42

DEFINICION
La insuciencia artica (IA) se caracteriza por una
falta de coaptacin de los velos articos durante la dis-
tole, la que produce un reujo de sangre desde la aorta
hacia el ventrculo izquierdo. Este defecto puede deberse
a alteraciones en los velos articos o en la pared artica.
Puede presentarse en forma aguda, que es altamente letal,
o tener un curso crnico, que tras aos de evolucin
puede o no llevar a la insuciencia cardaca.
1

EPIDEMIOLOGIA
Se desconoce la prevalencia exacta de la insu-
ciencia artica crnica. En el estudio de Framingham se
observ una prevalencia de 4,9% en poblacin adulta no
seleccionada, mientras que en el Strong Heart Study la
prevalencia encontrada fue de un 10% en nativos america-
nos, lo que podra explicarse por las diferencias tnicas de
las poblaciones estudiadas y la prevalencia de enfermedad
reumtica.
2, 3
En ambos estudios la prevalencia de esta
enfermedad aumenta con la edad y es ms frecuente en
hombres que en mujeres.
La insuciencia artica generalmente es leve, siendo
la prevalencia de las formas moderada y severa de un
0,5% en el estudio de Framingham y 2,7% en el Strong
Heart Study.
2, 3

Las principales etiologas varan segn la poblacin
estudiada, y hasta en un 35% de los casos la causa es des-
conocida.
4

La insuciencia artica aguda, entidad de mal pro-
nstico, afortunadamente es poco frecuente.
CLASIFICACION Y ETIOLOGIA
Existen varias causas de insuciencia artica, pero
Insuciencia Artica
Dr. Mauricio Cereceda B.
1
y Federica Solanes A.
2
1
Centro Cardiovascular, Hospital Clnico, Universidad de Chile
2
Facultad de Medicina, Campus Norte, Universidad de Chile
no hay consenso sobre su clasicacin. Debido a la impli-
cancia en el manejo posterior, proponemos que sea clasi-
cada segn si la causa afecta primariamente a los velos o
la pared artica, la cual incluye al anillo y a la raz artica
(Tabla 1).
Dentro de las causas de insuciencia artica crnica,
las patologas ms frecuentes que afectan primariamente
a la pared artica son: dilatacin idioptica de la raz ar-
tica y anuloectasia artica.
5
La presencia de hipertensin
arterial empeora el pronstico de la enfermedad;
6
sin
embargo, no es causa de dilatacin de la raz artica su-
ciente como para generar un reujo artico signicativo.
7

Entre las causas de enfermedad valvular artica crnica
las ms frecuentes son: aorta bicspide, secuelas de enfer-
medad reumtica y conectivopatas (principalmente lupus
eritematoso sistmico y artritis reumatoide).
1

Chaliki et al., en un estudio que incluy 450 pacien-
tes con insuciencia artica, observaron que el 30% de los
pacientes presentaba lesiones degenerativas, el 26% aorta
bicspide, el 14% secuelas de enfermedad reumtica,
el 17% dilatacin de la raz artica, el 9% endocarditis
infecciosa y el 4% causas miscelneas.
8
En una poblacin
japonesa de 600 pacientes sometidos a reemplazo valvular
artico, la enfermedad reumtica fue la principal causa de
insuciencia artica (27%) seguido de aorta bicspide.
9

Sin embargo, un estudio de la Mayo Clinic
10
demostr, a
travs del anlisis histopatolgico de 236 vlvulas arti-
cas, que la principal causa de insuciencia artica era la
dilatacin de la raz artica (50% de los casos), seguido de
aorta bicspide. Como era esperable, en dicha poblacin
la secuela de enfermedad reumtica ocup el tercer lugar.
La insuciencia artica aguda se produce como con-
secuencia de una diseccin artica, de endocarditis infec-
ciosa y muy excepcionalmente por traumatismo torcico
de alta energa.

Cardiologa Clnica 2006; 22(1):42-52
43
Aguda Crnica
Congnita Adquirida
Enfermedad valvular artica Endocarditis infecciosa Aorta bicspide Enfermedad reumtica
Comunicacin Conectivopatas
interventricular Endocarditis infecciosa
supracristal Degenerativa
Enfermedad de la pared artica Diseccin artica Aorta bicspide Espondiloartritis
Traumatismo artico Anuloectasia artica anquilosante
Sndrome de Marfan Aortitis lutica
Sndrome de Ehler-Danlos Diseccin artica
Osteognesis imperfecta Dilatacin idioptica
de la raz artica
TABLA 1.
CLASIFICACION DE LA INSUFICIENCIA AORTICA
FISIOPATOLOGIA
La IA crnica genera una sobrecarga de volumen
y presin sobre el ventrculo izquierdo (VI). En etapas
precoces, el reujo diastlico lleva a un incremento del
volumen de n de distole del VI (VFDVI), lo que dis-
tiende los sarcmeros lo suciente como para aumentar
el volumen expulsivo, mecanismo conocido como reserva
diastlica. El incremento del VFDVI produce cambios en
el citoesqueleto que gatillan seales intracelulares que
provocarn aumento de la sntesis de miobrillas en serie,
lo que conocemos como hipertroa excntrica.
11
Este
aumento de VFDVI en etapas tempranas de la evolucin
de la enfermedad no se acompaa de aumento de la pre-
sin de n de distole de VI (PFDVI).
Como el incremento del VFDVI aumenta el volumen
expulsivo, aumenta el estrs sistlico del VI, es decir, se
incrementa la poscarga. Este aumento de la tensin sist-
lica de la pared del VI produce otro tipo de alteraciones en
la geometra celular que activan la sntesis de miobrillas
en paralelo, lo que se denomina hipertroa concntrica.
11

El aumento del VFDVI junto con el aumento de
la poscarga llevan a que en etapas no avanzadas de la
enfermedad la relacin volumen/masa del VI se mantenga
cercana a uno.
El aumento del volumen expulsivo genera hiperten-
sin sistlica y el reujo diastlico artico produce cada
de la presin diastlica. Ambos fenmenos se maniestan
como una presin diferencial aumentada, elemento cardi-
nal en las manifestaciones clnicas de esta enfermedad.
Figura 1. Fisiopatologa de la insuciencia artica crnica. (Abreviatu-
ras en el texto.)
Disnea de esfuerzo
Insuciencia cardaca
Reujo artico
VFD VI
Hipertroa excntrica Vol expulsivo
Poscarga
Hipertroa concntrica
Consumo de O
2
Fibrosis
Expresin de protenas fetales
Contractilidad Isquemia
Angina
Distensibilidad
Muerte
sbita
Insuciencia Artica
Cardiologa Clnica 2006; 22(1):42-52
44
Como el defecto no se corrige, el reujo en distole
va aumentando con el tiempo, aumentando progresiva-
mente el VFDVI, llevando a sobrepasar la longitud del
sarcmero que mantena una contraccin adecuada, lo
que produce una disminucin del volumen expulsivo.
12
La hipertroa ventricular implica sntesis de protenas
contrctiles del tipo cadena pesada -miosina (-mhc), la
cual tiene una menor actividad ATPsica que la -mhc,
11

por lo que la eciencia contrctil no es ptima. Adems
se activa la transcripcin de factores de crecimiento que
activan broblastos y sntesis de colgeno.
13
Es decir, el
miocardio sufre un proceso de remodelacin que lo lle-
var a perder contractilidad.
Junto a lo anterior, el aumento de la masa ventricular
izquierda implica aumento del consumo de O
2
miocr-
dico, lo que, asociado a la cada de la presin diastlica
artica y al aumento de la presin de n de distole del VI,
favorecen la aparicin de isquemia y angina.
La brosis y la isquemia favorecen la aparicin
de arritmias, lo que puede expresarse como una muerte
sbita.
Todo este proceso ocurre lentamente en el tiempo y
por ello el corazn de estos pacientes puede crecer hasta
llegar al denominado cor bovinum, con miocardios que
han alcanzado un kilogramo
1
(Figura 1).
En el caso de la insuciencia artica aguda en
ausencia de insuciencia artica crnica de base, dado
que el VI no est adaptado a una sobrecarga aguda de
volumen regurgitante, se eleva rpidamente la PFDVI,
producindose edema pulmonar. Adems, como se reduce
marcadamente el volumen expulsivo antergrado se ins-
tala un shock cardiognico. De no corregirse el defecto en
forma precoz el paciente fallece por insuciencia cardaca
aguda.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Sntomas. Los sntomas de insuciencia artica cr-
nica dependen principalmente de la severidad, del tiempo
de evolucin, de patologas concomitantes y la funcin
ventricular izquierda.
14
Por largas dcadas los pacientes
permanecen asintomticos o presentan mnimos sntomas
frente a grandes esfuerzos, los que pueden ser evidencia-
dos en una prueba de esfuerzo. La presencia de sntomas
por insuciencia artica severa es un predictor de mal
pronstico tanto en la historia natural como en la evolu-
cin posquirrgica, por lo que es importante descartar que
stos sean causados por comorbilidades.
Los sntomas cardinales son disnea, angina y sncope,
pero estos pacientes pueden debutar con edema pulmonar
agudo, brilacin auricular, endocarditis infecciosa, falla
cardaca terminal o muerte sbita.
14

La insuciencia artica aguda, en cambio, se carac-
teriza por una falla cardaca aguda con edema pulmonar
y shock cardiognico, altamente letal de no mediar un
rpido diagnstico y tratamiento. Adems, la forma de
presentacin depender de la causa. Si es secundaria a
una diseccin artica habr dolor torcico caracterstico.
Si es causada por complicacin de una endocarditis infec-
ciosa, existirn las manifestaciones de dicha enfermedad,
aunque es frecuente que la insuciencia artica aguda sea
la primera manifestacin de una endocarditis infecciosa.
Signos. En el examen cardaco de un paciente con
insuciencia artica auscultaremos un soplo diastlico
in decrescendo en el foco artico que se propaga hacia
el mesocardio y hacia la punta, que es ms audible de
pie o sentado, en apnea postespiratoria y apretando el
fonendoscopio
15
(Figura 2). En la insuciencia artica
leve este soplo es de corta duracin. A medida que progresa
la enfermedad aparece un latido apexiano vivo, aumenta la
duracin del soplo diastlico y aparece un cuarto ruido.
15
Cuando la insuciencia artica es severa, el pex se
encuentra desplazado, el soplo es pandiastlico, puede
encontrarse la rodada diastlica de Austin Flint, a veces
hay un soplo eyectivo que es provocado por un aumento
del volumen expulsivo a travs de la vlvula artica no
estentica, el segundo tono es nico y de baja tonalidad y
aparece tercer ruido.
15

En la insuciencia artica aguda, en cambio, debido
al rpido aumento de la presin intraventricular durante la
distole, el ujo regurgitante cesa precozmente y el soplo,
por tanto, es corto e incluso puede no auscultarse.
El aumento de la presin diferencial genera gran
parte de los signos perifricos de insuciencia artica cr-
nica severa (Tabla 2). En la sstole entra bruscamente gran
cantidad de sangre en el sistema arterial, seguido de rpida
deplecin y esas oleadas y retroceso de sangre producen
bruscas ondas arteriales que explican la pulsatilidad de las
arterias visibles en toda la supercie corporal.
15
La insu-
ciencia artica leve y moderada no presentan este tipo de
manifestaciones, y en la insuciencia artica aguda estos
signos perifricos estn ausentes, salvo que el paciente sea
portador de una insuciencia artica crnica moderada a
severa.
Adems, pueden encontrarse manifestaciones fenot-
picas del sndrome de Marfan, sndrome de Ehler-Danlos,
osteognesis imperfecta, espondiloartritis anquilosante,
artritis reumatoide, lupus eritematoso sistmico y otras
patologas.
Dr. Mauricio Cereceda B. y Federica Solanes A.
Cardiologa Clnica 2006; 22(1):42-52
45
HISTORIA NATURAL
Los mecanismos de adaptacin cardiovascular per-
miten que los pacientes permanezcan asintomticos por
dcadas. Adems, el desarrollo de sntomas de insucien-
cia cardiaca no se correlaciona necesariamente con cam-
bios en ndices de funcin ventricular.
17, 18
Estos hechos
pueden llevar a un diagnstico tardo de la enfermedad
cuando ya existe un dao miocrdico irreversible.
Un 6% de los pacientes portadores de insuciencia
artica severa asintomticos sin disfuncin ventricular
presentarn sntomas al ao de seguimiento.
19, 20
En
presencia de disfuncin VI, la tasa de aparicin de snto-
mas es de 25% anual. La incidencia de muerte sbita en
pacientes asintomticos sin disfuncin VI es 0,2% anual
y la mortalidad anual en pacientes sintomticos es de
10%.
5, 19, 20
La sobrevida de los pacientes con insuciencia ar-
tica severa y disfuncin ventricular izquierda sometidos a
tratamiento mdico es mala, por lo que la ciruga aparece
como una mejor alternativa teraputica, incluso en pacien-
tes con fraccin de eyeccin deprimida.
Tornos et al.,
21
en un estudio que inclua 170 pacien-
tes con insuciencia artica severa seguidos por un pro-
medio de 10 aos, observ que hasta un 28% de pacientes
con disfuncin ventricular severa no presentaban sntomas
de insuciencia cardaca.
Diversos estudios han intentado dilucidar qu par-
metros morfofuncionales miocrdicos son predictores
de mal pronstico a largo plazo, tanto para la evolucin
espontnea de los pacientes como para el tratamiento
quirrgico. As, se ha llegado a demostrar que los mejores
predictores son el dimetro de n de sstole, la fraccin
de eyeccin, la edad y la capacidad funcional de los
pacientes.
4, 19, 20
Con respecto a los sntomas, Tornos et al.
observaron que la brecha de sobrevida entre los pacientes
sometidos a tratamiento quirrgico segn guas norteame-
ricanas o tratamiento quirrgico tardo, aumentaba a peor
CF,
21
poniendo de maniesto que las demostraciones cl-
nicas son importantes para la toma de decisiones.
DIAGNOSTICO
El diagnstico de IA es clnico, apoyado en mtodos
de laboratorio, siendo el ecocardiograma una herramienta
fundamental, pues permite cuanticar la severidad de la
patologa y aproximarse a la causa, lo cual tiene directa
implicancia en el abordaje teraputico.
Electrocardiograma. Suele ser normal en casos
leves. En casos moderados y severos puede mostrar
Figura 2. Correlacin electrocardiogrca-hemodinmica del soplo
diastlico de la insuciencia artica crnica. SA = sstole auricular; CIV =
contraccin isovolumtrica; RIV = relajacin isovolumtrica.
Fonocardiograma
Electrocardiograma
Presin artica
Presin ventricular izquierda
Llena
lento
Llena
rpido
Insuciencia Artica
Cardiologa Clnica 2006; 22(1):42-52
Signo perifrico Descripcin
Landol Latido pupilar
(Hippus pupilar)
Becker Pulsaciones de la arteria
central de la retina en el
fondo de ojo.
Mller Uvula pulstil
Musset Movimiento anteroposterior
de la cabeza sincrnicamente
a los latidos del pulso
Corrigan Rpido ascenso y
(Pulso cler o celler) descenso de la onda de pulso.
Gerhard Bazo pulstil
Rosembach Hgado pulstil
Traube Soplo a la compresin de la
arteria femoral
Duroziez Doble soplo crural de la
arteria femoral
Hill Presin sistlica de las
extremidades inferiores es
60 mmHg mayor que en
las extremidades superiores.
Quincke Pulsaciones capilares visibles
a la compresin del lecho
ungueal.
TABLA 2.
SIGNOS PERIFERICOS DE INSUFICIENCIA
AORTICA CRONICA SEVERA
14
46
hipertroa ventricular izquierda, crecimiento auricular
izquierdo y brilacin auricular.
1

Radiografa de trax. En etapas precoces puede ser
normal, dependiendo de la etiologa. En etapas avanzadas
muestra cardiomegalia, congestin venocapilar pulmonar
y derrame pleura
l1
(Figura 3).
Ecocardiograma. Permite conocer morfologa y
funcin de vlvulas y cmaras cardacas. Adems, con
la tcnica transesofgica se puede conocer la etiologa
probable del defecto. A travs de la tcnica de Doppler
se pueden cuanticar el volumen regurgitante (VR), la
fraccin de regurgitacin (FR) y el orico efectivo de
regurgitacin (ERO), variables que permiten clasicar la
severidad de la insuciencia artica (Tabla 3).
Los modos M y bidimensional permiten cuanticar
hipertroa ventricular izquierda, volumen ventricular
izquierdo, volumen auricular izquierdo y presin de arteria
pulmonar y la fraccin de eyeccin del VI. En el modo M
el cierre precoz de la vlvula mitral es un ndice indirecto
de severidad de la insuciencia artica.
22
La determina-
cin del dimetro de n de sstole ventricular izquierdo
y la fraccin de eyeccin es fundamental, dado que estos
valores han demostrado ser los principales predictores de
xito de la ciruga, recuperacin de la funcin ventricular
y sobrevida.
5, 23
Otros ndices obtenidos a travs de estos
mtodos son el estrs sistlico ventricular izquierdo y el
dimetro de n de distole, los cuales disminuyen signi-
cativamente despus de la ciruga.
8

La tcnica de Doppler color evala el jet de regur-
Insuciencia artica
Leve Moderada Severa
Ancho de vena < 3,0 3,0 5,9 6,0
contracta (mm)
Relacin ancho < 25 25 - 44 45 - 64 65
del jet/TSVI (%)
Volumen < 30 30 - 44 45 - 59 60
regurgitante
(ml/latido)
Fraccin de < 30 30 - 39 40 - 49 50
regurgitacin (%)
Oricio efectivo < 10 10 - 19 20 - 29 30
de regurgitacin
(mm
2
)
* Sociedad Americana de Ecocardiografa
28

La categora moderada incluye las subcategoras
leve a moderada y moderada a severa.
TABLA 3.
CLASIFICACION DE LA SEVERIDAD DE LA
INSUFICIENCIA AORTICA*
gitacin en varios aspectos. A nivel proximal permite
valorar la vena contracta, que corresponde a la regin
ms estrecha del jet, la cual se correlaciona positivamente
con la severidad de la insuciencia artica
24, 25
(Figura 4).
La relacin entre el ancho del jet de regurgitacin y el
tracto de salida del ventrculo izquierdo es otro ndice de
severidad de esta patologa.
26
A travs de la tcnica PISA
(supercie del rea de isovelocidad proximal), que utiliza
el principio fsico de la convergencia, se pueden calcular
el ERO y la FR, aunque en forma menos precisa que en
la insuciencia mitral
27
(Figura 5). Por lo tanto, en insu-
ciencia artica severa la cuanticacin del VR, la FR y el
ERO se basa en la comparacin del ujo sistlico artico
y el ujo transmitral en distole.
28
La medicin del rea
del jet de regurgitacin que penetra en la cavidad ventri-
cular izquierda no es una variable precisa en la cuanti-
cacin de la severidad de la insuciencia artica,
28
por lo
que no debe ser considerada como ndice relevante en la
valoracin de la severidad del reujo artico.
La tcnica de Doppler continuo, con el transductor
posicionado y correctamente alineado a nivel de la vlvula
artica, nos permite medir la pendiente de desaceleracin
de la velocidad del reujo artico (presin de tiempos
medios o PHT), que reeja la tasa de ecualizacin de la
Figura 3. Radiografa de trax frontal en paciente con insuciencia
artica severa crnica. Se observan cardiomegalia y congestin
venocapilar pulmonar (echas).
Dr. Mauricio Cereceda B. y Federica Solanes A.
Cardiologa Clnica 2006; 22(1):42-52
47
presin diastlica entre la aorta y el ventrculo izquierdo.
En una insuciencia artica crnica compensada un gran
volumen regurgitante no acorta signicativamente la PHT
(Figura 6). Por otra parte, en un ventrculo rgido se acorta
este tiempo aun cuando la insuciencia sea moderada. Por
lo tanto, la PHT es un marcador de la consecuencia hemo-
dinmica de la insuciencia artica ms que del volumen
regurgitante y por ello tampoco es un ndice importante
para valorar la severidad del reujo artico. Una PHT
menor de 200 ms es sugerente de insuciencia artica
severa y una PHT mayor de 500 ms es propia de una insu-
ciencia artica leve.
28, 29

Otro signo sugerente de insuciencia artica es un
ujo diastlico reverso en la aorta descendente detectado
con la tcnica de Doppler pulsado.
29

En pacientes asintomticos e insuciencia artica
leve a moderada se recomienda control ecogrco cada
dos o tres aos
23
si la funcin y dimetros del ventrculo
izquierdo son normales. En el caso de existir dilatacin
ventricular, el control ecogrco debe realizarse no ms
all de seis meses, ya que puede producirse un deterioro
silente de la funcin ventricular izquierda.
23, 30
La presen-
cia de sntomas, de disfuncin ventricular izquierda (FE
menor de 0.55) y/o de DSVI mayor o igual a 25 mm/m
2

constituyen indicaciones de ciruga.
31
En casos que exista disfuncin sistlica severa,
que conlleva un mal pronstico mdico y quirrgico,
es importante conocer qu pacientes pueden recuperar
funcin ventricular con el reemplazo valvular. Starling et
al.
32
estudiaron en forma invasiva las relaciones elastancia
versus tiempo y estrs circunferencial versus acortamiento
en 37 pacientes con insuciencia artica severa y 31 con-
troles sanos, y los dividieron en grupo I (ambas relaciones
normales), grupo II ([elastancia vs tiempo] alterada y
[estrs vs acortamiento] normal), y grupo III (ambas rela-
ciones alteradas). Observaron que los pacientes del grupo
I redujeron los volmenes ventriculares tras el reemplazo
valvular, pero no tuvieron cambios en la fraccin de eyec-
cin. En los pacientes del grupo II hubo reduccin de
los volmenes ventriculares y mejora signicativa de la
fraccin de eyeccin, mientras que los pacientes del grupo
III experimentaron una reduccin tanto de los volmenes
ventriculares como de la fraccin de eyeccin posterior al
reemplazo valvular.
32

En forma no invasiva, Tam et al. observaron que el
uso de dosis bajas de dobutamina permite acentuar las
diferencias de tamao y funcin ventricular entre pacien-
tes que recuperan funcin ventricular posreemplazo val-
vular de los que no la recuperan posciruga,
33
por lo que
esta prueba permitira identicar a los pacientes que, pese
a tener una severa disfuncin ventricular, se beneciarn
de la ciruga. Wahi et al.,
34
evaluaron la tcnica ecocardio-
grafa-ejercicio en 61 pacientes con insuciencia artica
severa asintomtica y los dividieron entre los que tenan
reserva contrctil de los que no la tenan; 35 pacientes
fueron manejados mdicamente, y 26 fueron sometidos
a ciruga durante el seguimiento. De los tratados mdica-
mente pero sin reserva contrctil, un 93% experiment un
deterioro de la funcin ventricular durante el seguimiento,
mientras que el 62% de los que tenan reserva contrctil
preservaron su funcin ventricular. Por otro lado, en el
grupo sometido a ciruga, todos los pacientes que tenan
reserva contrctil presentaron una mejora de la funcin
ventricular posterior al reemplazo valvular, y los pacientes
que no tenan reserva contrctil tuvieron un deterioro de la
fraccin de eyeccin posterior a la ciruga.
34

Figura 4. Concepto fsico de vena contracta.
Figura 5. PISA. Se observan la PISA y vena contracta en insuciencia
mitral.
Insuciencia Artica
Cardiologa Clnica 2006; 22(1):42-52
48
Por lo tanto, la evaluacin de reserva contrctil
mediante la ecocardiografa puede ser utilizada para
seleccionar aquellos pacientes que se beneciarn del
reemplazo valvular aun cuando tengan una severa disfun-
cin sistolica.
Cateterismo cardaco. Gracias al avance de las
tcnicas ecogrcas cuantitativas, es excepcional tener
que realizar una aortografa contrastada para cuanticar
la severidad de la insuciencia artica. Adems, la gra-
duacin de Sellers
1
es subjetiva, ya que depende de la can-
tidad de contraste inyectado y del tamao del ventrculo
izquierdo, y tiene una mala correlacin con el volumen
regurgitante, particularmente en presencia de un ventrculo
izquierdo dilatado.
35
Los hombres mayores de 35 aos,
mujeres mayores de 35 aos con factores de riesgo coro-
nario y mujeres posmenopusicas deben ser sometidos a
coronariografa preoperatoria.
23

Resonancia nuclear magntica. Permite detectar y
cuanticar la insuciencia artica,
36
pero an no ha sido
validada. Este estudio requiere colaboracin del paciente
y estabilidad del ritmo cardaco, por lo que en casos de
insuciencia artica aguda no es un examen de eleccin.
Ergometra. Pacientes sedentarios, pese a poseer
insuciencia artica crnica severa, pueden no detectar
sntomas o un deterioro de su capacidad funcional, los
cuales pueden ser evidenciados a travs de una prueba
de esfuerzo. Algunos estudios sealan que la cada de la
fraccin de eyeccin inducida por el ejercicio es un pre-
dictor de mal pronstico,
4
pero esto no est claramente
demostrado.
23

METODOS DIAGNOSTICOS EN INSUFICIENCIA AORTICA
AGUDA
Ecocardiograma
A travs de la ventana transtorcica y transesofgica
esta tcnica es fundamental, ya que permite detectar el
reujo y la probable causa de ste.
Angiotomografa computarizada (angiotac)
Es complementaria al ecocardiograma, pues permite
conocer la anatoma artica hasta las arterias ilacas y as
planicar la ciruga a realizar.
Aortografa convencional
Muy utilizada en el pasado, pero invasiva y no exenta
de complicaciones. Ha sido reemplazada por la angiotac.
TRATAMIENTO
En insuciencia artica leve slo est indicada la
prolaxis de endocarditis infecciosa.
14

En insuciencia artica moderada, adems de la
prolaxis de endocarditis infecciosa,
14
y la restriccin de
actividad fsica extenuante o competitiva, est indicado el
reemplazo valvular si existe otra advertencia de ciruga
cardaca, debiendo evaluarse el caso individual.
23

Debido a que la mortalidad quirrgica del reemplazo
valvular artico aislado es de 4% en pacientes con fun-
cin ventricular preservada y que la incidencia de muerte
sbita en pacientes asintomticos con FEVI > 0,55 es de
0,2% anual, no se recomienda ofrecer ciruga a pacientes
con IA severa asintomticos y FEVI > 0,55 (Figura 7).
El tratamiento de la insuciencia artica severa es
quirrgico cuando existe insuciencia cardaca CF II
o ms de la NYHA, angina CCSC II o ms, sncope o
evidencias de disfuncin ventricular izquierda (DSVI >
25 mm/m
2
y/o FE < 0,55)
5, 8, 23
(Tabla 4). Predictores de
mortalidad de la ciruga son FE, edad, sexo femenino,
insuciencia renal y enfermedad vascular perifrica.
Insuciencia artica severa y mala funcin ven-
tricular izquierda. Las guas no aclaran la conducta en
pacientes con severa disfuncin ventricular izquierda.
23

Sharony et al.,
37
en un estudio que incluy 1.402
pacientes sometidos a reemplazo valvular artico, obser-
varon que cuando la FE era menor de 0,4, la mortalidad
hospitalaria fue 10,1%, y no encontraron diferencias entre
estenosis artica e insuciencia artica. Este grupo con-
cluy que se puede intervenir a este tipo de pacientes, pues
su sobrevida posquirrgica es superior a la de la historia
natural de la enfermedad. Sin embargo, este estudio carece
de un grupo control y es restrospectivo.
Figura 6. Doppler continuo en insuciencia artica.
Se observa la cuanticacin de PHT (echa).
Dr. Mauricio Cereceda B. y Federica Solanes A.
Cardiologa Clnica 2006; 22(1):42-52
49
Ecocardiograma Sntomas?
cada tres meses
Insuciencia artica crnica
Severa Leve Moderada
Prolaxis EI
Ecocardiograma cada
cinco aos
Prolaxis EI
Ecocardiograma
cada dos aos
Restriccin actividad fsica
Sntomas?
No S
DFSVI > 25 mm/m
2
y/o
FE < 0,55
S RVA
No
Clase I
Pacientes con sntomas CF III o IV y funcin
sistlica preservada en reposo (FE > 0,5)
Pacientes con sntomas CF II y FE > 0,5, pero
con dilatacin ventricular progresiva o deterioro
de la FE en estudios seriados o disminucin de la
tolerancia al ejercicio (ergometra)
Pacientes con angina CCSC II o ms, tengan o
no enfermedad coronaria
Pacientes asintomticos o sintomticos con FE
deprimida (0,25 0,49)
Pacientes que sern sometidos a CABG o ciruga
sobre la aorta u otra vlvula.
Clase IIa
Pacientes con sntomas CF II y FE 0,5 y di-
metros y funcin ventricular estable en estudios
seriados o tolerancia al ejercicio estable.
Pacientes asintomticos con funcin sistlica
conservada (FE > 0,5), pero con severa dilata-
cin ventricular izquierda (DDVI > 75 mm o
DSVI > 55 mm)
Clase IIb
Pacientes con disfuncin ventricular izquierda
severa (FE < 0,25)
Pacientes asintomticos con funcin sistlica
conservada (FE 0,5), pero con dilatacin ven-
tricular izquierda moderadamente severa (DDVI
70 a 75 mm, DSVI 50 a 55 mm)
Clase III
Pacientes asintomticos con funcin sistlica
preservada en reposo (FE > 0,5), pero con dete-
rioro de la FE en ventriculografa radioisotpica
postejercicio o en ecocardiograma estrs
Pacientes asintomticos con funcin sistlica
conservada (FE 0,5), pero con dilatacin ven-
tricular izquierda no severa (DDVI < 70 mm,
DSVI < 50 mm)
Adaptado de Bonow et al.
23
TABLA 4.
INDICACIONES DE REEMPLAZO VALVULAR
AORTICO EN INSUFICIENCIA AORTICA SEVERA
Chaliki et al.
8
evaluaron prospectivamente a 450
pacientes con insuciencia artica severa y los dividieron
en tres grupos segn la fraccin de eyeccin: (A) FE <
0,35, (B) FE = 0,35 0,5 y (C) FE > 0,5. La mortalidad
operatoria fue de 14% en el grupo (A), signicativamente
mayor que el 6,7% y 3,7% que tuvieron los pacientes del
grupo (B) y (C), respectivamente. A 10 aos, la sobrevida
del grupo (A) fue de 41%, la del grupo (B) 56% y la del
grupo (C) 70% e inesperadamente en el grupo (A) slo
un 25% de estos pacientes se encontraban en insucien-
cia cardaca, comparado con 17% del grupo (B) y 9% del
grupo (C). Adems, se observ una mejora de la FE de
0,05 + 0,14 en el grupo (A), lo cual fue superior al 0,04 +
0,12 del grupo (B). El grupo (C) no present variacin sig-
nicativa de la FE.
8
Este estudio permite sugerir ciruga
de reemplazo valvular artica a pacientes con mala fun-
cin ventricular izquierda, pues habra un claro benecio.
Ciruga en octogenarios. Los estudios de ciruga
valvular habitualmente sealan que la edad es un factor
Figura 7. Manejo general de la insuciencia artica crnica.
Insuciencia Artica
Cardiologa Clnica 2006; 22(1):42-52
50
de riesgo de morbimortalidad perioperatoria, lo cual lleva
a que en la prctica clnica se tienda a no ofrecer ciruga
a pacientes mayores de 80 aos.
38
Mistiaen et al. estudia-
ron 500 pacientes a los cuales se les realiz reemplazo
valvular artico con prtesis biolgica.
39
Comparado con
el grupo de menor edad, los pacientes mayores de 80 aos
tenan signicativamente mayor prevalencia de enfermedad
coronaria, brilacin auricular, insuciencia cardaca
CF IV y trastornos de la conduccin. Adems, dicho
grupo present mayores complicaciones y mortalidad
en el postoperatorio, siendo la edad un evidente factor
de riesgo. A pesar de que la sobrevida a cinco aos fue
de 40%, no tuvieron mayores complicaciones relacio-
nadas con la vlvula (tromboembolismo y hemorragias)
en relacin con los pacientes de menor edad. Adems, la
mayora de los pacientes mayores de 80 aos sometidos a
reemplazo valvular artico se encontraban en CF I-II de la
NYHA al nalizar el seguimiento. Por lo tanto, la ciruga
de reemplazo valvular artico en octogenarios no debe ser
descartada sin antes evaluar el caso individual.
Tcnicas quirrgicas. Son variables segn la etio-
loga de la lesin y se dividen en: ciruga de preservacin
valvular y reemplazo valvular artico, ambos con o sin
reemplazo de la aorta ascendente.
David et al.
40
evaluaron prospectivamente a 188
pacientes portadores de insuciencia artica moderada y
severa, 120 de los cuales presentaban aneurisma de la raz
artica y 68, aneurisma de la aorta ascendente. De los 120
pacientes con aneurisma de la raz artica, en 64 de ellos
se realiz reconstruccin de la raz artica a travs del
reimplante de la vlvula artica nativa y en los 56 pacien-
tes restantes la reconstruccin se llev a cabo a travs de
la remodelacin de la raz artica. En los 68 pacientes con
aneurisma de la aorta ascendente se realiz reemplazo de
la aorta ascendente y reduccin del dimetro de la unin
sinotubular. La sobrevida a cinco aos de los pacientes
con aneurisma de la raz artica fue de 88 + 4% y la de
los pacientes con aneurisma de la aorta ascendente fue de
68 + 12%, encontrndose libres de insuciencia artica
signicativa el 90% y el 98% de los pacientes, respectiva-
mente, a los cinco aos de seguimiento.
Minkata et al.
41
estudiaron retrospectivamente a
160 pacientes sometidos a ciruga de reparacin valvular
artica. Los mtodos de reparacin fueron plicatura de
comisuras en el 96% de los casos, reseccin parcial de un
velo con plicatura en el 29% de los casos, resuspensin
o acortamiento de los velos en 28% de los casos y cierre
de la perforacin de velo en el 6% de los casos. El segui-
miento fue de 4,2 aos, con una mortalidad intrahospita-
laria de 0,6% y de 10% en el seguimiento a largo plazo;
16 pacientes requirieron un reemplazo valvular artico
durante la evolucin, siendo el riesgo acumulativo de
reoperacin a tres, cinco y siete aos de 9%, 11% y 15%,
respectivamente. Slo 104 pacientes tuvieron control eco-
grco alejado, presentando el 95% de stos insuciencia
artica no signicativa. De los 143 sobrevivientes, el 96%
se encontraba en CF I-II de la NYHA.
A partir de estos estudios se puede concluir que la
ciruga de reparacin valvular artica es factible.
La evidencia actual
40, 41, 42
favorece la tcnica de la
reimplantacin valvular en trminos de longevidad
de la reconstruccin, particularmente en patologa
congnita degenerativa de la pared artica. La remo-
delacin, por otra parte, sera una tcnica con un perl
ms siolgico y la resuspensin de los velos sera una
opcin simplicada particularmente en el caso de disec-
cin aguda tipo A.
42
Sin embargo, stas tcnicas no estn
rutinariamente implementadas y estandarizadas en todos
los centros de ciruga cardaca an, por lo que deben ser
realizados por grupos con experiencia y no son una reco-
mendacin validada.
23, 42, 43

Tratamiento mdico
En esta enfermedad slo los vasodilatadores podran
ser de utilidad al menos desde el punto de vista terico.
44

Precisamente se ha intentado utilizar vasodilatadores en
el manejo de pacientes con IA severa asintomticos.
44

Slo nifedipino demostr ser til en el tratamiento de
este tipo de pacientes.
45
Recientemente el mismo grupo de
Scognamiglio et al. mostr el resultado del seguimiento
alejado de estos pacientes, sealando un efecto positivo
del uso preoperatorio de nifedipino a largo plazo.
46
En
contrario, Evangelista et al.
47
demostraron que no hubo
benecio signicativo con el uso de nifedipino o enalapril
comparado con placebo en pacientes con IA severa asin-
tomtica en cuanto a momento de la ciruga, aparicin de
sntomas y sobrevida postoperatoria. Adems, en dicho
estudio se evalu el impacto de los vasodilatadores en
variables ecocardiogrcas morfofuncionales, sin encon-
trar diferencias signicativas entre las drogas en estudio y
placebo.
47
La gran diferencia de estos dos estudios es la
poblacin sometida a evaluacin teraputica. En efecto,
en el estudio de Scognamiglio et al. haba ms hipertensos
que en el estudio de Evangelista et al. Por ello es esperable
que si se maneja la hipertensin la funcin ventricular no
se deteriora en el tiempo.
En la actualidad no hay evidencia de que el trata-
miento mdico tenga impacto en la historia natural y
sobrevida de los pacientes con insuciencia artica severa
asintomtica con funcin ventricular izquierda preser-
vada.
Dr. Mauricio Cereceda B. y Federica Solanes A.
Cardiologa Clnica 2006; 22(1):42-52
51
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