Este documento resume la intervención psicoanalítica de una paciente en un hospital general luego de sufrir un accidente automovilístico en el que fallecieron su esposo, su suegra y su sobrino. La paciente sufría lesiones físicas y no sabía lo ocurrido con su familia. El equipo médico pidió asesoramiento sobre cómo informarle, respetando el pedido de su madre de no contarle aún por temor a su reacción.
Este documento resume la intervención psicoanalítica de una paciente en un hospital general luego de sufrir un accidente automovilístico en el que fallecieron su esposo, su suegra y su sobrino. La paciente sufría lesiones físicas y no sabía lo ocurrido con su familia. El equipo médico pidió asesoramiento sobre cómo informarle, respetando el pedido de su madre de no contarle aún por temor a su reacción.
Este documento resume la intervención psicoanalítica de una paciente en un hospital general luego de sufrir un accidente automovilístico en el que fallecieron su esposo, su suegra y su sobrino. La paciente sufría lesiones físicas y no sabía lo ocurrido con su familia. El equipo médico pidió asesoramiento sobre cómo informarle, respetando el pedido de su madre de no contarle aún por temor a su reacción.
intervencin clnica psicoanaltica en un hospital general
(Benyakar) Transitar por diferentes marcos conceptuales, le permiti a Freud encarar la implementacin de la labor clnica en forma amplia, especfica y cautelosa. Nos advierte de los peligros del anlisis salvaje, refirindose a a!uellas interpretaciones !ue se suelen dar fuera de todo conte"to teraputico. Freud remarca las diferencias entre el psicoanlisis como mtodo de abordar la clnica, y el psicoanlisis aplicado, como el uso de los principios de la teora psicoanaltica fuera de los marcos teraputicos. #us e"periencias nos transmiten !ue no es el divn el !ue cura, ni la caminata la !ue obstruye el proceso teraputico. $ero algunos de sus seguidores encasillan a la clnica psicoanaltica como una actividad teraputica desarrollada %nica y e"clusivamente en el divn del consultorio, refirindose a toda otra actividad teraputica en encuadres diferentes bajo el rtulo del psicoanlisis aplicado. &esec'ando de esta forma el potencial teraputico del psicoanlisis puede ser desplegado en diferentes encuadres. (a labor clnica psicoanaltica tiene valor en tanto se desarrolle en el marco ms apropiado, considerando la intimidad del consultorio y la distensin !ue permite el divn, como las condiciones ptimas, siempre y cuando se 'alla evaluado la situacin especial, las posibilidades y necesidad del paciente en cuestin. Freud considera muy posible !ue se puedan desarrollar procedimientos complementarios para ni)os, y para el p%blico !ue demanda asistencia en los 'ospitales. &ebemos estar dispuestos a replantear los postulados tericos y los encuadres sosteniendo lo esencial y adaptando lo relativo y circunstancial. Tratar a pacientes en diferentes situaciones disruptivas, situaciones de desastres colectivos, enfrent a los autores con la problemtica clnica de las consecuencias de la irrupcin de lo fctico sobre el psi!uismo. *nfrentar en tratamiento en este tipo de situaciones llev a los autores a enfati+ar ciertos criterios clnicos !ue posibilitaron nuestra labor, -. &iscernir entre lo urgente, lo apresurado y lo prematuro. .. /asar la labor clnica en una clara y firme concepcin terica de lo traumtico y las implicaciones de las situaciones disruptivas. 0. &iferenciar entre la intervencin teraputica y la implicancia teraputica. 1. #uperar el preconcepto, en cierto modo localista, de la dicotoma entre el psi!uiatra y el psicoanalista. 2. (a posibilidad de discernir entre la funcin simblica del terapeuta 34!uin soy yo para el paciente56 y su funcin operativa 34!u debo 'acer con el paciente56, potenciar el efecto clnico de las intervenciones durante el tratamiento. 7. 4Tratamos slo a la persona por la cual 'emos sido convocados, a sus familiares, o tambin al entorno y a los profesionales tratantes5 8. *s de fundamental importancia !ue por medio de su propio anlisis, el terapeuta est en contacto con su especfica modalidad de enfrentar situaciones disruptivas o desbordantes. #ituaciones cotidianas e inocentes a los ojos del observador pueden ser tanto o ms patgenas !ue cual!uier amena+a colectiva. 9!u, los autores presentan el material clnico recogido en la actividad cotidiana de la prctica psicoanaltica en un 'ospital general. #e trata de la intervencin, durante la internacin de una paciente !ue sufriera un accidente automovilstico, evento !ue podemos clasificar como situacin disruptiva. (a labor asistencial basada en prejuicios acrecienta el potencial iatrognico de las intervenciones llevadas a cabo. *nfrentar amena+as desarrollando preconceptos, es una actitud muy 'umana. *n sta labor teraputica debemos tomar conciencia de esta tendencia para poder superarla y no perdurar inmersos en ella. :uando lo fctico amena+ante desencadena patologa, sta no siempre es del orden de lo traumtico. 9ccidente de tremendas proporciones e!uivale a trauma, es uno de los tantos prejuicios de esta labor clnica. *n ciertas oportunidades el mdico decide mantenerse en una e"pectacin activa, presenciando la evolucin natural del cuadro clnico, 'asta la llegada del momento oportuno para actuar. ;espetando el valor paradojal, de intervenir sin desplegar la accin, consideramos a la e"pectacin activa como un acto teraputico esencial y una de las tantas contribuciones !ue la prctica psicoanaltica puede ofrendar a la clnica mdica. (a e"pectacin activa, de por s, posee cualidades teraputicas. *s una decisin y una actitud activa de no actuacin, para facilitar el proceso curativo o reparador. <mplica la capacidad de estar junto al paciente, mantenerse a su lado y a su alcance, acompa)ndolo y paradjicamente favoreciendo el desarrollo de la capacidad de estar solo, indispensable para la elaboracin, la simboli+acin y el trabajo reparatorio de las prdidas. (a mayor dificultad para tomar la determinacin de abstenerse de actuar, tanto en el marco 'ospitalario como en los casos de situaciones disruptivas, radica en los obstculos personales e institucionales !ue entorpecen la capacidad del mdico y del psi!uiatra, en particular, de estar solo, tolerando la soledad. 9nte pacientes !ue 'an padecido los efectos de situaciones disruptivas, algunos criterios !ue pueden guiar la intervencin del e!uipo mdico seran, -. *valuar el riesgo de la tendencia de los profesionales a actuar, e intensificar la capacidad elaborativa de los mismos ante el impacto de la amena+a. .. *valuar el sufrimiento !ue puede entra)ar o prolongar el acto teraputico sobre el paciente. 0. Tener en cuenta la capacidad y=o posibilidad del enfermo de enfrentarse con la amena+a. 1. *star en contacto con el potencial traumatognico de esa situacin para el paciente en cuestin. El pedido y la informacin mdica #e solicita interconsulta con $sicologa >dica por parte del #ervicio de ?ftalmologa. #e trataba de una paciente !ue 'aba sufrido un accidente automovilstico en el !ue fallecieron sumarido, su suegra y su sobrino. #u 'ija, de seis a)os de edad, se encontraba grave, internada en >ar del $lata. (a paciente no tena ninguna informacin sobre las consecuencias del accidente. *l marido de la paciente conduca el ve'culo, a su lado viajaba su madre, !ue 'aba cambiado el lugar a su nuera 3la paciente6 minutos antes de ocurrido el accidente. *n el asiento trasero viajaban la paciente, su 'ijo y un sobrino por parte de su marido. (a paciente en cuestin era (eticia, de .@ a)os, casada, ama de casa, domiciliada en :apital Federal. No se reportaron antecedentes psicopatolgicos conocidos de la paciente. Fue internada en un Aospital de >ar del $lata a ra+ de un accidente automovilstico en la ruta Billa CesellD /uenos 9ires, luego trasladada al Aospital de :lnicas presentando en el momento de la interconsulta, lu"acin de cadera, 'emovtreo y sospec'a de cuerpos e"tra)os en ambos ojos, 'ematocrito de .-E, sospec'a de 'emoperitoneo. 9l preguntar la psi!uiatra al oftalmlogo sobre el motivo del pedido de la interconsulta, ste le respondi, 4!u 'acer con ella5 4:mo decirle lo !ue pas5 *l objetivo del pedido de interconsulta era 9sesorar al e!uipo mdico y familia sobre la conducta a seguir, ya !ue la paciente no sabe nada sobre lo ocurrido. (a 'ija de la paciente se encontraba en ese momento en estado de coma ., con pronstico incierto, y su marido, su suegra y su sobrino 'aban fallecido en el accidente. (a 'istoria clnica llevaba un llamativo cartel blanco subrayado en color amarillo !ue no poda no verse, y deca, F?joG (a paciente no sabe nada de lo ocurrido con su familia, Fno meter la pataG. a madre de la paciente *l residente de ?ftalmologa 'aba comentado !ue estaba preocupado por!ue la madre no dejaba a nadie 'ablar con la paciente de lo sucedido. (a madre relat !ue (eticia padeca amnesia del accidente y no !uera !ue entrevistara a su 'ija ni le dijera nada de lo sucedido. (os oftalmlogos le 'aban informado !ue (eticia no deba esfor+ar su vista por!ue corra el riesgo de tener un desprendimiento de retina debido a lo cual se deba evitar !ue llorase. *sta se)ora, !ue en realidad tena 87 a)os y !ue 'asta el da del accidente era cuidada por (eticia, su %nica 'ija, debido a !ue padeca de una severa insuficiencia cardaca y de artrosisH reiteraba, en forma casi perseverativa, yo cono+co a mi 'ija, es c'i!uitita, menudita, s como reaccion cuando muri su padre 3a los trece a)os6, y ste no es momento de decirle nada, primero !uiero !ue se recupere fsicamente. (a psi!uiatra decidi !ue era importante refor+ar la alian+a de trabajo con la madre de la paciente, convers con ella, la tran!uili+ y le dijo !ue vendra a verla al da siguiente y juntas decidiran cual era el momento oportuno para entrevistar a su 'ija y contarle lo sucedido. *l mdico tratante 'i+o evidente su desaprobacin, as como su presin sobre la madre y sobre la psi!uiatra para !ue acepten !ue lo !ue deba 'acerse era decir a la paciente la verdad. a estrategia y los mdicos *l e!uipo de interconsulta apoyaba la decisin de respetar el pedido de la madre. (a psi!uiatra 'aba sido advertida por el e!uipo mdico !ue debera ejercer presin sobre la madre para contar a la paciente lo sucedido. *n la primera entrevista pautada con la madre e"pres su angustia y lo difcil !ue le resultaba enfrentar esta situacin, !ue le rememoraba la sensacin de soledad y desamparo ante la muerte de su esposo. :on (eticia, la psi!uiatra entendi !ue su presencia era lo fundamental, paulatinamente se iba intensificando el contacto por medio de gestos, bajo la e"pectativa !ue la palabra emergiera en el momento en !ue (eticia le pudiese otorgar cualidades comunicativas. #imultneamente continu el tratamiento con la madre de la paciente. *lla pareca conocer las necesidades de su 'ija y !uera protegerla. *sta madre, !ue 'asta el accidente era cuidada por (eticia, tena desde ese momento la responsabilidad de cuidar a su 'ija y a su nieta, por lo tanto necesitaba tiempo para elaborar lo sucedido y poder enfrentar su nueva realidad. (a madre de la paciente pona al tanto a la doctora del estado de salud de su nieta !ue mejoraba. 9 los oftalmlogos les costaba aceptar !ue no interviniese activamente y no sea ella !uien le dijera la verdad. &esvalori+ando el acto teraputico, transmitido por medio de su presencia y el paulatino vnculo !ue se desarrollaba, le transmitan !ue su actitud e"pectante era consecuencia de lo !ue ellos pensaban como su falta de e"periencia. (eticia se encontraba en un estado muy regresivo, inmersa en sus miedos de perder la visin. (a doctora decidi continuar acompa)ndola muy de cerca. (a amena+a es idiosincrtica a cada individuo. $or lo tanto nunca podremos deducirla solo de lo !ue observamos le sucede al paciente, o lo !ue a nosotros nos provoca esa situacin. a madre y la paciente (a doctora decidi acompa)ar a la madre de la paciente mientras aguardaba delante del !uirfano noticias sobre el resultado de la ciruga de cadera. *lla le solicit !ue en los pr"imos das comen+ara a 'ablar con (eticia. #e reali+ la primera entrevista activa con (eticia !uince das despus de comen+ar la intervencin en el caso. Fue la madre !uien dijo te dejo en manos de la doctora y luego se retir. (a paciente se 'allaba orientada auto y alops!uicamente. $resentaba una leve dificultad para e"presarse al tener !ue pronunciar palabras referidas a relaciones vinculares. *l contenido de su pensamiento se centraba en el tema de su recuperacin fsica y en especial en poder ver mejor, !ui+s tambin lo sucedido. $resentaba amnesia parcial, referida al accidente y a todo lo sucedido desde la salida de Billa CesellH no recordaba como estaban sentados en el auto en el momento de accidente. No 'abl de la muerte ni de la enfermedad de sus familiares. *l tema !ue la preocupaba era su recuperacin y la de su 'ija, no nombraba a los dems familiares involucrados en el accidente. Fue (eticia !uien le pidi a la doctora !ue siguiera viniendo. Desenlace (a 'ija fue trasladada de >ar del $lata e ingres al servicio de pediatra del Aospital de :lnicas. (eticia comen+ a relacionarse mejor y con menor apata con sus allegados, super las vitrectomas en ambos ojos y comen+ a ver con mayor nitide+. (a madre comen+ a dar las primeras respuestas a lo !ue planteaba la paciente. (o 'aca seg%n su criterio, insinuando la gravedad del 'ec'o, pero distorsionando lo sucedido, por ejemplo le deca !ue su marido, suegra y sobrino estaban muy graves con muc'os golpes en la cabe+a, internados en terapia intensiva. (os amigos y parientes !ue la visitaban decan lo mismo a pedido de la madre. (a doctora comen+ a cuestionarse si su actitud de e"pectacin activa se deba a un problema suyo, de no poder enfrentar el tema de la muerte, se preguntaba si no ser !ue su propia angustia la induca a sostener una conducta evitativa. :oncordaron con el psi!uiatra infantil !ue no era conveniente !ue los mdicos se encargaran de dar la informacin de lo sucedido a las pacientes. (a madre u otro familiar deban informar a (eticia y sta a Cina. (os mdicos deban acompa)ar a ambas en este proceso. (os mdicos 'aban perdido paulatinamente la distancia ptima ya !ue estaban sobreDinvolucrados, al punto de e"acerbar su conducta agresiva 'acia la madre. No fue casual el 'ec'o !ue (eticia nunca preguntara nada respecto de sus parientes y en todas las entrevistas se remitiera slo a lo !ue ella senta y a su estado actual, como si le dijera !ue deba estar preparada internamente para poder recibir cual!uier informacin proveniente del mundo e"terno. (a recepcin y elaboracin de la informacin se 'ar en la forma y tiempo en !ue pueda ser metaboli+ado por el paciente. *n estos casos la funcin del psi!uiatra es ayudar al paciente a elaborar lo fctico, evitando el efecto disruptivo del mundo e"terno. #e perfilaba el alta de (eticia y por primera ve+ 'abl sobre el estado de salud de su marido. $or primera ve+ pronunci la palabra muerte, 'ablando de lo difcil !ue resulta tener un familiar postrado con una lesin cerebral y las posibilidades !ue esto provo!ue su deceso. *n el momento del alta, la madre de la paciente comen+ a aceptar la idea de revelarle lo ocurrido. (a doctora sugiri a la madre !ue le informara a (eticia de lo sucedido antes de abandonar el 'ospital, ya !ue all ella se encontraba a su lado. $or la tarde de ese mismo da la madre de la paciente en compa)a de sus primas dijeron a (eticia la verdad sobre lo sucedido, !ue su marido, suegra y sobrino 'aban muerto instantneamente, en el momento del accidente, pero !ue su estado de salud les 'aba impedido relatarle todos los detalles tal cual se 'aban desarrolladoH reaccion llorando y estuvo unas 'oras pensativa y triste, luego se calm y comen+ a prepararse para abandonar el 'ospital y rencontrarse con su 'ija. Ina entrevista de seguimiento a los seis meses le permiti a la doctora establecer !ue la paciente no presentaba manifestaciones psicopatolgicas, se 'allaba en el curso de la elaboracin de su duelo. (a paciente y su 'ija continuaron tratamiento psicoteraputico en instituciones cercanas a su domicilio. Definicin de algunos conceptos centrales Toda situacin, por ms terrible o destructiva !ue sea, puede o no provocar una vivencia traumtica. (os eventos se diferencian entre s por su potencial incisivo o disruptivo en el psi!uismo. $or lo tanto, llamamos al accidente situacin disruptiva y no situacin traumtica. :ual!uier situacin fctica amena+ante, independientemente de lo !ue significa por s misma, puede ser e"perimentada como una vivencia traumtica, o como una vivencia de estrs. *l &#> <B propone el concepto de &esorden por *strs $ost Traumtico, aduciendo !ue el estrs y el trauma pertenecen a una misma categora. 9 diferencia de lo propuesto por el &#> <B, a!u los autores postulan !ue lo estresognico y lo traumatognico, no slo se diferencian sino !ue se contraponen. *l orden de lo estresognico se refiere a la reaccin del psi!uismo ante la amena+a, mientras !ue lo traumatognico se caracteri+a, justamente, por la falta de deteccin de la amena+a. (a vivencia traumtica es el colapso de las relaciones entre lo ps!uico, social, temporal y espacial. *sta es una vivencia de vaco, !ue emerge intempestivamente en el psi!uismo. *s una vivencia aDverbal. *l damnificado no tiene palabras para e"presar lo vivido ni las tendr. 9 modo de metfora, se podra decir !ue la vivencia traumtica es un agujero en el psi!uismo. *ste vaco se produce por!ue el impacto entre lo acaecido y lo vivenciado no pudo ser metaboli+ado. #i bien la sintomatologa !ue emerge, tanto en la vivencia de estrs como en la vivencia traumtica, puede parecer muy similar, su etiologa y su dinmica son abismalmente diferentes, por lo tanto, su tratamiento tambin lo ser. !onsideraciones finales (os pacientes fsicamente lesionados reciben en forma constante informacin de su organismo acerca de la prdida del e!uilibrio biolgico o funcional en el !ue se encontraban anteriormente. *l rol del psi!uiatraD psicoanalista, en estos casos, es doble, por un lado, acompa)ndolo a procesar la informacin acerca de su estado fsico, y por otro, apoyndolo en la apre'ensin de la informacin ante la cual el mundo e"terno lo enfrenta. (o !ue puede ser informacin crucial en un estado de normalidad, en situaciones crticas puede convertirse en traumatognica, por la falta de capacidad del paciente de integrar la informacin desde el punto de vista cognitivo y emocional, transformndose en ms amena+ante de lo !ue ella es. $or otro lado, ocultar informacin al paciente !ue solicita saber, tiene las mismas caractersticas, ya !ue se lo induce a llenar ese agujero dando lugar a !ue los fantasmas persecutorios ocupen el vaco, perdurando la amena+a y la angustia. *n estos casos es aconsejable reali+ar una intervencin paulatina acompa)ada de una actitud activa por parte del psi!uiatra. (o !ue no significa siempre medidas de accin sino !ue, en algunos casos, lo activo en la actitud est determinado por la e"pectacin activa. &ebe tenerse en cuenta la situacin especfica del paciente, como tambin los diversos mecanismos !ue en el psicoterapeuta se activan, frente al impacto ante situaciones disruptivas. *n caso de crisis o enfermedades graves, es conveniente evaluar !uien es la persona apropiada para suministrar la informacin !ue el paciente re!uiere del mundo !ue lo rodea. (a abstencin activa por parte de los psicoterapeutas, re!uiere ante todo respeto por su paciente, por a!uellos !ue lo rodean, como as tambin por los profesionales !ue lo convocan, evitando acciones impulsivas y compulsivas fruto de sus propias ansiedades. *n el tratamiento a!u presentado, la informacin a ser suministrada no aportaba en ese momento nada !ue favoreciera la recuperacin de la paciente. #e puso en evidencia el preconcepto de !ue el psi!uiatra debe ser !uien suministre informacin al paciente sobre lo acaecido en su mundo e"terno, ya !ue est entrenado especficamente para conectarse en forma clida y cercana con ellos. (os autores plantean !ue la funcin central del psi!uiatra es la de dilucidar con el paciente la forma especfica en !ue l elaborar dic'a informacin. 9!u la madre funcionaba como la portavo+ vlida de la informacin. *l ojo es el rgano por el cual se satisfacen necesidades escoptoflicas y uno de los !ue mantiene la relacin con el mundo e"terno. #u lesin actuali+a la castracin. *n un primer momento esta paciente luc'aba por su supervivencia. #lo al superar el estado regresivo en el !ue se 'allaba, est en condiciones de reconocer y elaborar la informacin de lo acaecido en el mundo e"terno. (a actitud de 'olding desarrollada en un principio, a travs de la presencia y la vo+, se articularon con la actitud compensadora de la madre, regulando en forma artificial y transitoria, la cantidad y calidad de estmulos !ue llegaban a la paciente. #e logr, en cierta medida, amortiguar el caudal traumatognico posibilitando !ue esto no se transformara en una vivencia traumtica. /ion postula !ue la madre del lactante posee la capacidad de reverie, posibilitndole transformar las proyecciones intolerables del ni)o en elementos ps!uicos aceptables. *n este caso, tanto la madre biolgica como la 'ija estaban invadidas por la amena+a. $or lo tanto, la capacidad de reverie estaba sostenida por la funcin de la psicoterapeuta. *l 'olding reali+ado por la madre biolgica de esta paciente se manifestaba en su capacidad de tami+ar lo fctico !ue devino en catastrfico. 9compa)ada por la terapeuta fue percibiendo la capacidad creciente de su 'ija de enfrentarse con lo acaecido, recibiendo informacin en forma paulatina. (a situacin disruptiva nos remite a los eventos e"ternos !ue amena+an la integridad ps!uica del individuo. *sta puede provocar tanto una vivencia de estrs caracteri+ada por una amena+a permanente !ue deviene en angustia se)al o en una vivencia traumtica producto del vaco, inundada por la angustia automtica. $or lo tanto no siempre la sintomatologa ser determinante del desarrollo de la dinmica del cuadro clnico. Justamente las vivencias de estrs, desencadenarn sintomatologa ms florida !ue a!uellas producidas por la vivencia traumtica. (o !ue aparece como sintomtico, es decir, alteraciones del sue)o, falta de capacidad de concentracin, etc., en muc'os casos son mecanismos compensatorios !ue emergen como intentos de elaboracin. *l desencadenamiento de una vivencia traumtica, a diferencia de la vivencia de estrs, es enfrentarse con lo intolerable. *s de suma importancia destacar !ue no es la cualidad del estmulo en s lo !ue le 'ace ad!uirir la caracterstica de traumatognico. #e trata de una especial combinacin, idiosincrtica para cada individuo, entre la cantidad, calidad y significacin de la amena+a, as como el momento en !ue ocurre, el estado ps!uico y fsico, su 'istoria y su realidad actual. 9nte situaciones disruptivas el terapeuta, con un entrenamiento basado en su anlisis personal, su supervisin, su formacin tericoDclnica, acompa)ado a la ve+ por su madure+ y e"periencia de vida podr ejercer su funcin fuera del marco de su consultorio, sin desvirtuar lo esencial de la clnica psicoanaltica, la elaboracin de lo inconsciente en aras del sostn de la subjetividad en el especial e!uilibrio pulsional entre mundo interno y mundo e"terno.