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Anemias

Definio: queda de hemoglobina no sangue. No uma doena e sim um sinal de que existe doena.
HEMATOPOIESE: A medula ssea o rgo produtor das clulas sanguneas.
Ate 5 anos de idade, a medula de todos os ossos do corpo participa desse processo. medida que os
anos avanam, ocorre uma substituio gordurosa na medula dos ossos longos, at que, na idade
adulta somente os ossos da pelve, o esterno, os ossos do crnio, os arcos costais, vertebras e epfises
femorais e umerais so capazes de gerar clulas sanguneas.
Medula ssea vermelha : medula com atividade hematopoitica ,(presena de grande qtdade de eritroides)
Medula ssea amarela : restante dos ossos preenchida por tecido adiposo (com potencial para voltar
a produzir cels sanguneas sob determinados estmulos ).
Clulas tronco : cels progenitoras que originam hemcias,plaquetas e leuccitos.
Sabemos que todos os elementos do sangue (hemcias, plaquetas e leuccitos) originam-se de uma
nica clula progenitora, denominada clula tronco (stem cell) ou clula totipotente. Esta clula,
existente apenas em pequena quantidade na medula ssea, tem a capacidade de se reproduzir
quando necessrio e dar incio a um processo de diferenciao em mltiplas linhagens celulares
hematolgicas.

A cel. Tronco se diferencia em dois tipos :
1. Mieloide : origina hemcias,plaquetas, granulcitos e moncitos.
2. Linfoide : origina linfcitos
Mieloide:
Eritroblastos: progenitores eritroides diferenciados a partir de precursores eritroides-
megacariociticos origina hemacias
Megacarioblastos :progenitores da linhagem megacariocitica origina plaquetas
Mieloblastos: progenitores granulociticos a partir de um precursor granulocitico-monocitico
origina neutrfilos, eosinfilos e basfilos.
Monoblastos: progenitores moncitos- origina moncitos.
Os moncitos se transformam em macrfagos (histicitos) quando penetra no tecido conjuntivo dos
tecidos.
Linfoide: se diferenciam para formar linfcitos B e linfcitos T (que iro para o Timo)
A formao de cada uma dessas cels coordenada de forma independente.
A eritropoietina uma substancia peptdica produzida no parnquima renal em resposta
hipxia tecidual. Funciona como um hormnio regulador da produo de hemcias,
estimulando os progenitores eritroides a formar mais eritroblastos na medula ssea.
OBS : Mas para que o todo o processo de eritropoiese se d, necessria, alm da funo renal
normal, integridade da medula ssea e suprimento adequado dos substratos necessrios para a
sntese da hemoglobina, sobretudo o ferro.
O GM-CSF o fator estimulador de colnia de granulcitos e moncitos, produzidos pelos
macrofados, fibroblastos e cels endoteliais dos diversos tecidos do corpo em resposta a
inflamao.
Pro-eritroblasto : primeira clula no interior da medula ssea pertencente a serie dos
eritrcitos. Processo de maturao (etapas) :
1. Condensao da cromatina nuclear
2. Hemoglobinizao do citoplasma

O citoplasma do pro-eritroblasto azulado (basoflico) a medida que aumenta a concentrao
de hemoglobina neste compartimento , ele vai ficando avermelhado (eosinofilico)
Ordem de Maturao : (1) Pro-eritroblasto. (2) eritroblasto basofilico . (3) eritroblasto
policromatofilico. (4) eritroblasto ortocromtico ou hemcia nucleada. (5) reticulcito.
(6)Hemacia ou Eritrocito.
Na condio denominada megaloblastose, o defeito na sntese de DNA, pela carncia de B12
ou folato, faz com que haja uma assincronia de maturao ncleo-citoplasmtica: ncleos com
cromatina frouxa em clulas com citoplasma hemoglobinizado. Essas clulas geralmente so
de tamanho maior, da o nome megalo (grande) + blasto(imaturidade celular).
Catabolismo das hemcias: Aps 120 dias de vida, as hemcias so fagocitadas pelo sistema
retculo-endotelial. A hemoglobina processada e os aminocidos e o ferro so reutilizados. O
anel de protoporfirina do grupo heme catabolizado em bilirrubina indireta, conjugada no
fgado e excretada na bile. Assim, h um mecanismo dinmico de produo e destruio de
hemcias, cujo equilbrio mantm os nveis normais
FORMAO DA HEMOGLOBINA :
A hemoglobina tem a funo de carrear O2 para as cls. Sua sntese ocorre precocemente
nas mitocndrias das cels de linhagem vermelha.
A heme uma molcula formada por 4 aneis aromticos com um tomo de ion ferroso capaz
de ligar o O2. A hemoglobina capaz de ligar 4 moleculas de O2 pois contem 4 grupamentos
heme.
As Talassemias so doenas genticas caracterizadas pela reduo ou perda da produo de
uma determinada cadeia de globina.
As anemias sideroblsticas so desordens (hereditrias ou adquiridas) caracterizadas por um
defeito na sntese do Heme. Resultado : sobra ferro no interior do eritrocitroblasto. O ferro livre
deposita-se na mitocndria, promovendo estresse oxidativo e dano a essa organela.
Valores normais :
HEMOGLOBINA : 12 15 g/dl (mulheres)
13,5 17 g/dl (homens)

HEMATCRITO: 36 44 % (mulheres)
39 50 %(homens)

Nas crianas de 1 a 2 anos,o limite inferior de hemoglobina srica de 9,5 g/Dl(anemia
fisiolgica da infncia.)
A dosagem de Hemoglobina possui maior acurcia quando comparada ao hematcrito
e contagem de hemcias, sendo portanto a medida prefervel a ser utilizada no
diagnstico de anemias.

Manifestaes clinicas da Sindrome Anemica :
Dispnia aos esforos
Palpitaes e Taquicardia
Diminuio da tolerncia aos esforos
Cansao evidente, indisposio (astenia)
Tontura postural
Cefaleia
Descompensao de doenas cardiovasculares (ICC, Angina)
Descompensao de doenas cerebrovasculares
Descompensao de doenas respiratrias

O quadro anmico provem do prejuzo na capacidade carreadora de O2 do sangue,
predispondo a hipxia tecidual e estimulando o corao a aumentar o debito cardaco de forma
compensatria.
Se o paciente for cardiopata ou em anemia aguda grave, pode surgir um estado de ICC de alto debito cardaco,
podendo ser fatal.
Adaptao fisiolgica Anemia :
1. Aumento do dbito cardaco maior fluxo orgnico mantem a oxigenao
tecidual,mesmo com menos contedo de O2 por ml de sangue.
2. Aumento do 2,3 DPG( glicose difosfato) na hemcia reduz a afinidade da hemoglobina
pelo O2, facilitando a extrao do O2 pelos tecidos.

Obs : O grau dos sintomas decorrentes da Anemia depende da rapidez de instalao e
intensidade dela, bem como da reserva miocrdica, coronariana, pulmonar e cerebral do
paciente.
Obs : Os sinais e sintomas da anemia decorrentes do sangramento agudo so muito piores,
pois juntamente anemia temos a hipovolemia. A hipovolemia mais grave que a anemia e
deve ser logo corrigida, pois promove um estado de m perfuso orgnica, algumas vezes
levando ao choque, acidose ltica e morte.
HEMOTRANSFUSO :
*Um hematcrito >45% sempre prejudicial ,pois aumenta a viscosidade sangunea e acaba
piorando a a perfuso tecidual.
*Uma hemoglobina superior 10g/dL e um hematcrito superior a 30% so suficientes para
otimizar a oxigenao tecidual .
Uma transfuso inadequada pode levar a um simples quadro febril at uma intensa reao
hemoltica transfusional associada a insuficincia respiratria, choque, insuf renal e coagulao
vascular disseminada.
Indicaes hemotransfuso :
1. Hemorragia aguda : leva a hipovolemia e a anemia. O tratamento baseia-se na
reposio volmica e utilizao de soros cristaloides.
Nos primeiros 2-3 dias aps o sangramento, o hematcrito no reflete o grau de perda
sangunea, pois a perda de hemcias proporcional a perda de plasma.portanto a
indicao de hemotransfuso nesses primeiros dias no deve se basear apenas no
hematcrito. Aps esse periodo, o sistema renina-angiotensina-aldosterona age
estimulando a retenso hdrica, promovendo a hemodiluio. O uso de soros contribui
para a hemodiluio.
2. Pr operatrio e peroperatorio : se o hematcrito estiver abaixo de 21% ou hemoglobina
abaixo de 7g/dL.
3. Anemia sem hemorragia aguda : o que deve ser avaliado =
*Intensidade dos sinais e sintomas
*Pct com ICC, coronariopatias,DPOC, doena cerebrovasculares ou Idoso
* Se a anemia do pct tem tratamento especfico
* Se a sndrome anmica estiver descompensada

Se a anemia tem tratamento especfico, os sinais e sintomas so tolerveis e no
existe nenhum fator agravante (ICC, Coronariopatia,etc.), para que transfundir?
Assumir riscos considerveis somente para que se possa obter uma resposta
teraputica mais rpida?

Anemias crnicas no tratveis podem necessitar de mltiplas hemotransfuses ao
longo dos anos.

Investigao :

Anamnese
Ex. fsico : - Glossite e quelite angular: Inflamaes em lngua e boca (anemias carenciais)
- Ictercia (anemia megaloblstica e hemolticas)
- Esplenomegalia (anemia hemoltica, hipereplenismos ou neoplasias
hematolgicas)
- Petquias (plaquetopenia,anemia anaplasica e leucemias agudas)
- Deformidades osseas na face e cranio (Talassemia)


Exames Complementares:

Inespecficos:
1. Hemograma completo
2. Contagem de reticulocitos
3. Esfregao de sangue perifrico
4. Bioqumica srica convencional

Especficos :
1. Ferro,TIBC, Ferritina srica
2. LDH, Bilirrubinas, haptoglobina
3. Hepatograma
4. Hormnios tireoidianos
5. Teste do ACTH-cortisol
6. Dosagem de B12 srico
7. Teste de Coombs
8. Teste do afoiamento
9. Teste da fragilidade osmtica
10. Eletroforese de hemoglobina
11. Teste de Ham
12. Aspirado de medula ssea

Hemograma :
Hematimetria (contagem de hemcias) ----------------------------------------- 4 6
Concentrao de hemoglobina-----------------------------------------------------12 17
Hematcrito------------------------------------------------------------------------------36 50%
VCM (volume corpuscular mdio)-------------------------------------------------80 a 100
HCM (hemoglobina corpuscular mdio)----------------------------------------- 28 a 32
CHCM (Concentrao de hemoglobina corpuscular mdia)--------------- 32 a 35
RDW (ndice de Anisoocitose)------------------------------------------------------ 10 a 14%
Leucometria (contagem de leuccitos)------------------------------------------- 5 a 11x
Plaquetometria (contagem de plaquetas)---------------------------------------- 150 a 400x

O VCM , o HCM, o CHCM so determinados pelo Coulter (hemograma de automao) mas tb
pode ser calculado pela hematimetria, hematcrito e hemoglobulinemia.
Hemoglobina (g/dl): a quantidade total de hemoglobina existente nos eritrcitos de 100ml de
sangue.
Hematcrito (%): a frao volumtrica ocupada pelos eritrcitos no sangue, obtido
atravs do processo de centrifugao. Os valores normais do hematcrito so: 36-44%
nas mulheres e 39-50% nos homens. De uma forma geral, o hematcrito est em torno de
3 vezes o valor da hemoglobina. a porcentagem de eritrcitos do volume total de
sangue.
Volume corpuscular mdio (VCM): hematcrito (%) X 10/nmero eritrcitos. O valor
normal de 80 a 100 fl. Classifica as anemias em:
Normocticas (VCM = 80-100 fl);
Microcticas (VCM < 80 fl);
Macrocticas (VCM > 100 fl).

Hemoglobina corpuscular mdia (HCM): hemoglobina total X 10/eritrcitos. Seu valor
normal de 30+/-3 pg, definindo se a anemia:
Hipocrmica (HCM < 30 pg);
Normocrmica (HCM = 30-33 pg).

Concentrao de hemoglobina corpuscular mdia (CHCM): hemoglobina X
100/hematcrito.

O RDW (ndice de anisocitose) o ndice de variao de tamanho entre as hemcias sendo
normal at 14%. A anemia ferropriva possiu RDW aumentado. A anemia beta-talassemica
cursa com RDW menor (em torno de 13%)
Leuccitos e Plaquetas : a presena de pancitopenia( anemia+leucopenia+plaquetopenia)
grave sugere anemia aplsica ou leucemia aguda .
Uma pancitopenia leve a moderada pode ocorrer na anemia megaloblstica,
mielidisplasias,neoplasias hematolgicas ou no hematolgicas metastticas e raramente,
como fenmeno auto-imune.
Contagem de Reticulcitos : os reticulcitos so as cls imediatamente precursoras das
hemcias . So reconhecidas pela analise do esfregao do sangue perifrico. A presena de
reticulocitose indica grandes grupos de anemias :
1. Anemias hemolticas
2. Anemias por hemorragia aguda
Essas so as 2 unicas formas de anemia que se originam por perda perifrica de hemcias
sem nenhum comprometimento da medula ssea. Assim h intensa necessidade de corrigir a
anemia, intensa proliferao medular da linhagem vermelha com consequente aumento dos
reticulcitos na corrente sangunea. A presena de reticulocitos na corrente sangunea
indica que a medula esta hiperproliferativa (hiperplasia eritroide)
Anemias HIPOPROLIFERATIVAS aquelas sem reticulose (carenciais, disturbios medulares,etc)
Anemias HIPERPROLIFERATIVAS aquelas com reticulose (hemolticas ou sangramento agudo)
Esfregao de sangue perifrico : avalia (1) tamanho de eritrcitos comparando-os ao ncleo
de um linfcito normal. (2) acromia dos eritrcitos. (3) grau de anisocitose(tamanho das
hemcias). (4) poiquilocitose ou pecilocitose (hemcias de vrios formatos bizarros) (5)
presena de incluso hemticas sugestivas de patologias. (6) alteraes dos leuccitos ou
plaquetas.
Bioquimica srica : dosagem de Uria e Creatinina (A anemia geralmente est presente
quando a creatinina est acima de 2,5.
As anemias hemolticas cursam com hiperbilirrubinemia indireta, aumento do LDH e reduo
da Haptoglobina.
Dosagem de ferro srico e ferritina
A dosagem de Vit B12 srica e a do folato srico e eritrcito so de grande valia na
avaliao da megaloblstica assim como cido metilmalnico
Aspirado de medula :. Este exame usado quando nenhum dos outros exames no pode ser
feito e a principal suspeita neoplasia hematolgica.



Classificao morfolgica das anemias:


Classificao funcional das anemias:


Investigao Etiolgica: A anamnese deve pesquisar algumas pistas importantes: (1)
tempo de instalao dos sintomas:
as anemias carenciais (ferropriva e megaloblstica), a anemia aplsica, as
mielodisplasias, a anemia de doena crnica e o mieloma mltiplo so
caracteristicamente de instalao insidiosa,
enquanto que a anemia hemorrgica aguda e a anemia hemoltica auto-imune
geralmente tm incio abrupto;
a anemia falciforme, as talassemias e a esferocitose hereditria so anemias
crnicas de origem familiar, que tm, portanto o seu incio desde a infncia
(2) sintomas associados: vrias formas de anemia exibem os sintomas da doena de
base, denunciando-as (exemplo, anemia falciforme, hipotireoidismo, mieloma mltiplo,
infeces).


ANEMIA FERROPRIVA :
A anemia ferropriva no o diagnstico final. Por tras do quadro anmico existe quase
sempre uma doena de base determinando a perda sangunea crnica (ex: leiomioma
uterino,hemorroida, adenocarcinoma de coln, etc)

Metabolismo do Ferro:
A maior parte do Ferro encontrada nas hemcias , uma parte menor encontra-se nas
protenas Ferritina, Hemossiderina (compartimentos armazenadores de ferro) e tambem
circulando no plasma ligado a Transferrina srica.
A apoferritina (ferritina), a hemossiderina e a transferrina so ptn encontradas tanto no plasma
quanto no meio intracelular.
A apoferritina , quando ligada ao ferro chama-se ferritina. Ela constitui uma reserva para o
estoque de ferro e capaz de mobilizar rapidamente esse ferro quando necessria a sua
utilizao. A concentrao de ferritina srica diretamente proporcional s reservas de
ferro do organismo. ( nveis normais de 20 200 g/ml)
A hemossiderina um derivado da ferritina aps protelise. So armazenadoras de ferro
porem de liberao lenta.
A transferrina a ptn responsvel pelo transporte de ferro no plasma. O fgado a principal
fonte para a sua sntese.
Ciclo do Ferro :
Na mucosa intestinal : (absoro e eliminao do ferro )
O ferro absorvido no ultrapassa 50% do ferro ingerido. A mucosa intestinal um importante
compartimento armazenador (estoque) de ferro.
A descamao das cls da mucosa intestinal a principal via de eliminao do ferro e de
proteo contra uma sobre carga diettica.
Tipos de alimento :
*Alimentos na forma Heme: de origem animal , a prpria molcula heme absorvida pela
mucosa intestinal.
*Alimentos no- Heme: de origem vegetal , absorvido na forma de ion ferroso.
O homem tem 2 vias de absoro do ferro, uma do ferro heme e outra do on ferroso (Fe+2).
A forma heme mais bem absorvida do que a forma no heme.

Efeitos dos alimentos :
A absoro no-heme influenciada pelo Ph gstrico e composio dos alimentos. O pH do
estomago converte Ion frrico (Fe+) em ion ferroso (Fe +) aumentando a absoro.
A absoro do ferro no heme influenciada pelos constituintes da dieta. O clcio inibe a
absoro de ferro e o zinco pode competir com sua captao.
O cido ascrbico (vit. C) estimula a absoro dos sais de ferro. Enquanto isso uma srie de
alimentos inibe a absoro devido s suas propriedades quelantes (aprisiona).
Destino do ferro diettico :
(1) Ser incorporado pela ferritina nas cels da mucosa. (reserva)
(2) Ser transportado atravs das cels intestinais e excretado pela ferropoetina ligando-se
depois a transferrina plasmtica.(transporte)
O ferro absorvido pela mucosa ser repassado para a transferrina (e da para todo o
organismo) se as necessidades corpreas desse metal assim determinarem, caso contrario, ele
permanece no interior dessas cels mucosas, sem ser de fato absorvido, e o processo normal
de descamao e renovao celular se encarrega de elimina-lo. A nica via de eliminao do
ferro a via fecal.

No plasma :
O ferro no circula livremente no plasma e sim ligado a transferrina (siderofilina) que
sintetizada no fgado e tem a capacidade de capturar 2 molculas de ferro. Seu destino
principal medula ssea e fgado.
No Bao :
As cls sinusoides do bao o local onde as hemcias sero fagocitadas por macrfagos e
dissociadas em globina e heme.
Destino da Heme : dissocia-se liberando ferro e hemeverdina
Destino do ferro : so dois. (1) ser estocado pela ferritina e hemossiderina dos prprios
macrfagos. (2) liberado no plasma se ligando a transferrina sendo novamente captado
pelos eriroblastos da medula ssea (reinicia o ciclo).

Perda e ganho corporal de ferro :
Nosso organismo no possui nenhuma via fisiolgica para a eliminao do ferro. Concluses :
(1) Por isso , o pct que se submete cronicamente a diversas hemotransfuses se intoxica
pelo ferro, desenvolvendo hemossiderose (hemocromatose)
(2) Quem protege contra uma intoxicao pelo ferro a mucosa intestinal (local de
absoro). Na verdade, um excesso de ferro alimentar no costuma causar nenhum
dano, j que as cls da mucosa captam o ferro mas so libera para a circulao se
houver necessidade. Caso contrario, o ferro fica ali estagnado at que a descamao
intestinal o elimine.

Existem 3 doenas que aumentam patologicamente a absoro de ferro: talassemias, a
anemia sideroblastica e a hemocromatose primaria (hereditria)

Como no existe nenhuma via fisiolgica para eliminao de ferro, um quadro de
ferropenia quase sempre atravs de uma perda sangunea ( crnica ou mentruao
por ex)

O sangramento crnico a principal causa de anemia ferropriva. Pois constantemente a
medula vai precisando de mais ferro para sntese de hemoglobina, dependendo da
quantidade perdida,podendo esgotar os estoques de ferro e levado a ferropenia.

Se a perda de ferro ultrapassar os 50% do que absorvido intitula-se de ferropenia.

O sangramento agudo no causa anemia ferropriva. Pois mesmo com tal hemorragia, a
perda de hemcias compensada por um aumento medular na produo de
reticulcitos , assim h mais produo de hemoglobina e mobilizao de ferro, no
levando ferropenia.

Exames :
*Praticamente todo o ferro sanguneo circulante est ligado transferrina.

*A transferrina no uma nica molcula ela contem stios ligados ao ferro e stios
livres.Cada molcula de transferrina s consegue captar 2 moleculas de ferro.

*A saturao de transferrina nem sempre aumenta com o aumento de ferro srico, pois
se a massa total de transferrina aumentar(fgado produzindo mais transferrina), a
saturao no sofrera variaes.

*TIBC (capacidade total de ligao do ferro): o somatrio de stios ligados e stios
livres de molculas de transferrina. a capacidade que a massa de transferrina tem de
abarcar o ferro. No sofre influencia direta da concentrao de ferro srico. Ele
representa, em ultima analise,a concentrao de transferrina serica. uma via
econmica de se dosar a transferrina serica. . Valor normal = 250-360 mcg/dl. Poderia
ser interpretadp tb assim: Qual seria o valor do ferro srico se todos os stios de ligao
de transferrina estivessem locupados nesse momento?



TIBC= Sitios de transferrina ligados ao Fe + stios de transferrina no ligados ao Fe
OU
TIBC= (Ferro Srico) + (Capacidade latente de fixao de ferro)

*Ferritina : uma protena de reserva de ferro. Qto maior a quantidade de ferro nos
estoques maior sera o valor da ferritina serica
Etiologias da A. Ferropriva:
EM ADULTOS:
*Geralmente, os pcts so mulheres que menstruam ou indivduos que apresentam perda
sangunea repetida, crnica.
*Assim, para desenvolver ferropenia, necessrio que haja um balano negativo do ferro
corporal durante meses a anos, at que todo o estoque de ferro seja consumido.
*Defeitos na absoro intestinal de ferro tb outra causa. (em cirurgias gstricas por ex).
*Doena celaca tambm outra causa, pois acomete jejuno e duodeno por m absoro.
*Gestao , por esse fato, a reposio de sulfato ferroso tem sido rotina em pr-natais.
*Hemodilise e retirada frequente de sangue.
*Parasitoses, destacando-se os ancilostomideos (Necatur americanos e Ancylostoma duodenale).
Esse helmintos habitam no duodeno e alimentam-se de sangue. J o Trichuris trichiura pode
causar mltiplas leses hemorrgicas no colon.
*Homens idosos apresentam perda de sangue pelo TGI sendo as principais causas
:hemorroida, doena pptica ulcerosa e cancer de colon.
*Causas raras: hematria crnica, hemossiderose pulmonar(hemocromatose),hemoglobinria
paroxstica noturna e hemoglobiminuria do machador.

EM CRIANAS:
*O ferro do leite da vaca muito pouco absorvido, sendo melhor o materno.
*Em prematuros com baixo peso h menos estoques de ferro necessitando de um maior
aporte dirio de ferro.
*Dos 6-24 meses o perodo mais propenso desenvolver anemia ferropriva.Motivos: (1)
Momento do pico do crescimento da criana. (2)Esgotamento dos estoques do nascimento.
(3)Desmame sem suplemento de ferro.
*Deficit alimentar
*Perda crnica
*Uso do leite de vaca associado a perda de sangue oculto nas fezes.
*Infestao parasitaria
*Outras afecoes gastrintestinais e urinarias

Estgios na instalao da deficincia de ferro: O primeiro estgio - a depleo de ferro - ocorre
quando o aporte de ferro incapaz de suprir as necessidades. Produz, inicialmente, uma reduo dos
depsitos, que se caracteriza por ferritina srica abaixo de 12 g/l, sem alteraes funcionais. A
segunda fase - a eritropoiese ferro deficiente - caracterizada por diminuio do ferro srico,
saturao da transferrina abaixo de 16% e elevao da protoporfirina eritrocitria livre. Nessa fase,
pode ocorrer a diminuio da capacidade de trabalho. No terceiro estgio - a anemia por deficincia
de ferro - a hemoglobina situa-se abaixo dos padres para a idade e o sexo. Caracteriza-se pelo
aparecimento de microcitose e de hipocromia
Manifestaes Clinicas :
*Existem muitos assintomticos
*Podem estar relacionados Anemia ou Ferrropenia.
Relacionados anemia : demoram aparecer pois insidiosa. So eles astenia, insnia,
palpitaes, cefaleia, etc. Em pacientes cardiopatas, pneumopatas e cerebrovasculopatas
pode precipitar angina, ICC, dispneia, rebaixamento de conscincia, palidez
cutneomucosa, sopro sistlico funcional e hemorragias retinianas (casos graves).
Relacionados a ferropenia (independente da anemia): glossite (ardncia e lngua despapilada),
quelite angular (leses em ngulos da boca), ambos indicativos de A.ferropriva e
megaloblstica. Unhas quebradias e coiloniquia (unhas em colher), escleras azuladas e
esplenomegalia. Disfagia em mulheres idosas,por formar uma membrana fibrosa no tgi
superior. Perverso do apetite (desejo por comer alimentos de baixo valor nutricional como
gelo, terra, amido...). Baixa imunidade celular com baixa de IL2 e IL1e assim aumento de
infeces. H ainda fraqueza muscular j que a mioglobina dos msculos tb tem Heme em
sua composio. Em crianas desenvolve anorexia e irritabilidade.
Achados Laboratoriais:
HEMOGRAMA: H 2 fases ,(1) normoctica e normocromica anemia leve a
moderada. (2)microctica e hipocromica anemia moderada a grave. Geralmente a
hipocromia se instala depois da microcitose.

No se pode esquecer que a anemia ferropriva se associa mts vzs a anemia
megaloblstica (multicarencial),podendo ter um VCM desde microcitico a macroctico,na
dependncia de qual a carncia mais grave.

Geralmente h Trombocitose , o leucograma est no limite da normalidade e o RDW
est elevado(no confundir com a talassemia que tem RDW normal).

FERRO SRICO : deve ser interpretado junto com os valores de ferritina e TIBC.
Geralmente esta baixo .
FERRITINA SRICA : o exame simples mas de maior acurcia para se definir a
deficincia de ferro. Nveis menores do que 15ng/ml so tpicos da A ferropriva
enquanto valores acima de 60ng/ml afastam esse diagnstico.

TIBC e saturao de TRANSFERRINA : encontra-se elevado acima de 360 e quase
sempre acima de 400 em funo do aumento de transferrina pelo fgado em resposta a
carncia de ferro. Na anemia crnica , encontra-se abaixo de 300. A saturao de
transferrina a porcentagem de receptores de ferro em todas as molculas de
transferrina circulantes.O valor normal esta de 30-40%, na A ferropriva encontra-se
abaixo de 15%.

HEMATOCOPIA: na fase de deficincia de ferro observa-se apenas
anisocitose(tamanhos diferentes de hemcias). Numa anemia mais significativa
encontra-se microcitose e hipocromia.a poiquilocitose(hemcias em forma de
cigarro e micrcitos bizarros) uma achado mais grave.

MIELOGRAMA(aspirado de medula ssea): o exame de maior acurcia porem s
solicitado em casos de casos duvidosos. Avalia estoques de cels reticuloendoteliais. A
presena de qualquer ferro corvel com azul da prussia afasta a possibilidade de anemia
ferropriva.

Tratamento :
*A terapia diettica no tem valor algum quando empregada na correo da anemia
ferropriva, devido baixa biodisponibilidade do ferro dos alimentos. Em compensao os
preparados contendo ferro em sua forma ferrosa (Fe2+) so prontamente absorvidos pelo
TGI.
*Recomenda-se ferro elementar 60mg que equivale a 300mg de sulfato ferroso no
tratamento da anemia.
*A absoro de sulfato ferroso melhor de estomago vazio e associado vitamina C.
deve-se observar a resposta teraputica, pois a absoro de ferro torna-se reduzida com o
Ph alcalino dos alimentos.
*A resposta teraputica deve ser avaliada na contagem dos reticulcitos que atinge um
pico de 5 a 10 dias. A hemoglobina e o hematcrito comeam a subir com 2 semanas. A
reposio de ferro deve durar de 3 a 6 meses.
*Indicaes de ferro parenteral : (1) Sndromes de m absoro duodenojejunais(ex
doena celaca) (2) intolerncia s preparaes orais (3)anemia ferropriva
refratria a terapia oral (4) necessidade de reposio imediata dos estoques de ferro
ANEMIA SIDEROBLSTICA :
um grupo de desordens heterogneas que possuem como caracterstica comum ,alm
da anemia, a presena de depsitos de ferro nas mitocndrias dos eritroblastos .
Fisiopatologia :
Disturbio da sntese do heme desde que no seja carncia de ferro.(lembre-se que o
heme formado pela incorporao do ferro portoporfirinaIX)
Consequncias : (1) prejuzo na sntese de hemoglobina,levando a hipocromia e anemia
(2) acumulo de ferro na mitocndria.
Fisiologicamente o Heme inibe a captao de ferro pelo eritroblasto (feedback negativo),
como pouco heme formado,o ferro se acumula na clula culminando com a formao dos
sideroblastos em anel.
O acumulo do Fe na medula lesivo levando a destruio do eritroblasto na medula
ssea(eritropoiese ineficaz).
Resultado : aumento da absoro intestinal de ferro levando hemocromatose. Isso leva
hepatoesplenomegalia, leso heptica e cardaca.
Causas: (1) Hereditrio (ligado ao cromossomo X). (2) Adquirida idioptica , mutaes
no DNA mitocondrial prejudicando a ao da enzima que converte Fe+ em Fe+. Assim o
Fe+ no consegue ser incorporado protoporfirina IX. (3) Adquirido reversvel ,
determinadas drogas ou distpurbios de oligoelementos que afetam a sntese de heme.(uso
de isoniazida, pirazinamida e cloranfenicol).
A deficincia de cobre provoca anemia sideroblastica; intoxicao por chumbo
Quadro clinico e diagnstico :
*Microcitose e Hipocromia : reflete produo inadequada de hemoglobina.
*Dimorfismo Eritrocitrio :duas populaes de eritrcitos uma hipocromica e microcitica e
outra normoctica e, eventualmente, macroctica.
*Na verdade , a anemia sideroblstica se caracteriza por hemcias tanto
microciticas(hereditria) quanto macrociticas(adquirida).
*Os macrcitos so decorrentes da eritropoiese acelerada dos eritroblastos no afetados
pela doena,por estimulo da eritropoietina.
*O ferro srico elevado (acumulo da absoro de ferro), ferritina srica normal alta.
*Quando suspeitar : quando houver coexistncia paradoxal de hipocromia e ferro srico
alto, saturao de transferrina elevada e ferritina elevada .(As talassemias tb tem esse
achado, faz-se eletroforese para excluso dessa possibilidade)
*Confirmar diagnstico : s uma forma, pelo mielograma(aspirado de medula ssea),
encontra-se mais de 25% de eritroblastos do tipo Sideroblastos em anel.
Tratamento :
*Principios : (1)Correo da anemia (2)Preveno ou correo da hemocromatose
*Hereditria : Reposio de doses suprafisiologicas de piridoxina (vit B6).
*Adquirida idioptica costuma no responder a nenhum tratamento, em alguns casos h
resposta administrao de eritropoetina recombinante.
*Hemocromatose eritropoitica acompanhada pelos nveis de ferritina srica. Quando a
anemia leve faz-se uso da flebotomia repetida(Semelhante a doao de sangue).
Quando grave, indica-se o quelente de ferro desferoxamina (via parenteral)

ANEMIA APLSICA :
Marcada pelo surgimento da pancitopenia (reduo das 3 sries de cls hematolgicas da periferia:
hemcias,leuccitos e plaquetas)
Definio : estado pancitopenico associado a uma biopsia de medula ssea acelular ou
hipocelular , contendo menos de 30%do espao medular ocupado por cels hematopoiticas. O
restante da medula contem apenas cels adiposas (medula ssea amarela)
Etiologia :
(Adquirida ou hereditria)
*Adquirida : pode ser idioptica ou ter fatores que predispem como: (1)Radiao ionizante (2)
benzeno e outros produtos (3) srie de drogas citotxicas (4) Infeces virais (5)Reao
transfusional (6)Outros fatores.

Patogenese :
*Ocorre devido leso da clula-tronco Injuria tipo1. Exemplo : aplasia idioptica, anemia de
Fanconi, leso por radiao ionizante.
*Ocorre tb por acometimento a progenitores mais tardios que j sofreram algum tipo de
maturao (Injuria tipo 2). Por exemplo: infeces virais
*Em ambos os mecanismos , a injuria do tipo auto-imune dependentes de linfcitos T ricos
em interferon-gama.(que induz a apoptose de cels progenitoras da medula ssea)

Aplasias Congenitas :
Aplasia de Fanconi : caracteriza-se por instabilidade genmica ,isto , o DNA fica sujeito a
quebras e translocaes. Desenvolvem anomalias congnitas como : polegares anmalos ou
ausentes, baixa estatura, manchas caf-com- leite na pele, anomalias renais, microcefalias,
retardo mental, risco de desenvolvimento de cncer. O diagnstico dado mediante s
manifestaes tpicas e estudo do caritipo revelando quebras cromossmicas. O uso de
andrgenos nesses pcts tem se mostrado eficaz e o melhor tratamento o transplante
alogenico de medula ssea.
Disceratose congnita : sndrome hereditria caracterizada por anomalias ungueais,
hiperpigmentao, leucoplasia das mucosas e anemia aplasica. O retardo no crescimento
bem comum.
Manifestaes clinicas:
Semelhante ao da leucemia aguda, representado pela trade : Astenia, Hemorragia e Febre.
O sangramento espontneo ou causado por pequenos traumas devido a plaquetopenia
abaixo de 10.000.
A febre devido a franca neutropenia que se associa a infeces bactrias ou fungicas.
O ex Fisico revela palidez cutneo-mucosa, petquias na pele ou na conjuntiva, equimoses,
sangramento gengival e sinal de infeco.

ANEMIA MEGALOBLASTICA:
Distrbio ocasionado pelo bloqueio na sntese de DNA que se caracteriza por um estado em
que a diviso celular se torna lenta a despeito do crescimento citoplasmtico.
As cels mais afetadas so aquelas que tem renovao mais rpida (da medula ssea e do TGI)
uma anemia macrocitica (de tamanho e volume aumentado) VCM alto.
Megaloblastose : anormalidade morfolgica dos ncleos dos progenitores das hemcias no
interior da medula ssea.
Os eritrcitos que desenvolvem megaloblastose so os megaloblastos .(passaram por uma
eritropoiese ineficaz)
Causas da anemia megaloblstica : * carncia de acido flico e vitamina B12 , importantes
cofatores na sntese de DNA.
Uso de medicao que impede a sintese do DNA e drogas que prejudicam o metabolismo do
ac flico tem sido outras causas de anemia megaloblstica.

Fisiologia do Ac Flico : (vegetal)
Principais fontes : vegetais verdes,fgado, aveia e algumas frutas(nas quais se encontra como
poliglutamato)
Necessidades de ac flico diria :50-200.
O folato da dieta absorvido pelo duodeno e jejuno proximal que contem enzimas em suas
microvilosidades chamadas carboxipeptidases, capazes de converter poliglutamato em
monoglutamato, permitindo assim uma pronta absoro.
Alterao no sangue perifrico: macrocitose e hiperpigmentao do ncleo dos neutrfilos.
Maior reservatrio de folato o fgado (responsvel pela metade das reservas). O folato
secretado na bile, para ser reabsorvido no jejuno (ciclo ntero-heptico do folato), alm de ser
excretado na urina. O estoque de folato dura pouco.
O balano negativo de folato devido a uma dieta inadequada, da m absoro ou da
utilizao exagerada da vitamina.
A m absoro de folato pode ser devido a hemodilise, a um distrbio na mucosa
duodenojejunal ou de uso de determinados frmacos que interferem na sua absoro (ex:
sulfasalazina e anticonvulsivantes).
Existe uma interdependncia do metabolismo do ac flico e da cobalamina(vit B12), uma
vez que a vit B12 necessria para manuteno do folato no meio intracelular..
Fisiologia da vit B12 : (animal)
A vitamina B12 tem estrutura parecida com o heme porem no sintetizado pelo organismo,
devendo fazer parte da dieta.
A vit B12 no so encontrados em vegetais e sua nica fonte de origem animal.
Os estoques de vit B12 se encontram metade no fgado e so bastantes duradouros. Seriam
necessrios 10 a 15 anos com dieta pobre em vitamina B12 para aparecer os sinais clnicos de
sua deficincia.
A principal causa de deficincia de vit B12 a m absoro e no a carncia alimentar.
Absoro : a vit B12 da dieta vem sempre ligada a proteinas alimentares precisando sofrer
ao do suco gstrico e pepsina para se desprender. Aps se desprender, a vit B12 se liga a
um ligante R secretado na saliva e na mucosa gstrica.
No duodeno, a vit B12 captada pelo fator intrnseco (FI). A ligao vit B12-FI resistente
degradao proteoltica e chega assim at o leo. No leo, a vit B12 se liga a protenas
transportadoras que a leva at o plasma.

Causas de deficincia de Folato :
1. Ingesta inadequada (alcoolatras, crianas e adolescentes)
2. Aumento das necessidades (gravidez, hemodilise,doena exfoliativa crnica da pele, hemlise,
malignidade)
3. M absoro
4. Prejuizo no metabolismo (inibidores da diidrofolato redutase, lcool e deficincias enzimticas)


O alcoolismo predispe a deficincia de folato por 2 fatores :
(1)como o lcool tem alto valor calrico, o alcoolatra, geralmente, consome poucos alimentos ricos em
folato.
(2) O lcool dificulta a absoro e recirculao de folato
Causas de deficincia de vit B12:
1. Ingesta inadequada
2. M absoro :*Prejuzo da liberao da vit do alimento
*Produo inadequada de fator intrnseco
*Desordens do leo Terminal
*Competio pela vit B12 (Cobalamina)
*Drogas
3.Exposio ao Oxido Nitroso
4. Defeitos enzimticos
Causas diversas :
- Acloridria gstrica quando no ocorre a separao da Vit B12 das protenas alimentares
- Deficiencia do fator intrnseco (FI)ex: anemia perniciosa e gastrectomia total.
- Insuficiencia excrina pancretica em que no h separao da vit B12 do ligante R no
duodeno.
- Microorganismos competitivos
- Doena primria ou doena da mucosa ileal
- Vegetarianos e populao de baixa renda.

Manifestaes Clinicas:
NA DEFICIENCIA DE VIT, B12 : Manifestaes hematolgicas, neuropsquicas e
gastrintestinais.
Hematolgicas : palpitaes, fraquezas, cefaleia, irritabilidade, etc. Os pacientes so capazes
de aguentar baixos nveis de hemoglobina, pois a anemia se instala de maneira insidiosa.
Gatrintestinais : perda ponderal decorrente de m absoro, as vzs apresentam sensao
dolorosa na lngua que se mostra avermelhada com atrofia de papilas. Apresentam tb quelite
angular.
Neurolgicas : pode-se apresentar em hemogramas normais e somente com vit B12
baixa.Achados: parestesia em extremidades, diminuio da sensibilidade profunda,
desequilbrio, marcha ataxica, sinal de Romberg, perda da propriocepo inconsciente em
MMII, fraqueza e espasticidade nos MMII, dficits cognitivos,demncia e psicose.
Em manifestaes neuropsquicas deve-se administrar cobalamina (vit B12) e mesmo que no
haja melhora clinica , a vit B12 evita a evoluo da doena.
Anemia perniciosa : doena de desenvolvimento auto- anticorpos que atacam a cels do corpo
e fundo gstricos, reduzindo tanto a produo de acido e pepsina quanto de Fator Intrinseco
(FI). Resultado : desenvolve Hipocloridria e anemia megaloblstica por m absoro de vit B12.

Principal causa de deficincia de vit B12 : anemia perniciosa
Principal fator associado a deficincia de folato : Alcoolismo

NA DEFICIENCIA DE FOLATO : Geralmente os pacientes apresentam um quadro mais
desnutrido do que na deficincia de vit B12. As manifestaes so semelhantes as da
deficincia de vit B12 exceto por apresentar :
(1)Achados no aparelho digestivos so mais exuberantes
(2)No ocorre manifestaes neurolgicas.

Exames :
1. HEMOGRAMA : com VCM maior que 140, o CHCM est normal uma vez que a sintese
da hemoglobina continua e ocupa toda a clula. comum anisocitose com aumento de
RDW. A neutropenia e a trombocitopenia podem esta associada mas so de intensidade
leve.
2. SANGUE PERIFRICO: hiperpigmentao dos neutrfilos. H tn presena de
anisocitose e poiquilocitose e dos macroovalcitos (eritrcitos ovais grandes)
3. MIELOGRAMA (aspirado de medula ssea) : medula hipercelular com diminuio da
relao mieloide/eritroide. Pode-se identificar ferro corvel em teores expressivos.
4. Dosagem de Vit. B12 e FOLATO : nveis normais de vit B12 (200 e 900), abaixo de
200 confirma a anemia. Niveis de folato normal de 2,5 a 20, abaixo de 2 torna
provvel a anemia.

Obs: a deficincia de vit B12 pode levar a aumentos do folato sanguneo (Como a vit
B12 necessria para a manuteno do folato no interior das cels, em sua ausncia, o folato se
desvia para o soro, aumentando).
ANEMIA FALCIFORME:
Definio: uma doena autossmica recessiva, caracterizada pela presena de
hemoglobinas anormais (hemoglobina S) que provocam anemia hemoltica crnica. A
hemoglobina S, quando submetida desoxigenao, sofre um processo de
polimerizao, que torna a parede da hemcia mais rgida e mais aderente parede
endotelial, a hemcia em foice. Essa hemcia alterada provoca fenmenos
vasoclusivos, que se manifestam por crises de dor e outros fenmenos trombticos,
como acidente vascular cerebral.
Manifestaes clnicas: as formas mais comuns das sndromes falciformes so a
anemia falciforme (SS), hemoglobinopatia (SC) e a -talassemia falciforme. Os pacientes
heterozigotos AS apresentam apenas o trao falciforme e no a doena.
Sinais e sintomas: as crises dolorosas por vasocluso podem ocorrer espontaneamente
ou desencadeadas por infeco, desidratao, frio ou hipxia. A primeira manifestao
pode ser o edema doloroso de mos e ps, a sndrome mo-p, a Dactilite Falcmica.
Decorrente da isquemia aguda dos ossos da mo e do p, a sndrome manifesta-se com
dor de forte intensidade associada a edema dos dgitos e, eventualmente, febre e
leucocitose.

TRATAMENTO DA ANEMIA
Anemias
1. Sulfato ferroso
2. cido flico
3. Vitamina B12 ampolas com 1000 mcg. Dose 1000 mcg por semana em casos graves
4. Transfuso
5. Tratar causa anemia
Vitamina B12
Causas: Vegetarianos restritos, gastrite atrfica auto-imune, estilistas crnicos,
gastrectomizados
Reserva heptica
Sintomas como glossite, neuropatia perifrica sensitiva e demncia
Anemia macroctica
Tratamento oral ou com injeo IM (nos casos de gastrite atrfica, reposio IM mensal).
Sulfato ferroso
Apenas 100 mg de ferro incorporado hemoglobina por dia, sendo que 25% da dose de
ferro ingerida absorvida;
Cada 100 mg de sulfato ferroso tem 60 mg de ferro elementar;
Doses elevadas esto associadas a intolerncia gstrica;
Dose 300 mg 1 a 3x dia por 4 a 6 meses ;
Ferro IM;
Nos lactentes, quando alimentados com leite bovino.
Nas gestantes de baixa condio scio-econmica: a passagem de ferro pela placenta.
Nos idosos desassistidos: falta de recursos, dentadura em mau estado, inapetncia fazem
predominar a alimentao composta de caf com leite, po, sopas, virtualmente sem
ferro.
cido flico
Vitamina do complexo B, abundantes nas folhas verdes presentes em pequena quantidade
em muitos outros alimentos vegetais, e na totalidade dos alimentos de origem animal. A
fervura prolongada dos alimentos destri a vitamina;
Deficincia por ingesto inadequada, gestantes e etilistas, hepatopatas, uso de
medicamentos (anticonvulsivantes e metotrexato)
Dose de 1 a 5 mg dia por 2 meses.
Transfuso
Sangue total: hemorragia aguda
Concentrado de hemcias: anemias no hipovolmicas, intoxicao por monxido de
carbono
Hemcias lavadas: reaes alrgicas e graves com transfuses
Efeitos adversos e riscos: Reao febril, sobrecarga circulatria, hipotermia, alteraes de
coagulao.