ENSAYO DE LA HISTORIA CLINICA.

La Historia Clnica
i
, puede defnirse coo el docuento o instruento escrito
en el !ue consta en "ora et#dica, ordenada $ detallada, la narraci#n de
todos los sucesos $ copro%aciones reali&adas por el e!uipo 'dico, durante
la asistencia de un paciente, en un esta%leciiento p(%lico o pri)ado. Es el
(nico docuento )*lido desde el punto de )ista clnico $ le+al, !ue ade*s de
incorporar los datos clnicos !ue tienen relaci#n con la situaci#n actual del
paciente incorpora los datos de sus antecedentes personales $ "ailiares, sus
,*%itos $ todo a!uello )inculado con su salud, lo !ue nos a$uda a enta%lar una
relaci#n *s personal con el paciente por!ue nos perite conocerlo en
di"erentes aspectos, a$uda a esta%lecer el dia+nostico $a !ue +racias a esto
conocereos el estado +eneral de salud de nuestros pacientes, ta%i'n
inclu$e el proceso e)oluti)o, trataiento $ recuperaci#n del paciente
-docuentos, radio+ra"as, e.*enes de la%oratorio, procediiento, ,o/a de
e)aluaci#n0. La Historia Clnica de%e contener toda la in"oraci#n en "ora
secuencial del acontecer en el paciente1 ser el fel re2e/o de los pasos
cronol#+icos se+uidos $ de todos los actos de los pro"esionales $ au.iliares, con
sus fras $ aclaraciones, as coo, los trataientos !ue se ,u%ieran aplicado
$ el pro"esional !ue los ,u%iera indicado, de%iendo contener coo nio $
con car*cter enunciati)o $ no liitati)o los si+uientes tes3 Datos personales
del paciente, 4ec,a de in+reso $ e+reso, Antecedentes ,eredo5"ailiares,
Estado del paciente a su in+reso, 6oti)o de consulta o in+reso, Antecedentes
de la en"eredad actual, Estado de su en"eredad actual, E.aen "sico,
+eneral $ especfco, E.*enes copleentarios solicitados $ sus respecti)os
resultados, Dia+n#sticos presunti)o7s $ di"erencial7es, 8lan terap'utico,
E)oluci#n diaria u ,oraria se+(n la +ra)edad del cuadro, Alta o E+reso $
recoendaciones, Epicrisis -,istoria clnica electr#nica0.
La fc,a clnica 9in'sica, est* constituida por eleentos %*sicos tales coo1
no%re $ apellido, edad, "ec,a de lesi#n, acti)idad personal, ,alla&+os
su%/eti)os -,istoria0, ,alla&+os o%/eti)os -inspecci#n, palpaci#n, o)ilidad $
prue%as especiales0, e)aluaci#n -ipresi#n +eneral0, plan -trataiento0, notas
adicionales, e)aluado por, notas de, "ec,a. Ha$ "actores priordiales !ue
in2uiran en la selecci#n de las prue%as especiales tales coo estudios
copleentarios -ia+enolo+ia, e.*enes de la%oratorio, e.*enes
"uncionales0, )alori&aci#n del paciente, e)aluaci#n "uncional, e.*enes "sicos,
lo !ue "acilita al 9inesi#lo+o a e)aluar para indicar el estado del paciente $
poder lle+ar al dia+nostico !uin'sico para deterinar una e)aluaci#n $
trataiento di"erencial de la dis"unci#n.
La ,istoria clnica de%e ser3 CO68LETA1 ORDENADA1 INTELI:I;LE o LE:I;LE $
CO68RENSI;LE1 RES8ET<OSA1 RECTI4ICADA C<ANDO SEA NECESARIO1
=ERA>1 O;LI:ATORIEDAD $ CONSER=ACI?N1 ;<ENA REDACCI?N $
CON4ECCI?N.
Comparacin de modelos de atencin (Mc Whinney); modelo
biomdico y modelo post-moderno.
ii
6odelo %io'dico1 odelo inicial !ue otor+a la %ase de la estructuraci#n $ la
or+ani&aci#n a la salud, a tra)'s de un 'todo clnico5e.periental,
centr*ndose en el a+ente causal de la en"eredad, el cual considera !ue la
ente $ la parte "sica son eleentos di"erentes $ totalente aislados uno del
otro1 este odelo anifesta !ue la en"eredad se produce por "actores "sicos
$ !uicos, aislados copletaente de la parte etal. En este odelo se )e al
cuerpo ,uano coo un aparato $ se )e la en"eredad coo un da@o en el
aparato, el 'dico trata de arre+lar el da@o en el cuerpo ,uano. El 'dico
cura todo a!uello !ue puede )er, reconocer dia+nosticar $ clasifcar. En este
odelo se trata de curar en"eredades no pacientes con en"eredades. 8ero
necesitaos la incorporaci#n del otro odelo post5oderno, para centrarse en
el paciente no solo en la en"eredad, $a !ue la en"eredad de%e ser )ista de
una "ora +lo%al en la !ue puede estar iplicada la parte "sica, $ la es"era
psicosocial del indi)iduo -cultura, reli+i#n, ,*%itos, a%iente0. 8or todo esto es
!ue el odelo post5oderno, es necesario incorporarlo $a !ue no solo a$uda a
erradicar la en"eredad sino !ue ta%i'n a$uda a la prooci#n $ pre)enci#n
de la salud, el odelo post5oderno no se liitara especfcaente a la parte
patol#+ica -%acteria0, sino !ue $a se tienen en cuenta, el a%iente en !ue )i)e
el indi)iduo, las costu%res, los ,*%itos alienticios $ la ,i+iene del paciente.
i

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e)aluaci#n 9in'sica ,istoria clnica, presentaci#n poAer point de pro"esora Cenn$ Da&.
ii
Ideas de de%ate reali&ado en clases de TTDD pro"esora Cenn$ Da&.