'Ao de la promocin de la industria responsable

y del compromiso climtico'

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
FACULTAD DE ODONTOLOGA
EPEX

EXTRAVASACIN DE HIPOCLORITO DE SODIO

CURSO : ENDODONCIA I
ALUMNO : CESAR GONZALEZ GONZALES
CICLO : V
TURNO : NOCHE
DOCENTE : RENZO NAZARIO RIQUERO
2014
EXTRAVASACIN DE HIPOCLORITO DE SODIO


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NDICE
INTRODUCCIN .................................................................................................. 3

EXTRAVASACIN DE HIPOCLORITO DE SODIO .................................................... 4
1. ASPECTOS GENERALES ............................................................................ 4
2. HIPOCLORITO DE SODIO .......................................................................... 5
2.1. HISTORIA ....................................................................................... 5
2.2. DEFINICIN ................................................................................... 6
2.3. EL HIPOCLORITO DE SODIO EN ODONTOLOGA .............................. 6
2.4. PROPIEDADES ............................................................................... 7
2.5. VENTAJAS Y DESVENTAJAS ............................................................ 7
2.6. SIGNOS Y SNTOMAS ...................................................................... 8
2.7. COMPLICACIONES .......................................................................... 9
2.8. PROTOCOLO FARMACOLGICO FRENTE INTOXICACIN POR
IRRIGACIN DE HIPOCLORITO DE SODIO EN LOS TEJIDOS BLANDOS
DURANTE UN PROCEDIMIENTO ENDODNTICO. ........................... 9
3. EXTRASVACION ...................................................................................... 10
3.1. DEFINICIN ................................................................................. 10
3.2. PREVENCIN DE LA EXTRAVASACIN ......................................... 11
3.3. TRATAMIENTO DE LA EXTRAVASACIN ...................................... 12
3.3.1. Medidas inciales ............................................................... 13
3.3.2. Tratamiento fsico y farmacolgico ..................................... 13
3.4. BOTIQUN DE EXTRAVASACIN ................................................... 15
3.4.1. Antdotos especficos: ........................................................ 16
3.4.2. Medidas fsicas: ................................................................. 16
3.4.3. Medidas generales ............................................................. 17
3.4.4. Precauciones especiales ..................................................... 18
4. REPORTE DE CASO CLNICO ................................................................... 18
5. RECOMENDACIONES .............................................................................. 20

CONCLUSIONES ................................................................................................. 21
BIBLIOGRAFA .................................................................................................. 23
EXTRAVASACIN DE HIPOCLORITO DE SODIO


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INTRODUCCIN

Los avances tcnicos-cientficos observados recientemente marcaron
transformaciones expresivas en endodoncia. La conquista de nuevos mtodos de
investigacin asociados a la evolucin de la biologa celular y molecular,
bioqumica, microbiologa y gentica justifica los avances originados de la ntima
relacin de la endodoncia con las ciencias bsicas.

La irrigacin durante el tratamiento endodntico es fundamental para conseguir la
limpieza adecuada del conducto. En la actualidad, el irrigante ms usado, debido a
sus propiedades, capacidad bactericida y de disolver tejidos, es el hipoclorito
sdico, a concentraciones entre 0,5% y 5,25%.

Sin embargo, es conocida su alta toxicidad cuando entra en contacto con los tejidos
periradiculares por la existencia de pices anchos o abiertos, la incorrecta
medicin de la longitud, el enclavamiento de la aguja, reabsorciones radiculares y a
la perforacin del canal durante su apertura o desbridamiento.

Los efectos adversos por hipoclorito sdico, no son muy frecuentes, aunque
cuando suceden, la extrusin provoca cuadros muy aparatosos como: edemas,
enfisema y/o tumefaccin. Pese a que no suelen comprometer la vida del paciente.
A pesar de que existan una serie de recomendaciones cuyo fin es disminuir la
incidencia de estos accidentes, no se pueden evitar completamente, por lo que
adems de conocer la tcnica correcta, se deber saber tambin el protocolo de
actuacin ante estos casos.

La literatura muestra que, a pesar de su largo uso en endodoncia innmeras
desventajas son sealadas en relacin al hipoclorito de sodio. La medicacin
intracanal debe ser entendida llevando en consideracin la fuerte relacin entre
bacterias y hongos, formando biofilmes y de esa forma, los agentes usados
necesitan tener un amplio rango de accin, capacidad de limpieza, prevenir la
extrusin de debris en los tejidos periapicales, larga permanencia (vrios das), y
especialmente con baja citotoxicidad.

EXTRAVASACIN DE HIPOCLORITO DE SODIO


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EXTRAVASACIN DE HIPOCLORITO DE SODIO

1. ASPECTOS GENERALES
Este estudio est orientado a la comunidad odontolgica, que a diario realiza
terapias de conductos y todas las implicaciones que en su realizacin se puedan
presentar.
El respeto a las normas de bioseguridad, conocimiento cabal de las
estructuras anatmicas, patologas frecuentes, mecanismo de accin y
propiedades de las diversas sustancias que se aplican en la terapia de
conducto, los accidentes y complicaciones que todo trabajo de sta naturaleza
encierra, hace que tengamos la certeza que en un 95% las endodoncias se
constituyan en xito.
El aislamiento de la pieza dentaria a endodonciar es vital, porque ayuda a
visualizar de forma individualizada en diente afectado, aleja y previene de
complicaciones como el extravasamiento de la sustancia irrigadora, que por lo
general son txicas e irritantes de los tejidos blandos.

El hipoclorito de Sodio en concentracin al 2.5%, es una sustancia antisptica,
disolvente orgnico, bactericida, blanqueadora, desinfectante, y por su baja
tensin superficial bloquea la multiplicacin de las cepas anaerbicas del
interior del canal radicular, entre otras propiedades que hacen que sta
sustancia sea de primera eleccin.

Asimismo como es importante su uso en la remocin y neutralizacin de
productos spticos txicos, hay que evitar que su citotoxicidad complique a
tejidos blandos y mucosos al ser extravasado durante la impulsin con la
jeringa de irrigacin, o por fallas de procedimiento en el aislamiento, no
reconstruccin preendodntica de coronas destruidas, o ante la presencia de
falsas vas perforantes.

La complicacin ms evidente despus de la apertura y tratar de bajar la carga
bacteriana intraconducto, en pulpas necrticas, es un inadecuado aislamiento,
un clamps mal adaptado, hace posible que se complique la terapia y el paciente
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sienta un fuerte dolor de intensidad aguda, tipo lancinante y quemante;
inflamacin de la mucosa, edema y por sobre todo si llega a tragar la sustancia
irrigadora el paciente comenzar a toser y toser y el cuadro clnico se torna
desesperante.

2. HIPOCLORITO DE SODIO

2.1. HISTORIA
Los hipocloritos tambin conocidos como compuestos halogenados estn en
uso desde 1792 cuando fueron producidos por primera vez con el nombre de
Agua de Javele y constitua una mezcla de hipoclorito de sodio y de potasio
En odontologa, el hipoclorito de sodio se utiliza para lavar los conductos
radiculares durante el tratamiento del canal radicular.
Fue desarrollado por el francs Berthollet en 1787 para blanquear telas. Luego,
a fines del siglo XIX Luis Pasteur comprob su poder de desinfeccin,
extendiendo su uso a la defensa de la salud contra grmenes y bacterias (10).
Su amplia utilizacin en endodoncia se debe a su capacidad para disolver
tejidos y a su accin antibacteriana.
El NaOCl ha sido definido por la Asociacin Americana de Endodoncistas como
un lquido claro, plido, verdeamarillento, extremadamente alcalino y con
fuerte olor clorino, que presenta una accin disolvente sobre el tejido necrtico
y restos orgnicos y adems es un potente agente antimicrobiano.
Qumicamente, el NaOCl, es una sal formada de la unin de dos compuestos
qumicos, el cido hipocloroso y el hidrxido de sodio, que presenta como
caractersticas principales sus propiedades oxidantes. La solucin es utilizada
durante y despus de la preparacin mecnica en varias concentraciones de
0,5% a 5,25%. El NaOCl en tratamiento endodntico tiene dos caractersticas
fundamentales: accin solvente de tejidos blandos como resultado de la
oxidacin, efecto antisptico por liberar Cl y la reduccin del NaOCl a productos
no txicos (Na+, Cl-), cuando en contacto con materia orgnica. El cloro
liberado constituye un bactericida notable, promoviendo todava la
desodorizacin y el clareamento de la dentina. La liberacin de oxigeno es
particularmente antisptica y por accin mecnica arrastra para el exterior los
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productos slidos y semi-slidos encontrados en el canal radicular. Sin
embargo, poco se conoce exactamente sobre la accin antimicrobiana de la
posible liberacin de gases.

2.2. DEFINICIN
El hipoclorito sdico es una solucin ampliamente utilizada en odontologa en
el tratamiento de conductos. Debido a su capacidad citotxica, su uso debe
realizarse bajo las ms exhaustivas medidas de precaucin, ya que fuera de la
cavidad pulpar puede causar lesiones en los tejidos blandos que pueden llegar
incluso a comprometer la vida del paciente. Realizamos una revisin de la
bibliografa y presentamos el caso de una paciente que fue remitida a nuestro
hospital por presentar un cuadro de edema facial y cervical de instauracin
brusca tras un tratamiento endodncico de un 44 cariado.

2.3. EL HIPOCLORITO DE SODIO EN ODONTOLOGA
La terapia endodntica tiene como uno de sus objetivos lograr la completa
desinfeccin del sistema de conductos radiculares para poder garantizar el
xito del tratamiento. El hipoclorito de sodio es ms bactericida mientras
mayor es su concentracin que va de 0.5% al 5.25%
Grossman en 1941, recomienda realizar la irrigacin de conductos durante la
terapia de conducto. En 1954, Lewis sugiri que se utilizara un blanqueador
comercial (Clorox), o hipoclorito de Sodio en concentraciones de 5.25 % para
el uso como irrigante endodntico. (Rosenberg, 2009). En la actualidad es el
irrigante de mayor uso en las terapias de conductos radiculares (Soares, 2002).

La limpieza y desinfeccin de las paredes de los conductos y de todos los
conductos laterales y accesorios, es una tarea reservada a la irrigacin. El
hipoclorito de sodio en sus diversas concentraciones es la sustancia de
eleccin por sus propiedades antispticas, bactericida y disolvente orgnico,
blanqueador, neutraliza en pH cido del interior del conducto radicular por la
presencia de restos necrticos, lquidos hsticos, como as tambin los
productos de la instrumentacin conocida como capa de smear layer.

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El hipoclorito de sodio (Serper A., 2004) manifiesta que es el compuesto
halogenado ms popular que se ha utilizado en endodoncia como solucin
irrigante en el interior de los conductos radiculares desde principios del siglo
XX.

2.4. PROPIEDADES
El Hipoclorito de Sodio figura entre las sustancias ms utilizadas en endodoncia
y rene en s varias propiedades como:
Accin bactericida
Saponificacin de las grasas
Accin sobre las protenas
Accin desodorizante
Accin aclarante.

Al ser utilizado en un medio acuoso, el hipoclorito se disocia en hidrxido de
sodio y cido hipocloroso. El hidrxido de sodio es un solvente potente de
material orgnico, mientras que el cido hipocloroso es el responsable de la
accin detergente, actuando sobre los cidos grasos, transformndolos en
jabones solubles y responsable de la solubilizacin proteica. La disociacin del
cido hipocloroso lleva a la formacin de cido clorhdrico, liberando oxgeno
naciente (de Lima Machado, 2009).
Disolvente orgnico de los restos de tejido pulpar vital o necrtico, excelente
actividad antimicrobiana contra bacterias, hongos, esporas y virus, acta
neutralizando los componentes y productos antignicos presentes en el biofilm
radicular debido a su alcalinidad pH de 11,5-11,7 que favorece a neutralizar la
acidez del medio dejando el ambiente impropio para el desarrollo bacteriano
(Leonardo, 2005).

2.5. VENTAJAS Y DESVENTAJAS

Ventajas
En este producto utilizado como irrigante endodntico, podemos encontrar
ms ventajas que desventajas siempre y cuando seamos cuidadosos y
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recordemos que su desventaja principal es causar irritabilidad a los tejidos
periapicales, motivo por el cual deben seguirse ciertas pautas de
prevencin, en el manejo del mismo y una tcnica adecuada de irrigacin
evitar que el lquido irrigante alcance los tejidos periapicales.
Tambin es necesaria una adecuada y cuidadosa tcnica de aislamiento, con
el fin de evitar filtraciones en la boca, pues su sabor es bastante
desagradable
Su ventaja ms destacada as mismo es su capacidad indiscutible para
disolver el material orgnico e inorgnico.
La existencia de hipersensibilidad al hipoclorito de sodio, no es frecuente,
aunque existen casos descritos en la literatura

Desventajas
Causa dao celular leve a severo y toxicidad si se traspasa del pice. La
severidad depende de la concentracin y el volumen.
Tiene alta tensin superficial que disminuye su capacidad de humectacin a
la dentina.
Es custica y puede causar inflamacin del tejido gingival.
Tiene un olor y gusto desagradable y sus vapores pueden irritar los ojos
Tiende a corroer el instrumental
Puede blanquear la ropa si es derramado
Puede ocasionar edema farngeo y quemaduras esofgicas si es tragado.
(Rao, 2011).

2.6. SIGNOS Y SNTOMAS
1. Dolor agudo, sensacin de ardor, inflamacin y edema de los tejidos
blandos y adyacentes de la pieza afectada.
2. Sangrado profuso del conducto radicular y equimosis.
3. Irritacin en la conjuntiva del ojo por falta de uso de lentes protectores
estas pueden provocar irritaciones severas quemaduras o ulceraciones en
la crnea.
4. Parestesia e infeccin secundaria especialmente en los casos no tratados
con terapia antibitica, posibles parestesias de larga duracin.
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2.7. COMPLICACIONES

1. Mala colocacin del dique de hule, origina la extravasacin de la solucin
irrigadora, provocando irritacin en la mucosa, enrojecimiento y dolor
agudo. Hay un reporte de un caso donde el NaOCl caus una quemadura
severa extrabucalmente debido a su filtracin por un dique de goma
colocado defectuosamente (Rao, 2011).

2. La complicacin ms severa es la inyeccin accidental hacia los tejidos
periapicales, es una experiencia muy desagradable tanto para el paciente y
para el operador por la agudeza de los sntomas.
3. Enfisema como consecuencia del uso de soluciones irrigadoras que
desprendan oxgeno naciente y al ejercer excesiva presin sobre el mbolo
de la jeringa se podr llevar esa solucin a la regin periapical (Leonardo,
2005).

2.8. PROTOCOLO FARMACOLGICO FRENTE INTOXICACIN POR
IRRIGACIN DE HIPOCLORITO DE SODIO EN LOS TEJIDOS BLANDOS
DURANTE UN PROCEDIMIENTO ENDODNTICO.

1. Una vez que hay extravasacin de NaOCl se logra apreciar un gran aumento
de la zona rpidamente, con presencia de dolor y generalmente con edema.
2. En seguida de identificar que ha ocurrido la infiltracin de hipoclorito de
sodio, en primer lugar se debe lavar con abundante suero para lograr una
dilucin del contenido causante de la inflamacin.
3. Luego de lavar con abundante suero se cierra el conducto temporalmente.
4. Iniciar con corticoesteroides por va parenteral como dosis inicial
(dexametasona 8 mg im) o manejarlo con dosis horarias por 1 a 2 das
(dexametasona 8 mg im c/8 h).
5. Conjuntamente se debe administrar antibiticos beta - lactmicos a base de
PNC de gran espectro, (amoxicilina + ac. Clavulamico 625 mg c/8 h x 7 das),
para evitar un proceso infeccioso agudo frente a la necrosis tisular
posiblemente diseminada en pocos minutos.
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6. Colocacin de paos de agua tibia cada 8 horas con duraciones de 1 hora
intercaladamente, en los 3 primeros das sobre la zona afectada como ayuda
complementaria al aumento de la capilaridad vascular perifrica y
asimismo a la mejor cobertura antibitica de la zona.
7. Controles permanentes, diarios y verificar prdida o limitaciones de las
funciones motoras y/o sensitivas causadas por la intoxicacin de dicho
irrigante.
8. Tener en consideracin cambios de color de la piel, signos infecciosos
instaurados, tumefaccin, etc.
9. Se espera una mejora entre 1 a 2 semanas.

Pre y post tratamiento de conducto donde ocurri extravasacin de
hipoclorito de sodio.

3. EXTRASVACION

3.1. DEFINICIN
Las lesiones por extravasacin se producen por la salida de frmacos o lquidos
intravenosos de las venas o su administracin inadvertida en el tejido
subcutneo o subdrmico. Deben tratarse inmediatamente para evitar la
necrosis tisular.
Las preparaciones cidas o alcalinas y aquellas con una osmolaridad mayor que
la del plasma pueden daar los tejidos si se extravasan; tambin se ha
implicado a excipientes como el alcohol y el polietilenglicol. Los citotxicos
suelen causar dao por extravasacin. Adems, algunos pacientes, como los
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ms pequeos y los ancianos, corren ms riesgo. Las personas tratadas con
anticoagulantes tienden a perder ms sangre por los tejidos circundantes en
caso de extravasacin, mientras que los que reciben sedantes o analgsicos no
siempre perciben los signos o sntomas iniciales de sta.

3.2. PREVENCIN DE LA EXTRAVASACIN
Hay que adoptar medidas para evitar la extravasacin; lo ideal es administrar
los frmacos que ms extravasacin producen por una va central, y cambiar
peridicamente la cnula si se repite la administracin de frmacos de riesgo
por una va perifrica. Se prestar atencin a las recomendaciones de los
laboratorios. La colocacin de un parche de nitroglicerina, distal a la cnula,
puede mejorar la permeabilidad vascular de los pacientes con venas pequeas
o de aquellos cuyas venas muestran propensin a colapsarse.
Se pedir a los pacientes que notifiquen de inmediato cualquier dolor o ardor
en el lugar de inyeccin.

1) La administracin debe ser realizada por personal especializado
2) Utilizar preferentemente un catter venoso central o un sistema tipo
reservorio implantable (Tipo Port-A-Cath).
3) En su defecto pueden utilizarse catteres perifricos de dimetro pequeo
evitando el uso de agujas con aletas (palomitas). Son preferibles las venas
del antebrazo y hay que evitar las zonas de flexin y el dorso de la mano.
Extremar las precauciones en pacientes ancianos, con enfermedad vascular
generalizada, en pacientes con irradiacin local previa, con presin venosa
elevada (sndrome vena cava superior), pacientes con problemas de
comunicacin (comatosos, sedados, nios, ancianos..)
4) Antes de iniciar la infusin debe comprobarse la presencia de retorno
venoso con solucin salina al 0,9% SG5%. Durante la administracin es
recomendable efectuar comprobaciones.
5) Debido a la falta de consenso en la bibliografa, cada centro emplear el
orden de administracin que considere ms oportuno.
6) Se ha de lavar la vena antes y despus de la administracin de cada dosis de
citosttico con 20-100 ml de solucin salina o glucosada.
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7) Se aconseja la utilizacin de bombas de perfusin en la administracin a
travs de catteres venosos centrales. No se recomienda la administracin
de citostticos irritantes o vesicantes mediante bombas de infusin por va
perifrica.
8) Es conveniente observar frecuentemente la va durante la infusin del
citosttico y valorar el cambio de va a la mnima sospecha de
extravasacin.
9) Hay que aconsejar al paciente que comunique al mdico y/o enfermera
cualquier sensacin de quemazn, dolor o tumefaccin que sienta alrededor
de la zona de puncin. El paciente debe evitar movimientos bruscos de la
extremidad canulada, ya que stos pueden dificultar el retorno venoso
durante la infusin y desplazar la aguja fuera de la vena.

3.3. TRATAMIENTO DE LA EXTRAVASACIN
Si se sospecha una extravasacin, se suspender de inmediato la perfusin,
pero no se extraer la cnula hasta que se haya intentado aspirar la zona (con
la cnula) para eliminar la mayor parte posible del frmaco. La aspiracin se
facilita, en ocasiones, si la extravasacin se manifiesta por una vescula o
ampolla elevada en el lugar de inyeccin, rodeada de tejido endurecido, pero en
muchos casos resulta intil si se trata de tejido blando o esponjoso. En general,
se aplican corticosteroides para combatir la inflamacin, aunque hay muy
pocos datos que respalden su utilidad en la extravasacin. Se puede
administrar hidrocortisona o dexametasona, por va tpica, en inyeccin
subcutnea o intravenosa en una zona alejada de la lesin. Para aliviar los
sntomas se precisan, a veces, antihistamnicos y analgsicos
El tratamiento de la extravasacin, aparte de las medidas citadas, no se halla
estandarizado y requiere el asesoramiento de un especialista. El tratamiento
depende de la naturaleza de la sustancia nociva; una posibilidad consiste en
localizar y neutralizar la sustancia, y otra, dispersarla y diluirla. El primer
mtodo puede resultar til despus de la extravasacin de frmacos vesicantes,
y consiste en administrar un antdoto (si existe) y aplicar compresas fras, 3-4
veces al da (consultar literatura mdica especializada para ms detalles de los
antdotos concretos). La propagacin y dilucin de la sustancia nociva se basa
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en infiltrar la zona con una solucin salina fisiolgica y aplicar compresas
calientes, elevar el miembro afectado y administrar hialuronidasa. La tcnica
del lavado salino (consistente en lavar el tejido subcutneo con suero salino
fisiolgico) puede ser efectiva, pero requiere el asesoramiento de un
especialista. La hialuronidasa no se administrar despus de la extravasacin
de frmacos vesicantes (salvo que est indicado especficamente o se utilice
con la tcnica del lavado salino).

3.3.1. Medidas inciales
Si durante la administracin de un citosttico se sospecha o se detecta una
extravasacin, se aplicarn de inmediato las siguientes medidas:
Para la infusin del frmaco citosttico. La dosis restante se administrar
por otra va y, preferiblemente, en otra extremidad.
Aspirar a travs de la va 5-10 ml de sangre con la finalidad de extraer la
mxima cantidad de frmaco extravasado.
Antes de extraer la va, inyecte el antdoto adecuado en los casos en los que
corresponda.
Extraer la aguja o catter (Retirar la va).
nicamente en el caso de formacin de una ampolla con frmaco
extravasado se extraer su contenido. La aspiracin del tejido subcutneo
es un procedimiento doloroso e inefectivo.
Localizar el botiqun de extravasacin, y una vez abierto, leer tanto las
medidas inciales como las instrucciones que afecten al frmaco
extravasado.
Se avisar al mdico responsable del paciente, o en su ausencia, al mdico
de guardia. Tambin se contactar con el farmacutico, mdico o enfermera
responsable del protocolo de extravasacin.

3.3.2. Tratamiento fsico y farmacolgico
Una vez alcanzado este punto, y slo en los casos en los que se haya
demostrado su utilidad, se aplicarn de forma inmediata el antdoto y las
medidas fsicas que correspondan. Para el resto de citostticos se retirar la va
y se seguirn las medidas generales. Una bsqueda bibliogrfica sobre el tema
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de extravasaciones puede dar como resultado ms de 100 artculos
conteniendo recomendaciones contradictorias entre s. La aplicacin de
bicarbonato sdico 8,4% es controvertida ya que esta sustancia es necrosante
por s misma, por lo que ciertos autores desaconsejan su uso en las
extravasaciones. La aplicacin de corticoides tambin est en entredicho ya que
el dao tisular post-extravasacin es un dao directo y no un proceso
inflamatorio.
La recomendacin de la utilizacin de unos antdotos u otros en la
extravasacin de citostticos debe basarse en estudios y criterios validados en
ensayos clnicos. En este caso es muy difcil de aplicar por la imposibilidad de
realizar ensayos clnicos en humanos. Los ensayos en animales (especialmente
ratas) no son, en este caso, directamente extrapolables al hombre debido a las
diferencias anatmicas existentes a nivel drmico entre especies. Quizs los
estudios en cerdos seran los ms aceptables.
A pesar de la conveniencia de una actuacin rpida frente a una extravasacin,
sta puede tardar en detectarse. En estos casos conviene aplicar igualmente
todas las medidas de tratamiento (generales, fsicas y farmacolgicas) aunque
hayan transcurrido varias horas desde el inicio del incidente.

FRIO: Se aplicarn bolsas o compresas de fro seco, a ser posible flexibles y
sin congelar, evitando presionar la zona. Existen varias pautas: Ciclos de 15
min cada 30 min durante 24 horas, ciclos de 15 min cada 4 horas durante
48 horas o ciclos de 1 hora cada 8 horas durante 3 das.

CALOR SECO: Se emplearn bolsas o compresas de calor seco, nunca calor
hmedo ya que podra macerar la zona afectada, sin presionar. Ciclos de 15
min cada 30 min durante 24 horas ciclos de 30 min tras aplicar la
mucopolisacaridasa o la hialorunidasa.

DMSO 99%: Dimetilsulfxido por va tpica. Se aplicar, aproximadamente
sobre el doble del rea afectada, previamente cubierta con una gasa que se
empapar con unos mililitros de DMSO. Se dejar secar al aire, sin aplicar
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presin ni vendajes. En general , se puede aplicar 1-2 ml cada 6 horas
durante 14 das.

TIOSULFATO SODICO 1/6 M: Si todava se dispone de la lnea de perfusin
primaria administrar 2 ml por cada mg de mecloretamina extravasada o por
cada 10 mg de cisplatino extravasado. Para el caso del cisplatino existen
autores que slo recomiendan emplear el antdoto si la concentracin de
cisplatino en la infusin es > 0,4 mg/ml o bien el volumen extravasado es >
20 ml. En cuanto a la Actinomicina D existe cierta controversia ya que
algunos autores la consideran sin antdoto especfico y otros recomiendan
el empleo del tiosulfato sdico. Si se ha retirado la va, administrarlo por va
subcutnea en varias punciones de 0,2 ml cada una alrededor de la zona
afectada. Se emplearn agujas especficas para este tipo de administracin
(25G). El nmero de punciones puede ser variable segn la cantidad de
frmaco extravasado, aunque suele ser suficiente con 6, aplicadas siempre
alrededor del rea afectada y nunca encima de sta. Para el caso de la
Dacarbazina se puede utilizar Tiosulfato Na 1/6 M slo en el caso de que
persistan los signos de extravasacin o progresin de la lesin a las 12-24 h
del incidente.

MUCOPOLISACARIDASA: 150 TRU (en 3 ml de SF) inyectar 2-3 ml a travs
del catter si antes se ha podido aspirar el citosttico. Si no ha sido posible o
se ha retirado ya la va administrar por va subcutnea en 6 punciones de
0,5 ml alrededor de la zona afectada. Emplear agujas especficas para este
tipo de administracin (25G). En el caso concreto de la ifosfamida slo si
persisten signos de extravasacin o progresin de la lesin a las 12-24
horas del incidente.

En general, la aplicacin del tratamiento farmacolgico con o sin tratamiento
fsico puede repetirse, si procede, a las 12 y 24 horas segn la evolucin.

3.4. BOTIQUN DE EXTRAVASACIN
Un botiqun de extravasacin de frmacos citostticos deber estar formado
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por:

3.4.1. Antdotos especficos:
DIMETILSULFOXIDO 99% (DMSO): frasco cuentagotas de 50 ml.
TIOSULFATO SODICO 1/6 M: 2 ampollas o viales de 5 ml. Se trata de una
frmula magistral. En caso de no disponer de ella se puede preparar a partir
de tiosulfato Na 10% 4 ml + 6 ml de agua para inyeccin.
MUCOPOLISACARIDASA o CONDROITINSULFATASA (Thiomucase n.r): 2
viales de 100 TRU con su disolvente (ampolla de 2 ml de SF). Si existen
problemas de fabricacin o suministro de este frmaco se puede sustituir
por la HIALURONIDASA (Hyason n.r). Se trata de un medicamento que hay
que obtenerlo a travs del Negociado de medicamentos Extranjeros del
Ministerio de Sanidad ya que no se encuentra disponible en nuestro pas.
Vial de 150 TRU/3 ml. Otra alternativa es solicitar la preparacin de viales
de hialuronidasa o condroitinsulfatasa como frmula magistral a alguna
Oficina de Farmacia.
En el caso de utilizar hialuronidasa en una extravasacin hay que tener en
cuenta que su actividad puede ser inferior a la condroitinsulfatasa. La
hialorunidasa solo despolimeriza el cido hialurnico, mientras que la
condroitinsulfatasa despolimeriza adems el condroitinsulfnico. Como en
toda extravasacin habra que hacer un seguimiento atento del paciente
para ver si su evolucin es satisfactoria y si no, plantearse una nueva
administracin del enzima.

3.4.2. Medidas fsicas:
BOLSAS O COMPRESAS DE FRIO SECO. Equipo proporcionado por la
industria, bolsa de fro flexible sin congelar.
BOLSAS O COMPRESAS DE CALOR SECO. Equipo proporcionado por la
industria, esterilla elctrica, bolsa de agua caliente, paos calientes.
Antispticos. Para la preparacin de la zona de puncin subcutnea de
mucopolisacaridasa o de tiosulfato: povidona yodada 10% en solucin
acuosa o bien alcohol 70.
EXTRAVASACIN DE HIPOCLORITO DE SODIO


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Material de administracin. Jeringas de 2 y 10 ml, jeringas de insulina,
agujas sc (25 G), agujas iv y gasas estriles.
Algoritmo o esquema sencillo del tratamiento de la extravasacin.
Clasificacin de los citostticos segn su agresividad tisular
Hoja de recogida de datos para hacer el seguimiento posterior a la
extravasacin.
En el rea de manipulacin de citostticos tambin puede emplearse el
botiqun para el tratamiento de pinchazos con agujas que puedan contener
estos frmacos, ya que estos accidentes deberan tener la misma
consideracin que las extravasaciones.

3.4.3. Medidas generales
Estas medidas se aplicarn en todos los casos de extravasacin de frmacos
vesicantes e irritantes, e inmediatamente despus del tratamiento fsico y
farmacolgico si lo hubiere.

En el caso de una extravasacin de un citosttico no agresivo, o bien, si se trata
de un citosttico del que no se disponga de informacin, se aconseja seguir una
conducta expectante y a seguir las siguientes medidas si se detectase algn
sntoma:
1) Elevar la extremidad afectada a un nivel superior al del corazn.
2) No aplicar ningn tipo de presin en la zona. Evitar los vendajes.
3) Valorar y documentar los signos y sntomas del paciente, la cantidad
extravasada, las intervenciones efectuadas y el tiempo transcurrido entre
las mismas.
4) Informar al paceinte
5) Higiene del rea afectada: medidas higinicas habituales con suavidad, si no
presenta necrosis
6) En caso de posible afectacin de estructuras profundas (nervios,
tendones) ser necesaria una valoracin por parte de un especialista
(cirujano plstico, traumatlogo), especialmente si la evolucin no es
satisfactoria, la zona afectada es el dorso de la mano o se presentan
alteraciones que impidan el movimiento de la extremidad.
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3.4.4. Precauciones especiales
Se evitar la fotoexposicin de la zona afectada en caso de que el frmaco
extravasado sea: dacarbazina, fluorouracilo o mitomicina. A menudo las
extravasciones son muy dolorosas, por lo que conviene instaurar una terapia
analgsica adecuada por va sistmica en caso de que este sntoma se presente.
Es preferible la utilizacin de pautas fijas frente a las pautas condicionales (si
dolor, si precisa..).
En los casos en los que se produzca descamacin cutnea importante o
ulceracin existe el riesgo de infeccin, por lo que es recomendable realizar
controles peridicos de la lesin y en caso de sospecha de infeccin iniciar
terapia antibitica sistmica,
teniendo en cuenta que los microorganismos causales ms frecuentes son cocos
gram (+).

4. REPORTE DE CASO CLNICO
Uno de los accidentes ms temidos durante un tratamiento endodntico es la
extravasacin de hipoclorito al peripice.
El paciente acude a su consulta referido por un odontlogo general en cuyo
informe indica que el da anterior, tras haber irrigado con hipoclorito el
paciente not mucho dolor y el conducto comenz a sangrar profusamente. La
Dra Prez diagnostic una inflamacin aguda por extravasacin de hipoclorito,
tras lo cual, procedi a la irrigacin profusa con suero fisiolgico durante 15
minutos. Se recet al paciente Urbasn inyectable e ibuprofeno para controlar
la inflamacin y amoxicilina para prevenir una sobreinfeccin tras la necrois
tisular ulterior. El paciente fue visto regularmente durante 10 das tras los
cuales fueron apareciendo sntomas de hematoma por donde circul el
hipoclorito.

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Tumefaccin provocada por la extravasacin de hipoclorito

Radiografa posterior al accidente


Hematoma


Hematoma

El paciente tras este aparatoso accidente decidi extraer el resto radicular que
por otro lado no tena un pronstico bueno.
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5. RECOMENDACIONES
Realizar una historia clnica bien detallada para determinar si el paciente
presenta alergia a las sustancias irrigadoras a base de hipoclorito de sodio.

El perfecto aislamiento con dique de hule debe ser indispensable en el
tratamiento de endodoncia para evitar el paso del irrigante a la mucosa oral
a la piel del paciente.
Irrigar no es sinnimo de inyectar

Utilizar agujas de irrigacin con un calibre acorde al lumen del conducto,
que no queden ni tan ajustadas ni sueltas, por lo general las agujas de
calibre 27 son para conductos estrechos o atrsicos.

Utilizar gluconato de clorhexidina al 2% como alternativa de irrigacin,
despus del accidente operatorio por hipoclorito de sodio.

Utilizar gafas de proteccin, tanto para el paciente como para el odontlogo,
a fin de prevenir el contacto del hipoclorito de sodio con la conjuntiva del
ojo.

El paciente deber firmar un consentimiento informado, asumiendo que
toda terapia endodntica encierra un riesgo o complicacin.


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CONCLUSIONES

Al estar frente a un accidente por el uso de hipoclorito de sodio, durante la
terapia pulpar, lo primero que debemos hacer es mantener la calma,
controlar el dolor agudo, sangrado abundante y la sensacin de ardor y
quemazn, por medio del lavado continuo con suero fisiolgico, para diluir
la concentracin de la sal halogenada en los tejidos circundantes.

La mayora de los pacientes se recuperan de uno a dos semanas, aunque
existen casos como las parestesias que tardan varios meses en recuperarse.

El hipoclorito de sodio (NaOCl) ha sido usado en tratamiento endodontico
desde 1920 como un irrigante auxiliar al preparo mecanico. La solucin es
utilizada durante y despus de la preparcin mecanica en varias
concentraciones de 0,5% a 5,25%. El NaOCl en tratamiento endodontico
tiene dos caractersticas fundamentales: accin solvente de tejidos blandos
como resultado de la oxidacin, efecto antisptico por liberar Cl y la
reduccin del NaOCl a productos no txicos (Na+, Cl-), cuando en contacto
con materia orgnica. El cloro liberado constituye un bactericida notble,
promoviendo todava la desodorizacin y el clareamento de la dentina. La
liberacin de oxigeno es particularmente antisptica y por accin mecnica
arrasta para el exterior los productos slidos y semi-slidos encontrados en
el canal radicular. Sin embargo, poco se conoce exactamente sobre la accin
antimicrobiana de la posible liberacin de gases.

Durante el tratamiento de dientes despulpados hipoclorito de sodio asume
una importancia fundamental, una vez que pontecializa la desinfeccin y la
limpeza. Las guas sanitrias tienen el potencial de ser utilizadas como
sustancia irrigadora, por la facilidad de adquisicin, bajo costo y porque los
estoques pueden ser fcilmente renovados 15.

El uso de hipoclorito de sodio no reduce la cantidad de Cndida albicans en
la cavidad oral. En los estudios in vitro con hipoclorito de sodio 1% este se
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mostr ms eficiente que la solucin de digluconato de CHX a 2% para el
control de Pseudomona aeruginosa y Baccillus subtilis, las soluciones de
hidrxido de calcio fueron inferiores a las dos primeras. Cuando fueron
estudiados dientes recin-extrados las soluciones de hipoclorito de sodio
5,25% y CHX a 2% tuvieron efecto semejante en reduzir los
microorganismos.

Una de las mayores preocupaciones en relacin al NaOCl se refiere a su
inestabilidad qumica. Las soluciones disponbles comercialmente
presentan generalmente concentraciones abajo de la especificacin de los
fabricantes. Los autores sugierem que concentraciones mayores que 1%
son ms estbles desde que sean utilizadas frescas. Algunas complicaciones
sobre el uso de NaOCl en endodoncia destacan la posibilidad de causar seria
reaccin alrgica cuando extravasado para el peripice. La gravedad de este
problema depende todava de la rea afectada y de la cantidad de
destruccin de los tejidos del husped.

Dolor fuerte, rpido desarrollo de edema, hematomas, necrosis y absceso
son caractersticas comnmente relatadas. Las complicaciones son
causadas por el efecto oxidante del NaOCl en tejidos vitales. A largo plazo
existe la posibilidad de parestsia permanente resultado de la deposicin
inadvertida del irrigante endodontico en tejido blando.





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BIBLIOGRAFA

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