meiro deve utilizar um instrumento que pode ser na forma de check list, porm deve
preferencialmente ser embasado em alguma teoria de enfermagem.
Nessa coleta de dados com a anamnese orienta-se que sejam abordados: hist-
rico pessoal, ocupao/profisso, dados comportamentais, queixas, dados sociais, uso
de antirretrovirais (ARV), uso de outras medicaes, resultado da carga viral, resultado
da contagem do CD4, mtodo contraceptivo, situao conjugal, nmero de parcerias
sexuais nos ltimos 6 meses, orientao sexual, prtica sexual, uso de preservativo,
tempo de infeco pelo HIV, comorbidades, DST pregressa, implante de silicone/re-
gio, vacinao (hepatite B), alergia e adeso.
Ressalta-se que o exame fsico de extrema relevncia na avaliao do paciente e
na definio do diagnstico de enfermagem, fornecendo subsdio para um planejamento
da assistncia de acordo com as necessidades e anormalidades encontradas
17
. Apresen-
ta como objetivo confirmar sinais e ou sintomas de DST. O profissional deve garantir
privacidade e confidencialidade, propiciar empatia e confiana entre o profissional e o
cliente, explicar a importncia do exame fsico, utilizar devidamente o tempo disponvel
para examinar o paciente e atuar com segurana
18
.
19
No exame fsico devem-se observar pele e mucosas, atentando para mos e ps e
linfonodos de todos os segmentos corporais, verificar a existncia de leses no abdome,
dorso, couro cabeludo e regio anogenital (correlacionar com a histria em questo).
Para o diagnstico de DST em pacientes do sexo masculino importante solici-
tar ao paciente que fique em p, com pernas afastadas, atentando-se para desvio de
eixo peniano, abertura anmala da uretra, assimetria testicular e sinais flogsticos em
escroto. Deve-se palpar cadeia ganglionar local, observar ulceraes, fstulas e fissuras.
Para o exame genital feminino, a mulher deve estar em posio ginecolgica e ob-
servar se h distrofias, discromias, tumoraes, ulceraes e caractersticas de even-
tual contedo vaginal. Devem-se identificar e anotar aspectos referentes a dor, odor
e ou sangramento e observar toda a genitlia externa e regio anal. Aps, observar
vagina e colo do tero, por meio de espculo. A coleta de material dever ser feita
antes de lubrificao ou limpeza, evitando-se a colocao de vaselina no espculo.
Todo material a ser utilizado deve ser esterilizado ou descartvel. Recomenda-se que
a colpocitologia onctica seja realizada quando houver indicao, e coletada somente
aps o tratamento ou a efetivao da cura da DST que motivou a consulta.
Diagnstico de enfermagem
O enfermeiro, aps analisar os dados coletados, identificar os problemas de en-
fermagem, as necessidades bsicas afetadas e o grau de dependncia, fazendo julga-
mento clnico sobre as respostas do indivduo, da famlia e da comunidade. Para estabe-
lecimento dos diagnsticos de enfermagem podem-se utilizar diferentes taxonomias,
dentre elas a North American Nursing Diagnosis Association (NANDA), a Classificao
Internacional para as Prticas de Enfermagem (CIPE), ou a Classificao Internacional
das Prticas de Enfermagem em Sade Coletiva (CIPESC). No presente texto optou-
se por incluir a taxonomia de Carpenito-Moyet (2009)
19
e da NANDA (2009)
20
.
Dos diversos diagnsticos de enfermagem apontados por esses autores, seguem
alguns que podem ser estabelecidos para o indivduo com DST/HIV/Aids:
Alterao da mucosa oral;
Ansiedade;
Conhecimento deficiente;
Dficit no autocuidado para higiene ntima;
Disfuno sexual;
Dor aguda;
Dor crnica;
Enfrentamento ineficaz;
Integridade da pele prejudicada;
Integridade tissular prejudicada;
20
Isolamento social;
Manuteno da sade alterada;
Padro de sexualidade alterada;
Risco da integridade da pele prejudicada;
Risco de baixa autoestima situacional;
Risco de infeco; e
Risco de transmisso de infeco.
Planejamento da assistncia
As etapas do plano de cuidado renem a identificao das necessidades priori-
trias, a determinao dos objetivos que se pretende atingir e a seleo das aes de
enfermagem para alcanar esses objetivos. Dos vrios aspectos a serem abordados,
cita-se o aconselhamento para PVHIV quando acometida por uma nova DST (ver p-
gina 16) e a comunicao s parcerias sexuais.
O manejo da parceria sexual representa parte integral da assistncia pessoa com
DST
21
, uma vez que o tratamento rpido e adequado das DST diminui a incidncia e
a propagao do HIV. Deve-se considerar tambm a transmissibilidade do HIV, en-
globando o tempo de diagnstico, tratamento e adeso, entre outros. A convocao
dever ser feita de acordo com a diretriz adotada pelo servio (carto, telefone, tele-
grama, utilizando ou no o caso ndice). Nesses casos fundamental que seja realizada
a busca ativa consentida dos parceiros
4
.
Dentro do planejamento da assistncia, lembrar sempre de realizar abordagem
sindrmica, identificar caractersticas definidoras, identificar fatores relacionados, vigi-
lncia epidemiolgica e educao em sade.
Implementao
Essa etapa significa colocar o plano de cuidados em ao. Nesse componente do
processo envolve-se a aplicao de habilidades necessrias para implementar as inter-
venes de enfermagem. Deve-se lembrar de orientar sobre o uso de preservativo mas-
culino e/ou do feminino, identificar causas de no adeso aos medicamentos, identificar
causas de no adeso s consultas, orientar coleta de material, realizar coleta de material,
orientar higiene corporal, orientar higiene bucal, orientar higiene ntima, orientar vestu-
rio adequado (ex: roupa de algodo), orientar sobre os medicamentos prescritos, veri-
ficar adeso ao tratamento medicamentoso, verificar adeso ao seguimento, informar
sobre direitos reprodutivos, discutir sobre planejamento familiar, realizar busca ativa de
parcerias sexuais, verificar comparecimento da parceria sexual, realizar rastreamento de
gestante, encaminhar a grvida para o grupo de gestantes, reduo de danos, notificar
caso vigilncia epidemiolgica, encaminhar os usurios para profissionais especficos,
agendar retorno e fazer o aconselhamento.
21
Avaliao
Essa etapa consiste em avaliar o estado do paciente e seu progresso em relao
meta e objetivo, avaliando o plano de cuidados, o qual pode ser mantido, modifi-
cado ou concludo.
Vale ressaltar que o registro deve ser feito pelo enfermeiro em todas as etapas do
processo, contemplando um resumo sucinto dos resultados obtidos com os cuidados
previamente prescritos, eventuais novos problemas identificados, alm das aes de
enfermagem a serem realizadas. Lembrar que deve sempre ser abordada a evoluo
clnica do quadro, comparecimento ao retorno, adeso aos medicamentos, verificar
comparecimento e grupos de gestantes e reduo das recidivas.
Consideraes finais
Durante a consulta de enfermagem, o enfermeiro tem a oportunidade de estabe-
lecer os diagnsticos de enfermagem e as intervenes necessrias. Constitui-se ainda
em oportunidade mpar para promover aes educativas, orientaes e informaes re-
ferentes a risco da gravidez em presena de DST; medicamentos prescritos (indicao e
durao do tratamento); preservativo (importncia do uso, armazenamento, uso correto
e quantidade suficiente at o retorno) e cuidados com a leso decorrente das DST
22
. Na
consulta de PVHIV, devem-se buscar informaes sobre antecedentes de DST, bem como
sinais e sintomas de outras DST, independentemente de a pessoa referi-los. Deve-se ainda
proceder coleta de material das secrees e leses para exame laboratorial (se houver).
A abordagem sindrmica uma estratgia de sade pblica e contribui para o tra-
tamento imediato e eficiente das DST visando preveno de complicaes, sequelas
e a quebra da cadeia de transmisso
4
. Essa estratgia utiliza fluxogramas que ajudam o
profissional no manejo das DST na presena de manifestaes clnicas e a prescrio
do tratamento de acordo com os agentes etiolgicos mais frequentemente associados
sndrome em questo. Inclui ateno s parcerias sexuais, aconselhamento, educao
sobre reduo de risco, adeso ao tratamento, fornecimento e orientao para utili-
zao adequada de preservativos, alm da oferta de sorologia para sfilis, hepatites B e
C e HIV, extensiva s parcerias sexuais. A utilizao da sistematizao do atendimento
de enfermagem na abordagem sindrmica pode favorecer a identificao de DST em
PVHIV, agregar resolubilidade dos problemas, aumentar a qualidade da assistncia pres-
tada e possibilitar a avaliao. No parecer da COREN-SP (2010)
23
esto as orientaes
sobre as atividades de enfermagem atuando no contexto da abordagem sindrmica.
Com base na Lei do Exerccio Profissional n
o
7.498/86 de 25 de junho de 1986 e
regulamentada pelo Decreto n
o
94.406, de 8 de junho de 1987
24
, ficou estabelecido
que os enfermeiros podem prescrever e administrar medicamentos de acordo com os
protocolos pactuados e aprovados em programas de sade pblica.
22
As orientaes sobre o ato de prescrever medicamentos ou solicitar exames la-
boratoriais foram divulgadas na Resoluo COFEN 317/2007 (COFEN, 2007)
25
, de-
vendo ser realizado mediante a elaborao efetiva da sistematizao da assistncia de
enfermagem prevista na Resoluo COFEN 358/2009 (COFEN, 2009)
15
.
Atendimento odontolgico
As diretrizes do Programa de Sade bucal contemplam a organizao de servios
da seguinte maneira: os Centros de Especialidades Odontolgicas (CEO) esto prepa-
rados para realizar procedimentos de diagnstico bucal, onde so realizadas bipsias
para elucidao diagnstica de manifestaes bucais de condies sistmicas, indepen-
dentemente da etiologia das mesmas.
O cirurgio dentista importante como um profissional de apoio diagnstico,
realizando bipsias para a elaborao de diagnstico diferencial e diagnstico definitivo
de manifestaes bucais de origem infecciosa, inflamatria ou neoplsica.
Assistncia odontolgica com foco nas DST
O sexo oral desprotegido uma prtica de elevado risco para a transmisso de
DST, particularmente para a sfilis
12
. Uma vez que as manifestaes clnicas orais das
DST possuem elevadas taxas de mimetismo, torna-se impossvel associar um determi-
nado aspecto clnico com etiologia especfica, recomendando-se que todas as leses
tenham sua etiologia pesquisada, para possibilitar um diagnstico especfico e definitivo.
A conduta ideal seria que todos os casos suspeitos de DST pudessem ser ava-
liados tambm por um cirurgio dentista possibilitando assim a construo de dados
epidemiolgicos mais consistentes da correlao mucosa bucal e mucosa genital.
Com exceo das leses por HPV, as leses sexualmente transmissveis no ne-
cessitam de interveno cirrgica para sua reparao, sendo que medicaes bacteri-
cidas promovem a reparao clnica da manifestao bucal.
As diretrizes do Programa de Sade Bucal contemplam a organizao de servios
da seguinte maneira: os Centros de Especialidades Odontolgicas (CEO) esto prepa-
rados para realizar procedimentos de diagnstico bucal, onde so feitas bipsias para
elucidao diagnstica de manifestaes bucais de condies sistmicas, independen-
temente da sua etiologia.
Quando o paciente necessitar do servio de odontologia deve ser encaminhado,
observando-se os protocolos de encaminhamento, utilizando-se os mecanismos de
referncia e contrarreferncia.
Tendo em vista o histrico da epidemiologia da sndrome da imunodeficincia
humana (Aids) e a dificuldade do atendimento na rede bsica dos PVHIV, foram criadas
na Secretaria Municipal da Sade de So Paulo (SMS-SP) o Servio de Assistncia Es-
23
pecializada em DST/AIDS (SAE DST/AIDS), com unidades especializadas para essa fi-
nalidade, que contam com equipes multiprofissionais que incluem o cirurgio-dentista.
Essas unidades tambm podero ser referncia para os profissionais da rede bsica e
dos CEO no que diz respeito a capacitaes em DST/AIDS.Deve-se salientar, todavia,
que a Unidade Bsica de Sade (UBS) no poder negar o atendimento a pessoas por-
tadoras de DST/AIDS.
Na cavidade oral o Human papillomavirus (HPV) associa-se com o papiloma de
clulas escamosas, hiperplasia epitelial focal, carcinoma de clulas escamosas e verruga
vulgar. Nem sempre as infeces pelo HPV so visveis macroscopicamente. Assim, a
infeco pelo HPV pode ser classificada em:
Latente: Nesse tipo de infeco a alterao s pode ser diagnosticada por mto-
dos de biologia molecular;
Subclnica: Geralmente, nessas leses no h sintomas clnicos, mas h alteraes
sutis que podem ser detectadas por mtodos diagnsticos auxiliares de amplifica-
o de imagens in vivo com lentes e lupas ou em amostras biolgicas (citologia e
cortes histolgicos de bipsias ou peas cirrgicas);
Clnica: Nessa forma de infeco as leses so evidentes ao exame clnico.
Dentre os diferentes tipos de HPV, 24 deles j foram encontrados nas leses
orais (tipos 1, 2, 3, 4, 6, 7, 10, 11, 13, 16, 18, 31, 32, 33, 35, 45, 52, 55, 57, 58, 59,
69, 72 e 73).
A prevalncia de HPV oral em mucosa aparentemente normal varivel, de-
pendendo da tcnica utilizada para diagnstico. Reviso publicada por Kreimer et al.
(2010)
26
, indicou que ela varia de 3,6% em populao de pases desenvolvidos a 7,3%
em populao de pases em desenvolvimento. Por sua vez, em casos de leses bucais,
a presena do HPV pode chegar a 81,1%. Tendo em vista a importncia do HPV como
DST, sua alta prevalncia na populao e seu forte envolvimento como agente do cn-
cer de colo de tero, torna-se fundamental pesquisar outras regies mucosas que
possam alojar esse vrus, como a cavidade oral.
As manifestaes clnicas do HPV ocorrem na forma de leses exofticas, com
uma grande diversidade de tamanho, podendo ocorrer em vrias reas da mucosa
bucal. Essas leses requerem tratamentos por parte do cirurgio dentista, que pode
recorrer s seguintes abordagens:
Tratamento qumico
cido tricloroactico (ATA): O ATA um agente custico que promove des-
truio dos condilomas pela coagulao qumica de seu contedo proteico e pode
ser utilizado em concentraes que variam de 70% a 90%. A aplicao pode
ser feita com uso de cotonete embebida na soluo de ATA, recomendando-se
24
o isolamento regional para evitar que o excesso de lquido possa lesar o tecido
sadio subjacente. Caso ocorra contato do cido com reas de tecido normal, o p
de bicarbonato pode ser utilizado para neutraliz-lo e a aplicao de pomada de
triamcinolona em orabase garantir reparao rpida e indolor.
Tratamento fsico
Vaporizao ou eletrocauterizao com aparelho de ondas de radiofre-
quncia: Essa modalidade de tratamento utiliza aparelho de cirurgia de radiofre-
quncia, mais conhecido por cirurgia de ondas de alta frequncia. Esse mtodo
utiliza um eletrodo ativo por onde passa uma corrente alternada de alta frequn-
cia e tem uma boa relao custo/benefcio. Em casos de grandes leses exofticas,
visto que esse aparelho mistura corte e coagulao, utilizando-se um eletrodo em
ala, pode ser realizada a exciso das verrugas, a critrio do profissional de sade.
Tanto a vaporizao das leses quanto a exciso so precedidas de anestesia local.
Vaporizao a laser: A vaporizao a laser um mtodo que apresenta exce-
lentes resultados em leses frequentemente queratinizadas e que muitas vezes
no respondem adequadamente a agentes qumicos. Essa modalidade teraputica
deve ser precedida de anestesia local. A necessidade de treinamento especial do
profissional e o alto custo do equipamento limitam o seu uso.
Crioterapia: A crioterapia um mtodo que promove a destruio trmica por
dispositivos metlicos resfriados por CO
2
ou N
2
O (criocautrios) ou pela aplica-
o direta de nitrognio lquido promovendo citlise trmica. O contato da ponta
metlica resfriada com a leso por poucos segundos, devendo durar at se ob-
servar a colorao branca. Na sequncia a leso deve ser enxaguada, repetindo-
se o procedimento por trs vezes consecutivas. As sesses devem ser repetidas
semanalmente at o desaparecimento das leses.
Tratamento cirrgico
Exrese cirrgica com ala diatrmica ou bisturi de lmina fria: A exrese
cirrgica com bisturi eltrico ou de lmina fria o mtodo mais apropriado quan-
do se desejvel a coleta de material para exame anatomopatolgico. Esse pro-
cedimento deixa rea cruenta, muitas vezes demandando a realizao de sutura.
Atendimento psicolgico
Ao contrarem nova DST, os PVHIV devem ser acolhidos, atentando-se para os
seguintes aspectos da subjetividade:
Como o paciente integra o diagnstico da infeco por HIV, isso pode ter relao
com os riscos atuais para outras infeces sexualmente transmissveis;
25
Discutir as prticas sexuais e seus significados especficos para o paciente, bem
como sobre sua qualidade de vida sexual;
Compreender e discutir o sistema mental/comportamental que o paciente adota dian-
te de sua preocupao com novas infeces e que medidas preventivas ele j adota;
Discutir a percepo do paciente diante dos riscos de DST e investigar quais os
significados que atribui a esses riscos, qualificando-os do ponto de vista subjetivo; e
Compreender as dificuldades que cada pessoa possui para alterar suas prticas de
risco e adotar outras de menor risco.
As estratgias de interveno que devem abrigar os temas propostos podem es-
tar adequadas de acordo com a capacidade e o processo de trabalho de cada servio,
sejam eles trabalhos individuais, abordagens de grupo teraputico, grupos psicoeduca-
tivos e oficinas, entre outros.
Atendimento pelo servio social
Esclarecer o usurio sobre os objetivos do atendimento;
Realizar diagnstico da situao social, trabalhista e familiar;
Formar rede de apoio para atendimento integral;
Garantir o atendimento das parcerias sexuais;
Assegurar que as orientaes sobre a preveno e controle das DST tenham sido
apreendidas;
Discutir sobre prticas sexuais e uso adequado de preservativos;
Promover a adeso ao tratamento;
Discutir a necessidade e tcnicas de convocao de parcerias com o objetivo da
quebra de cadeia de transmisso; e
Prover insumos que viabilizem a integralidade da assistncia.
Atendimento farmacutico
Garantir a padronizao dos medicamentos e outros insumos pactuados entre o
Ministrio da Sade e as Secretarias Estaduais e Municipais de Sade;
Fortalecer adeso ao tratamento;
Efetuar controle logstico para manuteno do estoque de medicamentos e ou-
tros insumos; e
Reforar as orientaes da assistncia integral, especialmente quanto ao uso do
preservativo e s prescries de medicamentos.
26
Parte 2. Organizao de servios
Contedo
Ateno multidisciplinar aos pacientes com DST nos servios de assistncia
especializada
Avaliao e classificao de risco
Autores
Herculano Duarte Ramos de Alencar
Catalina Riera Costa
Elisabete Onaga Grecco
Valdir Monteiro Pinto
27
Ateno multidisciplinar aos pacientes com DST
nos servios de assistncia especializada
Os servios de assistncia especializada (SAE) esto implantados em diferentes
unidades de sade, desde centros de referncia para DST/HIV/Aids, ambulatrios
de especialidades, at unidades bsicas. Por essas caractersticas, entende-se a sua
heterogeneidade. Apesar disso, devem ser organizados para dar conta do manejo das
PVHIV e articulados com vrios nveis de complexidade de forma que cubra as neces-
sidades de sade dos seus usurios.
As DST, relacionadas ou no com o HIV, fazem parte cada vez mais dessas necessi-
dades, portanto devem ser incorporadas na rotina dos SAE. Tendo em vista que muitas
DST so de carter agudo e emergencial, necessrio que o SAE seja organizado para o
pronto atendimento dos casos suspeitos. Por outro lado, particularmente nas mulheres,
as infeces sexualmente transmissveis so, na sua maioria, assintomticas, necessitan-
do de busca ativa por meio de rastreio laboratorial incluindo as parcerias sexuais.
Idealmente, a proposta organizacional do SAE para ateno s outras DST em
PVHIV inclui:
Acolhimento com avaliao de risco;
Atendimento emergencial sem agenda prvia para os casos de DST agudas;
Rastreio clnico e laboratorial para DST na rotina de seguimento das PVHIV;
Estratgias para o manejo das parcerias sexuais da DST em questo; e
Mecanismos de referncia e contrarreferncia, interna e externa, para os casos
de maior complexidade.
Avaliao e classificao de risco
Considerando-se que, na maioria das vezes, as DST em PVHIV se manifestam em
carter emergencial e que so indicadoras de relao sexual desprotegida, elas deman-
dam intervenes igualmente emergenciais
8
. A perspectiva de essa pessoa exercer sua
sexualidade sem proteo, expondo sua parceria sexual infeco pelo HIV e/ou pela
DST que o trouxe ao atendimento, justifica a importncia da avaliao e classificao
de risco (figura 1).
28
Figura 1. Fluxograma para o acolhimento com classificao de risco
Acolhimento
com avaliao
e classificao
de risco
Retaguarda para
atendimento imediato
Consultas: mdica e/ou
de enfermagem, psicolgica, social.
Provvel DST
Corrimento uretral;
Corrimento ou sangramento
anal;
Corrimento vaginal;
lcera genital, anal ou oral;
Erupes de pele;
Adenopatia inguinal dolorosa;
Desconforto e/ou dor plvica;
Dor ou ardor na mico;
Dor na relao sexual;
Relao sexual desprotegida
com indivduos com os
sinais e sintomas descritos
(parcerias sexuais)
Situao de elevado
risco para DST
Vtima de abuso sexual
Relao sexual anal,
oral ou vaginal
sem proteo
Oportunizar aes
de preveno e
diagnstico precoce
Fazer os
encaminhamentos
adequados internos
e/ou externos
Usurio procura o servio
Recepo verifica a demanda:
Queixa sugestiva de DST e/ou
sorologiapositiva para sfilis e/
ou hepatites e/ou manifestao
de necessidade de atendimento
imediato
Acolhimento
(Recepo tcnica
com escuta qualificada)
Atendimento individual por
profissionais capacitados
para avaliao de risco
e vulnerabilidade
Se necessrio
Situaes de atendimento imediato
Consideram-se situaes de atendimento imediato: corrimento uretral, corri-
mento ou sangramento anal, corrimento vaginal, lcera (genital, anal ou oral), erupes
na pele, adenopatia inguinal dolorosa, desconforto e/ou dor plvica, dor ou ardor na
mico, disparunia, relao sexual desprotegida com parceiros sexuais com algumas
das manifestaes clnicas aqui descritas.
Situaes de atendimento passveis de agendamento
Consideram-se situaes de atendimento passveis de agendamento: verrugas
anogenitais e pacientes com sorologias reagentes (aps interpretao diagnstica),
mas assintomticos.
30
Parte 3. Manejo de
sndromes especficas
Contedo
lcera genital
Corrimento uretral (Uretrites)
Corrimento vaginal
Endocervicite mucopurulenta
Desconforto e dor plvica
Epididimite
Proctites
Verrugas anogenitais
Autores
Luis Srgio dOliveira Rocha
Mylva Fonsi
Homero Gustavo de Campos Guidi
Julio Jos Mximo Carvalho
Roberto Jos Carvalho da Silva
Iara Linhares
Valdir Monteiro Pinto
Geraldo Duarte
Miriam Piratininga Jatob
Sidney Roberto Nadal
Silvana Quintana
Herculano Duarte Ramos de Alencar
31
lcera genital
As lceras genitais em PVHIV ocorrem frequentemente como manifestao de DST
e as causas mais comuns so o herpes genital, sfilis e cancro mole
27-29
. Nesse grupo de
pacientes, essas doenas podem ter uma apresentao atpica, com leses muitas vezes
mais exuberantes e com evoluo incaracterstica ou mais agressiva em relao s formas
de apresentao em pacientes no portadores do HIV
30-32
.
O herpes genital nas PVHIV costuma ser mais recorrente podendo ter durao
mais prolongada, episdios mais severos e dolorosos. As leses herpticas com mais
de um ms de evoluo so definidoras de Aids
33,34
.
A sfilis uma doena que deve ter uma ateno especial nas PVHIV devido sua
morbidade. A doena parece progredir mais rapidamente e ter uma evoluo atpica
que pode dificultar o diagnstico
33,35
.
Considerando-se as lceras genitais nas PVHIV, lembra-se que tambm podem
ter etiologia neoplsica (neoplasia anal, vulvar e vaginal e peniana relacionadas ao HPV)
ou infecciosa com agentes incomuns (Chlamydia trachomatis cepas L1, L2 e L3, Dono-
vanose, micobactrias, citomegalovrus, histoplasma e paracoccidioidomicose, entre
outras mais raras). Essas complicaes surgem especialmente se a contagem de CD4
for menor que 100 clulas/mm
3
, indicando comprometimento objetivo da sade imu-
nolgica do paciente
36,37
.
A teraputica imediata das lceras anogenitais fundamental para diminuir o risco
de transmisso do HIV e das complicaes decorrentes delas
34
. Na figura 2 encontra-
se um fluxograma para a abordagem e manejo da lcera genital em PVHIV.
Figura 2. Fluxograma para a abordagem de lcera genital
Queixa de lcera genital
Anamnese e exame fsico
Sim
Sim
No
No
Histria ou evidncia de leses vesiculosas?
Tratar
herpes genital
Leses com mais
de 4 semanas
Tratar herpes,*
sfilis e cancroide,
fazer bipsia na
falha teraputica**
e iniciar tratamento
para donovanose***
Tratar herpes,
sfilis e cancroide
Para todos os casos oferecer VDRL, Sorologia para hepatite B e C na chegada e
com 3 e 6 meses. Oferecer vacina para hepatite B para os no vacinados e anti-
HBsAg negativos.
* Tratar herpes devido prevalncia maior dessa doena nas PVHIV e durao
mais prolongada dos episdios
4,28,30
.
** Fazer pesquisa direta para fungos e microbactrias e colher culturas.
*** Em pacientes procedentes de reas endmicas cogitar o tratamento.
PARCEIROS DE PACIENTES COM LCERA GENITAL
Tratar sfilis e cancro mole: Penicilina benzatina 2.400.000 UI + Azitromicina 1g dose nica;
Oferecer sorologias para HIV, hepatites B e C e sfilis no caso novo e com 3 meses, vacinao para hepa-
tite B e intensificar medidas de preveno.
32
Parcerias sexuais prioritrias para convocao
Segundo orientaes da Organizao Mundial da Sade (WHO, 2005)
11
, todos os
parceiros que tiveram contato sexual nos 90 dias anteriores ao diagnstico de lcera
genital devem ser convocados e tratados em conformidade com o caso ndice.
Tratamento da lcera por herpes genital
Utilizar aciclovir 400mg, via oral (VO), de 8/8 horas ou 200mg a 400mg, VO, de
4/4 horas (5 vezes ao dia), por 5 a 10 dias. Em casos mais graves pode-se prolongar o
tratamento at a cura da leso ou usar aciclovir 5mg/kg/dia, endovenoso (EV), de 8/8
horas por 5 a 10 dias ou at resoluo clnica.
Em caso de resistncia ao aciclovir existe resistncia cruzada ao valaciclovir, fam-
ciclovir e penciclovir. Nesses casos pode ser usado o foscarnet (40mg/Kg/dose EV, de
8/8 horas por at 26 dias).
Em pacientes que utilizam tenofovir o aciclovir deve ser usado com cuidado devido
ao risco de toxicidade renal. Outro cuidado que deve ser tomado com o uso do aciclovir
em pacientes utilizando zidovudina devido possibilidade de ocorrer letargia e fadiga.
Tratamento da lcera por cancro mole
Para o tratamento da lcera genital do cancro mole utiliza-se azitromicina (1,0g,
VO, dose nica) ou ciprofloxacina (500mg, VO, 12/12horas por 3 dias) ou ceftriaxone
250mg, intramuscular (IM), dose nica.
Tratamento da lcera por sfilis
O tratamento da lcera por sfilis (cancro de inoculao ou cancro duro) feito
com penicilina G benzatina (2,4 milhes UI, IM, dose nica, aplicando 1,2 milho em
cada ndega) ou doxiciclina (100mg, VO, 12/12 horas por 14 dias ou at a cura clnica).
A penicilina benzatina a droga de primeira escolha para tratamento da sfilis. O uso de
esquemas alternativos s deve ser realizado em condies especiais como em pacien-
tes alrgicos penicilina, total impossibilidade de dessenbilizao ou recusa por parte
do paciente. Lembrar que a doxiciclina no pode ser utilizada em gestantes.
As recomendaes para controle clnico-laboratorial de PVHIV aps o tratamen-
to da sfilis esto na pgina 62.
Tratamento da lcera por donovanose
Para o tratamento da lcera por donovanose, como primeira escolha utiliza-se
doxiciclina (100mg, VO, 12/12 horas por 3 semanas ou at a cura clnica). Tambm
33
pode ser utilizado o estearato de eritromicina (500 mg, VO, de 6/6 horas por 3 sema-
nas ou at a cura clnica) ou a associao sulfametoxazol/trimetoprim (800mg/160mg,
VO, 12/12 horas por 3 semanas ou at a cura clnica).
A eritromicina deve ser usada com cautela em pacientes em uso de amprenavir
e ritonavir.
Lembrar que a doxiciclina contraindicada em gestantes e a associao sulfame-
toxazol/trimetroprim deve ser evitada no primeiro e terceiro trimestres gestacionais.
Em gestantes a escolha recai sobre a eritromicina, contraindicando o uso do estolato.
Corrimento uretral (Uretrites)
A causa mais frequente de corrimento uretral infecciosa, causada por germes
transmitidos durante o ato sexual (maior prevalncia para a Chlamydia trachomatis
e a Neisseria gonorrhoea e, ocasionalmente, bactrias do gnero Micoplasma,
Trichomonas vaginalis ou Herpes simplex). Pode haver tambm infeco secund-
ria causada por outros uropatgenos em decorrncia do uso de cateter uretral,
instrumentao urolgica e histria de estenose de uretra. As causas inflamatrias
decorrentes da doena de Wegener, doena de Reiter e doena de Behet so mais
raras. Existem tambm as causas no infecciosas (qumica ou mecnica) relaciona-
das com particularidades da atividade sexual, uso de instrumentos e substncias
com finalidades erticas
4
.
Quando presente, seja isoladamente ou associado disria ou prurido uretral, o
corrimento uretral um sinal caracterstico de inflamao na uretra (uretrite). Embora
as uretrites possam ser assintomticas
38
a presena de corrimento uretral purulento
ou mucopurulento constitui, na maioria dos casos, a chave para o manejo clnico e/ou
sindrmico dessa doena
32,39
.
Na prtica, o diagnstico da uretrite tem por base a presena de corrimento
uretral purulento ou mucopurulento e, quando disponvel no momento da consul-
ta, o exame bacterioscpico do corrimento com colorao pelo Gram. Nesse caso
deve-se considerar a influncia de utilizao prvia de antibiticos ou mico ime-
diatamente anterior coleta do material, o que pode comprometer a qualidade do
exame (falso-negativo).
A despeito de ser infrequente em PVHIV, a presena de tricomonase uretral nes-
sa populao fundamental, visto que pode aumentar a transmissibilidade do HIV
40
.
Presena de 5 ou mais leuccitos por campo de grande aumento (1000x) em exa-
me de urina tipo 1 indica uretrite (coleta da amostra urinria realizada de acordo com
a tcnica preconizada).
34
Como no se pode descartar a possibilidade de coinfeco pela clamdia (cujo
diagnstico laboratorial exige tcnicas raramente disponveis nos SAE), nas uretrites de
causas infecciosas recomenda-se o tratamento concomitante tambm para clamdia,
visto que a coinfeco est presente em cifras que variam de 10% a 30%
41
. O fluxo-
grama da figura 3 orienta a abordagem de PVHIV com queixa de corrimento uretral.
Figura 3. Fluxograma para a abordagem do corrimento uretral
PACIENTE COM QUEIXA DE CORRIMENTO URETRAL
ANAMNESE E EXAME FSICO
NO
NO
SIM
SIM
BACTERIOSCOPIA DISPONVEL
NO MOMENTO DA CONSULTA?
DIPLOCOCOS GRAM NEGATIVOS
INTRACELULARES PRESENTES?
TRATAR S
CLAMDIA
TRATAR CLAMDIA
E GONORREIA
Aconselhamento, sorologia para sfilis, hepatite B e C (se ainda no investigadas) e vacina contra a
hepatite B (se ainda no vacinado). Enfatizar adeso ao tratamento, pausa sexual durante este, alm
de evitar a ordenha constante da uretra (trauma mecnico). Notificar compulsoriamente segundo de-
finio do Ministrio da Sade e convocar parceiros para tratamento/atendimento. Retorno.
Modificado do Manual de Controle das Doenas Sexualmente Transmissveis (MS, 2006)
4
.
No existem diferenas significativas nas manifestaes clnicas, no diagnstico,
na evoluo clnica ou na resposta teraputica do corrimento uretral entre as PVHIV e
os no portadores do HIV
42,43
. Em vista disto, pode ser aplicada a abordagem sindr-
mica conforme fluxograma anterior para o manejo do corrimento uretral. No quadro
1 esto listadas as principais doenas e as opes teraputicas disponveis, assim como
algumas particularidades na indicao desses medicamentos
4
. Ateno especial deve
ser dispensada possibilidade de resistncia ou reduo da sensibilidade bacteriana aos
antimicrobianos tanto no Brasil quanto em outros pases.
35
Quadro 1. Opes teraputicas para corrimentos uretrais de acordo com a
abordagem sindrmica
Agente 1 opo 2 opo Outras situaes
Clamdia
Azitromicina 1g, VO, em
dose nica;
ou
Doxicilina 100mg, VO de
12/12 h, durante 7 dias;
Eritromicina (estearato) 500mg,
VO, de 6/6 h, durante 7 dias;
ou tetraciclina 500mg VO, 4x/
dia por 7 dias; ou ofloxacina
400mg VO, 2x dia, 7 dias.
Em menores de
18 anos est
contraindicado
ofloxacina
+
Gonorreia
Ciprofloxacina 500mg,
VO dose nica;
ou
Ceftriaxona 250mg, IM,
dose nica
Ofloxacina 400mg, VO,
dose nica
Em menores de
18 anos est con-
traindicado o uso
de ciprofloxacina e
ofloxacina
No ordenhar a uretra durante ou aps o tratamento.
Se houver opo por uso de ofloxacina para ambas, lembrar que deve ser usado 400mg
por 7 dias.
No retorno (7 a 10 dias), em caso de existncia do corrimento ou recidiva, se o tratamento
para gonorreia e clamdia do paciente e de seus parceiros foi adequado, dever ser
oferecido tratamento para agentes menos frequentes (micoplasma, ureaplasma,
Trichomonas vaginalis).
Teraputica para agentes menos frequentes de corrimentos uretrais
Eritromicina (estearato) 500mg, VO,
6/6 h por 7 dias
+
Metronidazol 2g,
VO, dose nica
Consideraes especiais na recorrncia ou persistncia
da uretrite
Deve ser reconfirmada a presena de uretrite pelo Gram ou anlise da urina do
primeiro jato;
Diferenciar sintomas uretrais de outras queixas como a prostatorreia fisiolgica e/
ou traumas de manipulao uretral;
Reexposio ao parceiro no tratado;
Nova infeco;
Uso inadequado da medicao;
Infeco por outro patgeno;
Presena de cepas com resistncia ao antibitico prescrito; e
Outras causas (infeco do trato urinrio, prostatite, fimose, irritao qumica,
tumores uretrais e estenose de uretra, entre outros).
Manejo das parcerias sexuais
De acordo com os Centers for Disease Control and Prevention (CDC, 2010)
32
, todos
os parceiros que tiveram contato sexual nos 60 dias anteriores ao diagnstico do corri-
mento uretral devem ser convocados e tratados em conformidade com o caso ndice.
36
Corrimento vaginal
Segundo os CDC (2010)
33
, a queixa de corrimento vaginal, acompanhada ou no
de prurido ou odor, embora possa ser manifestao de infeco cervical (cervicite)
uma caracterstica clnica associada, na maioria dos casos, infeco ou infestao
vaginal. As trs doenas mais comumente associadas com corrimento vaginal so a
vaginose bacteriana, a tricomonase e a candidase.
A vaginose bateriana causada por um desequilbrio do ecossistema vaginal com
reduo ou desaparecimento dos Lactobacillus e aumento nas concentraes de bac-
trias anaerbias facultativas ou estritas (Gardnerella vaginalis, Micoplasma, Mobillun-
cus, Peptoestreptococcus, entre outras). Sua importncia em relao infeco HIV
prende-se sua associao com a disperso maior da infeco viral entre as portadores
da vaginose bacteriana, seja infectando ou sendo infectada
44,45
. Alm dos sintomas de-
sagradveis (corrimento, odor ftido durante as relaes sexuais), pode se associar a
complicaes como doena inflamatria plvica, infeces ps-cirrgicas e parto pr-
termo. O tratamento das DST em PVHIV utilizando base populacional ampliada reduz
a transmissibilidade do HIV
46,47
, visto que at as DST no erosivas so fatores predis-
ponentes da disseminao do HIV
48
.
Outra causa de corrimento vaginal a tricomonase, infeco causada por Tri-
chomonas vaginalis, agente etiolgico de vaginite e tambm de cervicites e uretrites
em mulheres. A importncia dessa infestao em relao s PVHIV prende-se ao fato
de ser um importante cofator na amplificao populacional da infeco pelo HIV
49
. A
tricomonase vaginal associa-se tambm com dor plvica crnica, doena inflamatria
plvica (DIP) e infertilidade. Durante a gestao, associa-se com taxas elevadas de co-
rioamniorrexe prematura e baixo peso fetal
50
.
A candidase vulvovaginal causada, na maioria das vezes, pela Candida albicans,
mas pode ser causada por outras espcies do gnero Candida, entre eles as espcies
glabrata e paratropicalis
32
.
Endocervicite mucopurulenta
Endocervicite mucopurulenta (ou simplesmente endocervicite) a expresso cl-
nica da inflamao do epitlio colunar do colo uterino. Estudos tm demonstrado que,
na maioria absoluta das vezes, a etiologia das endocervicites est relacionada com in-
feco por Chlamydia trachomatis e ou por Neisseria gonorrhoeae
4
.
Embora a infeco seja assintomtica em 70%-80% dos casos, a mulher portadora de
endocervicite poder desenvolver graves complicaes se no for tratada adequadamente.
Endocervicites prolongadas, sem a abordagem correta podem se estender ao endomtrio
e s trompas, causando DIP, sendo a esterilidade, a gravidez ectpica e a dor plvica crnica
37
as suas principais sequelas. Por isso importante, como rotina, a avaliao de critrios de
riscos utilizando a anamnese e sinais observveis pelo exame ginecolgico. Algumas mani-
festaes clnicas aparentemente sem gravidade, como corrimento vaginal, dispareunia ou
disria, podem ocorrer na presena de endocervicite (mucopurulenta ou no).
Nos casos de inflamao do epitlio endocervical que invade o ectocrvice, este
sangra facilmente ao toque da esptula, do espculo ou mesmo de um cotonete. Tam-
bm pode ser verificada a presena de mucopus no orifcio externo do colo
4
. Como no
possvel excluir endocervicite apenas pelo histrico e exame clnico, uma vez que
frequentemente assintomtica, incluram-se critrios de risco de infeco endocervical,
com a finalidade de melhorar a sensibilidade e especificidade do manejo sindrmico. No
entanto, quando ela sintomtica, manifesta-se como corrimento vaginal e, de acordo
com os preceitos da abordagem sindrmica, avaliada dentro dos mesmos fluxogra-
mas do corrimento vaginal. No fluxograma da figura 4 est orientado o algoritmo para
um servio no qual no se dispe de exame microscpico. No fluxograma da figura 5
considera-se a existncia do recurso (microscpio).
Figura 4. Fluxograma para a abordagem do corrimento vaginal em servios
que no disponham de exame microscpico no momento da consulta
pH vaginal, Teste de KOH a 10%
Tratar candidase Causa fisiolgica
Tratar vaginose bacteriana
e tricomonase
Aspecto do corrimento:
grumoso ou eritema vulvar
No Sim
No Sim
Tratar gonorreia e clamdia
pH > 4,5 e/ou KOH (+) pH < 4,5 e KOH ()
Aconselhar; oferecer VDRL e sorologia para hepatites B e C, se disponvel; vacinar contra hepatite B;
enfatizar a adeso ao tratamento, notificar a sndrome; convocar parceiros para aconselhamento
e para avaliar e tratar clamdia e gonococo nos casos de cervicite e agendar retorno.
Nota: Resultados de pesquisas demonstraram que a resposta teraputica, as falhas ou
recorrncia das vaginites por candida e vaginose bacteriana no esto relacionadas com o
tratamento dos parceiros sexuais. Portanto, no se recomenda o tratamento rotineiro do
parceiro quando a abordagem foi exclusivamente para vaginite
32
.
Parceiro com sintoma
Paciente com mltiplos
parceiros sem proteo
Paciente pensa ter sido
exposta a uma DST
Paciente proveniente de
regio de alta prevalncia
de gonococo e clamdia
Paciente com queixa de corrimento vaginal
Anamnese e avaliao de risco + exame ginecolgico
Critrios de risco positivo e/ou sinais de cervicite com
mucopus/teste do cotonete/friabilidade/sangramento do colo
Modificado do Manual de Controle das Doenas Sexualmente Transmissveis (MS, 2006)
4
.
38
Exame fsico da mulher (componentes mnimos)
Exame da cavidade oral; linfonodos; pele (especialmente palmas e plantas);
Exame da genitlia externa, nus e perneo;
Exame da genitlia interna;
Exame plvico bimanual; e
Exame especular.
De acordo com o Sexually Transmitted Disease Clinical Intensive Continuing Medical
Education (STDCICME, 2010)
42
, se indicados e disponveis, alguns exames podem ser
realizados. Sua coleta deve seguir a sequncia apropriada: >PH vaginal > Material vagi-
nal para teste de KOH (Whiff test ou teste do cheiro) > Material cervical para Gram (se
houver muco-pus) > Cultura para gonococo > Teste para Clamdia > Citologia onctica.
Figura 5. Fluxograma para a abordagem do corrimento vaginal em servios
que disponham de exame microscpico no momento da consulta
Parceiro com sintoma
Paciente com mltiplos
parceiros sem proteo
Paciente pensa ter sido
exposta a uma DST
Paciente proveniente de
regio de alta prevalncia de
gonococo e clamdia
Paciente com queixa de corrimento vaginal
Coleta de material para microscopia
Presena de hifas
Tratar candidase
Tratar gonorreia e clamdia
Tratar vaginose Tratar tricomonase
Presena de clue cels Presena de tricomonas
Anamnese e avaliao de risco
+ exame ginecolgico
Critrios de risco positivo e/ou sinais de cervite com
mucopus/teste do cotonete/friabilidade/sangramento do colo
No Sim
Aconselhar; oferecer VDRL e sorologia para hepatites B e C, se disponvel; vacinar contra hepatite
B; enfatizar a adeso ao tratamento, notificar a sndrome; convocar parceiros para aconselhamen-
to e para avaliar e tratar clamdia e gonococo nos casos de cervicite e agendar retorno.
Nota: Resultados de pesquisas demonstraram que a resposta teraputica, as falhas ou re-
corrncia das vaginites no esto relacionadas com o tratamento dos parceiros sexuais,
portanto no se recomenda o tratamento rotineiro do parceiro quando a abordagem foi
exclusivamente para vaginite
32
.
Modificado do Manual de Controle das Doenas Sexualmente Transmissveis (MS, 2006)
4
No quadro 2, encontra-se uma sinopse do tratamento de todas as vaginites, con-
siderando-se a abordagem sindrmica, os principais agentes etiolgicos envolvidos e
os tratamentos de primeira e segunda opes.
39
Quadro 2. Sinopse do tratamento das vaginites
Agente 1 opo 2 opo
Outras opes
(gestantes aps o 1
trimestre e durante a
amamentao)
Tricomonase
Metronidazol 2g, VO, dose
nica; ou metronidazol 400-
500mg, 12/12h, VO, 7 dias
Secnidazol 2g,
VO, dose nica; ou
tinidazol 2g, VO,
dose nica
Metronidazol 2g,
VO, dose nica; ou
metronidazol 400mg,
12/12h, VO, 7 dias ou
250mg, VO, 3 vezes ao
dia por 7 dias
Vaginose
bacteriana
Metronidazol 400-500mg,
12/12h VO 7 dias
Metronidazol, 2g,
VO, dose nica; ou
metronidazol gel
0,75%, uma aplicao
vaginal (5g), 2 vezes
ao dia, por 5 dias;
ou clindamicina
300mg, VO, de 12/12
horas, por 7 dias; ou
clindamicina creme
2%, uma aplicao
noite, por 7 dias
Metronidazol 250mg, 3
vezes ao dia, durante 7
dias; ou metronidazol
400mg, 12/12h, VO, 7
dias; ou clindamicina
300mg, VO, de 12/12
horas, por 7 dias
Candidase
Miconazol, creme a 2%,
via vaginal, uma aplicao
noite ao deitar-se, por 7
dias; ou clotrimazol, creme
vaginal a 1%, uma aplicao
via vaginal, noite ao deitar-
se, durante 6 a 12 dias;
ou clotrimazol, vulos de
100mg, uma aplicao via
vaginal, noite ao deitar-se,
por 7 dias; ou tioconazol
creme a 6,5%, ou vulos de
300mg, uma aplicao nica,
via vaginal, ao deitar-se
Fluconazol 150mg,
VO, em dose nica;
ou itraconozol
200mg VO 12/12h em
1 dia; ou cetoconazol
400mg VO/dia por
5 dias; ou nistatina
100.000 UI, uma
aplicao, via vaginal,
noite ao deitar-se,
por 14 dias
Miconazol, creme a 2%,
via vaginal, uma aplicao
noite ao deitar-se, por
7 dias; ou clotrimazol,
creme vaginal a 1%, uma
aplicao via vaginal,
noite ao deitar-se,
durante 6 a 12 dias; ou
clotrimazol, vulos de
100mg, uma aplicao via
vaginal, noite ao deitar-
se, por 7 dias
Consideraes especiais no tratamento das vaginites
Embora a vaginose bacteriana tenha alta frequncia de recorrncias em mulheres
portadoras do HIV e possa persistir por um tempo mais longo e ser mais severa
(especialmente com CD4+ <200 clulas/mm), o tratamento o mesmo indica-
do para as no portadoras
32
.
Existem evidncias crescentes de interaes biolgicas e epidemiolgicas mos-
trando que o Trichomonas vaginalis aumenta a eliminao do HIV nas secrees
40
e que o tratamento reduz a transmissibilidade do HIV para o parceiro no infec-
tado, portanto recomendvel o rastreio para tricomonas nessas mulheres na
primeira consulta e pelo menos 1 vez por ano nas consultas subsequentes
32
;
Lembrar que mulheres que fazem sexo com mulheres tambm precisam de cui-
dados e ateno referente ao desenvolvimento de vaginites
51
;e
Na candidase vulvovaginal recorrente (4 ou mais episdios sintomticos em 1 ano)
indicada a profilaxia de longo prazo com fluconazol, na dose de 150mg por semana
32
.
No quadro 3 encontra-se uma sinopse do tratamento de todas as endocervicites,
considerando a abordagem sindrmica, os principais agentes etiolgicos envolvidos e
os tratamentos de primeira e segunda opes.
Quadro 3. Tratamento das endocervicites
Agente 1 opo 2 opo Outras situaes
Clamdia
Azitromicina 1g,
VO, em dose nica;
ou doxicilina
100mg, VO,de 12/12
horas, durante 7 dias
Eritromicina (estearato)
500mg, VO, de 6/6
horas, durante 7 dias; ou
tetraciclina 500mg, VO, 4x/
dia, 7dias; ou ofloxacina
400mg, VO, 2x/dia, 7 dias
Em menores de 18 anos e
gestantes, contraindicar
ofloxacina. Indicar
azitromicina, eritromicina ou
amoxacilina (500mg, VO, de
8/8 horas, por 7 dias)
+
Gonorreia
Ciprofloxacina
500mg, VO,
dose nica; ou
ceftriaxona 250mg,
IM, dose nica
Cefixima 400mg, VO,
dose nica; ou ofloxacina
400mg, VO dose nica; ou
espectinomicina 2g IM
dose nica
Em menores de 18
anos e gestantes, est
contraindicado o uso de
ciprofloxacina, ofloxacina
Consideraes especiais no tratamento das endocervicites
O tratamento da cervicite na mulher portadora de HIV vital, pois reduz a eli-
minao cervical do vrus e, consequentemente, a transmisso sexual para o parceiro
susceptvel
32
.
Desconforto e dor plvica
Os dois microrganismos de transmisso sexual mais associados ao desconforto
e dor plvica so justamente os dois que causam doena inflamatria plvica (DIP),
a Neisseria gonorrhoeae e a Chlamydia trachomatis. No entanto, com menor frequn-
cia, outros microrganismos que fazem parte da microbiota vaginal tambm podem
se associar a essa sndrome. Dentre eles destacam-se a Gardnerella vaginallis, Haemo-
phylus infuenzae, Streptococcus agalactiae, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum
e Mycoplasma genitalium.
41
Na figura 6 encontra-se a orientao para o manejo sindrmico do desconforto e
da dor plvica.
Figura 6. Fluxograma para o manejo sindrmico do desconforto e da dor plvica
Paciente com queixa de desconforto ou dor plvica
Sangramento vaginal ou atraso menstrual ou parto/aborto recente?
No
No
No
No
Sim
Sim
Sim
Sim
Anamnese e exame clnico-ginecolgico
Quadro abdominal grave: defesa muscular ou
dor descompresso ou febre > 37,5C?
Suspeita de DIP: dor mobilizao
do colo e dor ao toque vaginal?
Aps a alta: encaminhar para
seguimento ambulatorial
Iniciar tratamento para DIP
Agendar retorno para avaliao
aps 3 dias ou antes se necessrio
Manter conduta
Enfatizar adeso
ao tratamento
Encaminhar para servio
de referncia hospitalar
Investigar
outras causas
Houve
melhora?
Aconselhar; oferecer VDRL e sorologia para hepatites B e C,
se disponvel; vacinar contra hepatite B; enfatizar a adeso
ao tratamento, notificar a sndrome; convocar os parceiros
(contatos sexuais) dos ltimos 60 dias para aconselhamento e
para avaliar e tratar conforme o caso ndice.
Se houver corrimento vaginal associado ao desconforto e dor plvica, deve-se
aferir pH vaginal e realizar testes das aminas. Havendo possibilidade de apoio laborato-
rial, coletar material para realizao de bacterioscopia. Em seguida, limpar o colo uteri-
no e observar se existe mucopus endocervical ou friabilidade do colo. Aps exame da
vulva, vagina, colo uterino e contedo vaginal, realizar o exame plvico bimanual. Ao
toque vaginal, pesquisar hipersensibilidade do fundo de saco vaginal, dor mobilizao
do colo e/ou dor avaliao dos anexos e presena de massas ou colees plvicas.
Nos casos de quadro abdominal doloroso nos quais a paciente apresenta defesa
muscular e/ou dor de forte ou moderada intensidade, descompresso brusca e/ou hi-
pertermia maior ou igual a 37,5C dever ser encaminhada para servio de referncia
para descartar processo inflamatrio plvico agudo.
42
Quando, ao exame clnico-ginecolgico, houver presena de discreta defesa mus-
cular e/ou dor descompresso e/ou dor mobilizao do colo, deve-se iniciar o
tratamento para DIP. Havendo condies para realizar o diagnstico, tratamento e
acompanhamento da paciente em nvel ambulatorial, poder ser realizado conforme
os esquemas teraputicos do quadro 4.
Outras causas de dor ou desconforto plvicos devem sempre ser investigadas,
tais como: infeces do trato urinrio, endometriose, varizes plvicas, aderncias, tu-
mores, alteraes gastrointestinais (parasitoses, obstipao intestinal, doenas da ves-
cula biliar, entre outras). Nesses casos, encaminhar ao especialista.
Ao iniciar o tratamento para DIP no ambulatrio, deve-se recomendar paciente o
retorno para avaliao aps 3 dias, ou antes, se no houver melhora ou se houver piora do
quadro. Se a paciente for usuria de dispositivo intrauterino, esse deve ser retirado.
Tratamento do desconforto e da dor plvica
Para o tratamento do desconforto e da dor plvica em PVHIV fundamental
saber a causa desses transtornos, evitando-se tratamentos equivocados que trazem
em seu contexto enorme probabilidade de complicaes. Para isso, muitas vezes
necessrio o encaminhamento do paciente para unidades com recursos para diagns-
ticos mais complexos, tanto bioqumicos quanto de imagem (Raios-X, ultrassonografia
e ressonncia magntica), visto a enorme maior. No caso de DIP leve, cujo juzo crtico
do profissional indica que a terapia possa ser efetivada na sua unidade, as opes tera-
puticas podem ser encontradas no quadro 4.
Quadro 4. Opes teraputicas para DIP leve, sem sinais clnicos de peritonis-
mo ou febre (tratamento ambulatorial)
Esquema 1
Ceftriaxona 250mg, IM,
dose nica
+
Doxiciclina 100mg,
VO, 12/12 horas,
por 14 dias
+
Metronidazol
500mg, VO, 12/12
horas, por 14 dias
Esquema 2
Ofloxacina 400mg, VO, de
12/12 horas por 14 dias;
ou
Ciprofloxacina 500mg, VO,
12/12 horas por 14 dias
Doxiciclina 100mg,
VO, 12/12 horas,
por 14 dias
Metronidazol
500mg, VO, 12/12
horas, por 14 dias
Medidas gerais: Repouso, abstinncia sexual, retirar o DIU se usuria (aps pelo menos 6h de co-
bertura com antibitico), tratamento sintomtico (analgsicos, antitrmicos e anti-inflamatrios
no hormonais).
Se, ao retornar em 3 dias, a paciente estiver apresentando melhora do quadro, o tratamento ins-
titudo deve ser mantido, recomendando-se sempre a necessidade de complet-lo. No havendo
melhora do quadro, a paciente dever ser encaminhada para tratamento hospitalar com antibi-
tico endovenoso.
43
Consideraes especiais
No tm sido demonstradas diferenas nas manifestaes clnicas de DIP nas mu-
lheres vivendo com HIV, exceto que elas apresentam taxas mais altas de anormalidades
citolgicas relacionadas ao HPV. Tambm no tem sido demonstrado que mulheres vi-
vendo com HIV, quando contraem DIP, requerem intervenes mais agressivas, como
internao hospitalar ou tratamento parenteral
32
.
Manejo das parcerias sexuais
Convocar os parceiros que tiveram contato sexual at 60 dias anteriores ao apa-
recimento dos sintomas. Se o ltimo contato sexual da paciente foi posterior aos 60
dias, o parceiro mais recente deve ser convocado
32
.
Epididimite
A epididimite aguda uma sndrome clnica caracterizada por dor, edema e infla-
mao do epiddimo com durao menor que 6 semanas, habitualmente acompanhada
de uretrite
52
. Em homens sexualmente ativos que praticam sexo anal insertivo, com
idade menor que 35 mais frequentemente causada por Neisseria gonorrhoeae e Chla-
mydia trachomatis, mas pode ser causada tambm por Escherichia coli, Mycobacterium
tuberculosis e bactrias do gnero Pseudomonas.
Outros agentes tm sido implicados na epididimite aguda nas PVHIV: citomega-
lovrus, Salmonella, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma sp, Coryneobacterium sp, alm
de fungos e protozorios
53
.
A epididimite crnica caracterizada por histria de desconforto e/ou dor escro-
tal, testicular ou no epiddimo com 6 ou mais semanas de durao.
Diagnstico
A avaliao de homem com epididimite inclui:
Exame direto da secreo uretral com colorao pelo Gram demonstrando a
presena de mais de 5 leuccitos por campo de imerso em leo;
Teste de esterase do primeiro jato urinrio positivo ou exame do sedimento uri-
nrio demonstrando a presena de 10 ou mais leuccitos por campo; e
Cultura e testes de biologia molecular (se disponveis).
Tratamento
O tratamento da epididimite aguda emprico baseado na elevada frequncia
com que a Neisseria gonorrhoeae e a Chlamydia trachomatis se associam a esse proces-
44
so. Por isto, o tratamento deve iniciar antes do resultado dos exames laboratoriais (ver
tratamento de uretrites, pgina 35).
Com base nas orientaes de Horner (2001)
54
e do CDC (2010)
32
, o esquema re-
comendado para tratamento da epididimite aguda com ceftriaxone (250mg IM em dose
nica + doxiciclina 100mg VO, 2 vezes ao dia por 10 dias). Para homens que praticam
sexo anal insertivo (cobertura para organismos entricos) utilizando levofloxacina (500mg,
VO diariamente, por 10 dias) ou ofloxacina (300mg VO, 2 vezes ao dia, por 10 dias).
Manejo das parcerias sexuais
Todos os parceiros que tiveram contato sexual nos 60 dias anteriores ao aparecimen-
to dos sintomas devem ser convocados e tratados em conformidade com o caso ndice
32
.
Proctites
Proctite a inflamao do reto que acomete predominantemente indivduos com
prtica de sexo anal receptivo e pode estar associada com dor anorretal, tenesmo ou
corrimento retal (figura 7). Os agentes etiolgicos mais frequentes so a Neisseria go-
norrhoeae, Chlamydia trachomatis (incluindo os serotipos do linfogranuloma venreo),
Treponema pallidum e Vrus Herpes Simplex. O citomegalovrus (CMV) ou outros agen-
tes oportunistas podem estar envolvidos na etiologia das proctites das PVHIV.
Figura 7: Fluxograma para o manejo de proctite
Teste + para clamdia: considerar LGV (especialmente se
o teste para gonococo for negativo) e tratar.
Teste + para gonococo: tratar.
* Fezes com muco purulento, sangramento retal, dor anal, obstipao ou diarreia, uma
sensao de plenitude retal ou de defecao incompleta, tenesmo.
Sinal de proctite
Diplococo Gram () intracelular: tratamento sindrmico para
gonoco e clamdia enquanto aguarda resultado de exames.
Leso ulcerativa de mucosa e/ou perianal: colher material para
pesquisa de Treponema pallidum, e HSV e tratar sindromicamente
para Herpes enquanto aguarda resultado de exames.
> 10 PMN por campo de 1000x e ausncia de diplococo Gram
(-) intracelular: tratar sindromicamente para clamdia enquanto
aguarda resultado de exames confirmatrios.
Paciente com prtica sexo anal passivo < 6 meses e/ou sintomas anais.*
Realizar anuscopia e coletar swab anal para Gram e teste para gonococo e clamdia.
Ausncia de sinais de proctite e
< 10 PMN por campo de 1000x:
Esperar o resultado de exames.
Adaptado do Protocolo da IUSTI, publicado por McMillan et al. (2007)
57
.
45
Diagnstico
Exame clnico e anuscopia
No diagnstico de proctite encontra-se muco purulento na luz do reto, perda do pa-
dro vascular normal, edema da mucosa, sangramento de contato e, s vezes, ulcerao.
Quando existir massa inflamatria pensar em sfilis e/ou linfogranuloma venreo (LGV).
Exame laboratorial
Gonorreia retal
Colher material para cultura de Neisseria gonorrhoeae utilizando swab no canal
anal ou reto distal sob viso direta ou atravs do anuscpio.
Infeco anorretal por clamdia
O diagnstico da clamidase retal feito pela deteco de DNA especfico em
material coletado no reto como no caso da gonorreia (veja acima). Entretanto, o teste
de esfregao retal ainda no foi aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) nos
EUA. A sorologia para clamdia no oferece sensibilidade nem a especificidade neces-
srias para esse diagnstico.
Sflis anorretal
Para o diagnstico da sfilis retal pode ser utilizada a microscopia de campo escuro
para detectar o Treponema pallidum. Sondas de DNA do material de bipsia ou exsuda-
to da leso ulcerada tambm podem ser utilizadas. Testes sorolgicos especficos so
adequados para o diagnstico mas, sendo negativos, no invalidam a possibilidade do
diagnstico de sfilis. Se a leso proctolgica for uma leso primria da sfilis a sorologia
ainda no ser positiva. No entanto, aps 7 semanas (em mdia) da infeco a sorolo-
gia para detectar sfilis j estar positiva e ajudar sobremaneira no diagnstico.
Infeco anorretal por vrus herpes simples
O recurso laboratorial mais utilizado para o diagnstico definitivo da infeco
proctolgica pelo vrus herpes simples o raspado numa lmina evidenciando corpos
de incluso intranucleares e clulas gigantes. Outro recurso seria a amplificao de
cidos nucleicos por PCR, desde que disponvel
52
. A cultura viral uma possibilidade,
mas com resultados demorados e inconsistentes.
Outras infeces bacterianas
Podem ser detectadas por cultura de Shigella spp, Salmonella spp ou Campylobac-
ter spp, a partir de amostras fecais.
46
Amebase
O exame microscpico para identificar trofozotos ou cistos de Entamoeba his-
tolytica pode ser feito utilizando-se amostras de fezes diarreicas, exsudato retal ou
raspado de lcera retal. Alm da possibilidade de ser encontrado em fezes diarreicas,
os cistos do protozorios tambm podem ser encontrados em fezes formadas.
Infeco por citomegalovrus
O achado de corpos de incluso intranucleares tpico da infeco citomeglica em
bipsias de clon ou reto permite que se faa o diagnstico de citomegalovirose.
Criptosporidiose
As amostras de fezes para o diagnstico do Cryptosporidium so examinadas aps
colorao para o oocisto deste protozorio. O diagnstico feito identificando-se dife-
rentes fases do ciclo de vida do parasita nos entercitos em exame histolgico de bip-
sias de clon ou reto. Testes imunoenzimticos e de imunofluorescncia direta para a
deteco de antgenos da criptosporidiose tm alta sensibilidade e podem ser utilizados.
Tratamento e seguimento
Em todos os casos de proctite (sintomticos ou assintomticos) causada por pa-
tgeno sexualmente transmissvel (DST) devem ser dadas orientaes com nfase so-
bre as implicaes de longo prazo sobre a sade do paciente e de sua(s) parceria(s)
sexual(is), preferencialmente por escrito. O paciente deve ser aconselhado a evitar a
relao sexual desprotegida at que ele e sua(s) parceria(s) concluam o tratamento e
o controle da doena.
Para a preveno da proctite causada por DST deve ser estimulada utilizao do
preservativo para o coito anal e proporcionar o controle regular da sade sexual aos
indivduos que tm alteraes frequentes de parcerias sexuais.
Tratamento da gonorreia retal
Para o tratamento da gonorreia retal utiliza-se ceftriaxona (250mg IM seguida
por doxiciclina 100mg VO, 2 vezes ao dia, durante 7 dias). Segundo o CDC (2010)
32
,
o exame para controle de cura no indicado devido elevada taxa de sucesso com
essa modalidade teraputica. No entanto, orienta que o paciente faa uma avaliao
laboratorial 3 meses aps a terapia, podendo ser utilizado o Gram, cultura endoanal
(meio de Thayer Martin ou New York) ou tcnicas de biologia molecular.
Tratamento da clamidase retal
Para o tratamento da clamidase retal est indicada a azitromicina (1,0g, VO em
dose nica), ou doxiciclina (100mg via oral 2 vezes ao dia por 7 dias). Avaliao de cura
47
recomendada pelo menos quatro semanas aps a concluso da terapia antimicrobia-
na, utilizando-se tcnicas de biologia molecular.
Tratamento da sfilis anorretal
Para o tratamento da sfilis anorretal est indicada a penicilina benzatina de ao
prolongada (2.400.000 UI, IM, repetidas semanalmente durante 4 semanas). Para o
tratamento de pacientes alrgicos penicilina ver o tratamento de sfilis, na pgina 100.
Tratamento da infeco anorretal por vrus herpes simples
Medidas paliativas como banhos de assento, analgsicos (paracetamol ou aspiri-
na), para o alvio da dor e reguladores intestinais para diminuir a consistncia das fezes.
A utilizao de agentes antivirais, particularmente o aciclovir utilizado logo no incio do
aparecimento dos sintomas pode encurtar o perodo de eliminao viral e acelerar a
cicatrizao. O aciclovir disponvel na forma de creme tpico a 5%, oral e endoveno-
so. O uso tpico s tem indicao na forma inicial da doena (4 a 6 aplicaes ao dia).
Se j existem vesculas ou eroses o resultado ruim. O aciclovir oral (200mg a 400mg
5 vezes ao dia, durante 10 dias), reduz o perodo de eliminao viral em 8 dias, a dor
em 4 dias e o tempo de cicatrizao em 1 semana. Outra droga de uso mais recente
o fanciclovir (250mg por via oral de 8 em 8 horas durante 7 a 10 dias)
56
. Nos casos
mais graves ou na falha da resposta teraputica oral, o aciclovir pode ser administrado
por via endovenosa (5mg/Kg durante 1 hora de 8 em 8 horas, at a regresso da dor).
Passando o processo mais agudo, o tratamento pode ser complementado ambula-
torialmente com aciclovir oral por 10 dias. Nos pacientes com recidivas frequentes,
pode ser utilizada a administrao prolongada supressiva de aciclovir, administrado
diariamente na dose de 400mg 2 vezes ao dia, por at um ano, com interrupes pe-
ridicas, a fim de avaliar a frequncia das recidivas. Nesses casos necessrio avaliar o
hemograma de 3/3 meses.
Tratamento de outras infeces bacterianas
Na preveno da propagao dos patgenos bacterianos, lavagem das mos aps
a defecao, cuidados ao lavar roupa (separada de outros membros da famlia), cuida-
do em assentos sanitrios, torneiras e maanetas de porta. Uma boa higiene, antes e
depois do contato sexual, deve ser feito. O uso de barreiras como barragem dental (ou
camisinha) durante o contato oral-anal deve ser incentivada.
A terapia antimicrobiana muitas vezes desnecessria no tratamento de infec-
es por salmonela e shigella, mas quando indicado (por exemplo, aqueles com fezes
diarreicas e sangue, e em indivduos com AIDS ou outra doena crnica), a escolha da
droga deve ser feita com base no padro de resistncia antimicrobiana da comunidade
ou no antibiograma.
48
Tratamento da infeco por Campylobacter
O tratamento da infeco por Campylobacter feito com eritromicina (500mg
VO, 4 vezes ao dia por 7 dias), ou ciprofloxacina (250mg, VO, 2 vezes ao dia durante
7 dias). Notificao do parceiro, a possvel fonte de infeco, deve ser verificada,
pois muitos indivduos infectados so assintomticos. Na maioria dos casos, os par-
ceiros sexuais da semana anterior ao surgimento dos sintomas devem ser rastreados
para a infeco.
Tratamento da amebase
Para o tratamento da amebase est indicado o metronidazol (800mg, VO, trs
vezes ao dia por 5-8 dias), ou o tinidazol (2,0g em dose nica, VO, de 5-8 dias). Est
indicado o uso simultneo com o diloxanide furoato (500mg, VO, trs vezes ao dia por
10 dias) visando eliminar todas as infeces do intestino. Notificao de todos os par-
ceiros de 3 a 4 meses antes da infeco com avaliao a norma indicada. As amostras
de fezes devem ser examinadas aps o tratamento e em intervalos mensais durante
trs meses, as quais devem permanecer negativas para esse parasita.
Tratamento do citomegalovrus
Por ser uma doena oportunista em PVHIV, antes do tratamento especfico veri-
ficar carga viral e contagem do CD4. A droga de eleio o ganciclovir (5mg/Kg, EV,
12/12 horas, de 14 a 21 dias, dose que pode chegar a 7,5mg/Kg). Na impossibilidade de
uso do ganciclovir pode ser utilizado o foscarnet (60mg/Kg/dose, EV de 8/8 horas, por
14 a 21 dias). O segundo esquema preconiza dose de 90mg/Kg, EV, de 12/12 horas,
utilizado por igual perodo de tempo).
Tratamento da criptosporidiose
Com o incio da terapia antirretroviral a tendncia da criptosporidase retal em
PVHIV a melhora. Necessitando-se de terapia deve ser utilizada a azitromicina
(10mg/Kg/, VO no primeiro dia, seguindo-se pelo uso de 5mg/Kg, VO diariamente,
no ultrapassando 600mg/dia).
Manejo das parcerias sexuais
Avaliar todos os parceiros possveis de serem avaliados, pois a sndrome da proc-
tite multietiolgica e o tratamento das parcerias sexuais est condicionado ao tra-
mento do caso ndice.
Verrugas anogenitais
Tambm conhecidas por verrugas genitais ou condilomas acuminados, so leses
proliferativas benignas, de transmisso sexual (taxa de transmisso entre parceiros
49
~60%) causadas pelo papilomavrus humano (HPV) tipos 6 e 11, os quais so encon-
trados em mais de 95% das leses, embora possa haver coinfeco com outros tipos
de HPV de alto risco oncognico como, por exemplo, o tipo 16
32,57
.
Habitualmente, as leses so assintomticas mas podem ser dolorosas, friveis e pru-
riginosas, dependendo do tamanho e localizao. So mais frequentes nas reas genitais
mais traumatizadas durante a relao sexual, podendo ser solitria ou mltiplas (frequen-
temente entre 5 a 15 leses de 1 a 5mm de dimetro), isoladas ou coalescentes formando
placas de colorao variada (de branco-acinzentadas at acastanhadas ou negras). Podem
ocorrer tambm na uretra (especialmente da fossa navicular), perneo, regio perianal, ca-
nal anal (independentemente da prtica de sexo anal), introito vaginal, vagina e ectocervice.
As infeces e leses HPV induzidas so mais frequentes em pacientes com algum
grau de imunossupresso como PVHIV, transplantados renais, uso de quimioterpicos,
entre outras condies clnicas
58
.
Diagnstico do condiloma
Exame com boa iluminao, a olho nu. A lupa ou o colpocspio podem ser teis
para visualizar leses pequenas;
Sempre examinar a boca, o meato uretral e o canal anal. Na mulher, realizar exa-
me especular;
O diagnstico clnico na grande maioria dos casos, porm deve ser realizada
bipsia nos casos de dvidas ou suspeita de malignidade como: sangramento; pig-
mentao anormal; ulcerao e infiltrao palpvel na base da leso; no resposta
ou agravamento ao tratamento; condiloma gigante (tumor de Buschke-Lowens-
tein) que um carcinoma verrucoso associado ao HPV 6 e 11),
Estar atento para variantes anatmicas normais da regio anogenital, que podem
ser confundidas com verrugas e tratadas sem necessidade (hirsuta corona pnis,
grnulos de Fordyce);
A tipagem do HPV, por tcnicas de biologia molecular, no acrescenta informao
para o manejo clnico, portanto no recomendada rotineiramente; e
O uso do teste de cido actico 3% a 5% para identificar leses subclnicas,
continua controverso. A despeito de ser uma boa opo em locais sem recursos,
no pode substituir a citologia e a colposcopia quando necessria. Lembrar que as
leses acetobrancas so inespecficas e a sua ausncia no impede que a PVHIV
tenha a infeco HPV na forma subclnica
32,57
.
Manejo
Explicar detalhadamente (de preferncia utilizando material escrito) sobre a na-
tureza das leses, os modos de transmisso, sexual (na maioria), transmisso ver-
50
tical, autoinoculao a partir de outros stios; a evoluo; as possibilidades de trata-
mento (custo/benefcio) e decidir em conjunto a melhor opo para cada caso
32,57
.
No fluxograma da figura 8 encontram-se as informaes necessrias para o ma-
nejo das verrugas genitais.
Sabe-se que por meio da imunidade celular o sistema imunolgico erradicar a
maioria das infeces pelo HPV nos adolescentes e adultos jovens. Por isso, antes da
escolha do mtodo teraputico alguns preceitos devem ser considerados, como a seguir:
Nenhuma terapia garante a erradicao do HPV;
As verrugas apresentam elevadas taxas de persistncia e recorrncia, porm os
pacientes as eliminam no perodo de dois anos em 90%, com ou sem tratamento;
No entanto, devido elevada carga viral nas leses condilomatosas, o tratamento
estar sempre indicado em PVHIV;
A terapia deve ser planejada sob o aspecto individualizado, levando-se em con-
ta o nmero, localizao, extenso e gravidade das leses, as caractersticas do
paciente (responsabilidade, nvel cognitivo e intelectual, previso de aderncia,
habilidade manual, equilbrio emocional), a disponibilidade dos tratamentos, no
local e a habilitao e experincia clnica dos profissionais de sade; e
Evitar iniciar qualquer tratamento na presena de processo inflamatrio ativo
associado.
Figura 8: Fluxograma para manejo de verrugas genitais
Mdico e paciente decidem o tratamento, aps anlise
de custo/benefcio, com base na morfologia, tamanho, distribuio
das leses e mtodos teraputicos disponveis.
Teraputica
autoadministrada
Podofilotoxina
Imiquimod
Eletrocirurgia
exciso/curetagem,
laser
Crioterapia,
ATA 80%
Referenciar para
especialista
Circunstncias especiais:
Leses muito volumosas,
leses disseminadas,
neoplasias intraepiteliais,
gestante e criana
Teraputica aplicada
no servio de sade
Sesso nica
com anestesia
Sesses mltiplas
sem anestesia
Adaptado de IUSTI (2010)
57
.
Teraputica autoadministrada
Podofilotoxina 0,15% creme
Aplicar duas vezes ao dia, somente sobre as leses, por trs dias, por no mximo
quatro ciclos com intervalo de quatro dias de repouso. O volume do medica-
mento no deve ultrapassar 0,5ml por dia. Irritao no local da aplicao poder
51
ocorrer, porm de leve intensidade na maioria dos casos, tendendo a minimizar
em intensidade com a repetio do uso;
Lavar a rea das leses com gua e sabo antes da aplicao, assim como a pele
sadia em caso de contato acidental; e
Est contraindicado o uso em crianas e gestantes.
Imiquimod creme 5%
Aplicar nas regies genitais afetadas (vulva, perneo, pnis, uretra) noite, ao se
deitar, trs vezes por semana, em dias alternados, por 16 semanas no mximo. A
rea de tratamento deve ser lavada com gua e sabo neutro 6 a 10 horas depois
da aplicao. Aps o uso, reaes inflamatrias locais so comuns, porm variam
de leves a moderadas; e
No se recomenda o uso em gestantes ou em crianas.
Teraputica realizada no servio de sade
Cauterizao qumica com cido tricloroactico
Aplicar cuidadosamente com cotonete embebido em cido tricloroactico
(ATA), em concentraes que variam entre 80% a 90%, sobre a(s) leso(es)
condilomatosas, deixando secar. Aps isto a leso assumir aspecto branco neve.
Caso seja aplicada em quantidade excessiva ou sobre a pele integra adjacente,
pode-se remover o excesso polvilhando-se bicarbonato de sdio ou lavando-se
com sabo neutro;
Aplicao semanal nas leses pelo profissional de sade competente; e
Pode ocasionar desconforto leve a moderado. Os resultados so ruins em leses
queratinizadas e recomenda-se que, se no houver resposta com 3 a 4 aplicaes,
seja trocado o mtodo de tratamento.
Eletrocirurgia (eletrocoagulao ou eletrocauterizao)
Geralmente precedida de anestesia. Pode ser local, utilizando a soluo de lidoca-
na a 2% sem adrenalina, injetvel, subcutnea, sob a base da leso ou em leque
em pequenas reas, incluindo vrias leses. O creme de prilocana/lidocana pode
ser aplicado nos locais que sero anestesiados reduzindo a manifestao dolorosa
da infiltrao anestsica. O creme deve ser aplicado no local a ser tratado pelo
menos 30 minutos antes do procedimento. A dose total no deve ultrapassar 5g
(volume da bisnaga comercial);
Os cuidados para evitar a injeo intravascular devem ser observados com todos
os anestsicos: aspirar e injetar sempre pequenas quantidades, repetindo-se sem-
pre a aspirao ao mudar o local da injeo. O uso do carpule evita este risco; e
52
Cuidado para no deixar leso includa na regio cirrgica, deixando margem de
segurana de aproximadamente 0,5 cm. Cuidado tambm para no incluir leso
condilomatosa na sutura.
Vaporizao com laser CO
2
Pode ser realizado em ambulatrio sob anestesia local, desde que as acomoda-
es sejam adequadas s normas de biossegurana;
Os cuidados de biossegurana incluem:
Uso de culos de proteo da conjuntiva para o paciente e demais participantes em
sala, pois o feixe de laser invisvel e pode ser refletido em superfcies metlicas;
Sinalizao adequada e especfica indicando que dentro da sala h equipamento
de laser em funcionamento, alm de porta fechada;
Instrumental cirrgico preferencialmente de plstico ou metal recoberto por
pelcula preta fosca (teflon, por exemplo) visando impedir a reflexo no con-
trolada da luz do laser; e
Aspirador com filtro biolgico.
Em termos de sade pblica o uso do laser limitado devido ao alto custo do equi-
pamento e necessidade de treinamento dos profissionais. No entanto, permite con-
trole adequado da profundidade da destruio e do tratamento de leses pequenas
e disseminadas, pois pode ser realizado acoplado a sistema de magnificao tica e
mira telescpica, possibilitando realizar procedimentos maiores em menor tempo; e
Permite controle hemosttico concomitante vaporizao.
Criocauterizao
Mtodo que promove destruio trmica utilizando dispositivos metlicos resfriados
por CO
2
ou N
2
O (criocautrios) ou pela aplicao direta de nitrognio lquido. Elimina
as verrugas por induzir a citlise trmica, sendo mais til quando h poucas leses;
Podem ser necessrias vrias sesses teraputicas, respeitando o intervalo de uma
a duas semanas. A profundidade atingida de 5mm, mas ocasiona ampla necrose
com demora na cicatrizao, podendo causar fibrose; e
Geralmente precedida de anestesia.
Exrese das leses
A exciso cirrgica pode ser realizada com aparelho de cirurgia de alta frequncia
(CAF), laser de CO
2
ou bisturi de lmina fria;
Considerado o mtodo ideal quando desejvel exame histopatolgico do espcime;
Pode ser realizada em ambulatrio, sob anestesia local; e
Pode eliminar as leses em apenas uma sesso.
53
Orientaes ps-tratamento
Higiene com gua e sabo cinco a seis vezes ao dia e aps urinar e evacuar, man-
tendo a regio genital seca;
Medicamentos tpicos no perodo de cicatrizao so facultativos e geralmente
utilizados apenas em casos especficos; e
Abstinncia sexual recomendada para uma recuperao mais rpida.
Consideraes especiais
As verrugas anogenitais nas PVHIV tendem a serem mais numerosas, com falhas
teraputicas mais frequentes;
Carcinoma escamoso, lembrando verruga anogenital, ocorre com mais frequn-
cia nas PVHIV; e
Devido ao aumento da incidncia de cncer anal nos HSH vivendo com HIV deve
ser considerada a possibilidade de rastreio por citologia onctica para neoplasia
intraepitelial anal nesta subpopulao (CDC, 2010)
32
.
Manejo das parcerias sexuais
Para parceiros sexuais de pacientes com verrugas genitais deve-se:
Realizar exame clnico para investigar verrugas genitais e outras DST; e
Aconselhar sobre a importncia do exame citolgico do colo do tero.
54
Parte 4. Manejo das infeces/
doenas especficas
Contedo
Sfilis
Hepatites
Vrus linfotrpico de clulas T humanas
Herpes genital
Infeco por HPV e neoplasias associadas
Autores
Herculano Duarte Ramos de Alencar
Luiz Srgio DOliveira Rocha
Maria Cssia MendesCorra
Silvana Quintana
Jorge Casseb
Augusto Cesar Penalva de Oliveira
Jos Ernesto Vidal Bermudez
Geraldo Duarte
Mariliza Henrique da Silva
55
Sfilis
A sfilis uma doena bacteriana sistmica, crnica, causada pelo Treponema pallidum.
Quando no tratada adequadamente evolui para estgios de gravidade variada, podendo
acometer vrios rgos como os olhos, o sistema cardiovascular, o fgado, os rins e o sis-
tema nervoso. Com base nos recursos tecnolgicos disponveis e nas avaliaes clnicas,
no se confirma que a histria natural da sfilis seja modificada substancialmente pelo HIV.
Nos ltimos anos tem sido observada frequncia crescente de sfilis entre homens
que fazem sexo com outros homens
59-61
.
Classificao
Para efeito de tratamento e de vigilncia epidemiolgica, a doena classificada
como segue:
Sfilis recente (com menos de 1 ano de evoluo), inclui a sfilis primria, secund-
ria e latente (assintomtica) recente; e
Sfilis tardia (com mais de 1 ano de evoluo), inclui a sfilis latente (assintomtica)
tardia e a sfilis terciria cutnea benigna e visceral.
Embora na maioria dos pacientes coinfectados a apresentao, a evoluo e o
manejo da sfilis sejam similares aos de pessoas no portadoras do HIV, potencialmente
ocorrem apresentaes clnicas atpicas, incluindo progresso mais rpida para os est-
gios mais graves (sfilis terciria), falhas teraputicas e casos de neurossfilis com maior
frequncia
12,62,63
.
Recomendaes preventivas
Incorporar na rotina do atendimento a discusso sobre as prticas sexuais do
paciente, informando e reforando que o sexo oral desprotegido tambm uma
prtica de elevado risco para sfilis;
Quando o paciente for diagnosticado com sfilis, particularmente na presena de lce-
ra genital, deve receber orientao sobre o risco aumentado de transmitir sfilis e HIV;
Realizar exame neurolgico de todas as PVHIV diagnosticadas para sfilis e orien-
tar sobre os sinais e sintomas de neurossfilis; e
Incluir a sfilis no diagnstico diferencial das leses orais, genitais, cervicais, anais,
tegumentares, doenas dos olhos e neurolgicas em PVHIV.
Diagnstico
Do mesmo modo que ocorre com pessoas no infectadas pelo HIV, o diagnstico
da sfilis nas PVHIV realizado com base na histria clnica, na histria sexual, no exa-
me fsico e nos exames laboratoriais.
56
Durante a fase sintomtica da sfilis os exames sorolgicos que subsidiam o diag-
nstico o VDRL ou o RPR (exames no treponmicos utilizados como triagem) con-
firmados por um teste treponmico (TPHA, FTA-abs ou ELISA). Lembrar que nas
PVHIV os exames sorolgicos utilizados para o diagnstico da sfilis podem sofrer li-
geiro retardamento de sua positivao. No caso do paciente assintomtico, a sorologia
positiva indica apenas presuno de diagnstico, necessitando de avaliao criteriosa
para no deixar passar um diagnstico de sfilis com titulao baixa (sfilis de longa du-
rao pode apresentar ttulos baixos do VDRL ou do RPR). De forma geral, ttulos de
testes no treponmicos 1/32 indicam doena ativa. Ressalta-se que o diagnstico
sorolgico da sfilis em pacientes assintomticos sempre um desafio.
De modo geral os estgios da doena permanecem inalterados na coinfeco com
o HIV (quadro 5). No entanto, deve-se estar atento para a possibilidade de leses at-
picas, evoluo, sorologia e resposta teraputica alteradas pela coinfeco com o HIV.
Quadro 5. Principais diferenas na apresentao clnica da sfilis em PVHIV
Estgio da
sfilis
Todos os pacientes
Reportados em pacientes
coinfectados com HIV
Primria
Perodo de incubao de 10 a 90 dias
(usualmente 3-4 semanas);
Geralmente leso ulcerada (nica,
indolor, de base endurecida, limpa
e bordas suaves, que desaparece
espontaneamente entre 1 e 5 semanas
(mdia de 3 semanas) mesmo sem
tratamento (cancro tpico); e
Adenopatia inguinal indolor.
Mltiplas leses ulceradas (cancros
tpicos);
lceras maiores e mais profundas
com resoluo mais lenta; e
Cancros atpicos aparentando
abrases ou fissuras.
Secundria
Os sinais e sintomas aparecem em
2 semanas e at 6 meses aps o
aparecimento do cancro (usualmente
4 semanas);
Febre baixa, adenopatia, dor de
cabea, mal-estar e rash cutneo;
-Exantema mculo-papular que
envolve regies palmares e plantares,
placas mucosas na boca, condilomas
planos perianais e alopecia em clareira
que desaparecem espontaneamente
em 2 a 6 semanas; e
Uvete, irite, hepatite e sndrome
neurolgica podem ocorrer.
Durao dos sinais e sintomas
tende a ser mais longa;
Coincidncia dos cancros com
leses secundrias;
Rashes cutneos atpicos, incluindo
leses nodulares e ndulo-ulceradas
(sfilis maligna precoce); e
Retinite, papilite, anormalidades
nos nervos cranianos II, III ou V, em
associao com menigite sifiltica.
Latente
Considerar a alta incidncia de testes no treponmicos falso-positivos nos
pacientes portadores de HIV
57
Terciria
Cutnea
benigna
Ocorre entre 1 a mais de 4 anos aps
a infeco (mdia de 4 a 10 anos); e
Leses gomosas de evoluo indolente
que podem acometer, alm da pele,
rgos internos (so raras na poca
antibitica)
Leses gomosas so mais
frequentes e podem ter progresso
rpida e localizarem-se em
mltiplos rgos.
Cardio-
vascular
Ocorre aps 15 a 30 anos de latncia;
Trata-se de uma endoarterite
obliterante da vasa-vasorum da aorta;
Pode resultar em aneurisma, estenose
de coronrias ou refluxo artico (raro
na era antibitica).
Raros casos de desenvolvimento
rpido de aortite.
Neurolgica
Meningite sintomtica ou
assintomtica benigna, aps a
infeco;
Sfilis meningo-vascular;
Sfilis parenquimatosa, manifesta
como paralisia geral (aps 20 anos da
infeco) ou tabes dorsalis (15 a 10
anos aps a infeco).
Numerosos casos de neurossfilis
Progresso para neurossfilis apesar
do tratamento da sfilis recente;
Relato de casos de progresso para
neurossfilis sem longo perodo de
latncia, independentemente da
contagem de CD4; e
Achados clnicos incluem doena
assintomtica, meningite, dfcit
de nervos cranianos, neurite ptica,
mielite e gomas cerebrais.
Adaptado de Hall et al. (2004)
12
e NYSDOH (2011)
63
.
Manejo dos pacientes com sfilis coinfectados com HIV
Sfilis recente
Sfilis com leso primria (ver manejo das lceras genitais)
Observaes:
No caso de lcera genital por sfilis (cancro) deve ser observado o fluxograma de
puno lombar para exame de LCR (ver pgina 63); e
A menos que o diagnstico de sfilis primria seja inequvoco, ou seja, demonstra-
da a presena das espiroquetas no exsudato da leso por microscopia de campo
escuro ou imunofluorescncia direta, ou pela presena de cancro duro tpico ou
sorologia reagente, recomendada a bipsia da leso.
Sfilis com leses secundrias
Como no secundarismo da sfilis inmeras doenas dermatolgicas podem ser
mimetizadas (particularmente psorase, pitirase rsea, erupo por drogas, erupes
virais, sndrome de Reiter e condiloma acuminado, entre outras), devem ser realizados
58
exames sorolgicos (VDRL) e confirmatrios (TPHA ou FTA-abs), para todo paciente
com qualquer leso cutnea e/ou mucosa e/ou sinais e sintomas gerais de causa no
devidamente esclarecida, especialmente sinais e sintomas neurolgicos
64
.
A sensibilidade e a especificidade do VDRL na sfilis secundria so, respectiva-
mente, 100% e 98%. Porm, na presena da infeco por HIV reaes falso-negativas
ocorrem com frequncia maior e podem levar a dificuldades na interpretao. Nesses
casos, se houver forte suspeita clnica, pode ser feito o tratamento presuntivo com
seguimento rigoroso e repetio do exame entre uma a duas semanas para detectar
uma resposta atrasada na produo de anticorpos. Se houver possibilidade de realizar
exame direto, a microscopia de campo escuro deve ser considerada
65
.
A influncia do HIV na especificidade dos testes no treponmicos (VDRL
ou RPR), com vrios exames falso-positivos, ttulos exageradamente elevados ou
ttulos flutuantes aps prvio tratamento para sfilis, pode tornar impossvel de-
terminar quando a elevao dos ttulos resulta de uma nova infeco, tratamento
inadequado ou causado pela prpria infeco pelo HIV. O manejo, nesses casos,
depende da avaliao do comportamento de risco e da probabilidade de falha no
tratamento, considerando dose de penicilina insuficiente ou utilizao de outras
drogas que no a penicilina
65
.
Na maioria das vezes os resultados dos testes sorolgicos para sfilis em PVHIV
so consistentes com os observados nos pacientes no infectados pelo HIV. Entretan-
to, tm sido reportados resultados atpicos como divulgado pelo NYSDOH (2011)
63
:
VDRL e RPR falso positivos em at 4%;
Seroreatividade retardada ou ausente tm sido reportadas aps comprovao
por bipsia das leses do secundarismo sifiltico;
Altos ttulos sorolgicos (VDRL e RPR) em comparao com os no coinfectados;
Efeito prozona mais frequente; e
No tem sido demonstrada relao entre a resposta sorolgica ao tratamento e
a contagem de CD4
Sfilis latente
O reconhecimento da sfilis latente constitui um diagnstico de excluso, portanto
necessrio um exame clnico minucioso de todos os pacientes com exame srico rea-
gente para sfilis em busca de leses cutneas e mucosas (que podem mimetizar outras
dermatoses) e do envolvimento de rgos internos.
Se houver histria clnica e/ou sexual compatveis com sfilis recomendvel a
realizao de ultrassom da aorta, para excluir o envolvimento cardiovascular e exame
do LCR no caso de sinais ou sintomas neurolgicos presentes, ttulos de VDRL 1:32
e/ou CD4 350 clulas/ml (ver manejo da neurossfilis na pgina 60).
59
Por razes teraputicas e epidemiolgicas a fase latente da sfilis dividida em
sflis latente recente (< 1 ano de evoluo) e sflis latente tardia (> de 1 ano de evo-
luo). Quando a durao for ignorada considera-se, devido s razes expostas, como
sfilis latente tardia.
Na prtica clnica comum um paciente que foi adequadamente tratado, conti-
nuar reagente com baixos ttulos sorolgicos no treponmicos (VDRL ou RPR < 1:8).
Se no for possvel excluir um tratamento prvio adequado ou reinfeco, esses
pacientes devem ser tratados, mesmo sabendo-se que em alguns casos esto sendo
desnecessariamente tratados
64
.
Sfilis tardia benigna (terciria)
Inclui as manifestaes sintomticas da sfilis que ocorrem aps ter sido finalizado
o perodo secundrio (inclusive as recadas) e que no envolvam o sistema nervoso e o
aparelho cardiovascular. De acordo com Sanchez (2008)
64
, os rgos mais comumente
envolvidos so a pele (70%), as mucosas (10,3%) e os ossos (9,6%).
Cutnea: Nodular granulomatosa, placas granulomatosas psoriasiformes e gomas;
Mucosa: Gomas discretas ou difusas infiltrando o palato, mucosa nasal (pode
produzir a destruio da cartilagem e ossos nasais), lngua, amgdalas e faringe; e
ssea: Ostete gomosa, periostite e ostete esclerosante. Os ossos mais comu-
mente acometidos so a tbia, clavcula, crnio, fbula, fmur e mero, podendo
manifestar-se com dor noturna, edema e sensibilidade.
Tratamento da sfilis
Sfilis recente
Sflis recente primria
Penicilina benzatina (2,4 milhes UI, IM, em dose nica, fazendo 1,2 milhes
UI em cada glteo); ou
Doxiciclina (100mg, VO de 12/12 horas, por 15 dias ou at a cura clnica). Essa
medicao contraindicada para gestantes e nutrizes; ou
Estearato ou estolato eritromicina (500mg, VO, 6/6 horas por 15 dias). Indi-
cada em casos de alergia penicilina para no gestantes.
Nota: Os resultados favorveis com a utilizao de azitromicina para tratamento de
sfilis recente primria foram descritos apenas para pessoas no infectadas pelo HIV
66
.
Sflis recente secundria e latente precoce
Penicilina benzatina (2,4 milhes UI, IM, repetida aps 1 semana), em dose total
de 4,8 milhes UI; ou
60
Doxiciclina (100mg, VO de 12/12 horas, por 30 dias). Essa medicao contrain-
dicada para gestantes e nutrizes;
Estearato ou estolato eritromicina (500mg, VO, 6/6 horas por 21 dias). Indicada
em casos de alergia penicilina em no gestantes.
Sfilis latente tardia e terciria
Penicilina benzatina (2,4 milhes UI, IM, semanal, por 3 semanas. Dose total de
7,2 milhes UI);
Doxiciclina (100mg,VO de 12/12 horas, por 30 dias). Essa medicao contrain-
dicada para gestantes e nutrizes; ou
Estearato ou estolato eritromicina (500mg, VO, 6/6 horas por 30 dias). Indicada
em casos de alergia penicilina para no gestantes.
Consideraes especiais
A terapia antirretroviral melhora a resposta teraputica da sfilis
32
. Portanto, deve
ser avaliado positivamente o custo benifcio de introduzir terapia antirretroviral
quando um indivduo infectado pelo HIV contrai sfilis; e
PVHIV comprovadamente alrgicos penicilina para os quais no h segurana
de controle do tratamento para sfilis (dificuldades de seguimento), devem ser
dessensibilizadas penicilina. Isso deve ocorrer em ambiente hospitalar e serem
tratadas com penicilina, pois a eficcia dos tratamentos alternativos no foi devi-
damente estudada nessa populao.
Manejo das parcerias sexuais
Convocar as parcerias de acordo com o estgio da doena:
Cancro duro: parcerias dos ltimos 90 dias;
Sfilis secundria: parcerias dos ltimos 6 meses; e
Sfilis latente: parcerias dos ltimos 12 meses.
Neurossfilis
Classicamente, o termo neurossfilis tem sido referido como sfilis terciria,
levando ao conceito errado que uma complicao tardia da sfilis. Na verdade, a
neurossfilis pode ocorrer em qualquer momento ou fase da infeco, incluindo sfilis
recente (primria e secundria). O Treponema pallidum pode atingir o lquor e menin-
ges precocemente, antes das manifestaes clnicas da sfilis primria. Esse processo
denominado de neuroinvaso.
61
Usualmente, existe o clearance da infeco pelo treponema e a neuroinvaso pas-
sa despercebida. Entretanto, pacientes infectados pelo HIV e, particularmente, aqueles
com Aids, apresentam maior dificuldade para o clearance da infeco quando compa-
rados a indivduos imunocompetentes. Em outros casos, pode ocorrer doena sinto-
mtica (por exemplo, meningite, alterao da acuidade auditiva ou uveite), semanas ou
meses aps a infeco inicial.
A neurossfilis pode ser classificada clinicamente em recente e tardia. As for-
mas recentes afetam as meninges, lquor e vasos sanguneos e aparecem semanas,
meses ou poucos anos aps a infeco inicial. As formas tardias afetam o parnqui-
ma cerebral e a medula espinhal, geralmente ocorrendo de anos a dcadas aps
a infeco inicial. Em pacientes infectados pelo HIV, as formas recentes so muito
mais prevalentes que as tardias. A neurossfilis recente inclui a neuroinvaso, neu-
rossfilis assintomtica, meningite sifiltica e sfilis meningovascular. Entretanto, as
formas tardias incluem a demncia paraltica e o tabes dorsalis. Alguns relatos tm
chamado a ateno de uma apresentao clinicorradiolgica de neurossfilis imi-
tando a encefalite herptica, portanto, a sfilis deve ser lembrada no diagnstico
diferencial dessa doena.
Indicaes de puno liqurica
No existe consenso sobre os critrios de puno liqurica em pacientes com sfi-
lis e infeco pelo HIV. Alguns especialistas recomendam puncionar todos os pacientes
infectados pelo HIV que apresentam diagnstico sorolgico confirmado de sfilis, resul-
tando em inmeras punes desnecessrias. Para os CDC (2010)
32
a puno liqurica
deve seguir os seguintes critrios:
Sinais ou sintomas neurolgicos e ou oftalmolgicos;
Evidncia de sfilis terciria ativa (por exemplo aortite ou gomas sifilticas);
Falha teraputica; e
Sfilis latente tardia ou de durao indeterminada. A principal limitao dessa re-
comendao que ignora a possibilidade de neurossfilis precoce assintomtica.
Uma estratgia intermediria dentre as duas mencionadas previamente a utili-
zao dos seguintes marcadores:
Ttulos sorolgicos dos testes no treponmicos (VDRL > 1:16 ou RPR >
1:32), independentemente do estgio da infeco lutica e/ou valores dos lin-
fcitos T CD4+ (< 350 clulas/mm
3
).
A utilizao desses marcadores mostrou-se bastante adequada na identificao de
casos sintomticos e assintomticos de neurossfilis. Portanto, preconiza-se sua utiliza-
o (Figuras 9, 10 e 11).
62
Figura 9: Fluxograma para manejo da sfilis recente nas PVHIV
Estgio 1, 2, Latente recente
Para sfilis recente
Tratamento para sfilis tardia Tratamento para neurossfilis
Exame do LCR
Para neurossfilis
Exame neurolgico
Exame do LCR
Avaliao
neurolgica
Tratamento
padronizado
Seguimento:
Sorologia/LCR
VDRL 3, 6, 9, 12
e 24 meses
VDRL 3, 6, 9, 12 e 24 meses e
LCR 6, 12 e 24 meses
Fluxograma para manejo da
sfilis em pacientes com HIV
Hall et al. (2004)
12
Persistncia, recorrncia sinais e sintomas
Aumento de ttulos 4 x
No reduo ttulos 4 x em 5-12 meses
No reduo leuccitos no LCR 6-12 meses
No normalizao de LCR 12-24 meses
Persistncia, recorrncia
de sinais e sintomas
Aumento ttulos 4 x
No reduo ttulos 4 x
em 6-12 meses
Falha teraputica
(a menos que
haja reinfeco)
+
+ -
+
-
-
Figura 10: Fluxograma para manejo da sfilis tardia nas PVHIV
Estgio Latente tardia ou de durao ignorada
Para sfilis tardia
Tratamento para sfilis tardia Tratamento para neurossfilis
Exame do LCR
Para neurossfilis
Exame neurolgico e LCR Avaliao
neurolgica
Tratamento
padronizado
Seguimento:
Sorologia/LCR
VDRL 6, 12, 18 e
24 meses
VDRL 3, 6, 9, 12 e 24 meses e
LCR em 6, 12 e 24 meses
Fluxograma para manejo da
sfilis em pacientes com HIV
Hall et al. (2004)
12
Aparecimento de sinais e sintomas
Aumento de ttulos 4 x
No reduo ttulos 4 x em 5-12 meses
No reduo leuccitos no LCR 6 meses
No normalizao de LCR 12-24 meses
Aparecimento de sinais
e sintomas
Aumento de ttulos 4 x
No reduo ttulos 4 x
em 6-12 meses
Falha teraputica
(a menos que
haja reinfeco)
+
+ -
-
63
Figura 11: Fluxograma para indicao de puno lombar
PVHIV
Realizar
puno
lombar
Valores dos linfcitos
T CD4 + (< 350 clulas/mm
3
).
Ttulos sorolgicos dos testes no
treponmicos
(VDRL > 1:16 ou RPR > 1:32),
independentemente do estgio
da infeco lutica
Diagnstico
Os critrios diagnsticos de neurossfilis em pacientes infectados pelo HIV incluem:
Presena de VDRL reagente no lquor;
Paciente com sfilis comprovada sorologicamente, sem sintomas neurolgicos,
presena de pleocitose linfomononuclear superior a 20 clulas/mL (na tentativa
de evitar a pleocitose discreta que pode ser causada pelo prprio HIV) e teste
treponmico reagente no lquor; e
Paciente com sfilis comprovada sorologicamente e presena de alteraes neu-
rolgicas compatveis com neurossfilis (excluindo outras potenciais explicaes)
em pacientes com ou sem alteraes liquricas, incluindo teste treponmico no
reagente no liquor.
Consideraes especiais
Os ttulos de protenas liquricas no so relevantes no diagnstico de neurossfilis; e
Usualmente os pacientes com neurossfilis sintomtica apresentam anormalida-
des liquricas mais graves e contagens de linfcitos T CD4+ mais baixas quando
comparados aos pacientes com neurossfilis assintomtica.
Tratamento
Recomendado: Penicilina cristalina (3-4 milhes, EV, cada 4 horas, ou em infuso
contnua, durante 10-14 dias);
Alternativa 1: Penicilina procana (2.4 milhes, IM/dia mais probenecide, 500mg
VO cada 4 horas, durante 10-14 dias); e
Alternativa 2: Ceftriaxona (2g, EV ou IM/dia durante 10-14 dias).
Consideraes
O padro-ouro teraputico da neurossfilis o uso de penicilina cristalina, mesmo
que os ndices de falhas teraputicas sejam maiores em PVHIV;
64
A eficcia de penicilina procana depende da associao com probenecide, a qual
evita a eliminao renal da penicilina;
Em caso de alergia penicilina, deve ser tentada dessensibilizao antes de se
optar por esquema com ceftriaxona;
Esquemas com ceftriaxona, embora permitam o tratamento ambulatorial, pare-
cem ser menos eficazes e carreiam maior risco de reao de Jarish-Herxheimer.
Contudo, ceftriaxona representa uma alternativa, principalmente em pacientes
com neurossfilis ou sfilis recente; e
O conceito de neurorrecada particularmente importante em pacientes infecta-
dos pelo HIV. Esse termo denota a presena de neurossfilis depois de tratamento
adequado para sfilis primria, secundria e latente recente, com queda adequada
dos ttulos sricos de VDRL. Portanto, o antecedente de tratamento apropriado
no deve excluir a possibilidade de complicaes neurolgicas decorrentes da sfilis.
Seguimento
A puno liqurica deve ser repetida trs meses depois do tratamento. Se a ce-
lularidade normalizou e o VDRL do lquor tornou-se no reagente, no sero necess-
rias mais punes. No caso de persistir com alteraes liquricas (exceto aumento de
protenas), nova puno dever ser realizada seis meses depois do tratamento e depois
a intervalos de seis meses at normalizar a celularidade e obter VDRL no reagente.
Lembrar que os nveis de protenas podem permanecer anormais depois do trata-
mento, inclusive quando todas as outras alteraes foram normalizadas. A ausncia
de reduo da celularidade seis meses depois do tratamento ou queda dos ttulos de
VDRL inferior a quatro vezes, um ou dois anos depois do tratamento, indicam necessi-
dade de retratamento. O VDRL liqurico pode normalizar mais lentamente depois do
tratamento em pacientes infectados pelo HIV e esse achado mais comum quando a
contagem de linfcitos T CD4+ mais baixa.
Hepatites
As coinfeces do HIV com as hepatites virais B (VHB) e C (VHC) so frequen-
temente observadas em virtude de esses vrus apresentarem similaridade em suas for-
mas de transmisso. Em relao ao vrus da hepatite A (VHA) a transmisso ocorre
provavelmente durante a atividade sexual, devido ao contato fecal-oral.
A prevalncia de anticorpos da hepatite A (VHA) em pacientes coinfectados varia
de 74% a 78%
67
. Estudo realizado no Estado do Rio de Janeiro em 2004 detectou que
a prevalncia mdia de pacientes portadores do HIV que tambm so positivos para o
VHA foi de 79,8%
68
.
65
De acordo com a regio geogrfica do mundo e segundo os fatores de risco envol-
vidos, a prevalncia da coinfeco HIV e hepatite B crnica varia entre 5 a 19,7%
69,70
.
No Brasil, a prevalncia dessa coinfeco varia de 3,4% a 8,5%
71-77
.
Sobre a coinfeco do HIV com HCV, estima-se que nos Estados Unidos e na Eu-
ropa, aproximadamente 30% dos indivduos com HIV sejam tambm portadores do
HCV
78
. No Brasil, essa associao depende da rea geogrfica considerada, variando
de 8,9% a 54%
74,79-82
.
Recomendaes
Considerar medidas preventivas para a transmisso parenteral e sexual, incluin-
do o uso de preservativos para evitar possvel reinfeco HIV e contgio com
outros vrus;
indicado realizar provas sorolgicas para hepatite A (HAV IgM e HAV IgG),
hepatite B (HBsAg, anti-HBsAg, anti-HBcAg, HBeAg, anti-HBeAg) e hepatite C
(anti-HCV) no incio do seguimento e anualmente
83
;
Nos casos de hepatite aguda no h evidncias para a suspenso do tratamento
antirretroviral;
Pacientes com ausncia de marcadores sorolgicos sugestivos de infeco prvia
pelo VHB devem ser vacinados para essa infeco;
Se HBeAg e anti-HBeAg no reagentes, deve-se realizar teste confirmatrio de
replicao ativa desse vrus, utilizando-se tcnica de biologia molecular para aferi-
o da carga viral (DNA-VHB);
Pacientes HBsAg reagentes usurios de drogas endovenosas ou procedentes de
regies onde a presena do vrus da hepatite delta seja descrita devem realizar
pesquisa de anti-VHD;
Toda PVHIV deve realizar exame sorolgico para deteco do anticorpo anti-
VHC e aqueles pacientes que apresentarem presena do anti-VHC devem reali-
zar teste confirmatrio de replicao ativa desse vrus, visto que uma porcenta-
gem desses indivduos pode apresentar clareamento espontneo dessa infeco.
Eventualmente, pacientes infectados pelo HIV, com doena avanada pelo HIV e
com ausncia do anti-VHC devem ser testados para a presena do RNA-VHC,
pois em situaes de importante imunossupresso (geralmente em pacientes com
contagem de clulas CD4 abaixo de 100 clulas), podem ter replicao ativa pelo
VHC, na ausncia de anti-VHC; e
Pacientes cirrticos devem ser avaliados a cada 6-12 meses para realizao de
exame de imagem de abdmen e endoscopia digestiva alta, no sentido de ser
avaliado quanto a sinais ou sintomas de evoluo da doena heptica crnica e de
sinais de descompensao heptica ou hepatocarcinoma.
66
Coinfeco HIV e HAV
Na coinfeco HIV e HAV existe evidncia de maior viremia com ttulos mais
elevados de RNA-HVA, independentemente da carga viral do HIV e do CD4
84
, porm
sem nenhum impacto da infeco pelo HVA sobre a taxa de progresso do HIV. Esses
pacientes devem ser cuidadosamente monitorados, pois a hepatite poder ser sin-
tomtica e de longa durao, observando-se que vrios estudos apontam frequncia
maior de complicaes e internaes
85-87
.
A vacina da hepatite A menos imunognica em pacientes com hepatopatia cr-
nica, imunocomprometidos, receptores de transplante e idade avanada, com uma
soroconverso entre 26% e 93%
88
.
A vacina da hepatite A indicada em pacientes susceptveis com CD4 > 200
clulas/mm
3
, principalmente na presena de hepatopatia crnica. Pacientes com
CD4 < 200 clulas/mm devero ser vacinados aps incremento de CD4 com o uso
dos antirretrovirais. Se j forem vacinados dever ser considerada a revacinao quan-
do o CD4 for > 200 clulas/mm. A vacina consiste de duas doses, com intervalo de
6 meses da primeira dose. No se recomenda realizar sorologia para avaliao da res-
posta vacinal, nem a administrao de doses adicionais.
Para os contactantes infectados por HIV, no imunizados contra o VHA deve-se
administrar simultaneamente imunoglobulina e vacina da hepatite A (a vacina dever
ser realizada se CD4 >200 clulas/mm).
Para prevenir a transmisso da hepatite A recomenda-se adoo de medidas de
higiene pessoal e uso de preservativo nas relaes sexuais.
Coinfeco HIV e HBV
A presena do HIV parece alterar a evoluo natural da hepatite B como conse-
quncia da reduo dos linfcitos CD4, reduzindo as chances de negativao anti-
gnica do HBV aps infeco aguda. Nesses casos aumenta o risco de cronificao
do HBV, de concentraes mais elevadas de viremia (carga viral), de reativao da
hepatite, de progresso mais acelerada da doena heptica e de surgimento mais
precoce do hepatocarcinoma
89
.
A influncia deletria da infeco pelo HIV em pacientes com HVB crnica leva
a rpida progresso da doena heptica, declnio mais acelerado das clulas CD4 e
progresso mais rpida da doena causada pelo HIV. A presena do HBsAg em PVHIV,
triplica o risco de mortalidade por causa heptica, principalmente por hepatocarcino-
ma. A hepatopatia do HBV pode estar implicada em maior risco de hepatotoxicidade
relacionada com a HAART.
Deve-se solicitar o screening sorolgico da hepatite B para toda PVHIV. Nos
casos de positividade isolada dos anti-HBcAg, pode-se realizar a carga viral para
67
HBV e, se tiver presena de atividade, pode-se considerar como evidncia de in-
feco pelo HBV.
Tratamento da HVB em pacientes portadores do HIV
No existem, at o presente momento, estudos que validem de forma definitiva
os critrios clnicos e laboratoriais para a indicao de tratamento da hepatite B em
pacientes coinfectados pelo HIV (figura 12). Na ausncia desses estudos, sugere-se
que sejam seguidos os mesmos critrios utilizados para tratamento da populao de
pacientes monoinfectados pelo VHB, ou seja: carga viral do VHB, aumento das enzi-
mas hepticas (particularmente ALT) e presena de alteraes histolgicas sugestivas
de hepatite crnica
76
.
Critrios para indicao de tratamento da infeco crnica por
VHB* em PVHIV
DNA VHB 10
4
cpias/ ml (ou 2.000 UI/ml) **;
Nveis de ALT 19 UI/l para mulheres e 31 IU/l para homens;
Diagnstico histolgico com fibrose de F1 a F4, ou pacientes sem fibrose, mas
com atividade necroinflamatria 2 (score Metavir); e
Pacientes com cirrose.
Figura 12: Fluxograma para abordagem de PVHIV coinfectado com o VHB
Coinfeco HIV-VHB
Carga viral VHB
> 2000 UI
ALT normal
ALT elevada
Bipsia Heptica
Bipsia heptica
se: ALT elevada
ou HBeAg +
Tratar se Metavir > A2
e/ou F > 2
Monitorar a cada
6-12 meses
Tratar
< 2000 UI
*Define-se infeco crnica pelo VHB como presena do HBsAg por perodo superior a seis meses
**Em geral, quando se converte UI/ml em cpias deve se multiplar por 5. Exemplo = 1000 UI/
ml = 5000 cpias
Nota: Alguns pacientes com enzimas normais ou com carga viral < 2000 UI/ml podem apresentar
doena heptica avanada. Dessa forma, pode-se considerar realizao de bipsia em pacientes
HBsAg reagentes/HIV+/ carga viral < 2000 UI/ml, em casos particulares.
Medicamentos utilizados no tratamento da hepatite B em PVHIV
Seis medicamentos encontram-se atualmente aprovados mundialmente para o
tratamento da hepatite B crnica: o interferon alfa (convencional e forma peguilada), o
adefovir, a lamivudina, o entecavir, a telbivudina e o tenofovir. Em pacientes infectados
68
pelo HIV, a emtricitabina, utilizada no tratamento da infeco pelo HIV, tambm tem
sido utilizado no tratamento da infeco pelo VHB. No Brasil, com exceo da emtri-
citabina, todos os medicamentos acima citados so disponveis comercialmente para o
tratamento de ambas as infeces.
Esquemas de tratamento da hepatite B em pacientes coinfectados
pelo HIV
Como visto, a maioria dos medicamentos indicados para o tratamento da hepatite
B tambm atuam sobre o HIV. Dessa forma, em pacientes portadores do HIV a escolha
do melhor esquema para hepatite B deve ser feita de forma individualizada para cada
paciente, levando-se em considerao o melhor esquema para ambas as infeces.
At a presente data, no existem estudos concludos que permitam estabelecer os
melhores esquemas teraputicos para a infeco pelo VHB em PVHIV. So necessrios
estudos que envolvam nmero adequado de pacientes, bem como tempo maior de
observao dos esquemas atualmente propostos subsidiando as melhores estratgias.
A disponibilidade dos diferentes medicamentos tambm dever ser levada em con-
siderao, pois, infelizmente, esses diferentes medicamentos no so disponveis para
todos os pacientes, nos diferentes lugares do mundo e mesmo dentro de nosso Pas.
De acordo com a literatura atual a indicao para o tratamento da hepatite B po-
der ocorrer basicamente em trs diferentes situaes, a saber:
Pacientes que necessitam concomitantemente de tratamento para o HIV e VHB;
Pacientes que ainda no necessitam de tratamento para o HIV; e
Pacientes que j fazem uso prolongado de lamivudina e que apresentam sinais
clnicos e laboratoriais sugestivos de resistncia do VHB para essa droga.
Protocolo clnico e diretrizes teraputicas para o tratamento da
hepatite viral B e coinfeces vigentes (MS, 2011a)
76
.
Para pacientes que necessitam de tratamento para hepatite B e HIV concomitan-
temente, acredita-se que a terapia combinada com dois anlogos, por exemplo
tenofovir e lamivudina seja a opo mais adequada;
Para pacientes que necessitam de tratamento para a infeco pelo VHB e ainda no
necessitam medicao antirretroviral, no se recomenda a utilizao de tenofovir
ou lamivudina, pois esses medicamentos so ativos contra o HIV e sua utilizao em
monoterapia poderia determinar o surgimento de resistncia precoce ao HIV.
De forma geral, recomenda-se que o interferon deva ser utilizado quando o pa-
ciente apresentar elevao significativa de ALT, carga viral baixa e presena de
doena heptica sem maior progresso histolgica. Pacientes com gentipo A
parecem tambm ser bons respondedores a esse esquema;
69
Importante enfatizar que a utilizao do interferon contraindicada em pacientes
com cirrose heptica descompensada e dever ser utilizado com cautela nos pa-
cientes cirrticos compensados; e
Recomenda-se avaliar a indicao mais precoce do tratamento antirretroviral,
utilizando-se tenofovir e lamivudina, para pacientes com CD4 entre 350 e 500,
assintomticos e sem outra indicao de incio da terapia antirretroviral.
Monitorizao da resposta ao tratamento
A monitorizao da resposta ao tratamento da HVB em PVHIV poder ser feita
utilizando:
A avaliao de soroconverso para anti-HBeAg (nos pacientes HBeAg reagentes
ao incio do tratamento);
A normalizao de ALT (nos pacientes com elevao dessa enzima ao incio do
tratamento); e
A supresso ou reduo significativa da carga viral do VHB. De forma geral, a
quantificao do DNA-VHB a forma mais importante de monitoramento da
resposta teraputica.
Quando se utilizam inibidores da transcriptase reversa anlogos de nucleosdeos
define-se como boa resposta inicial quando se obtm queda de pelo menos 1 log
10
aps
1 a 3 meses de tratamento. A quantificao do DNA deveria ser feita a cada 3 meses
preferencialmente. Deve-se suspeitar de resistncia a esses medicamentos quando,
durante seu uso regular, se observar elevao da carga viral (superior a 1 log
10
), eleva-
o de enzimas ou piora da funo heptica (em pacientes cirrticos). Nessa situao a
realizao de testes de resistncia recomendvel. Importante verificar que a tcnica
utilizada para quantificao da carga viral seja mantida durante o seguimento de um
mesmo paciente, visto que diferenas entre essas tcnicas podero comprometer a
interpretao dos resultados.
Durante o seguimento ambulatorial de PVHIH e tambm portadores crnicos do
VHB, recomenda-se a realizao peridica de dosagem de alfafetoprotena (a cada seis
meses) e exame de imagem (ultrassom de abdmen) a cada ano (ou seis meses), para
o rastreamento de hepatocarcinoma
90
.
Preveno da hepatite B na coinfeco HIV
Recomenda-se a vacina para toda PVHIV HBsAg negativo, sem anti-HBsAg;. Ini-
ciar a vacina contra hepatite B no esquema zero, um dois, seis a 12 meses, uti-
lizando o dobro das doses para a idade. Os intervalos mnimos desse esquema
devem respeitar um ms entre a primeira e segunda doses e entre a segunda e a
terceira; dois meses entre a terceira e a quarta doses, desde que o intervalo de
tempo decorrido entre a primeira e a terceira doses seja maior de seis meses.
70
Recm-nascidos de mes infectadas pelo HIV devem iniciar o esquema clssico
logo aps o nascimento, com a dose habitual (10mcg). Se o diagnstico de infec-
o pelo HIV desta criana for confirmado posteriormente, aplicar uma quarta
dose dobrada, de seis a 12 meses aps a terceira dose.
A vacina produz imunidade superior a 90%, porm a resposta pode ser pior em
pessoas com CD4 < 200 clulas/ml.
As medidas profilticas segundo as recomendaes do Gesida
(2010)
83
so:
Alguns autores recomendam a vacina em pacientes com anti-HBc positivo isola-
damente;
Em pacientes com CD4 <200 a vacina dever ser iniciada aps s aps o CD4
>200 clulas/ml.
Deve-se realizar anti-HBsAg entre 4 e 12 semanas depois de acabar o ciclo da
vacina. Posteriormente, o anti-HBsAg deve ser realizado anualmente, pois o pa-
ciente pode perder a imunidade.
Pacientes que no respondem ao primeiro ciclo deve adicionar booster ou um
novo ciclo.
PVHIV que sero submetidos quimioterapia devem realizar sorologia completa
para hepatite B e, se o HBsAg for positivo, deve-se realizar a carga viral para VHB
e iniciar tratamento, independentemente da quantificao viral. Nos pacientes
com anti-HBcAg positivo isoladamente, deve-se realizar carga viral do VHB. Se
negativos, devem ser monitorizados cuidadosamente com carga viral do VHB e as
transaminases. Em casos de reativao, iniciar tratamento rapidamente.
Imunizao passiva realizada com imunoglobulina hiperimune anti-hepatite B, a
qual oferece proteo de at 75%. Idealmente deve ser administrada nas primei-
ras 12-24h horas associada a vacina de hepatite B. Aps a exposio com material
biolgico a imunizao passiva contra o VHB deve ter incio em no mximo 7 dias
aps o acidente e at 14 dias aps exposio sexual.
Coinfeco HIV e VHC
O VHC transmitido principalmente por exposio a sangue infectado, parti-
cularmente particularmente usurios de droga injetvel
91
. O relacionamento sexual
responsvel por 10%-15% dos casos de infeco pelo VHC, creditando-se ao rela-
cionamento homossexual masculino sem proteo risco maior de infeco por esse
vrus
92,93
. Em vrios pases europeus
94,95
, bem como nos Estados Unidos
96
o HCV
tem surgido como uma importante DST entre homens que fazem sexo com homens
vivendo com o HIV.
71
A infeco pelo HIV pode facilitar a transmisso parenteral e sexual do VHC, au-
mentando a infecciosidade em decorrncia de cargas virais mais elevadas do HCV no
sangue e smen
97
.
Deve-se aconselhar os pacientes sobre as medidas preventivas da transmisso
parenteral e sexual do VHC (cuidados parenterais e uso sistemtico de preservativos),
mesmo em pacientes anti-VHC reagentes, para se evitar a possvel reinfeco.
A coinfeco HIV/VHC est associada com menores taxas de clearance viral espon-
tneo, progresso acelerada da doena heptica e piores resultados teraputicos
98,99
.
Tratamento da hepatite C em pacientes coinfectados pelo HIV
Os pacientes portadores do VHC e do HIV so considerados candidatos ao trata-
mento do VHC visto que a coinfeco com o HIV parece acelerar a evoluo da doen-
a heptica
100
. No entanto, deveriam ser submetidos a uma detalhada avaliao clnica
antes do incio do tratamento especfico
82
. Ver detalhes no quadro 6.
Informaes relativas ao estgio da fibrose heptica so importantes na tomada
das decises relativas indicao ou no de tratamento especfico da infeco cr-
nica pelo VHC.
Indicaes do tratamento da hepatite C em pacientes coinfectados
pelo HIV
Outros importantes fatores a serem levados em considerao na indicao de
tratamento, so os riscos e benefcios envolvidos e a chance de sucesso esperada.
Pacientes com maiores chances de obterem resposta virolgica sustentada (RVS) so
considerados pacientes preferenciais para receberem tratamento para hepatite C (pa-
cientes com gentipos 2 e 3 e pacientes com gentipo 1 e carga viral baixa).
No havendo outras contraindicaes especficas, todos os pacientes com grau de
fibrose 2 (Metavir) devem ser considerados para tratamento. J em pacientes com
gentipo 1 ou 4, com graus de fibrose < 2 (F0-F1) o tratamento poderia ser recon-
siderado. Nesses casos, a monitorao da doena fundamental e bipsias repetidas
com curtos intervalos de tempo devem ser aventadas, para se monitorar o grau de
progresso de fibrose. Tratamento para a hepatite C com fibrose heptica a partir de
F0/F1 (Metavir), no conduta consensual. Pacientes com gentipo 2 ou 3 poderiam
ser tratados, mesmo sem bipsia ou com doena heptica leve (F0/F1).
Pacientes com doena heptica avanada e descompensada, isto , na presena
de ascite, sangramento esofgico, ictercia ou encefalopatia no devem receber inter-
feron. O uso desse medicamento no bem tolerado por esses pacientes. De maneira
geral, espera-se que os pacientes apresentem nveis de hemoglobina >11 g/dL (pa-
cientes do sexo feminino) e > 12 g/dL (pacientes do sexo masculino), contagem de
72
plaquetas > 75.000/ml e contagem absoluta de neutrfilos > 1500/ml antes do incio
do tratamento. O uso de didadosina (ddI) e de zidovudina (AZT) deve ser evitado em
associao ao tratamento da hepatite C. O uso de ddI nessa situao poderia levar a
quadros de pancreatite decorrente de toxicidade mitocondrial e o uso de AZT aumen-
ta o risco de anemia associada ao uso da ribavirina.
Pacientes com doena psiquitrica prvia podem ser tratados desde que sejam
avaliados e acompanhados por psiquiatras, possibilitando que eventuais distrbios mais
graves possam ser devidamente diagnosticados e tratados. O uso de antidepressivos
antes do incio de tratamento da hepatite C em pacientes com antecedentes psiqui-
tricos e a assistncia de equipe multidisciplinar auxiliam o controle e seguimento de
pacientes em condies psiquitricas especficas.
Que tratar primeiro: a hepatite C ou a infeco pelo HIV?
Se a indicao de tratamento da hepatite C ocorrer no incio da infeco pelo HIV
(antes que a indicao de uso de antirretrovirais seja necessria), recomenda-se tratar
a infeco pelo VHC em primeiro lugar. No entanto, se a doena pelo HIV j estiver
mais avanada (CD4 <200 clulas/mm
3
), recomenda-se o incio do uso de ARVs antes
do incio do tratamento do VHC. O motivo da introduo de ARVs nessa situao se
d pelo fato de que o uso de interferon geralmente provoca queda de clulas CD4.
De forma geral, recomenda-se o tratamento da hepatite C em pacientes com CD4
>350 clulas mm
3
. No entanto no existe consenso sobre o limiar mnimo abaixo do qual
no se indicaria o tratamento da hepatite C. Alguns pacientes, mesmo aps a introduo
de ARVs, no conseguem atingir esse limiar. De forma individualizada alguns pacientes
com CD4 <350 clulas/mm
3
poderiam ter indicao para tratamento da hepatite C
82
.
Tratamento de escolha da hepatite C em pacientes coinfectados
pelo HIV
Atualmente, o uso de interferon peguilado associado ribavirina constitui o trata-
mento de escolha para a hepatite C nesse grupo de pacientes. Em anlise por inteno
de tratamento (ITT), a RVS observada varia de 24% a 55%. Segundo Crespo et al.
(2007)
101
, semelhana do que se observa entre pacientes monoinfectados pelo VHC,
de forma geral, o resultado observado para pacientes com gentipo 2 ou 3 superior
(20%-73%) ao que se observa para pacientes com gentipos 1 ou 4 (14%-45%).
Dentre todos os fatores preditores de resposta teraputica sobressaem a presen-
a de gentipos 2 ou 3, a baixa carga viral de VHC antes do incio do tratamento e a
obteno de resposta virolgica rpida. Essa resposta virolgica rpida representada
por carga viral do VHC < 50UI/mL na quarta semana de tratamento, enquanto a res-
posta virolgica precoce representada pela carga viral do VHC abaixo do limite de
73
deteco ou queda dos nveis de RNA-VHC de pelo menos 2 log
10
na semana 12 de
tratamento
82,102,103
.
Doses e tempo de uso de medicamentos utilizados no tratamento
da hepatite C em pacientes coinfectados pelo HIV
Doses de interferon peguilado e ribavirina
Atualmente, existem duas formulaes de interferon peguilado aprovadas para o
tratamento da hepatite C: o interferon peguilado alfa-2a (PEG-IFN-2a) e o interferon
peguilado alfa-2b (PEG-IFN-2b).
A dose recomendada do interferon peguilado alfa-2a de 180mcg/semana e a
dose recomendada do interferon peguilado alfa-2b 1,5mcg/kg/semana. As duas me-
dicaes so administradas por via subcutnea. Nas duas situaes recomenda-se a
associao com ribavirina (15mg/kg/dia, VO).
Tempo de tratamento
O tempo de tratamento da hepatite C em PVHIV deve levar em considerao
gentipo viral envolvido, o grau de fibrose heptica encontrado, a carga viral do VHC
ao incio do tratamento (se alta ou baixa), a presena ou ausncia de respostas virais
rpidas e precoces, alm da presena ou ausncia de outras comorbidades, como a
presena de distrbios metablicos (diabetes ou esteatose heptica).
Pacientes com gentipos 1 ou 4 so considerados de menor probabilidade ou
chance para a obteno de RVS. Dessa forma, para eles se recomenda tratamentos
geralmente mais prolongados do que para pacientes com gentipo 2 ou 3.
Para pacientes que no apresentam resposta viral rpida, mas que negativam o RNA
posteriormente, pode ser recomendada a extenso do tratamento para 72 semanas (no
caso de gentipo 1 ou 4) ou 48 semanas (no caso de gentipo 2 ou 3). Essa orientao se
baseia no que observado e recomendado para pacientes monoinfectados pelo VHC ou
coinfectados pelo HIV/VHC. Nesse mesmo raciocnio, pacientes com gentipos 2 ou 3,
que apresentam resposta viral rpida, carga viral baixa do VHC no incio do tratamento,
ausncia de fibrose significativa bipsia heptica, recebendo doses adequadas de riba-
virina e sem outras comorbidades poderiam receber 24 semanas de tratamento
104-106
.
Efeitos colaterais do tratamento da hepatite C em pacientes coin-
fectados pelo HIV
Efeitos colaterais relacionados aos medicamentos utilizados no tratamento da he-
patite C so muito frequentes entre pacientes coinfectados pelo HIV. Os mais comuns
so os sintomas que mimetizam resfriado comum (febre, mialgia, astenia, cefaleia) e
74
sintomas relativos depresso ou outros distrbios de comportamento. Tambm po-
dem ser observados distrbios funcionais da glndula tireoide, perda de peso e altera-
es hematolgicas.
A perda de peso bastante comum no tratamento da hepatite pelo vrus C, mas
na maioria das vezes discreta. O manejo de algumas das anormalidades clnicas e labo-
ratoriais, particularmente anemia e neutropenia, eventualmente podem constituir uma
dificuldade ao tratamento desses pacientes. Fatores estimuladores de granulcitos e eri-
tropoietina tm sido utilizados nessa situao. Durante esse tratamento pode-se obser-
var tambm queda significativa na contagem de clulas CD4. De forma geral, a contagem
dessas clulas volta ao normal aps a interrupo do tratamento. Apesar dessa queda das
clulas CD4, a porcentagem total dessas clulas no se altera e o surgimento de infec-
es oportunistas nessa situao, parece ser um evento clnico incomum.
Alguns pacientes coinfectados pelo HIV/VHC apresentam acidose lctica ou des-
compensao heptica durante o tratamento da hepatite C
107
. Os fatores mais fre-
quentemente associados a esses eventos so o uso concomitante de ddI e a presena
de doena heptica avanada.
Acompanhamento ambulatorial do paciente em tratamento
Durante o tratamento da hepatite C em PVHIV importante que sejam realizadas
avaliaes clnicas e laboratoriais peridicas (quadro 6), no sentido de se observarem
possveis efeitos colaterais do. A adeso ao tratamento tambm pode ser mais bem
avaliada, durante retornos clnicos mais frequentes.
Recomendam-se visitas mensais, com a realizao de exames laboratoriais de con-
trole, durante todo o tratamento. Ao incio do tratamento, eventualmente, recomen-
dam-se visitas e exames a cada duas semanas. Dentre esses exames destaca-se a carga
viral do VHC (deve ser realizada nas semanas 4, 12 e 24 de tratamento). Esta carga viral
deve ser repetida ao final de tratamento e 24 semanas aps a sua interrupo. A conta-
gem de clulas CD4 e a dosagem do TSH devem ser repetidas a cada 12 semanas.
Interaes de medicamentos durante o tratamento da hepatite C
em pacientes coinfectados pelo HIV
Recomenda-se evitar o uso de zidovudina associado ao uso da ribavirina durante
o tratamento da hepatite C, cuja associao aumenta o risco de anemia potencial-
mente grave. A descompensao heptica tambm j foi associada ao uso conco-
mitante de ddI e ribavirina durante o tratamento da hepatite C nesses pacientes.
Acredita-se que possa ocorrer toxicidade mitocondrial quando a ddI utilizada em
associao com a ribavirina. Dessa forma, o uso concomitante desses medicamentos
deve ser evitado
108
.
75
Hepatite C aguda em pacientes coinfectados pelo HIV
Para o tratamento de pacientes com hepatite aguda pelo VHC em PVHIV reco-
menda-se que se aguardem 12 semanas (contando-se a partir da data provvel de in-
feco) antes de iniciar o tratamento especfico dessa infeco. Acredita-se que nessas
12 primeiras semanas aps a infeco possa ocorrer clareamento viral espontneo
do VHC. Caso no se conhea ao certo a data provvel da infeco, recomenda-se
aguardar por quatro semanas aps o diagnstico de hepatite C aguda. Se durante esse
perodo de observao a carga viral do VHC cair at 2 log
10
ou mais, pode-se observar
por mais um perodo antes de se iniciar o tratamento especfico. Se na semana 12 o
RNA-VHC ainda for identificado, recomenda-se tratamento dessa infeco.
A durao do tratamento e o uso ou no de ribavirina nesses casos (hepatite C
aguda em PVHIV) tem sido motivo de discusso entre os especialistas da rea. Atual-
mente, tem prevalecido a recomendao de combinar o uso do interferon peguilado
com a ribavirina por 24 semanas.
Quadro 6. Avaliao clnica inicial de pacientes candidatos ao tratamento da
hepatite C
Avaliao do grau de acometimento heptico
Bipsia heptica (se possvel);
Ultrassom de abdmen e alfafetoproteina srica (opcional); e
Endoscopia digestiva alta (se necessrio).
Exames hematolgicos:
Hemograma completo; e
Coagulograma.
Fundo de olho: Se o paciente tiver Diabetes mellitus ou hipertenso arterial sistmica.
Eletrocardiograma
Avaliao clnica: Deve ser completa, avaliando possveis comorbidades cardacas, renais
ou pulmonares.
Avaliao de alteraes psiquitricas: Esta possibilidade deve sempre ser lembrada,
particularmente em pacientes com antecedentes de depresso.
Teste de gravidez: Para pacientes do sexo feminino.
Avaliao da condio socioeconmica e avaliao do grau de adeso: Avaliar a
probabilidade de adeso ao seguimento clnico importante passo nessa abordagem.
Rotina de monitoramento ambulatorial
Hemograma semanal nas duas primeiras semanas. Aps, mensal;
Exame clnico e bioqumico mensal e seis meses ps-tratamento;
TSH, T4 livre no 3, 6 e 12 ms e seis meses ps-tratamento;
76
Endoscopia digestiva alta (se F3/F4);
USG no 6 e 12 ms e seis meses ps-tratamento;
Acompanhamento do CD4, se possvel a cada dois meses durante o tratamento;
Dosagem de amilase e lactato durante o tratamento;
Coagulograma (TP/INR) no 6 e 12 ms e seis meses ps tratamento, se o pa-
ciente apresentar F3/F4, o exame deve ser mensal;
Alfafetoprotena no 6 e 12 ms (se F3/F4);
Eletroforese de protenas no 3, 6 e 12 ms e seis meses ps-tratamento; e
Refazer o PCR no 12 ms da teraputica e, se negativo, repetir aps seis meses
do trmino do tratamento.
Vrus linfotrpico de clulas T humanas
Considerando que o vrus linfotrpico de clulas T humanas tipos1/2 (HTLV-1/2)
e o HIV infectam preferencialmente as mesmas clulas, apesar de apresentarem com-
portamento biolgico e clnico distintos, a interao desses agentes tem grande poten-
cial para causar mudanas na histria natural da infeco de ambas. Embora as provas
laboratoriais disponveis corroborem essa afirmao, os estudos clnicos so contradi-
trios sobre o impacto da infeco pelo HTLV-1 na evoluo da Aids
109-114
.
Os principais problemas com esses estudos so as limitaes e as diferenas me-
todolgicas de avaliao na maioria absoluta desses ensaios, indicando clara necessida-
de de estudos mais bem estruturados
114
.
No Brasil, a coinfeco HIV/HTLV vem sendo documentada desde a dcada de
1980, sendo inicialmente documentada em 1989, detectando que 10% dos pacientes
com Aids de So Paulo estavam infectados pelo HTLV-1/2. Da mesma forma, em Salva-
dor (Bahia), elevados ndices de infeco pelo HTLV-1 foram observados em pacientes
com tuberculose pulmonar (11%) e em 20% dos casos com Aids
111
. No Rio de Janeiro,
foi notado que 6% dos casos de pacientes infectados pelo HIV-1 estavam coinfectados
pelo HTLV-1
115
.
Coinfeco entre HIV/HTLV-1
O risco para o desenvolvimento de mielopatia associada ao HTLV (HAM) ou
a paresia paratropicall espstica (TSP) menor que 1% em pessoas portadoras do
HTLV-1, mesmo considerando o longo perodo de incubao
109,116
. No entanto, pa-
rece que os pacientes coinfectados com o HIV apresentam um risco maior de doen-
a neurolgica
110,117
.
No Instituto de Medicina Tropical de So Paulo, a coinfeco entre HIV/HTLV
ocorreu em 38 (12,8%) dos 296 pacientes portadores do HTLV-1. Desses 38 pacien-
77
tes, seis (16%) desenvolveram HAM/TSP, todos eles com critrios para diagnstico de
Aids. Em cinco deles a primeira manifestao clnica foi decorrente da infeco pelo
HTLV-1. Assim, pode-se considerar que a HAM/TSP seja uma caracterstica relativa-
mente comum da epidemia do HIV/Aids em pases como o Brasil, onde a infeco pelo
HTLV-1 endmica
113
.
Coinfeco entre HIV e HTLV-2
Os dados disponveis sugerem que no h impacto detectvel na progresso da
AIDS, mas provvel que o HTLV-2 tenha um efeito protetor sobre a evoluo da
doena, em contraste com os resultados observados na coinfeco com o HTLV-1
114
.
Consideraes com repercusses de ordem prtica
Todos os indivduos infectados pelo HIV deveriam ser testados para anticorpos
anti-HTLV-1/2;
Um tero dos pacientes coinfectados (HIV/HTLV-1) pode apresentar dissociao
CD4 e estadiamento clnico. Ou seja, mesmo com contagem de CD4 normal po-
dem apresentar infeco oportunista;
Indivduos coinfectados pelo HIV/HTLV-1 podem apresentar a doena neurolgi-
ca relacionada ao HTLV-1 como doena inicial; e
O aumento da contagem de clulas CD4 que ocorre na coinfeco pode ter re-
levncia clnica, uma vez que o principal marcador utilizado pelos mdicos para
definir o momento ideal de iniciar a terapia antirretroviral ou a introduo de
profilaxia contra infeces oportunistas
118,119
.
Herpes genital
Estudos sorolgicos tm mostrado soropositividade do HSV na esmagadora maio-
ria dos pacientes infectados pelo HIV (> 95% em algumas sries).
A doena causada pelos vrus do grupo herpes simples em PVHIV manifesta-se
com maior frequncia na regio orolabial (mais prevalente o herpes vrus tipo 1) e
anogenital (maioria dos casos causada pelo HSV-2). As manifestaes clnicas dessa
infeco em PVHIV pode variar em relao aos no infectados, seja em relao
gravidade da infeco herptica inicial, seja da gravidade e da frequncia das recidi-
vas. Outra diferena que a resistncia ao aciclovir, raramente encontrada em indi-
vduos no infectados pelo HIV, apresenta uma frequncia bem maior nas PVHIV
120
.
Na maioria das vezes as manifestaes clnicas do herpes genital em PVHIV
apresentam-se de forma semelhante ao dos pacientes no infectados pelo HIV, em-
bora, apresentaes incomuns tenham sido descritas com grande frequncia
38
.
78
Pacientes com contagem normal de CD4
Leses ulceradas ou fissuras lineares;
Proctite em HSH (30% em algumas sries); e
Leses sacrais que podem ser confundidas com lcera de decbito.
Pacientes com contagem baixa de CD4
lceras gigantes (> 20 cm de dimetro);
Leses verrucosas (imitando condiloma acuminado);
Herpes disseminado (raro) em indivduos com CD4 < 100); e
Herpes crnico, com 30 dias de evoluo, define diagnstico de Aids.
Diagnstico
Em PVHIV, o diagnstico de herpes genital tpico, primrio ou recorrente, geral-
mente feito com base no exame clnico. A confirmao do diagnstico por mtodos
de deteco de HSV (cultura, PCR ou exame anatomopatolgico) pode ser til, mas
no necessria, exceto nos casos de leses atpicas ou ulceradas de evoluo crnica.
A citologia do esfregao obtido de leses iniciais do herpes simples (vesculas e lcera
na fase inicial) pode identificar clulas sinciciais decorrentes da toxicidade viral ao n-
cleo celular provocando estas alteraes.
Os testes sorolgicos especficos so de utilidade limitada, pois a grande maioria
dos pacientes infectados pelo HIV tem anticorpos para HSV-1 e HSV-2
4
.
Tratamento
O tratamento oral para pacientes portadores do HIV coinfectados pelo vrus her-
pes tipo 2 bem tolerado e eficaz. A terapia tpica com antiviral para herpes genital
tem uma eficcia mnima, sendo indicada somente em casos de portadores crnicos
nas fases iniciais das recidivas com prurido, dor e vesculas (quadro 7).
A terapia intravenosa est indicada para doena mucocutnea grave, progressiva,
com envolvimento visceral (por exemplo, de esfago ou heptico), ou na constatao
de resistncia ao tratamento.
Nos casos de persistncia ou recorrncia de leses durante a terapia antiviral,
deve-se afastar a no aderncia ao esquema, solicitar avaliao para a m absoro do
antiviral em uso ou do desenvolvimento de resistncia
32
.
79
Quadro 7: Tratamento do herpes genital em PVHIV
Fase Regime Comentrios
Leso
primria no
complicada
Aciclovir 400mg, VO, 12/12h; ou 200mg, VO, 4/4h;
OU
Famciclovir 250mg, VO, 12/12h; ou 500mg, VO, dose nica diria;
OU
Valaciclovir 1g, VO, dose nica diria.
Aciclovir 200mg,
VO, 4/4h tem pouca
aderncia e deve ser
evitado.
Tratamento precoce
(iniciado at um dia do
incio dos sintomas) pode
abortar o desenvolvimen-
to de leses.
Tratar por 5 a10 dias com
base na resposta clnica.
Recorrncia
Aciclovir 400mg, VO, 12/12h; ou 800mg, VO, dose nica diria;
OU
Famciclovir 250mg VO, 12/12h; ou 500mg, VO, dose
nica diria;
OU
Valaciclovir 500mg a 1g, VO, dose nica diria.
Supresso
crnica
(terapia
supressiva das
recorrncias)
Aciclovir 400mg, VO, 12/12h; ou 800mg, VO, dose nica
diria;
OU
Famciclovir 250mg, VO, 12/12h, por at 1 ano;
OU
Valaciclovir 500mg, VO, dose nica diria.
Considere iniciar a tera-
pia supressiva (ao invs
de terapia episdica)
caso se repitam episdios
sintomticos mais de 3
vezes por ano.
Muitos podem ser supri-
midos com sucesso com
o famciclovir ou valaciclo-
vir uma vez ao dia.
Infeco
herptica
resistente ao
aciclovir
Foscarnet 40mg/kg, EV, 8/8h, durante pelo menos 2-3
semanas ou at cura clnica
O uso de imiquimod creme 5%, uso dirio por 5 dias
consecutivos vem sendo utilizado em estudos isolados.
No entanto, esses resultados ainda no apresentam
consistncia necessria para indicao em protocolos
assistenciais, apesar de ser orientada pelos CDC (2010)
como uma terapia alternativa nessa situao.
A toxicidade do foscarnet
inclui (Alice, retirei dois
pontos) insuficincia
renal e distrbios
eletrolticos.
Consideraes importantes
Outras teraputicas no disponveis comercialmente, mas que podem ser manipuladas por
farmacuticos experientes (cidofovir gel 1%, uso tpico, dose nica diria durante 5-10 dias ou
at a cura; trifluridina tpica soluo oftlmica 1%, uso tpico, 8/8h at a cura; cidofovir, 5mg/kg,
uma dose a cada 2 semanas, porm com pouca experincia).
Adaptado de NYSDOH
121
e CDC (2010)
32
.
Infeco por HPV e neoplasias associadas
O papilomavrus humano (HPV) pertence famlia Papillomaviridae, apresentando
DNA dupla fita e conformao circular. So patgenos intraepiteliais, cuja penetrao
no tecido ocorre por meio de microtraumas. Ao longo do tempo a descrio do n-
80
mero de tipos virais sofre contnuo incremento. Considerando que em 2004 havia 118
tipos descritos
122
, esse nmero chega a 189 na atualidade, dos quais aproximadamente
40 acometem o trato genital
123
.
De acordo com a associao do HPV com o cncer do colo uterino, os HPV so
classificados como de baixo risco (HPV-BR) ou de alto risco oncognico (HPV-AR). De
acordo com Trottier & Franco (2006)
124
, os HPV-BR, como os tipos 6 e 11 frequen-
temente esto presentes em leses condilomatosas, na papilomatose larngea recor-
rente e em parte das leses intraepiteliais de baixo potencial oncognico. No quadro
8 esto distribudos graficamente a associao dos principais gentipos do HPV com a
oncognese e os quadros clnicos mais frequentes.
Quadro 8: Distribuio dos gentipos de HPV de acordo com a associao
com cncer de colo uterino e quadro clnico mais frequente
ASSOCIAO COM
CNCER CERVICAL
GENTIPOS DE HPV
QUADRO CLNICO MAIS
FREQUENTE
Baixo risco
6 e 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61,
70, 72, 81 e CP6108.
Condiloma acuminado
Provvel alto risco 26, 53 e 66 Leses pr-cncer e cncer
Alto risco
16 e 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51,
52, 56, 58, 59, 68, 73 e 82.
Leses pr-cncer e cncer
Fatores de risco para a infeco pelo HPV
Idade: A prevalncia maior nas mulheres jovens, principalmente abaixo dos 25
anos, nos primeiros anos de atividade sexual, decrescendo com o aumento da ida-
de
125-127
. Outro padro da prevalncia da infeco pelo HPV tem sido descrito, com
um segundo pico em mulheres no climatrio
128
. As razes para esse segundo pico e sua
variao geogrfica ainda no foram estabelecidas.
Comportamento sexual: O nmero de parceiros sexuais, tanto durante toda a
vida quanto recentemente, est associado com a infeco pelo HPV
129
. Estudos mostram
relao inversamente proporcional entre idade do primeiro coito e positividade para o
HPV
130
, observando-se aumento no risco para HPV oncognicos quanto mais precoce
for o incio a atividade sexual
131
.
O comportamento sexual do parceiro vem sendo estudado, pois a probabilidade
de uma mulher ser portadora do HPV est relacionada presena do vrus no pnis ou
na uretra do seu parceiro
130
.
81
Circunciso e condom: A circunciso masculina reduziu tanto a prevalncia da
infeco pelo HPV quanto o risco de cncer cervical em suas parceiras
132
. Apesar da
controvrsia ainda existente, o uso mais frequente do condom est associado com elimi-
nao mais rpida do vrus
133-134
.
Tabagismo: O tabagismo aumenta tanto a prevalncia quanto a incidncia da in-
feco pelo HPV
135
sendo descrito como fator de risco para a carcinognese cervical.
No entanto, sua influncia na prevalncia e na histria natural da infeco pelo HPV
no est completamente elucidada. Estudo de caso-controle identificou o hbito de
fumar como fator de risco para a infeco por HPV de alto ou baixo risco
131
.
Coinfeces genitais: Vrias infeces genitais e/ou sistmicas tm sido associa-
das ao aumento do risco de adquirir e/ou manter a infeco pelo HPV. Dentre essas
infeces destacam-se o HIV, os agentes associados vaginose bacteriana, Chlamydia
trachomatis e ao Herpes simples 1 e 2.
A vaginose bacteriana associou-se a maior risco de infeco pelo HPV, principal-
mente em PVHIV
135
. A prevalncia da infeco pelo HPV nessas mulheres foi maior do
que entre mulheres no infectadas pelo HIV.
Tem sido investigada a influncia de outras afeces genitais na infeco pelo HPV.
Em 2005, Samoff et al.
136
identificaram associao entre persistncia dos HPV-AR e infec-
o pela Chlamydia trachomatis, porm no houve associao com infeco por Trichomo-
nas vaginalis e Neisseria gononorrhoea ou vaginose bacteriana. Em outro estudo, a vaginose
bacteriana associou-se a maior risco de infeco pelo HPV, inclusive em pacientes posi-
tivas para o HIV
135
. Enquanto persistem as dvidas, a melhor soluo considerar como
sinal de alerta e tratar todas as afeces do trato genital masculino e feminino em PVHIV.
Coinfeco HPV e HIV
Segundo Bosch et al. (2006)
130
, a evidncia da interao entre o HPV e o HIV foi
reconhecida quando o cncer cervical foi includo como um dos critrios definidores da
Aids em mulheres vivendo com o HIV. Evidncias recentes sugerem que metade das
infeces por HPV nessas mulheres foi adquirida sexualmente em um perodo recente,
enquanto a outra metade representa reativao de HPV previamente adquirido
137
.
A deteco do HPV-DNA est associada a nveis mais baixos de linfcitos TCD
4
e
elevadas cargas virais do HIV. O tipo viral menos afetado pela contagem diminuda de
clulas CD
4
foi o HPV 16
137,138
. Nveis mais baixos de linfcitos TCD
4
, principalmente
abaixo de 200 clulas/mm
3
, associaram-se deteco de mais de um tipo de HPV
139
.
Tanto os tipos oncognicos, quanto os no oncognicos foram significativamente
mais comuns entre as mulheres vivendo com o HIV
138
, assim como a infeco por v-
rios tipos de HPV
140
.
82
Persistncia do HPV
Em relao persistncia do HPV, observa-se que PVHIV apresentam maior per-
sistncia da infeco pelo HPV, isto , positividade para o mesmo tipo viral em mais
de dois testes. A infeco persistente pode ser observada em 24% das mulheres por-
tadoras do HIV e em 4% das no infectadas por esse vrus. No h dvidas de que a
positividade para o HIV e a contagem de linfcitos CD4 abaixo de 200 clulas/mm
3

constituam reais fatores de risco identificados para a persistncia do HPV
141,142
. Por sua
vez, homens infectados PVHIV tambm apresentam maior tendncia a desenvolverem
persistncia do HPV e suas complicaes pr-neoplsicas e neoplsicas
58,143
.
Entre mulheres sem comorbidades, a prevalncia estimada para a infeco pelo HPV
variou de 11,4 a 20,3% na Amrica Latina
127
. No Brasil, a coorte Ludwig-McGill identificou
prevalncia do HPV-DNA de 14% no incio do estudo
144
. Outros autores relataram per-
centuais maiores, variando de 23,7%
145
a 58,4%
146
. Com o advento da terapia antirretro-
viral altamente ativa (TARV), cresceu a expectativa de que ocorressem mudanas significa-
tivas na histria natural do HPV e das doenas HPV-induzidas em PVHIV. A literatura atual
no tem demonstrado isso, pois nenhum estudo mostrou efeito da TARV na positividade
para o HPV cervical, mesmo naquelas mulheres em que houve aumento dos nveis de
CD4. Em relao aos efeitos da TARV na histria natural das leses intraepiteliais cervicais
(LIE), os dados so controversos e inconsistentes. No entanto, a prevalncia e incidncia
das LIE so maiores nas mulheres portadoras do HIV do que nas no portadoras
139
.
Tipos da infeco pelo HPV e diagnstico
Infeco clnica
Estima-se que 1% da populao sexualmente ativa apresente a infeco clnica
pelo HPV
147
. Essas leses caracterizam-se pelo aspecto papilar exoftico, com base
nica, uni ou multifocal podendo acometer trato genital e regio perianal, mesmo sem
intercurso anal. Os HPVs 6 e 11 esto associados a mais de 90% dessas leses
148
.
Torna-se fundamental que o profissional de sade considere que o trato genital
tem funo sexual e reprodutiva e que o tratamento no pode prejudicar essas fun-
es. Visto que est sendo realizado o tratamento das leses e no do agente etiol-
gico, as taxas de recorrncia podem ser elevadas, independentemente do mtodo es-
colhido. As leses condilomatosas podem ser mais extensas e recorrentes em PVHIV,
direcionando o tratamento para utilizao dos mtodos fsicos.
Infeco subclnica
As infeces subclnicas do HPV s podem ser diagnosticadas utilizando-se exa-
mes complementares de amplificao das imagens. Esse tipo de infeco tambm
83
sexualmente transmissvel e os mtodos diagnsticos empregados so a colposcopia,
genitoscopia, colpocitologia e exame anatomopatolgico. Durante a genitoscopia, as
leses subclnicas tornam-se visveis aps aplicao de cido actico, fenmeno cha-
mado de acetorreao
149
. Essa forma de infeco ocorre em 4% da populao sexual-
mente ativa, podendo sofrer processo de malignizao e evoluir para o cncer (cervical
e anogenital) dependendo de fatores virais e do hospedeiro
147
.
A bipsia tem indicao na maioria absoluta dos casos de infeco subclnica de-
tectados por exames mais simples (citologia onctica, colposcopia, genitoscopia ou
anucopia). Ela poder afastar a possvel invaso neoplsica ao mesmo tempo que per-
mite avaliar a profundidade das alteraes tissulares decorrentes da infeco HPV. Essa
infeco pode ocorrer em todo trato genital e de acordo com a localizao ter a
seguinte denominao:
No colo uterino: Neoplasia intraepitelial cervical (NIC ou CIN);
Na vagina: Neoplasia intraepitelial vaginal (NIVA ou VAIN);
Na vulva: Neoplasia intraepitelial vulvar (NIV ou VIN);
No nus: Neoplasia intraepitelial anal (NIA (AIN); e
No pnis: Neoplasia intraepitelial peniana (NIP ou PIN).
Na dependncia da profundidade do efeito citoptico do HPV no epitlio, recebe
denominao complementar de acordo com os seguintes critrios:
Grau I: Apenas o tero inferior do epitlio est acometido;
Grau II: O tero inferior e o mdio do epitlio esto acometidos; e
Grau III: O tero inferior, o mdio e o superior do epitlio esto acometidos, po-
rm a alterao intraepitelial, preservando-se a membrana basal.
Com esses conceitos sobre a nomenclatura referente a essas leses, verifica-se
que uma leso cujo resultado dos exames indica leso anal, com acometimento do
tero inferior e mdio do epitlio, sua nomenclatura ser NIA II (ou AIN II). Caso
ocorra na vulva e acometer os teros inferior, mdio e superior do epitlio, dever ser
nominada de NIV III (VIN III).
Nos casos em que a infeco subclnica do HPV atinge apenas o tero inferior do
epitlio ela recebe denominao adicional de leso intraepitelial de baixo grau (LIE-
BG). Se atinge o tero mdio e superior do epitlio recebe a denominao adicional
de leso intraepitelial de alto grau (LIEAG). As LIEAG precedem a neoplasia cervical
invasora na grande maioria dos casos.
Os HPV-AR foram identificados em cerca de 80% das LIEAG e em 95% a 99%
dos casos de cncer de colo uterino
150-152
. Considerando-se apenas os HPV 16 e 18,
eles esto associados a 50% das LIEAG e a 70% dos casos de carcinoma epidermoide
do colo uterino
153
. Essas informaes confirmam que alguns tipos do HPV ligam-se s
LIEAG, consequentemente s neoplasias ligadas a esse vrus.
84
Infeco latente
A infeco latente no apresenta nenhum tipo de leso, sendo detectada somente
por meio de tcnicas de biologia molecular (PCR ou captura hbrida). Essa forma de infec-
o apresenta transmissibilidade prxima de zero e no acarreta transformao celular,
portanto, para evoluir para leso invasora precisar tornar-se uma infeco subclnica
154
.
Neoplasias ligadas ao HPV em PVHIV
Falar das neoplasias ligadas ao HPV em PVHIV antes de falar do manejo da infeco
pelo HPV pode parecer ilgico. No entanto, a abordagem da infeco HPV nessa popu-
lao em particular deve considerar alguns parmetros relacionados s neoplasias ligadas
ao HPV, justificando algumas condutas mais ativas no manejo das leses induzidas pelo
HPV em PVHIV do que as preconizadas para pessoas sem a infeco retroviral.
O rastreio da neoplasia cervical em mulheres infectadas pelo HIV dever ser rea-
lizado utilizando-se a colpocitologia e a colposcopia anual por toda a vida. As pacientes
que apresentarem colpocitologia alterada tm risco aumentado de apresentarem leso
histopatolgica mais grave, ou progresso da leso em menor espao de tempo, incluin-
do a evoluo para o cncer do colo do tero
155,156
. Recomenda-se, portanto, encami-
nhar para colposcopia imediata todas as alteraes citolgicas detectadas neste grupo,
pois as leses precursoras apresentam envolvimento cervical mais extenso e com maior
frequncia envolvem outros rgos do trato genital inferior, tais como a vagina, a vulva
e a regio perianal
157
. No tocante aos homens vivendo com HIV, o rastreio da infeco
HPV na regio anogenital tambm deve ser norma, visto que este vrus associa-se com
frequncia tanto s leses precursoras como aos tumores malignos nessa regio
143
.
Com base em pesquisas epidemiolgicas pode-se afirmar que as PVHIV apresentam
prevalncia maior de leses precursoras de neoplasias e tambm de neoplasias ligadas
infeco pelo HPV, seja em mulheres, seja em homens
158-164
.
Manejo das leses induzidas por HPV
Infeces clnicas
So vrias as modalidades teraputicas para as leses clnicas do HPV. Podem ser
divididas em qumicas (ATA, podofilina, podofilotoxina e 5-fluoruracil); fsicas (bisturi el-
trico, bisturi de alta frequncia-CAF, crioterapia e vaporizao com laser de CO
2
); cirr-
gicas (bisturi a frio, bisturi eltrico e CAF); e as imunoterpicas (interferon e imiquimod).
Infeco subclnica
Para o tratamento dessas leses fundamental que seja precedido por exame
anatomopatolgico. A bipsia poder confirmar a no invaso ao mesmo tempo que
85
permite avaliar a profundidade das alteraes tissulares decorrentes da infeco HPV,
como demonstrado anteriormente neste captulo.
Infeco latente
No h indicao de tratamento.
Teraputica de acordo com o local do trato genital
Vagina
Infeco clnica
As leses condilomatosas, geralmente, acometem o tero inferior da vagina, mas
podem se desenvolver em todos os teros vaginais. Dependendo do tamanho, nme-
ro e local podem ser utilizados o cido tricloroactico (ATA) a 80%, o criocautrio, a
cirurgia de alta frequncia, a eletrocirurgia e a vaporizao como o laser de CO
2.
Infeco subclnica
As NIVA de graus I, II, III apresentam-se de forma multifocal e papilar, na maioria
das vezes localizadas no tero superior da parede vaginal.
NIVA I: Pode ser destruda com ATA 80%, criocautrio, a cirurgia de alta fre-
quncia, eletrocirurgia ou laser de CO
2
; e
NIVA II e III: So de difcil manejo pelos mtodos convencionais, sendo a va-
porizao com laser de CO
2
a principal opo teraputica. A segunda opo
o tratamento destrutivo com ATA 80%, com cuidado para no lesar reas ex-
tensas do epitlio vaginal que levar a cicatrizao com fibrose e, consequente,
estenose vaginal. A eletrocauterizao com o CAF tambm pode ser realizada,
preferencialmente sob visualizao colposcpica e em pequenas regies para
no predispor fibrose e aderncia das paredes vaginais.
Tanto no tratamento das leses verrucosas quanto das leses subclnicas da va-
gina, as leses do tero inferior e mdio devem ser anestesiadas previamente ao pro-
cedimento, salvo nos casos de aplicao de ATA. J nas leses no tero superior, em
geral, no h necessidade de anestesia.
Vulva
Infeco clnica
O tratamento destrutivo das leses vulvares deve respeitar os planos epiteliais,
visto que se os limites histolgicos forem ultrapassados ocorrero complicaes como
queimaduras, hipocromias, alopecias e retraes. Ao destruir as leses condiloma-
86
tosas, o mtodo escolhido deve atingir todo o epitlio e a derme papilar, pois caso
restem reas de condiloma, a cicatrizao se far com nova leso. Podem ser usados:
ATA 80%, podofilotoxina, imiquimod, criocautrio, cirurgia de alta frequncia, eletro-
cautrio ou laser de CO
2
.
Infeces subclnicas
Nas NIV a destruio atingir o epitlio, a derme papilar e a poro superior da
derme reticular.
NIV I: O tratamento semelhante ao descrito para as leses condilomatosas; e
NIV II e III: O tratamento clssico deste tipo de leso excisional, mas de-
vido ao fato de pacientes cada vez mais jovens apresentarem leses de alto
grau em vulva o tratamento destrutivo tem sido proposto nos servios que
utilizam laser de CO
2
. As pacientes submetidas ao tratamento destrutivo de
NIV II e III devem ser criteriosamente selecionadas, considerando-se a idade
(pacientes jovens) e a possibilidade de retornar ao servio nas datas agen-
dadas. Essas pacientes devem ser orientadas no sentido de que poder ser
necessrio o tratamento excisional.
Tanto no tratamento das leses verrucosas quanto das leses subclnicas da vulva,
as leses devem ser anestesiadas previamente ao procedimento, salvo nos casos de
aplicao de ATA e podofilina ou da autoaplicao da podofilotoxina e de imiquimod.
J nas leses compatveis com NIV II e III h necessidade de anestesia pr-tratamento
destrutivo ou excisional.
Colo uterino
Infeco clnica
O tratamento das leses condilomatosas cervicais poder ser destrutivo ou ex-
cisional conforme volume e/ou extenso assim como do mtodo teraputico dispo-
nvel na unidade de sade. Pode ser utilizado ATA 80%, criocautrio, cirurgia de alta
frequn cia, eletrocirurgia ou o laser de CO
2
.
Infeco subclnica
NIC I: Podero receber tratamento destrutivo ou excisional. Os critrios para
realizao de tratamento destrutivo do NIC I so:
Trip diagnstico: citologia/genitoscopia e anatomopatolgico concordantes;
Zona de transformao anormal totalmente definida na colposcopia (leso
e JEC visveis);
87
Certeza de no haver adenocarcinoma in situ, carcinoma microinvasor
ou francamente invasor;
Leso limitada a ectocrvice, sem extenso ao endocrvice; e
Preferencialmente no estar grvida.
NIC II e III: Estas leses devero ser tratadas com exciso podendo ser reali-
zada na forma clssica com conizao a frio, conizao com a cirurgia de alta
frequncia (CAF) ou exciso ampla da zona de transformao (LLETZ).
Regio perianal
Em todo o atendimento ginecolgico, urolgico e proctolgico, ao atender uma
PVHIV pelo menos a inspeo dessa regio procurando leses clnicas ou alteraes
epiteliais sugestivas de infeco pelo HPV mandatria. Recomenda-se que toda
PVHIV e que apresente leso genital HPV induzida deve realizar a coleta de citologia
anal e anuscopia
32
.
Infeco clnica
O tratamento das leses condilomatosas anais poder ser destrutivo ou excisio-
nal conforme volume e/ou extenso assim como do mtodo teraputico disponvel
na unidade de sade. Pode ser utilizado ATA, imiquimod, criocautrio, cirurgia de alta
frequncia, a eletrocirurgia ou o laser de CO
2
.
Infeco subclnica
NIA I: O tratamento semelhante ao descrito para as leses condilomatosas; e
NIA II e III: A terapia clssica o tratamento excisional, porm a vaporizao
com laser de CO2 tem sido utilizada com bons resultados.
Vacinas para HPV
Duas vacinas contra o HPV j foram aprovadas no Brasil e vrios trabalhos tm
demonstrado que so seguras, imunognicas e efetivas na preveno de infeces pelo
HPV e de leses precursoras do cncer cervical. Importante ressaltar que as vacinas
so preventivas e no curativas, isto , no so capazes de alterar o desenvolvimento
de infeco j presente e que, at o momento, no foram recomendadas oficialmente
para pacientes portadoras do HIV.
88
Parte 5. Situaes especiais
Contedo
Gravidez
Sfilis congnita
Violncia sexual
Anticoncepo para pessoas vivendo com o HIV
Autores
Geraldo Duarte
Luiza Harunari Matida
Maria Ivete Castro Boulos
Silvana Maria Quintana
89
Gravidez
Aqui ser abordado o cuidado com a mulher portadora da infeco causada pelo
HIV durante a gravidez, alinhando as estratgias que visam reduzir tanto os agravos
maternos quanto os riscos de transmisso vertical. Sabe-se que nesse perodo existe
relativa e seletiva depresso imunolgica, agravando-se ainda mais essa condio j
existente em graus variados entre as gestantes portadoras do HIV. Essa possibilidade
aumenta a vulnerabilidade dessa gestante s formas mais graves das outras infeces
e as taxas de transmisso vertical dos microrganismos envolvidos. Algumas das adap-
taes orgnicas genitais prprias do processo gestacional tambm podem acarretar
desequilbrio da microbiota cervicovaginal, fragilizando as defesas naturais desse ecos-
sistema aumentando o risco de infeces maternas e perinatais
164,165
.
Em relao gravidez, deve sempre ser lembrado que a gestante continua com
vida sexual ativa e, consequentemente, a teraputica das infeces genitais deve en-
volver o(s) parceiro(s) sexual(is). Outro detalhe relevante que a vigilncia sobre essas
infeces no deve se ater apenas primeira consulta pr-natal, mas, de modo din-
mico, deve ser exercida at o parto. No se observando esses preceitos com a ges-
tante portadora do HIV-1, os resultados invariavelmente tendem ao insucesso. Nesse
contexto, a incluso do parceiro na assistncia pr-natal uma estratgia de sucesso
para controle dessas infeces em gestantes e reduo da transmiso vertical desses
microrganismos
166,167
.
Vaginose bacteriana
A vaginose bacteriana reconhecida como uma situao resultante da substitui-
o dos lactobacilos vaginais produtores de H
2
O
2
decorrente de modificaes que
reduzem sua concentrao no meio vaginal, permitindo a colonizao predominante
de germes anaerbios (Prevotella sp., Mobilluncus sp, Gardnerella vaginalis e Mycoplas-
ma hominis, entre outros) e de lactobacilos no produtores de H
2
O
2
. Todos os grupos
bacterianos arrolados nessa alterao podem ser isolados em mulheres sem manifes-
taes clnicas ou exames subsidirios que configurem vaginose bacteriana. Por essa
razo, atualmente a vaginose bacteriana considerada mais como um desequilbrio
da microbiota vaginal do que uma doena causada por uma espcie bacteriana nica.
Hoje, acredita-se que a Gardnerella vaginalis possa estar presente em at 50% das mu-
lheres consideradas normais do ponto de vista de colonizao bacteriana vaginal. Essa
moderna conceituao da vaginose bacteriana faz com que ela no seja mais conside-
rada como doena sexualmente transmissvel
168
.
90
Sobre a concomitncia com a infeco HIV, a vaginose bacteriana o transtorno
da microbiota bacteriana vaginal mais frequente nessas mulheres e sua presena tem
estreita associao com o risco de disperso desse vrus
169
.
Complicaes maternas e fetais
Um dos mais importantes aspectos clnicos da vaginose bacteriana sua associa-
o com o trabalho de parto pr-termo, rotura prematura das membranas, infeco
intra-amnitica e puerperal, alteraes que, potencialmente, comprometem o prog-
nstico materno e perinatal
170
. Segundo dados da literatura, a vaginose bacteriana pode
aumentar em at trs vezes a taxa de transmisso vertical do HIV
171
.
Diagnstico
Entre os critrios clnicos e laboratoriais utilizados para o diagnstico sindrmico
da vaginose bacteriana so utilizados os Critrios de Amsel
172
, listados a seguir:
Caractersticas fsicas do contedo vaginal;
pH vaginal tendendo a alcalino;
Eliminao de bioaminas volteis (odor desagradvel); e
Presena de clue-cells no exame a fresco;
Do ponto de vista da abordagem sindrmica, a presena de pelo menos trs
desses critrios indica o diagnstico de vaginose bacteriana
172
. Apesar da acuracidade
limitada dos critrios de Amsel para este diagnstico, ele ainda muito utilizado em
todo o mundo.
Durante o exame ectoscpico vaginal, detecta-se uma dissociao entre as mani-
festaes do contedo vaginal (homogneo, leitoso e baixa viscosidade) e a ausncia
de sinais inflamatrios correspondentes nas paredes vaginais e no colo. Ademais, algu-
mas pacientes portadoras de vaginose bacteriana so assintomticas
168
.
O pH vaginal observado na vaginose bacteriana situa-se acima de 4,5. Na grande
maioria dos casos o teste de liberao de bioaminas com o KOH a 10% positivo (tese
do cheiro). Se existem bioaminas na amostra avaliada, elas so liberadas em decorrn-
cia do pH alcalino propiciado pelo KOH, exalando forte odor de peixe em decomposi-
o. A citologia a fresco, detectando clue-cells e ausncia de polimorfomonucleares
no esfregao, indica presena macia de bactrias na superfcie da clula, mas, isolada-
mente, no suficiente para o diagnstico de vaginose bacteriana
Sem dvida, o melhor mtodo diagnstico para identificar vaginose bacteriana a
identificao e quantificao relativa dos diferentes morfotipos bacterianos utilizando a
colorao de Gram, exame pouco divulgado em nosso meio
173
. O cultivo do contedo
vaginal no tem indicao e no deve ser utilizado para esse diagnstico, pois induz
mais a erros que acertos
168
.
91
Tratamento
O tratamento da vaginose bacteriana em gestante portadora do HIV no difere da
gestante no portadora desse vrus
32
. O metronidazol via oral considerado o trata-
mento de escolha para vaginose bacteriana durante a gravidez
174
. As diferenas na dis-
tribuio das doses dirias desse medicamento (tornando os esquemas mais simples e
aumentando as taxas de aderncia) no interferem na sua efetividade, pois a dose di-
ria no muda. Boas taxas de adeso e cura so obtidos com metronidazol (500mg VO
de 12/12 horas ou 250mg VO de 8/8 horas, por um perodo de sete dias). Igualmente
efetivo o uso desse medicamento na dose de 400mg VO, de 12/12 horas
175
. Para
gestantes com intolerncia ao metronidazol pode ser utilizada a clindamicina (300mg
VO, de 12/12 horas, por sete dias). Como a vaginose bacteriana no considerada de
transmisso sexual, no est indicado o tratamento do parceiro
168,176
.
Lembrar que a dose nica do metronidazol no indicada durante a gravidez (efe-
tividade teraputica inferior), assim como a clindamicina na forma de creme vaginal,
por sua incapacidade de reduzir as taxas de trabalho de parto pr-termo
32,177
.
Por vrios anos, os obstetras evitaram o uso do metronidazol no tratamento da
vaginose bacteriana em gestantes, temendo seus efeitos mutagnicos. Entretanto, nos
ltimos 20 anos as pesquisas trouxeram importantes informaes demonstrando que
o uso desse medicamento era seguro em gestantes
32,178,179
.
Tricomonase
A tricomonase vulvovaginal causada pelo Trichomonas vaginalis, protozorio que
acomete com maior frequncia mulheres de baixo poder aquisitivo, com precrios
hbitos higinicos e/ou mltiplos parceiros sexuais
31,50
.
Complicaes maternas e fetais
Os efeitos deletrios da tricomonase sobre os indicadores de sade materna
e perinatal associam-se com fetos de baixo peso, rotura prematura das membranas,
infeces ps-natais, prematuridade e febre puerperal
180,181
. No entanto, no se pode
afirmar se a tricomonase seria a real causadora dessas complicaes ou se seriam
consequncias de outras infeces a ela associadas, a exemplo da vaginose bacteriana,
gonorreia e infeces causadas pelo estreptococo do grupo B e pelo papilomavrus.
Sem dvida, essas associaes reforam as iniciativas j existentes, visando o melhor
controle dessa vaginite no perodo pr-natal.
Diagnstico
Entre as manifestaes clnicas da tricomonase, destaca-se a volumosa descarga
vaginal amarelo-esverdeada, bolhosa e de odor desagradvel, que varia na dependn-
92
cia da flora anaerbia associada. O pH geralmente superior a 4,5. A imagem colpos-
cpica mostra inmeros pontos avermelhados decorrentes da ao flagelar sobre a
parede vaginal e superfcie do colo, traduzidas como colpocervicite
4
.
O exame a fresco do esfregao vaginal o recurso que apresenta a melhor
relao custo/benefcio para o diagnstico da tricomonase em gestantes de pases
em desenvolvimento. Alm de identificar morfologicamente o protozorio, o nmero
elevado de leuccitos no esfregao bastante sugestivo desse diagnstico
4,50
. Utilizar
a colorao de hematoxilina-eosina pode ser uma alternativa, mas a sensibilidade no
boa. As tcnicas de biologia molecular apresentam sensibilidade e especificidade ele-
vadas, mas o custo ainda limitante para o nosso sistema de sade.
Tratamento
O tratamento da tricomonase em gestante portadora do HIV no difere da ges-
tante no portadora desse vrus
32
. Durante o tratamento da tricomonase em gestan-
tes, importante lembrar as medidas gerais, como banho dirio, roupas ntimas que
permitam aerao dos genitais, vestes folgadas e controle dos possveis contaminantes.
Para o tratamento especfico, indicam-se cremes ou vulos vaginais base de imida-
zlicos, duas vezes ao dia por sete dias. No se observando boa resposta clnica ou
em casos de recidiva, est indicado o tratamento sistmico com metronidazol via oral
por 7 dias (400mg de 12/12 horas; ou 250mg de 8/8 horas; ou ainda 500mg de 12/12
horas), aguardando findar o primeiro trimestre gestacional. Os esquemas em dose
nica devem ser evitados durante a gravidez, mas so preferidos para tratar o parceiro
por apresentarem taxas de adeso mais elevadas. No tratamento sistmico, orienta-se
abstinncia alcolica, tanto para a gestante quanto para o parceiro
4
.
Infeco genital pelo gonococo
O agente etiolgico da gonorreia a Neisseria gonorrhoeae e sua transmisso
essencialmente sexual
182
.
Complicaes maternas e fetais
Hoje, sabe-se que a infeco por essa bactria facilita a disperso sexual do HIV-1.
Recentemente comprovou-se a capacidade da Neisseria gonhorrhoeae para aumentar
a replicao do HIV, explicando por que pacientes com gonorreia se infectam e trans-
mitem o HIV com maior frequncia
183,184
. Esses achados tambm reforam a teoria de
que gestantes com gonorreia podem aumentar a transmisso vertical desse vrus.
Para o lado materno, as complicaes da gonorreia genital podem ser por con-
tiguidade (Bartholinite e peri-hepatite) ou septicmicas (leses de pele, artrite, en-
docardite e meningite). Atualmente, a disseminao septicmica da Neisseria gonor-
93
rhoeae fenmeno raro, mas no deve ser esquecida principalmente entre pessoas
imunodeprimidas
32
.
O papel da Neisseria gonorrhoeae como causa de aborto foi amplamente divulgado
no passado
185
, mas ainda carece de estudos que possam dar a resposta definitiva
186
.
No entanto, so relatados casos de infeco das membranas corioamniticas, ruptura
prolongada dessas membranas, prematuridade e oftalmite, complicaes temidas e
relativamente frequentes
50
.
Diagnstico
Para as manifestaes clnicas genitais, aceita-se que o perodo de incubao para
a Neisseria gonorrhoeae seja de 2 a 10 dias, verificando-se que, em algumas mulheres,
esse perodo pode ser mais prolongado. Considerando-se apenas as manifestaes uri-
nrias, 85% das pacientes apresentam sinais/sintomas entre 2 e 5 dias
187
. Sem acometi-
mento uretral, o diagnstico clnico da gonorreia em gestantes no to simples como
parece, visto que o corrimento amarelado decorrente da invaso do epitlio cilndrico,
nesse perodo, sofre influncias que reduzem sua sensibilidade como fator indicativo
de diagnstico. Apesar de o quadro clnico da ecto/endocervicite ser geralmente frus-
to, ele pode manter o germe em pacientes oligo/assintomticas. Por outro lado, se a
gestante apresenta acometimento uretral, as manifestaes clnicas so exuberantes,
lideradas por disria e piria
4
.
Diante das dificuldades com o diagnstico clnico da gonorreia e suas potenciais
complicaes durante o perodo gestacional sugerido que se utilizem exames com-
plementares para confirmao. A forma mais prtica e simples de identificar a Neis-
seria gonorrhoeae em casos sintomticos utilizar a colorao de Gram (o gonococo
Gram-negativo) em esfregaos uretrais, de fundo de saco vaginal e do endocr-
vix (obtido com prudncia para se evitar corioamniorrexe). Em casos assintomticos,
prefere-se a identificao do gonococo utilizando-se cultivos (meio de Thayer-Martin
ou New York City), mtodos imunoenzimticos (ELISA) ou utilizando mtodos de
biologia molecular a exemplo da reao em cadeia da polimerase (PCR) ou da captura
de hbridos II. Os mtodos de biologia molecular apresentam inmeras vantagens, tais
como rapidez e confiabilidade, mas o custo talvez ainda esteja elevado para aplicao
clnica rotineira em pases em desenvolvimento, como o caso do Brasil
175
. Se a anam-
nese detecta que a gestante mantm relacionamento anal, esse stio tambm deve ser
pesquisado para a infeco gonoccica.
Tratamento
Em relao ao tratamento da gonorreia para grvidas portadoras do HIV, opta-se
pelos medicamentos injetveis e administrados em dose nica, baseando a escolha nos
94
dados epidemiolgicos da comunidade sobre resistncia do gonococo
188
. Dentre as
cefalosporinas, a ceftriaxona (250mg por via intramuscular, dose nica) a mais utiliza-
da. Segundo os CDC (2010)
32
, todas as cefalosporinas de terceira gerao apresentam
bons resultados contra o gonococo, mas nenhuma apresenta resultados melhores que
aqueles obtidos com a ceftriaxona. Alguns servios utilizam a ceftriaxona (500mg EV,
dose nica) para tratamento da gonorreia em gestantes portadoras do HIV, baseados
na hemodiluio da gestante. A resistncia crescente do gonococo aos antibiticos
-lactmicos e a dificuldade de se encontrar a penicilina G procana (4.800.000 UI,
dose nica IM) no mercado nacional, tem inviabilizado essa opo teraputica.
Durante a gravidez procura-se evitar o uso das quinolonas para tratar a infeco
gonoccica, mesmo porque sua taxa de resistncia a esses antimicrobianos vem au-
mentando exponencialmente.
A profilaxia da oftalmia gonoccica do recm-nascido com nitrato de prata a 1,0%
tem eficcia comprovada, mas a utilizao de colrio de eritromicina tambm pode ser
indicada, visto que alm de prevenir a oftalmia gonoccica faz tambm a profilaxia da
oftalmia neonatal por Chlamydia trachomatis
175
.
A associao da gonococcia com outras infeces vaginais constituem um pro-
blema ao qual o mdico deve estar sempre atento, a exemplo da concomitncia de
gonorreia com a infeco genital por Chlamydia trachomatis
188
. Detectando-se a con-
comitncia do diagnstico, o tratamento dever ser simultneo
32,175
.
Para controle de tratamento, orienta-se avaliao de amostras de endocrvix/ure-
tra/fundo de saco vaginal por cultura ou tcnicas de biologia molecular, trs dias aps a
teraputica, comprovando a eficcia do tratamento. Se realizado dentro desse tempo,
permite identificar precocemente falhas teraputicas e instituir nova medicao
50
.
Clamidase genital
Para a infeco genital da Chlamydia trachomatis em gestantes portadoras do HIV,
interessam os sorotipos que vo de D at K. Os sorotipos A, B e C causam o tracoma
ocular e os sorotipos L
1
, L
2
e L
3
causam o linfogranuloma venreo. Apesar de possurem
cidos nucleicos e alguns sistemas enzimticos, esses microrganismos no conseguem
produzir energia para seu metabolismo
120
. Acredita-se que essa dependncia metablica
tem implicaes negativas sobre a capacidade da clamdia de promover resposta imune
eficiente, praticamente inviabilizando o diagnstico sorolgico da infeco
189
.
Complicaes maternas e fetais
A hiptese de que a infeco clamidiana aumenta a ocorrncia de complicaes
obsttricas, como o aborto, rotura prematura das membranas, trabalho de parto pr-
termo e restrio de crescimento intrauterino
190-192
, no aceita sem ressalvas
193
. Entre-
95
tanto, existe unanimidade de que o diagnstico e o tratamento anteparto podem efe-
tivamente reduzir indiscutveis complicaes maternas (endometrite ps-parto) e pe-
rinatais, como a conjuntivite, pneumonia intersticial atpica, bronquite e otite mdia
4,32
.
Tambm foi demonstrado que o sorotipo D da Chlamydia trachomatis aumenta
a velocidade de replicao do HIV in vitro
176
, dando sustentao aos estudos epide-
miolgicos que apontam a infeco genital clamidiana como fator de incremento da
transmisso sexual do HIV
194
, dentre outras infeces genitais
195
.
Diagnstico
As manifestaes clnicas da clamidase genital variam desde quadros assintomticos
at pelviperitonite. Devido inespecificidade de seus sinais e sintomas, o diagnstico clnico
dificultado. No exame especular, a presena de ectocervicite sangrante (clamdia fragiliza
o epitlio) apresenta boa associao com o diagnstico dessa infeco. No entanto, so-
mente os exames laboratoriais podem confirmar o diagnstico. A citologia crvico-vaginal,
quando positiva, confivel, mas o resultado negativo no invalida a possibilidade diagnsti-
ca. A sorologia inconstante e no oferece a especificidade necessria para este diagnstico
em gestantes. Atualmente, com um preo mais acessvel, as tcnicas de biologia molecular
vem paulatinamente substituindo tanto a cultura em clulas de McCoy como a utilizao de
anticorpos monoclonais para o diagnstico laboratorial desse microrganismo
50
.
A despeito de as relaes de custo/benefcio serem favorveis ao rastreamento de
gestantes portadoras de infeco clamidiana, sua implantao de forma ampliada na rede
pr-natal brasileira ainda no uma realidade, principalmente porque o custo das tcni-
cas de biologia molecular ainda elevado em nosso meio. No entanto, havendo condi-
es, deve ser implementado, principalmente entre gestantes portadoras do HIV
175
.
Tratamento
Para o tratamento da infeco genital por Chlamydia trachomatis durante a gravi-
dez no h nenhuma diferena se a gestante ou no portadora do HIV e recomenda-
se a utilizao de azitromicina (um grama/dia, via oral, dose nica)
4
. A eritromicina
(dois gramas/dia, via oral, por 7 dias) ou a amoxicilina (dois gramas/dia, via oral, por 7
dias) tambm podem ser utilizados como alternativas. Para o recm-nascido de me
infectada, o uso do colrio de eritromicina est formalmente indicado, lembrando que
no previne pneumonia. Em alguns servios, esse colrio usado de forma ampliada
em recm-nascidos, evitando-se a oftalmite clamidiana e gonoccica.
Sfilis
Apesar da ampla disponibilidade dos testes subsidirios que se prestam ao diag-
nstico da sfilis, da existncia de melhor controle epidemiolgico na atualidade e seu
96
agente etiolgico permanecer sensvel penicilina, a sfilis congnita mostra sinais de
recrudescimento nos ltimos anos, numa relao direta da frequncia da sfilis entre as
mulheres na idade reprodutiva
196
. Por sua relevncia para o acometimento gestacional
e neonatal e pela possibilidade de cura, foi includa, com o HIV, no Plano Operacional
para Reduo da Transmisso Vertical
197,198
. O controle da transmisso vertical da sfilis
continua como marcador de qualidade em sade de uma comunidade
199,200
. A despeito
de ser to importante, observa-se que esse controle vem sendo extremamente negli-
genciado nos ltimos anos
201
.
O agente etiolgico da sfilis o Treponema pallidum, um microrganismo com ciclo
longo de replicao e particularidades na resposta imune que permitem reinfeces e
dificultam o diagnstico de doena ativa na ausncia de sinais ou sintomas.
Classificao e diagnstico clnico
Existem vrias classificaes para a sfilis adquirida, todas visando facilitar e uni-
formizar a nomenclatura de acordo com a presena ou no de manifestaes clnicas.
Para Duarte (2004)
50
a sfilis pode ser classificada em sfilis recente (at um ano de
durao), latente (fase sem manifestaes clnicas) e tardia (doena cardiovascular, le-
ses gomosas, leses articulares e, mais frequentemente, doena neurolgica). Chama
ateno que a doena neurolgica pode estar presente em qualquer das fases da sfilis.
Como sfilis recente entende-se a sfilis at um ano de durao e sua manifestao
primria o cancro duro, uma leso nica ulcerada, indolor, com bordos endurecidos
e fundo limpo, podendo ser acompanhada por adenopatia. O perodo de latncia para
o surgimento da leso de 3 a 4 semanas aps o contato sexual
202
.
Em mdia, 7 semanas aps o evento infectivo, as provas sorolgicas tornam-se
positivas. Aps a viragem sorolgica podem surgir as leses do secundarismo sifiltico,
caracterizadas por leses cutneo-mucosas, acompanhadas por micropoliadenopatia e
sintomas gerais (mal-estar, febre e adinamia). As leses podem ser mculo-eritemato-
sas (rosolas), podendo formar um exantema mobiliforme, papulares escamosas (sif-
lides papulosas), principalmente em regies palmo-plantares, alopcia em couro cabe-
ludo e pores distais das sobrancelhas, placas mucosas e leses ppulo-hipertrficas
periorificiais chamadas de condiloma plano
202,203
.
A sfilis latente (recente ou tardia) caracteriza-se por no apresentar sinais ou sinto-
mas, sendo seu diagnstico possvel apenas com base em exames laboratoriais. Vale res-
saltar que justamente nessa fase que a maioria das gestantes se apresentam no pr-natal,
o que torna imprescindvel a realizao de exames diagnsticos de sfilis no pr-natal
204,205
.
Segundo Mandell et al. (2010), na sfilis tardia podem ser observadas leses cut-
neo-mucosas (tubrculos ou gomas), cardiovasculares (aneurisma artico), neurolgi-
cas (tabes dorsalis, demncia) e articulares (artropatia de Charcot).
97
Diagnstico laboratorial (ver pginas 55 e 56)
Tratamento
Devido ao tempo prolongado de replicao do TP o tratamento utilizando peni-
cilina de depsito (penicilina G benzatina) mostra-se bastante til e efetivo. No se re-
comenda nenhuma diferena de droga ou dosagem se a gestante portadora do HIV.
Durante a gravidez de mulheres portadoras do HIV a penicilina benzatina tambm a
droga de escolha contra a lues
205
. No quadro 8, esto as doses de penicilina indicadas.
Quadro 8. Tratamento da sfilis em gestantes de acordo com a fase da doena,
droga e dosagem indicada
Fase Droga Posologia
Sfilis recente com leso
do primarismo sifiltico
Penicilina G benzatina
2,4 milhes UI (1,2 milho UI em cada
ndega), IM, dose nica.
Sfilis recente com leses
do secundarismo sifiltico
ou latente recente
Penicilina G benzatina
2,4 milhes UI (1,2 milho UI em cada
ndega), IM, repetida aps 1 semana.
Total: 4,8 milhes UI.
Sfilis latente tardia
ou tardia
Penicilina G benzatina
2,4 milhes UI (1,2 milho UI em cada
ndega), IM, repetida por 2 semanas.
Total: 7,2 milhes UI. Alguns autores
indicam mais uma dose de 2.400.000 UI
visto no se saber a durao da doena.
Aps o tratamento, as gestantes devem ser seguidas com sorologia quantitativa
bimestral. O controle mensal no tem oferecido vantagem por ser um perodo curto e,
na maioria das vezes, no apresenta reduo da titulao provocando confuso sobre
a efetividade da teraputica. Caso a titulao permanea inalterada ou sofra nova ele-
vao, as gestantes devem ser novamente tratadas. Vale ressaltar que essencial tratar
o parceiro para que o tratamento seja realmente efetivo.
Vrios frmacos j surgiram como candidatos a substiturem a penicilina benzatina
no tratamento da sfilis. No entanto, todas apresentam limitaes que impedem essas
alternativas para uso como terapia de eleio para a sfilis. Apesar de efetiva no trata-
mento da sfilis, a ceftriaxona provoca elevadas taxas de reao de Jarisch-Herxheimer,
fato que limita sua utilizao. Outras drogas so a eritromicina e a azitromicina, me-
dicaes consideradas no efetivas para o tratamento do feto. A azitromicina j foi
apontada como uma opo nos casos de sfilis
207
, mas casos de insucesso teraputico
inviabilizam sua incluso em protocolos assistenciais, principalmente para tratamento
de gestantes portadoras de lues
208-210
.
Segundo o CDC (2010)
32
, nos casos de alergia penicilina, deve-se preferir
a dessensibilizao a esse frmaco do que utilizar os tratamentos alternativos. No
98
entanto, nas Unidades Bsicas de Sade do nosso Pas ainda no existem condies
para assumir a dessensibilizao penicilnica de forma ampliada, devendo ser feita em
ambiente hospitalar
50,211
.
O esquema de desensibilizao preconizado pelo CDC baseado no trabalho de
Wendel et al. (1985)
212
, utilizando-se fenoximetil-penicilina por via oral nas doses des-
critas na tabela 1. Esse procedimento s deve ser realizado em mulheres cujos testes
cutneos que revelam alergia sejam confiveis, pois o nmero de casos mal interpre-
tados elevado.
Tabela 1. Protocolo de dessensibilizao penicilina, segundo Wendel et al.
(1985)
212
Dose Administrada por via
oral a cada 15 minutos
Fenoximetil-penicilina em
Unidades
Dose Acumulada em
Unidades
1 100 100
2 200 300
3 400 700
4 800 1.500
5 1.600 3.100
6 3.200 6.300
7 6.400 12.700
8 12.000 24.700
9 24.000 48.700
10 48.000 96.700
11 80.000 176.700
12 160.00 336.700
13 320.00 656.000
14 640.00 1.296.000
Observe por 30 minutos antes do incio da terapia penicilnica definitiva
Candidase vulvovaginal
Atualmente se questiona a infestao vulvovaginal causada por fungos do gnero
Candida como de transmisso sexual. Apesar de haver casos de transmisso inequvoca
por essa via, parece que essas infestaes dependem mais das condies do hospe-
deiro para se manifestarem, do que da atividade sexual contaminante
186
. Independen-
temente desses aspectos, observa-se que essa doena bastante frequente durante a
gravidez e em mulheres portadoras do HIV-1, trazendo incmodos para as pacientes e
dificuldades adicionais ao obstetra.
Considera-se que a candidase genital seja uma vulvovaginite causada pela Candida
albicans, visto que essa espcie responde por mais de 90% de todas as vulvovaginites
99
fngicas durante a gravidez. O percentual restante causado por outras espcies do
gnero Candida, destacando-se a Candida glabrata
32
.
Felizmente, tanto a infeco ascendente como a transmisso transplacentria da
Candida albicans levando contaminao fetal so raras. Nas duas situaes, o prog-
nstico gestacional extremamente comprometido.
Diagnstico
As manifestaes clnicas da candidase vulvovaginal em gestantes geralmente
tpica, caracterizando-se por prurido genital e leucorreia espessa sem odor. Ao
exame genital detecta-se genitlia avermelhada, sinais de coagem e comprova-se
a queixa de corrimento, observando-se leucorreia, algumas vezes formando placas
esbranquiadas na superfcie vaginal e no colo. Ao exame colposcpio possvel
confirmar intensa cervicocolpite
50
.
Para demonstrao do fungo, o exame mais prtico, de menor custo e rpido o
exame a fresco do contedo vaginal (KOH a 10%), evidenciando tanto os esporos
como os miclios do fungo. Colorao de hematoxilina-eosina tambm pode eviden-
ciar o fungo, mas a sensibilidade mais baixa.
A cultura do contedo vaginal tem indicao apenas em casos de falha tera-
putica. Utiliza-se o meio de cultura de Sabouraud ou de Nickerson, possibilitando
identificar outras espcies de Candida, como, por exemplo, a Candida glabrata e a
Candida tropicalis
4
.
Tratamento
Especial nfase dada ao controle das alteraes que predispem candidase
genital durante a gestao. Roupas ntimas de algodo, tecido que permite uma maior
aerao dos genitais, assim como o uso de roupas largas tambm ajudam no processo
de recuperao. A correo dos desvios do metabolismo glicdico (diabetes) de fun-
damental e particular importncia no controle da candidase.
Para o tratamento fungicida especfico durante a gravidez, preferem-se os cremes
ou vulos vaginais de compostos azlicos. Por questes metablicas, nesse perodo
prefere-se o nitrato de isoconazol (creme vaginal por 7 dias ou vulo em aplicao
nica). A no ser em situaes especiais, no se indicam os azlicos sistmicos para
tratamento da candidase genital em gestantes
4
.
Um dos grandes problemas sobre a candidase na gravidez a recidiva. Recomen-
da-se o exaustivo controle de todos os fatores predisponentes (entre eles coito anal
e vaginal sequencial e o diabetes) e aferio de adeso ao tratamento. Aps esgotar
todas essas medidas, tenta-se a correo do pH vaginal com banhos de assento (1,0
grama de bicarbonato de sdio para cada litro de gua) e aplicao de violeta de gen-
100
ciana
186
. Reafirma-se que essa uma medida de exceo, requerendo total anuncia da
paciente, explicando ser essa medida opcional ao tratamento sistmico com fluconazol
ou itraconazol, a princpio frmacos contraindicados para uso em gestantes.
Herpes genital
Aproximadamente 95% dos casos de infeco herptica genital so causados pelo
Herpes simplex vrus tipo 2 (HSV-2). O percentual restante atribuido ao HSV-1
213
.
A transmisso do HSV-2 se faz pelo ato sexual e por transmisso vertical (trans-
placentria e contaminao no canal de parto). A possibilidade de haver a infeco
primria do HSV-2 de forma assintomtica dificulta precisar o perodo de incubao
desse microrganismo nas leses genitais
214
. Com essa ressalva, refere-se que, para as
contaminaes horizontais que resultam em casos sintomticos, o perodo de incuba-
o de seis dias em mdia. Por no haver metodologia disponvel em nosso meio para
detectar esses casos, de forma prtica, considera-se como primoinfeco o primeiro
episdio clinicamente evidenciado, com diagnstico mdico ou referido pela paciente.
Como recorrncia, consideram-se os episdios posteriores.
Complicaes maternas e fetais
O HSV-2 pode causar aborto, microcefalia, restrio de crescimento intratero,
bito fetal, herpes congnito e herpes neonatal. Apesar da possibilidade de transmis-
so transplacentria, a forma mais frequente de contaminao desses fetos ascen-
dente ou no canal de parto, causando herpes neonatal, complicao de elevada morbi-
mortalidade. As leses perinatais mais frequentes so na pele, mas as mais graves so
nos olhos, rins, intestinos e meningoencfalo
32,214
.
A frequncia da transmisso vertical desse microrganismo maior se a primoinfec-
o ocorre durante a gestao do que nos casos de recorrncia
32
. Felizmente, em nosso
meio, a infeco herptica primria no frequente em mulheres na idade reprodutiva.
Diagnstico
De forma prtica, na maioria das vezes, o diagnstico de herpes genital clnico,
visto que a cronologia e o tipo das leses bastante sugestivo. Em gestantes hgidas do
ponto de vista imunolgico, existe uma cronologia para o aparecimento das leses her-
pticas: prurido, dor, vescula, eroso/lcera e formao de crosta. As leses genitais
decorrentes da primoinfeco costumam ser acompanhadas de febrcula, mal-estar e
sintomas urinrios. Em pacientes imunodeprimidas, a evoluo para ulceraes exten-
sas nos genitais rpida e a paciente pode nem perceber os estgios iniciais das leses.
Os exames laboratoriais so importantes para o auxlio no diagnstico diferencial
das lceras genitais. O exame citolgico corado para evidenciar as clulas de Tzank
101
o exame complementar mais utilizado para o diagnstico da infeco pelo HSV-2
4
. Do
ponto de vista prtico, o exame sorolgico no se presta para o diagnstico, havendo
indicao somente para estudos de soroprevalncia
215
. Havendo dvidas, biopsiar, suge-
rindo ao patologista, alm do exame histopatolgico comum, a reao de imunopero-
xidase. O cultivo viral oneroso e vem sendo substitudo paulatinamente pela PCR
216
.
Tratamento
Na melhor das hipteses, as terapias vigentes para o controle do HSV-2 redu-
zem o perodo sintomtico da doena e conseguem aumentar o intervalo entre as
crises, visto que a cura definitiva no existe. Na crise, frequente a necessidade de
analgsicos/anti-inflamatrios sistmicos. Na gravidez, se os fenmenos inflamat-
rios no so intensos, prefere-se a analgesia com paracetamol. Havendo pronuncia-
da reao inflamatria, esto liberados os anti-inflamatrios sistmicos no hormo-
nais. Nas grandes ulceraes, orienta-se limpeza com permanganato de potssio a
1/20.000, duas vezes ao dia.
Durante a gravidez, o antiviral indicado para controle do HSV-2 o aciclovir.
Embora os resultados obtidos at o momento com o uso de famciclovir e valaciclovir
durante a gravidez no tenham detectado nenhum problema, ainda no existem da-
dos suficientes para indic-los formalmente nesse perodo. Nas leses iniciais isoladas
ou em pequeno nmero, o creme de aciclovir utilizado duas a trs vezes ao dia. O
resultado teraputico incerto, mas tanto melhor quanto mais precoce seu incio. Em
leses mais extensas, utiliza-se o tratamento sistmico (via oral ou endovenoso). Para
o aciclovir via oral, por questes de tolerncia, prefere-se a dose de 200mg cinco vezes
ao dia, por sete a 10 dias. Outro esquema usar essa substncia na dose de 400mg,
trs vezes ao dia, por igual perodo de tempo. Para o tratamento endovenoso, a dose
indicada 5-10mg/kg de peso, trs vezes ao dia, geralmente por sete a 10 dias
32
.
Os dados disponveis sobre terapia supressiva ainda no permitem indic-la am-
plamente durante a gravidez, visto que as pesquisas ainda no conseguiram mostrar
seu real benefcio. Alguns autores defendem amplamente sua utilizao
217
, enquanto
outros a defendem apenas nos casos em que a paciente apresenta infeces re-
correntes durante a gravidez
218
. Recente avaliao da Cochrane Library (Hollier &
Wendel, 2009), apontou que gestantes com herpes genital recorrente devem ser
informadas que o risco de transmisso vertical do herpes vrus baixo e no h evi-
dncia de que a profilaxia com o antiviral reduza o risco de herpes neonatal
219
. Na
realidade o uso profiltico de antiviral durante a gravidez reduz a taxa de cesreas
cuja indicao seja a presena de herpes genital. Adicionalmente, informam que no
h suficientes dados sobre a segurana do uso profiltico desses antivirais. Concluin-
do, sugerem que os riscos, benefcios e as alternativas sobre a profilaxia do herpes
102
neonatal devem ser discutidos com as mes com histria de herpes recorrente e que
desejam esse tipo de interveno.
Resoluo da gravidez
Para pacientes sem leses herpticas genitais ativas, a conduta atual a via vaginal.
Entretanto, na presena de leses ativas, as opinies so discordantes. Resumindo,
existem os defensores do parto operatrio independentemente de qualquer varivel e
os defensores da cesrea na dependncia se a leso de primoinfeco e se as mem-
branas esto ntegras ou rotas (menos de 4 horas). Essa indefinio e a falta de exames
que possam afirmar com segurana se a leso primria ou no, resultam em discor-
dncia quanto conduta obsttrica na presena de leses ativas do HSV-2 (podem no
significar leso primria).
Como todas as condutas conhecidas at o momento derivam de experincias
pessoais, limitadas e no controladas devidamente, no possvel traar um plano
teraputico isento de crticas. Um princpio lgico no expor o feto/recm-nascido
a riscos de infeco, nem impor me uma cesrea que definitivamente no beneficia
seu filho, desde que obstetricamente desnecessria
50
. No entanto, na prtica, verifica-
se uma grande presso dos mdicos em se indicar cesrea na presena de leses ativas,
independentemente da integridade das membranas corioamniticas.
Infeco pelo papilomavrus humano
O condiloma acuminado tem como agente etiolgico o Human papillomavirus
(HPV), um DNA vrus com mais de 100 diferentes subtipos j descritos. Dos 36 sub-
tipos que acometem humanos, vrios causam leses genitais, mas os mais frequentes
so 6, 11, 16 e 18
220
.
Considera-se que os subtipos 6 e 11 so de baixo risco para malignidade e tm
sido demonstrados em leses papilares genitais e papiloma de laringe. Por outro lado, os
tipos 16, 18, 30, 31, 33, 34, 35 so considerados de alto risco para a transformao das
leses em neoplasia
31,221
. Os diferentes critrios diagnsticos empregados para deteco
da infeco pelo HPV (clnico, citopatolgico ou usando tcnicas de biologia molecular)
inviabilizam comparaes referentes frequncia dessa infeco em gestantes
50,222
.
As modificaes e adaptaes gravdicas que ocorrem no organismo materno,
resultando no aumento de umidade genital da gestante, facilitam o aparecimento e
exacerbao das manifestaes dessa infeco. Junta-se a isto a exacerbao destas
leses observadas entre PVHIV, indicando que a gestante portadora do HIV tem risco
objetivamente maior de exacerbao de suas leses condilomatosas do que mulheres
no gestantes e no portadoras do HIV. Por esses motivos, o diagnstico clnico do
HPV no perodo gestacional pode ser facilitado
223
.
103
Complicaes maternas e fetais
Em gestantes vivendo com o HIV e portadoras do HPV com leses clinicamente
evidenciadas, observa-se frequncia mais elevada de complicaes, como abortamen-
to, rotura prematura das membranas, restrio de crescimento intratero, prematu-
ridade e corioamnionite. No entanto, essas complicaes dependem das outras con-
dies associadas ao HPV e parecem no depender do vrus (infeco pelo gonococo,
vaginose bacteriana, tricomonase, hepatite B e C, infeco pelo vrus da imunodefici-
ncia adquirida, estreptococo do grupo B, entre outras).
Do ponto de vista obsttrico, ressalta-se a possibilidade de transmisso vertical do
HPV, que pode ocorrer por via hematognica transplacentria, por contaminao via
ascendente ou no canal do parto, potencialmente causando a complicao mais temida
no binmio HPV/gestao, a papilomatose de laringe
32
. Entretanto, essa associao no
tem sido verificada em nosso meio, talvez, em decorrncia de menor prevalncia dos
tipos virais especificamente ligados papilomatose laringeana
224
. O percentual mnimo
de crianas expostas ao HPV e que se contaminaram em relao ao nmero elevado
de crianas expostas e que no se contaminaram deve ser considerado para qualificar
a transmisso vertical do HPV como de baixa efetividade na disseminao desse vrus.
A literatura tambm aponta a raridade desta complicao, felizmente
223
.
Detectar o HPV-DNA no aspirado gstrico do recm-nascido no confirma con-
taminao exclusiva no canal de parto. Por sua vez, a constatao de HPV-DNA no
lquido amnitico e a contaminao em casos de cesrea com bolsa ntegra sugerem
a transmisso transplacentria
225-227
. Por esses motivos, acredita-se que a cesrea no
protege todas as crianas da transmisso vertical
32
.
Diagnstico
Dados de anamnese como parceria sexual mltipla, soropositividade para o HIV,
hbitos higinicos deficitrios, outras infeces genitais e passado de leses condiloma-
tosas so valiosas para a hiptese diagnstica de infeco pelo HPV. O relato de leso
verrucosa nos genitais, associada ou no a prurido, corrimento ou ulcerao esto
fortemente ligados ao diagnstico dessa virose.
Leses exofticas do HPV manifestam-se com aspecto papilar, com aparncia de
couve-flor, nicas ou mltiplas, localizando-se na vulva, perneo, vagina, colo do tero,
nus e meato uretral.
A citologia cervicovaginal e a colposcopia so imprescindveis nesse atendimento
pr-natal, pois do ponto de vista prtico, diagnosticam quase a totalidade dos casos
dessa infeco, reservando a bipsia para as leses planas e endofticas. Na citologia,
os aspectos mais caractersticos da infeco HPV so a coilocitose (principal), a disce-
ratose e a binucleao
32
.
104
Mesmo detectando antgenos virais, o exame imuno-histoqumico (imunofluo-
rescncia ou imunoperoxidase) considerado limitado, visto que no diferencia os
diversos subtipos do HPV. Por sua vez, as tcnicas de biologia molecular possibilitam
identificar os vrios subtipos do HPV, alm de apresentarem boa sensibilidade e especi-
ficidade. Entre essas tcnicas, as mais utilizadas so a PCR e a hibridizao pelo mtodo
da captura do antgeno
228-230
. Entretanto, sua utilizao durante a gravidez no contri-
bui para mudana da conduta teraputica nesse perodo especfico, sendo, portanto,
dispensvel nesse perodo.
Tratamento
Antes de qualquer medida teraputica para destruir as leses provocadas pelo
HPV durante a gestao de mulheres portadoras do HIV, orienta-se o controle das
infeces associadas, com o objetivo de evitar as infeces secundrias.
Como regra bsica, durante a gravidez, preferem-se os tratamentos fsicos que
destroem a leso. Entre eles, podem ser utilizados a eletrocauterizao, criocauteri-
zao, laser de CO
2
e mtodos cirrgicos
4,32
. A exciso cirrgica pode complicar com
perda sangunea excessiva (recomenda-se sua execuo em sala cirrgica) e permite a
implantao viral no tecido perilesional, mas no contraindicada nesse perodo.
Em leses extensas, cuja teraputica pode resultar em mutilaes vulvares,
prudente aguardar o perodo puerperal para tratamento. Nesse perodo, observa-se
notvel reduo das leses, facilitando-se a abordagem e reduzindo-se as taxas de de-
formidades genitais decorrentes dessa interveno.
Os mtodos qumicos, quimioterpicos e imunoterpicos so contraindicados du-
rante a gravidez, pois so embriotxicos (podofilina, podofilotoxina e o 5-fluoruracil).
Por interferirem nas funes do fgado, da medula ssea e do sistema imune materno
e fetal, as medicaes imunoestimulantes tambm no so indicadas no perodo ges-
tacional. A limitao do cido tricloroactico se prende ao fato de no ser conhecido
seu padro de absoro pela pele e o risco de provocar vasoconstrio dos vasos
umbilicais, consequentemente hipxia fetal. Utilizar concentraes menores que 80%
prolonga a teraputica, incrementando as taxas de evaso ao tratamento
50
.
O embasamento derivado da observao sistematizada tornou majoritria a
orientao de parto normal para resolver as gestaes de mulheres portadoras do
HPV, conduta orientada tambm pelo CDC (2010)
32
. Entretanto, a cesrea ser indi-
cada nos casos em que as leses obstruam o canal de parto. Alm do quadro distcico
em questo, as taxas de lacerao aumentam, consequentemente, elevando o risco de
catastrficas hemorragias.
Encerrando este captulo sobre as infeces genitais e suas influncias sobre o
prognstico gestacional de mulheres portadoras do HIV, parece que a lio mais im-
105
portante para obstetras e ginecologistas de que essas infeces em gestantes (direta
ou indiretamente) trazem prejuzo tanto materno quanto perinatal. De posse das in-
formaes disponveis na literatura a concluso que o custo/benefcio do diagnstico
e do tratamento favorvel sob todos os aspectos
231
.
Uso de medicamentos durante a gravidez
A avaliao da segurana para o feto segue a normatizao do Food and Drug Ad-
ministration (FDA, 2005)
232
dos Estados Unidos da Amrica, como se segue:
Categoria A: Estudos controlados em humanos no demonstraram risco para o
embrio ou feto;
Categoria B: Estudos em animais no demostraram risco para o embrio ou
feto, mas no existem suficientes estudos bem controlados em humanos. O uso
da droga justificado quando necessria;
Categoria C: Os estudos em animais comprovam toxicidade fetal, mas o risco
desconhecido para embries ou fetos humanos por falta de estudos suficiente-
mente especficos na populao. Diante dessas afirmaes, o risco no pode ser
descartado nem confirmado. Nessa categoria, o potencial benefcio do uso da
droga pode justificar o risco potencial do seu uso;
Categoria D: Existem evidncias de risco para o feto humano. Estudos realiza-
dos ou comprovao aps o licenciamento demonstraram risco de leso fetal.
Tambm nesta categoria o potencial benefcio da droga pode superar o risco; e
Categoria X: Contraindicado na gravidez.
Sfilis congnita
A efetiva preveno e deteco da sfilis congnita depende da identificao da sfilis
na mulher gestante e, na pesquisa sistemtica de 100% das gestantes na sua primeira
consulta de pr-natal
233
, assim como no incio do terceiro trimestre e tambm no mo-
mento do parto
206
. A princpio, a possibilidade de tambm ter pelo menos uma consulta
para oferecer informaes e, se possvel, a pesquisa sorolgica de doenas que possam
afetar seu filho deveria ser oferecida a todos os parceiros sexuais das gestantes
166
.
No estado de So Paulo, foi publicada uma Nota Tcnica (SES-SP, 2007)
167
que
recomenda o devido acompanhamento do parceiro sexual da gestante diagnosticada
como portadora do Treponema pallidum. A nota tcnica supracitada teve como princi-
pais justificativas os seguintes parmetros:
A coinfeco entre as DST ocorre frequentemente;
Crianas expostas ao T. pallidum durante a gestao tm maior risco de adquirir o
HIV de origem materna;
106
O diagnstico e tratamento adequado e precoce da sfilis na gestao, em me
infectada pelo HIV, diminui o risco de a criana adquirir essa infeco;
O diagnstico precoce da infeco pelo HIV permite gestante a aplicao de
medidas profilticas que reduzem a transmisso vertical do vrus;
Gestantes podem apresentar falncia no tratamento com consequente risco de
interrupo precoce da gravidez (prematuridade) ou nascimento de crianas com
sfilis congnita; e
A coinfeco da sfilis/HIV pode se associar com falncia do tratamento da sfilis
ocasionando maior severidade da doenas fetal (hidropsia, hepatomegalia, pla-
centomegalia, ascite e elevao das transaminases fetais).
Deve ser lembrado que a definio de caso de sfilis congnita pautada em v-
rias situaes, que sero abordadas pela Vigilncia Epidemiolgica, entre elas: o no
tratamento do parceiro sexual
206
, portanto mais uma razo para a preveno desse
agravo, oferecendo a consulta de pr-natal a todos os parceiros sexuais de todas as
gestantes, independentemente da presena de qualquer agravo
166,167
. A definio de
caso de sfilis materna impacta objetivamente as taxas de sfilis congnita, preocupao
que est presente entre os pesquisadores da rea h mais de 20 anos e continua sendo
um problema na atualidade
197,234
.
A sfilis congnita o resultado da disseminao hematognica do Treponema palli-
dum, da gestante infectada no tratada ou inadequadamente tratada para o seu filho,
geralmente por via transplacentria
50
.
A transmisso da sfilis ao embrio/feto pode ocorrer em qualquer fase da doena.
A taxa de transmisso vertical (TV) em mulheres no tratadas de 70% a 100% na
fase primria e secundria da doena e de aproximadamente 30% na fase latente da
infeco materna. A TV do Treponema pallidum na sfilis tardia evento rarssimo, visto
que a presena do microrganismo na circulao nesta fase da doena tambm rara.
Sabe-se que possvel prevenir e evitar a sfilis congnita apenas com o cuidado
pr-natal disponvel, adequado e acessvel para todas as gestantes.
Dentre os problemas relacionados sfilis congnita e ao atendimento pr-natal,
destacam-se os seguintes
206
:
Anamnese inadequada;
Sorologia para sfilis no realizada nos perodos preconizados (1 e 3 trimestres);
Interpretao inadequada da sorologia para sfilis;
Falha no reconhecimento dos sinais de sfilis maternos;
Falta de tratamento do parceiro sexual; e
Falha na comunicao entre a equipe obsttrica e peditrica.
Dada a dificuldade do diagnstico da infeco em crianas assintomticas, a orien-
tao que vem sendo adotada no Brasil e em vrios pases desenvolvidos, como os Es-
107
tados Unidos, a de empregar critrios diagnsticos de alta sensibilidade, mas de baixa
especificidade, no sentido de que qualquer recm-nascido potencialmente infectado e
sua me seja abordado durante a poca em que ambos tm acesso ao servio de sade,
ou seja, o perodo pr e peri-parto e o perodo neonatal imediato. Essa conduta, que
inclui o tratamento de casos presuntivos, nos quais o diagnstico baseado em critrios
epidemiolgicos e clinicolaboratoriais, deve persistir at que novas tecnologias permitam
traar uma linha divisria mais firme entre pacientes infectados e no infectados
206
.
A criana com sfilis congnita ao nascer j pode se encontrar gravemente doente
ou com manifestaes clnicas menos intensas ou aparentemente saudvel, que a si-
tuao mais encontrada, vindo a manifestar a doena mais tardiamente, meses ou anos
depois, quando sequelas graves e irreversveis podem se instalar.
A sfilis congnita comporta-se como uma doena de amplo espectro clnico. Ela
se revela por meio de abortamento, natimorto (muitas vezes hidrpico), morte peri-
natal com quadro clnico tipo septicmico, ou mantm-se sob forma subclnica em
recm-nascidos assintomticos que podero apresentar alteraes em fases subse-
quentes da vida
235,236
. Hoje predominam as formas oligo ou assintomticas. Por isso
de suma importncia a triagem sorolgica da me tambm no momento do parto
205
.
Essa variedade de apresentaes clnicas decorrente de alguns fatores como o
tempo de exposio fetal ao treponema (durao da sfilis na gestao sem tratamen-
to), a carga treponmica materna, a virulncia do treponema, o tratamento da infeco
materna, a coinfeco materna pelo HIV ou outra causa de imunodeficincia.
O Treponema pallidum provoca placentite caracterizada macroscopicamente por
placentomegalia e palidez. Microscopicamente caraceriza-se por vilosite, vasculite e
imaturidade relativa do vilo. A transmisso direta do Treponema pallidum por meio do
contato da criana com o canal de parto pode ocorrer se houver leses genitais mater-
nas. Da mesma forma que a sfilis congnita precoce, o diagnstico deve ser estabele-
cido por meio da associao de critrios epidemiolgicos, clnicos e laboratoriais. Alm
disso, deve-se sempre estar atento possibilidade de exposio ao Treponema pallidum
a sfilis por meio de contgio sexual.
O tratamento adequado dos casos diagnosticados tanto da sfilis precoce quanto
da tardia, promove remisso dos sintomas em poucos dias. Porm as leses tardias
j instaladas, a despeito da interrupo da evoluo da infeco, no sero revertidas
com a antibioticoterapia.
Do ponto de vista tcnico, o diagnstico definitivo de sfilis congnita pode ser es-
tabelecido por meio da aplicao da pesquisa direta do Treponema pallidum (microsco-
pia de campo escuro ou imunofluorescncia direta), alm de estudos histopatolgicos.
Atualmente, a conduta preconizada pelos CDC (desde o ano 2000) e pelo Minis-
trio da Sade do Brasil (desde 2005) recomenda que todo recm-nascido de mes
108
soropositivas para sfilis realize alguns exames relacionados ao controle da sfilis cong-
nita
32,206
. So eles: o VDRL srico, o hemograma completo (considerar alterado diante
de hematcrito inferior a 35%, nmero de plaquetas abaixo de 150.000/mm3 e/ou
leucopenia ou leucocitose de acordo com as curvas de normalidade para as horas de
vida), Raios-X de ossos longos e o exame de lquor (considerar alterado at 28 dias de
vida se nmero de clulas for superior a 25/mm3 e/ou protenas acima de 150mg/dL
e VDRL, no se recomenda o uso do RPR). Apesar dessas recomendaes a puno
liqurica de todos os recm-nascidos na condio citada ainda encontra muita resis-
tncia por parte da equipe de sade.
No caso de natimorto ou bito fetal, o diagnstico de sfilis congnita deve ser
estabelecido considerando-se a histria clinicoepidemiolgica da me e o diagns-
tico clnico presuntivo quando a criana apresentar sinais
206
. O ideal seria o exame
necroscpico, mas esse no est disponvel para toda a rede de sade com a facili-
dade desejada.
Os testes sorolgicos permanecem como sendo a principal forma de se estabe-
lecer o diagnstico da sfilis. So divididos em testes no treponmicos (VDRL, RPR) e
treponmicos (TPHA, FTA-Abs, ELISA).
Torna-se imperativo lembrar que a cintica dos anticorpos no perodo neonatal
apresenta algumas particularidades, h passagem transplacentria de IgG materna du-
rante toda a gestao, especialmente no terceiro trimestre, e esta IgG s desaparece
por volta do oitavo ms de vida ps-natal. A presena de IgM no soro do recm-
nascido representa, em geral, produo prpria, enquanto a IgG pode ser somente de
origem materna ou ser um pool proveniente tanto da me quanto do feto. Toda inter-
pretao de resultados sorolgicos, baseados na dosagem de IgG no perodo neonatal,
necessita de comparao dos ttulos obtidos no recm-nascido com aqueles obtidos na
me, alm do acompanhamento longitudinal do exame na prpria criana
197
.
Na sfilis congnita, a utilizao dos testes treponmicos (TPHA, FTA-Abs, ELI-
SA), a pesquisa de anticorpos IgM no soro do recm-nascido pode resultar em apro-
ximadamente 10% de resultados falso-positivos e de 20%-40% de falso-negativos
(mesmo considerando que anticorpos IgM maternos no atravessam a barreira pla-
centria). Alm disso, a passagem transplacentria de anticorpos IgG maternos dificul-
ta tambm a interpretao dos resultados. Um melhor desempenho pode ser obtido
com a realizao da sorologia com o FTA-Abs 19s IgM, porm, esse exame ainda no
disponvel comercialmente, tornando-o no recomendvel na prtica clnica. Sendo
assim, a utilizao dos testes usuais disponveis no auxilia na confirmao especfica
dos casos em recm-nascidos, recomendando-se a concomitante anlise clinicoepi-
demiolgica de cada caso, especialmente o histrico da doena materna para a apli-
cao de condutas clnicas.
109
Em crianas maiores de 18 meses, o teste tem sua validade, j que os anticorpos
maternos j tero desaparecido da circulao da criana, traduzindo-se um resultado
positivo realmente em uma infeco.
O ideal, para facilitar e melhorar a qualidade dos servios assim como a eficcia
dos testes, que seja realizado de rotina o teste confirmatrio treponmico em toda
gestante com teste no treponmico reagente (a partir de ttulos de 1:1 o teste no
treponmico considerado reagente).
De acordo com as orientaes do Ministrio da Sade do Brasil (MS, 2005)
206
,
entre as vrias utilidades do VDRL (ou RPR) na sfilis congnita destacam-se:
Realizar triagem dos recm-nascidos possivelmente infectados, filhos de mes
com testes no treponmico reagente na gravidez ou parto, para que sejam in-
vestigados com exames complementares;
Permitir o seguimento do recm-nascido com suspeita de infeco. Caso os ttu-
los diminuam at a negativao, conclui-se que foi passagem passiva de anticorpos
maternos e no houve sfilis congnita. Caso os ttulos permaneam reagentes at
o terceiro ms de vida, a criana dever ser tratada, pois aps esse perodo as
sequelas comeam a se instalar;
Comparao dos ttulos do recm-nascido com os da me (se os ttulos forem
maiores que os da me uma forte evidncia de infeco congnita por sfilis); e
Seguimento do recm-nascido tratado. Os ttulos devero diminuir at a negativa-
o, que pode ocorrer at o fim do segundo ano nas crianas infectadas.
Importante salientar que nos recm-nascidos no reagentes, mas com forte sus-
peita epidemiolgica, devem-se repetir os testes sorolgicos aps o terceiro ms pela
possibilidade de positivao tardia (pode se tratar de crianas que se infectaram muito
prximo ao perodo do parto).
O teste no treponmico deve ser realizado para toda gestante no pr-natal e/
ou parto, devendo ser realizado no recm-nascido apenas quando algum resultado da
me foi reagente ou em casos de suspeita clnica de sfilis congnita.
Outros testes utilizados so o ELISA IgM e o Western-Blot IgM, porm esses ain-
da no so disponveis comercialmente em nosso meio.
O diagnstico de neurolues de extrema importncia no recm-nascido, tanto
em termos de tratamento como de acompanhamento. Entretanto, h grande dificulda-
de na afirmao de certeza da neurolues, posto que as alteraes liquricas em relao
celularidade, protenas e glicose so pouco especficas e a sorologia do LCR pouco
sensvel. Apesar dessas controvrsias, considera-se a realizao do exame lqurico
imprescindvel, diante de qualquer caso suspeito de sfilis congnita, com a finalidade
de afirmar ou descartar a presena de neurolues.
110
Recomenda-se a puno lombar para coleta de lquor de todos os pacientes sus-
peitos de sfilis congnita, com o objetivo de pesquisar a neurossfilis. No lquor
primordial a avaliao da celularidade, do perfil proteico e o VDRL, no sendo reco-
mendvel a realizao do RPR no lquor.
As alteraes mais frequentes so a hipercelularidade custa de linfcitos e a
hiperproteinorraquia, sendo esses encontros considerados como evidncias adicionais
para o diagnstico de neurossfilis. A partir do VDRL positivo no lquor podemos con-
cluir o diagnstico de neurossfilis, independentemente de haver alteraes na celulari-
dade e/ou na proteinorraquia. A diminuio na taxa de glicose ocasional.
Mais recentemente, testes para amplificao de cidos nucleicos, como a reao em
cadeia polimerase (PCR), vm sendo desenvolvidos e avaliados com resultados que indi-
cam aumento da sensibilidade (91%) para o diagnstico da infeco pelo Treponema palli-
dum. Entretanto, esses testes, alm do elevado custo e da complexidade de realizao,
ainda no esto disponveis comercialmente, estando limitados a centros de pesquisa.
Ressalta-se que nas situaes em que essas avaliaes complementares no forem
possveis, em funo da grande importncia epidemiolgica dessa condio, o recm-
nascido deve necessariamente ser tratado e acompanhado clinicamente, baseado na
histria clinicoepidemiolgica da me e no diagnstico presuntivo quando a criana
apresentar sinais e/ou sintomas de sfilis congnita.
Nenhuma criana ou purpera deve ter alta hospitalar antes do conhecimento do
seu resultado sorolgico, tanto do HIV como do Treponema pallidum
206
.
So includos nas indicaes para o tratamento de sfilis todos os recm-nascidos
diagnosticados como sfilis confirmada ou provvel, ou seja, inclui os neonatos com
VDRL/RPR positivo e com achados clnicos e/ou laboratoriais e/ou radiolgicos da do-
ena e aqueles assintomticos cujo tratamento materno no foi feito ou adequadamen-
to
206
documentado. Tambm inclui tratamento incompleto, tratamento que no tenha
utilizado penicilina, se foi realizado nas ltimas quatro semanas anteriores ao parto e
se o(s) parceiro(s) sexual(is) da gestante com sfilis, no foi(ram) tratado(s) adequa-
damente
206
. Deve-se ainda tratar a criana assintomtica quando os ttulos maternos
no caram aps tratamento adequado na gestao, se a me apresenta evidncias de
reinfeco ou caso o seguimento da criana no possa ser assegurado. Diante de mes
com sfilis primria no terceiro trimestre da gestao e ainda soronegativas, tambm
devem ter seus recm-nascidos igualmente tratados.
Apesar da raridade de estudos controlados e randomizados na literatura, a ex-
perincia mostrou que a penicilina continua sendo a droga de escolha, mostrando a
absoluta superioridade em relao a outros antibiticos tanto para o tratamento da
sfilis adquirida quanto da sfilis congnita. A penicilina tem ao bactericida desde que
usada com doses e intervalos corretos. Cabe lembrar que a teraputica realizada na
111
gestante trata o feto tambm. Se houver comprovada alergia materna penicilina, o
uso de drogas alternativas, como a eritromicina, no tratar a infeco fetal. Somente
o esquema completo e com penicilina considerado treponemicida considerando o
tratamento fetal.
O esquema de tratamento atualmente recomendado pelo Ministrio da Sade
206

o que se segue:
Tratamento do recm-nascido at o 28 dia de vida
O tratamento da sfilis congnita nesta fase considera algumas particularidades,
como se segue:
A. Recm-nascido de me com sfilis no tratada ou inadequadamente
tratada, independentemente do resultado do VDRL do recm-nascido
A1. Se houver alteraes clnicas e/ou sorolgicas e/ou radiolgicas e/ou hematol-
gicas, tratar utilizando a penicilina G cristalina (50.000 UI/Kg/dose, EV, de 12/12
h, nos primeiros 7 dias de vida, seguindo-se o esquema de 8/8 h, aps 7 dias de
vida). O esquema total deve durar 10 dias. A penicilina G procana (50.000 UI/Kg/
dia, IM, durante 10 dias) um esquema considerado alternativo;
A2. Se houver alterao liqurica (neurossfilis), tratar utilizando penicilina G crista-
lina (50.000 UI/Kg/dose, EV, de 12/12 h, nos primeiros 7 dias de vida e de 8/8 h
aps 7 dias de vida). O tratamento completo deve durar 10 dias; e
A3. Se no houver alteraes clnicas, radiolgicas, hematolgicas e/ou liquricas e
a sorologia do recm-nascido for negativa, com garantia de acompanhamento
da criana, o tratamento indicado a penicilina G benzatina (50.000 UI/Kg, IM
em dose nica). Na impossibilidade em garantir o acompanhamento, o recm-
nascido dever ser tratado com o esquema A1.
B. Recm-nascidos de mes adequadamente tratadas
Para essas crianas, indica-se a realizao do VDRL em amostra de sangue pe-
rifrico. Se o resultado for reagente com titulao maior do que a materna e/ou na
presena de alteraes clnicas sugestivas de sfilis congnita, realizar hemograma, ra-
diografia de ossos longos e anlise do LCR.
B1. Se houver alteraes clnicas e/ou radiolgicas e/ou hematolgica sem alteraes
liquricas, o tratamento dever ser feito como em A1; e
B2. Se houver alterao liqurica, o tratamento dever ser feito como em A2.
C. Recm-nascidos de mes adequadamente tratadas
Para essas crianas, indica-se a realizao do VDRL em amostra de sangue perifrico.
112
C1. Se o recm-nascido for assintomtico e o VDRL no for reagente, proceder ape-
nas ao seguimento clnico-laboratorial. Na impossibilidade de garantir o segui-
mento, deve-se proceder o tratamento com penicilina G benzatina (50.000 UI/
Kg, IM, dose nica); e
C2. Se o recm-nascido for assintomtico e tiver o VDRL reagente, com ttulo igual
ou menor que o materno, acompanhar clinicamente. Na impossibilidade do se-
guimento clnico, investigar e tratar como A1 (sem alteraes de LCR) ou A2 (se
houver alteraes no LCR).
Tratamento da criana aps o 28 dia de vida
Crianas com quadro clnico e sorolgico sugestivos de sfilis congnita devem ser
cuidadosamente investigadas, obedecendo-se rotina acima referida.
Confirmando-se o diagnstico, realizar o tratamento conforme preconizado, ob-
servando-se o intervalo das aplicaes que, para a penicilina G cristalina, deve ser de
4/4 h, e para a penicilina G procana, de 12/12 h, mantendo-se os mesmos esquemas
de doses recomendados, respeitando-se as doses mximas de penicilina G cristalina
de 100.000UI/Kg/dia quando no h comprometimento de sistema nervoso central e
150.000UI/Kg/dia para neurolues.
Quando ocorre interrupo do tratamento (por qualquer motivo) por mais de
um dia, este dever ser reiniciado com o esquema preconizado, sendo isso vlido tanto
para o perodo neonatal (at o 28 dia de vida) como ps-natal (aps o 28 dia de vida).
Os dados da literatura cientfica nacional e internacional disponveis at o mo-
mento no permitem recomendao de outro antibitico para o tratamento da sfilis
congnita, conforme j foi descrito. Isso vlido tambm para crianas que tm o diag-
nstico da sfilis congnita no transcorrer de algum outro tratamento (por exemplo
ampicilina para septicemia), devendo ser desconsiderado esse curso de antibitico
prvio (que no foi a penicilina) e iniciar o esquema preconizado para sfilis conforme
recomendao acima
206
.
No h necessidade de isolar os recm-nascidos portadores de sfilis congnita,
mas as precaues universais so particularmente importantes manipulao desses
pacientes. Passadas as primeiras 24 horas aps o incio da antibioticoterapia, o risco de
transmisso da doena mnimo. Ressalta-se que os filhos de mes soropositivas para
HIV no precisam de regimes teraputicos diferenciados, podendo seguir as diretrizes
acima propostas.
Devido ao maior risco de falha teraputica e de envolvimento do sistema ner-
voso central, os recm-nascidos expostos ao HIV devem ser acompanhados com
maior cuidado e ateno, com seguimento clnico e sorolgico frequentes aps a
alta hospitalar
32
.
113
Todo recm-nascido de me soropositiva para sfilis deve ser acompanhado por
pelo menos dois anos, de acordo com os seguintes parmetros:
Recm-nascidos que no atingiram os critrios diagnsticos de sfilis congnita e,
portanto, no foram tratadas no perodo neonatal, devem realizar exame clnico
minucioso com 1, 2, 3, 6 e 12 meses de vida, acompanhados de reao sorolgica
quantitativa no treponmica com 3, 6 e 12 meses de vida. Aos 12 meses de vida
recomendvel realizar tambm um teste treponmico. Se os ttulos do VDRL/
RPR estiverem caindo nos primeiros trs meses e forem negativos no sexto ms
ou com um ano de idade, acompanhados por um FTA-Abs negativo aos 12 meses,
considera-se que o lactente no foi afetado pela sfilis congnita ou foi tratado de
maneira adequada durante a vida fetal. Caso contrrio, deve-se realizar a reavalia-
o diagnstica e ao tratamento adequado;
Recm-nascidos tratados para sfilis congnita no perodo neonatal devem realizar
seguimento ambulatorial mensal at o 6 ms de vida e bimensal do 6 ao 12
ms, com exames clnicos minuciosos, acompanhados por reaes sorolgicas
quantitativas no treponmicas, realizando-se VDRL com 1, 3, 6, 12 e 18 meses
de idade, interrompendo a realizao do teste quando este apresentar dois resul-
tados repetidamente negativos. Se os ttulos do VDRL/RPR estiverem caindo nos
primeiros trs meses e forem negativos entre seis meses a um ano, considera-se
que a criana foi tratada de forma adequada;
Em toda criana com sfilis congnita, recomenda-se o acompanhamento oftal-
molgico, neurolgico e audiolgico semestral at os dois anos;
Nos casos em que o LCR mostrou-se alterado, deve ser realizada uma reavaliao
liqurica a cada 6 meses at a sua normalizao; alteraes persistentes indicam
necessidade de reavaliao clinicolaboratorial completa e retratamento; espera-
se tambm no lquor negativao do VDRL at o sexto ms de vida quando a
criana foi adequadamente tratada; e
Nos casos de crianas tratadas de forma inadequada, na dose e/ou tempo do
tratamento preconizado, deve-se convocar a criana para reavaliao clinicolabo-
ratorial e reiniciar o tratamento da criana, obedecendo aos esquemas anterior-
mente descritos.
Em 1986, a sfilis congnita passou a ser considerada uma doena de notificao
compulsria
206
, ou seja, todos os casos devem ser informados aos servios pblicos de
vigilncia epidemiolgica. Dessa forma, o governo inicia um sistema de informao,
que tem como principal objetivo subsidiar as aes de controle da doena.
As aes para a meta de Eliminao da Sfilis Congnita, no podem se con-
centrar exclusivamente no momento do parto. Nesse sentido, a proposta para a eli-
minao da sfilis congnita, isso , evitar ou interromper a transmisso da sfilis ad-
114
quirida materna para seu concepto, deve ser antecipada para o perodo gestacional,
possibilitando o diagnstico, o tratamento e inclusive a notificao dessa gestante ao
Sistema de Vigilncia Epidemiolgica
197,206
. Deve ser ressaltada no s a importncia do
tratamento adequado da gestante infectada, mas tambm de seu parceiro durante o
pr-natal
166,167
. Observa-se que em muitos casos a gestante recebe o tratamento ade-
quado, o mesmo no acontecendo com o seu parceiro sexual. Como consequncia, a
gestante pode ser infectada novamente, e, consequentemente, o seu filho, mantendo
a cadeia de transmisso.
Violncia sexual
A violncia sexual um grave problema de sade pblica, com ocorrncia em
todo o mundo, atingindo pessoas de ambos os sexos em qualquer faixa etria.
Sabe-se que a infeco por HIV associada com discriminao e estigma, como
tambm com riscos de desordens psiquitricas e abuso sexual. So escassas as contri-
buies na literatura sobre essas associaes, embora esse trio (HIV, distrbio psiqui-
trico e abuso sexual) seja comum
237,238
.
Relatos da 4 Conferncia Africana de Aspectos Sociais na Pesquisa de HIV/AIDS
referem que a violncia sexual contra mulheres portadoras do HIV perpetrada por
parceiros (21%), e tambm por familiares e amigos
239
. Adicionalmente, pesquisas do
NIMH Multisite HIV/STD Prevention Trial for African American Couples Group (NIHM,
2010)
240
indicaram que existe elevada vulnerabilidade emocional futura em pessoas
vtimas de abuso sexual.
Definio
Segundo Bechtel (2010)
241
, a definio de violncia sexual inclui trs componen-
tes: 1) Uso de ameaa, fora fsica ou intimidao; 2) Contato sexual; e, 3) O no con-
sentimento da vtima.
Epidemiologia e consideraes clnicas
Em reviso bibliogrfica de publicaes oriundas de 21 pases confirmou-se que
o abuso sexual infantil um problema internacional e que sua prevalncia estimada
entre 7% a 33% para mulheres e de 3% a 29% para homens
242
.
A prevalncia de DST em vtimas de violncia sexual depende de muitos fatores,
incluindo a idade da vtima. Em crianas at 12 anos depender do tipo de exposio e
dos sintomas genitais referidos, visto que muitas crianas com infeces assintomticas
jamais entraro para as estatsticas. Entre adolescentes, considerando pessoas entre 12
e 18 anos, depender, entre outros fatores, da atividade sexual consentida prvia. En-
115
tre adultos a prevalncia da dualidade violncia sexual e DST depender da prevalncia
regional dessas doenas
241
.
O abuso sexual na infncia est relacionado com maior risco de aquisio de DST,
justificando recomendaes especficas de intervenes para identificao, preveno
e tratamento dessas infeces
243
. O impacto da violncia sexual tambm acarreta trau-
mas fsicos, traumas psicolgicos e gravidez.
Em crianas, o isolamento de agentes de DST pode ser indicador de abuso sexual
e deve ser cuidadosamente avaliado. O diagnstico de sfilis, gonorreia e clamidase ge-
nital aps o perodo neonatal, so, at provar o contrrio, evidncias de abuso sexual
32

e devem ser notificadas compulsoriamente Vara da Infncia e Juventude, atendendo
ao Artigo 13 do Estatuto da Criana e Adolescente
244
.
Crianas com suspeita diagnstica de DST devem ser investigadas para outras DST
(sfilis, gonorreia, clamidase, hepatites virais e HIV), inclusive aquelas assintomticas
245
.
De acordo com Bechtel (2010)
241
, as seguintes condies clnicas podem ser usa-
das para confirmao do abuso sexual:
Comportamentos sexualmente reativos (criana com expresses verbais e/ou
corporais relacionadas com abuso sexual);
Presena de trauma penetrante genital, sem histria prvia de trauma genital no
intencional;
Presena de produtos de smen ou gestao em menores; e
Presena de DST fora do perodo de incubao de transmisso perinatal (Neisse-
ria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis e Treponema pallidum).
Entretanto, nem todos os agentes de DST isolados podem significar transmisso
por contato sexual, tais como casos de infeco por papilomavrus (HPV) e her-
pes simples (HSV).
Em relao infeco pelo HPV, considerando-se seu perodo de incubao vari-
vel e prolongado, o grande nmero de infeces assintomticas e diferentes modos de
transmisso so fatores de confuso e um dilema no diagnstico de abuso sexual sem
outras evidncias de sua ocorrncia.
Importante relembrar a importncia da anlise do contexto familiar, a avaliao
psicolgica da criana (alm da histria referida), devendo-se ter o cuidado de evitar
questionrios repetitivos na investigao.
A infeco por herpes simples, considerando-se sua transmisso por autoinocu-
lao deve ser cuidadosamente avaliada em crianas sem outras evidncias de abuso.
Embora as DST em crianas possam evoluir sem sinais clnicos, os seguintes sin-
tomas, quando presentes, de acordo com o CDC (2010)
32
, podem ser associados a
esses diagnsticos:
116
Secreo, dor, odor ou prurido genital;
Sintomas urinrios; e
Leses genitais
Diagnstico laboratorial
Para o diagnstico laboratorial das DST na infncia, com exceo dos mtodos
sorolgicos, devem ser realizados com testes de alta especificidade, a fim de no
resultarem em falsos positivos e, consequentemente, notificao equivocada com
elevado potencial de provocar graves danos ao ncleo familiar. No entanto, em
crianas sexualmente abusadas as tcnicas precisam ser tambm de elevada sensibi-
lidade, haja vista o grande nmero de resultados falsos negativos quando se prioriza
apenas a especificidade
246
.
Tratamento
O tratamento das DST em crianas deve seguir as mesmas indicaes do adulto,
j referidas neste manual, com exceo do uso das quinolonas e a observao da dosa-
gem adequada por Kg/peso
235
.
Sfilis primria: Penicilina benzatina (50.000UI/kg, IM, dose nica, sendo a dose
mxima: 2.400.000 UI, 1.200.000 UI em cada glteo);
Sfilis secundria e latente: Penicilina benzatina (50.000UI/kg, IM, repetir aps
uma semana, sendo a dose semanal mxima de 2.400.000UI. Dose total do trata-
mento ser de 4.800.00 UI);
Sfilis tardia (latente tardia ou terciria): Penicilina benzatina (50.000UI/kg,
IM semanal, durando trs semanas. A dose semanal mxima 2.400.000UI e a
dose total ser de 7.200.000 UI);
Gonorreia: Ceftriaxona (250mg, IM, dose nica); e
Clamdia: Azitromicina (20mg/kg, VO, dose nica, sendo a dose mxima de 1,0g).
Abordagem para as vtimas de violncia sexual
O atendimento s vtimas de violncia sexual deve ser realizado por equipe multi-
profissional, competente, sensibilizada e capacitada para tal. O acolhimento ao primei-
ro contato fundamental, considerando o estado emocional da vtima, com a finalida-
de precpua de estabelecer vnculo seguro e garantir o sigilo profissional.
Quando vtima de abuso sexual, o exame fsico de PVHIV deve ser realizado com
ateno especial para os traumas genitais e extragenitais. Dever submeter-se a coleta
de amostras de acordo com o local da agresso (oral, vaginal, retal) e de sangue para
realizao de sorologias do tempo zero (VDRL, VHB e VHC). Tambm est indicada
117
a dosagem de gonadotrofina corinica para adolescentes e mulheres em fase de ativi-
dade sexual e reprodutiva. Todos os dados da histria e exame fsico devem ser anota-
dos no pronturio detalhadamente, posto que podem ser requeridos pela justia para
fazerem parte do processo.
Profilaxias ps-exposicionais para PVHIV em situao
de violncia sexual
As profilaxias ps-exposicionais (PEP) para as DST (sfilis, gonorreia, clamidase,
tricomonase e hepatite por vrus B) em PVHIV devem ser oferecidas quando ocor-
rer relao vaginal, anal ou oral com ejaculao, no prazo de at 72 horas. Para isso,
seguem-se as orientaes do CDC (2010)
32
.
Profilaxia da sfilis e gonorreia: Ceftriaxona (250mg, IM, em dose nica). Cefi-
xime uma alternativa (400mg, VO, em dose nica), mas no existe no mercado
brasileiro;
Profilaxia da clamidase: Azitromicina (1,0g, VO, em dose nica);
Profilaxia da tricomonase: Metronidazol (2,0g, VO, em dose nica). Devido
elevada taxa de distrbios gstricos em decorrncia do uso de vrias medicaes
utilizadas por VO concomitantemente (incluindo a anticoncepode emergncia
em mulheres), pode-se aguardar uma semana para administrao da profilaxia
para tricomonase, visto que no uma infestao que coloca a vida dessa pessoa
em risco. Apesar de lgico, no entanto, tudo isso deve ser considerado a juzo do
profissional sobre a garantia de retorno; e
Profilaxia da hepatite B: O tempo para administrao da imunoprofilaxia para
o vrus da hepatite B deve ser de at 72 horas para a vacina e de at 14 dias para
a imunoglobulina hiperimune para hepatite B (0,06ml/Kg, IM, dose nica), embora
se recomende como ideal o uso concomitante dos dois produtos, administrados
em grupos musculares diferentes.
Consideraes especiais
O prazo para a quimioprofilaxia das DST no virais ainda no bem estabeleci-
do, considerando-se o tempo de multiplicao dos diversos agentes infecciosos,
porm recomenda-se o mais precoce possvel. Sabe-se que doena inflamatria
plvica (DIP) em mulheres violentadas ocorre com frequncia trs vezes maior;
No se indica PEP em situaes de abuso crnico e uso de preservativo pelo
agressor; e
118
Lembrar que a vacina para Hepatite B pertence ao calendrio do Programa Na-
cional de Imunizaes (PNI), para a faixa etria de 0-24 anos e para adultos sus-
cetveis que vivem com HIV;
Em relao ao agressor, quando identificado, recomenda-se colher sorologias
(sob consentimento) para HIV, VHB, VHC e sfilis; e
Caso o agressor no seja sororeativo para o HIV e a vtima sabidamente portadora
do HIV, deve ser oferecido a ele a profilaxia com antirretrovirais (dois inibidores
da transcriptase reversa analgos de nucleosdeos associado a dois inibidores da
protease), administrados por VO, de 12/12 horas, por um perodo de quatro se-
manas. Indica-se a zidovudina (300mg) associada lamivudina (150mg), que existe
em formulao disponvel no mercado, junto com o lopinavir (200mg) associado
ao ritonavir (50mg), em formulao tambm existente no mercado brasileiro.
Anticoncepo de emergncia
A anticoncepo de emergncia (ACE) deve ser oferecida para adolescentes e
mulheres expostas gravidez como preconizado pela Norma Tcnica-2010 do Minis-
trio da Sade (MS, 2010b)
247
, at 5 dias, com taxa significantemente menor de evitar a
gravidez quanto mais tardia esta interveno for implementada. Ela pode ser realizada
com progestgeno (levonorgestrel) ou com anticonceptivos hormonais orais combina-
dos (AHOC), conhecido como Mtodo de Yuzpe.
A primeira escolha a utilizao do levonorgestrel 1,5mg, VO, em dose nica,
tomar os dois comprimidos de uma vez). Se a paciente preferir, pode ingerir um com-
primido, VO, de 12/12 horas. O mais seguro a dose nica, com ingesto assistida.
A segunda escolha a utilizao de plulas anticoncepcionais, configurando o que se
denomina de Mtodo de Yuzpe. Nessas plulas encontra-se o levonorgestrel-0,25mg
associado a etinilestradiol- 0,05mg, orientando-se a ingesto de 2 plulas, VO de 12/12
horas ou as 4 plulas em dose nica se a paciente preferir. O nmero de plulas preco-
nizadas quando se utilizam associaes contendo levonorgestrel-0,15mg e etinilestra-
diol- 0,03mg de 4 plulas, VO, de 12/12 horas ou 8 plulas, VO, em dose nica se a
paciente preferir. A despeito das disponibilidades vrias, na prtica prefere-se a admi-
nistrao do levonorgestrel isolado.
Seguimento
O seguimento deve ser realizado tambm com equipe multiprofissional especiali-
zada, com acompanhamento clnico e psicossocial.
As sorologias devem ser repetidas em 45 dias, 3 e 6 meses, enfatizando-se a pre-
veno de DST neste perodo.
119
O acompanhamento psicolgico pode se estender por um tempo mais prolongado e
tambm aos familiares, visando minimizar os transtornos relacionados violncia sofrida.
A notificao deve ser feita na Ficha da Vigilncia Epidemiolgica do Ministrio da
Sade
247
, que se tornou compulsria a partir de janeiro de 2011. Deve ser preenchida
pela equipe de sade nos casos de violncia em crianas, adolescentes, mulheres e
homens. Recomenda-se cuidado especial para a ocorrncia desta violncia em idosos,
muitas vezes no declarada pelos pacientes.
Anticoncepo para pessoas vivendo com o HIV
Os profissionais de sade que acompanham mulheres infectadas pelo HIV devem
ter conhecimento das questes relacionadas contracepo evitando a ocorrncia
de gestaes no desejadas. Mulheres em idade frtil devem ser orientadas sobre to-
dos os mtodos contraceptivos, da necessidade do uso do preservativo mesmo que
o parceiro tambm seja portador do HIV, sejam esclarecidas do risco e possibilidade
de preveno da transmisso vertical deste vrus. Se necessrio, a paciente deve ser
referenciada para um servio de anticoncepo para receber as orientaes de que
necessita. O aconselhamento para anticoncepo ainda no uma ao sistemtica
nos servios de sade em nosso meio e os profissionais tm dificuldade em realiz-lo,
especialmente neste grupo de pacientes
156
.
Os mtodos contraceptivos hormonais, particularmente os contraceptivos orais
podem apresentar interaes medicamentosas resultando em modificao na eficcia
contraceptiva (aumento ou reduo) por interagirem com os antirretrovirais. Dessa
interao podem resultar alteraes tanto na concentrao srica dos contraceptivos
hormonais quanto dos antirretrovirais eventualmente sendo utilizados concomitan-
temente. Isso ocorre porque esses dois grupos de medicamentos utilizam o mesmo
aparato enzimtico para sua metabolizao.
A utilizao de ritonavir, amprenavir, lopinavir+ritonavir, nevirapina e efavirenz
podem estar associados a uma reduo da eficcia dos contraceptivos orais. A nevi-
rapina induz as enzimas que metabolizam o etinilestradiol, o que leva a uma reduo
clinicamente relevante na rea sob a curva dos contraceptivos orais contendo esse
agente. Por sua vez, o indinavir est associado a um aumento de 24% nos nveis de eti-
nilestradiol e 26% nos nveis de noretindrona nos pacientes que utilizam contracepti-
vos orais que contm esses agentes, sendo que essas alteraes no tm repercusses
clnicas. Os mdicos que tratam pacientes que esto sob risco de interaes medica-
mentosas devem rever a necessidade de uso de mtodos contraceptivos alternativos
ou ajuste de doses para as drogas em questo.
120
Uma srie de questes j surgiu acerca do possvel aumento do risco de transmis-
so ou aquisio do HIV para as pessoas em uso de contraceptivos hormonais. Existem
evidncias que, tanto os contraceptivos orais combinados quanto aqueles contendo
somente progestgenos, podem aumentar a liberao genital de HIV. Dados prove-
nientes de estudos epidemiolgicos so conflitantes e at o momento os resultados
so inconclusivos no que diz respeito relao entre esses mtodos contraceptivos e
as taxas de transmisso do HIV. Dessa forma, dada a sua eficcia, praticidade e segu-
rana os mtodos contraceptivos hormonais permanecem como uma opo adequada
para mulheres infectadas pelo HIV, as quais devem ser orientadas que esses contra-
ceptivos no protegem da transmisso do HIV e o uso consistente de preservativos
masculinos ou femininos deve ser enfatizado
4,248
.
Sobre o uso do dispositivo intrauterino (DIU) sabe-se que alm de aumentar as
taxas de DIP, aumenta tambm o volume do fluxo menstrual e o perodo de sangra-
mento, eventos que podem aumentar a vulnerabilidade infeco caso no se utilize
o preservativo concomitantemente. No entanto, as pesquisas sobre essa possibilidade
do DIU associar-se maior susceptibilidade para a transmisso do HIV tm demons-
trado resultados discordantes. Em recente avaliao meta-analtica da Cochrane Library
sobre a efetividade e risco do DIU de cobre facilitando a disperso do HIV, Hofmeyr et
al. (2010)
249
concluram que a resposta definitiva sobre essas dvidas ainda depende da
realizao de estudos controlados e especialmente desenhados para essas perguntas,
no havendo corpo de evidncias suficientes para indic-los ou contraindic-los nessa
populao. Alguns atenuantes para o seu uso nessas mulheres repousam na disponibili-
dade dos DIU com progesterona (reduzem o volume de sangramento), no utilizar em
mulheres com risco de outras DST e serem utilizados em associao com o preserva-
tivo. Com essas prerrogativas, o DIU uma vivel e segura opo contraceptiva para
essas mulheres. De outra forma, sem essas garantias a melhor estratgia talvez seja a
opo por outros mtodos contraceptivos.
Sendo o uso de preservativos preconizado tanto para preveno de outras DST
quanto para preveno da gravidez, sua utilizao deve ser reforada em mulheres em
uso concomitante de outro mtodo contraceptivo e tambm para mulheres na ps-
menopausa ou j submetidas laqueadura tubria
250
.
Alm das orientaes anticoncepcionais e uso de preservativo, devem ser enfa-
tizadas as prticas de sexo seguro, orientao para cessar uso de drogas ilcitas, bem
como a problemas como a violncia domstica e o abuso sexual, para que as necessi-
dades do paciente possam ser mais bem especificadas. Mulheres sob risco de violncia
domstica enfrentam maiores dificuldades na revelao para o parceiro do resultado
de um teste com resultado positivo, e muitas vezes no conseguem negociar o uso do
121
preservativo nas relaes sexuais. Essa situao pode ter tambm um impacto negati-
vo na adeso da paciente ao tratamento antirretroviral.
Em sntese (quadro 9), para a anticoncepo de PVHIV recomenda-se que sejam
obedecidas as orientaes sobre os critrios mdicos de elegibilidade dos mtodos
anticoncepcionais orientados pela World Health Organization (WHO, 2009)
251
, catego-
rizados da seguinte forma:
Categoria 1: O mtodo PODE ser usado sem restries;
Categoria 2: O mtodo PODE ser usado. As vantagens geralmente superam
riscos possveis ou comprovados;
Categoria 3: O mtodo NO DEVE ser usado, a menos que o profissional de
sade julgue que a mulher pode usar o mtodo com segurana; e
Categoria 4: O mtodo NO PODE ser usado, pois o risco inaceitvel.
Quadro 9. Sinopse das orientaes da WHO (2009)
251
para uso de medidas
anticonceptivas em mulheres infectadas pelo HIV
Mtodo Infectada pelo HIV Aids
Anticoncepcional oral combinado 1 1
Anticoncepcional injetvel combinado
Adesivo transdrmico
1 1
Progesterona via oral 1 1
Acetato de medroxi-progesterona ou Netem 1 1
Levonorgestrel ou etonogestrel 1 1
Levonorgestrel
Anticoncepo emergncia
1 1
DIU de cobre (Incio do uso) 2 3
DIU de cobre (Continuar o uso) 2 2
DIU com levonorgestrel (Incio do uso) 2 3
DIU com levonorgestrel (Continuar o uso) 2 2
Preservativo 1 1
Laqueadura tubria* 1 1
Vasectomia do parceiro* 1 1
* Para laqueadura tubrea e vasectomia devem ser observados o aconselhamento e o
consentimento.
122
Parte 6. Apoio e logstica
Contedo
Diagnstico laboratorial das DST nas PVHIV
Diagnstico laboratorial de infeces especficas
Padronizao de medicamentos e assistncia farmacutica
Autores
Regina Gomes de Almeida
Carmen Lcia Soares
Elcio Gazizi
Herculano Duarte Ramos de Alencar
123
Diagnstico laboratorial das DST nas PVHIV
Os exames laboratoriais, utilizados na pesquisa dos agentes etiolgicos das DST
constituem uma importante ferramenta para o diagnstico e deve ser realizado,
sempre que possvel, desde que no retarde o incio do tratamento (Oplustil et al.,
2005). A maior parte do contedo deste captulo baseia-se nas orientaes adapta-
das do Ministrio da Sade do Brasil (MS, 2006)
4
e do Canadian Guidelines on Sexually
Transmitted Infections 2008 Laboratory Diagnosis of Sexually Transmitted Infections
(CGSTI, 2008)
252
.
Princpios gerais
O paciente deve ser acolhido e devidamente orientado sobre cada uma das eta-
pas do processo desde o preparo at a entrega dos resultados de exames, o que pres-
supe uma boa articulao entre as equipes de assistncia e de laboratrio.
Local da coleta
Fazer a higienizao das mos antes e aps a coleta; e
A amostra deve ser coletada do stio da infeco, devendo-se ter cuidado para
no contamin-la com os tecidos adjacentes, rgos ou secrees.
Quantidade de amostra a ser colhida
Obter quantidade suficiente de amostra para as anlises que sero realizadas.
Requisio de exames
As requisies devem ser preenchidas adequadamente, com letra legvel, e de-
vem conter: nome, nmero do pronturio, data de nascimento, data da coleta,
unidade requisitante, tipo de amostra, exame solicitado, suspeita clnica, se faz
uso de antibitico e nome do profissional que coletou o material, de forma que
garanta a segurana e qualidade do exame.
Identificaao das amostras
As amostras devem ser corretamente identificadas, isto , com etiquetas conten-
do nome completo, nmero do pronturio, data e horrio da coleta.
Biossegurana
Antes de se realizar qualquer procedimento que envolva material biolgico de-
vem ser cumpridas as normas de biossegurana.
124
Tipos e caractersticas da amostra
Cervical
Depois de introduzir o espculo para ver o colo uterino, remova o exsudato va-
ginal e cervical sobrejacentes;
Inserir um swab estril 1-2 cm no canal endocervical, girar 180 e retirar para
a coleta de material endocervical (secreo e clulas), a base do diagnstico da
Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis;
A escolha do algodo deve ser baseada no tipo de teste a ser feito, portanto,
deve-se consultar o laboratrio que fornece o servio;
Obter uma amostra de Neisseria gonorrhoeae antes de tomar uma amostra para
Chlamydia trachomatis; e
Se a cultura para Neisseria gonorrhoeae, pode-se inocular diretamente no tubo
ou placa de cultura, ou ainda colocar o swab no meio de transporte.
Notas
As amostras do colo do tero no devem ser tomadas de meninas pr-pberes,
pois as DST nessa faixa etria envolvem a vagina no o colo do tero;
Obteno de vrios espcimes de colo do tero no costuma produzir descon-
forto e podem ser necessrios para realizar vrios testes; e
Em mulheres que sofreram histerectomia, coletar urina do primeiro jato.
Leses cutneo-mucosas
Vesculas
O fluido pode ser obtido por raspagem da base da vescula; e
Um mtodo alternativo limpar a vescula com um degermante e, aps secagem,
aspirar com uma seringa. Aps a coleta, tampar e selar o mbolo antes de trans-
portar para o laboratrio.
lceras
Avisar ao paciente que a coleta da amostra pode ser dolorosa;
Swab da base da leso para cultura, reao em cadeia da polimerase (PCR) ou
exame direto para o HSV;
Para o exame direto, obteno de material por raspagem suave a partir da base
da leso;
Para cultura, o uso do cotonete e o meio de transporte viral fornecido com o
kit de coleta;
125
Para a microscopia de campo escuro ou imunofluorescncia, quando disponvel,
coletar a amostra da seguinte forma:
Retirar as crostas ou detritos sobrejacentes;
Limpar a leso com soluo salina estril, sem conservantes e secar a rea;
Esfregar a leso com uma compressa de gaze estril e seca para provocar
exsudao de linfa;
Como ocorre exsudao, enxugar as primeiras gotas e aguardar o apareci-
mento de exsudato seroso relativamente claro;
Recolher o fluido em um tubo capilar, de pequeno calibre, seringa ou dire-
tamente em uma lmina para os testes de imunofluorescncia;
Selar o tubo, tampar a seringa ou imobilizar o mbolo antes do transporte;
Armazenar a 4C antes do transporte e entregar ao laboratrio dentro de
24 horas; e
Para cultivar o Haemophilus ducreyi necessrio um meio de cultura espe-
cial: obter um swab a partir da base da leso, evitando pus e colocar em um
tubo de transporte.
Faringe
Swab da faringe posterior e das criptas tonsilares;
Use o cotonete para inocular diretamente no meio de cultura apropriado, ou
coloc-la em um meio de transporte; e
Para crianas, obter aspirado nasofarngeo.
Nota
Esfregaos farngeos no tm valor na deteco de Neisseria gonorrhoeae da farin-
ge por microscopia e no so recomendados.
Reto
Inserir 2cm a 3cm do swab no canal anal, pressionar lateralmente para evitar ma-
terial fecal. Para a identificao de Chlamydia trachomatis importante obter c-
lulas epiteliais colunares;
Para identificao de Neisseria gonorrhoeae utilizando cultura ou Gram no ne-
cessrio a obteno de clulas epiteliais retais;
Se houver contaminao fecal visvel, elimine o cotonete e obtenha outra
amostra; e
Com anuscopia no lubrificada, utilizando apenas gua, a contaminao fecal pode
ser evitada e as amostras podem ser coletadas sob viso direta.
126
Nota
As amostras retais podem ser obtidas s cegas ou utilizando-se um anuscpio.
Este ltimo o preferido para pacientes sintomticos.
Uretra
Avisar ao paciente que a coleta da amostra pode ser dolorosa; que a mico
seguinte pode ser dolorosa e que o aumento da ingesto de lquidos ps-coleta
pode reduzir a concentrao da urina e, portanto, o desconforto;
Idealmente, o paciente no deveria ter urinado por pelo menos duas horas, visto
que h reduo da quantidade de exsudato, reduzindo a capacidade de deteco
de microrganismos;
Utilizar cotonete fino e seco com haste flexvel. Umedecer o algodo com gua
antes da insero pode ajudar a reduzir o desconforto;
Introduzir o swab lentamente (3-4cm nos homens; 1-2 cm nas mulheres), girar e
retirar lenta e suavemente; e
O cotonete pode ser usado para preparar um esfregao desenrolando-se len-
tamente as secrees para uma lmina e, ento, inocular diretamente no meio
apropriado de cultura ou colocar o swab no meio de transporte.
Notas:
Ordenhar o pnis de trs ou quatro vezes desde a base at a glande aumenta a
capacidade de detectar corrimento uretral inaparente; e
Em meninos pr-pberes e meninas, a coleta de amostra intrauretral no reco-
mendada. Deve-se obter amostra do primeiro jato de urina para identificao de
microrganismos utilizando-se tcnicas de Nucleic Acid Amplifcation Tests (NAATs).
Urina (primeiro jato)
O paciente no deve urinar por pelo menos duas horas antes da coleta urinria,
mas t-lo feito, no se ope realizao dos testes;
Proporcionar ao paciente um recipiente prova de vazamentos; e
Pea ao paciente para recolher apenas os primeiros 10-20ml de urina no recipien-
te e tamp-lo com firmeza.
Nota:
A maioria dos NAATs comercialmente disponveis para o diagnstico da Chla-
mydia trachomatis e da Neisseria gonorrhoeae so aprovados para o teste de urina
e recomendados para a deteco destes organismos em homens assintomticos
ou mulheres, sem colo (histerectomizadas) ou aquelas que desejam evitar exame
plvico. O primeiro jato pode ser colhido a qualquer hora;
127
Vagina
Recolher amostras de contedo vaginal (se houver);
Quando o volume excasso do contedo vaginal no permitir a coleta de amostra,
colher swab das paredes vaginais, no frnice posterior e preparar um esfregao
ou colocar o swab no meio de transporte;
Exame a fresco e colorao pelo Gram so teis no diagnstico de vulvovaginites
microbianas, candidase, vaginose bacteriana, tricomonase ou vaginite inflamat-
ria descamativa;
Coleta de material da vagina de jovens e adultos geralmente feita como parte
do exame especular;
Em meninas pr-pberes, as amostras de lavado-vaginal so mais preferidas pelas
pacientes. Se no for possvel, devem-se usar compressas umedecidas com gua; e
Para pesquisa especfica de HPV vaginal raspar a ectocervix e a parede vaginal
para coletar clulas epiteliais superficiais.
Diagnstico laboratorial de infeces especficas
Chlamydia trachomatis
Os resultados so altamente dependentes do tipo de teste disponvel, adequao
da coleta de amostras, transporte, armazenagem e conhecimentos de laboratrio;
Ler e seguir as instrues do kit de teste de amostra sobre coleta, armazenamen-
to e transporte;
Contatar o laboratrio para obter instrues especficas sobre o envio das
amostras;
Os NAATs so os testes mais sensveis e especficos e devem ser usados para uri-
na, espcimes da uretra e do colo do tero, sempre que possvel;
As amostras no invasivas, como a urina, pode ser utilizada em NAATs, tornando
o teste mais aceitvel para os pacientes;
Tanto a Chlamydia trachomatis como a Neisseria gonorrhoeae podem ser detecta-
das a partir de um nico exemplar em alguns NAATs;
Como as taxas de sucesso do tratamento so elevadas, o teste de cura no usu-
almente realizado;
Outros ensaios como a hibridizao de cido nucleico e deteco de antgeno,
podem ser utilizados, mas so menos sensveis e especficos, e, se positivos, pre-
cisam ser confirmados;
A sorologia no til para o diagnstico de infeces por clamdia genital; e
128
A cultura o mtodo orientado para fins mdico-legais. Caso se utilize o NAAT
ele deve ser confirmado usando um conjunto diferente de primers ou por tcnicas
de sequenciamento de DNA.
Neisseria gonorrhoeae
A presena de diplococos Gram-negativo no interior de leuccitos polimorfo-
nucleares (PMN) diagnstica, mas sua presena no exterior do PMN necessita
confirmao por cultura;
A sensibilidade e a especificidade do Gram depende do tipo de amostra: amos-
tras uretrais de homens adultos jovens tm uma sensibilidade e especificidade
de 95%; espcimes endocervical de mulheres adultas tm uma sensibilidade de
45%-65% e especificidade de 90%;
Cultura para a Neisseria gonorrhoeae necessria para a determinao da suscep-
tibilidade aos antimicrobianos em casos de abuso sexual ou agresso, bem como
nos casos de falha no tratamento;
Sucesso na cultura requer coleta e meio de transporte adequados;
NAATs so aprovados para teste na urina, material cervical e uretral e, alguns,
para contedo vaginal;
Urina e contedo vaginal so espcimes convenientes para mulheres sem o colo
do tero sendo que a urina pode ser mais conveniente para quem no pode sub-
meter-se prontamente a um exame plvico;
Para fins mdico-legais, um resultado positivo obtido de NAAT deve ser con-
firmado por um conjunto diferente de primers ou por tcnicas de sequencia-
mento de DNA.
A urina a amostra de eleio para os homens, se um NASC executada;
A NASC no recomendada como teste de cura; e
NASC pode ser usado para detectar a reinfeco, somente aps pelo menos 3
semanas da concluso da terapia.
Haemophilus ducreyi
Para a coleta das amostras deve-se utilizar swabs com algodo alginatado de clcio
a partir da base da lcera;
Os bubes, quando presentes, podem ser aspirados e seu contedo enviado pa-
ra exame;
No h testes sorolgicos utilizados para o diagnstico Haemophilus ducreyi; e
Colorao pelo Gram identificando cocobacilos Gram-negativos em cardume
ou colar pode ser til para o diagnstico; e
129
Apesar de ser um mtodo de elevada especificidade para o diagnstico do cancro
mole, a cultura complexa e no est disponvel em nosso meio.
Vrus herpes simples
As culturas no esto disponveis para utilizao rotineira no SUS;
NAATs so testes com sensibilidade e especificidade prximos de 100%, com
apresentao rpida dos resultados;
Falta de preciso em outros mtodos, como a deteco de antgeno e citologia
onctica Tzanck;
Para coleta da regio ocular de recm-nascidos, separar as plpebras e, inserir
o swab suavemente. Tambm podem ser obtidas amostras do meato acstico
externo, umbigo, axilas e virilhas. As amostras devem ser coletadas 24 a 48 horas
aps o nascimento; e
Sorologia do tipo especfica apresenta limitaes e pouco disponvel co-
mercialmente.
Treponema pallidum
Nas leses das fase primria, secundria ou de sfilis congnita precoce (a maioria
ricas em Treponema pallidum) permitem a coleta de amostras que devero ser ana-
lisadas por microscopia de campo escuro (no confivel para leses orais ou retais);
Outros mtodos sorolgicos envolvem imunofluorescncia direta ou NAATs (es-
tes ltimos altamente sensveis e especficos);
Testes de imunofluorescncia direta/indireta (DFA/IFA) no so confiveis para
leses orais/retais, visto que pode haver reao cruzada com treponemas no
patognicos nestas amostras. O PCR pode ser uma opo para estes espcimes;
Diagnstico sorolgico envolve triagem inicial dos soros atravs de testes no tre-
ponmicos, como o Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) ou Rapid Plasma
Reagin (RPR);
A introduo de testes treponmicos para deteco de anticorpos IgG/IgM, tais
como a Enzyme Treponemal Immunosassay (ELISA-Treponema pallidum), pode for-
necer um teste mais sensvel para a sfilis;
Soropositivos em testes no treponmicos so testados novamente por testes
treponmicos tais como o ensaio de absoro de anticorpos fluorescentes tre-
ponmicos (FTA-Abs); teste de microaglutinao para Treponema pallidum (MHA-
TP) e o ELISA;
Vrios imunoensaios enzimticos (EIA) foram desenvolvidos comercialmente para
detectar anticorpos IgG ou IgM para antgenos especficos de Treponema pallidum
e so teis para PVHIV; e
130
Os testes treponmicos (FTA-ABS, MHA-TP e ELISA) geralmente permanecem
reativos por toda a vida, independentemente do tratamento, embora 15%-25%
pode sororeverter se o paciente tratado durante a fase inicial da sfilis.
Vrus da Imunodeficincia Humana
O ELISA o mtodo de escolha para as triagens;
Todos as amostras positivas pelo ELISA so confirmadas por Western-Blot, hema-
glutinao ou imunofuorescncia;
PCR quantitativo (carga viral) pode ser usado para monitorar pacientes portado-
res do HIV antes e durante a teraputica antirretroviral; e
A genotipagem utilizada para detectar o desenvolvimento de resistncia a dro-
gas em pacientes selecionados, permitindo aos mdicos uma combinao adequa-
da de antiretrovirais.
Papilomavrus humano
Citologia em meio lquido aumenta a acurcia do teste de Papanicolau;
Genotipagem linear do HPV e sorologia so recursos utilizados apenas para fins
epidemiolgicos no momento presente;
Apesar de suas limitaes a citologia onctica tradicional ainda tem lugar de
destaque na assistncia mdica para identificao das leses HPV induzidas em
nosso meio.
Para identificar o HPV utilizando tcnicas de biologia molecular (PCR ou captura
hbrida) deve-se raspar a regio a ser avaliada (boca, anogenital, vagina e ectoc-
vix) para coletar clulas epiteliais superficiais;
Cito-escovas ou outros dispositivos de coleta podem ser usadas para coletar clu-
las da juno escamo-colunar do colo uterino; e
Atualmente, kits comerciais com dispositivos de coleta especfica esto dispon-
veis para a deteco do DNA do HPV.
Vrus da hepatite B
Pacientes com infeco aguda pelo VHB ter resultados positivos do ELISA. Os
primeiros exames a serem solicitados na suspeita de hepatite pelo VHB so: ant-
geno de superfcie (HBsAg); anti-core do VHB (anti-HBcAg) IgM e IgG; antgeno
de replicao e seu anticorpo (HBeAg e anti-HBeAg), assim como o anti-HBsAg.
Todos so realizados em soro;
A maioria dos pacientes (90%) desenvolve imunidade contra o VHB dentro de 6
meses de infeco. Negativam o HBsAg e positivam o anti-HBsAg;
131
Pacientes infectados cronicamente iro demonstrar a persistncia do HBsAg por
6 meses ou mais;
A presena de antgeno de replicao da hepatite B (HBeAg), em PVHIV aguda ou
cronicamente infectados indica maior infectividade; e
PCR quantitativo para deteco do DNA viral, se disponveis, servem para moni-
torar a resposta ao tratamento.
Vrus da hepatite A
A presena de anticorpos IgM contra o vrus da hepatite A (VHA) faz o diagnsti-
co de infeco aguda por este vrus;
O anticorpo IgM pode ficar positivo por at 3 meses; e
Testes demonstrando IgG contra o VHA demonstram imunidade, no fazendo
diferena se a resposta foi vacinal ou pela doena.
Trichomonas vaginalis
pH vaginal > 4,5;
Teste do cheiro (aminas biovolteis) geralmente negativo;
Apesar de sua sensibilidade limitada, o exame a fresco o exame de eleio para
o diagnstico da tricomonase; e
A cultura, quando disponvel, pode ser usada para isolar o agente em esfregaos
uretrais, sedimentos da urina, lquido prosttico e amostras vaginais. Na prtica a
cultura no utilizada.
Candida albicans
pH vaginal baixo (<4,5) e o teste do cheiro negativo; e
Preparao fresco com KOH 10% mostra levedura e/ou pseudo-hifas.
Vaginose bacteriana
PH vaginal > 4,5 e o teste do cheiro positivo; e
Colorao pelo Gram demonstra mudana na flora vaginal, com reduo de
grandes bacilos Gram-positivos (lactobacilos) e aumento da flora anaerbia re-
presentada por pequenos cocobacilos Gram-variveis. A presena de clulas
epiteliais recobertas por numerosos cocobacilos so considerados como indica-
tivo do diagnstico. O critrio de Nugent auxilia sobremaneira neste diagnsti-
co (Nugent et al., 1991).
132
Padronizao de medicamentos e assistncia
farmacutica
A assistncia farmacutica um importante captulo referente ao cuidado de
PVHIV visto que orienta sobre as potenciais interaes entre os vrios frmacos utili-
zados. No diferente no que diz respeito s DST, cujo tratamento utiliza medicamen-
tos que apresentam importantes interaes medicamentosas com os antirretrovirais,
conforme mostrado no quadro 10.
Quadro 10. Interaes entre os medicamentos padronizados para DST e os
antirretrovirais
ANTIMICROBIANOS ANTIRRETROVIRAIS
Cetoconazol
ITRN
Didanosina: Diminuio do efeito do cetoconazol (tomar com 2h de intervalo)
ITRNN
Nevirapina: Aumento dos nveis sricos de nevirapina em 15 a 30% e diminuio
dos nveis de cetoconazol em 63%. A associao no recomendada.
Efavirenz: no associar
IP
Inibidores da protease em geral: Aumento dos nveis sricos
dos IP evitar associao
Amprenavir e Fosamprenavir: Aumento dos nveis sricos de ambos.
Evitar uso prolongado. No exceder dose de 200mg/dia)
Atazanavir: No necessrio ajuste de doses (poucos dados)
Darunavir: Precauo com uso prolongado e dose >200mg/dia
Indinavir: Aumento dos nveis de IDV em 70%
Lopinavir/ritonavir: Aumento de cerca de trs vezes dos nveis sricos
do cetoconazol. Orienta-se no associar
Nelfinavir: Aumento dos nveis sricos de NFV. Precauo
em administrao concomitante.
Ritonavir: Aumento dos nveis sricos de cetoconazol; maior
hepatotoxicidade (evitar associao)
Saquinavir: Aumento dos nveis sricos de SQV em 150%
133
Fluconazol
ITRN
Zidovudina (AZT): Aumento da toxicidade do AZT com 400mg/dia de fluconazol
ITRNN
Efavirenz e outras drogas hepatotxicas: aumento da toxicidade
IP
Darunavir: Precauo com uso prolongado e dose >200mg/dia
Nelfinavir: Aumento dos nveis sricos de NFV. Precauo na
administrao concomitante.
Saquinavir: Aumento dos nveis sricos de saquinavir.
Itraconazol
ITRN
Didanosina: Diminuio da absoro do itraconazol (intervalo mnimo de 2h)
ITRNN
Efavirenz:No co-administrar
IP
Amprenavir e Fosamprenavir: Aumento dos nveis sricos de ambos.
Evitar uso prolongado. No exceder dose de 200mg/dia.
Darunavir: Precauo com uso prolongado e dose >200mg/dia
Indinavir: Reduzir dose do indinavir para 600mg de 8/8h
Lopinavir, saquinavir: evitar associao. Considerar reduo
de dose do itraconazol
Nelfinavir: Aumento dos nveis sricos de NFV
Ciprofloxacina (e
outras quinolonas)
Didanosina: Diminuio da absoro do antibitico. A DDI dever ser
tomada seis horas antes ou duas horas aps a ciprofloxacina.
O mesmo vlido para a forma tamponada do ddI.
Clindamicina Saquinavir: Aumento dos nveis da clindamicina
Sulfametoxazol +
trimetoprim
Nevirapina: Aumento do risco de exantema (evitar associao,
especialmente nas primeiras semanas)
Zidovudina: maior risco de anemia e neutropenia
Aciclovir,
valaciclovir,
ganciclovir e
valganciclovir
Zidovudina: Reduz a ao do ganciclovir. Ganciclovir aumenta
a ao da zidovudina.
A associao com os antivirais aumenta os riscos de anemia e neutropenia
Didanosina e ganciclovir/valganciclovir: Aumento dos nveis sricos da ddI.
Controlar rigorosamente os efeitos adversos da didanosina.
Tenofovir: mecanismo competitivo na inibio da excreo renal. Aumento
das concentraes plasmticas e maior risco de efeitos adversos.
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