DIABETES

GESTACIONAL
Garca Gonzales Sonia Abigail
XI MEDICINA HUMANA
OBTETRICIA
INTRODUCIN:
El incremento de los malos hbitos alimentarios y la inactividad fsica que vemos hoy en la poblacin general, y
especficamente en la poblacin en edad reproductiva, ha aumentado la prevalencia de obesi-dad y trastornos del
metabolismo de carbohidratos, elementos que sin duda han estado ligados al incremento de la prevalencia de la
diabetes gestacional, la cual se estima en cerca del 7% de todos los embarazos, variando entre 1 y 14%, segn el
tipo de poblacin analizada, con todas las complicaciones maternofetales que esto conlleva.
DEFINICIN:
La definicin de diabetes gestacional era hasta hace poco tiempo uno de los pocos aspectos que no generaba
mayor discusin, entendindose como cualquier grado de intolerancia a la glucosa, con inicio o primer
reconocimiento en el embarazo, independientemente del tipo de tratamiento que requiriera, y de la persistencia o no
de la condicin despus del embarazo.
Es la complicacin ms frecuente en gestantes.
FACTORES DE RIESGO:
Los factores de riesgo para sufrir DG son:
Historia familiar de diabetes tipo II.
Edad de la mujer, a mayor edad mayor riesgo. Embarazos despus de los 30 aos.
Raza, son ms propensas las afroamericanas, nativas norteamericanas e hispanas.
Obesidad.
Diabetes gestacional en otro embarazo.
Haber tenido en un embarazo previo un nio con ms de 4 kilos.
Fumar dobla el riesgo de diabetes gestacional.
ETIOLOGA:
Aparte de la funcin de intercambio de nutrientes entre la madre y el feto, la placenta tambin presenta una funcin
endocrina gracias a la liberacin de esteroides, que tienen accin hiperglucemiante, bloqueando la funcin de la
insulina en los rganos diana.
Otra hormona que favorece la nutricin del feto es el lactgeno placentario que lleva a cabo un proceso de
gluconeognesis para mantener niveles basales de glucemia, fundamentales para el desarrollo del feto. Estos dos
factores, la esteroidognesis y el lactgeno placentario, son los que hacen que una mujer pueda debutar con una
diabetes durante el embarazo, y esto ocurre en el segundo trimestre que es cuando la placenta empieza a funcionar
adecuadamente.
FISOPATOLOGA:



Hay hiperplasia de las clulas beta del pncreas y
mayor sensibilidad de estas a la glucosa, por
efecto de estrgenos y progesterona.
Aumento de sensibilidad a la accin de insulina a
nivel perifrico.
1er TRIMESTRE
Hay un incremento de hormonas de contra
regulacin (20-22sems.) que inducen resistencia
insulnica a nivel postreceptor.
El pasaje de glucosa y aminocidos es continuo
hacia el feto, causando disminucin de
gluconeognesis y tendencia a la cetognesis
materna.
2do y 3er TRIMESTRE
La insulinemia materna y fetal dependen de la glicemia materna El crecimento fetal no
depende de la hormona de crecimiento, sino de la insulinemia. La insulina es la principal
hormona anablica del feto.
CUADRO CLNICO:
PARA LA MADRE:
Parto difcil y operacin cesrea: si el nio es grande, el trabajo de parto puede ser difcil y necesite una
cesrea.
Mayor riesgo de contraer infeccin: las vaginales, de la vejiga o de los riones son las ms comunes. El
tener una infeccin implicara un tratamiento con antibiticos.
Toxemia: caracterizada por presin arterial alta e hinchazn. Esto no es saludable ni para la madre ni para
el nio y necesita tratamiento de inmediato.
La diabetes despus del embarazo: el mayor problema es que no desaparezca la diabetes despus del
embarazo.
Esto le ocurre al 2% (2 de cada 100), de las mujeres con diabetes gestacional, pero hasta el 60 % (60 de
cada 100), tendr diabetes en el futuro y las obesas corren mayor riesgo.

PARA EL BEBE:
El bebe no nacer con diabetes.
Gran tamao al nacer. Cuando la mama tiene hiperglucemia (azcar alta en la sangre), una gran cantidad
de azcar sobrante pasa al bebe. El cuerpo del bebe produce cantidades extra de insulina para disminuir el
azcar en su sangre. Este azcar y esta insulina extra hacen que l bebe crezca mucho.
Hipoglucemia (baja del azcar), despus del nacimiento. Si la mama tuvo niveles altos de azcar en la
sangre durante su embarazo, l bebe se habr acostumbrado a producir insulina de sobra para mantenerse
y continuara producindola despus de nacer. Esta insulina extra hace que el azcar en la sangre del bebe
baje mucho y se convierte en un problema muy serio.
Ictericia. Un ligero color amarillo de la piel es comn en los bebes, lo cual se debe a la acumulaci6n de un
compuesto qumico llamado bilirrubina. Una cierta cantidad de este compuesto es normal y slo raras
veces constituye un problema. Es probable que la Ictericia sea ms severa en bebes de madres que tienen
diabetes gestacional.
DESPISTAJE DE LA DIABETES GESTACIONAL:
En la actualidad el Grupo Espaol de Diabetes y Embarazo (GEDE, 2006) clasifica en dos grupos a las gestantes
segn su riesgo de desarrollar diabetes a lo largo del embarazo:
Gestantes de alto riesgo: son aquellas que presentan uno o ms de los siguientes factores: edad igual o
superior a 35 aos, obesidad (IMC >30 Kg/m
2
), macrosoma en partos anteriores (>4 Kg), antecedentes
personales de diabetes gestacional, alteraciones del metabolismo de la glucosa o antecedentes familiares de
diabetes en primer grado.
Gestantes de riesgo moderado-bajo: son todas las que no tienen ninguno de los factores de riesgo
anteriores.
En embarazadas de alto riesgo de desarrollar diabetes gestacional se recomienda hacer el despistaje con el test de
O'Sullivan en la primera visita del embarazo y tambin entre las semanas 24-28 y 32-36 de la gestacin. En las que
tienen un riesgo moderado-bajo la recomendacin es realizar un nico test de O'Sullivan entre las semanas 24-28
del embarazo.
El test de O`Sullivan consiste en la determinacin de la glucemia plasmtica una hora despus de la administracin
de 50 gr de glucosa por va oral; a cualquier hora del da e independientemente de la ingesta o no de alimentos
previa. Tampoco es necesaria una dieta especial en los das anteriores a la prueba.
Si el valor de la glucemia plasmtica al cabo de una hora es igual o superior a 140 mg/dl (7,8 mmol/L), se considera
el test de O`Sullivan positivo y se deber realizar una sobrecarga oral a la glucosa (SOG) para confirmar el
diagnstico de diabetes gestacional. La sensibilidad del test de O`Sullivan es del 80%.
DIAGNOSTICO:
En la actualidad no existe consenso a nivel internacional sobre este aspecto, por lo que se estn utilizando diversos
criterios:
1. Sobrecarga con 100 gr. de glucosa y determinacin de glucemia al inicio, 1, 2 y 3 horas. Es la
ms utilizada en la actualidad y la mejor validada. Se considera diagnstica de DG si dos o ms
valores son iguales o superiores a lo normal. Si solamente un valor excede los lmites sera
diagnosticada de intolerancia a la glucosa en el embarazo y se repetira la prueba en tres o cuatro
semanas. Es la ms utilizada en Espaa ya que es la recomendada por el Grupo Espaol de
Diabetes y Embarazo (GEDE, 2006) y fue promovida por el National Diabetes Data Group (NDDG,
1979).
2. Sobrecarga con 75 gr. de glucosa y determinacin de glucemia al inicio, 1 y 2 hora. Se
considera diagnstica si al menos uno de los valores es igual o superior a lo normal (ADA, 2011).
3. Sobrecarga con 75 gr. de glucosa y determinacin de glucemia a las 2 horas. Se considera
diagnstica si su valor es igual o mayor a 140 mg/dl a las 2 horas. Es la recomendada por la
Organizacin Mundial de la Salud (WHO, 1999) y por el National Institute for Health and Clinical
Excellence (NICE, 2008). Es ms simple y ms sensible que las otras, sin embargo con estos
criterios se multiplica por cinco la incidencia de DG.

Indicaciones de la Sobrecarga oral de glucosa:
1. Embarazadas que tengan una glucemia basal entre 85-125 mg/dl (GEDE, 2006).
2. Gestantes en que resulte positivo el test de O`Sullivan (GEDE, 2006).

ALGORITMO DIAGNOSTICO DE LA DG:

MANEJO Y SEGUIMIENTO A LA DG:
El seguimiento de la paciente con DG se puede asumir en Atencin Primaria, siempre que estn en marcha el
programa de Diabetes y el de Embarazo.

Objetivos de control: para intentar reducir al mximo el desarrollo de macrosoma fetal, obtener una ganancia
ponderal adecuada de la embarazada y evitar el riesgo de cetosis se recomienda como objetivo mantener la
glucemia dentro de valores lo mas prximos posibles a la normalidad:
Glucemia basal capilar: 70-95 mg/dl.
Glucemia posprandial (1 hora) capilar: 90-140 mg/dl.
Glucemia posprandial (2 hora) capilar: <120 mg/dl.
HbA1c: <6%.
Ausencia de cetonuria e hipoglucemia.

Autocontroles:
Glucemia: para poder adecuar el tratamiento hipoglucemiante a las necesidades reales de la embarazada es
necesario que realicen autoanlisis de glucemia para conocer su situacin a lo largo del da. Se recomienda
que hagan perfiles de 6 determinaciones (antes de las 3 comidas y 1 hora despus de las 3 comidas) en das
alternos; en caso de sospecha de hipoglucemia nocturna puede ser necesaria una determinacin nocturna
adicional.
Cetonuria o cetonemia: se recomienda su determinacin en embarazadas con diabetes que tengan glucemias
mayores de 200 mg/dl o experimenten prdida de peso, con el fin de descartar la presencia de cetosis o
cetoacidosis.

Revisiones: la frecuencia y contenido de las revisiones debe ser similar a la de las embarazadas que no son
diabticas, aunque es preciso prestar una atencin especial a ciertos aspectos.
Exploracin fsica: se determinarn cada 15 das el peso y la presin arterial, vigilando la presencia de
ganancias o prdidas ponderales excesivas y la aparicin de cifras de presin arterial superiores a 130/80,
intensificando las medidas teraputicas en caso necesario. En gestantes diabticas con sobrepeso u obesidad
se recomienda como objetivo una ganancia ponderal en el embarazo alrededor de 7 Kg. En caso de tener
normopeso o bajo peso se aconsejan ganancias ponderales en torno a 10 y 15 Kg respectivamente.
Analticas: adems de los controles habituales de cualquier gestante se recomienda realizar una
determinacin mensual de hemoglobina glucosilada (HbA1c). Tambin es aconsejable una determinacin de
microalbuminuria en cada trimestre debido al aumento del riesgo de desarrollo o progresin de nefropata que
se produce durante la gestacin. Tambin es recomendable la realizacin de un urocultivo mensual y un
cultivo vaginal trimestral.
Ecografas: adems de las habituales de cualquier embarazo es aconsejable la realizacin de ecografas
mensualmente a partir de la semana 28 con el fin detectar la aparicin y evolucin de macrosoma fetal.
Ingreso hospitalario: no ser preciso hasta el momento del parto en aquellos casos en que exista un buen
control y no haya ninguna complicacin. Sin embargo ante la presencia de complicaciones que supongan un
riesgo materno-fetal debern ser remitidas para ingreso urgente. Criterios de ingreso hospitalario:
o Mal control glucmico: cetosis o hipoglucemia grave o control metablico irregular.
o Nefropata o HTA no controlados.
o Pielonefritis.
o Sufrimiento fetal.
o Amenaza de parto prematuro o rotura prematura de membranas.

Alimentacin: es sin duda uno de los pilares en el tratamiento de la diabetes durante el embarazo. El primer
paso consiste en calcular el aporte calrico total diario, lo cual depender del estado ponderal de la gestante y
de la actividad fsica que realice (NICE, 2008):

APORTE CALRICO TOTAL DIARIO
IMC: Kg/m2 Actividad sedentaria*
kcal/kg/da
Actividad
moderada*
kcal/kg/da
>25 25 30
20-25 30 35
<20 35 40
* Aadir 300 kcal en 2 y 3er trimestre.

A continuacin se proceder al reparto del contenido calrico en principios inmediatos de tal manera que el 40-
50% deben ser hidratos de carbono, 30-40% grasas y 20% protenas. Adems se recomienda que los hidratos
de carbono sean fundamentalmente complejos y las grasas mono o poliinsaturadas. Tambin es
recomendable una ingesta abundante de fibra vegetal en forma de fruta y vegetales frescos. Durante la
gestacin y lactancia deben tomarse lcteos en abundancia, los cuales deben ser desnatados en caso de
sobrepeso u obesidad.

Por ltimo se procede al reparto de los hidratos de carbono en 6 tomas a lo largo del da:

DISTRIBUCIN DE HIDRATOS DE CARBONO.
Desayuno 2/9
Media maana 1/9
Comida 2/9
Merienda 1/9
Cena 2/9
Acostarse 1/9

Ejercicio: se aconseja la realizacin de ejercicio moderado durante un mnimo de 30 minutos diarios, como
puede ser caminar deprisa. Si al final de la gestacin existen limitaciones fsicas para realizarlo, deberan
practicarse al menos 10 minutos de ejercicios en sedestacin despus de las 3 comidas.
Frmacos: en aquellas mujeres que no consigan mantenerse dentro de los objetivos de buen control con el
tratamiento diettico y la realizacin de ejercicio precisarn insulina, preferentemente humana, aunque tambin
podran utilizarse los anlogos lispro y aspart.

En la actualidad existen varios estudios acerca de la eficacia y seguridad del tratamiento de la diabetes gestacional
con glibenclamida,metformina y acarbosa, con buenos resultados; sin embargo debido a la gran experiencia de
que dispone y a su excelente respuesta la insulina sigue siendo el tratamiento de eleccin para todas las mujeres
embarazadas con cualquier tipo de diabetes. Cuando se inicia la insulinoterapia durante el embarazo puede
hacerse con una sola administracin nocturna o mediante dos administraciones al da (2/3 antes desayuno y 1/3
antes de la cena) de insulina NPH a la dosis de 0,1-0,2 UI/kg/da, procedindose a su posterior ajuste segn los
valores obtenidos en los autocontroles. En aquellos casos que presenten con esta pauta hiperglucemias
posprandiales ser preciso proceder a la intensificacin del tratamiento aadiendo dosis suplementarias de insulina
rpida antes de cada comida, cambiando la insulina NPH por una mezcla o tambin mediante el uso de infusores
de insulina subcutnea continua (bombas).
TRATAMIENTO DE LA DIABETES GESTACIONAL:
El objetivo es mantener los niveles de azcar en la sangre normales, para ello hay muchas formas de hacerlo,
mediante la educacin, plan de alimentacin, actividad fsica, y el uso de la insulina.

Teniendo en cuenta los problemas de salud que ocasiona la diabetes gestacional, es importante que se realice un
tratamiento en equipo, donde el endocrinlogo o diabetlogo, gineclogo-obstetra, nutricionista y neonatlogo unan
esfuerzos para mantener a la mama metablicamente controlada y traer a este mundo un bebe saludable.
El manejo de la diabetes gestacional es bsicamente dietario y cuando esto no es suficiente para lograr un buen
control de la glucosa sangunea se debe tratar con insulina.

Tipos de insulina
Segn el tiempo que dura su efecto, pueden ser de accin rpida, intermedia o prolongada.
La de accin rpida tiene un aspecto cristalino. Empieza a actuar a la media hora de inyectarse y su
efecto dura 6-8 horas. No es necesario agitar el vial antes de usarlo.
La de accin intermedia tiene un efecto menos rpido pero ms duradero. Esto se consigue por adicin
de sustancias retardadoras que le confieren un aspecto turbio, empiezan a actuar a las dos horas y su
efecto dura 12-24 horas. El tipo ms empleado de este grupo es la Insulina NPH.
La de accin prolongada tambin tiene sustancias retardantes. Empiezan a actuar a las 2-3 horas y su
accin llega a las 24-36 horas.
En estos dos ltimos tipos se debe agitar el vial suavemente rotndolo entre las palmas de las manos, para
homogeneizar su contenido, antes de inyectar la insulina.
En cuanto a las mezclas, hay otros tipos de insulina que mezclan insulina intermedia con rpida, consiguiendo que
inicie su accin precozmente y se mantenga durante ms tiempo. Otras veces, es el mismo paciente quien las
realiza artesanalmente
- En la diabetes tipo 2, que no responde adecuadamente a la dieta y comprimidos antidiabticos.
- En todas las situaciones en que aparece glucosa y acetona en orina.
- Ante circunstancias descompensadoras, como infecciones, traumatismos, intervenciones quirrgicas, etc.
- En la diabtica embarazada, salvo si la dieta es suficiente.
Normalmente se administran entre 1 y 4 inyecciones diarias de insulina. Gracias al descubrimiento de la insulina el
porvenir del diabtico ha cambiado radicalmente.
La insulina se administra a travs de inyecciones en la grasa existente debajo de la piel del brazo, ya que si se
tomase por va oral sera destruida en aparato digestivo antes de pasar al flujo sanguneo. Sin embargo, se est
investigando su posible administracin mediante inhaladores, aunque surge el problema de determinar la dosis
correcta para cada paciente ya que la velocidad con que el organismo absorbe la insulina inhalada es muy variable.

Existen diferentes tipos de insulina inyectable, que se diferencian por el tiempo que transcurre desde la inyeccin
hasta que comienza el efecto, por su pico mximo de accin (momento en que el efecto es mayor) y por su duracin
el organismo.

TIPO DE INSULINA INICIO DE ACCIN PICO MXIMO DURACIN
Insulina lispro de accin rpida De 5 a 15 minutos De 45 a 90 minutos De 3 a 4 horas
Insulina simple de accin breve 30 minutos De 2 a 5 horas De 5 a 8 horas
Insulina de accin intermedia (NPH o
lenta)
De 1 a 3 horas De 6 a 12 horas De 16 a 24 horas
Insulina de accin ultralenta De 4 a 6 horas De 8 a 20 horas De 24 a 28 horas

Lo habitual es que se combine el uso de dos tipos de insulina diferentes (por ejemplo insulina simple y NPH).
Aunque el rgimen ms sencillo de seguir sera la inyeccin de una nica dosis de insulina intermedia al da, esto
proporciona un control mnimo sobre la concentracin de azcar en sangre.

Por otro lado, las necesidades de insulina varan en funcin de los alimentos que se ingieren y de la actividad fsica
que se realiza. Las personas que siguen una dieta estable y una actividad fsica regular varan poco sus dosis de
insulina. Sin embargo, cualquier cambio en la dieta habitual o la realizacin de algn deporte exigen modificaciones
de las pautas de insulina.
COMPLICACIONES DE LA DIABETES GESTACIONAL:
En los Recin nacidos de madres con diabetes gestacional son vulnerables a varios desequilibrios qumicos, como
los niveles bajos del suero de calcio y del de magnesio, pero en general, los dos problemas mayores con la diabetes
gestacional son: la macrosomia y la hipoglucemia.
La macrosomia
La macrosomia hace referencia a un beb que es considerablemente ms grande de lo normal. Todos los nutrientes
que el feto recibe vienen directamente de la sangre de la madre. Si la sangre de la madre tiene demasiada
glucosa, el pncreas del feto percibe los niveles altos de glucosa y produce ms insulina en un esfuerzo por usar
esa glucosa. El feto convierte el excedente de glucosa en grasa. Aun cuando la madre tiene diabetes gestacional,
el feto puede producir toda la insulina que necesita. La combinacin de los niveles altos de glucosa de la madre
y de los niveles altos de insulina en el feto da como resultado la formacin de grandes depsitos de grasa, lo
cual causa el crecimiento excesivo del feto.

La hipoglucemia
La hipoglucemia se refiere a la presencia de bajos niveles de azcar en la sangre del beb inmediatamente despus
del parto. Este problema se produce si los niveles del azcar en la sangre de la madre han sido
sistemticamente altos, causndole al feto un nivel alto de insulina en la circulacin. Despus del parto, el beb
contina teniendo un nivel alto de insulina, pero ya no tiene el nivel alto de azcar proveniente de su madre: el
resultado es que los niveles de azcar en la sangre del recin nacido sean muy bajos. Los niveles de azcar en
la sangre del beb se revisan despus del nacimiento, y si los niveles son muy bajos, puede ser necesario
administrarle glucosa por va intravenosa.

EN LA MADRE:
En la madre se incrementa la retencin de lquidos, apareciendo edemas en distintas partes del cuerpo. El
riesgo de presentar una preeclampsia aumenta notablemente
Sobre el parto: debido a gran tamao que generalmente presentan, el parto natural se ve dificultado,
recurrindose a la cesrea. La rotura prematura de membranas (bolsa) es ms frecuente y la eliminacin de
la placenta es ms laboriosa.



REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:

1) Organizacin Mundial de la Salud.OMS.http://www.who.int/topics/diabetes _mellitus/es/.
2) OMS. http://www.who.int/topics/diabetes_mellitus/es/
3) American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care
2004;27(Suppl. 1):S5-S10.
4) Rivero M; Schinini. Et al. La diabetes gestacional es un marcador pronstico independiente de resultados
perinatales. Revista Mdica del Nordeste. 2004
5) Belmar J.1, Cristin et al. Incidencia de diabetes gestacional segn distintos mtodos diagnsticos y sus
implicancias clnicas. Rev Chilena ObstetrGinecol 2004