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volume 4 n 2 abril 2007 Adolescncia & Sade

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ARTIGO ORIGINAL
Quando suspeitar, como diagnosticar
e como tratar doenas sexualmente
transmissveis na adolescncia Parte 1
Stella R. Taquette
Professora-adjunta de Medicina do Adolescente da Universidade do Estado do Rio de
Janeiro (UERJ); coordenadora da Ateno Primria do Ncleo de Estudos da Sade do
Adolescente (NESA) da UERJ.
As doenas sexualmente transmissveis (DSTs)
so comuns no mundo e podem ter conseqncias
graves, como infertilidades feminina e masculina,
aumento do risco de infeco pelo HIV e transmis-
so, na gestao, da me para o filho. Estima-se que
a incidncia de DSTs seja alta na adolescncia, ape-
sar de no dispormos de dados estatsticos oficiais
(7)
.
A experincia clnica no atendimento de adolescen-
tes e alguns estudos de prevalncia
(8)
, acrescidos do
fato de a AIDS ter sua maior prevalncia em adultos
jovens
(6)
, permitem-nos inferir que essas infeces
so freqentes nessa etapa da vida.
RESUMO
Doenas sexualmente transmissveis (DSTs) so prevalentes entre adolescentes e aumentam o risco de infeco pelo HIV. Caractersticas
prprias da adolescncia tornam moas e rapazes mais vulnerveis s DSTs. Por outro lado, esse um perodo da vida propcio
aquisio de hbitos saudveis e promoo da sade. A abordagem sindrmica das DSTs indicada pelo Ministrio da Sade (MS)
para diagnstico e tratamento e o acompanhamento at a cura e a busca de contactantes so as medidas mais adequadas para o
controle efetivo das DSTs na adolescncia.
UNITERMOS
DST; adolescncia, sexualidade
ABSTRACT
Sexual transmitted diseases (STD) are prevalent in adolescence. The risk of contamination of HIV increases when we have STD. Adolescence
characteristics made this life period vulnerable to STD, that usually do not have specific symptoms. We present the diagnosis and treatment
norms of Health Ministry.
KEY WORDS
STD; adolescence; sexuality
Alguns fatores contribuem para o aumento da
incidncia de DSTs em adolescentes. Entre eles po-
demos destacar o uso irregular de preservativos
(12)
,
o grande nmero de portadores assintomticos, a
automedicao, a variedade de parceiros e questes
mais subjetivas como a violncia de sexo
(11, 13)
. Alm
disso, caractersticas prprias desse perodo da vida,
como a falta de pensamento abstrato dos adoles-
centes, que muitas vezes os impede de prever as
conseqncias de seus atos, tornam-nos mais vulne-
rveis
(9)
. Outros fatores podem aumentar essa vul-
nerabilidade, como, no caso das meninas, a maior
exposio do epitlio cilndrico do colo uterino, o
que favorece a infeco por clamdias e gonococos.
Em geral, a atividade sexual na adolescncia
no planejada e, freqentemente, escondida,
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Figura 1
Populao total
Populao sexualmente ativa
Populao com DST
Populao com sintomas
Populao procurando tratamento
Diagnstico correto
Tratamento correto
Tratamento completo
Cura
Referncia do parceiro
AIDSCAP/UNAIDS
(13)
Figura 1 Controle de DSTs
DST: doena sexualmente transmissvel; AIDSCAP: The AIDS Control and Prevention; UNIAIDS: Programa Conjunto da Naes Unidas sobre HIV/AIDS.
o que dificulta o uso de medidas de preveno
s DSTs. Muitas vezes, por presso do grupo de
iguais
(1)
, ocorre antes de o jovem estar preparado
para este momento.
Adolescentes com menos escolaridade, aqueles
que consomem bebidas alcolicas e/ou outras dro-
gas, assim como os que tm famlias desestruturadas,
nas quais no h dilogo, apresentam maior risco
para contrair DSTs, segundo vrias pesquisas
(3, 10)
.
Estudo realizado com uma amostra aleat-
ria de 356 pacientes adolescentes, atendidos no
Ncleo de Estudos da Sade do Adolescente da
Universidade do Estado do Rio de Janeiro (NESA/
UERJ) para identificao de fatores de risco s DSTs,
revelou uma associao estatisticamente significati-
va entre DSTs e atraso escolar, consumo de bebidas
alcolicas e de drogas e no-uso de preservativo nas
relaes sexuais
(12)
. A anticoncepo hormonal oral
tambm deixa as adolescentes expostas s DSTs
nas relaes sexuais, pois elas esto mais preocu-
padas com a possibilidade de uma gravidez do que
com uma DST
(2)
. Tomar plula libera os jovens do
preservativo, protege-lhes da concepo, mas abre
caminho possibilidade de adquirir DSTs.
O controle eficaz das DSTs implica o acompa-
nhamento dos pacientes at a cura e a busca do
tratamento dos contactantes, o que, em geral, no
ocorre, como pode ser comprovado na Figura 1
(5)
.
ATENDIMENTO DE ADOLESCENTES
COM DSTs
Sabe-se que as DSTs esto entre os principais
facilitadores da transmisso sexual do HIV. A via de
transmisso da AIDS predominante a sexual, e es-
tatsticas atuais mostram que o contingente de por-
tadores do HIV tem se estendido por faixas etrias
cada vez mais baixas
(6)
. Na dcada de 1990 a maior
parte dos casos de AIDS notificados ao Ministrio
da Sade (MS) (43%) se encontrava na faixa entre
20 e 39 anos, ou seja, adultos jovens
(4)
.
Apesar da aparente vulnerabilidade, a ado-
lescncia constitui uma fase de grandes potenciali-
dades, as quais tornam os jovens sensveis a aes
positivas de sade. Rapazes e moas ainda no tm
uma identidade cristalizada, sendo passveis de
mudana de comportamento. Trata-se, portanto,
de um momento propcio para se criarem hbitos
de vida saudveis, o que inclui o uso de preservati-
vo em todas as relaes sexuais.
No atendimento de adolescentes com DST,
provvel ou suspeita, necessrio colher uma hist-
ria clnica completa, realizar exames fsicos minucio-
sos, oferecer testes sorolgicos para diagnstico de
outras DSTs (sfilis, hepatites B e C e HIV), notificar
o caso, promover o uso de preservativo e a imu-
nizao contra hepatite B. Tambm importante
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SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS NA ADOLESCNCIA PARTE 1
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convocar os parceiros com os quais os adolescentes
tiveram relaes sexuais nos ltimos 90 dias.
QUANDO SUSPEITAR DE DST
DADOS DE ANAMNESE
Para qualquer adolescente que procure
um servio de sade com queixas clnicas, inde-
pendentemente do motivo que o tenha levado
consulta, o tema sexualidade precisa ser aborda-
do, pois, em geral, durante a adolescncia que
se d o incio da atividade sexual genital. Se o(a)
adolescente j tem vida sexual, necessrio que
se investiguem e que se esclaream todas as suas
dvidas. Orientaes sobre DSTs, gravidez e sexo
seguro devem ser oferecidas a todos os pacientes.
Na coleta de informaes para anlise da
histria clnica, alguns dados podem revelar uma
suspeita diagnstica de DST:
comportamento sexual de risco: mltiplos parcei-
ros, ausncia do uso de preservativo;
parceiros sexuais com comportamento sexual de
risco e/ou usurios de drogas;
queixas de leses genitais e perianais; secreo
uretral ou vaginal; dor plvica, dispareunia, prurido
genital e dificuldade para engravidar; disria, pola-
ciria, urgncia miccional; leses de pele e muco-
sas; adenite inguinal; artrite e hepatite.
Alguns adolescentes apresentam queixas bas-
tante sugestivas de DSTs sem, entretanto, referirem
atividade sexual. Nesses casos imprescindvel inves-
tigar a possibilidade de abuso sexual. Outros podem
no ter coragem de revelar a prtica sexual por medo
de serem rejeitados, como ocorre, com freqncia,
nos casos de jovens com orientao homossexual,
devido homofobia de nossa sociedade.
EXAME FSICO
Geral
Observar pele, mucosas, em especial a palma das
mos, plantas dos ps, bem como mucosas orofa-
rngeas e genitais; palpar os gnglios de todos os
segmentos corporais (cabea, tronco e membros).
Genital masculino
O paciente deve ser examinado em p, com
as pernas afastadas e o profissional de sade senta-
do, o que permite uma melhor inspeo tanto da
regio inguinal quanto dos rgos genitais exter-
nos. Para examinar a regio anorretal, o paciente
dever curvar-se para frente, afastando as ndegas
com suas prprias mos ou deitado em decbito
lateral, com leve anteflexo do tronco e da coxa, a
qual no deve encostar-se maca. Deve-se obser-
var presena de secrees e leses e palpar qual-
quer tumorao, ulcerao, gnglio e, tambm, a
bolsa escrotal e os testculos.
Genital feminino
Deve ser feito em posio ginecolgica. No
exame esttico, observar disposio de plos, gran-
des e pequenos lbios, clitris, hmen, perneo, bor-
da anal e leses. No exame dinmico, com luvas
descartveis de procedimento, palpar uretra, leses,
tumoraes e glndulas de Bartholin. No exame
especular, observar colorao e pregueamento va-
ginais, colo uterino; notar presena ou no de secre-
es, tumoraes, ulceraes e rupturas.
Tipos de leso e localizao
Leses: eritemas, vesculas, ppulas, lceras e ver-
rugas.
Localizao: rgos genitais e adjacncias, pnis,
bolsa escrotal, regies inguinal e perianal, vagina,
pequenos e grandes lbios, intrito vaginal, parede
da vagina e colo uterino. Mos, dedos e boca so
outros stios de leso.
COMO DIAGNOSTICAR UMA DST
As DSTs podem ser diagnosticadas por meio
da anamnese e dos sinais e sintomas clnicos e/ou
de exames laboratoriais que identificam o agente
etiolgico. Entretanto algumas DSTs, para serem
definidas do ponto de vista etiolgico, requerem
tcnicos especializados e equipamentos sofisti-
QUANDO SUSPEITAR, COMO DIAGNOSTICAR E COMO TRATAR DOENAS Taquette
SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS NA ADOLESCNCIA PARTE 1
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9 Taquette QUANDO SUSPEITAR, COMO DIAGNOSTICAR E COMO TRATAR DOENAS
SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS NA ADOLESCNCIA PARTE 1
Anamnese e exame fsico
Sim No
No Sim
Paciente com lcera genital
Histria ou evidncia de leses
vesiculosas?
Leses com mais de 4
semanas?
Tratar sfilis e
cancro mole
Tratar
herpes
genital
Aconselhar, oferecer anti-HIV, VDRL, sorologia para
hepatite B, enfatizar adeso ao tratamento, notificar,
convocar parceiros e agendar retorno
Tratar sfilis e cancro mole,
fazer bipsia + tratamento
para donovanose
Figura 2 Abordagem
VDRL: pesquisa laboratorial de doenas venreas.
cados de laboratrio, nem sempre disponveis. O
MS
(7)
preconiza, para diagnstico precoce e trata-
mento imediato, o uso da abordagem sindrmica,
que se baseia em fluxogramas de conduta.
A seguir as principais sndromes clnicas e seus
agentes.
lceras
sfilis: Treponema pallidum;
cancro mole: Haemophilus ducreyi;
herpes: Herpes simplex virus (HSV-2);
linfogranuloma: Chlamydia trachomatis;
donovanose: Calymmatobacterium granulomatis;
Klebsiella granulomatis.
Corrimentos uretrais e vaginais
gonorria: Neisseria gonorrhoeae;
clamdia: Chlamydia trachomatis;
vaginose bacteriana: mltiplos;
candidase: Candida albicans;
tricomonase: Trichomonas vaginalis.
Dor plvica
Verrugas
condiloma: papilomavrus humano (HPV).
LCERAS GENITAIS
A abordagem sindrmica (Figura 2)
(6)
.
Sfilis
uma doena infecciosa sistmica de evo-
luo crnica, de transmisso sexual ou vertical e
tempo de incubao de 10 a 90 dias. Classifica-
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se, conforme o tempo de evoluo, em recente
(menos de um ano) ou tardia (mais de um ano) e,
dependendo do tipo de leso, em primria, secun-
dria, latente e/ou terciria.
O cancro duro, leso rosada ou ulcerada,
pouco dolorosa, de base endurecida, geralmen-
te nica e acompanhada de adenopatia regional
no-supurativa, mvel, indolor e mltipla, a leso
tpica da sfilis primria.
No homem, localiza-se mais freqentemente
no sulco balanoprepucial e na glande; na mulher,
nos pequenos lbios, na parede vaginal e no colo
uterino. As localizaes extragenitais so lbios, ln-
gua, amgdalas, nus, dedos etc. As leses desapa-
recem mesmo se a doena no for tratada.
A sfilis secundria se desenvolve dois a trs
meses aps a primria e suas leses mais freqen-
tes so erupes cutneas generalizadas e sim-
tricas (rosola sifiltica). Posteriormente surgem
ppulas simples e escamosas (siflides papulosas
e psoriasiformes) e, freqentemente, tambm
acomete palmas das mos e plantas dos ps,
podendo ocorrer todos os tipos de leso simul-
taneamente. Leses papuloerosivas (condilomas
planos) aparecem no nus e na vulva. Pode aco-
meter fneros (alopcia, madarose, paronquia e
anquia).
A sfilis terciria pode apresentar sinais e sin-
tomas aps trs a 12 anos do contgio, com o de-
senvolvimento de leses tegumentares (gomas),
cardiovasculares (aortite, aneurisma, estenose de
stio coronrio e insuficincia artica), neurolgi-
cas (paresia geral e tabes dorsalis) e articulares (ar-
tropatia de Charcot).
O diagnstico laboratorial depende da fase
de infeco. A pesquisa direta do Treponema palli-
dum pode ser feita nas leses das sfilis primria e
secundria. As sorologias inespecficas (pesquisa
laboratorial de doenas venreas [VDRL] e rea-
gente plasmtico rpido [RPR]) tornam-se reativas
a partir da segunda semana aps o aparecimento
do cancro, sendo teis no controle de tratamento.
As sorologias treponmicas (absoro de anticorpo
fluorescente antitreponmico [FTA-ABS] e hema-
glutinao do Treponema pallidum [TPHA]) tornam-
se reativas a partir do 15 dia da infeco.
Cancro mole
uma doena de transmisso exclusivamente
sexual caracterizada por leses ulceradas mltiplas,
dolorosas, de bordos irregulares e fundo purulen-
to. A localizao mais freqente no homem no
sulco balanoprepucial; na mulher, nos pequenos
lbios. Freqentemente ocorre auto-inoculao,
por isso, nas reas de contato e atrito, podem se
formar leses em espelho. Apresenta bubo ingui-
nal, quase sempre unilateral, doloroso e que pode
se fistulizar (fstula nica). O tempo de incubao
de trs a 14 dias e o diagnstico realizado atravs
do mtodo de Gram em esfregao das leses (ba-
cilos gram-negativos intracelulares).
Herpes genital
uma virose transmitida predominantemen-
te por via sexual. O contgio pode ocorrer entre
pacientes assintomticos ou por contato direto
com leses ou objetos contaminados, com tempo
de incubao de 3 a 14 dias. Inicialmente h dor,
prurido e ardncia local; posteriormente aparecem
vesculas agrupadas, que sofrem eroso e formam
crostas. Adenopatia inguinal dolorosa bilateral
ocorre em metade dos casos. A cura se d aps 10
a 14 dias, porm 90% dos pacientes tm recorrn-
cia das leses aps um ano da primeira infeco.
O quadro clnico da recorrncia menos in-
tenso, mas precedido de prdromos caractersti-
cos, como aumento da sensibilidade local, prurido,
queimao, fisgadas em pernas, quadris e regio
anogenital. O diagnstico clnico na maioria dos
casos. O citodiagnstico pode ser feito atravs dos
testes de Tzanck e/ou Papanicolaou.
Linfogranuloma venreo (LGV)
De transmisso exclusivamente sexual e com
tempo de incubao de trs a 30 dias, seus sinais
e sintomas apresentam trs estgios, dependendo
da fase da doena: o primeiro o da leso de ino-
culao (lcera indolor, ppula ou pstula no pnis
e/ou parede vaginal), que freqentemente no
notada pelo paciente e raramente percebida pelo
mdico. O segundo o da disseminao linftica,
com a ocorrncia de linfadenopatia inguinal, que
se desenvolve em uma a seis semanas aps a leso
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inicial, geralmente unilateral, e constitui o principal
motivo de consulta. O comprometimento ganglio-
nar evolui para supurao e fistulizao mltipla. J
o terceiro estgio o das seqelas.
Devido obstruo linftica crnica, pode
haver elefantase genital. Exames laboratoriais no
so feitos rotineiramente. O diagnstico de LGV
clnico, devendo ser considerado em todos os casos
de adenite inguinal, elefantase genital e estenose
uretral ou retal.
Donovanose
uma doena crnica, freqentemente
associada transmisso sexual, com perodo de
incubao de 30 dias a seis meses. Os principais
sinais e sintomas so leso ulcerada de borda
plana ou hipertrfica, com fundo granuloso de
aspecto vermelho vivo e de fcil sangramento. A
leso evolui lentamente e se torna vegetante. H
predileo pelas regies de dobras e perianal.
A confirmao diagnstica se d atravs de
exame histopatolgico (em material obtido atravs
de bipsia) devido presena de corpsculos de
Donovan.
As outras sndromes e o tratamento das DSTs
sero abordados na parte 2 deste artigo, a qual
ser publicada no prximo nmero de Adolescncia
& Sade.
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